PRELIMINAIRES

Si mon dessein était de présenter un traité complet des maladies des femmes , l'ordre dans lequel je devrais disposer mes matériaux se présenteraitnaturellement à l'esprit. Après une étude scrupuleuse de l'anatomie des organes génitaux de la femme et les considérations physiologiques qui s'y rattachent, j'aborderais la classification des états morbides , et la division en affections aiguës , chroniques , déviations et dégénérescences , me paraîtrait la plus simple et la plus naturelle.

Mais comme je suis, quant à présent, fort éloigné de la prétention d'écrire un traité complet,

MALADIES IJES FEMMES.

et que je ne veux que donner le résultai de mes études sur les maladies qu'on observe le plus fréquemment chez les femmes, l'ordre selon lequel ce travail doit être divisé est à peu près arbitraire: aussi choisira i-je dans les quatreelasscs que j'ai nommées quelques affections plus particulièrement, en passant sous silence des maladies très intéressantes sans doute, mais plus rares, et sur lesquelles je n'ai pu encore asseoir une opinion définitive.

Et d'abord je commencerai par examiner les moyens explorateurs que nous possédons et à revenir peut-être un peu plus complètement qu'on ne l'a fait sur leur usage et leur valeur ; puis j'étudierai leurs indications, les résultats qu'ils fournissent et les conlre-indicalions à leur emploi.

Ceci connu, je ferai successivement l'histoire des abcès de la vulve, du prurit des parlies génitales, de la vaginite, des maladies du col, des corps fibreux, des engorgements, des déviations et des kystes de l'ovaire.

On voit que je ne parlerai point d'un assez grand nombre d'affeelions qui ont été d'ailleurs bien décrites; car il esta remarquer qu'en médecine on étudie surtout les maladies rares, alors

înùine que sur les faits de chaque jour les auteurs ne peuvent parvenir à se mettre d'accord.

Des Moyens explorateurs

dont on fait usage dans les maladies des

organes génitaux eliez la femme.

Les moyens d'investigation que l'art possède pour établir le diagnostic des maladies des femmes sont au nombre de deux. Le toucher et l'emploi du spéculum. Le palper n'est qu'une forme du loucher.

Déjà dans le choix de ces moyens règne entre les auteurs une discordanecd'opinion frappante; pour les uns le premier l'emporte sur le second , pour les autres le spéculum est préférable au toucher. Le loucher, dit M. Velpeau (I), demande qu'on s'y exerce beaucoup. Dans les maladies de matrice il n'est pas de pratiques plus importantes, de moyens plus avantageux pour parvenir à un

(1) Leçons orales de M. Velpeau sur les maladies des femmes, recueillies par le docteur Pajot. {Gazelle des Hôpitaux, n, 75, lome VU, 2e série. )

diagnostic exact, un doigt exercé reconnaît presque toutes les maladies du col et quelques-unes des affections du corps de l'utérus. Avec un doigt suffisamment exercé, on distingue les moindres ulcérations , les granulations du col; si nous l'osions, nous dirions presque que la rougeur elle-même ne peut exister sans être perçue. Tout en convenant de l'utilité de ce moyen, M. Lisfranc avoue que le spéculum est d'un très grand avantage malgré l'avis contraire de quelques accoucheurs ; quant à moi, dit-il (1), le toucher ne me suffit pas , et plus d'une fois à l'aide du spéculum j'ai reconnu des maladies qu'ils avaient méconnues.

Plus loin M. Velpeau se demande si l'usage du spéculum est indispensable pour les maladies des femmes; pour lui cet instrument ne peut rien apprendre si ce n'est la coloration , et il peut fréquemment induire en erreur en ne montrant pas ce qui existe ou en faisant voir ce qui n'existe pas. Quand on applique le spéculum, M. Velpeau avance qu'il n'est pas rare qu'on croie avoir vu le col quand on n'a aperçu en réalité qu'une portion de membrane muqueuse pincée en haut et en

(1) Maladies de l'utérus de M. Lisfranc, recueillies par le docteur Pauly.

bas, qui représente deux replis simulant le col de l'utérus M. Lisfranc, lui, rapporte avoir entendu dire à un praticien qu'il formait un col à volonté, que cela pouvait être vrai , quant à lui ; mais pour moi, ajoute-t il , il y a des caractères assez tranchés pour ne laisser aucun doute.

De ce simple aperçu des opinions de ces deux chirurgiens, il résulte qu'on doit employer concurremment et le toucher et le spéculum, que tous deux sont susceptibles d'élucider le diagnostic, et qu'en se contrôlant mutuellement ils doivent nécessairement amener pour le praticien un résultat plus sur, un diagnostic plus précis.

Il est vrai de dire, cependant, qu'il est tels cas qui réclament plus spécialement l'emploi de l'un ou de l'autre de ces moyens , mais le plus souvent l'un et l'autre seront nécessaires. J'aurai l'occasion de revenir sur ce point dans le cours de ces études , je veux examiner d'abord les règles généralement tracées pour l'emploi de ces deux moyens.

Du Toucher.

Le toucher consiste, comme on le sait , dans l'introduction de l'indicateur dans les organes gé-

nitaux; je ne veux pas parler du loucher rectal, auquel les femmes répugnent tellement qu'on peut 1res rarement y avoir recours.

Les règles du toucher vaginal sont tracées partout (1). Dans l'examen par le toucher, je ferai seulement remarquer une circonstance qu'on n'in-

(I) II est pourtant queljtiës eonsidé râlions utiles clans la pratique qu'on ne relrouve pas dans les Traités D'abord, je ferai remarquer que les jeunes médecins éprouvent des difficultés immenses à obtenir des femmes qu'elles se laissent toucher; et, chose remarquable, ces difficultés sont beaucoup plus grandes dans la classe moyenne que dans la classe élevée ou chez les pauvres. Les femmes du monde, instruites, intelligentes, comprennent facilement que l'exploration est indispensable pour permettre d'indiquer les remèdes nécessaires ; et, tout en leur étant désagréable, elles s'y soumettent comme à une nécessité. Mais dans la classe bourgeoise, des sentiments de pudeur exagérés rendent les femmes d'un entêtement à cet égard qui va jusqu'à la stupidité: aucun raisonnement ne peut les convaincre.

Disons aussi que beaucoup de vieux praticiens encouragent cette résistance, en donnant quelque remède banal, sans insister sur le besoin de s'éclairer par le loucher avant de rien prescrire.

Dans ces circonstances, je me suis constamment trouvé bien de la conduite suivante. Après avoir épuisé auprès de la malade tous les raisonnements propres à lui faire comprendre la nécessité d'un examen direct, sans pouvoir la convaincre, je la quittais sans vouloir rien ordonner, disant qu'il ne m'était pas possible de formuler une médication pour une maladie qu'on ne voulait pas

MALADIES DES FEMMES. l'A

clique nulle part et qui a une grande importance selon moi : c'est qu'il est indispensable, pour parcourir toute la circonférence du col de l'utérus et du vagin, de les explorer dans leur ensemble, il est indispensable, dis-je, de toucher des deux mains alternativement.

Il est impossible, en effet, d'explorer complètement la paroi vaginale droite cl gauche avec le même doigt; la pulpe seule pouvant servir pour le toucher, la portion opposée à la main qui touche se trouvant en contact avec l'ongle, il faut, pour arriver à une investigation complète , loucher tout ce qui est à droite de l'opérateur de la main gauche, et les parties qui se trouvent à sa gauche avec la main droite. On éprouve alors des

me permettre de connaître, fl m'est arrivé souvent d'elle rappelé au bout de quelques jours avec la permission d'examiner, il est vrai que souvent aussi on avait recours à un autre, qui, plus complaisant, ou plus habile, si Ton veut se servir d'un mot honnête, donnait pendant quelques mois des soins au hasard , sans parler d'examen, sachant ce qui m'était arrivé. Si la malade guérissait, il devenait inévitablement un médecin célèbre, et je passais pour un impertinent. Mais il est arrivé quelquefois que les malades me sont revenues non guéries pour se laisser examiner enfin.

\k MALADIES DES FEMMES.

sensations beaucoup plus nettes, et on opère plus facilement.

Je recommanderai surtout avec M Velpeau de déprimer la paroi abdominale au-dessus des pubis de manière à abaisser l'utérus , et à le faire arriver au-devant, pour ainsi dire, du doigt introduit dans le vagin. C'est une méthode qui facilite beaucoup l'exploration ; je l'ai employée bien des fois et presque toujours avec succès (1). Dans un cas , il m'a été impossible de déprimer les parois du ventre chez une fille forte de la campagne parfaitement musclée qui venait s'enquérir d'une grossesse redoutée; mais chez les femmes des villes, celles même qui n'ont pas fait d'enfants, les parois du ventre sont en général suffisamment dépressibles pour que ce moyen puisse réussir.

J'ai cependant, au début de ma pratique, eu quelque peine à tirer de cette combinaison de moyens tout l'avantage que j'y ai trouvé depuis.

(1) Je ne nie rends pas compte de ce qui a pu porter M. Lisfranc à écrire que, pour éviter les erreurs de diagnostic, il faut être prévenu que le toucher ainsi pratiqué est douloureux chez presque toutes les femmes, quoique ces organes soient sains. Je puis assurer que toutes les fois qu'on déprime très graduellement, on ne fait presque jamais souffrir les malades dont le ventre ou l'utérus ne sont pas primitivement douloureux.

Je suis convaincu que beaucoup de jeunes médecins se trouveront dans la même position que moi. Cela tient à ce que dans le commencement on craint, en déprimant l'abdomen, de faire souffrir la malade. Si le ventre est dans son état normal, s'il n'est pas douloureux déjà, cette crainte est tout à fait chimérique, en supposant que le médecin prenne les précautions que je vais indiquer.

La malade, couchée sur le dos, les jambes pliées et écartées modérément, aura l'hypogastre couvert d'un simple linge, de sa chemise ou du drap ; la main qui ne touche pas doit être placée par dessus; les quatre doigts sur une même ligne seront appliqués au-dessus du pubis. L'on aura soin de veiller à ce que la tête soit appuyée sur l'oreiller, et l'on recommandera à la malade de ne faire aucun effort; puis alors on commencera à déprimer avec les doigts très graduellement, très lentement, sans secousses, sans chocs, mais en augmentant sans relâche jusqu'à ce qu'on soit parvenu à sentir le fond de la matrice. Pour peu que son volume soit augmenté, on ne manquera pas d'y arriver, mais on l'atteindra même quelquefois, la matrice ayant ses dimensions or-

dinaires. Chez quelques femmes à parois flasques, mais très grasses, je n'ai pu cependant parvenir à la distinguer.

C'est une erreur fort accréditée de croire que l'utérus n'est accessible par l'hypogastre que dans le temps de grossesse seulement. Beaucoup d'états morbides, susceptibles d'augmenter le volume de l'organe, rendent la pratique que je recommande facile à suivre; mais dans l'état physiologique, môme alors que l'utérus est en état de vacuité, on peut chez un assez grand nombre do sujets atteindre par dessus le pubis jusqu'à la j orlion supérieure de la matrice.

Cette manière de pratiquer le toucher avec les deux mains, procédé qui n'est en définitive que la combinaison du loucher et du palper, rend d'immenses services pour établir le diagnostic de certains états. Nul doute que le diagnostic de la grossesse n'en puisse tirer aussi de grandes lumières.

Si presque tous les auteurs ont beaucoup insisté sur les avantages du loucher, il en est quelques uns seulement qui ont exposé les contreindications à l'emploi de ce moyen. C'est cependant une question qui mérite certainement d'être

examinée. Quand le praticien, le jeune praticien surtout, est en possession d'un bon moyen de diagnostic, comme cette partie de l'art est la plus difficile pour le débutant, celle qui lui cause le plus de craintes et d'appréhensions , il se garde bien de rien décider avant d'avoir interrogé l'organe malade à l'aide de ce mode d'exploration, et l'embarras devient très grand pour lui si quelques circonstances lui font une obligation de s'en abstenir. De plus, les notions qu'il tire des malades lui semblent vagues et incertaines, à lui dont l'habitude n'est pas encore développée, et il est toujours disposé à examiner directement avant de conclure.

Cette tendance est naturelle, elle est louable même, et cependant elle peut être dangereuse. Il est, en effet, des circonstances où le toucher peut nuire, et ce sont là des difficultés dont l'appréciation est très délicate quelquefois.

D'abord, il est clair que le toucher ne devra pas être pratiqué quand les parties seront excessivement douloureuses, toutes les fois aussi qu'il n'est pas indispensablement nécessaire. Certes, M. Velpeau, malgré sa prédilection pour ce moyen , moins pénible, en effet, aux femmes que l'expo-

sition des parties sexuelles aux regards , certes M. Velpeau n'a pas voulu dire qu'il fallût remployer pour les maladies qui siègent aux parties génitales externes. Gomment apercevoir des phlegmons des grandes lèvres, des ulcérations des nymphes, des dégénérescences du clitoris, etc., autrement qu'avec la vue?

Mais pour les parties génitales internes ellesmêmes, alors que le toucher paraît indispensable afin d'établir le diagnostic , il faudra dans certains cas se dispenser de le pratiquer. Ainsi toutes les fois que l'attouchement exercé par le doigt sur les parties est susceptible de provoquer des accidents graves , des hémorrhagies par exemple , on devra s'efforcer d'arriver au diagnostic sans avoir recours à ce moyen. L'inflammation vivedes organes génitaux externes et internes le contreindiquera également.

Du reste , la sagacité du praticien le dirigera suffisamment dans ces cas difficiles, il pèsera mûrement les raisons qui peuvent le déterminer à pratiquer l'exploration ou à la rejeter.

Ce n'est guère que dans les cas de dégénérescence avancée, ou de polypes mous et saignants , que le toucher paraît donner lieu à des accidents

immédiats. La sensibilité exagérée desparties serait aussi une contre-indication , mais seulement quand il n'y a pas urgence absolue de connaître la véritable nature du mal dont elle est le symptôme.

Lorsque la chose sera possible , on devra s'attacher d'abord à diminuer cette sensibilité par des moyens appropriés, et l'exploration sera faite ensuite.

Telle est, en la généralisant, l'exposition rapide des principales considérations que m'a suggérées le toucher au lit même des malades. Je crois que certaines de ces considérations pourront être de quelque utilité aux débutants , en leur facilitant les recherches et leur épargnant des erreurs.

Du Spéculum.

Gomme je le disais précédemment , si, en présence du jeune médecin , les femmes répugnent singulièrement au loucher, elles ont bien plus encore horreur du spéculum, et il leur faut d'ordinaire plusieurs jours pour se décider à subir ce mode d'exploration.

Il m'a paru toujours plus facile de les amener

au spéculum par le toucher ; et quand des scrupules, bien naturels d'ailleurs, ont été vaincus, et qu'elles ont permis l'emploi de ce dernier moyen, il est rare qu'on ne les amène pas à supporter le premier. 11 est des femmes cependant qui reprochent au contraire très amèrement au médecin le sacrifice qu'elles lui ont fait déjà, et s'appuient sur cette concession pour refuser d'en faire une seconde plus pénible. Mais si le jeune médecin sait allier la douceur à la fermeté, si surtout, pénétré de la noblesse de son ministère, il sait faire entendre des paroles graves et démontrera quel danger on s'expose pour l'avenir en refusant de se soumettre au moyen qu'il propose, il est rare qu'il ne réussisse pas. Lorsque tout échoue, il faut alors se comporter comme je le disais pour le toucher, ne rien prescrire et attendre qu'on vienne demander l'exploration. C'est une extrémité fâcheuse devant laquelle ne reculera aucun médecin honorable et vraiment digne de ce nom.

La coloration des tissus, l'aspect, la nature de quelques maladies, sont les notions que peut donner le spéculum. Qui ne sent toute l'exagération dans laquelle est tombé M. Velpeau quand il a dit dans ses Leçons « que le doigt pourrait presque

l'aire apprécier la couleur, » tant il est vrai qu'il n'est pas d'homme, quelque supérieur qu'il soit, qui n'arrive à des conclusions incroyables, quand il est dominé par une idée préconçue ou stimulé par une rivalité fâcheuse?

On éprouve beaucoup de difficultés dans le principe à se servir du spéculum, et je ne saurais faire mieux, pour donner les conseils qui doivent servir de guide, que de reproduire les propres paroles de M. Lisfranc, un des hommes, avec M. Ricord, qui ont le plus de fois peut-être appliqué cet instrument. « Ce point de pratique, dit-il, plus difficile , selon nous , qu'on ne le pense généralement, est passé sous silence par le plus grand nombre des auteurs, et traité très incomplètement par le petit nombre de ceux qui en ont parlé. Nous ne craindrons pas d'entrer ici dans les plus légers détails^ bien persuadé d'être en cela très utile aux jeunes médecins.

» Le premier précepte du toucher est d'agir lentement et le plus délicatement possible ; à plus forte raison pour l'introduction du spéculum. Au lieu du doigt souple et peu volumineux, vous avez un corps métallique, dur, inflexible et d'un volume beaucoup plus gros.

» L'instrument doit être huilé (nous avons noté les inconvénients des corps gras non liquides) (ceci ne nous semble d'aucune importance) et convenablement chauffé, si c'est en hiver ; il suffit de le tenir quelques instants dans les mains. Le froid métallique agirait d'une manière fâcheuse sur les parties génitales, ferait contracter le vagin et pourrait enfin donner lieu à des accidents. Nous avons vu cette seule action du froid , dans des cas où l'emploi du spéculum n'avait offert d'ailleurs aucune contre-indication ni difficultés, déterminer des coliques très douloureuses et presque tous les prodromes d'une péritonite.

» 11 est aisé maintenant de comprendre le manuel opératoire. La femme sera couchée en travers sur un lit, les tubérosités sciatiques au niveau du bord, les pieds posés sur deux chaises, les cuisses suffisamment écartées pour permettre au chirurgien de se placer entre elles, la tête soutenue par un oreiller ; et si le bord du lit s'affaissait sous le poids du bassin , un autre oreiller sous cette région assurerait à tout le tronc une position horizontale. Que les pieds de la malade reposent sur deux chaises, ou que deux aides soient chargés de les soutenir, afin d'éviter de

tendre le périnée ainsi que les grandes lèvres ; les cuisses seront moyennement écartées , c'està-dire qu'elles formeront avec la perpendiculaire au bassin un angle moitié moindre que celui qu'elles présentent lorsqu'elles sont amenées au plus grand degré d ecartement.

*> On touche préalablement pour s'assurer de la position du col et aller à sa recherche d'une manière plus certaine. Sans cet examen antérieur, on risque de pousser dans une mauvaise direction, et d'être obligé, pour découvrir le col, de recourir à des mouvements qui portent sur l'utérus et l'irritent; en second lieu, le toucher fait déjà connaître en partie les altérations du col et surtout son volume, connaissance nécessaire pour le choix du spéculum à employer.

» Un aide, si besoin est , sera chargé d écarter la vulve, mais ordinairement il vaut mieux le faire soi-même ; alors, de la main gauche, la face palmaire tournée vers le périnée, on écarte les poils et les lèvres à leur partie moyenne, de l'autre on saisit le spéculum en embrassant avec l'indicateur et le médius la concavité de la queue, le pouce placé dans l'instrument à l'endroit où elle s'y insère. L'instrument est présenté à la vulve,

'2h MALADIES DES FEMMES.

la queue tournée vers le mont de Vénus pour qu'elle ne rencontre aucun obstacle.

» Le centre de l'instrument correspondant bien au centre du vagin, on le dirige d'abord suivant une ligne qui irait du centre de l'orifice vaginal à la partie intérieure du coccyx , et quand on a pénétré à un pouce environ de profondeur, on lui fait faire un mouvement de bascule qui le ramène dans la direction de l'angle sacro-vertébral.

» L'introduction sera faite avec beaucoup de lenteur et de précaution. Il est souvent utile de faire tourner le spéculum légèrement sur son axe pour l'introduire en tire-bouchon, ou de lui imprimer de petits mouvements de latéralité.iOn recommande à la malade de ne se livrer à aucun mouvement d'effort ou de répulsion. Quand on rencontre un de ces larges périnées offrant à son bord antérieur une bride transversale très développée, très saillante, c'est alors qu'il faut avec soin retirer cet organe en arrière pour éviter d'arc-bouler le bord postérieur de l'instrument contre celte bride, et de causer des tiraillements douloureux qui font obstacle à son introduction.

» Si le passage de la vulve présentait de plus

grandes difficultés , on pourrait armer le spéculum du mandrin à tête arrondie de M. Mèlier, qui en facilite singulièrement l'entrée.

» La main, soit de l'aide, soit du chirurgien luimême, chargée d'écarter les grandes lèvres lorsqu'on présente l'instrumenta lavulve, doit les laisser aller sitôt que l'introduction est commencée; sans quoi il y aurait des tiraillements, et le vagin, privé de ce secours pour se dilater, offrirait au spéculum un moins libre passage.

» A mesure que le spéculum pénètre, la femme fait des efforts involontaires; le vagin se révolte pour ainsi dire, presse sur le spéculum et présente à l'extrémité de l'instrument une rosace à ouverture centrale et formée à la circonférence par les parois contractées du vagin. Ainsi toute l'étendue de ces parois se montre perpendiculairement en face de l'observateur, à proportion que le spéculum les déplisse en avançant. Cette rosace offre un orifice au centre : c'est ce qui a lieu quand le col occupe lui-même le centre du vagin; mais s'il s'incline d'un côté ou de l'autre, l'orifice suit en général la même direction et se rapproche de la circonférence de la rosace. Habituellement , le segment du vagin le plus

étendu est diamétralement opposé au côté où le col est dévié; ce qui explique très bien la traction et le relâchement opposé que le col utérin dans sa direction nouvelle fait éprouver aux parois vaginales. Cette particularité peut indiquer jusqu'à un certain point, à défaut d'exploration antérieure, quelle est la direction du col de l'utérus.

» Cette rosace, décrite à l'instant, ayant assez de ressemblance avec le col, pourrait induire en erreur, mais le col a des caractères assez tranchés pour ne laisser aucun doute.

»D'abord le col n'offre pas de rides comme le vagin, et sa couleur est différente. Ensuite, en cas d'inflammation, le col est plus brun que le vagin ; dans l'état sain, au contraire, la muqueuse vaginale étant pâle , celle du col est plus pâle encore. Pour lever toute incertitude, il suffît de pousser légèrement la partie qui se présente avec un petit bâton a bout arrondi; si c'est le vagin, il se laisse repousser au moindre effort.

» Quand l'instrument arrive près de l'utérus, souvent les parois vaginales s'écartent tout à coup et le col se présente à l'extrémité ; si son volume le permet, il faut le charger, c'est-à-dire l'enclaver dans le bord du spéculum.

» Quelquefois le col est tellement incliné en arrière, chez les femmes surtout qui ont eu beaucoup de relations sexuelles, qu'on ne peut le voir que par sa face antérieure. Il faut dans ce cas retirer le spéculum d'environ un pouce, et, relevant son manche en haut et en avant, diriger son autre extrémité entre la paroi postérieure du vagin et le col, de manière à relever celui-ci en avant. On ramène peu à peu le spéculum à sa direction première, et le col qui tend à revenir à la position dont on l'a écarté est passé en revue d'arrière en avant. Une fois arrivé au point convenable, on le fixe par une légère pression.

» C'est ainsi, quand le col est trop volumineux pour être aperçu tout entier d'un coup d'œil, qu'on peut écarter son extrémité d'un côté ou de l'autre pour mettre à nu successivement toutes ses faces , et qu'il suffit d'incliner l'instrument dans diverses positions pour l'explorer dans toute son étendue.

«Enfin, parfois le col, sans^être incliné en arrière, est difficile à bien saisir; il suffit souvent alors de retirer le spéculum comme dans le cas précédent, et décommandera la malade de pousser un peu, pour voir cet organe venir de lui-même

s'olïrir à la vue. Toutefois, ces mouvements exigent qu'il y ait insensibilité complète du col, autrement ils ne seraient pas sans danger ; on devrait même y renoncer si la matrice, enclavée dans le bassin, offrait trop de résistance à son déplacement.

» Le spéculum convenablement placé et légèrement assuré, on porte dans son intérieur un petit pinceau pour essuyer les parties (1). Le col, même à l'état sain, est presque toujours enduit de mucus plus ou moins épais qui masque parfois de petites ulcérations. Quelquefois des lèvres molles et hypertrophiées, exactement appliquées l'une contre l'autre, cachent des ulcérations à leur face interne : on les aperçoit en soulevant la lèvre antérieure à l'aide d'un stylet boutonné ou de tout autre instrument mousse. Cette simple manœuvre suffît souvent pour révéler aux regards des ulcérations rongeantes de dedans en dehors, ou bien encore de petits tubercules siégeant en dedans du col qui, ne sont autre chose que des polypes cellulo-vasculaires.

(1) Ce pinceau sera fait avec quelques brins de longue charpie fixée par un lil sur un bàlon mince d'osier de 15 à 20 centimètres de Ions.

«Pour faire ces recherches, si l'on se sert de la lumière naturelle, et en général elle trompe moins sur la coloration des tissus, la malade sera placée en face du jour; l'opérateur, s'effaçant un peu, laisse arriver le rayon jusqu'au fond de l'instrument ; sinon , une bougie est tenue à gauche par un aide de la main gauche de l'opérateur, éclaire toutes les parties du vagin à mesure qu'on les parcourt.

» Quant à l'espèce de spéculum qu'il faut préférer , M. Lisfranc emploie toujours le simple tube comme le plus commode. Le spéculum brisé ne lui semble être utile que dans le cas où il est besoin d'une grande dilatation à la partie supérieure du vagin. »

J'ai fait cette longue citation à cause des excellentes règles qu'elle renferme. Je les ai étudiées avec grand soin , et me suis efforcé de les vérifier; elles sont toutes marquées au coin de l'observation pratique la plus rigoureuse, et les jeunes médecins trouveront, en les suivant, la plupart des difficultés vaincues.

ïl est très vrai que l'habitude est nécessaire encore malgré la connaissance exacte de ces principes, mais cette habitude s'acquiert vite dès que

la main est sainement dirigée par des règles précises.

Qu'on se souvienne surtout qu'il est indispensable de ne point se hâter dans ses investigations. Le désir de paraître habiles , ou plutôt la crainte de passer pour inhabitués, conduit les jeunes praticiens à se presser d'introduire l'instrument et d'examiner. Ce sont les conditions les plus sûres pour ne pas réussir et voir incomplètement. On doit prendre tout le temps nécessaire, y mettre toute la douceur possible et ne pas augmenter, par une brusquerie inhumaine et de mauvais ton , la position pénible des malheureuses femmes obligées de se soumettre à de pareilles recherches.

La valeur relative des deux modes d'exploration que je viens de décrire demande à être appréciée avec soin . puisqu'on a vu au commencement de ce chapitre combien étaient divisés sur ce sujet les hommes qui font autorité dans la science.

Je crois rester dans le vrai et ne me laisser aller à aucune exagération, comme l'ont fait quelques uns de mes maîtres, en disant que le toucher et le spéculum sont deux moyens aussi

précieux l'un que l'autre. Aucun, selon moi, ne l'emporte en utilité dans le diagnostic des maladies des organes génitaux.

On ne peut pas plus dire que le toucher remplace le spéculum qu'on n'a le droit d'avancer que le spéculum peut dispenser du toucher. Se contrôlant l'un par l'autre et réciproquement, c'est surtout en s'habituant à se servir de tous deux que cette vérité devient frappante.

Mais quand, à l'exclusion presque entière de l'un des deux, on s'est servi longtemps de l'autre, on arrive à conclure, en revenant à celui qu'on avait négligé, qu'il donne des indications moins exactes , moins précises que celui dont on a l'habitude depuis longtemps. La raison en est simple. Un mauvais moyen d'exploration auquel on est accoutumé vaut presque un bon moyen dont on n'a pas l'habitude, et il ne s'agit point ici d'une familiarité acquise en quelques jours ; en médecine, ce sont des années que demande l'étude des modes d'exploration , et encore l'on se trompe. Y a-t-il un seul médecin qui ose soutenir le contraire?

C'est donc à l'emploi successif de ces deux moyens qu'on aura recours; disons cependant

qu'en général on commencera par le toucher, et qu'on s'en contentera si l'on ne conserve aucun doute; dans le cas contraire, si ce reste d'obscurité peut être dissipé par la vue, le spéculum devra intervenir..

Je ne veux pas discuter les contre-indications à l'emploi du spéculum ; après ce que j'ai dit du toucher, elles sont trop évidentes pour qu'il soit besoin de les signaler.

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