NÉCROSE

La nécrose n'est pas rare dans la maladie scrophuleuse, et les os qu'elle paraît affecter de prélérence, sont les phalanges, surtout celles des doigts ; je l'ai observée aux os du tarse et du métatarse, aux os de la face, de la cuisse, de la jambe, de l'avant-bras, etc. La manière dont elle survient, le mécanisme de sa formation, si je puis m'exprimer ainsi, ne se ressemble pas dans tous les cas. Au carpe et au tarse, elle m'a paru le plus souvent occasionée par la carie. Cette, dernière maladie attaque d'abord les cartilages et la partie superficielle des os; elle s'étend peu en profondeur, mais elle se propage à toute la surface ; à mesure qu'elle fait des progrès, elle détruit les moyens d'union des os entre eux et avec les parties voisines, et, par conséquent, les vaisseaux qui fournissent à leur nutrition. Il arrive un moment où la totalité de ces vaisseaux étant rompue, la mort doit survenir, faute de nourriture. L'os carié à sa surface, se nécrose dans le reste de son étendue; n'ayant plus aucun rapport de continuité avec les parties vivantes, il est au milieu d'elles un véritable corps étranger.

J'ai eu un exemple bien remarquable de ce mode de nécrose sur une jeune fille âgée de neuf ans, et qui se trouvait à l'hôpital depuis le 15 juin 1830. Elle se présenta à mon observation, dans l'état suivant, le l"avril : le pied droit a trois fois le volume du pied gauche ; les téguments qui le recouvrent sont d'un rouge livide, percés de six ouvertures fistuleuses par où s'écoule une sanie abondante et fétide. Un stylet introduit dans les fistules, rencontre partout des surfaces osseuses inégales.

278 MALA.DIE SCROPnULEUSE.

En comprimant d'un côté à l'autre ou de haut en bas, on détermine une crépitation , un bruit que je ne puis mieux comparer qu'à celui qui résulte du frottement de plusieurs noix renfermées dans un sac.

Au côté gauche du cou , existe une masse glanduleuse, dure, indolente, mobile, du volume d'un gros œuf. Au-dessous de l'angle gauche de la mâchoire, se voient des ulcères fistnleux qui suppurent abondamment et dont les bords décollés sont d'un rouge violacé. L'apparition de ces divers maux remonte à environ trois ans. Il y a long-temps que la jeune malade tousse; elle a un dévoiement habituel, une fièvre continuelle : pâle, amaigrie, dans le marasme, elle ne quitte pas le lit depuis plusieurs mois.

L'engorgement du cou, la toux fréquente contreindiquaient l'amputation de la jambe. Je n'avais aucun espoir de sauver celte malade; je crus cependant devoir combattre le dévoiement , avec d'autant plus de raison qu'il épuisait davantage les forces, et que les moyens que je me proposais d'employer devaient tendre à diminuer la toux, à modérer la fièvre. Je prescrivis une décoction de riz édulcorée avec le sirop de coings, un demi-gros de diascordium chaque jour, une nourriture très-peu abondante et composée de fécules. Je fis baigner le pied matin et soir, afin de prévenir un trop long croupissement du pus. On se servait pour ces bains d'eau de cendres.

Au mois de mai, j'avais obtenu un mieux sensible dans l'état général. Je fis donnertrois bains d'iode chaque semaine : je recommandai que pendant le bain on injectâît les trajets fistuleux. Enfin , le dévoiement s'arrêta entièrement le 17 mai. La fièvre avait disparu, et la toux était beaucoup moins forte et moins fréquente. Le 20, j'administrai l'eau minérale iodée, en

commençant par une once matin et soir : la dose fut augmentée graduellement ; le 18 juin, elle était de huit onces par jour. Les pédiluves dans l'eau de cendres, les bains d'iode, les injections de même nature dans les trajets fistuleux, avaient été continués. Tous les jours la malade était conduite au jardin où elle passait plusieurs heures : elle s'y promenait à l'aide de béquilles. Le pied avait perdu beaucoup de son volume; la suppuration dont il était le siège devenait de moins en moins abondante; deux des os du tarse avaient été extraits par une ouverture fistuleuse qui s'était agrandie; mais le dcvoiement , la toux, la fièvre reparurent lout-à-coup et forcèrent de suspendre l'usage des préparations iodées ; j'essayai inutilement de combattre ces accidens parles moyens qui m'avaient déjà réussi; la malade maigrit de nouveau , s'affaiblit de jour en jour, et elle s'éteignit le 13 juillet.

A l'examen du cadavre, nous trouvâmes tous les os du tarse dénudés, cariés à leur surface, baignes d'une sanie brunâtre : trois d'entre eux, détachés de toutes parts, étaient libres dansie foyer : un trait de scie, nous fit voir que leur centre n'avait éprouvé aucune altération dans sa texture, son organisation. Les extrémités des os métatarsiens avaient perdu leurs cartilages, étaient affectées de carie.

Les poumons adhérents aux côtes dans la plus grande partie de leur étendue par des filamens celluleux courts et résistans, étaient farcis de tubercules miliaires : le sommet du poumon gauche présentait plusieurs cavernes, dont la plus grande aurait pu loger un ceuf de pigeon; il y avait aussi dans le lobe supérieur du poumon droit, plusieurs excavations turberculeuses.

La membrane interne de l'estomac était épaissie^ ramollie, parsemée de plaques rougeâtres.

280 MALADIE SCROPBDLEUSE.

L'intestingrêlepréseniaildes ulcéraiionsnombreuses surtout vers la fin de l'iléon , où ces ulcérations étaient plus étendues en largeur et en profondeur : on en voyait aussi trois autres dans le cœcum. 11 y avait beaucoup de plaques rouges dans le colon et le rectum- Les ganglions du mésentère étaient tuméfiés et tuberculeux, pour la plupart.

J'aurais pu supprimer dans cette observation , des détails étendus qui n'ont aucun rapport à la nécrose : mais je n'ai pas voulu laisser échapper l'occasion de montrer que les symptômes extérieurs de la maladie scrophuleuse, ne sont pas toujours los plus graves. Quels qu'aient été les désordres observés au pied , ils ne devaient point amener inévitablement la mort : il n'était pas impossible de voir la guérison s'opérer après l'extraction très-facile d'ailleurs, des os nécrosés : et quand même il n'en eût pas été ainsi, l'amputation du membre pouvait sauver la vie. Les ressources de l'art étaient tout-à-fait impuissantes contre les altérations du tube digestif, et surtout contre la désorganisation des poumons; c'est à ces dernières lésions qu'il faut attribuer la mort.

N'est-ce pas une chose remarquable que d'avoir obtenu une amélioration, passagère, il est vrai, mais bien évidente, dans une circonstance aussi désespérée. En se représentant l'effet avantageux de l'iode, chez plusieurs scrophuleuses gravement malades, on ne peut guère douter qu'il n'ait été la principale cause du mieux survenu dans ce cas. J'aurai occasion de rappeler ce fait, lorsque je devrai apprécier, d'une manière générale, la valeur de l'iode dans le traitement des scrophules, estimer le degré de confiance que mérite l'assertion des personnes qui le regardent comme le spécifique de cette maladie, comme ayant un effet non

TRAITEMENT. 281 moins assuré que celui des préparations mercurielles dans la syphilis, du quinquina dans les fièvres intermillentes. Je reviens à la nécrose.

Quoique je ne possède aucun renseignement exact sur la marche des accidens , l'état des os extraits pendant la vie, de ceux trouvés libres dans le foyer après la mort, ne laisse point de doute sur le mode de développement de la maladie. Ils étaient d'un brun rougeâtre, parsemés d'inégalités, très-friables à leur surface. On ne voyait aucune trace de cartilage, ni de périoste; leur figure était changée. A une certaine profondeur, la texture, la consistance et la couleur n'avaient éprouvé aucune altération. L'isolement complet des os a dû amener nécessairement leur mort. Or, c'est la carie qui a produit cet isolement, en opérant la séparation du périoste, la destruction des cartilages et des vaisseaux nourriciers : c'est la carie par conséquent qui a déterminé la nécrose.

Cette dernière maladie ne se développe pas toujours de la sorte; elle attaque fréquemment, ai-je dit, les phalanges : là, elle n'est point ordinairement précédée de carie; souvent, sans cause appréciable, on voit survenir du gonflement , de la rougeur à l'un des doigts, au niveau de la première ou de la seconde phalange, plus ou moins près des articulations. On croirait qu'il s'agit d'une engelure, si le toucher ne faisait reconnaître une dureté beaucoup plus grande que dans ce cas. Cependant le gonflement augmenteet s'étend quelquefois aux deux premières phalanges, rarement à la troisième : c'est lorsque celle du milieu est seule affectée, que le doigt acquiert la forme d'un fuseau. La rougeur persiste ; il survient de la douleur ; on sent de la fluctuation , la peau s'amincit , s'ulcère ; il s'écoule un pus sanieux, fétide. Ces phénomènes s'accomplissent tou-

-^O^ MALADIE SCROPHULECSE.

jours très-lentement. Un stylet introduit dans les ouvertures qui restent fisluleuses , rencontre l'os dénudé ; les tendons éfjalement dénudés, exposés au contact de l'air, s'exfolient, et sortent par débris facilement reconnaissables; la phalanf^e elle-même se trouve détruite et entraînée avec la matière de la suppuration, tantôt par petites parcelles, tantôt par fragmens assez volumineux.

Lorsque le périoste a disparu , le doigt se raccourcit de toute la longueur de l'os nécrosé : on voit la troisième phalange se rapprocher de la première, ou la seconde s'unir avec l'os du métacarpe correspondant; il y a ordinairement une épaisseur plus grande de parties molles dans le point correspondant à sa nouvelle jonction. Presque toujours le doigt ainsi déformé, éprouve un arrêt de développement : il reste ce qu'il est, sans augmenter de volume dans la proportion des autres doigts : impropre à toute espèce d'usage, il est devenu, pour ainsi dire, corps étranger, qui souvent gêne les mouvemens.

Une série de phénomènes difFérens s'observe, lorsque le périoste a été conservé : dans ce cas, on voit la nature travailler à la reproduction de l'os frappé de mort, en même temps qu'elle fait ses e£Forts pour en obtenir l'expulsion. Une nouvelle phalange s'organise à la surface interne du périoste, dans les points où il n'existe pas d'ouverture fistuleuse, et les progrès de l'ossification sont tels, que cette phalange enveloppe de toutes parts l'os nécrosé, autour duquel elle forme une espèce de cage assez solide pour opposer à la sortie du séquestre des obstacles qui réclament des secours particuliers. La nécrose des phalanges a été prise par plusieurs auteurs, et notamment par M. Lepelletier, pour un spina ventosa. L'erreur me paraît avoir été occa-

sionnée par le développement des lames osseuses qui doivent former le nouvel os. Il y a ordinairement plusieurs ouvertures fistuleuses, au moins une sur chaque face latérale du doigt malade. Un stylet introduit dans une de ces fistules, sort par celle du côté opposé. En comprimant le doigt, on ne sent point du tout ce stylet : il traverse une cavité osseuse : c'est ce fait qui m'a conduit à examiner atlentiveraent la nature du mal. Plusieurs dissections m'ont clairement démontré l'existence d'une nécrose, presque toujours avec présence d'un séquestre formé soit par la phalange entière, soit par une partie de ces débris.

Celle nécrose n'est précédée ni accompagnée de carie : est-elle antérieure au gonflement, à l'inflammation du périoste? ou bien cette membrane, en s'enflammant, se détache-t-elle de la substance osseuse ? déterminé-telle la rupture ou l'obliléralion des vaisseaux nourriciers de l'os ? C'est ce qu'il m'est impossible de décider : plusieurs faits cependant me font pencher vers celle dernière opinion. Quoi qu'il en soit, on voit que le mode de développement de la nécrose, diffère beaucoup de ce qu'il est dans le premier cas.

Ce que je viens de dire des phalanges, s'applique à beaucoup d'autres os. La nécrose ne les attaque pas toujours dans leur totalité. J'ai vu plusieurs fois de petites esquilles se détacher du gros orteil , et la cicatrisation s'opérer ensuite ; j'en ai vu de beaucoupplus volumineuses se séparer du fémur, du libia, du cubitus, de l'os de la pommette , etc. Celle nécrose partielle survient ordinairement à la suite d'une contusion qui a affecté soit le périoste, soit le tissu osseux lui-même. Il existe presque toujours , outre une prédisposition générale , outre une cause intérieure , si l'on veut, une cause extérieure , une cause locale. L'existence de

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celle dernière est beaucoup plus rare dans les deux autres cas.

L'emploi de l'iode dans la nécrose n'a pas été moins efficace que dans la carie, pour faire cesser l'engorgement des parties voisines, pour ramener ces parties à leur état normal, et diminuer l'abondance de la suppuration. Ce médicament a-l-il eu une action quelconque sur le système osseux? Il n'est guère permis d'en douter, en voyant celle qu'il a exercé sur les parties molles. Cependant il ne m'a pas été possible d'apprécier sûrement jusqu'à quel point , activant l'inflammation éliminatoire nécessaire à la guérison de la nécrose , il a accéléré la séparation des portions frappées de mort, et rendu plus prompte la formation de la cicatrice. Ces résultats ne s'obtiennent jamais qu'au bout d'un temps très-long. Pour avoir des données exactes, il faudrait observer un grand nombre de fois cl comparativement la maladie abandonnée à elle-même et traitée par l'iode. C'est ce que je n'ai pas encore pu faire.

A l'usage intérieur de l'iode dans la nécrose, j'ai toujours associé l'emploi des bains généraux, des bains locaux et des injections faites largement par les ouvertures fistuleuses. On se servait pour pratiquer ces injections, d'une grande seringue que l'on remplissait avec de l'eau du bain. J'ai cru trouver dans ces soins locaux l'avantage de rendre l'exfoliation plus rapide, joint à celui d'entraîner la matière de la suppuration, dé prévenir son altération, sa résorption el la fièvre qui en eût été la suite.

L'os de nouvelle formation qui succède quelquefois à la nécrose d'une phalange, conserve ordinairement un volume considérable: sa cavité est très-grande. La peau reste rouge, épaissie, et les fistules se ferment

difficilement. J'ai retiré en pareil cas de bons efiFets de la compression , que je faisais faire avec des bandelettes de sparadrap , après m'élre assuré que la totalité du séquestre avait été expulsée. Outre son action sur les pai lies molles , on en obtenait le rapprochement de la substance osseuse, son affaissement, la diminution de sa cavité. Dans tous les cas de nécrose avec reproduction de la portion morte, il existe une époque où la compression me paraît devoir être très-utile.