OBSERVATION XX
Ramollissement par oblitération vasculaire en voie de cicatrisation.
Hypertrophie et dilatation du cœur; congestion et œdème pulmonaires; maladie de Bright. Mort; autopsie.
Le 8 juillet 1864, entre dans le service de M. Léger, à Bicê ■ tre, le nommé B..., âgé de 66 ans, ancien homme de peine.
Cet homme, dont les antécédents sont inconnus, entrait à l'infirmerie pour un œdème des membres inférieurs et une affection cardiaque dont il se plaignait depuis longtemps.
Dans la nuit du 9 au 10 juillet, c'est-à-dire deux jours après son entrée, il est pris tout à coup d'une paralysie du côté droit avec vomissements et coma ; cette paralysie est complète, s'accompagne en même temps d'hémiplégie faciale. La respiration est lente et courte, la face est rouge, congestionnée, et l'on diagnostique une hémorrhagie cérébrale.
Le 12, ces symptômes s'affaiblissent et le malade sort de son état comateux; la paralysie persiste, l'intelligence paraît conservée, mais la parole est complètement abohe. La langue est déviée du côté paralysé, et la sensibilité cutanée paraîtémoussée, mais persiste.
« Pas de voussure à la région cardiaque ; à la palpation on ne trouve pas d'impulsion brusque ; en percutant, on note que la matité est augmentée , les bruits sont sourds, mais il n'y a pas de souffle.
L'œdème des membres inférieurs diminue rapidement sous l'influence du repos au lit.
Le ventre est ballonné, mais souple, l'appétit a diminué. L'examen des urines révèle la présence d'une quantité notable d'albumine.
Le 20, on ne trouve pas de chaleur à la peau, pas de lièvre ; depuis quelques jours le malade a une eschare au sacrum. L'œdème des membres inférieurs a complètement disparu, celui des bras persiste; il y a en somme une améhoration ; lu. malade balbutie quelques paroles encore inintelligibles; 'i«s urines ne présentent plus d'albumine.
Le 23, l'état du malade continue à s améliorer ; il a de toinps en temps quelques sueurs profuses.
Apch'tirde ce moment les escharcs font des progrès en pro-
Fondeur, les sueurs fatiguent la malade qui s'aiïaiblit rapidement, et meurt le 29 août.
Autopsie. — Cavité thoracique. Cœur volumineux ; le péricarde est sain, les cavités droites et gauches sont dilatées, remplies de sang liquide et de caillots mous en certains points. La paroi du ventricule gauche est un peu volumineuse; le muscle a une couleur brun-jaunâtre, feuille-morte. Les valvules auriculo-ventriculaires et un certain nombre de cordages sont un peu épaissis, d'un blanc opahn; les valvules artérielles sont saines. L'aorte est seulement un peu élargie.
Les poumons sont adhérents à la paroi thoracique, et ces adhérences sont multiples, celluleuses, anciennes. Du côté droit, on trouve un épanchement séro-sanguinolent de 300 gr. environ. A la coupe, les poumons sont d'un rouge brunâtre, d'autant plus intense qu'on s'approche du bord postérieur et de la base ; ils conservent l'empreinte du doigt, et laissent écouler une grande quantité de sérosité spumeuse. On ne trouve pas de caillots dans les veines pulmonaires.
Cavité abdominale. — Les reins sont hypérémiés ; au centre les substances corticale et médullaire sont confondues, et transformées en une masse granuleuse rougeâtre ; en ces points il y a tuméfaction trouble des canahcules.
La rate est hypertrophiée ; son tissu est tranformé en une bouilUe ayant la coloration normale de la pulpe.
Vaisseaux. — La veine fémorale est remphe au niveau du tiers supérieur de la cuisse par un caillot adhérent rouge et grisjaunâtre en certains points; la paroi veineuse est colorée en rouge par imbibition. Au bras droit les sateUitps de l'artère humérale offrent une thrombose analogue.
Encéphale. — ha boite crânienne est un peu épaisse; la duremère lui adhère en certains points ; en incisant cette membrane il s'écoule une assez grande quantité de sérosité.
L'arachnoïde est opaline, surtout à la base du cerveau, où elle psésente quelques épaississements blanchâtres. A la surface et entre les sillons eUe est soulevée par une quantité assez grande de sérosité qui infiltre le tissu sous-arachnoïdien, et la pie-mère qui se trouve ainsi œdématiée.
Les carotides sont rigides, dures, blanchâtres, épaissies; le tronc basiliaire ne présente rien de particulier; les ai'tcres sont libres et à peu près saines, elles ne contiennent que des caillots filiformes ; mais il faut dire cpi'elles n'ont pas été poursuivies avec assez de soin.
Au niveau de la partie supérieure et antérieure de l'hémisphère, se trouve un vaste foyer superficiel et ramolli. Ce foyer s'étend, en avant, jusqu'à la partie postéro-supérieure du lobe frontal; en dehors, jusqu'à la partie postérieure de la circonvolution frontale la plus externe (3" circonvolution) ; en arrière jusqu'à la scissure de Rolando, enfin en dedans jusqu'à la circonvolution du corps calleux.
Cette vaste lésion est très-irrégulière ; en profondeur elle atteint les couches superficielles du noyau blanc de l'hémisphère correspondant. Tout autour, l'arachnoïde se détache assez facilement; mais, arrivée i^rès des circonvolutions malades elle adhère à leur surface qui est jaunâtre et comme celluleuse au niveau de la troisième circonvolution frontale. On ne peut détacher l'arachnoïde sans enlever la couche corticale superficielle, et l'on voit alors de petites ulcérations. Le tissu sousarachnoïdien contient dans les alentours des traînées d'un blanc-jaunàtre, comme fibrineuses.
Cette lésion offre des colorations diverses depuis le gris jusqu'au jaune-brun. Les vaisseaux sous-arachnoidiens sont injectés, pénètrent dans la substance molle ; les circonvolutions sont pour ainsi dire dissoutes et transformées en substance pulpeuse irrégulière adhérente à la face profonde de l'arachnoïde colorée en jaune ou brun; quant à celles qui Hmitent ce foyer elles sont atrophiées et ramollies.
On trouve encore dans le cerveau, dans la corne froqtale antériem'e, au milieu de la substance blanche, deux petites lacunes, et une plus grosse et irrégulière. Toutes les autres parties semblent saines. La partie antérieure et supérieure du corps strié gauche a une coloration un peu rougeâtre.
Au microscope, on voit une quantité considérable de corp^ granuleux de dimensions variables. Les uns ont mie forme cellulaire avec un noyau, ils sont rempHs de granulations fines réfractant la lumière; d'autres cellules ont une forme plus irréguhère ; un grand nombre de noyaux granuleux ont un diamètre plus grand que celui des leucocytes. Dans les parties colorées du ramollissement, on voit des
cristaux cniématoïdine, et une masse de cellules et denovaux colores en jaune-orangé. '"Jvaux
Les vaisseaux capillaires montrent dans leurs parois une gmnde quaiitité de grosses granulations graisseuses brillantes ' rétractant lortement la lumière. La charpente celluleuse qui retient dans ses mailles la matière ramollie s'isole par le lavage avec l'éther et l'acide acétique des éléments qu'elle
i. c lIlIxT •
On voit alors une sorte de membrane amorphe, finement grenue et fibriUau-e, pHssée en certains points, et au sein de ceUe-ci une grande quantité de noyaux granuleux avec un nucléole brillant. En fcertains points, on remarque des cellules presque aussi volumineuses que les corps granuleux du ramolhssement avec un noyau et un nucléole.
On voit aussi dans les diverses préparations quelques amas de granules pigmentaires.
OBSERVATION XXL
Rnmollissemptit ancien dû h une oblitération vascuiaire et en voie ck*
cicatrisation.
A... âgée de 7J ans,^ entre à Bicètre dans le service de M. Voisin, le 29 octobre 1864, et meurt le U novembre suivant.
Il présentait une hémiplégie gauche complète avec hémiplégie faciale et embarras de là parole. Son intelligence était à peu près complètement abolie, de sorte qu'il était incapable de fournir des renseignements sur sa maladie. Il offrait, de plus, une légère contracture des extrémités.
L'autopsie révèle peu de lésions des différents viscères. A l'ouverture du crâne, on trouve un peu d'œdème de la pie-mère et une stase veineuse marquée.
L'hémisphère gauche est sain; sa substance est même trèsferme et résiste partout fortement -à la pression du doigt; l'hémisphère droit au contraire offre plusieurs lésions. Vers la partie moyenne des circonvolutions pariétales, on aperçoit un ramollissement jaune ; la pie-mère se détache facilement sans entraîner de substance cérébrale, mais en plusieurs endroits la couche superficioUe de ces circonvolutions s'enlève très-facilement.
En incisant riicmisphcre on trouve im vaste ^^^^-^^"^'^^ relluleux dont les mailles laissent écouler une quantité con ^iSlle'de liquide grisâtre^ r^ge, — ; il^^u la surface dans l'endroit indiqué ; sa trame celluleuse est très manifeste les limites sont diffuses.
En oïm-ant le ventricule latéral, on trouve une vaste poche vascularisée, faisant une saillie très-prononcée qui présente une sensation nette de fluctnation. En l'ouvrant, il s écoule un flot de liquide verdâtre, épais, entraînant desgrume aux blanchâtres, et dans l'intérieur de cette poche on trouve des fragments caséeux et des grumeaux en très-grand nombre.
La description de cette lésion est complexe, et ne peut se faire qu'après l'examen minutieux de lliémisphère. On voit qu'autour d'une sorte de kyste comme centre, il règne un certain nombre d'irradiations ceUuleuses allant jusqu'à la surface. Ce sent des foyers de ramollissements celluleux multiples, disséminés autour d'un ramoUissement enkysté central, et reliés à celui-ci par leur charpente celluleuse. .
La vaste poche est formée par une membrane dense, résistante, très-vasculaire, dont la surface externe est reliée, comme nous l'avons vu, aux foyers voisins ; elle s'isole du reste des autres parties du tissu de l'encéphale.
Les foyers celluleux occupent l'un la corne sphénoïdale, un autre la corne pariétale, un troisième le groupe de l'insula et la partie centrale de la corne frontale. Un autre enfin, la partie externe et postérieure du corps strié et la partie externe ^ de la couche optique. La poche elle-même comprend toute la partie extra-ventriculaire du corps strié et la plus grande portion du noyau blanc de l'hémisphère.
Dans son intérieur, on observe -outre les débris de la matière ramollie des vaisseaux oblitérés qui la traversent et rampent dans l'épaisseur de la paroi. Cette paroi interne est lisse, tomenteuse, formée par une fausse membrane parfaitement organisée.
En vidant la poche, celle-ci prend l'apparence d'une vaste caverne anfractueuse. En résumé, sa forme générale est (analogue à celle du corps strié; sa grosse extrémité, tournée en avant, plonge dans le plancher inférieur du ventricule latéral, et là se trouve reliée au foyer celluleux du groupe de l'insula,, et plus en avant et en haut à celui de la caverne frontale. ^
Sa pointe, tournée en arrière, est reliée fortement au ramot lissement de la corne sphénoïdale.
Sa face externe se rattache au l'amollissement du groupe pariétal le plus étendu en surlace.
Sa face interne répond à la cavité ventriculaire.
Quant à la face inférieure, elle est la seule qui réponde à line partie non ramollie, et en ce point le sac soulevé se détache assez facilement de la substance nerveuse qui parait normale.
En examinant l'arbre artériel, on trouve l'artère cérébrale antérieure libre ; la moyenne est oblitérée dès son origine, et en la poursuivant on voit ses branches oblitérées se perdre au milieu des tractus fibreux des foyers ramollis.
Les branches principales contournent la partie antérieure, puis la partie externe du kyste, et se trouvent presque toujours dans l'épaisseur même de la paroi; quelques branches pénètrent dans l'intérieur de la cavité; les plus externes s'enfoncent dans les différents foyers et sont entourées de tractus denses et de matière ramollie dont la couleur est très- variable. Les plus grosses branches que l'on peut ouvrir contiennent des caillots mous, décolorés et lîbrineux. Dans quelques endroits, la paroi interne offre des plaques scléreuses, mais il ne pai'ait pas y avoir d'oblitération complète dans les branches que l'on peut disséquer.
L'examen microscopique de la matière contenue dans le kyste permet de voir des corps granulo-graisseux en nombre variable, des détritus graisseux et des fragments de substance nerveuse : on aperc^oit, de plus, quelques petites masses cristallines rouges; ce sont des cristaux d'hématoïdine. // n'y a pas de pus, même dans les parties les plus liquides; c'est un détritus graisseux, comme on en trouve dans les foyers trèsauciens de ramollissement.
En certains points apparaissent des amas de petites aiguilles brillantes, non colorées, dont la nature est douteuse, et qui sont sans doute des cristaux gras.
La paroi très-épaisse du kyste est formée de tissu cellulaire et de vaisseaux couverts de noyaujç allongés et graisseux. Un grand nombre de granulations et gouttelettes graisseuses infiltrent également la trame celluleuse. Les foyers qui rayonnent autour du kyste sont formés par un tissu qui offre au microscope le même aspect que la paroi du kyste et des vaisseaux qui se font remarquer par une altération très-avancée de leurs parois.
C'est là, croyons-nous, un exemple remarquable de ramollissement par oblitération artérielle qui, malgré une étendue considérable, a subi cependant un travail de cicatrisation. Il est probable que la partie centrale la plus ramollie du foyer a déterminé autour d'elle un travail d'enkystement analogue à celui qui succède aux épanchements sanguins. C'est ainsi que l'on peut expliquer ce singulier kyste, ce faux abcès qui ne contenait, comme on l'a vu, que des débris graisseux de diverses natures.
2° Cicatrisation des épancliements de sang. — Le sang épanché dans le tissu cérébral agit sur lui à la manière d'un corps étranger et réveille un travail d'irritation dont le premier résultat est l'apparition d'une membrane d'enkystement. Tantôt ce kyste reste indéfiniment rempli d'un liquide d'abord fortement coloré par du sang, plus tard simplement séreux; tantôt il existe' des adhérences, des brides, cloisonnant le kysle. On trouve alors comme trace de l'hémorrhagie ancienne un tissu aréolaire ou lacuneux. Enfin, on admet aussi que, dans certains cas, le foyer hémorrhagique peut être suivi de la formation d'une bride cicatricielle fibreuse (i). Ces particularités bien connues paraissent être plutôt en rapport avec l'abondance du sang épanché qu'avec l'ancienneté de la lésion, et en cela nous n'acceptons pas complètement l'opinion de M. Durand-Fardel qui considère les trois sortes de cicatrisation que nous venonsd'indiquer comme les trois degrés successifs d'un même travail. Mais, en tout cas, l'irritation secondaire qui préside à la cicatrisation de l'hémorrhagie est toujours la même quelle
(1) Voir pour les détails historiques et descriptifs : Durand- Fardel. Traité des maladies du vieillard, 1854; ,et les traités des maladies du système nerveux, déjà cités.
*que soit la forme sous laquelle elle se présente. Elle est complètement identique au travail que nous avons décrit autour et au sein des infarctus qui, eux aussi, peuvent être regardés comme agissant sur le tissu cérébral à la façon d'un corps étranger.
L'analogie est si grande entre ces deux sortes de cicatrisation qu'il est quelquefois impossible de dire à l'autopsie si l'on a sous les yeux un ancien foyer hémorrbagi- ' que ou bien un infarctus cicatrisé; on sait, d'ailleurs, que beaucoup d'infarctus présentent au début une extravasation sanguine plus ou moins abondante.
A cette période de réparation, bémorrhagie et infarctus peuvent offrir des aspects tellement semblables, que M. Yulpian, frappé de ces particularités, a coutume d'indiquer dans ses autopsies toutes ces lésions, quelle qu'en soit l'origine probable, sous le nom de foyers anciens.
Cependant très-souvent il existe des caractères qui permettent de faire pencber la balance en faveur de l'bémorrhagie ou du ramollissement.
Nous montrerons par quelques exemples comment se fait la production d'un nouveau tissu conjonctif d'enkystement autour du sang épancbé.
