CHAPITRE IV

De l'étude des différents procédés que nous venons d'exposer, il ressort que les auteurs ont cherché à corriger le ptosis à l'aide de trois moyens différents, souvent conibinés entre eux :

i° Raccourcissement de la paupière ;

2° AffaLblissement de l'orbiculaîre ;

3» Suppléance de l'élévateur par l'ocoipito-frontal.

Nous avons déjà montré, en parlant de l'ancien procédé d'excision simple, ayant pour but de diminuer l'étendue de la paupière, quels pouvaient être les inconvénients et même les dangers de la première méthode dans les cas où, comme dans le ptosis congénital, il n'y a pas allongement. Nous croyons cependant qu'en raison de la laxitô des téguments dans cette région , un léger raccourcissement peut favoriser le mouvement d'élévation ; mais encore faut-il que ce mouvement existe. De plus, la quantité de téguments enlevés doit être assez faible pour ne gêner en rien l'occlusion de la paupière sous l'influence de la tonicité seule de l'orbiculaire. Mettre le malade dans la nécessité de contracter ce muscle pour fermer les yeux, serait une faute que ne compenserait pas la guérison du 'ptosis.

Pas plus que le raccourcissement, l'affaiblissement de l'orbiculaire employé seul ne saurait constituer un moyen curatif. Le sort des procédés de de Grœfe et de Bowman aujourd'hui abandonnés, le prouve. Ce moyen, prudem-

ment combiné avec les deux autres, peut, au contraire, amener d'excellents résultats, ainsi que le montre l'observation déjà citée de M. le professeur Panas.

Quant au troisième moyen, il a été, depuis Hunt, modifié et perfectionné, et c^est vers lui, surtout, que s'est portée l'attention des chirurgiens, qui l'ont employé, soit isolément, soit concurremment avec les deux autres.

Ils n''ont fait, en cela, qu'aider un mouvement qu'accomplissent instinctivement les malades atteints de ptosis, compensant, par les contractions de leur muscle frontal, l'inertie de l'élévateur.

11 n'y avait qu'a rendre plus intimes les rapports de continuité qui existent entre les dernières fibres du frontal et les téguments de la paupière. Il fallait renforcer ou plutôt créer des liens d'attache, remplacer pài' le tissu résistant d'une cicatrice le tissu lamelleux lâche sur lequel les contractions du frontal ne pouvaient exercer une action efficace.

Plusieurs procédés ont été mis en usage pour arriver à ce but. Nous avons réservé, pour les étudier en dernier liôu, les sutures élévatrices de Dransart; ce que nous avons dit du procédé de Pagenstecher permet déjà de les comprendre.

Un fil formant une anse dont les branches sont parallèles et offrent environ 5 à 6 millimètres d'écartement est introduit sous la couche cutanée des paupières, à Taide de deux aiguilles, au niveau du bord supérieur du cartilage tarse. Les deux aiguilles viennent ressortir à environ 1 centimètre au-dessus du sourcil, après avoir traversé d'arrière en avant la couche musculaire formée par les fibres du frontal, à ce niveau intimement adhérent à la peau.

Les deux extrémités libres de l'anse sont nouées sur

— al-

un petit rouleau de diachylon, après une traction suffisante pour relever le bord libre de la paupière, mais permettant encore l'occlusion.

Au bout de quelques jours la ligne de peau comprise entre les deux points d'entrée des aiguilles, et sur laquelle vient passer l'anse, est sectionnée par le fil, remontant peu à peu sous l'influence de tractions répétées chaque jour, et laissant derrière lui une lame de tissu cicatriciel.

Prolongée jusqu'aux points de sortie des fils, cette lame cicatricielle diminue, par sa rétraction, la hau'eur de la paupière en plissant la peau, comme à l'état normal ; de plus, elle forme aux fibres inférieures du frontal une sorte de tendon permettant à ce muscle d'étendre son action jusqu'au bord libre des paupières.

Deux et même trois anses analogues peuvent, être placées sur la paupière suivant l'effet à obtenir. Les observations qui suivent donneront, plus facilement que ne le pourrait faire une description, une idée du manuel opératoire.

OBSERVATION I. — détails de l'opération {Bulletin médical du Nord Juin 1880. Thèse de Beauvois.

Un jeune garçon de quinze ans^ le nommé Busignj (Eugène), de Villerspol, était atteint de blépharoptose (œil droit). La paupière supérieure recouvrait le globe oculaire presque entièrement, et l'absence absolue de contraction du releveur rendait impossible le fonctionnement de l'œil droit. En outre, la chute de la paupière produisait une difformité choquante. L'affection, qui était la conséquence d'une fièvre typhoïde, avait résisté a tous les moyens; aussi les parents nous amenaient-ils leur enfant pour le guérir par une opération. Avant de tenter cette opération, je soumis lô sujet à l'électricité et aux douches oculaires durant deux mois sans obtenir de résultat. J'eus alors recours au procédé opératoire , dont voici la description :

1° Incision de la peau de la paupière supérieure tout le long du bord supérieur du cartilage tarse ;

2° Dissection de la peau jusque sous le muscle sourciller, de façon à mettre à nu la partie supérieure du muscle orbiculaire ;

3" Une aiguille armée d'un fil de catgut traverse le bord supérieur du cartilage tarse à sa partie moyenne, de sa face superficielle vers sa face profonde ; quand le cartilage est traversé dans presque toute son épaisseur, l'aiguille est dirigée vers le muscle sourcilier, en ayant soin de la faire voyager sous una certaine épaisseur de fibres musculaires et de tissu [cellulaire. Arrivée sous le sourcil,

l'aiguille retirée entraîne le fil de catgut dans le trajet qu'elle vient de parcourir.

On passe de la même façon deux autres fils à droite et à gauche du fil médian, à une distance de 6 à 8 millimètres, puis on noue fortement les fils de catgut, on coupe ces fils au ras du nœud et on laisse retomber le lambeau de peau disséqué, qui vient reprendre sa place tout naturellement. L'opération se trouve alors terminée; le pansement se fait à l'eau fraîche. Le résultat obtenu fut des plus satisfaisants, ainsi iqji'en fait foi la photographie annexée à cette communication.

L'écartement des paupières n'est pas encore aussi considérable à droite qa's gauche, mais il ost suffisant pour permettre la vision binoculaire, sans que le malade ait besoin de fléchi. la tête sur h dos. En outre, la physionomie a /épris e:: grande partie son aspect naturel. L'enfant est infinimoat mieux, et c'est ce dernier résultat qui donne su :or: de la satisfaction à l'intéressé ainsi qu'à ses parents.

En somme, l'opération que nous avons faite a eu pour but de relier par trois fils le cartilage tarse et le muscle frontal. Ces fils laissent chacun une traînée cicatricielle (sous-cutanée) qui romnlace ultérieurement l'action des fils quand la plaie a digéré ces derniers. Ces traînées cicatricielles servent dHnlermédiaire entre le cartilage tarse et les fibres du muscle frontal, dont elles constituent, pour ainsi diie, ! ten on d'attaché. Le frontal devient, par le fait, le muscle élévateur de la paupière supérieure. Le beau résultat que nous avons obtenu m'a engagé à en faire l'objet de cette premiô -o communication à la Société de médecine du Nord.

Il n'est pas sans intérêt de savoir que l'opération date

d'un an et que l'effet produit s'est plutôt accentué dans un sens favorable.

M. Dransart a été, dans ce cis, obligé de faire une incision de la peau et de la relever sous forme de lambeau jusqu'au dessus du sourcil, parce que la paupière était excessivement enfoncée dans l'orbite^ et qu'il eût été impossible de faire avec l'aiguille un trajet sous-cutané depuis le bord supérieur du tarse jusqu'au sourcil. La partie supérieure de la paupière était tellement excavée qu'il était impossible de la saisir dans un jili et de l'attirer en dehors du rebord orbitaire.

La suture du cartilage tarse a déterminé une conjonctivite intense quia duré une quinzaine de jours. fjBeaauoîs).

OBSERVATION II {Annales d'oculistique, thèse de Beauvois).

« J'ai actuellement dans ma clinique un jeune homme qui était attenit de blépharoptose absolue, et chez qui le muscle frontal remplit admirablement l'office d'élévateur delà paupière supérieure... Chez ce malade, l'élévateur de la paupière se fait au même degré que sur l'œil sain.

J'ai modifié, dans ce cas, mon procédé de la façon suivante : j'ai supprimé le premier et le deuxième temps du procédé opératoire ci-dessus décrit. Je me suis servi de fil de soie munis de deux fortes aiguilles courbes et, sans incision préalable de la peau, j'ai introduit une première aiguille à travers la partie supérieure et médiane du cartilage tarse ; après avoir traversé ce cartilage, l'aiguille fut dirigée en haut, à travers le tissu cellulaire sous-cutanô

des paupières et sous le muscle sourciller, puis vint sortir dans la peau du front à 3 ou 4 milimètres au dessuso du milieu du sourcil. La seconde aiguille fut introduite dans le cartilage tarse, à quelques milimètres de la première, je lui fis parcourir le même chemin et la fis sortir à coté de sa congénère. Cela fait, je posai un fil à droite et à gauche de ce premier, absolument dans les mêmes conditions, et j'obtins ainsi trois voies de traction, reliant le cartilage tarse au muscle frontal. J'interposai un peu de peau de gant, au niveau des trois anses, puis je nouai ces fils en nœud de cravate, en ayant, soin de mettre à ce niveau un petit rouleau de peau de gant, comme au niveau des anses. Il ne faut pas craindre de serrer les nœuds et de relever ainsi la paupière, un peu au dessus du but que l'on se propose : l'excèsjde correction tend toujours à diminuer naturellement. Dans le cas présent j'ai laissé les fils pendant huit jours dans la même position, puis j'ai enlevé la peau de gant au niveau de l'anse, et j'ai serré les nœuds chaque jour de plus en plus et progressivement, jusqu'à ce que l'anse arrivât à sortir au dessus du sourcil, coupant ainsi les tissus et établissant une traînée cicatricielle solide : il se produisit pendant cette période un gonflement des paupières; il y eut même un peu d'extrophie delà conjonctive, mais tous ces petits accidents disparurent d'eux mêmes, aussitôt que les fils furent enlevés.

Ce procédé, je le répète, m'a donné un résultat tmit à fait remarquable, qui démontre l'efficacité de la méthode M. Dransart attribue la conjonctivite intense qui s'est développée dans ce cas, comme dans le précédént à l'enserrement dans l'anse de fil du cartilage tarsf. La troisième opération analogue qu'il a faite sur noiis, semble lui donner raison, car ainsi qu'on le verra Àlus loin.

Félix Mitry ^

M. Dransart n'a pas touché sur nous au cartilage tarse et la conjonctivite a été iusignifiante, (Beaunois).

OBSERVATION III (Thèse de Beauvois, prise sur lui-même).

25 ans. Ptosis congénital gauche. Les deux paupières supérieures ont exactenaent les mêmes dimensions ; à l'état de repos, la fente palpébrale est deux fois plus grande à droite qu'à gauche. De ce dernier côté, le bord libre de la paupière supérieure arrive au tiers inférieur de la pupille ; . mais il peut en atteindre le milieu, lorsque le regard est fortement porté en haut. Cette petite différence est due à la contraction de Toccipito frontal, car il est facile de s'assurer en fixant le sourcil, que le muscle releveur (s'il existe) ne développe aucune action élévatrice.

Paupière pendante, sans pUs transversaux ; forme arquée du sourcil, plus élevé que le droit et ayant une direction oblique en haut et en dehors ; rides sur le front du côté gauche seulement.

En saisissant successivement, entre deux doigts, la peau au dessus du sourcil, on sent que le pli ainsi formé est plus épais à gauche qu'à droite, ce qui est dû à l'hypertrophie fonctionnelle du muscle frontal.

Nous ne connaissons personne dans notre famille atteint

de cette petite difformité.

Bien que notre ptosis soit peu gênant, comme la méthode de traitement qui repose sur la suppléance du frontal est

aussi simple qu'inoffensive, nous avons recours à l'obligeance de M. Dransart, qui nous opère le 11 mai 1884.

M. Dransart, sans faire aucune incision, se borne à introduire dans notre paupière deux anses de fil de catgut n" 1, de la même manière que dans l'Observation IL Mais cette fois ci il ne touche pas au cartilage tarse ; les aiguilles sont introduites juste au dessus du bord adhérent de ce cartilage et vont sortir au bord supérieur du sourcil, après avoir suivi une direction légèrement oblique en haut et en dehors.

On glisse ensuite un tube de Galli sur le fil de chaque anse et on les lie à la manière d'un nœud de cravate, après avoir exercé unelégère traction, telle que la paupière supérieure gauche soit un peu plus élevée que la droite.

Cette traction reforme très bien la gouttière orbito-paipébrale effacée.

Le 12. — Un peu de tension dans la paupière légèrement tuméfiée; une légère infiltration sanguine existe à la racine du nez et aux deux paupières.

La conjonctive est congestionnée. Larmoiement assez abondant.

Le 13, soir. — La douleur qui était légère, a presque disparu; le larmoiement est presque nul, une gouttelette de pus existe au niveau du tarse sur l'anse interne.

Le 14. — La tension et le larmoiement ont disparu • les fils sont très bien tolérés. '

Le 15. — La paupière est légèrement tombée Cet aba,s.sement est du à ce que les fils de catgut se sont coupés au niveau du sourcil. M. Dransart laisse les anses dans la paupière et enlève les bouts qui dépassent la peau Dans ces conditions, la paupière dans la vision horizontale arrive au milieu de la pupille et dans les efforts d'élô-

vation à 1 millimètre au dessus du bord supérieur de la cornée. M. Dransart passe une nouvelle anse de catgut n'Z entre les deux précédentes et relève la paupière jusqu'à 1/2 millimètre au dessus de la cornée.

Le 17. — La tension et le larmoiement léger produits par la petite opération de la veille ont déjà disparu. Ce fil est encore mieux toléré que les autres. Pas de suppuration, ni de conjonctivite : c'est au point que M. Dransart désirerait un peu plus de réaction inflammatoire.

Le 19 — La paupière gauche qui la veille, était un peu plus ouverte que la droite, est légèrement retombée. On veut resserrer le dernier nœud, mais les tractions sur le fil n'amènent aucune élévation de la paupière. La raison en est dans ce que l'anse a ulcéré la peau au dessus du cartilage tarse et se trouve dans le tissu cellulaire.

Bien que le fil n'élève plus la peau, on le laisse en place pour faire une cicatrice solide.

Le 20. — On resserre le nœud, et l'anse remonte encore un peu.

Le 22. — Le fil de catgut a complètement ulcéré les tissus jusqu'à la peau du sourcil, dont il ne reste plus qu'un petit pont. Ce fil ne servant plus à rien, on le retire. A l'état de repos, la tête étant droite, le bord ciliaire de la paupière dépasse un peu la pupille, et les deux ouvertures palpébraies sont à peu près égales. Sous l'influence des contractions du frontal, l'ouverture palpébrale devient aussi grande que du côté opposé.

Le 15 juin. — La rétraction cicatricielle des petits tendons artificiels a agrandi un peu la fente palpébrale. Celleci, dans les eff"orts devient un peu plus grande à gauche qu'à droite.

Outre le Jégagement de la cornée, l'opération a eu pour

résultat d'cT,baisser le sourcil et de reformer en partie la gouttière orbito-palpôbrale. On sent très nettement, en touchant la paupière, le petit cordon fibreux qui la relie au muscle frontal gauche. La faculté que nous avons acquise de pouvoir contracter ce muscle indépendamment du frontal droit, nous est très avantageuse poùr la vision.

Notre observation nous a inspiré les quelques réflexions suivantes :

Il y a eu dans notre cas une grande tolérance pour les fils de catgut. Peut-être cette tolérance qui n'est pas avantageuse, serait-elle moins grande avec les fils de soie ? Ceux-ci étant plus solides, ou éviterait aussi le petit inconvénient de rupture des fils qui nous est arrivé.

Comme la peau de la paupière a une grande finesse il arrive un moment ou l'anse de fil l'ulcère, passe dans le tissu cellulaire^ et n'exerce plus de traction efficaces. Et, si les adhérences n'ont pas eu le temps de s'établir, le bord libre palpébral retombe un peu; on pourrait éviter cet abaissement en plaçant une anse surnuméraire, qu'on laisserait complètement lâche, pour ne pas ulcérer le petit pont cutané compris entre les fils, et on s'en servirait pour faire les tractions lorsque les autres anses seraient passées dans le tissus cellulaire.