ASPECT HISTOLOGIQUE

Un fait essentiel nous paraît devoir être bien mis en évidence : la variabilité de l'aspect histologique d’une coupe à l’autre et même d’un point à un autre sur une même coupe. [Il est fréquent de trouver des aspects absolument différents, et l’on pourrait faire des erreurs d'interprétation importantes en limitant lPexamen à une préparation. Nous nous sommes efforcés de restreindre ces causes d'erreur en examinant de nombreuses coupes. Cette variabilité d’aspect souligne le caractère parcellaire des altératons du rein sé-

nile.

Les lésions des glomérules sont d’une grande fréquence : 8 fois seulement dans nos 42 examens nous avons constaté des glomérules intacts sur toutes les préparations provenant d’un même suj2t. Parfois les altérations se réduisent à de la congestion. Le plus souvent on trouve des glomérules ayant subi une transformation hyaline plus ou moins complète, ou des glomérules fibreux. La proportion de ces glomérules altérés dans un même rein est très variable, mais dans tous les cas nous avons constaté qu’un grand nombre d'éléments étaient respectés.

Les lésions artérielles sont d’une fréquence sensiblement égale. C’est d’ailleurs souvent sur les mêmes coupes que nous avons constaté l’intégrite glomérulaire et l’intégrité vasculaire. Il n’y a cependant pas de parallélisme absolu entre les deux ordres de lésions. Les différentes tuniques artérielles sont touchées ; tous les degrés de l’endopériartérite se retrouvent.

Les altérations des tubes sont, comme on le sait, particulièremnt difficiles à interpréter du fait de la fréquence des modifications dûes à la fixation toujours relativement tardive. Tantôt les tubes apparaissent dilatés, tantôt ils sont collabés, étouffés par la sclérose. Leur lumière est fréquemment occupée par des cylindres. Nos observations sont en ce qui concerne les altérations cellulaires trop incomplètes pour que nous nous permettions de formuler une conclusion précise.

La sclérose interstitielle est certainement la lésion la plus commune du rein sénile ; elle ne manque que dans 6 de nos cas. Mais son importance et sa topographie

sout d’une variabilité considérable. Tantôt elle est diffuse et uniforme, discrète ou dense, étouffant les Jes éléments nobles ; tantôt elle est irrégulière, disposée en plages, en flaques, en travées. Il n’est pas rare de constater une sclérose sous-capsulaire assez dense, d’où partent perpeñdiculairement des prolongements qui ébauchent un cloisonnement de la substance corticale. Parfois la sclérose semble centrée par les vais- Saux ; nous n'avons trouvé cette disposition que dans 4 cas. Dans l’ensemble, il y a cependant un parallélisme indiscutable entre lintensité de la sclérose interstitielle et l’importance des lésions artérielles.

Cette sclérose interstitielle n’est nullement limitée à la substance corticale. La médullaire est presque toujours atteinte. Assez souvent même nous avons trouvé au niveau de la médullaire une sclérose intertubulaire dense, homogène, alors qu'il n’existait au niveau de de la corticale qu’une sclérose modérée ou discrète. Dans 3 cas même de telles lésions médallaires existaient en l’abseace de toute sclérose interstitielle corticale.

Dans 1/3 des cas enfin, nous avons constaté de plus la présence de foyers d'infiltration de cellules lymphoides. Rares ou abondants, ces foyers sont parfois irrégulièrement disséminés. Plus souvent ils ont une topographie sous-capsulaire et périglomérulaire.

En dehors des coupes de rein nous avons examiné un certain nombre d’artères rénales dans leur trajet extra-rénal ; nous y avons trouvé constamment des lésions d’artériosclérose alors même que ces artères

apparaissaient macroscopiquement intactes.

182 LE REIN DES VIEILLARDS D'ailleurs, au cours de nos autopsies, nous avons

vérifié l'extrême fréquence des lésions d’athérome artériel chez le vieillard.

L’aorte est presque toujours touchée : l'aorte abdominale (au voisinage de l’origine des artères rénales) et le segment initial de la portion ascendante de la crosse nous ont paru être les territoires d'élection de ces lésions.

L'examen du cœur nous a permis de constater que l’hypertrophie cardiaque est fréquente chez le vieillard. Dans 25 % des cas nous avons trouvé un cœur pesant moins de 300 grammes ; dans 30 %, de 300 à 400 gr. ; dans 20 %, de 400 à 500 grammes ; dans 25 %, plus de 500 grammes.

Ces gros cœurs sont d’ailleurs habitu?llement plus dilatés qu'hypertrophiés. Histologiquement on trouve de la myocardite scléreuse interstitielle diffuse.

Telles sont les constatations que nous avons pu faire à l'examen anatomique et histologique des 42 cas rapportés plus haut.

Il existe une concordance relative entre les constataions macroscopiques et histologiques. Lorsque les reins sont très atrophiés et granuleux, le microscope montre des lésions intenses. La réciproque n’est pas exacte : des lésions histologiques importantes peuvent s’observer sur des reins dont l’aspect macroscopique est peu modifié.

Le rapport constaté dans les explorations fonctionnelles entre l'importance des troubles et l’âge des sujets se

retrouve dans les examens analomiques. Chez les sujets

de plus de 80 ans nous trouvons dans 50 % des cas une atrophie réduisant à moins de 100 grammes le poids du rein. Cette proportion de reins très atrophiés n’est que de 20 % dans nos examens considérés globalement.

Enfin dans les 26 cas où nous avons pu faire l’autopsie de sujets examinés cliniquement nous avons rapproché les constatations anatomiques des résultats des examens et explorations fonctionnelles. Dans les cas extrêmes, notamment chez les sujets morts à la suite de troubles dûs à une rétention uréique importante, la concordance est nette : les altérations sont intenses, typiques. Dans les autres cas, il est impossible de formuler des conclusions. Tout au plus peut-on remarquer que des lésions importantes peuvent exister chez des sujets n'ayant que des troubles discrets. MM. M. RENAUD et J. RoLAND ayant fait des constatations analogues ont montré qu’il ne fallait pas conclure de lintégrité fonctionnelle à l'intégrité anatomique. Ces “auteurs voient dans le caractère parcellaire des lésions Pexplication de ces discordances : il y aurait une sorte de compensation de la déficience des parties lésées

par la suractivité des parties saines.

L'étude analytique des lésions des reins que nous avons pu examiner nous conduit en somme à conclure que le rein des vieillards estun rein modérément atrophié, granuleux où l'examen histologique montre des lésions parcellaires ou diffuses, où prédominent les altérations glomérulo-vasculaires et la sclérose intersttielle avec où sans foyers d'infiltration lymphocytaire .

CPS LR Sr SPAS Te DE PUUT M M NU L : ; me ET = *s 2

Cet aspect ne se différencie done en rien de l'aspect classique: du rein scléreux de la néphrite chronique. On ne peut faire le diagnostic de rein sénile à la lecture

d’une coupe.

L'interprétation des lésions du fait de leur complexité présente de grandes difficultés. M. OBERLING dans ses travaux sur ls formes réactionnelles du tissu rénal et la classification anatomique des néphrites a insisté sur lintérêt qu'il y à dans l’étude analytique d’une sclérose rénale à chercher, à côté des lésions constitutuées, les altérations qui représentent le stade initial et la tendance évolutive. C’est en suivant une telle méthode rigoureuse que l’on peut essayer d’interpréter les aspects histologiques du rein des vieillards.

L'importance des lésions artérielles, l’existence sur les coupes de toute une gamme de lésions glomérulaires depuis l’hyalinisation partielle jusqu’à la transformation fibreuse complète semblent autoriser à conclure, en se rapportant aux descriptions de M.’ OBERLING, qué La sclérose d’origine vascularre conditonne pour une large part les altérations du rein des vieillards.

D'autre part la fréquence relative de Pinfiltration lymphocytaire, la topographie périglomérulaire et souscapsulaire des foyers sont des arguments qui pourraient faire conclure à la néphrite primitivement interstitielle, chronique d'emblée. Comme nous lavons rappelé précédemment, M. OBERLING a d’ailleurs signalé la fréquence de ce type de néphrit: chez les vieillards.

Où peut enfin se demander s’il n’y a pas lieu de faire

une place aux processus d’origine ascendante ; la constatation de foyers d'infiltration lymphocytaire disposés sans aucun ordre serait pour M. OBERLING un argu- ment en faveur de cette hypothèse. Nous avons trouvé de telles lésions sur quelques-unes de nos coupes : elles viennent à l’appui de l'opinion de M. OBerLiNG qui considère que la sclérose d’origine ascendante est d’une grande fréquence dans les néphrites chroniques.

L'intérêt des foyers d'infiltration lymphocytaire a été souligné d’un point de vue un peu différent par d’autres auteurs. MM. M. Rexaun et J. Rocanp dans leurs travaux sur les néphrites sclérosantes de l’âge mûr, et M. P. CHevazzier dans son étude de la fibrose atrophique isolée des reins voient, comme la plupart des auteurs, dans ces foyers d'infiltration la démonstration de La coexistence de lésions scléreuses anciennes et de phénomènes inflammatoires récents.

Sans préjuger de l’origine des altérations, on peut dire que les modifications du rein des vieillards ne sont pas des lésions fixées : à côté de lésions anciennes, constituées sans doute depuis de longues années à la suite de multiples infections et intoxications avérées ou latentes qui grèvent fatalement la vie humaine, existent des lésions récentes qui interviennent sans doute d’une façon prépondérante dans lapparition des troubles fonctionnels et des symptômes cliniques.

En résumé, les altérations du rein sénile sont très difficiles à interpréter. Il semble que des processus d’origine vasculaire et d'crigine interstitielle se combinent habituellement pour aboutir à la constitution du rein

Le =:

CPE PRCTRE

M re à MSN

scléreux atrophique des vieillards. Ces conclusions peuvent paraître empreintes d’un trop grand éclectisme.

Elles nous semblent cependant conformes à la réalité des faits, et cadrent bien avec les notions générales qui se dégagent de l'étude de la physiopathologie sénile.

I. L’ÉTUDE DU FONCTIONNEMENT RÉNAL CHEZ LES VIEILLARDS, pratiquée par les méthodes d’application courante, nous a donné les résultats suivants :

19 Chez les vieillards bien portanis, n'ayant pas d’hypertension artérielle, l’albuminurie est rare, une légère élévation de l’urée sanguine (entre 0 gr. 50 et 0 gr. 80) existe dans environ un tiers des cas, la constante d’Ambard est presque toujours au-dessus d2 0,09, l’élimination de la phénolsuifonephtaléine est presque constamment diminuée.

Ces différents troubles sont d’autant plus marqués qu'il s’agit de sujets plus âgés. Il semble également exister un certain parallélisme entre l'intensité des troubles du fonctionnement rénal et l’importance des stigmates généraux de sénilité.

20 Chez les vieillards atieints d’affections chroniques

diverses sans hypertension artérielle, sans insuffisance

cardiaque, sans signes cliniques de néphrite, les résultats sont très voisins de ceux obtenus chez les vieillards bien portants.

30 Chez les vieillards atteints d’hypertension artérielle sans insuffisance cardiaque manifeste, l'augmentation du taux de l’urée sanguine n’est pas plus fréquente que chez