OBSERVATION IV

due à r obligeance de M. le professeur de Dianowv.

L.., 35 ans vient à la Clinique de l'Hôtel Dieu dans les premiers jours d'octobre 1883. Depuis sa naissance il est atteint d'un ptosisde l'œil gauche.

Grâce à une énergique contraction, le frontal arrive à relever le sourcil de plus d'un travers de doigt. Cependant la vision dans le plan horizontal n'est possible de cet œil qu'à la suite d'une forte inclinaison de la tête sur l'épaule droite avec un certain degré de torsion du cou. Cette attitude lui donne une physionomie si bizarre qu'il a depuis longtemp.s servi de plastron aux plaisanteries de ses amis. Aussi un de ses amis lui ayant dit q.i'à Paris on pratiquait une opération guérissant ce genre d'iufirmité, il accourut, anxieux de savoir si nous avions connaissance de ce moyen. Nous proposâmes l'opération de Dransart qui fut acceptée avec enthousiasme.

Je procédai le 23 octobre à l'opération sans anesthésie. ,Deux cordonnets de soie préalablement désinfectés par un ong séjour dans la liqueur de Van swiôten, furent passés à travers la paupière supérieure, et liés sur une plaquette de bois à un travers de doigt du sourcil. Le procdé employé fut celui décrit dans les annales d'oculistique (septembre octobre 1882) Les fils demeurèrent 17 jours en place sans déterminer la moindre suppuration. Vers le quinzième jour inquiet du résultat éloigné, et craignant que le trajet cicatriciel sous cutané ne fut par trop faible pour maintenir la paupière, j'imbibai de teinture d'iode l'une des extrémités des fils, et la fis glisser dans le trajet pensant amener un peu de réaction , je ne produisis que de ia douleur.

Au bout du dix-septième jour, la peau étant sur le point d'être divisée, je retirai les fils.

A ma g! ande satisfaction, et encore bien plus, à celle de mon client, le résultat se maintint presque sans- modification, et je pus le présenter à la sociétéanatomique plusieurs semaines après comme preuve de l'excellence du procédé.

OBSERA^ATION V.

due à V obligeance de M. le Professeur Diaroux.

Mademoiselle Marie B... âgée de 14 ans demeurant à Cugand(Vendée)m'est amenée, aumois de j mvierl885par ses parents. Elle est atteinte d'un ptosis congénital de la paupière gauche.

Aucun antécédent héréditaire, par d'autre difformité, pas de tare nerveuse dans la famille.

Petite et grêle, d'un développement intellectuel médiocre cette jeune fille est gauche et timide à l'excès.

Le ptosis est complet le frontal restant inactif; Marie B... ne se sert absolument que de son œil droit.

Malgré ces conditions défavorables, je procède le 2 février à ^opération de Dransart après anesthésie par le chlorforme. Me souvenant de l'inutilité de mes efforts pour obtenir la suppuration sur le trajet des fils de soie chez le sujet antérieurement opéré, j'emploie cette fois de gros fils de lin non désinfectés.

Un gonflement très modéré se montre le jour suivant et disparait vers le sixième jour, sans que la pression le long des fils fasse refluer de pus. Ce n'est que dans les jours suivants que la suppuration s'établit, mais elle est très légère.

Les fils sont enlevés le 17. Ils sont restés 15 jours.

Le pli orbito-palpébral e.st bien accusé; dans le regard horizontal, la paupière occupe une bonne situation, mais le frontal se contracte peu et je commence à craindre que

mon intervention n'ait été un peu hative. Peut être auraisje dû soumettre au préalable, ce muscle à une gymastique énergiqwe ?

Je prescris donc après ce que j'eusse mieux fait d'ordonner avant ; et je renvoie mon opérée dans sa famille, lui recommandant de masquer son œil droit d'un bandeau pendant deux ou trois heures par jour, surtout au moment des repas. Cette manœuvre en condamnant l'œil gauche à un exercice forcé devait également combattre l'amblyopie dont cet œil était atteint. Ne servant jamais, il possédait à un assez haut degré cette amblyopie si justement appelée, (par défaut d'exercice) en outre, il était très myope (9 Dioptries) un verre de ce numéro remontant à peine à l'acuité à 2[7.

Du reste^ ni straphylôme postérieur, ni cône d'atrophie, ni colobôma. L'œil droit était emmétrof .

Je revis mon opérée le 18 avril, le résultat était des plus satisfaisant tant au point de vue d3 la restitution des mouvements par le frontal déjà très suffisamment exercé que relativement à l'acuité visuelle qui était déjà remontée à 2[5. Je prescrivis de continuer l'exercice isolé de l'œil gauche.

Je n'ai point revu de nouveau mademoiselle B...

OBSERVATION VI (personnelle).

L..., soldat à la section des commis-ouvriers, est atteint d'un ptosis double congénital pour lequel il vient réclamer, les soins de M. le professeur Dianoux.

Aucune particularité à noter sur l'étiologie de cette affection. Pas d'antécédents héréditaires. L... a des frères et des sœurs qui ne présentent aucune malformation congénitale.

Au dire du malade, son infirmité , très prononcée pendant les premières années, s'est légèrement et progressivement modifiée jusqu'à l'âge de douze ans. l^endant son enfance, il lui était impossible de marcher sans rejeter fortement la tète en arrière.

Aujourd'hui, ce mouvement n'est nécessité que lorsque le malade veut regarder un objet situé au-dessus d'un plan passant à peu près par les axes orbitai)-es.

Ainsi que le signale de Wecker, les os du nez sont aplatis, écrasés à la racine de cet [organe, ce qui détermine écartement anormal des deux angles internes ; de plus, l'ouverture palpébrale est moins longue qu'elle ne l'est chez la moyenne des sujets.

Les paupières supérieures lisses et sans plis retombent au-devant du globe oculaire et masquent la moitié supérieure de la pupille environ. Le sillon orbito-palpébral n'existe pas,

L'action du releveur est absolument nulle; on peut s'en assurer facilement en immobihsant la peau de la région frontale par une pression exercée au-dessus des arcades sourcilières; le malade est alors dans l'impossibilité d'exécuter le moindre mouvement d'élévation de la paupière.

Des rides longitudinales, nombreuses et profondes, sillonnent la peau du front. Le frontal, fortement hypertrophié, est doué d'une très grande mobilité, mobilité qu'il partage avec l'occipital.

Le 13 juin, M. Dianoux pratique l'opération par le procédé de Dransart. Les manœuvres opératoires étant fort

douloureuses et demandant un temps assez long , le malade est préalablement anesthésié à. l'aide du chloroforme.

Deux fils de lin non désinfectés sont introduits sous les téguments de chaque paupière, de façon que chacun d'eux forme une anse qui passe au-dessus de l'arcade sourciliêre en passant sous les fibres du frontal. Pour éviter la cicatrice apparente, les deux chefs de chaque fil rentrés par les trous de sortie sous les téguments sont dirigés vers le sourcil, au milieu duquel ils viennent ressortir. En ce point, après une légère traction, ils sont liés à la façon d'un nœud de cravate sur deux petits rouleaux de diachylon, dont le but est d'empêcher la section de la peau par 'anse supérieure que le nœud vient de former.

L'écartem.ent des branches de chaque anse est d'environ 8 millimètres ; l'espace compris entre les deux auFies est d'environ 1 centimètre.

On applique un simple pansement à la vaseline.

Le soir même de l'opération, les deux paupières sont fortement tuméfiées et douloureuses à la pression.

La tuméfaction et l'épanchement sanguin augmentent pendant la nuit. Le 14, au soir, les paupières sont énormes, violacées; l'opéré se plaint de vives douleurs, on ©bserve uvpi infîam.mation assez vive de la conjonctive. Le thermomètre n'indique aucune réaction fébrile.

L'observation prise régulièrement chaque jour n'offre rien de particulier. La suppuration est toutefois plus abondante que dans les deux cas relatés précédemment.

A chaque visite, les fils sont légèrement resserrés ; la traction est fort douloureuse.

La section de la portion de peau comprise entre les anses inférieures n'est complète que vers le 17. A ce moment, la tuméfaction commence à diminuer, les anses remontent peu à peu, sous l'influence des tractions quoti-

diennes; elles atteignent le sourcil le 24; on enlève alors les fils.

La réaction cicatricielle se fait lentement. Au niveau des tissus sectionnés par les fils, on remarque des nodules indurés volumineux qui inquiètent l'opéré. Les nodules disparaissent peu à peu. Le 25 août, soixante-treize jours après l'opération, il n'en reste pas de trace. La réaction cicatricielle ayant à peu près donné l'effet qu'on en peut attendre, nous nous livrons à un examen minutieux de l'opéré. Voici les résultats obtenus :

Le pli orbito-palpébral est nettement marqué ; au fond de ce pli se trouvent les cicatrices linéaires à peine perceptibles, laissées par la section due aux anses inférieures. Les cicatrices supérieures sont difficiles à retrouver dans l'épaisseur du sourcil.

La paupière ne retombe plus aussi bas au-devant du globe oculaire.

Au moment de l'opération, nous avions mesuré l'espace compris entre le point d'entrée des fils et leur point de sortie. Cet espace était de 2 c. 8 Aujourd'hui, nous ne comptons plus que 2 centimètres entre ces deux points.

Le malade n'est plus obligé de rejeter la tête en arrière lorsqu'il veut apercevoir un objet un peu élevé. Les mouvements de l'occipito-frontal n'ont pas besoin a'être aussi étendus ; ils provoquent des rides moins nombreuses et moins marquées, et cependant donnent un résultat considérablement meilleur au point de vue du dégagement des pupilles.

Nous avions eu l'idée, avant l'intervention chirurgicale, de prendre le champ visuel de L... à l'aide du périmètre de Landolt. Malgré la contraction de l'occipito-frontal, la blépharoptose empêchait la pénétration dans l'œil des rayons convergents situés au-dessus de 20° dans la portion supô-

rieure du diamètre vertical gauche^ et de 15» dans la même partie du diamètre correspondant droit.

Aujourd'hui, le malade peut apercevoir les rayons émanés du 50" dsgré à gauehe et du 40" à droite.