EXTERNES

Les affections de la vulve pour lesquelles le praticien est le plus souvent consulté sont, sans contredit, à part les maladies syphilitiques, le phlegmon des grandes lèvres et les démangeaisons des parties génitales, qui ne sont , à proprement parler , que les symptômes d'affections cutanées siégeant dans cette région.

Phlegmon des grandes lèvres.

En cherchant à vériQer les assertions émises par les chirurgiens au sujet de cette maladie , je crois avoir observé que quelques unes d'entre elles ne sont pas complètement exactes , ou du

moins qu'elles ont donné lieu à des interprétations souvent en défaut, quand on examine la question avec quelque soin.

On s'accorde généralement aujourd'hui , et M. Velpeau professe cette opinion, à regarder les abcès de la vulve comme le résultat d'irritations développées sous l'influence d'excès d'action dans les fonctions génitales (1). Cette manière devoir , vraie dans un grand nombre de cas, ne l'est pas d'une façon absolue. Si l'on n'observe guère les phlegmons des grandes lèvres chez les filles encore vierges, c'est qu'il faut remarquer que ces parties , dans le jeune âge , n'ont point une organisation complète, ni comparable à ce qu'elle deviendra plus tard , et que le tissu cellulaire qui double les surfaces muqueuses et cutanées n'a point encore acquis l'abondance qu'on lui trouve chez les femmes arrivées à leur entier développement. De plus , l'absence , chez les jeunes filles et chez les vieilles femmes, des fluxions périodi-

(1) Cette opinion paraît s'appuyer principalement sur ce fait : qu'on n'observe ces inflammations que chez les femmes adultes, tandis qu'elles sont rares chez les jeunes filles et les vieilles femmes. Il nous semble qu'il y a là un ensemble de plusieurs causes.

ques causées par la menstruation peut bien aussi entrer pour quelque chose, peut-être, dans la prédisposition moins grande aux inflammations (1).

Nul doute que, dans certains cas, les irritations du coït ne déterminent les phlegmons des grandes lèvres ; mais nous croyons que la malpropreté est pour beaucoup aussi dans la production de ces inflammations. Nous avons vu, en effet, des jeunes femmes du monde chez lesquelles des démangeaisons extrêmement vives de la vulve amenait un besoin irrésistible de se gratter , au point d'écorcher les parties et de les faire saigner ; mais nous n'avons pas observé que ces irritations, plus vives, sans contredit, que celles occasionnées par le coït, fussent suivies de la formation d'abcès dans les grandes lèvres.

Le séjour de l'enduit sébacé de la muqueuse , qui , comme on le sait, s'altère très promptement et devient irritant dans un temps fort court , me paraît être pour quelque chose dans la production de ces phlegmons. Nul doute que les excita-

(1) Boyer avait remarqué que chez certaines femmes ces abcès se développent au retour des règles.

tions du coït ne puissent, devenir et ne deviennent souvent la cause occasionnelle de la phlegmasie, dont la circonstance que je mentionne serait la cause prédisposante.

Du reste , on observe encore assez souvent ces abcès chez des femmes dont la vie , l'âge et l'ex* térieur mettent à l'abri de la supposition généralement adoptée comme la cause des phlegmons des grandes lèvres.

Le siège précis qu'occupent ces abcès a été encore dans ces derniers temps l'objet de quelques discussions. Un jeune médecin distingué des hôpitaux, M. Huguier , qui s'occupe avec tant de succès des maladies des organes génitaux chez la femme, a pensé que la glande de Bartholin est à peu près toujours le point par lequel débute l'inflammation.

Si cette manière de voir paraît un peu absolue, peut-être on n'est pas en droit de nier au moins que cette glande ne puisse, dans un certain nombre de cas, devenir le siège par lequel débute la maladie. J'ai examiné avec grand soin la figure qu'a fait dessiner M. Huguier. J'ai étudié la position précise de cette glande sur le cadavre , et j'ai trouvé que, clans le plus grand nombre des

cas, le foyer occupait (quand on voit la maladie de bonne heure, ce qui est assez rare) la région où cette glande se trouve placée.

Je crois cependant aussi que la glande et son conduit excréteur peuvent être pris secondairement, et que l'inflammation , partie d'un autre point, se propage à elle par continuité de tissu. Ce dernier cas ne serait pas le plus ordinaire , cependant, et l'inverse arriverait peut-être plus fréquemment encore.

D'ailleurs, si l'on observe ce qui se passe dans d'autres régions, au col par exemple, on s'assurera combien il est fréquent de voir les ganglions s'enflammer les premiers, et communiquer, pour ainsi dire , leur inflammation à la sphère celluleuse qui les environne, tandis qu'il n'est pas commun d'observer l'inflammation de ces régions débuter par le tissu adipeux pour se propager aux ganglions.

Au reste, cela ne change que peu de chose à la marche de la maladie et aux indications que le praticien doit remplir.

La marche des abcès des grandes lèvres a été assez mal connue jusqu'aux travaux de M. Huguier, et cela devait être, si l'on réfléchit qu'il est rare

que les femmes appellent le médecin avant le moment où la douleur est intense, c'est-à-dire avant que la suppuration ait commencé à se former.

On dit en général que ces phlegmons suppurent vite, cela doit être ; la position des parties, la chaleur, l'humidité de leur face interne , le contact fréquent avec des produits de sécrétions plus ou moins acres et promptement altérés, en rendent suffisamment raison.

Il faut ajouter aussi que la circonstance signalée tout à l'heure empêche le médecin d'arriver dans un temps favorable pour pouvoir amener la délitescence de ces inflammations, ce qui aurait certainement lieu plus souvent si les femmes attendaient moins pour mettre en usage une médication convenable.

Au début, la maladie, caractérisée par une légère douleur, de la tension, du gonflement, céderait probablement à des lotions , à des topiques émollients, à des bains tièdes de même nature, voire même à l'emploi de trois ou quatre sangsues, loco dolenti.

Il est rare qu'il y ait des symptômes généraux, cela se voit quelquefois cependant ; un peu de frisson , du malaise général, se montrent chez quel-

ques malades; ce ne sont pas les cas les plus communs.

Le plus souvent le médecin n'est appelé que lorsque la suppuration est déjà formée, et l'indication est alors évidente, il faut ouvrir l'abcès.

On peut se servir pour cette petite opération indistinctement d'un bistouri ou d'une lancette: cette dernière effraie moins les malades , le bistouri est plus commode. Il n'y a dans cette région aucun gros vaisseau dont la blessure puisse être dangereuse ; d'ailleurs, en ayant la précaution de choisir le point culminant du foyer et de s'arrêter en profondeur dès qu'on est arrivé dans son intérieur, à peine coule-t-il quelques gouttes de sang.

Il vaut mieux ouvrir un peu largement que par une simple ponction , de crainte de voir la plaie se refermer et le foyer se remplir de nouveau. Mais convient-il d'entrer dans la grande lèvre par surface cutanée ou du côté de la muqueuse?

M. Velpeau préfère la face cutanée , il donne pour raison de ce choix que la plaie n'est pas baignée par les mucosités, et que la pression causée par la grande lèvre du côté opposé facilite la sortie du pus et l'empêche de stagner.

Les motifs de notre savant maître sont certainement à prendre en considération , néanmoins je me permettrai de dire que si l'on trouve la muqueuse amincie, et cela se rencontre quelquefois, il vaut mieux peut-être pénétrer par ce point, on évitera ainsi la douleur de l'opération à la malade. De plus, on arrivera dans ce cas aux deux résultats regardés avec raison comme favorables par M. Velpeau, en plaçant entre les grandes lèvres un bourdonnet allongé de charpie fine et sèche, qui d'une part absorbera les liquides et pressera d'autre part sur le foyer en ayant la précaution de placer ce bourdonnet un peu en arrière de l'ouverture qu'on aura faite. De cette manière, l'incision par la face interne de la grande lèvre perdra de ses inconvénients. Je crois cependant que si l'on n'a pas Ja raison que j'indiquais pour préférer l'ouverture de ce côté, il sera sage de se conformer à la règle du chirurgien de la Charité.

Dès que le pus aura été évacué , la malade éprouvera un très grand soulagement qui sera suivi d'une cuisson, d'un sentiment de brûlure assez vif, qu'on calmera par l'emploi d'un cataplasme émollient.

Le repos absolu , l'abstinence des relations sexuelles, seront prescrits à la malade ; un bain le lendemain achèvera d'enlever la douleur, le foyer se détergera et la cicatrisation se fera assez souvent avec promptitude.

Dans quelques cas on se trouvera bien de placer quelques brins de charpie cératée entre les lèvres de l'incision, si elle avait trop de tendance à se cicatriser.

Telle est la méthode que j'ai vu mettre en usage par mes maîtres et qui, je dois le dire, m'a réussi souvent en employant les petites modifications que j'indique, sans y attacher plus d'importance qu'elles n'en méritent cependant.

Mais les choses ne »se passent pas toujours aussi simplement que je viens de le dire, il arrive quelquefois qu'après l'évacution du pus , les parois du foyer continuent à sécréter de la sérosité purulente, et il se forme alors une sorte de fistule qui peut être difficile à guérir. Je n'ai point encore vu un assez grand nombre de malades pour pouvoir déterminer les circonstances qui favorisent cette terminaison. Selon Boyer, les petites ouvertures amèneraient surtout l'existence de ces trajets fistuleux. Cela est possible ; j'avoue

cependant avoir vu pratiquer et pratiqué moimême quelquefois des ouvertures assez petites ; je les maintenais ouvertes avec une petite mèche jusqu'à ce que l'abcès fût mondifié , puis je laissais cicatriser l'ouverture , ce qui se faisait facilement d'ordinaire , à moins que la muqueuse ne fût fort amincie.

Je dirai plus; je serais porté à attribuer cette terminaison, pour quelques cas au moins, à l'étendue trop considérable de l'incision, surtout quand l'abcès est avancé et les téguments fort amincis ; car alors il arrive que les lèvres de la fente qu'on a pratiquée se gonflent à peine, et comme elles se trouvent très séparées, elles se cicatrisent isolément et une fistule persiste.

Quel que soit le mode de formation de ces fistules, il est certain qu'elles guérissent très rarement seules et qu'elles demandent lintervention de la chirurgie. Parent-Duchatelet , dans son curieux ouvrage sur la prostitution , signale cette espèce d'infirmité comme fréquente chez les filles publiques, qui préfèrent le plus souvent laisser ouvrir seuls les abcès des grandes lèvres plutôt que d'entrer à l'hôpital où elles seraient privées de leur liberté.

MALADIES DES FEMMES. k%

On a recommandé contre cette maladie l'incision ou l'excision : j'avoue ne jamais l'avoir pratiquée ; je me suis contenté, dans le cas où l'incision tardait plus de huit jours à se cicatriser, alors que je voyais la suppuration tarie , je me suis, dis-je, contenté de cautériser avec le nitrate d'argent ou le caustique Filhos taillé en cône, et que j'introduisais le plus loin possible. Cela m'a réussi dans les quelques cas que j'ai pu voir. On comprend qu'il ne m'est pas permis d'avancer qu'on ne soit point obligé quelquefois d'avoir recours à l'incision ou à l'excision pour la guérison de ces fistules.

Voici d'ailleurs de quelle façon s'exprime Boyer à cet égard : « Dans ces cas où la membrane interne de la grande lèvre est très amincie, dit-il, elle est incapable de se réunir, et l'excision est indispensable. Après que l'incision ou l'excision a été faite, on panse à plat, et la guérison ne tarde pas à avoir lieu. Si la fistule a peu de largeur, il ne reste d'autre trace de la maladie qu'une cicatrice linéaire ; dans le cas contraire, surtout lorsque les parois de la fistule sont lisses, les bords de l'incision se cicatrisent séparément, il reste une fente à la lèvre. La même chose arrive aussi

quand une partie de la membrane interne a été excisée.

Il ajoute encore ailleurs que lorsque ces abcès se sont reproduits un certain nombre de fois , qu'ils ont une grande étendue , et qu'ils montent entre le vagin et la paroi correspondante du bassin, la guérison complète est quelquefois impossible.

Ce sont évidemment là des circonstances exceptionnelles et rares ; au reste, n'ayant point observé par moi-même ces complications graves, ni en ville ni dans les hôpitaux , je ne puis que les signaler.

Quand une femme aura été affectée d'un de ces abcès, il est sage de lui conseiller l'abstinence du coït pendant quelque temps, des lotions fréquentes, émollientes et tièdes d'abord, fraîches et légèrement astringentes ensuite, soit avec une infusion vineuse de roses de Provins , soit plus simplement avec un peu d'eau blanche. S'abstenir de mets excitants, d'exercice immodéré , marche, danse, etc.

Du Prurit des parties génitales (1).

Les démangeaisons des parties génitales chez les femmes sont une de ces affections peu dangereuses qui les tourmentent tout autant que le feraient certaines maladies beaucoup plus graves. Le médecin est fréquemment consulté par des malades réduites à se séquestrer complètement par suite de l'existence de certaines affections cutanées dont la vulve est le siège.

Il m'a semblé que le prurit des parties génitales pouvait tenir à des maladies qui m'ont paru être fort diverses. Il est en effet , parmi les affections cutanées de cette région , certaines formes qu'on rencontre seulement sur la muqueuse , et certaines autres dont le lieu d'élection semble être plutôt la face externe des grandes lèvres, le sillon qui se trouve entre elles et la

(1) Je n'ai pas besoin de dire que le titre de ce chapitre se rapporte évidemment à un symptôme commun à diverses maladies, et non à une maladie elle-même.

face interne du membre inférieur, et enfin la partie interne de la cuisse elle-même ; d'autres encore s'observent aux environs du périné, entre les fesses , et l'anus peut être aussi le siège de démangeaisons très vives qui ne reconnaissent pas toujours pour causes des maladies de la peau. Je dois ajouter qu'il n'est pas rare de trouver les démangeaisons des parties génitales coïncider avec une maladie générale de la peau et avec l'état de grossesse.

Parmi les maladies cutanées dont l'existence aux parties sexuelles amène un prurit insupportable, il faut ranger Férythème, l'herpès, l'eczéma, l'impétigo, le prurigo, le pityriasis; ce sont du moins les exanthèmes que j'ai vus le plus souvent, et encore est il quelques unes de ces formes que je n'ai observées qu'une fois ou deux, le pityriasis par exemple.

L'érylhème , l'herpès et l'eczéma sont , de toutes, celles que j'ai rencontrées le plus fréquemment. Il ne m'appartient pas de décrire chacune de ces affections en particulier; le traité d'Alibert, le manuel de Gibert, l'ouvrage de MM. Cazenave et Schedel , le traité et les articles de M. Rayer, en ont parlé de façon à ne

MALADIES DES FEMMES. kl

laisser aucun doute. Je veux seulement signaler quelques particularités intéressantes qui se rattachent à l'histoire de ces maladies.

L'érythème que j'ai observé chez quelques femmes assez avancées en âge m'a paru tenir le plus souvent au grand embonpoint des sujets et aux frottements qu'amène la marche. Il n'est aucun médecin qui n'ait rencontré de ces femmes , ordinairement de quarante à cinquante ans , mais quelquefois beaucoup plus jeunes , qui présentent des érythèmes comparables à ceux des enfants nouveau-nés. Les sillons qui se trouvent entre les grandes lèvres et les cuisses, le sillon des fesses , le pli de l'aine , sont le plus fréquemment le siège de ces rougeurs érythémateuses dont le prurit est d'ailleurs modéré , et qui donnent lieu plus à une chaleur acre et douloureuse qu'à une démangeaison véritable. On l'observe encore dans le sillon qui sépare les mamelles de la poitrine.

Toutes les fois que ces érythèmes ne sont pas compliqués d'une autre maladie de la peau, des émollients , le repos absolu , l'interposition d'un peu de charpie ou d'un linge fin entre les surfaces malades , les poudres d'amidon ou de ly-

copode, la cautérisation, suffisent pour amener la guérison en quelques jours. Mais les récidives sont très fréquentes, on le comprend, la cause résidant dans la finesse des téguments, l'embonpoint des malades, et quelquefois la malpropreté.

Il faut, sans aucun doute, rapporter à l'existance des écoulements particuliers aux femmes (muco-pus des leucorrhées , vaginites , granulations, etc.) certains érythèmes qui se montrent aux environs du périné. On conçoit que, dans ces sortes de cas, les remèdes locaux, quels quils soient , ne peuvent amener la guérison. La cessation de la cause est le seul but que doit se proposer le médecin. Dès que l'écoulement a cessé, la rougeur érythémateuse disparaît d'ellemême ou par quelques uns des moyens simples que je viens d'exposer.

L'herpès peut avoir son siège sur la face extérieure des grandes lèvres , mais je l'ai observé aussi sur la surface muqueuse. Les vésicules m'ont paru arriver plus tôt à leur formation et parcourir plus rapidement leurs diverses périodes quand elles occupaient la partie interne. Du reste, l'apparition de celte maladie me semble évidem-

ment liée à un état habituel de malpropreté. Je dois dire cependant qu'il semble que les par lies sur lesquelles l'éruption s'est développée une fois ont par cela même plus de tendance à en être affectées de nouveau. Je l'ai observée se manifestant plusieurs mois de suite, à l'époque des règles, chez quelques femmes , et plusieurs fois aussi chez des malades se plaignant de (lueurs blanches abondantes. On la voit encore survenir pendant l'étal de grossesse, principalement chez les jeunes femmes blondes et affectées de vaginite granuleuse avec hypersécrétion des follicules vaginaux. M. Rayer en cite un exemple remarquable (1) à la suite de couches.

Une jeune femme était accouchée depuis un mois; l'accouchement et ses suites avaient été heureux , les lochies s'étaient terminées le quinzième jour, mais il y avait toujours un peu d'écoulement muqueux; elle fit une longue course à pied , et le même jour elle sentit de la douleur au haut des cuisses et des élancements qui l'empêchaient de dormir. Elle se lava avec de l'eau froide. Je l'examinai. Vers les points où la peau des grandes lèvres se continue avec celle des

(1) Dictionnaire île médecine . art. herpès, i. 9.

cuisses existaient deux groupes de vésicules, la plupart bien distinctes, globuleuses, arrondies comme de petits pois , transparentes ou réunies de manière à former de petites bulles irrégulières. Du vagin s'écoulait une humeur muqueuse abondante sur les grandes lèvres, qui étaient le siège d'élancements douloureux. Quelques bains de siège, des lotions émollientes et saturnines calmèrent promptement ces accidents.

L'herpès vulvaris est, en général , facile à guérir ; il n'est pas aussi aisé d'en prévenir le retour. Quand les vésicules ont leur siège à la peau , sa durée est généralement un peu plus longue, et il faut une ou deux semaines pour que les tissus reviennent à leur état primitif. La terminaison est d'ordinaire plus prompte sur la muqueuse , même quand on ne le traite pas. La chaleur , la douleur et la démangeaison cessent quand les vésicules se troublent et se dessèchent ; le prurit seul persiste quelquefois jusqu'à la disparition complète et même un peu après.

Si Ton traite la maladie, cette terminaison est plus rapide. Je me suis contenté , quand l'herpès avait son siège sur la muqueuse, de recommander des lotions tièdes et de tenir les grandes

lèvres écartées par un plumasseau de charpie fine imbibée d'eau de guimauve ou d'eau blanche, et souvent même il m'a suffi de charpie sèche interposée et de soins de propreté répétés fréquemment. L'eau froide calme très bien la douleur et la démangeaison. Mais le meilleur moyen de les combattre, quel que soit le point des parties où se rencontre l'herpès, consiste à cautériser avec légèreté par le nitrate d'argent les vésicules dès quelles sont apparentes. A la cuisson produite par la cautérisation , douleur que les femmes préfèrent d'ailleurs au sentiment désagréable causé par la maladie, succède un soulagement complet. Est-il besoin de dire que si la surface était vivement enflammée , il serait plus convenable de faire précéder la cautérisation de l'emploi de topiques émollients?

Une inflammation assez vive n'est pas en effet très rare autour des vésicules, et fréquemment cette inflammation est caractérisée par une injection vasculaire striée qui se propage à quelque distance et que rend facile à constater la finesse des téguments. Mais je dois ajouter que, même dans ces circonstances, j'ai parfois cautérisé tout d'abord, et je n'ai point eu à m'en re-

pentir ; l'inflammation ambiante tombait rapidement, en vingt-quatre heures par exemple, après l'emploi de l'azotate d'argent, et le soulagement était plus prompt encore. Comme je le disais donc, l'herpès est en définivite une maladie facile à guérir, mais il est bien plus difficile de s'opposer à la récidive; il y a des femmes qui en sont tourmentées presque périodiquement, et il m'a semblé plulôt sévir dans certaines saisons que pendant les autres. Je ne crois pas que l'action exagérée des organes génitaux soit étrangère toujours à l'apparition du mal.

Quelques interrogations faites avec prudence sur ce sujet ont confirmé celle idée, mais l'on sent combien de pareilles recherches sont délicates pour le médecin et avec quelle réserve il lui est permis de s'y livrer.

Une des questions les plus intéressantes qui se rattachent à l'herpès vulvaris est celle du diagnostic différentiel. Quelques médecins ont pu confondre, dit-on, les pustules ou les ulcérations de l'herpès avec des accidents syphilitiques primitifs. Après avoir vu seulement trois ou quatre cas d'herpès, j'avais peine à comprendre que cette confusion eût pu être faite. J'ai

changé d'opinion depuis , et, malgré l'article de M. Martius(J), je n'en demeure pas moins convaincu que, dans certains cas exceptionnels, il faudrait de nécessité attendre quelques jours pour se prononcer définitivement.

Les caractères du chancre ne sont pas, quoi qu'on en dise , tellement tranches, tout à fait au début , pour que des hommes même exercés ne puissent quelquefois hésiter à formuler une opinion. C'est encore là une de ces petites difficultés de la pratique qui n'est jamais signalée dans les livres , et devant laquelle le jeune praticien se trouve toujours fort embarrassé.

Dans un cas pareil, d'ailleurs, il me semble qu'une seule conduite peut être rationnelle. Cautériser convenablement l'ulcération douteuse est, quoi qu'elle soit, ce qu'il convient de faire. Quant à l'objection de ceux qui pensent qu'on s'enlève ainsi tout moyen d'éclairer le diagnostic , et qu'on peut exposer le sujet, en agissant de la sorte , à une infection générale en négligeant le trailementcomplel, nous nous rangeons à l'opinion d'un de nos maîtres en syphiliographie, et

(1) Journal des connaissances médico-pratiques, tome l\, page 101.

repoussons cette objection facilement, en niant la nécessité d'un traitement complet pour de simples symptômes primitifs détruits au début par la cautérisation.

La pustule serait un chancre , que nous n'agirions pas autrement, et nous préférons, dans le doute , nous conduire comme si, en effet, la nature syphilitique nous était démontrée, plutôt que d'exposer la malade à porter trois à quatre jours de plus, pour éclairer notre diagnostic , une ulcération incertaine qui , peut-être, est un foyer d'infection générale. -

Mes confrères jugeront si cette marche leur paraît raisonnable ; quant à moi , je l'ai jusqu'ici trouvée bonne, je la suivrai jusqu'à preuve positive du contraire.

L'eczéma (dartre squameuse humide d'Alibert) est une affection tout autrement sérieuse que celles que je viens de décrire, non pas que l'eczéma de la vulve soit une maladie grave au point de vue de la vie des malades , mais à cause de la ténacité qu'elle présente très souvent et de l'inefficacité fréquente des moyens qui sont à notre disposition pour la guérir.

L'eczéma n'occupe pas toujours le même point

des parties sexuelles ; on l'observe fixé au mont de Vénus, ou occupant toute la vulve, le vagin , le périné , le sillon des fesses , la partie interne des cuisses , toutes ces régions à la fois , ou chacune d'elles séparément. Ses caractères, que je rappellerai brièvement ici, sont, on le sait, très différents à diverses époques de la maladie. On le voit à l'état aigu et sous la forme chronique.

Quand l'eczéma est aigu, on observe quelques prodromes, disent les auteurs, excitation générale, insomnie, anorexie, etc. Cela est probablement vrai pour les eczémas étendus ; mais je ne pense pas qu'on voie rien de pareil pour ceux qui sont limités à la vulve. Je dirais presque pour ces dernières que ce n'est qu'après le développement complet de la maladie, alors qu'elle tourmente si affreusement les femmes, qu'on observe quelques troubles généraux.

Les parties sur lesquelles l'eczéma va se montrer se colorent en rouge tendre, et les malades commencent dès ce moment à se plaindre d'une sensation désagréable de fourmillements, de prurit incommode , mais qui n'est point encore ce sentiment vif qui les portera plus tard à se gratter avec fureur. Dans le début de l'affection , au

contraire, elles comprennent que l'action de se gratter augmenterait plutôt leur malaise : l'application de la main et les lotions froides fréquentes sont les moyens qu'elles emploient presque toutes d'elles-mêmes avant d'appeler le médecin.

Bientôt apparaissent des vésicules sur les points primitivement envahis par la rougeur. Je les ai vues chez plusieurs jeunes femmes, à la suite découches, se reproduire un certain nombre de fois. L'écoulement des lochies ne m'a pas paru étranger au développement de la maladie. Ces vésicules se remplissent de sérosité claire , puis laiteuse, puis trouble; la vésicule se dessèche bientôt, et il reste alors une petite croûte squameuse. L'éruption revient souvent plusieurs fois de suite.

Cette variété, que MM. Gazenave et Schédel (1) appellent eczéma simplex , est en effet d'une bénignité particulière; la démangeaison est modérée, elle guérit ordinairement seule ou par des moyens simples , lotions , pommades adoucissantes ; une fois cependant je l'ai vue se reproduire pendant trois mois avec persévérance ; quel-

(1) Abrégé pratique des maladies de la peau, page 76, 2me édition.

ques bains et un régime sévère en firent justice. Je n'ai point eu occasion d'observer les deux autres formes d'eczéma aigu signalées par les auteurs , Y eczéma rubrum et Y eczéma impetig inodes; il ne m'est donc pas permis d'en parler. Je crois bien avoir vu une seule fois , chez une malade , des pustules d'impétigo , mais je n'ai point assez observé de ces sortes d'affections pour affirmer que ce fût un impétigo véritable ou un eczéma impetiginodes, distinction qui me paraît 1res difficile à établir, à moins d'être extrêmement exercé.

La forme d'eczéma que j'ai rencontrée un assez grand nombre de fois, et qui certainement ne doit pas être rare, c'est la forme chronique. J'ai remarqué, et peut-être d'autres praticiens ont-ils fait la même observation , qu'un certain nombre de malades portant cette variété de dartres en accusent les suites de couches et ce monstre si connu parmi les femmes sous le nom de lait répandu, qu'on charge de produire les deux tiers des maladies chroniques qui affligent les trente dernières années de la plus belle moitié du genre humain.

J'ai vu l'eczéma chronique chez deux dames, qui le portaient, l'une depuis quinze ans et l'autre

depuis plus de vingts la maladie disparaissant presque complètement l'été par le séjour à la campagne , se reproduisant chaque hiver, quelquefois avec beaucoup d'intensité.

Chez l'une de ces. malades, diverses autres parties du corps avaient élé envahies, les oreilles principalement et la rainure sous-mammaire.

Bien qu'âgée de quarante-cinq ans, cette dame aimant le monde, et privée de s'y montrer, éprouvait un supplice intolérable, et eût donné, disaitelle , dix ans de son existence pour être délivrée de cette incommodité. Elle avait consulté les hommes les plus habiles , Alibert entre autres. J'eus bien gratuitement à mon début les honneurs de cette guérison. Cette observation que je cite ne manque point d'intérêt pour prouver combien quelquefois , pour être un habile homme , il suffit d'arriver au moment opportun.

Cette dame , tourmentée depuis vingt ans et qui , lasse de traitements de toutes espèces , ne faisait plus rien depuis plusieurs années , était arrivée à une époque où la menstruation devenait irrégulière et se préparait à cesser. D'une constitution sanguine , quoique blonde et grasse , elle était tourmentée par de la céphalalgie , des bout-

fées de chaleur soudaines, de la rougeur à la face , principalement après les repas ; et du prurit commençait à envahir le front et les joues. Elle s'inquiéta alors sérieusement, la maladie n'ayant jamais pris le visage jusque-là. L'eczéma était intense à la vulve el aux oreilles.

Je prescrivis une saignée de 200 grammes tous les mois, pendant trois mois, puis deux verres d'eau de Pulnna toutes les semaines et des applications adoucissantes. Sous l'influence de ce traitement, ou plutôt dès que la menstruation eut cessé pour ne plus revenir, c'est-à-dire après dix mois à peu près , pendant lesquels je fis encore deux ou trois saignées et prescrivis quelques bains gélatineux et sulfureux, l'eczéma disparut, et depuis deux ans la guérison ne s'est pas démentie; l'hiver s'est passé sans que rien reparût.

Faut-il attribuer au traitement cette guérison inespérée? En vérité, je ne puis le croire, et aucun médecin ne pourra le supposer. Dix fois déjà la malade s'était soumise à des traitements parfaitement dirigés, sans obtenir autre chose qu'une amélioration légère; la guérison durable ne s'est certainement effectuée que sous une influence due au changement considérable amené

par la ménopause dans la constitution de cette malade. Nul doute que dans tout autre temps la maladie n'eût point cédé.

Cette observation a d'autant plus d'intérêt que des circonstances opposées me paraissent exister fréquemment , c'est-à-dire que j'ai observé avec beaucoup de médecins que l'âge critique était une prédisposition pour beaucoup de femmes à l'apparition de maladies cutanées. Si je ne craignais d'abuser du temps de mes lecteurs, qui sans aucun doute ont vu de ces faits, je pourrais citer quelques observations à l'appui de cette dernière assertion.

Voici seulement un exemple de guérison par un traitement uniquement local , malgré l'apparence d'une irritation vive.

Madame D., commerçante, d'une constitution sèche et nerveuse, âgée de quarante-cinq ans environ et veuve depuis quinze ans, assurant n'avoir jamais eu depuis ce temps de rapports sexuels, se plaignait d'éprouver depuis plus d'un an un prurit et une ardeur insupportable aux parties génitales externes. Cette dame en était tourmentée au point de ne pouvoir demeurer cinq minutes dans la même position sans éprouver un

MALADIFS DES FEMMES. Gl

besoin insurmontable de se gratter, et même de se déchirer la vulve avec les ongles.

Arrivée à ce point, les fonctions de la vessie parurent se ressentir des troubles qu'entraînait cette maladie; il y eut des besoins d'uriner très rapprochés et seulement quelques gouttes d'urine expulsées , et devenant la cause d'une cuisson que la malade comparait à l'application d'un fer rouge.

L'examen des parties externes me permit de constater une coloration rouge générale de la vulve, coloration très intense, presque écarlate, avec vésicules et suintement séreux; les grandes lèvres étaient assez fortement tuméfiées , et , en les écartant, on apercevait le méat urinaire boursouflé , et tranchant sur le reste par un rouge plus vif encore; toute la portion supérieure du pudendum était d'ailleurs le siège d'une phlegmasie plus vive que la portion inférieure. Du reste, elle ne paraissait pas s'étendre au loin dans le vagin , et, malgré les difficultés de l'examen , je me crus en droit de penser que celte affection ne dépassait pas rentrée de ce canal.

Malgré l'inflammation apparente et la douleur, je voulus tenter la cautérisation. Je la pratiquai largement avec le nitrate. La cuisson fut des plus

vives pendant plusieurs heures. Je recommandai les lotions fraîches.

Trois jours après , seconde cautérisation , mêmes lotions , mêmes phénomènes.

Le cinquième jour du traitement, la rougeur a presque entièrement disparu , quelques points seulement sont enflammés encore , mais la coloration est moins vive , le prurit a considérablement diminué , la malade peut demeurer cinq à six heures sans être sollicitée à se gratter.

Le neuvième jour je fais une troisième cautérisation.

Je fus obligé d'y avoir recours deux fois encore ; une fois j'introduisis le crayon de nitrate d'argent dans le canal de l'urètre, qui seul était resté le siège de vives douleurs et de démangeaisons; la, seconde et dernière fois, la cautérisation fut légère. La guérison ne s'est pas démentie depuis deux ans. Je pus alors examiner au spéculum , et je trouvai sur le col des altérations dont je parlerai à l'occasion des maladies de cet organe.

Je ne cite cette observation que comme un type autour duquel je pourrais en rassembler un assez grand nombre à peu près semblables.

Plusieurs fois, chez des petites filles de trois à

cinq ou six ans, j'ai pu rencontrer des eczémas intenses, survenus par suite de l'accumulation et de l'altération de l'enduit sébacé. Des lotions fraîches astringentes et la cautérisation m'ont toujours réussi. Je n'ai pu guérir que très rarement par des lotions émollientes ou des topiques de même nature employés seuls.

L'eczéma de la vulve , comme celui des autres parties , est susceptible de revêtir certain aspect qui pourrait le faire prendre pour des maladies différentes , si l'on ne savait qu'il est de l'essence même de l'affection de se montrer à différentes périodes avec des caractères dissemblables.

Dans le principe , l'eczéma chronique est reconnaissante à une éruption de vésicules extrêmement fines , agglomérées le plus souvent sans aucun cercle inflammatoire , d'où s'écoule bientôt une sérosité limpide ou lactée , d'une nature essentiellement irritante, et dont le contact ne tarde pas à enflammer vivement la peau où siègent les vésicules. Cette portion de téguments se fendille , et des squames jaunâtres ne tardent pas à la recouvrir.

Il m'a semblé voir, et cette remarque a aussi été faite, que, dans les cas où la peau était plus

()k MALADIES DES FEMMES.

sèche, les squames n'étaient véritablement autre chose que V épicier me lui-même, qui se formerait pour tomber ensuite avec une très grande rapidité.

Chez les vieillards, dit Bielt , ou chez les individus à peau blanche et molle et lymphatiques, il y a des plaques étendues, irrégulières; elles sont suivies par des traînées de petits points inflammatoires, qui sont les traces de vésicules ouvertes. Les débris épidermiques qui se montrent sur tous ces points sont moins larges, la sécrétion de l'épiderme est moins active, quelques petits suintements à demi solidifiés s'y mêlent avec les traces de vésicules par des sillons ouverts, et qui ressemblent assez à des égratignures profondes. On voit apparaître, au milieu de ces surfaces enflammées , de faibles éruptions vésiculeuses qui s'ouvrent prématurément , et donnent, par suite d'une inflammation un peu plus vive , un aspect plus aigu.

Sans entrer dans la description des phases et des principaux caractères de la maladie, qu'on trouvera dans la thèse de M. Dauvergne , dans le Dictionnaire en 25 volumes , dans celui en 15 , à l'article Eczéma (M. Rayer), dans les ouvrages

MALADIFS DES FEMMES: fi.r>

d'Àlibert,Biott,MM.Cazenaveet Schedel,Gibert; je m'arrêterai seulement sur les symptômes qui tourmentent le plus les malades , c'est-à-dire le prurit et la démangeaison.

Tous les auteurs sont unanimes pour signaler ces deux symptômes comme ceux qui font éprouver aux femmes les tourments les plus atroces. La plupart n'y peuvent résister, elles sont obligées de garder leur appartement, où elles se livrent avec fureur à l'action de se gratter ; elles sont forcées même quelquefois de quitter les personnes avec lesquelles elles se trouvent, pour aller satisfaire ce besoin auquel il leur est impossible de résister. Elles se déchirent, s'arrachent la vulve avec les ongles, et ne s'arrêtent satisfaites que quand une véritable douleur succède à la démangeaison, douleur qu'elles préfèrent à cette démangeaison intolérable.

Cependant toutes les malades ne souffrent point autant de l'eczéma chronique. Chez quelques unes, c'est une chaleur acre et désagréable plutôt qu'un prurit véritable. Mais chez toutes celles que j'ai pu observer, le moindre excès dans le régime, la marche, augmentaient constamment les symptômes quels qu'ils fussent.

Dans la majorité des cas, l'eczéma de la vulve n'amène aucun symptôme grave, à moins que la maladie ne se généralise etqu'il ne s'y joigne alors quelque irritation viscérale. Le plus souvent la maladie se présente avec des alternatives de recrudescence et d'améliorations, mais elle est toujours fort longue et fort difficile à guérir.

Je crois qu'il est important de combattre vigoureusement l'eczéma avant qu'il ait revêtu la forme chronique , par des traitements généraux tendant à modifier la constitution de l'individu en même temps que des moyens spéciaux sont appliqués sur le mal lui-même.

Chez lesfemmes robustes, grasses, les saignées générales devraient être employées au début, pour peu qu'il se manifestât quelques symptômes de pléthore. Les applications émollientes ne m'ont paru être utiles que dans les cas très simples ou lorsque l'eczéma revêt accidentellement une forme trèsaiguë.Al'état chronique ils neproduisent rien de satisfaisant, sous quelque forme qu'on les emploie, lotions, topiques, pommades, etc.

C'est à la médication substitutive qu'il faut avoir recours alors , à moins que le sujet ne soit extrêmement irritable , et que la maladie ne passe

très facilement à l'étataigu. Dans ce dernier cas, les excitants locaux nuisent, les symptômes s'aggravent sans bénéfice pour la suite.

Les topiques laudanisés, camphrés dans le but, de calmer la démangeaison, ne m'ont jamais paru produire l'effet qu'on en attend. Les fumigations sulfureuses , les douches de même nature surtout, sont un bon moyen, les douches de vapeur quand la peau est sèche et fendillée , mais avant tout et par-dessus tout, quand l'état chronique est complètement établi, les lotions avec le sublimé , à moins que la surface ne soit trop étendue, m'ont presque toujours réussi. J'emploie la formule suivante :

Sublimé

1 gramme

Alcool

Eau distillée

Une cuillerée à café dans deux verres d'eau tiède pour lotionner les parties ; il faut faire couler ce liquide sur le point malade, et ne pas frotter. Puis une cuillerée abouche du même liquide dans la même quantité d'eau , puis en augmentant jusqu'à deux cuillerées.

La cautérisation avec le nitrate d'argent , les acides nitrique, chlorhydrique, le nitrate acide

de mercure quand l'eczéma est borné , constituent les moyens les plus énergiques et les plus utiles quand les précédents ont échoué. Dans tous les cas on doit faire précéder leur emploi par la chute des squames qu'on obtient au moyen de cataplasmes émollients, ou mieux, comme le fait M. Velpeau, d'onctions avec du beurre frais ou du cérat.

Les bains sulfureux, alcalins, sont d'un emploi si généralement connu, que je ne fais que les mentionner. L'abstinence de toute nourriture excitante et des relations sexuelles devra être recommandée par le médecin.

Si le mont de Vénus était seul le siège de la maladie , on devrait raser la partie et user ensuite des moyens ci-dessus.

Je n'ai jamais eu l'occasion d'employer les préparations arsenicales dans le traitement de l'eczéma des parties génitales chez la femme. J'avoue que je me résoudrais difficilement à administrer l'arsenic dans des cas semblables. Je comprendrais qu'en désespoir de cause on s'en servît dans un eczéma généralisé; mais, quand la maladie est ainsi toute locale, c'est une médication qui demande à être maniée par des mains

MALADIES DÉS FhM.Ul.S. 09

plus habiles que les miennes et que celles des jeunes médecins en général. Je n'ai pas trouvé non plus l'occasion de me servir du vésicatoire recommandé par M, Gibert : c'est un moyen rationnel dans lequel j'aurais la plus grande confiance pour un eczéma localisé , mais la vulve se prêle peu à son application.

Le phthiriasis et l'impétigo n'ont été observés par moi qu'une seule fois à la partie interne de la cuisse gauche ; je ne puis rien en dire. Il n'en est pas de môme du prurigo, dont j'ai pu voir un certain nombre de cas, mais presque toujours lié à une éruption générale.

L'observation suivante résumera à peu près toutes les phases de la maladie et le traitement à employer.

Je fus appelé, il y a dix-huit mois à peu près, pour voir une dame demeurant dans la banlieue de Paris. Cette malade était âgée de quarante-quatre ans, robuste, grasse, d'une constitution sanguine évidente, ayant eu cinq enfants et d'une bonne santé habituelle, active et se livrant avec passion aux travaux du jardinage, se nourrissant bien et dans une position de fortune à satisfaire tous ses caprices.

Il y avait quelques années déjà qu'elle s'était aperçue d'une éruption revenant surtout pendant l'été, et qui envahissait plus particulièrement la face externe des membres supérieurs et inférieurs et le dos.

Quelques bains avaient suffi pour enlever la démangeaison, parfois assez vive ; mais, pendant l'été de 1845, les règles ne se montrant plus avec leur régularité habituelle, cette éruption se reproduisit de nouveau avec une intensité qu'elle n'avait point acquise encore. Les bains n'y firent rien.

Je trouvai la malade dans l'état suivant :

Les épaules et toute la partie supérieure du dos sont couvertes d'une multitude de papules assez larges, aplaties, entremêlées de petites concrétions sanguines pour les unes, les autres, comme à leur déclin, présentant des furfures peu étendus. La peau est comme épaissie dans certains points. La partie externe des bras et des membres inférieurs est couverte de papules de même nature. Les concrétions sanguines sont plus abondantes ; toute la vulve est le siège d'une éruption semblable ; le pli fémoro-vulvaire du côté gauche présente une large plaque eczémateuse avec suintement abondant.

La malade n'a de repos ni jour ni nuit; elle hésite à se coucher, tant la chaleur du lit augmente , dit-elle , ses souffrances ; elle passe son temps à se gratter les membres, la vulve, le dos contre les meubles ou avec une règle de bois qu'elle insinue entre ses vêtements.

Elle a pris plusieurs bains froids qui ne l'ont soulagée que momentanément ; la face est colorée, la langue un peu blanche; il n'y a pas d'appétit; les règles n'ont point paru depuis trois mois ; la malade se plaint de céphalalgie fréquente et intense.

Il y a un mois que la maladie a pris cette intensité, l'éruption avait été bénigne jusqu'à cette époque et accompagnée d'un prurit modéré et supportable. Mais depuis quelques jours cette malheureuse dame se plaint de n'avoir plus de repos et me supplie de la débarrasser de ses tourments.

Je fis une large saignée, je prescrivis des bains tièdes de deux heures, une nourriture légère, des boissons acidulées. Il y eut d'abord quelque soulagement, mais au bout de quinze jours la malade me fît rappeler , elle souffrait tout autant que la première fois que je la vis. Pendant trois

l'I MALADIES DLS FEMMES.

mois que je continuai à lui donner mes soins , j'eus recours plusieurs fois encore à la saignée ; puis j'administrai les purgatifs salins, lecalomel, les bains émollients, sulfureux, alcalins, les tisanes amères, les pommades soufrées, au précipité blanc, le sulfure de chaux, toute lamédication anlipsorique, enfin, en tâchant de saisir les indications, les moments où la maladie semblait devoir être mieux influencée par tel moyen que par tel autre. Le prurigo résista.

Cette malade me quitta, comme cela devait être; elle s'adressa à un habile médecin de l'hôpital Saint-Louis, qui remit en usage quelques uns des moyens employés déjà par moi. Au bout d'un an la malade me rappela, elle n'était pas guérie.

Sa constitution était profondément altérée; elle avait considérablement maigri, ne mangeait pas ; ses règles n'avaient pas reparu depuis six mois.

Elle m'apprit que l'affection cutanée semblait s'être calmée pendant l'hiver, mais qu'au printemps elle avait reparu avec toute son intensité et que le traitement de Saint-Louis, ni celui de M. Raspail, ne l'avait pas soulagée plus que ceux employés par moi-même.

Je lui conseillai de revenir aux émollienls, à un régime doux, et de ne plus rien faire, si ce n'est d'employer des calmants contre le prurit et la démangeaison.

Cette malheureuse malade n'est pas encore guérie au moment où j'écris ces lignes ; sa santé s'est raffermie, mais l'éruption, dont elle est peu tourmentée cet hiver (186-7), reparaîtra encore, selon toute probabilité, dès que les chaleurs se feront sentir.

Les jeunes médecins, mes confrères, pourront par cette observation se faire une idée de la difficulté qu'on rencontre dans certains cas, non seulement pour guérir, mais pour soulager même les malades atteints de certaines affections de la peau et en particulier de celle qui m'occupe.

C'est une position désespérante pour le médecin que devoir successivement tous les moyens échouer les uns après les autres. Combien de fois ne me suis-je pas accusé de ne pas faire peut-être tout ce qui était nécessaire, d'avoir négligé quelques prescriptions qui eussent amené du soulagement ! J'avoue, et l'on me pardonnera ce sentiment personnel , que ce n'est pas sans une vive satisfaction que j'ai vu dans ce cas et dans quel-

ques autres échouer des hommes dont la réputation est faite et à juste titre. Ces insuccès de mes maîtres me raccommodaient avec moi-même, et je me consolais alors très facilement de n'avoir pas réussi; mais jusqu'au moment où il m'était démontré que j'avais agi comme il convenait de le faire , j'étais tourmenté par de vagues incertitudes et la crainte d'avoir mal combattu la maladie. Je rentrais chez moi pour consulter mes auteurs, pour la dixième fois peut-être , et je n'y puisais que du découragement.

C'est une situation d'esprit que n'éprouvent pas ou dont ne se souviennent plus sans doute les vieux praticiens ou les hommes placés à la tête de la médecine , mais dans laquelle se trouvent chaque jour les médecins qui débutent. Le monde ignore l'étendue de ces inquiétudes et ne nous en tient pas compte.

De tout ceci, il résulte que le prurigo est une des maladies qu'on peut avoir une peine extrême à guérir. Je l'ai revu quelques autres fois chez de jeunes femmes à peau délicate , surtout aux cuisses, mais jamais avec l'intensité qu'il présentait dans l'observation précédente.

Ces différentes affections cutanées sont les

seules que j'ai eu occasion de voir un nombre de fois suffisant pour pouvoir en parler avec quelque étendue. Qu'on se souvienne que leurs symptômes communs sont le prurit et la démangeaison, et que le pronostic ne doit, en être porté que lorsqu'on a positivement reconnu à quelle maladie ils se rapportent tous deux.

La forme de ces études m'a interdit de tracer leurs signes en détail, c'est aux ouvrages spéciaux que je renvoie pour ce sujet.