AFFECTIONS DE LA PEAU

La maladie scrophuleuse exerce fréquemment ses ravages sur la peau , et les lésions qu'on y observe ne sont pas les moins rebelles aux secours de l'art. L'esihiomène , plus anciennement connu sous les noms de lupus , de dartre vive, n'est pas rare chez les cnfans scrophuleux ; je l'ai observé sur douze malades j et parmi ces malades , il en est neuf qui ont été soumises à l'usage soit intérieur , soit extérieur de l'iode : elles n'en ont retiré aucun avantage. Une seule fois j'ai vu ce mal guérir; ce fut chez une jeune Hlle qui ne fut pas traitée dans l'hôpital , mais à qui l'on fit suivre exactement les conseils que je donnai à la consultation gratuite. J'ai rendu compte précédemment de sa maladie : avec plusieurs ulcères du derme situés en diverses parties du corps elle avait un gonflement du périoste à l'avant-bras.

L'histoire des maladies de la peau n'est pas fort avancée sous le rapport de l'analomie pathologique , du siège primitif de chacune des nombreuses lésions qui s'y développent. Cela tient sans doute à la texture très-compliquée de celle membrane , aux éléraens divers qui entrent dans sa composition, à la finesse,

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à la ténuité des parties dont elle est formée. L'esibiomène laisse beaucoup à désirer sur ce point , et l'exposé de ce que j'ai vu aidera peut-être à combler cette lacune.

Un enfant avait la joue gauche recouverte , dans une grande partie de son étendue, par des croûtes inégales, de forme et d'épaisseur irrégulières, les unes blanches, les autres jaunâtres, d'autres brunes : après avoir fait tomber les croûtes à l'aide d'un cataplasme émollienl, je vis une surface d'un rouge vif, laissant sortir par gouttelettes un liquide incolore qui se dessécha prompteraent pour former bientôt des croûtes semblables à celles qui étaient tombées : la surface rouge dont je viens de parler reposait sur ua tissu généralement tuméfié , induré. Après plusieurs cautérisations faites avec l'iode , le suintement séreux était beaucoup moins abondant, la rougeur moins vive : au lieu de croûtes, il se forma des squammes qui paraissaient n'être autre chose qu'un épiderme inégal. Le gonflement était moins considérable : au lieu d'une induration générale, le doigt sentait une multitude de petites tumeurs, de tubercules distincts, séparés les uns des autres j il semblait que ces tubercules occupassent les aréoles du derme : la rougeur était plus vive au centre de chacun d'eux ; elle s'étendait en tous sens pour aller se confondre avec celle qui partait du tubercule voisin , la maladie était alors stalionnaire , et on pouvait espérer qu'elle se terminerait par résolution. Mais de quelle nature sont les tubercules dont il est question ? quel est le lieu précis qu'ils occupent ? C'est ce qu'il m'est impossible de décider, n'ayant pas eu occasion de disséquer les parties. Quoi qu'il en soit, je suis parvenu dans ce cas , à arrêter la marche de la maladie, à la faire rétrograder vers la guérison. Je

n'avais pas été témoin de son mode de développement; mais l'observation attentive de ce qui s'est passé sous l'influence des remèdes mis en usage, m'a éclairé sur ce point. La formation des tubercules paraît avoir préexisté à la rougeur intense , au suintement séreux, et au gonflement uniforme qui se faisaient remarquer lorsque j'ai commencé le traitement. Il est probable que les tubercules, en augmentant de volume, ont amené l'engorgement du tissu cellulaire voisin , intermédiaire à chacun d'eux; qu'ils ont soulevé les couches superficielles de la peau , déterminé sa rougeur : cette rougeur partant du point le plus saillant, du centre de chaque tubercule, allait, en s'affaibiissant , se confondre avec celle qui était occasionée par les tubercules les plus rapprochés. De nouveaux progrès du mal ont donné lieu à une rougeur uniforme, en même temps que le tissu cellulaire se tuméfiant de plus en plus a fini par s'indurer et faire paraître unie une surface composée d'une multitude de petites tumeurs plus ou moins rapprochées les unes des autres. A mesure que l'eslhiomène s'avançait vers la guérison, il revenait aux différens états par où il avait passé en marchant à l'ulcération. C'est de la sorte que s'est découvert à mes yeux son mode de développement.

Chez une autre malade , j'ai trouvé l'esthiomêne beaucoup plus avancé. On voyait sur chaque joue, plusieurs surfaces arrondies, recouvertes par une croûte plus ou moins épaisse, très-inégale, de couleur grise ou brunâtre. Au-dessous de cette croûte, la peau apparaissait ulcérée, hérissée de végétations, parsemée de points rouges, qui n'étaient autre chose que le sommet de ces végétations, et de points blancs opaques , formés par du pus. En examinant allentivement , on relil connaissait que les points blancs marquaient l'orifice

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d'un petit canal conduisant au-dessous des végétations, dans une cavité arrondie, assez spacieuse, où le pus était sécrété. II y avait autant de cavités que de points blancs , et aucune d'elles ne communiquait avec une autre : toutes s'ouvraient au dehors, au milieu des végétations.

Il m'a semblé que ces petites cavités indiquaient la place occupée précédemment par des tubercules : ceux-ci ayant été détruits, soit par la suppuration, soit autrement, ont laissé un vide dans le lieu où ils étaient placés , et que je présume être les aréoles do derme. Ce vide forme les cavités dont je parle. Les végétations sont fournies par le tissu cellulaire induré qui séparait, isolait chaque tubercule, comme il sépare actuellement chaque cavité.

La disposition que je viens de décrire est importante à connaître; elle explique pourquoi il est si difficile d'obtenir la guérison de la maladie, lorsqu'elle est arrivée à ce point, en même temps qu'elle montre ce qu'il est indispensable de faire pour y parvenir. Les topiques émolliens , astringents, suppuratifs, détersifs, n'agissent qu'à la surface du mal; ils ne sauraient étendre leur action jusqu'à son principal siège, qui est situé profondément, caché sous les végétations; ces topiques sont donc tout-à-fait insuffisants : il faut détruire les végétations , mettre à nu le fond des petites cavités dont j'ai parlé. La cautérisation est ce qu'il y a de mieux à employer: elle échoue encore souvent; mais cela tient surtout à ce qu'elle n'a pas été assez profonde. Si on n'a détruit qu'une partie des végétations, celles-ci ont déjà repullulé quand l'escharre tombe; il faut recommenceu" pour voir quelquefois encore la même reproduction avoir lieu et le mal persister. Il est avantageux d'arriver d'une seule fois jusqu'au siège de l'esthiomène , et

TRAITEMENT. 289 d'employer par conséquent un caustique dont l'énergie soit proportionnée à la profondeur du mal.

L'eslhiomène est un des symptômes de la maladie scrophuleuse qui s'est montré le plus rebelle à l'action de l'iode. Parmi les filles traitées dans l'hôpital, il m'est impossible de citer un seul exemple, je ne dis pas de guérison, mais même d'amélioration non contestable , quoique le médicament ait été administré avec la plus grande exactitude et sous toutes les formes, à l'intérieur comme à l'extérieur.

R***, Marie, âgée de six ans, est admise dans les salles des scrophuleuses, le 16 juin 1831. Elle a le bout du nez entièrement coiffé par une croûte d'un gris jaunâtre, sèche, épaisse à son centre de plus d'un demipouce. Aux limites de cette croûte, la peau est rouge : un peu plus loin, elle a conservé sa couleur habituelle. Une chute sur le nez amène la séparation de la croûte, au-dessous de laquelle on trouve la peau légèrement inégale, ulcérée, pâle. Sur la joue gauche, au niveau de l'angle de la mâchoire , est une surface rouge, circulaire, ayant environ un pouce de diamètre, avec épaississement et induration de la peau. Au centre de cette surface existe une ulcération fort inégale , en apparence superficielle, qui se recouvre de croûtes trèsadhérentes. Sur la joue droite, au niveau de l'endroit où l'artère faciale passe sur l'os maxillaire, on voit un petit foyer, résultat de l'ouverture d'un abcès qui a soulevé les lames les plus superficielles de la peau, et amené la rougeur, l'épaississement de ces parties.

En dehors de l'aile gauche du nez et de la commissure gauche des lèvres, on aperçoit un foyer tout semblable, percé à son centre d'une petite ouverture par laquelle la pression fait sortir du pus sanieux. Entre la lèvre inférieure et le menton, il y a une petite portion

MALADIE SCROPHniECSE.

de peau épaissie, indurée, recouverte d'une croule grisâtre. On sent, au-dessous de la mâchoire, plusieurs petits ganglions lymphatiques engorgés : on découvre en différentes parties du corps des cicatrices qui dénotent l'existence d'anciens ulcères scrophuleux.

L'état général est bon. Les cheveux sont châtains, la peau est fine , blanche , la figure ronde, colorée.

Le 18 juin, je prescris l'eau iodée dont la dose est graduellement portée de quatre à douze onces par jourj trois bains d'iode sont donnés chaque semaine : je joins à ces moyens l'usage de l'infusion de sassafras. Après avoir fait tomber les croûtes, on touche fréquemment la surface malade avec l'iode caustique. Le 5 août, je n'avais obtenu aucune amélioration : je suspendis le traitement iodé que je remplaçai par des boissons délayantes et deux purgatifs donnés à huit jours d'intervalle. Le 28 août , je commençai de nouveau l'administration de l'iode; je fis cautériser un des points malades avec une pommade arsénicale : tout demeura sans succès , et le i"'' octobre je laissai la malade dans un état semblable à celui qu'elle offrit à monobservalionlorsque je commençai à lui donner des soins.

L'iode a été administré avec beaucoup d'exactitude ; il a été très-bien supporté par les organes digestifs dont il a augmenté l'activité : et cependant après trois mois et demi de traitement, la guérison ne parut pas plus avancée qu'auparavant.

Il serait tout-à-fait sans avantage de multiplier la relation de semblables exemples d'insuccès : je vais cependant en consigner ici un second, en raison de quelques circonstances particulières qu'il présente.

G***, Olympe , âgée de quinze ans , ayant de l'embonpoint, les chairs fermes, les cheveux noirs, entra à l'hôpital le 24 octobre 1829 : elle s'y trouvait depuis

près de dix-huit mois, lorsqu'elle fut confiée à mes soins. J'observai sur la joue droite deux grosses croûtes jaunâtres, épaisses, inégales, généralement convexes; sur la joue gauche se voyaient deux croûtes semblables, arrondies,ayant environ neuf à dix lignes de diamètre: l'unede ces croûtes était au milieu de l'espace compris entre la commissure des lèvres et le lobule de l'oreille ; l'autre , plus bas et en avant, au côté gauche du menton.

Il y avait au-dessous de chaque croûte un ulcère circulaire, d'un gris rougeâtre, fongueux, dépassant le niveau de la peau, saignant avec une grande facilité.

La lèvre supérieure est gonflée; son bord libre est recouvert de croûtes brunes au-dessous desquelles on trouve une surface ulcérée, inégale, sans fongosité. Le nez est gros ; son extrémité et ses ailes sont chargées de croûtes semblables à celles de la lèvre, et placées comme elles sur une surface ulcérée, inégale, non fongueuse. La peau du nez est généralement livide, parsemée d'écaillés furfuracées.

Sur la paupière inférieure de chaque côté, on aperçoit une petite tumeur fluctuante ; c'est une collection de pus ou plutôt de sanie purulente, formée dans l'épaisseur de la peau altérée. Ces petites tumeurs s'ouvrent, se vident et se transforment en ulcères pareils à ceux des joues, ulcères qui se recouvrent d'abord de squammes noires, et bientôt après de croûtes épaisses d'un gris jaunâtre.

Plus tard , parut à droite , au-dessous du corps de la mâchoire, un abcès de même nature, qui suivit la même marche et se transforma en un ulcère fongueux, circulaire, ayant environ un pouce de diamètre , bientôt recouvert d'une croûte épaisse.

L'état général est satisfaisant. Il y a de l'embonpoint.

292 MALADIE SCROPnCLEUSE.

Les amers et les anti-scorbutiques ont été employés sans succès pendant les quinze premiers mois de séjour à l'hôpital. Du l<;r janvier 18ôl au 4 avril, on y a joint, sans plus d'avantages, des applications locales du linimcnt savonneux hydro-sulfureux. Voyant l'inefficacité de ces moyens, j'eus recours à l'usage intérieur de l'arséniate de soude que je fis administrer en solution dans un julep gommeux, à la dose d'un seizième de grain d'abord, et graduellement à celle d'un quart de grain chaque jour.

Au bout de trente-six jours, n'apercevant pas la plus légère amélioration , je renonçai à ce moyen , et le 10 mai, je lui substituai l'usage des fumigations pulmonaires d'iode. Ces fumigations exerçaient une action spéciale sur la peau qui , pendant leur administration , devenait plus chaude , se couvrait d'une sueur abondante ; cela m'avait fait espérer qu'elles modifieraient avantageusement les ulcères de la face : je fus trompé dans mon attente ; et après trois semaines de leur emploi, le mal étant toujours au même point, j'y joignis l'usage intérieur de l'eau iodée, qui fut successivement portée de six à douze onces par jour : on donnait en même temps des bains d'iode, on faisait des lotions avec une solution du même remède, et de temps en temps je touchais les ulcères avec un pinceau imbibé d'iode caustique. J'avais commencé ce nouveau traitement le !«■■ juin : je le suspendis le C juillet pour administrer des boissons délayantes et deux purgatifs salins : je revins à l'usage de l'iode le 15 juillet, et le 1" aoiitje n'avais obtenu aucun changement avantageux.

J'eus alors recours à la solution de muriale de baryte, donnée à l'intérieur, et j'appliquai en même temps sur l'un des ulcères une pommade caustique dans laquelle l'orpiment (sulfure jaune d'arsenic), entrait à haute

dose. II se forma une escharre noire qui se détacha promptement : la plaie qui en résulta fut pansée avec le cérat opiacé , et je vis la cicatrisation s'opérer rapidement ; mais le mal à peine guéri reparut et nécessita une nouvelle cautérisation qui fut suivie d'une guérison plus solide.

La pommade caustique fut appliquée sur l'ulcère qui était situé au-dessous du corps de la mâchoire, et sur deux petites ulcérations placées au côté gauche du menton. Après la chiite des escharres, je fis panser également avec du cérat opiacé; de temps à autre, on dut réprimer les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent fondu. Le 1'='^ octobre, la cicatrisation était complète; mais on sentait encore de l'engorgement au centre des cicatrices. Je quittai alors le service des scrophuleuses. Il restait plusieurs ulcères que le temps ne m'avait point permis d'attaquer avec le même caustique.

On voit avec quelle opiniâtreté cette maladie a résisté à tous les remèdes qu'on lui a opposés. Je ne parlerai pas des amers, des anti-scorbutiques, des bains sulfureux, des pommades de même nature, dont l'usage fut continué pendant si long-temps : je n'ai pas été témoin de leur emploi. Informé de leur inefficacité, je crus devoir y renoncer , et de suite j'eus recours à l'administration de l'arséniate de soude. Ce médicament fut Irès-bien supporté. On trouvera peut-être qu'il n'a pas été donné pendant assez de temps. Je n'ignorais pas qu'il ne guérit ordinairement qu'après un emploi trèsprolongé; mais voyant au bout de trente-six jours qu'il n'avait procuré aucune apparence de mieux , aucun changement appréciable , quoique la dose en fût élevée, je pensai que je ne pouvais en attendre aucun effet salutaire. Lorsqu'il doit amener la guérison, on est beau-