OBSERVATION IV

Mal (.le Poti lombaire, tuberculisation cérébrale et pulmonaire. — Eucéplialite. — Mort. — Autopsie.

(Observatio;i communiquée par mon collègue Calmettes, iut. des hôpitaux.)

Le nommé Vincent P... exerce en province la profession de marinier. C'est un homme de 45 ans, d'une forte constitution ayant un développement musculaire marqué en rapport

(1) Valleix. Note sur un cas de tuberculisation des méninges chez un adulte avec ramollissement et apoplexie capillaire. (Arch. gén. de méd., 4846.) '

avec les forces qu'H est obligé de déployer journellement : il est marié, a trois enfants tous bien portants.

Sa santé antérieure a été généralement bonne; il prétend n'avoii- jamais eu de maladie grave; il tousse un peu seulement depuis quelque temps, n'a pas craché de sang; ne donnne aucun renseignement sur ses père et mère. • . . i

Depuis un an, il a remarqué que sa santé commençait à s altérer; H éprouvait en même temps des douleurs lombaires assez vives auxquelles il attachait peu d'importance, et qui semblaient se calmer sous l'influence des bains de vapeurs.

Les douleurs revenaient à intervalles irréguliers, et parfois prenaient un caractère d'acuité tel qu'elles devenaient intolérables. En même temps il a constaté lui-même que ses forces diminuaient dans les membres inférieurs, qu'il devenait plus paresseux et qu'il était ol)Ugé de prendre beaucoup de repos après certaines courses un peu longues. Néanmoins, dans l'intervalle de ces accès, il pouvait marcher longtemps, et, quelques jours avant d'entrer à l'hôpital, il avait fait à pied un long trajet dont il ne ressentait aucune suite.

Fatigué de voir ses doideurs ne pas diminuer, et de n'observer dans son état aucune amélioration, il se décide à se présenter à l'hôpital, et il est admis le 9 novembre 1867 dans le service de M. Maisonneuve. '

A la visite il se plaint de douleurs vives au niveau de la région lombaù'e, douleurs lancinantes, aiguës qu'il compare à (les piqûres d'aiguilles qu'on enfoncerait sous la peau. Elles s'irradient à la cuisse, la paroi abdominale et jusque dans les organes génitaux externes, elles sont parfois intolérables et il demande à tout prix un soulagement.

L'état général n'est pas non plus très-satisfaisant, il mange bien, mais il a des alternatives de diarrhée et de constipation, il a maigri, ses forces générales ont diminué, en même temps il tousse, mais n'a pas eu d'hémoptysie. A l'auscultation on trouve un peu de rudesse de la respiration sans bruits anomaux.

L'examen de la région lombaire fait reconnaitre une gibbosité peu considérable siégeant à l'union de la dernière dorsale avec la première lombaire. La peau est saine; par la palpation et la percussion on ne provoque aucune douleur. Il n'y a pas non plus de paralysie des membres inférieurs, ni de troubles du

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côté de la vessie et dureetiim, on fait une application de cautères.

Cet état dure un certain temps. Les alternatives de diarrhée et de constipation persistent. En même temps oli remarque que le malade tousse davantage; à l'auscultation on n'entend cependant que des râles silîilants dans toute la poitrine. Il y a en même temps une hémoptysie assez ahondantc.

Pendant le mois de décembre il s'amaigrit, ses joues se creusent, la gibljosité tend à disparaître et s'affaisse. Le malade observe un changement dans sa marche. Il ne peut se tenir longtemps sur ses jambes dans la salle, sans se trouver de suite fatigué, tandis qu'auparavant il pouvait marcher sans trop de difficulté. Quand il est étendu sur son lit, ses mouvements sont parfaitement libres. Nouvelle hémoptysie.

L'attention ne s'étant pas portée du côté de l'intelligence et des facultés intellectuelles, on n'a jias été amené à soupçonner les altérations cérébrales que devait révéler l'autopsie. Cet homme parle peu, il n'a pas l'air d'avoir une grande inteUigence. Il ne se plaint du reste ni de perte de la mémoire, ni de somnolence.

Le 8 janvier on lui fait une apphcation de pointes de feu le long de la colonne vertélirale. On voit que, depuis son entrée, son état n'a fait qu'empu'er, et s'aggraver ; cet état de choses persiste jusqu'à sa mort.

Du 8 au 15 janvier, il se plaint de douleurs atroces du coté de la tète, doulem's partant de la région temporale et s'irrathant vers le cràiie, ne revenant pas à intervalles fixes, et ne lui laissant que quelques heures de repos dans la journée.

Au bout de quelques jours on constate une hémiplégie incomplète du côté gauche, l'œil peut encore se fermer. La bouche est déviée du côté sain ; quand le malade respire on observe le phénomène connu sous le nom de fumer la pipe. La langue est un peu déviée. Rien de particuher dans les membres supérieurs et inférieurs.

Le lendemain l'hémiplégie avait gagné le bras gauche, les mouvements moins faciles étaient encore possibles, la sensibilité n'était pas entièrement aboUe. Ce n'est que plus tard que la jambe a été atteinte au même degré que le bras.

C'est alors que l'on a songé à une altération cérébrale, de nature douteuse mais autre que l'hémorrhagie cérébrale qui évidemment serait survenue brusquement, et aurait produit une paralysie peut-être incomplète, mais d'cmlîlée.

L'auscultation du cœur n'a révélé aucun bruit morbide particuUer. Il y a eu de plus un fait important, c'est une intermittence dans tous les symptômes : un jour la paralysie semblait disparaître, pour reparaître plus vive et plus intense le lendemain ,

Comme phénomène ultime signalons le coma, la résolution des membres, pas de délire ni de convulsions, la rétention de l'urine et des matières fécales.

Mort le 2 février 'J868.

Autopsie faite le 3 février. — Cavité thoracique. Adhérences du poumon droit dans son tiers supérieur; pas de liquide dans la plèvre, ni d'épaissi ssement de cette membrane.

Les deux poumons sont rouges, congestionnés, leur tissu ne crépite que peu entre les doigts, leur consistance est augmentée, et à la coupe il s'échappe un mélange de pus, de sang et de mucus.

Dans la hauteur des deux poumons on voit une infiltration tuberculeuse se présentant sous forme de petites masses grises , molles, ayant le volume d'un pois; autour le tissu pulmonaire est infiltré sans perte de substance.

Rien au cœur, ni dans les autres viscères de la cavité abdominale.

Encéphale. Pas de déformation du crâne, adhérences des méninges au cerveau, développement exagéré des corpuscules de Paccioni.

Dans les anfractuosités de la base et de la convexité on trouve des capillaires injectés avec une sorte d'infiltration sanguine au ni -/eau des circonvolutions frontales du côté droit; on note de plus de l'œdème de la pie-mère.

A la base l'arachnoïde est épaissie, et la délimitation naturelle des deux lèvres de la scissure de Sylvius est impossible.

L'aspect des méninges est un peu trouble, mais avec un soin assez grand on ne peut constater de granulations tuberculeuses soit le long des vaisseaux, soit dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien .

La consistance de la masse encéphalique du cerveau est normale, excepté cependant en un point, à la partie antérieure et externe du lobe frontal, où l'on remarque une certaine mollesse du tissu.

La coloration n'est pas non plus normale ; il y a des noyaux et des plaques rouges s'enfonçant irrégulièrement dans la substance blanche et grise avec vascularisation, imbibition sanguine, et en quelques points raptus hémorrhagiques ; c'est une sorte de carnisation avec hémorrhagie du tissu. Ces points sont entourés de parties rosées, grisâtres, plus molles, avec de petites extravasations comme on en trouve dans la paroi des foyers d'hémorrhagie, et tout autour, dans une très-grande étendue, la substance blanche est comme infiltrée d'une couleur d'un jaune-soufre assez intense.

Au niveau de ces lésions, les méninges sont épaissies, vas- , cularisées, adhérentes, surtout au niveau des points les plus durs, assez facile à décoller sur les autres. — Au-dessous les circonvolutions contiennent çà et là de petites granulations tuberculeuses, abondantes aussi dans les méninges à ce niveau.

A l'examen microscopique on s'assure que ces granulations sont bien de nature tuberculeuse. Une parcelle de la substance blanche dans les points jaunes qui paraissent comme infiltrés de pus, n'offre pas d'altérations bien marquées; quelques cel Iules de la névroglie sont remplies de rares granulations graisseuses.

Dans les points carnifiés on voit parfaitement du sang extravasé et coagulé dans les petits capillaires, de nombreuses cellules et des noyaux doYit un certain nombre sont graisseux ; il n'y a pas de corps granuleux, mais quelques cellules à noyaux multiples.

Ces éléments n'ont pas de membrane d'enveloppe distincte.

Les corps striés et les couches optiques sont sains, et dans le cervelet, le bulbe, les pédoncules et la protubérance on ne constate pas d'altération.

Le canal racliidien a été ouvert dans toute son étendue, son calibre était normal et la moelle n'était nullement comprimée. Du reste, dans le corps des vertèbres on ne voyait pas d'anfractuosité, ni ancienne, ni récente. On ne peut affirmer s'il existait d'autres altérations, l'examen n'ayant pas été fait avec assez de soin.

Pas d'épaississement, n. de vascularisation des méninges rachidiennes. Le volume et la consistance de la moelle étaient normaux, et, à l'œil nu, >» ne trouvait pas d'altérations no-

tables; au microscope, on pouvait voir dans les faisceaux posté rieurs de la p*aisse liquide ou cristallisée.

Cette observation nous offre un exemple très-intéressant d'encéphalite compliquant une poussée probablement aiguë de tubercules développées non-seulement dans les méninges, mais aussi dans la couche corticale.

En faisant l'examen de cette pièce avec notre collègue M. Calmettes nous avons été conduit à comparer ces lésions, au point de vue pathogénique, à ces pneumonies plus ou moins franches qui entourent, accompagnent les tubercules pulmonaires et deviennent plus tard la cause principale des cavernes. Déjà par l'examen microscopique de la pièce à l'état frais, il était facile de constater tous les caractères de l'encéphalite hyperplastique; c'est-à-dire : vascularisation anomale, hypertrophie et hypergénèse de tous les éléments du tissu conjonctif(névroglie et vaisseaux); de plus, ici, extravasation du sang très-abondante.

Aussi les pièces durcies n'ont pas fourni de nouveaux renseignements sur la nature des lésions, mais elles étaient très-intéressantes à étudier.

En effet, en faisant des coupes fines comprenant la plus grande étendue possible, il était facile de voir dans les couches corticales des amas de noyaux disposés sous forme de petites tumeurs, ayant subi au centre une infiltration granulo-graisseuse; et autour de ces lésions tuberculeuses, on pouvait observer toutes les formes auxquelles peuvent donner naissance les éléments de la névroglie : noyaux libres, corpuscules à noyaux multiples en voie de segmentation ; quelques-uns de ces éléments étaient infiltrés de pigment sanguin. Enfin les gaines périvasculaires offraient encore ici dans l'intérieur et autour des

vaisseaux celte multiplication énorme d'éléments dont nous avons déjà parlé.

Dans quelques préparations on trouvait des amas de petits noyaux libres ayant les apparences des leucocytes; mais, comme ces éléments ne se voyaient que dans le voisinage des tubercules, nous n'avons pas cru devoir en conclure qu'il existait ici une suppuration du tissu de l'encéphale. Cependant on comprend très-bien qu'entre ces lésions et une véritable encéphalite suppurée, il n'y a qu'un pas. Cette observation montre donc que le cerveau peut comme le poumon et tous les autres organes, s'enflammer sous l'influence de la tuberculose aiguë, et elle aide aussi à comprendre les liens de parenté qui unissent toutes les variétés d'encéphalite.