DU COL DE L'UTÉRUS

Iles granulations et de* ulcérations simples du col.

À l'exception des maladies cancéreuses du col de l'utérus dont je ne puis m'occuper quant à présent, j'ai le projet d'examiner dans ce chapitre la valeur de la plupart des assertions émises par les auteurs sur ce point important de pathologie.

Les affections du col de l'utérus sont si fréquentes , qu'il est peu de médecins qui n'aient

l'àU MALADIES DES FEMMES.

été appelés à en traiter plusieurs fois. Mes idées sur ce point ne sont pas complètement arrêtées encore , mais , malgré l'unanimité presque générale des praticiens à proposer aujourd'hui une médication dont on parlait à peine il y a vingt ans, je chercherai à examiner si les ulcérations du col de l'utérus réclament toutes , comme la pratique de certains médecins haut placés semble le faire croire , une seule et unique méthode de traitement.

Je ne parlerai pas des ulcérations cancéreuses du col, pour deux raisons : la première, c'est que je n'ai pas vu assez de faits, la seconde c'est qu'il me serait impossible , si je me contentais d'analyser les observations des auteurs qui se sont le plus occupés de ces questions, il me serait impossible de ne pas ressusciter de scandaleux et déplorables débats éteints déjà depuis dix ans.

L'émotion qu'ils ont produite dans le monde savant est à peine effacée, malgré un temps déjà aussi long, et ce n'est point à un homme seul , mais à h postérité médicale, qu'il appartient de porter un jugement définitif, et de préciser, dans une aussi grave question , de quel côté se trouve la mauvaise foi et l'imposture.

Les granulations simples du col de la matrice sont une maladie très fréquente , et je ne sache 'pas que les auteurs aient recherché les causes qui peuvent produire si souvent cette affection.

M. Duparcque a fait une étude détaillée de cette maladie ; MM. Blatin et Nivet n'y consacrent que deux pages et renvoient à la métrite parenchymateuse ; M. Velpeau, lui, s'en est occupé assez longuement, et M. Lisfranc, sous le nom d'éruptions, y a consacré des leçons étendues ; madame Boivin et Dugès les ont seulement . signalées.

On peut dire que ce n'est que depuis quelques années que les .affections granuleuses du col de l'utérus sont devenues l'objet dune attention suivie de la part des médecins. Quelques dissidences régnent cependant encore entre eux.

D'abord , il serait important qu'on s'entendît sur l'expression de granulations du col. Tous les auteurs ne semblent pas avoir eu en vue le même état pathologique, quand ils ont parlé des granulations. Pour M. Velpeau , le toucher les fait reconnaître : ce sont de petites saillies qui

donnent au doigt la sensation d'un corps mùriforme. Il compare en effet l'aspect du col à celui d'une mûre.

MM. Blatin et Nivet appellent ainsi de petites tumeurs blanches ou légèrement rosées qui se présentent à leur début sous la forme de granulations dures , demi-sphériques , et qui s'allongeant avec le temps s'isolent de la surface utérine à laquelle elles ne tiennent que par un pédicule mince. Elles prennent alors la figure d'un pépin de poire. Quelquefois il n'existe qu'un seul de ces petits corps; mais ordinairement ils sont nombreux, rapprochés, et offrent une surface inégale et anfractueuse qui a été prise pour un ulcère carcinomateux ou un squirrhe ulcéré. Ces auteurs reproduisent la description donnée par Breschet.

Ces excroissances , disent-ils , donnent le plus souvent lieu à une leucorrhée jaunâtre ou sanguinolente, et même à des pertes utérines. Leur pronostic n'est pas grave.

M. Lisfranc, qui ne prononce pas le mot granulations dans ses leçons cliniques, recueillies par M. Pauly, entend-il par là cette affection, premier degré ou accompagnement de l'ulcéra-

lion simple, qui se présente sous la l'orme de petites saillies coniques qui donnent au doigt une sensation analogue à celle que fournit le toucher d'une peau de chien?

Ces saillies, qui pouvant croître et constituer plus tard des bourgeons charnus très développés, de véritables végétations, qui prennent dans certains cas l'apparence fongueuse, ont fait croire à des chirurgiens inexpérimentés à l'existence de carcinomes.

Je suppose que c'est là, pour M. Lisfranc, ce qu'il faut entendre par granulations du col, à moins qu'il n'applique cette dénomination à ces petits points rouges bien distincts analogues à des piqûres de puces et donnant à l'organe l'aspect qu'offre le dos d'une truite saumonnée.

Ou bien encore à ces lésions caractérisées par un fond rouge que présente le col utérin sur lequel on observe de petites vésicules miliaires, discrètes ou confluentes, tantôt limitées à une partie du col , tantôt occupant toute sa surface , ou à ces petits boutons très multipliés, semblables à ceux de la gale, cristallins au sommet.

Quelquefois, dit-il, on observe une seule vési-

cule au centre d'une petite plaque rouge, analogue à celles indiquées. D'autres fois, ce sont des boutons plus volumineux, en nombre plus ou moins grand , de véritables phlyctènes , comme on en observe sur la peau , ressemblant exactement à des aphlhes. Ces descriptions se rapprochent beaucoup de celles données par M. Velpeau, qui fait, lui, des granulations une maladie distincte et comme un premier degré, pour ainsi dire, qui mène à certaines ulcérations.

Quelle que soit la définition que l'on adopte, et si nous avions voulu grossir cette liste, nous aurions pu en donner plusieurs autres encore, il résulte qu'on doit entendre par granulations du col certaines petites élevures de nombre et de volume plus ou moins considérable, qui toutes ont entre elles ce caractère commun de faire relief à la surface de la membrane muqueuse.

Il ressort de ces caractères mêmes de la maladie que si M. Velpeau a eu raison de dire que le toucher suffisait seul ici pour faire reconnaître l'état granuleux du col , il n'a pu penser que ce moyen pût suffire pour distinguer les formes diverses des granulations.

Convient-il d'englober toutes ces variations d'états granuleux sous la dénomination générique de granulations du col , ou existe-t-il un avantage pratique à les ranger par classes suivant leur aspect, suivant leur nature ou suivant leur siège anatomique ?

Nul doute que si la science était assez avancée sur ce point pour qu'on pût établir ainsi des classes et ranger en groupes chacune des espèces, la pratique ne finît par en retirer de grands avantages. Je suis étonné que les travaux dans ce sens ne soient pas plus encouragés qu'ils ne le sont, et que les chirurgiens haut placés raient, comme ils le font quelquefois , d'un trait de plume les résultats, peut-être encore équivoques si l'on veut, mais déjà utiles par la voie qu'ils ouvrent, obtenus par des médecins laborieux. Je citerai parmi ceux-ci M. Duparcque.

Ce qu'il faut que je dise aujourd'hui à mon grand regret, c'est que le diagnostic différentiel des granulations n'est pas fait ; qu'on se contente de les désigner par l'aspect qu'elles offrent, et que les noms de granulations miliaires , phlycténoïdes, etc., ne nous apprennent absolument rien.

On aurait peut-être le droit de me demander pourquoi, sentant le vide que laissent ces dénominations, je ne me suis point attaché à différencier moi-même toutes ces variétés d'une même affection. Je ferai observer que ce n'est point à un simple praticien qu'il appartient de juger de semblables questions : c'est aux hommes qui, placés clans les hôpitaux, peuvent en une année voir un très grand nombre de ces maladies, qu'on a le droit de demander de tels travaux. Ce qui manque à beaucoup de médecins, c'est un champ à exploiter d'où ils tireraient souvent une récolte plus abondante pour la science que quelques uns de ceux qui ont en main les matériaux sans pouvoir ou vouloir s'en servir.

Dans une clientèle particulière où le médecin est tenu de tout faire et de tout savoir, ces matériaux sont tellement disséminés et si divers, qu'il faudrait un temps énorme pour en rassembler un certain nombre, qui fussent comparables et de même nature.

Aujourd'hui donc, nous savons que le col est susceptible de présenter des granulations de différents aspects. Voilà tout ce que nous pouvons dire. Aussi , ne nous est-il permis d'avancer que

ce fait, à savoir qu'un certain nombre de ces granulations, d'espèces particulières très positivement, mais que nous ne pouvons encore caractériser avec exactitude, seront suivies d'ulcérations qui, elles-mêmes, revêtiront des formes déterminées et affecteront une marche et une terminaison dissemblable sans pouvoir , quant à présent, la présumer à l'avance.

Quelques praticiens ont pensé que les granulations ne pouvaient jamais exister sans ulcérations et les ont décrites avec ces dernières ; mais M. Velpeau les regarde comme une affection primitivement distincte existant seule, souvent à la vérité suivie d'ulcérations.

Il est évident, d'après la description qu'en donne M. Lisfranc , qu'il les regarde comme un épiphénomène de l'ulcération, puisqu'il les considère comme de petits bourgeons charnus s'élevant à la surface même de cette dernière. Celle manière de voir ne me paraît pas fondée. On trouve, il est vrai, souvent des ulcères granuleux au col , mais on observe aussi des granulations sans ulcération aucune.

Les ulcères qui succèdent à ces granulations peuvent-ils donner lieu à des dégénérescences du

tissu utérin et se transformer à la longue en ulcération cancéreuse? Ou bien les cancers du col sont-ils des maladies distinctes dès le début, et la spécifîci té est-elle un de leurs éléments primitifs ?

C'est, en d'autres termes, poser la question de la dégénérescence cancéreuse tout entière, et se demander si, en l'absence d'une diathèse spéciale, un tissu malade peut revêtir au bout d'un certain temps les caractères propres au cancer. Ou bien faut-il, dès qu'un ulcère cancéreux se développe, que l'individu soit déjà sous l'influence d'une cachexie dont l'ulcère n'est que la manifestation extérieure? Grave question , encore irrésolue, sinon insoluble, vers laquelle tous les esprits sérieux sont tournés en ce moment , que le microscope a fait de vains efforts "pour résoudre et que la chimie organique n'a point éclairée, elle, non plus.

Qu'on me permette quelques réflexions qui , bien que théoriques en apparence , ont trait directement à la pratique médicale, et qui intéressent, selon moi, au plus haut point et la science et l'humanité tout entière.

Quand, à propos de l'herpès, je disais : Si l'on conservait un doute, et qu'on ne fût pas bien cer-

tain qu'il s'agit dans le cas actuel d'un herpès simple ou d'une ulcération syphilitique, il faudrait se comporter absolument comme si l'on avait affaire à cette dernière maladie ; je traçais la conduite à suivre dans tous les cas douteux et dans celui où nous nous trouvons tous en présence d'ulcérations du col utérin.

Se conduire en présence d'une maladie mal définie, mal connue, devenant grave parfois et parfois restant bénigne , comme si toujours la maladie devait devenir grave , telle est la conduite que le bon sens indique et que la logique approuve.

Dans un seul cas , peut-être , il est permis de temporiser; c'est alors que le remède lui-même est tout aussi dangereux ou presque aussi dangereux que la maladie grave dont l'apparition est possible.

Ceci posé, examinons successivement les divers moyens employés contre les granulations, et je parlerai ensuite d'un traitement qui m'est propre, auquel j'ai été conduit par l'analogie et que je m'étonne de ne pas avoir été deviné par

\hk MALADIES DES FEMMES.

quelque autre, surtout par ceux qui l'ont préconisé dans des circonstances considérées comme fort semblables.

On a vanté, contre les granulations et les écoulements qui en dérivent, une multitude de moyens, qui tour à tour ont été louanges outre mesure, puis rejetés à peu près complètement. Un seul, qui avait résisté jusqu'à présent, semble devenir depuis quelques années le point de mire de certains médecins peu connus; mais dans le but plutôt, à ce qu'il me semble, défaire parler d'eux, que d'éclairer véritablement la question.

Il y a longtemps que j'ai reconnu la vérité de ce conseil : Quand tout le monde dît oui , dites non; qui que vous soyez, on fera attention à vous.

Les principales médications mises en usage contre les granulations du col peuvent se réduire à deux espèces, la cautérisation et les injections vaginales.

La cautérisation, pour réussir, dit M. Lisfranc, exige certaines conditions.

1° S'il existe un engorgement partiel ou général de l'utérus assez considérable pour que 1 e volume de l'organe soit doublé , il faut remettre la cautérisation à un autre moment, c'est-à-dire

quand on a combattu cet état par des moyens appropriés. Nous verrons plus tard ce qu'il faut penser de ces engorgements. La conduite opposée serait presque constamment suivie de métrite ou de métro-péritonite ; la mort est survenue quelquefois , ce quia fait conclure quelques médecins au rejet d'un moyen dont les dangers ne venaient que de leur inexpérience. Ainsi, la première règle pour M. Lisfranc est celle-ci : un engorgement volumineux doit la contre-indiquer ; un plus léger doit la permettre. Toutefois, si l'ulcération superficielle (il s'agit ici même de l'ulcération granuleuse), malgré les traitements médicaux, faisait des progrès, on pourrait encore tenter la cautérisation , mais avec réserve et prêt à la suspendre à la menace des accidents signalés.

!2° L'inflammation du vagin ou du col (1), les vives douleurs mêmes sont une contre-indication.

(1) M. Pauly a très sagement fait ressortir, selon moi, tout ce qu'avait de trop absolu cette recommandation.

Le principe, dit-il , de ne pas cautériser tant qu'il existe au col de l'inflammation ou de vives douleurs, est entièrement opposé à l'observation dans la plupart des cas et souvent funeste

3° Il faut enfin s'abstenir de la cautérisation quatre à cinq jours avant l'apparition des règles,

dans ses conséquences. Bien plus , je ne crains pas d'avancer que s'il n'existe pas de symptômes de métro-péritonite , ou qu'on ne soit pas encore sous le coup d'une affection de ce genre à peine dissipée, dans les ulcérations du col utérin ( et à plus forte raison dans l'état granuleux), des douleurs plus ou moins vives, une inflammation locale, même assez prononcée, ne contre-indiquent pas la cautérisation d'une manière absolue, c'estmème fréquemment le meilleur moyen de triompher promptement de ces douleurs et de faire tomber l'inflammation. En effet, la douleur déterminée par l'ulcération contribue à son tour à faire naître et entretenir les accidents inflammatoires ; une cautérisation légère, en modifiant la vitalité des tissus ulcérés, suffit très souvent pour faire cesser l'un et l'autre de ces phénomènes. Du reste, ce qui se passe ici est entièrement analogue à ce qu'on observe sur d'autres points de l'économie. Les inflammations développées sur les membranes muqueuses , dans leurs portions accessibles à la vue, exigent presque toujours l'emploi des topiques excitants, cathérétiques, caustiques, de préférence aux émollients, aux émissions sanguines. ( Maisonneuve, thèse inaug. 1835. )

J'ai dit que le principe contraire pouvait être funeste dans ses conséquences. En effet , tandis qu'à l'aide des antiphlogistiques , on lutte en vain contre une inflammation qui souvent n'est que le résultat de l'irritabilité de l'ulcération , au lieu d'éteindre cette même irritabilité, source de tous les désordres , on laisse les solutions d© continuité faire des progrès d'autant plus rapides, que les douleurs et l'inflammation sont plus vives. C'est ainsi que d'une

MALADIES DES FEMMES. 1kl

pendant leur durée , et encore trois ou quatre jours après, pour ne pas ajouter une excitation

affection simple on en fait un cas fort grave, et qu'on a conduit de malheureuses femmes à subir une opération dont nous établirons plus tard les résultats. Tel est , entre autres, le cas suivant que nous empruntons au mémoire de M. Carron du Villards, couronné par la société de la Moselle.

Marie Noiret, âgée de vingt-neuf ans, accoucha, il y a trois ans , d'un deuxième enfant ; depuis lors ses règles n'eurent plus d'époques fixes. Elle ressentait des cuissons au col de la matrice et souffrait beaucoup pendant et après les approches de son mari. Après bien des traitements inutiles, inondée par un écoulement abondant et tourmentée de douleurs presque continuelles à la matrice, de tiraillements dans les reins et les cuisses, cette malade entra à la Pitié, service de Al. Lisfranc, le 28 octobre 1828. On trouva le col assez volumineux , très sensible au toucher ; au spéculum , le col très rouge, parsemé surtout à la lèvre postérieure de plusieurs ulcérations arrondies. — Saignée de deux palettes, inject. cat. avec la décoction de morelle. — Le 10 novembre, application de huit sangsues aux cuisses pour rappeler les règles qui avaient cessé presque immédiatement après leur apparition. Les morsures ont coulé abondamment. Le 12 , douleurs un peu calmées. — Injections. — Le 15 , les douleurs ont reparu plus vives vers la matrice. — Saignée inj. — Le 20, col moins rouge, ulcérations stationnaires. — Ut supra. — Le 28 . douleurs plus aiguës qu'à l'ordinaire ; insomnie. — Saignée, inject. quart de lavement avec cinq gouttes de laudanum et trois grains de camphre dissous dans un jaune d' œuf. — Le 9 janvier, lèvre antérieure moins rouge, ulcérations de la lèvre posté-

artificielle à celle dont la matrice est alors le

rieure moins étendues; douleurs calmées, écoulement moins abondant. — Injections, lav. nt supra. — Le 11 février, douleurs plus vives que jamais, nul repos. — Saignée inject. — Le 27, col très tuméfié, ulcérations plus étendues, plusieurs se sont réunies; la lèvre postérieure est ramollie. —AI. Lisfranc déclare que cette maladie n'a plus de chance de guérison que dans l'ablation du col. L'affection continue à faire des progrès jusqu'au 23 mars, jour où fut pratiquée l'opération.

Assurément, si l'inflammation avait dû céder aux antiphlogistiques, c'était ici le cas ; mais elle était entretenue par une cause qu'il eût été plus rationnel d'éteindre, en modifiant, par une cautérisation légère, la vitalité de l'ulcération. I\e voit-on pas tous les jours les douleurs mordicantes d'un aphthe ulcéré, le cercle inflammatoire développé alentour, se dissiper à la suite d'une seule cautérisation ? Libre ensuite, s'il y a indication , d'employer les émissions sanguines, d'un résultat d'autant plus certain alors, que la cause des accidents est détruite ou modifiée.

Le 9 mars dernier, un de mes amis, M. Boutel, me pria de donner des soins à madame Paroz, rue du Figuier-Saint-Paul, n° 2. Cette dame, âgée de vingt-sept ans, souffrait depuis quatre ans environ, et il y avait plus d'un mois qu'elle ne pouvait plus marcher. Sa mère était morte à soixante ans d'une affection utérine. Je trouvai le col chaud, doublé de volume, très sensible au toucher ; d'une consistance molle dans la moitié interne de son épaisseur; au dehors, il paraissait assez résistant, moins toutefois que lorsqu'il s'agit d'un engorgement blanc; la lèvre antérieure était fort développée, saillante de près de six lignes au devant de

La manière d'appliquer le caustique est Tort importante. On a longtemps compromis la cautérisation par d'imprudentes manœuvres : ainsi, certains médecins portent sur le col utérin des tampons imbibés de nitrate acide de mercure, et les tiennent appliqués durant dix minutes; d'autres se servent de cônes de potasse caustique. Mais comment savoir alors où s'arrêtera le caustique , pour en borner l'action à volonté? Que peut-on attendre de moyens aussi peu rationnels, si ce n'est ce qui est arrivé, des inflammations terribles et même mortelles, des perforations et

la postérieure : toute la surface de celle lèvre, correspondante à l'entrée du col , ainsi que le point analogue de l'autre, était parsemée d'ulcérations fongueuses, mollasses, saignantes au moindre contact et filant dans l'intérieur du col. L'alléraiion était assez grave pour avoir fait agiter la question de la nécessité d'amputer le col , par les personnes qui m'avaient précédé. Il existait des signes d'inflammation bien dessines. Fallait-il , en cherchant d'abord à la dissiper, perdre un temps précieux et s'exposer à laisser marcher l'altération et à compromettre les jours de la malade ? encore si l'on était assuré de réussir! Au lieu de cela, mon premier soin fut de cautériser très légèrement toute la surface ulcérée; cependant l'étendue de la plaie me lit concevoir quelques inquiétudes sur le résultat de ma cautérisation. Je prescrivis poulie reste de la journée de fréquentes lotions émollientes presque

des oblitérations du vagin? Le principe posé par M. Alibertpour la cautérisation des dartres cutanées rongeantes a été appliqué aux ulcères du col utérin : cautériser superficiellement , et bien moins pour détruire les tissus que pour modifier leur vitalité. Ainsi l'on a vu nombre de fois , à l'hôpital de la Pitié, la cautérisation, même partielle , pratiquée sur des ulcères extérieurs, suffire pour en modifier toute la surface. Voici comment il faut procéder :

Le spéculum introduit pour mettre le col à découvert , on essuie les mucosités à l'aide d'un

froides, en recommandant d'envoyer chez moi s'il survenait de plus vives douleurs. Le lendemain matin je revis la malade ; il n'était rien survenu ; je recommençai le cinquième jour, sans plus d'accident. En très peu de temps cette affection fut tout à fait chronique. Aujourd'hui, à part quelques douleurs vers les fausses côtes du côté droit, madame Paroz jouit d'une bonne santé, et depuis plus de deux mois il n'existe plus rien vers le col. J'ai suivi la même conduite chez plusieurs autres malades, et jusqu'alors je n'ai qu'à m'en applaudir.

C'est encore d'après les mêmes raisons que lors même que l'ulcération siège sur des tissus dont l'engorgement a doublé le volume, tout en combattant cet engorgement, il est rationnel de paralyser par de légères cautérisations l'influence de la solution de continuité qui tend à l'entretenir.

pinceau fin, habituellement formé de brins de charpie liés en un petit faisceau au bout d'un bâtonnet (1). S'il s'écoule un peu de sang des ulcérations , il faut injecter de l'eau froide, et attendre un instant que le suintement sanguin ait cessé ; si cela ne suffit pas , on cautérise la surface saignante ; le caustique donne alors deux résultats : d'abord il coagule le sang au-devant de l'ulcère, et consécutivement en arrête l'effusion , soit par l'obstacle mécanique du caillot, soit plutôt en déterminant l'astriction des capillaires d'où il suinte. Quoi qu'il en soit, le sang une fois arrêté , on enlève le caillot qui recouvre l'ulcération pour cautériser sur les tissus mêmes. On emploie pour cela un petit pinceau très fin , comme ceux dont se servent les peintres en miniature; et après avoir touché les ulcérations, il est versé de l'eau froide dans le spéculum pour arrêter l'action du

(1) On obtient un petit pinceau d'une manière prompte et facile, en faisant tourner dans le même sens l'extrémité d'un bâtonnet entre le pouce et l'index de l'autre main, garnis d'un peu de ouate; cette ouate s'enroule et se maintient sans besoin de ligature ; et, avec un peu d'adresse, on forme au pinceau une tète ou une extrémité effilée, selon qu'on le destine à essuyer ou à cautériser.

caustique et l'empêcher de se répandre au-delà des surfaces malades. Cette lotion continuée un instant, le spéculum est retiré au bout d'une minute. Quand on se sert d'une seringue pour faire celte lotion , il faut éviter que le jet soit dirigé sur le col; si cet organe est insensible sous l'action d'un instrument tranchant , il est au contraire vivement impressionné par une contusion quelconque, et le jet du liquide agit dans ce dernier sens. C'eslencore pouréviler l'effusion du liquide cautérisant au-delà des ulcérations, que le pinceau, une fois imbibé d'acide, sera légèrement appuyé contre le bord du vase qui le contient, afin qu'il n'en emporte avec lui que la quantité strictement nécessaire.

La plupart de ces règles sont sagement tracées. Quelques unes sont trop absolues. Sans doute, il est dangereux de se servir de potasse caustique, comme le dit M. Lisfranc. Mais ne peut-on, dans certains cas, employer avec avantage le caustique Filhos ? Je le crois. S'il s'agissait ici d'ulcérations de mauvais aspect, je dirais que j'en suis sur.

Plusieurs faits , et entre autres un fait remar-

quablc qui m'a été communiqué par mon ami le docteur Pajot, lorsqu'il remplissait les fonctions de médecin interne à la maison de santé de la rue Marbœuf , ne laisse aucun doute à cet égard.

Une dame d'une cinquantaine d'années, femme d'un notaire de province, était réduite , par suite déportes utérines, à un état anémique, tel qu'il lui était impossible de se soutenir. M. Amussat, chargé de lui donner ses soins , cautérisa plusieurs fois une ulcération de la partie interne du col , à l'aide de ce caustique, bien plus facile à appliquer dans ces cas , et sauva positivement la vie à la malade , qui s'en retourna chez elle parfaitement guérie (1).

Sans doute, M. Lisfranc a raison d'insister pour que l'attouchement soit léger, puisqu'il emploie constamment le nitrate de mercure. Mais il est d'autres agents moins actifs, et qu'on pourrait tenter d'abord, avant d'avoir recours à celuilà; car, s'il a évidemment de grands avantages , il n'est pas non plus exempt de tout inconvénient.

Pour les granulations, et même pour des ulcérations, que je décrirai bientôt, j'ai plusieurs fois

(i) Ce fait a été publié depuis dans la Gazette des hôpitaux.

déjà mis en usage la thérapeutique suivante : après avoir fait prendre à la malade un bain émollient, avec l'eau duquel je fais pratiquer des injections (dans le bain même) ; le spéculum étant appliqué , je trempe une petite éponge de la grosseur d'une noisette montée sur une tige de bois ou de baleine , je charge cette éponge de sulfate d'alumine et de potasse, et je badigeonne le col, les granulations et même certaines ulcérations. Je laisse ainsi l'alun en contact pendant quelques minutes, puis je lance dans le spéculum un demi-verre d'eau tiède, et je recommence cette petite opération deux fois par jour pendant trois ou quatre jours, puis je fais pratiquer alors quelques injections avec eau de guimauve et miel rosat. En un mot, je me comporte absolument comme on le fait clans quelques cas d'ulcérations aphtheuses siégeant sur la muqueuse de la bouche.

C'est là un traitement bien simple et dénué de tout inconvénient : je ne fais que l'indiquer ici, parce que les faits sur lesquels je m'appuie ne sont pas encore assez nombreux; mais je m'occupe d'en rassembler en ce moment, et j'engage mes confrères à expérimenter.

Ce que je puis dire, c'est qu'aucun des phénomènes décrits par M. Lisfranc comme succédant à la cautérisation par le nitrate de mercure ne se montre à la suite de l'application du sulfate d'alumine et de potasse.

Jamais la malade n'éprouve de douleurs vives, jamais il n'y a de chaleur ni de cuisson vers la matrice, ni vers les seins, et je ne pense pas qu'il se rencontre des femmes chez lesquelles il faille renoncer à l'emploi de ce cathérétique. Mais qu'on veuille bien se souvenir que je ne recommande ce traitement à l'attention des praticiens que dans certains cas bénins de granulations ou d'ulcérations simples. Loin de moi la pensée de vouloir employer l'alun dans des ulcérations de mauvaise nature ou même de nature douteuse.

On se rappelle à cet égard la conduite que je formulais en commençant ce chapitre.

M. Velpeau , M. Lisfranc et quelques autres chirurgiens, ont parfaitement reconnu que la cautérisation par le nitrate de mercure donnait lieu elle-même à des ulcérations quand on la répétait trop souvent, ou pendant un temps trop long, de manière à rendre en apparence la maladie interminable. C'est une considération importante que

celle-là , et qui ne parait pas assez généralement connue.

Il faut se souvenir que le but est atteint dès qu'on a modifié la surface de la muqueuse , et qu'il ne convient pas, surtout quand on se sert d'un caustique énergique et en particulier du nitrate de mercure, qu'il ne convient pas, dis je, de répéter les cautérisations jusqu'à la disparition complète des granulations ou jusqu'à la cicatrisation des ulcères qui leur ont succédé, cicatrisation qu'on n'obtiendrait jamais en continuant à cautériser.

La raison en est simple; le caustique lui-même produit une ulcération , seulement c'est une ulcération de nature traumatiquc, chimique si l'on veut, et de nouvelles applications de caustique répétées trop fréquemment entretiendraient l'ulcère de la même façon qu'une pommade épispastique entretient la suppuration d'un exuloirc.

M. Lisfranc a été conduit à cette remarque par le hasard. Durant trois maladies qu'il fît, ditil, il avait cessé pendant un mois et plus de cautériser ses clientes (il s'agissait d'ulcérations); d'autres, en diverses circonstances, s'étaient éloi-

gnées de Paris pour affaires , el en les revoyant il retrouva les unes complètement guéries, les autres en voie de guérison.

M. Velpeau avait fait depuis longtemps la môme remarque, et il l'a publiée dans divers journaux et dans ses leçons.

S'il faut être circonspect pour les ulcérations , comme je le dirai bientôt, il faut l'être plus encore pour les granulations simples. Du reste, on n'aura point à tenir compte de toutes ces petites particularités, si l'on fait usage du calhérétisme par l'alun. Quelques applications, même quand le mode de vitalité de la muqueuse a été modifié, n'auraient point alors grand désavantage et ne s'opposeraient pas à la guérison.

Pour moi donc, on ne doit pas avoir recours de prime abord aux cautérisations proprement dites toutes les fois que de simples granulations existent au col. On est autorisé seulement à en faire usage quand le moyen précédent a échoué.

Si l'on m'objectait que la cautérisation au nitrate de mercure étant connue et plus sûrement efficace, il vaut mieux commencer par ce moyen, de crainte d'être obligé d'y revenir en définitive, je demanderais ce qu'on penserait d'un mé-

decin qui proposerait de cautériser tout d'abord les aphthes de la bouche avec le fer rouge. C'est un moyen qui , bien manié , n'a aucun inconvénient, dirait-il, qui ne peut produire que fort peu d'accidents , qui réussira toujours , etc. Je suis convaincu quemesconfrèresBrierre de Boismont, Leuret et Belhomme désireraient examiner le cerveau de ce médecin.

Et cependant que fait-on autre chose? on applique du premier coup, et à toute affection , la cautérisation par un des agents les plus énergiques de la matière médicale. Et qui sait si , dans certaines ulcérations simples, je le dis d'avance, on ne fait pas plus de mal que de bien par une semblable médication? On guérit, me dira-t-on , on guérit aussi des tumeurs blanches en amputant la cuisse ; qu'est-ce que cela prouve ?

Je soutiens qu'en bonne logique, de même que , lorsque le mal est menaçant ou douteux , il faut recourir d'abord aux moyens énergiques; de même , quand le mal est simple , bénin et que rien ne presse , on doit commencer par la médication la plus innocente. Je défie de renverser ce principe.

Je me déclare , quant à moi (on ne sait ces choses-là que lorsqu'une fois on pratique), l'ennemi le plus acharné de ces médications banales, quoique énergiques souvent, qu'on prescrit dans tous les cas ; et , je l'avoue , je suis révolté quand des clientes infidèles, revenant de consulter à mon insu tel grand chirurgien, me montrent quelque jour l'inévitable saignée dite révulsive, et la plus inévitable ciguë dite fondante, à propos de trois ou quatre affections que tout le monde reconnaît de natures diverses.

Est-ce donc ainsi, nous, mes jeunes confrères, que nous pratiquons l'art de guérir , nous qui , bien qu'aussi instruits que d'autres peut-être , fouillons nos vieux livres en songeant à notre malade grave ? Ne serait-il pas plus simple, je vous le demande, de réduire ainsi la médecine en recettes, et, la tête meublée d'une douzaine de prescriptions, d'écrire invariablement devant une affection de matrice :

l8 Repos absolu : le repos sera gardé sur une chaise longue, ou mieux un canapé sur lequel on portera la malade afin d'éviter qu'elle marche ;

2° Trois fois par jour, le matin , à midi et le soir, injections d'eau de guimauve presque froi-

des: ces injections seront prises couchées, le bassin soulevé par un oreiller, de manière que le point le plus déclive se trouve à sa partie supérieure; on établit ainsi vers le col de l'utérus un bain local fort avantageux, et qu'on gardera de cinq à dix minutes;

3° Tous les jours , un lavement entier simple et presque froid;

4° Deux fois par semaine, un bain entier simple et chaud ; y rester au moins deux heures ; faire abstraction des bains de siège (quand la malade en prenait antérieurement):

5° Tous les jours, trois heures après avoir mangé , prendre une pilule contenant un grain de poudre de ciguë: au bout de dix jours, on portera la dose à deux grains ; puis , successivement, à trois et quatre grains. Après quoi on en cessera l'usage une quinzaine de jours pour recommencer de nouveau par un grain, et ainsi de suite ;

6° Pour tisane , décoction de saponaire éduîcorée avec le sirop de gomme ; au bout de quelque temps , on pourra la remplacer avantageusement par la scabieuse ;

7° Huit jours après les règles , faire pratiquer

au bras une saignée révulsive d'une palette qu'on renouvellera au besoin dans l'intervalle de la menstruation ;

8° Si la malade éprouve de vives douleurs, nonobstant la saignée prescrite, elle se trouvera bien de faire usage d'un quart de lavement simple , avec addition de cinq gouttes de laudanum et de deux grains de camphre dissous préalablement dans un jaune d'œuf;

9° Repos très absolu des organes malades;

10° Régime : légumes, fruits bien mûrs ou cuits, laitage, poissons, viandes blanches : pour boisson, pendantle repas, eaurougie, eau 'de Seltz ; s'abstenir de café , de liqueurs et de toutes les boissons excitantes. Diminuer l'alimentation d'un quart , puis d'un tiers, et arriver peu à peu à ne donner à la malade que la quantité suffisante pour soutenir son existence.

Telle est la formule par où M. Lisfranc débute, en général, dans son traitement, et que M. Pauly dit avoir distribuée lui-même ou vu distribuer, durant prèsde trois ans, à la consultation de la Pitié, moins les détails en quelque sorte de complément, et cela dans toutes les circonstances, hors les cas cependant d'incurabilité; alors on se bornait àleur

prescrire des injections de ciguë, des quarts de lavement calmant, et, de loin en loin, une légère saignée révulsive pratiquée au bras.

En ville, quand il ne reste plus qu'un engorgement essentiellement chronique, la formule subit quelques variations : ainsi, au lieu du repos absolu , on recommande un exercice modéré ; tous les matins on prescrit deux ou trois onces de sucs épurés de cresson, de pissenlit, de cochléaria , de beccabunga , etc. ; les injections émollientes sont remplacées par des injections d'un liquide rendu fondant à l'aide d'un quart, puis d'un tiers d'eau de Baréges, en réglant la proportion d'eau de Baréges selon l'activité qu'on veut donner au liquide; quelques frictions fondantes autour du bassin; enfin, si l'engorgement persiste , si des douleurs assez vives ont résisté aux soins employés jusque là, c'est alors que l'on voit M. Lisfranc recourir aux exutoires , comme moyen plus puissant. 11 est entendu que des ulcérations exigeraient d'autres soins en plus , et habituellement des cautérisations qui , plus tard , seront examinées avec détail (1).

(1) Pauly? ouvrage cité.

Qu'on ne croie pas que je veuille faire ici d'opposition systématique en attaquant un homme de talent; je le considère comme tel, je l'ai prouvé, en citant dans ces études de longs passages véritablement pratiques. Mais le meilleur moyen de faire voir à un homme qu'il jouit d'une haute renommée, c'est de combattre ses erreurs, d'autant plus dangereuses, qu'elles partent d'une réputation faite et justement acquise.

Joignons à cela la cautérisation, et vous aurez toute la thérapeutique des maladies de matrice, quelles qu'elles soient, d'un des premiers praticiens de Paris.

En conscience, est-il possible qu'il n'y ait rien de mieux à faire que de prescrire ainsi constamment les mêmes moyens? Personne ne peut le penser. Comment, la nature de l'affection, sa cause, sa marche antécédente, ses symptômes, la constitution de la malade, le milieu dans lequel elle vit, ses occupations habituelles, ses maladies antérieures, etc., etc., toutes ces immenses considérations dont l'appréciation raisonnée constitue la plus belle et la plus difficile partie de la mé-

tfift MAT.ADIES DES FEMMES.

decine, tout cela vous n'en tenez aucun compte ; et , semblable à ces malheureux jugés d'avance, l'organisme, cet instrument admirable dont la voix peut se plaindre à qui sait l'interroger, vous le condamnez, sans l'entendre, à subir un traitement contre lequel il se révolterait peut-être, si la force ne lui manquait !

Mais je me laisse entraîner à des idées tellement naturelles, du reste, que tout le monde les a émises comme moi. Je reviens. Après la cautérisation, dans l'état granuleux du col, on a vanté et beaucoup de praticiens emploient aujourd'hui les injections vaginales.

On est leplus souvent conduit à en faire usage, et les vieux médecins surtout sont dans ce cas, seulement pour combattre un des symptômes des granulations , c'est-à-dire les pertes blanches qui en dérivent. Très certainement on en obtient la guérison, dans quelques cas, par cette seule pratique ; mais il convient d'étudier les différentes espèces d'injections recommandées contre cette maladie.

Si, dans d'autres affections de l'utérus, il règne beaucoup de désaccord sur les substances médicamenteuses à employer dans les injections,

contre les granulations du col, sans accepter le même agent, à peu près tous les praticiens s'accordent à recommander les injections légèrement astringentes. Le choix, d'ailleurs, doit être déterminé d'après les circonstances actuelles : si la malade ne souffre pas ou souffre à peine, si l'état des parties est tel qu'aucun symptôme manifeste d'inflammation vive ne se rencontre, si l'utérus n'a pas été pris antécédemment de phlegmasic, soit à la suite de couches ou autrement, les injections astringentes ne sont pas contre-indiquées dans la maladie qui nous occupe.

Mais ces injections ont-elles une véritable utilité? Je le crois. A elles seules, mais d'une manière moins efficace que le cathérélisme par l'alun, elles peuvent suffire pour modifier la muqueuse et amener la cessation des symptômes et par conséquent la disparition de leur cause.

On peut les prescrire soit à l'exemple de M. Velpeau, avec le vinaigre rosat, soit avec l'infusion vineuse de roses de Provins, soit suivant une formule qui m'est propre, ainsi conçue :

Sulfate d'alumine et de potasse 1 gramme.

Infusion de roses de Provins 250 »

(4 grammes par once d'eau).

On élève successivement la dose d'alun jusqu'à 8 grammes.

Quelle que soit l'injection astringente que l'on emploie, on devra dans tous les cas veiller à ce que le vagin ait été primitivement lavé à l'eau simple. Ces injections ne devront pas être gardées au-delà de quelques minutes.

On aura le soin, outre le régime prescrit à la malade (privation d'excitants de toutes sortes), de recommander de la modération dans l'exercice et dans les rapports génitaux et de veiller surtout à ce que le ventre soit constamment libre.

La constitution générale devra être prise en grande considération. Chez les femmes irritables, hystériques , il ne convient pas de prescrire un repos absolu, l'état nerveux s'aggrave. Bien loin d'imposer à ces femmes un régime ténu , on leur conseillera une nourriture réparatrice, mais non excitante. Les sujets robustes et sanguins seront plus astreints au repos , on veillera à la menstruation , et l'on suspendra toute médication active quelques jours avant et après les règles.

Toutes ces remarques générales sur lesquelles j'insiste, on les retrouvera pour toutes les autres

affections du col et du corps de l'utérus avec quelques modifications.

J'ai du reste , et l'on en conçoit facilement la raison , j'ai remarqué que leur inobservance a moins d'inconvénients dans l'état granuleux que dans l'ulcération, la première affection étant généralement moins rebelle que certaines espèces de la seconde.

Il ne faut pas perdre un instant de vue que les écoulements qui tiennent à la présence de granulations cèdent seuls à ce genre de traitement. Quelques uns, dont la cause siège dans telles variétés d'ulcères , peuvent encore être avantageusement modifiés par lui; mais il s'en faut de beaucoup que l'on puisse appliquer cette médication à tous les écoulements métro-vaginaux. On s'exposerait à de nombreux mécomptes.

Quant aux injections émollientes, narcotiques, irritantes, elles ne conviennent presque jamais dans l'état granuleux simple du col. Les premières n'amènent aucun changement, ne guérissent rien ; les autres sont inutiles pour les granulations simples , qui ne sont jamais accompagnées de douleurs vives. Les dernières seules pourraient trouver leur emploi dans cette ma-

ladie, s'il ne valait beaucoup mieux porter les irritants ou les substitutifs directement sur le col que de les abandonner aux hasards de l'injection. Elle baignerait toutes les parties peut-être , excepté le siège du mal.

Les ulcérations simples du col de la matrice que je place immédiatement après les granulations, sont assez souvent la suite de ces dernières pour que des praticiens habiles , M. Lisfranc entre autres , les regardent comme une seule et même maladie.

J'ai dit ce qu'on devait penser de la distinction de M. Velpeau , elle me semble établie sur des faits et doit être conservée. Elle tend à séparer en pratique des choses qui déjà ne sont que trop confondues, et d'ailleurs je ne pense pas que le traitement doive être le même.

L'ulcère simple du col de la matrice doit être différencié avec grand soin de toutes les autres ulcérations de nature spécifique qu'on rencontre dans la même région. Cette distinction est d'autant plus nécessaire à établir ici, que j'ai exposé les raisons pour lesquelles je m'abstenais de parler des ulcérations cancéreuses et syphiliti-

ques, me réservant d'examiner seulement tous les points intéressants de l'histoire des lésions simples du col.

Je faisais remarquer en commençant qu'on ne s'entendait guère encore sur ce qu'il fallait appeler granulations simples du col. Je ferai une remarque analogue sur ce qu'il faut entendre par ulcération simple. M. Duparcque a, dans un travail laborieux et plein de mérite, cherché à jeter quelque jour sur cette question embrouillée, mais ces idées, parties d'un point de départ on ne peut plus juste, n'occupent pas encore dans la science le rang qu'elles y devraient tenir et qu'elles atteindront un jour.

M. Lisfranc a dit d'excellentes choses pratiques sur les ulcérations, mais il ne me parait pas avoir cherché à jeter grande clarté sur leurs causes. M. Velpeau est dans le même cas.

Je vais citer les propres paroles de M. Lisfranc, et examiner une à une ses opinions.

Les solutions de continuité siégeant sur le col, dit-il, peuvent présenter quelques variétés d'aspect et de siège. Donc il y avait nécessité de les classer, cequeM. Lisfranc n'a pas fait, opposant à toutes le même traitement.

Dans quelques cas , on observe , comme à la surface libre de la muqueuse urétrale dans la blennorrhagie , que l'altération consiste seulement dans la destruction çà et là de l'épithélium delà membrane muqueuse. C'est là cequeM.Marjolin nomme excoriation, et ce que M. Duparcque appelle uluscule. M. Gibert lui donne le nom d'érosion. C'est une véritable écorchure épithéliale.

Quelquefois l'épithélium a disparu dans une très grande étendue, et principalement au pourtour de l'orifice inférieur de l'orifice utérin. Le corps réticulaire est mis à nu, durci, comme chagriné.

Cette espèce n'est, à proprement parler, qu'une forme plus avancée de la précédente , mais sans aucun changement important.

Ainsi les ulcérations se présentent d'abord sous ces deux aspects ; dans certains cas , elles sont constituées par une simple écorchure de l'épithélium, d'autres fois elles présentent une excavation plus étendue et plus profonde.

Dans beaucoup de cas , selon M. Lisfranc (1),

(1) Pauly, ouvrage cité.

la muqueuse ayant augmenté d'épaisseur, leurs bords, tuméfiés, saillants , comme coupés à pic, les font paraître plus profondes qu'elles ne le sont en réalité. Cette remarque est confirmée par l'observation. Il semble que les lèvres du petit ulcère soient comme gorgées de sang ou de lymphe; elles forment un relief autour de l'ulcère. Ce n'est pas la solution de continuité qui est profonde, ce sont les bords qui sont élevés.

Parfois la surface de l'ulcère est parsemée de fissures ou recouverte de petites saillies coniques. Ceci se rapporte à la description des ulcérations granuleuses ou des granulations ulcérées , si l'on veut, dont nous avons parlé déjà précédemment.

Les ulcérations n'affectent pas toutes le même siège ; le plus souvent, on les observe sur le mu seau de tanche, près de l'orifice vaginal du col et principalement à sa partie inférieure. C'est le plus ordinairement à la portion inférieure et antérieure de la lèvre postérieure du col qu'on les rencontre; il n'est pas rare cependant d'en voir aussi entre les lèvres, à leur portion interne ou plutôt à la partie la plus basse de la cavité du col.

On voit que nos observations personnelles sont à très peu de chose près d'accord avec celles de

M. Lisfranc; mais nous ne pouvons partager son opinion quand il dit : « On conçoit qu'il est important de reconnaître de bonne heure des ulcérations qui débutent par la partie interne du col, afin d'en arrêter les progrès le plus tôt possible et de s'opposer à ce que le tissu du cône soit détruit et en quelque sorte évidé de dedans en dehors. »

J'avoue ne pas comprendre comment ce passage a pu trouver sa place à propos des ulcérations simples. Que M. Lisfranc ait formulé cette pensée en traitant des ulcérations douteuses ou franchement syphilitiques ou cancéreuses, elle est d'une justesse inattaquable. Mais le chirurgien de la Pitié pense donc que les ulcérations simples du col ont une marche incessamment destructive, et s'avancent de proche en proche , en dévorant l'organe à mesure qu'elles s'étendent.

C'est dire, en d'autres termes , que les ulcérations simples ou aphtheuses de la muqueuse buccale tendent à marcher indéfiniment et à détruire la région tout entière. C'est établir une confusion étrange entre des maladies que rien ne rapproche.

Ou bien, pour M. Lisfranc, les ulcérations sim*

MALADIFS DES FEMMES; l 7 *

pies sont simples en effet , et elles n'auront pas la marche et les conséquences qu'il indique ; ou bien ce ne sont pas des ulcérations simples, et alors il faut les ranger dans les ulcérations douteuses ou de mauvaise nature.

Pour moi , en pratique, je ne conçois que quatre espèces d'ulcérations du col :

1° Les ulcérations simples, avec toutes leurs variétés, mais qui ne laissent aucune crainte;

2° Les ulcérations douteuses, qui peuvent être simples, mais qui pourront aussi dégénérer peutêtre ;

3° Les ulcérations spécifiques, ou, si l'on veut, syphilitiques, tuberculeuses, scorbutiques , s'il en existe ;

II0 Les ulcérations évidemment cancéreuses, autant qu'on peut être sûr du cancer dans l'état, actuel de la science.

Maintenant chacune de ces classes admettra des variétés nombreuses que l'esprit comprend facilement.

Dans la première je rangerai les ulcérations granuleuses chez des sujets bien constitués d'ailleurs; les ulcérations mécaniques, j'appelle ainsi celles qui succèdent à des déviations de l'utérus

et qui sont beaucoup plus fréquentes que ne l'admet M. Lisfranc. M. Velpeau l'a bien reconnu.

Dans la seconde je classe certains ulcères granuleux, eu égard à l'état général de la malade, qu'il faut étudier quand on veut, dans les ulcérations, porter un pronostic à peu près exact et prescrire un traitement non banal , mais rationnel; ces ulcérations saignantes dont M. Lisfranc a parfaitement aussi exposé les dangers.

La troisième et la quatrième catégorie n'ont pas besoin d'être exposées. Tout le monde les admet sans conteste.

ïl me semble, si je ne me trompe, qu'une telle catégorisation a une utilité pratique, en ce sens qu'elle trace d'avance et le pronostic et la thérapeutique.

Pour qu'une classification ait de la valeur, il est une épreuve à laquelle on doit la soumettre. Si elle y résiste, elle est acceptable ; si elle y succombe, elle doit être rejetée. Qu'on recherche une ulcération de quelque nature quelle soit, venue ou à venir ; si sa place est marquée d'avance dans les rangs de celles qui existent, la classification est admissible.

Or, je ne sais si je me fais illusion , mais mon

cadre renferme la place de tous les ulcères du col que l'on connaisse , et même des espèces qu'on viendrait à séparer plus tard les unes des autres.

Ainsi divisées, l'on peut avec clarté s'entendre sur le traitement qu'il convient de mettre en usage contre chacune d'elles. Examinons donc les divers moyens proposés contre la première classe et la seconde seulement.

J'ai dit que je ne m'occuperais pas des deux dernières dans ce premier travail.

De même que dans les granulations , les injections et les cautérisations du col sont encore les moyens par excellence (1) ; mais ils exigent ici d'être maniés très différemment, selon qu'on a devant soi une ulcération de la première ou de la seconde catégorie.

Voyons d'abord quel secours nous pouvons tirer des injections vaginales.

Contrairement à ce que j'avançais pour les granulations, toutes les espèces d'injections peuvent

(1) On a sans doute ajouté les sangsues sur le col, la saignée , les douches , les bains locaux et généraux , mais c'est alors qu'il y a ulcération et engorgement. J'en traiterai avec ces derniers.

17 fi MALADIES DES FEMMES.

trouver un moment où elles sont applicables dans les ulcérations du col de la matrice.

Ces injections, ai-je dit , doivent être divisées enémollientes, calmantes ou narcotiques, astringentes et irritantes. Je ne reviens pas sur le mode d'administration , j'en ai parlé suffisamment à propos des maladies du vagin. Quant à la question de savoir à quelle profondeur il faut que pénètre la canule et d'autres de ce genre, agitées dans une publication récente, nous la croyons tellement futile que nous ne nous en occuperons pas.

Il est évident que l'auteur de ces remarques ne s'est jamais donné la satisfaction de disséquer un vagin et d'examiner un col d'utérus; sans cela il n'aurait pas écrit sans doute « que le vagin est un conduit plein dont les parois, constamment et partout appliquées les unes contre les autres , ne laissent entre elles qu'un pertuis sinueux d'autant plus difficile à se laisser agrandir que la femme a moins usé du coït, a eu moins d'enfants, etc. »

Si cet auteur s'était donné la peine d'examiner un vagin dans sa partie supérieure, il aurait vu qu'il n'était pas partout et constamment en rap-

port avec lui-même. En y songeant seulement, il aurait reconnu que la manière dont ce canal s'attache à la circonférence du col est un obstacle mécanique au contact des parois de toute sa portion supérieure; mais je ne veux pas discuter des choses évidentes. Les femmes continueront à faire des injections comme à l'ordinaire , seulement elles boucheront le vagin le mieux possible, pour ne pas laisser ressortir le liquide; voilà tout.

Les injections émollientes seront employées dans les ulcérations du col toutes les fois qu'il y aura en même temps chaleur, tension, pesanteur, en un mot des symptômes inflammatoires.

On pourra les prescrire encore, même quand cet état n'existera pas, dans le but d'enlever les liquides sécrétés par les ulcérations qui, en stagnant dans des parties dont la température est élevée, doivent s'altérer très promplement et irriter encore les tissus.

Tels sont les seuls avantages qu'elles présentent. Composées de substances inoîïensives mais sans action évidente, elles agissent surtout par l'eau et constituent un mode de lavage aussi peu

irritant que possible. Mais il ne faut pas compter sur ces injections pour guérir des ulcérations du col, quelque légères qu'elles soient, ou alors on peut être convaincu que ce sont des ulcérations qui eussent guéri en ne faisant absolument rien; mais elles ne peuvent jamais nuire.

Les injections narcotiques trouvent assez rarement place dans le traitement d'ulcérations simples sans complications. Elles sont en effet principalement mises en usage pour calmer le symptôme douleur, et il est rare que la souffrance soit vive dans les cas que nous supposons.

Du reste, bien qu'on ne puisse nier sans doute que la muqueuse vaginale soit une surface absorbante mais d'une force d'absorption infiniment moindre que celle de la muqueuse intestinale, nous préférerons toujours cette dernière voie quand il s'agira de combattre la douleur dont le point de départ sera dans l'utérus.

Mon ami le docteur Pajot me rapportait que M. le professeur P. Dubois n'était pas éloigné de penser que, dans la grossesse, par exemple, l'introduction d'une substance narcotique dans le rectum agissait sur l'utérus non seulement par les voies circulatoires, mais aussi probablement

par action directe à cause du voisinage des organes. L'opinion de ce savant professeur serait une raison de plus pour que je préférasse, dans ces cas, un lavement narcotique à une injection demôme nature, à cause de la facilité plus grande de conserver l'injection dans le rectum.

Les injections narcotiques, ou les lavements de mêmenature, sont classiquement composées d'eau et de laudanum de Sydenham. On pourrait employer l'extrait thébaïque pur dissous dans l'eau avec tout autant d'avantage.

Par cela même que l'injection dans le canal utéro-vulvaire est moins absorbée que dans l'intestin, les doses du médicament actif devront être un peu modifiées , selon qu'on se décidera pour une voie ou pour l'autre; dans le rectum, six à huit gouttes de laudanum suffiront pour un très petit quart de lavement; clans le vagin, dix à quinze gouttes pourront être prescrites. Dans les deux cas, le vagin ou le rectum auront du être préparés à l'action du médicament par une injection à l'eau pure.

Il faut recommander que la température des liquides ne soit pas trop élevée ; elle doit être telle que les malades n'aient pas la conscience de

l'injection , c'est-à-dire que ces liquides ne déterminent ni sensation de froid , ni de chaleur.

On prescrit encore, pour les injections vaginales calmantes , la décoction de morelîe et de jusquiame. Il serait imprudent d'administrer ces médicaments par le rectum. L'observation suivante le démontrera.

Une jeune femme ayant fait un enfant, vint me consulter pour un écoulement blanc abondant qui la tourmentait depuis quelques mois. Je voulus l'examiner ; les parties étaient douloureuses, le col très sensible, gonflé, chaud, appliqué par son sommet sur la face postérieure du vagin ; l'utérus présentait une antéversion marquée; des ulcérations granuleuses s'apercevaient seulement en soulevant la lèvre antérieure de l'orifice. Je prescrivis d'abord des injections calmantes avec morelle et jusquiame.

Je fus appelé en toute hâte le lendemain ; je trouvai la malade dans l'état suivant :

Décubilus dorsal, membres dans une résolution presque complète, délire loquace , incohérence des idées dont la malade a la conscience; elle ne peut s'empêcher de parler, dit-elle, bien qu'elle sente que ce qu'elle dit n'a pas le sens

commun (c'est une jeune femme fort intelligente et d'une instruction plus qu'ordinaire). On me raconte qu'elle s'est sentie malade et qu'en l'absence des personnes qui l'entourent ordinairement elle a été demander des secours aux voisins qui demeurent sur le même palier, qu'elle est tombée à leur porte après avoir sonné, et qu'on l'a transportée sur son lit avant de me faire venir.

J'interroge la malade ; elle ne me donne que des explications confuses. Je fus frappé de la dilatation des pupilles.

Je pensai à un empoisonnement par les solanées; ma prescription me revint à l'esprit. Il y avait dans la cuisine une seringue et un reste de décoction de plantes. J'envoyai chez l'herboriste voisin, qui le matin, en effet, avait vendu de la de la jusquiame, de la belladone et de la morelle ; mon ordonnance portait injections avec morelle et jusquiame.

La malade était dans un état grave; le pouls était petit, les extrémités froides. Je fis administrer sur-le-champ un lavement purgatif, puis je prescrivis ensuite une infusion de café, des frictions sur les membres avec de la laine. Au bout de quatre à cinq heures , l'état s'améliora.

En quarante-huit heures la malade était complètement remise.

Elle me raconta, dès qu'elle eut sa connaissance complète, que, souffrant beaucoup, elle avait pris en lavement le reste de l'injection et qu'elle y avait mêlé quelques feuilles de belladone, parce qu'on lui avait dit que cela calmait davantage.

Cet accident n'eut heureusement pas de suites fâcheuses. Je crois pouvoir dire, d'après ce que j'ai vu , qu'une terminaison funeste eût été possible, si la malade fût restée sans secours. Cette observation suffit pour montrer combien on doit être circonspect dans l'emploi des calmants administrés par l'intestin.

Les injections astringentes ont de l'utilité dans les ulcérations simples du col de la matrice. Elles sont fréquemment prescrites par les chirurgiens. Quand l'ulcération est légère, dénature granuleuse , par exemple , elles détergent convenablement la surface en la modifiant légèrement. Je rapproche de celle-ci les injections avec le quinquina, la noix de galle; mais qu'on n'oublie pas que , lorsque l'écoulement est abondant et l'ulcération douteuse ou de mauvaise nature, elles donnent parfois lieu à des accidents graves. Je ne

puis mieux faire, pour démontrer cette assertion, que de citer l'observation suivante due à M. le docteur Duparcque.

Madame M. , grande et forte , âgée de quarante et un ans , était depuis trois ans environ tourmentée d'une leucorrhée assez abondante, et qui l'inquiéta d'abord, parce que jamais, jusque là, elle n'en avait été affectée. Rassurée cependant par quelques unes de ses amies, qui prétendaient être dans le même cas sans inconvénients , elle négligea cette maladie.

L'écoulement, d'abord muqueux, acquit d'autres qualités : il devint plus séreux, souvent sanguinolent; il occasionna par son contact un prurit et des cuissons à l'entrée de la vulve.

Les règles, qui ne s'étaient pas dérangées pendant les premiers mois , devinrent plus abondantes, plus prolongées : elles reparaissaient parfois entre les époques menstruelles; enfin, un sentiment insupportable de chaleur se fit sentir au bas des reins.

Près de trois années s'étaient écoulées depuis le début de cet état nouveau, lorsque je fus con-

18ft MALADIES DES FEMMES.

suite. La malade me dit avoir maigri : elle avait néanmoins conservé son appétit, toutes les fonctions se faisaient bien , et rien dans son habitude extérieure n'annonçait une affection profonde ou grave. Mais, au toucher, je trouvai le col utérin profondément ulcéré, anfractueux; en quelques points de la circonférence, cette partie paraissait entièrement détruite par l'ulcération qui envahissait les parois vaginales ; les bords et le fond inégal étaient durs : aussi aurai t-ce été le cas d'appliquer le caustique avec espoir de succès, si ce noli me tangere n'eût pas déjà dépassé les limites du col et n'eut point atteint le vagin.

Je ne pus sentir le corps de l'utérus au-dessus du pubis, et il ne me parut pas engorgé par l'exploration à travers le cul- de-sac vaginal.

L'ulcère était très sensible au toucher , et la malade en ressentit une vive douleur qui se prolongea pendant quelques heures. Les matières que j'entraînai avec le doigt ne me parurent pas avoir d'odeur particulière; je dus me borner à un traitement modificateur, sinon capable de provoquer une guérison devenue difficile, du moins susceptible d'apporter une palliation avantageuse.

(Bains généraux, régime végétal et animal, mais privé de sel, d'aromates, d'épices, d'acides, etc.; administration d' hydrochlorate d'or et de soude unis à l'extrait de ciguë en pilules; injections tièdes, d'abord émollientes et sédatives 3 me réservant de les rendre plus altérantes par la suite. )

Après deux mois environ de ce traitement, l'état de la malade paraissait plus satisfaisant; il me sembla que l'ulcération était moins étendue, que les bords étaient moins durs. D'après ces résultats , je crus rie devoir rien changer aux prescriptions précédentes.

Cinq jours plus tard, je fus mandé en toute hâte ; la malade était en proie à des douleurs atroces dans le bas des reins : tout écoulement avait cessé. Je trouvai le col utérin , ou plutôt l'ulcère, chaud et comme sec, mais ses bords étaient plus gonflés et d'une sensibilité exquise ; le bas-ventre était douloureux : il y avait une fièvre intense.

On m'avoua alors que , sollicitée par des amis et par des parents effrayés de la gravité du pronostic que j'avais d'abord porté, celte dame était allée consulter M. Lisfranc. Ce célèbre chirurgien confirma mon diagnostic, approuva les moyens

que j'avais indiqués ; mais il conseilla de remplacer la décoction de guimauve et de tètes de pavots par des injections faites avec une décoction de quinquina rouge.

Rentrée chez elle , la malade n'eut rien de plus pressé que de recourir à cette médication. Soit qu'elle eût fait la décoction trop forte, soit qu'elle lui eût donné une température trop ou pas assez élevée, ou qu'elle l'eût poussée avec trop de violence, ou par sa nature astringente, la malade ressentit aussitôt et pour la première fois une douleur des plus vives. Cependant le soir même elle crut devoir recommencer ; mais elle fut obligée de suspendre l'opération , tant fut violent le redoublement de la douleur qui avait à peine cessé. Celle-ci continua avec la même intensité toute la nuit; en même temps l'écoulement avait disparu complètement, des douleurs de reins insupportables s'établirent , la fièvre se montra : enfin , c'est après avoir lutté pendant trois jours, et ces symptômes devenant de plus en plus intenses , que la malade se décida à me redemander.

Je reconnus une métrite aiguë, et je lui opposai une large saignée du bras, les injections émoi-

lientes, les cataplasmes, les boissons délayantes, le repos et la diète.

Dans l'après-midi, même état. Trente sangsues sur le bas-ventre. Les piqûres coulent toute la nuit.

Le 13 juin, l'utérus dépasse le pubis. Nouvelle saignée du bras. Le sang est couenneux.

Le soir et le lendemain 1/j. , réapplication d'un même nombre de sangsues, l'utérus continue d'acquérir du développement.

Le 15 , vingt-cinq sangsues , le soir la matrice est développée comme au troisième mois et demi de grossesse, le pouls est faible, les extrémités peu chaudes. Frictions mer curielles, un gros toutes les deux heures.

Le 17, l'utérus a presque atteint l'ombilic. La rareté des urines , jointe à la saillie de l'hypogastre, pouvait indiquer une rétention d'urine. Je trouve, par le cathéter, la vessie presque vide et comprimée.

Le 18 , le développement si rapide de la matrice, le caractère des douleurs qui sont comme expulsives et aussi violentes que pendant la dernière période du travail parturitif, me font soupçonner qu'il pourrait bien exister un épanche-

ment avec accumulation de fluide dans la cavité utérine , bien que la palpation ne fasse découvrir aucun signe de fluctuation. J'introduis facilement une sonde dans celte cavité ; rien n'en sort. Cette exploration fut à peine sentie. Ces douleurs, de plus en plus violentes, reviennent par accès, durent de cinq à six secondes, se calment pendant le même temps pour revenir plus intenses, malgré les opiacés, administrés par toutes les voies. Le pouls faiblit de plus en plus; la malade se plaint d'étouffements, de chaleurs insupportables, bien que le corps soit glacé, et elle succombe dans l'après-midi.

Cette seule observation démontre mieux que tous- les raisonnements combien peuvent être dangereuses les injections astringentes et toniques, en apparence innocentes.

Les injections irritantes devront être placées dans la même catégorie; leur emploi exigera plus de circonspection encore que les précédentes; c'est à la sagacité des praticiens à distinguer les cas exceptionnels où elles conviennent. Après tout ce que je viens de dire des unes et des autres, des détails plus étendus me semblent inutiles.

Les bains généraux et locaux sont employés dans les ulcérations simples Je l'utérus . et l'on peut, disent les auteurs, en retirer de grands avantages, surtout s'il se joint de l'engorgement inflammatoire à l'ulcération. Cette proposition mérite examen.

Toutes les fois qu'un état inflammatoire ou nerveux vient à compliquer la maladie , nul doute que les bains tièdes généraux ne soient indiqués; mais les bains locaux ont-ils l'avantage que certains médecins leur reconnaissent? Il convient de s'expliquer sur les bains locaux : entend-on les bains de siège, ou s'agit-il des bains du col de l'utérus lui-même?

M. Lisfranc proscrit les premiers, bien à tort selon moi; il pense que ces bains ont pour effet de déterminer l'afflux des liquides vers les organes du bassin. C'est une erreur. Le bain local ne détermine ce phénomène qu'alors que sa température est trop élevée. Ne voyons-nous pas tous les jours des bains de bras recommandés contre des inflammations considérables de ces membres, contre des angioleucites , des phlegmons diffus commençant, des phlegmasies

cutanées vives? Employés lièdes, ce sont d'excellents sédatifs , qu'on fera bien de recommander. Pris à une température trop élevée, ils seraient certainement nuisibles.

Quant aux bains du col de l'utérus avec des utero -thermes , des métro-thermes, comme on voudra les appeler, je n'y aurai jamais recours assurément. L'introduction d'instruments à demeure dans le vagin me paraît plus que compenser par ses désavantages les bénéfices que le bain procurerait à la malade. Il me semble voir un chirurgien qui, pour calmer une inflammation du col de la vessie, chez un homme, introduirait une sonde à demeure dans l'urètre avec un bouchon et du liquide.

C'est bien assez déjà d'être obligé de faire pénétrer une canule ou un spéculum, quand il y a nécessité.

Restent le pansement et la cautérisation ; ce que je viens de dire de l'introduction de corps étrangers dans le vagin fait présumer mon opinion sur l'emploi des topiques directement appliqués sur le col. Je dois cependant faire ici une exception.

Dans les ulcérations simples , celles dont je

m'occupe seulement, je ne pense pas que leur usage puisse être prescrit. Je n'en dirai pas autant des ulcérations que j'ai rangées dans la troisième classe, c'est-à-dire des ulcérations spécifiques. Les bons effets, connus de tous les praticiens, des topiques employés contre les chancres rendent suffisamment compte de l'exception que je fais pour cette espèce.

Hors celles-là, je persiste à croire, jusqu'à preuve positive du contraire, que leur usage sera plutôt nuisible qu'utile.

Quant à la cautérisation , j'ai reproduit les excellents préceptes que M. Lisfranc a tracés pour la pratiquer. J'ai à examiner maintenant de quel caustique il convient de se servir.

D'abord, est-il toujours nécessaire d'avoir recours aux caustiques, et n'est-on pas tombé dans l'exagération d'une bonne méthode en opposant constamment le nitrate de mercure à toutes les ulcérations indistinctement? Ses partisans, et ils sont assez nombreux , avancent que c'est un moyen avec lequel on guérit toujours les ulcérations de la nature de celles que nous supposons. J'ai répondu déjà à cette assertion ; je n'y reviendrai pas.

Je suis persuadé, quant à moi, qu'on guérirait souvent (le mot toujours n'a pas d'application en médecine) en employant une médication moins active, ou plutôt un médicament moinsénergique.

Ainsi les cathérétiques que j'ai indiqués à l'article des Granulations sont souvent tout aussi efficaces que les caustiques les plus énergiques. Je ne comprends guère qu'on songe à en employer d'autres, au moins dans le début; et quand celte méthode sera répandue plus qu'elle ne l'est, on guérira le plus souvent sans avoir besoin de recourir aux caustiques.

Gela veut-il dire que les cautérisations par les agents énergiques devront être rejetées? On ne peut pas me supposer cette pensée.

Je réserverai le nitrate acide de mercure pour tous les cas douteux, surtout d'apparence syphilitique. M. Velpeau croit que le nitrate de mercure, outre son action caustique, aurait une vertu particulière contre les ulcérations du col; c'est une pure assertion qui ne s'appuie sur rien. Dans les ulcérations suspectes de syphilis, cette manière d'agir spéciale se comprendrait: mais dans les ulcérations douteuses d'autre nature ou cancéreuses, rien ne peut la faire présumer.

Enfin, dans les ulcérations de la seconde classe, celles qui laissent des soupçons, celles qu'on ne peut ranger franchement dans l'une des trois autres ; la prudence fait une loi de se comporter comme si elles étaient de la plus fâcheuse espèce.

C'est pour celles-là qu'il convient, sans perdre de temps à tâter leur nature, d'employer immédiatement, si l'engorgement, l'état inflammatoire et les autres conditions signalées à l'article Cautérisations ne se rencontrent pas , bien entendu , d'employer immédiatement le nitrate de mercure, le caustique Filhos, le fer rouge môme.

Tout le monde connaît la manière d'appliquer le nitrate de mercure, mais j'ai besoin d'insister sur le mode d'emploi du caustique de potasse et de chaux et d'examiner les observations publiées récemment, afin de faire voir, quand on a trouvé un bon moyen, combien il est facile d'en abuser.

Je suis forcé d'abord de laisser parler M. Filhos lui-même (1) :

Avant de pratiquer la cautérisation , le médecin se sera procuré tous les objets nécessaires : un

(1) Revue médicale, janvier 1847.

spéculum convenable, de l'huile ou du cérat , des pinces dont la longueur devra nécessairement dépasser celle du spéculum et de longues pinces droites de préférence à celles qui sont coudées, parce qu'elles offrent plus de solidité , des bouts de bande en linge fin et usé de trente à quarante centimètres de longueur, des bougies allumées si le jour n'éclaire pas bien, ainsi que le réflecteur de M. Récamier, qu'on remplacera au besoin par une cuillère d'argent un peu large. Enfin, on aura du choisir le caustique dont la formeetla grandeur paraissent le mieux convenir au but qu'on se propose, on en aura découvert seulement la partie jugée indispensable pour cautériser tout le tissu altéré. Pour cela, il suffit d'enlever avec un couteau ou un canif la lame de plomb qui recouvre l'une des extrémités du cylindre métallique. Si déjà le caustique avait servi, ou que la portion mise à nu se fût recouverte d'une croûte de sous-carbonate de chaux, il serait nécessaire de l'enlever avec un couteau ou un grattoir. Il est rarement utile, quand on agit sur le col de l'utérus , de tremper la portion découverte du caustique dans un peu d'alcool , d'eau-de-vie ou d'eau de Cologne, avant de l'appliquer sur le point qui doit être détruit.

Pour pratiquer la cautérisation, je place la malade sur le bord d'un fauteuil ou en travers sur le bord d'un lit élevé , les pieds appuyés sur des chaises et le dos assez relevé pour que le vagin soit dans une position oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Cette position permet aux liquides qui pourraient s'échapper du col de l'utérus de se porter directement dans le spéculum , ce qui s'obtient avec d'autant plus de facilité , que la valve inférieure du spéculum étanv. sans arrêt, on peut la faire glisser au-devant des autres, et la pousser au-dessous et contre le rebord inférieur du col de l'utérus , de manière à l'y appliquer exactement. Le spéculum à trois valves de M. Amussat est celui que je préfère pour cetle opération. Après l'avoir enduit de cérat, d'huile ou l'avoir plongé clans une décoction de graine de lin, je l'introduis avec soin dans le vagin, de manière à placer l'ulcération du col de la matrice exactement au centre de son ouverture antérieure. On essuie ensuite avec une petite compresse longuette usée, portée avec des pinces, la surface ulcérée, si elle se trouve recouverte de mucosités, de sang ou de matière purulente. Enfin, le chirurgien applique le cylindre causti-

que avec des pinces droites, le dos de la main tourné en bas pour mieux voir au fond du spéculum. La durée nécessaire du temps d'application de ce cylindre aura été calculée à l'avance et devra dépendre de l'épaisseur de la partie que l'on aura à détruire. Comme le diamètre de l'eschare est toujours de quatre à cinq millimètres plus large que celui du caustique, il sera nécessaire, lorsqu'il faudra respecter les bords delà plaie, de se servir d'un cylindre assez petit pour qu'il ne puisse pas étendre son action jusqu'à eux. Mais dans les cas, au contraire, où les bords de l'ulcération doivent être cautérisés, on prendra un cylindre plus gros; et si même cette ulcération était profonde , pour mieux l'atteindre dans toute sa surface, on devrait découvrir dans une petite étendue le rebord du caustique. Il est bien entendu que le cylindre caustique sera toujours placé au centre de l'ulcération : ainsi, que celle-ci occupe l'une des lèvres, c'est sur ce point que la cautérisation sera faite ; elle serait , au contraire, pratiquée au milieu du col utérin, si le museau de tancbe était le siège de l'ulcération.

L'action du mélange solidifié de potasse et de chaux sur le col de l'utérus n'est point accompa-

gnée de douleur; lorsqu'il en survient^ ce qui est bien rare , c'est presque toujours d'une manière très faible et passagère. L'eschare que l'on produit est ordinairement un peu enfoncée, et sa couleur est violacée ou d'un brun noirâtre.

La cautérisation achevée , le chirurgien s'empresse d'essuyer l'eschare avec un petit morceau de linge fin ; puis il fait , quand il le juge convenable, ce qui , du reste , est rarement utile, une ou deux injections avec de l'eau tiède ou froide.

Après l'injection, l'on introduit au fond du vagin, dans le but d'isoler le point cautérisé des parties voisines , soit un petit morceau de bande , dont l'extrémité inférieure porte un peu entre les grandes lèvres pour pouvoir être retirée facilement , soit un tampon de charpie attaché par un long fîl qu'on laisse à demeure plusieurs heures et même jusqu'au lendemain, afin de n'avoir plus rien à redouter de l'action caustique de l'eschare sur les parties voisines. En retirant le spéculum, on doit avoir grand soin de retenir exactement sur le col de l'utérus, au moyen de longues pinces à pansement , le petit morceau de linge ou tampon qu'on vient d'y appliquer. Sans cette précaution, il suivrait le mouvement de l'in-

strument, se déplacerait et n'atteindrait plus le but qu'on devrait en attendre. La malade rentre ensuite dans son lit.

Les ulcérations qui se manifestent dans la cavité du coi de l'utérus sont quelquefois très difficiles à atteindre ; mais on y parvient facilement en se servant de petits cylindres d'un à cinq millimètres de diamètre.

M. Amussat, dans deux cas de pertes utérines rebelles , s'est servi avec succès du caustique de potasse et de chaux, contenu dans des porte-caustique faits exprès pour cautériser la cavité de la matrice. (Voy. Gaz. des Hôpitaux, du 3 septembre 1846, n° 101.)

L'opération que je viens de décrire est, dans les cas ordinaires , tellement simple , que la plupart des personnes qui ont été cautérisées ne prennent pas même la précaution de se coucher, et que, venues en consultation chez leur médecin, elles s'en retournent chez elles et vaquent ensuite à leurs occupations.

L'application du caustique sera toujours faite avec beaucoup de douceur, car le moindre frottement de cet instrument sur les parties ulcérées pourrait avoir l'inconvénient de les faire saigner

et peut-être de provoquer un peu de douleur. Si, par hasard , pendant la cautérisation , du sang ou d'autresliquides tendaient à s'écouler de la partie que l'on détruit sur les parties voisines, il faudrait bien vite, et autant de fois que cela serait nécessaire, s'empresser d'enlever momentanément le caustique et d'éponger ces fluides. Lorsque l'abord du sang est peu considérable , le caustique a pour effet de rendre ce fluide très noir, visqueux, gluant; il est encore nécessaire d'enlever cette espèce de colle sanguine, pour ne gêner en rien l'action du caustique dont on veut prolonger l'emploi.

Il sera toujours prudent de ne pas traiter avec légèreté la cautérisation du col de l'utérus; l'on obtiendra ainsi des guérisons plus promptes , et l'on préviendra avec certitude le développement de tout état inflammatoire qui, par exception, pourrait se manifester. L'on conseillera donc aux malades de garder, autant que possible , le repos au lit ou sur un canapé, de prendre tous les jours deux ou trois injections d'eau de guimauve froide ou presque froide , un ou deux bains de siège à la même température, et tous les deux ou trois jours un grand bain. Une bouillie faite

avec de la farine de riz délayée dans de l'eau et injectée dans le vagin, peut être encore utilement employée. Enfin, si , par hasard, il survenait quelques douleurs , on les calmerait par quelques petits lavements de 80 gram. d'eau avec addition de 6 gouttes de laudanum de Sydenham. Quant au régime , il sera exactement réglé par le médecin.

L'époque de la chute de l'eschare varie beaucoup. Lorsque le caustique n'a servi qu'à détruire quelques bourgeons mous, celluleux,elle a lieu le plus souvent dans les deux , trois ou quatre premiers jours. Mais quand il a atteint des tissus plus résistants, l'élimination de la partie modifiée est plus longue à se faire; elle peut durer sept à huit jours et même plus.

L'inflammation nécessaire à la séparation de l'eschare se développe avec lenteur et se présente sous forme d'une auréole rouge accompagnée d'un léger engorgement. Toujours très circonscrite, je ne l'ai pas encore vue produire de réaction fébrile. La suppuration s'y établit insensiblement et sans effort; circonstance si utile pour prévenir les graves inflammations et les phlébites , qui a induit en erreur beaucoup de mé-

decins en leur faisant croire que le caustique possédait quelque vertu spéciale, et de laquelle se trouvent exemptes les opérations par les instruments tranchants. Enfin, l'eschare se détache en laissant une surface ulcérée que l'engorgement des tissus fait d'abord paraître assez large, mais que la chute de l'inflammation ramène promptementàdes dimensions beaucoup plus petites. La plaie se couvre ensuite de bourgeons celluleux; et si nul principe morbide ne vient s'y opposer, l'on voit, quelquefois bientôt, et, chez certaines malades, seulement après plusieurs jours de la chute de l'eschare, la cicatrice se former et marcher ordinairement avec lenteur de la circonférence vers le centre.

Doit-on répéter souvent la cautérisation ? Cette question mérite un examen d'autant plus sérieux que la guérison ou l'aggravation de la maladie que l'on traite dépend souvent de la manière dont elle a été envisagée.

Cherchons donc quelques données qui puissent rendre claire et rationnelle la marche que doit suivre le médecin dans la cautérisation. Règle générale : l'on doit réduire en eschare le plus promptement possible toute l'étendue du

point altéré, et le meilleur caustique est celui qui atteint le plus vite ce résultat. L'oubli de cette règle ou l'impossibilité de la suivre amène nécessairement une. aggravation dans la partie malade. Le remède, dans ce cas, vient en aide au mal lui-même ; et s'il est fâcheux de pousser trop loin l'action des caustiques, il existe peut-être de plus graves inconvénients à faire des cautérisations trop répétées.

Qu'arrive-t-il, en effet, à la suite de cautérisations incomplètes, partielles et souvent renouvelées? Qu'on ne parvient jamais k dépasser les racines d'une maladie qui fait toujours des progrès, et dont le développement, au contraire. s'aggrave de toute l'irritation occasionnée continuellement par l'action du caustique. Que faire dans ces cas? S'efforcer d'arriver le plus vite possible au-delà des limites du mal ; et je le répète, le meilleur caustique serait celui qui agirait avec autant de promptitude que le bistouri. Mais il n'a pas toujours dépendu du médecin de remplir ainsi la véritable indication. La thérapeutique a longtemps manqué pour cela de caustiques assez puissants et assez commodes : aussi le découra-

gement s'emparait-il quelquefois des praticiens à la vue de leurs continuels insuccès.

Quelque puissante que soit l'action du caustique solidifié de potasse et de chaux, il arrive souvent qu'une première application ne suffit pas toujours pour atteindre les limites de la maladie. La conduite du médecin est alors toute tracée; il doit se hâter de revenir à la cautérisation jusqu'à ce qu'il ait complètement détruit tout le tissu dégénéré; il n'attendra pour agir que la chute de l'eschare. Assez lentes à se détacher à la surface extérieure , où , du reste , on peut les enlever facilement, les eschares faites sur le col de la matrice, continuellement ramollies par des mucosités, tombent ordinairement assez vite pour ne pas compromettre par des retards la médication employée.

Le siège, la nature et l'étendue de la maladie, ainsi que la connaissance de la force du caustique, doivent avoir permis de déterminer à l'avance, autant que faire se peut, le nombre de cautérisations que l'on sera obligé de faire. Ainsi, l'on peut établir à priori que les altérations simples de la membrane muqueuse seront toujours

facilement détruites par une seule application de caustique (1). Quant à celles qui existent dans le tissu même du col, avec ou sans ulcération, elles peuvent exiger plusieurs cautérisations; mais lorsqu'on réfléchit que le caustique peut, au besoin, faire en quelques minutes des eschares de trois , quatre et cinq lignes de profondeur , et qu'ensuite le col utérin n'a que quinze à dix-huit lignes de longueur, on peut, je crois, conclure en toute assurance qu'à moins d'avoir affaire à un tissu excessivement dur, l'on doit, en une, deux, trois ou quatre cautérisations , avoir atteint toute la partie altérée, eût-elle envahi la presque totalité du col. L'on voit donc combien nous sommes loin ici de ces vingt, quarante, soixante et quatrevingts cautérisations qu'exigeait l'emploi des anciens caustiques. Et pour donner au raisonnement qui précède toute la force qu'il doit avoir , je peux ajouter que les résultats pratiques en ont pleinement justifié toute l'exactitude.

Dès que la partie altérée est entièrement détruite, le médecin doit suspendre de suite l'em-

(1) Je crois , moi , à priori , qu'il faut établir qu'on ne doit point se servir d'un semblable caustique dans de semblables ulcérations.

ploi du caustique; il n'a plus désormais à attendre que la cicatrisation, qu'il doit favoriser par tous les moyens connus et dont il suivra la marche avec sollicitude. L'engorgement du col de l'utérus va graduellement en diminuant. La plaie se rétrécit peu à peu , elle devient vermeille ; ses bords pâlissent et s'affaissent. Mais s'il arrivait que l'on aperçut quelque point douteux sur sa surface, il faudrait de suite le détruire, non en cautérisant de nouveau toute l'étendue de la plaie, ce qui serait une faute, mais en touchant seulement et exclusivement avec un petit caustique le point qui paraîtrait altéré.

L'on observe assez souvent que des bourgeons celluleux recouvrent la surface de la plaie, et se développent outre mesure de manière à empêcher la formation de la cicatrice. Cette sorte d'hypertrophie du tissu cellulaire est commune à toutes les plaies avec perte de substance , surtout lorsqu'elles restent longtemps en contact avec des topiques cmollients. îl faut bien se garder de considérer ces bourgeons celluleux comme de mauvaise nature et partant de les détruire profondément en faisant une nouvelle plaie. Une pareille conduite serait fâcheuse ; car

ce bourgeonnement, en se reproduisant sans cesse après la cbute de chaque eschare , réclamerait sans fin de nouvelles cautérisations. Il est donc bien important de savoir qu'il ne faut en pareil cas que chercher à affaisser les bourgeons trop développés par l'emploi d'un caustique plutôt astringent que capable de produire une véritable eschare ; je me sers ordinairement, à cet effet, de la pierre infernale : dans cette petite opération , il est même encore très utile d'apporter le plus grand soin à ne pas atteindre les bords de la plaie, pour ne pas retarder la guérison.

La formation de la cicatrice demande toujours quelque temps pour avoir lieu ; elle est d'ailleurs subordonnée à la largeur de la plaie, et aussi, ce qu'il ne faut pas oublier, à certaines conditions individuelles et organiques. Du reste, on ne peut guère espérer qu'elle ait lieu en sept à huit jours, après une cautérisation un peu forte, surtout si l'on en juge par ce qui se passe dans la cicatrisation des ulcérations placées à l'extérieur du corps. De là la nécessité bien comprise de ne pas se presser de renouveler sans nécessité, tous les quatre, six ou huit jours, les cautérisations,

qui auraient ainsi le grave inconvénient de reproduire continuellement et d'entretenir une plaie qui ne demande plus qu'un peu de temps pour guérir.

Il n'est jamais facile après la guérison, à moins que le col de l'utérus ne présente un infundibulum bien marqué , de reconnaître , surtout à la vue, les traces dune perte de substance produite par l'action des caustiques. En effet, l'aspect de la cicatrice est tel qu'elle semble recouverte d'une véritable membrane muqueuse ; et lorsque le col est entièrement détruit, la pression du spéculum contre le rebord de l'ouverture utérine donne lieu à une espèce de bourrelet ou de museau de tanche qui a pu faire croire à un véritable col de l'utérus ; cependant nous devons dire que, dans ce dernier cas, un toucher bien exercé nous permet ordinairement de reconnaître la perte de substance qu'a subie le col de la matrice.

Si, après la cicatrisation, l'utérus restait encore engorgé , il faudrait sans retard chercher à faire résoudre l'engorgement. La cautérisation a détruit un accident pathologique ; c'est au traitement médical à guérir les malades. Ainsi l'on

aurait recours, suivant les indications, soit aux moyens dépuratifs, aux bains de diverse nature, aux purgatifs répétés, aux révulsifs, aux dérivatifs, à l'hydrothérapie même, soit à l'emploi de moyens spéciaux , tels que l'iode , le soufre, le mercure, ou autres.

En résumant ce que nous venons de dire sur la cautérisation du col de l'utérus, nous voyons :

1° Qu'on ne doit se servir de certains caustiques, tels que la pierre infernale, la créosote, le nitrate acide de mercure, etc., que pour modifier l'état des tissus malades ou faire de légères cautéri salions ;

2° Que le caustique solidifié de potasse et de chaux est le plus actif, le plus commode et le plus sûr de tous ceux qui jusqu'ici ont été employés dans le traitement des affections du col de la matrice -,

3° Qu'il produit tous les degrés de cautérisation dont on peut avoir besoin , et qu'il possède tous les avantages du fer rouge sans en avoir les inconvénients ;

!i° Enfin, que ce caustique est celui qui doit être employé de préférence contre les altérations

rebelles , profondes et chroniques du col de l'utérus ;

Telles sont les raisons et les conclusions de M. Filhos. Examinons ses observations et précisons dans quels cas il nous semble que le caustique de potasse et de chaux doit être employé. Nous allons prouver ici que tous les inventeurs sont les mêmes , et que quand ils ont découvert une excellente chose, ils la compromettent en voulant l'appliquer à tous les cas.

Première observation.

Madame M...., âgée de trente-quatre ans, d'une constitution forte et sanguine , a toujours eu une bonne santé. Réglée à vingt et un ans, elle se maria en ÏSM. Devenue enceinte peu de temps après son mariage, elle eut une grossesse heureuse, un accouchement facile et un enfant bien portant. Obligée de reprendre ses occupations avant d'être complètement rétablie, elle ne tarda pas à éprouver dans le bas-ventre des malaises qui augmentèrent graduellement et finirent par se changer en de véritables douleurs qui s'irradiaient dans

les reins et principalement dans le flanc et la fosse iliaque gauches.

Tous les jours de plus en plus souffrante , et se voyant sur le point de perdre sa place , madame M... vint, le 15 mars 18/t2, consulter M. Amussat ; je vis aussi la malade ce jour-là; elle se plaignait surtout de chaleurs continuelles et très incommodes dans la région de la matrice, que la plus légère fatigue exaspérait et qui s'accompagnaient de gonflement du ventre. L'utérus nous parut à l'état normal; le col n'était ni dur ni douloureux, mais il était gonflé, d'un rouge intense , parsemé d'excoriations sur le museau de tanche et granulé sur son pourtour. Il n'existait que très peu de flueurs blanches.

Il n'y avait pas de fièvre; mais la langue était rouge; l'appétit était faible , les digestions un peu pénibles , les selles difficiles.

Madame M... n'avait jamais eu de maladie syphilitique, ni aucune affection dartreuse.

Tel était l'état maladif que nous venions de constater ; il nous conduisait aux indications euralives suivantes : combattre l'inflammation du col de l'utérus et rétablir les voies gastro-intestinales dans leur état normal. A cet effet, nous prescri-

vîmes dos boissons adoucissantes, des bains entiers, des injections et des irrigations vaginales d'eau de guimauve presque froide, trois fois par jour; des cataplasmes de farine de riz dans le vagin, des lavements émollienls, le repos, une nourriture douce et peu abondante , et la cessation de l'usage habituel du café au lait.

Le 29 mars nous revîmes la malade; ses digestions étaient meilleures ; elle éprouvait de moins vives douleurs dans le bas-ventre; le col de la matrice était moins gonflé ; les granulations avaient diminué , mais les excorations paraissaient avoir augmenté.

Huit jours plus tard, le 7 avril , toujours sous l'influence du même traitement , les excoriations semblaient être moins prononcées; mais le col était toujours très rouge et les chaleurs dans le bas-ventre aussi intenses. — La malade se trouve obligée de partir avec ses maîtres pour la campagne jusqu'à la fin de la belle saison.

Pendant son absence qui fut de sept mois, madame M... suivit, tant bien que mal, le traitement qui lui avait été prescri t.

Revenue à Paris le 3 novembre, nous trouvâmes que le col de la matrice s'était engorgé et

qu'il avait acquis un peu de dureté ; la membrane muqueuse était toujours d'un rouge vif en dedans, foncé à la circonférence , et parsemée de granulations et d'excoriations. Les douleurs et les chaleurs abdominales étaient toujours très prononcées. — Nous prescrivîmes de nouveau des boissons émollientes, des bains entiers et des bains de siège, des irrigations vaginales avec de Teau presque froide et une nourriture douce ; plus 20 sangsues aux aines.

Du 3 novembre au 25 janvier 1843, quatre applications de sangsues eurent lieu successivement, soit aux aines, soit sur la région hypogastrique; le traitement émollient fut exactement continué, et cependant il ne survint aucune amélioration dans l'état de la malade. La dureté qu'avait acquise le col de l'utérus sous l'influence d'une inflammation déjà ancienne, continuaità persister; les douleurs étaient à peu près les mêmes, ainsi que l'état de la membrane muqueuse.— Pour agir plus directement sur le siège môme du mal, nous appliquâmes quinze sangsues sur le col de l'utérus, et nous prescrivîmes des injections avec de l'eau blanche.

Le 14 et le 22 février, ainsi que le 10 mars,

de nouvelles applications de quinze sangsues eurent lieu, et toujours les piqûres fournirent une assez grande quantité de sang. Examiné à la dernière date, le col de l'utérus nous parut plus souple; les rougeurs étaient aussi moins vives, mais les excoriations étaient toujours les mêmes.

Le 12 avril, l'amélioration observée à notre dernier examen ne s'était pas soutenue; les excoriations restaient toujours au même point ; elles paraissaient même vouloir s'ulcérer. Nous pensâmes dès lors que la membrane muqueuse, qui recouvre le col de l'utérus, avait dû être profondément altérée par l'inflammation chronique, ou bien qu'elle était le siège d'un de ces états morbides que l'on voit tendre vers l'ulcération ou la destruction des tissus affectés, malgré le traitement le plus rationnel, dont l'emploi ne sert d'habitude qu'à retarder mais non à arrêter la marche d'un pareil état morbide.

Dans cette pensée, pour prévenir l'ulcération successive de la membrane muqueuse et son extension au tissu propre du col , la durée indéfinie de l'affection utérine, et peut-être sa dégénérescence cancéreuse , nous résolûmes de détruire avec le caustique solidifié de potasse et de chaux

la membrane muqueuse qui tapissait le museau de tanche, de produire dans ce point une plaie superficielle de bonne nature , et d'arrêter ainsi les progrès futurs de la maladie.

Deux cautérisations nous parurent devoir être nécessaires pour atteindre notre but. La première fut pratiquée le 12 avril ; et la seconde le 22 du même mois, le lendemain de la chute de l'eschare produite par la première application du caustique. Le mode opératoire fut tel qu'il est décrit dans le corps de ce travail. Quant aux soins consécutifs, ils consistèrent en bains, bains de siège et irrigations d'eau de guimauve. La malade ne suspendit même pas ses occupations, elle chercha seulement à ne pas trop se fatiguer.

Le 28 avril , la seconde eschare était tombée et la plaie présentait un bon aspect. Nous continuâmes le traitementémollient,et sous son influence seule , la cicatrice se forma insensiblement. Un mois plus tard , le 27 mai , le plaie était parfaitement cicatrisée , et le col de la matrice ne présentait aucune excoriation; il était pâle, souple et revenu à l'état normal.

Le 10 juin, la guérison restait toujours complète.

Nous voyons dans cette observation des granulations, des excoriations même du col de l'utérus , le traitement antiphlogistique employé sans succès, des applications de sangsues sur le col, des bains, des injections émollientes , etc. Et l'on se décide alors à appliquer le caustique Filhos ! Mais, en vérité, peut-on dire qu'il n'y avait pas beaucoup d'autres choses à faire avant d'en venir là ?

C'est pour prévenir l'ulcération successive de la membrane muqueuse et son extension au tissu propre du col, que la cautérisation a été employée; mais n'eùt-on pas atteint le même but par tout autre caustique, par tout autre cathérétique même?

La malade a guéri, soit; mais elle eût guéri par dix autres méthodes et sans l'intervention d'un caustique particulier. M. Filhos cite encore un autre fait semblable.

Celui que j'ai rapporté, d'après M. Pajot, était bien plus concluant.

M. Filhos en publie lui-même qui ont une très grande valeur pour moi , et je ne veux pas être accusé d'avoir choisi les pièces les plus défavorables du procès.

Voici des observations probantes qui me serviront à tirer des conclusions moins favorables ou plutôt plus restreintes que celles de M. Filhos, mais tout à fait en faveur de l'emploi de son caustique dans certains cas.

Deuxième observation.

Madame N..., vernisseuse de chaises , âgée de quarante ans, d'une constitution lymphatique, n'a jamais eu une bonne santé. Jusqua l'époque de la puberté elle présenta constamment quelque affection de nature scrofuleuse ; tantôt les conjonctives devenaient le siège d'une inflammation chronique, tantôt il se formait au cou, sur la poitrine et dans d'autres parties du corps, des engorgements lents dont plusieurs se sont abcédés.

Réglée à quatorze ans, elle s'est, depuis cette époque, assez bien portée, à part une affection gastro-intestinale qui la retint six mois au lit, et une toux chronique qu'elle conserve encore, et qui fait craindre la présence de tubercules dans les poumons.

Depuis son mariage, madame N... a eu deux

enfants. Quoiqu'elle souffre de la matrice depuis sa première couche qui fut assez pénible , ce n'est guère que depuis la seconde , qui date de 1840, que ses douleurs sont devenues graduellement plus intenses. Obligée de travailler pour vivre, elle n'avait jamais pu s'occuper du soin de sa santé; mais, vaincue par la persistance et l'aggravation de ses souffrances , depuis quinze jours surtout, elle s'est décidée à venir consulter M. Amussat.

J'ai vu pour la première fois la malade , le \o août 1843. Elle éprouvait dans la matrice des douleurs qui se propageaient dans les aines et sur les côtés de l'abdomen jusque dans les reins ; tout le bas-ventre était dans un élat de malaise permanent. Elle avait beaucoup de flueurs blanches. Ses règles étaient jusqu'ici venues d'une manière irrégulière. Vers la fin du mois dernier, elle fut prise à mi-époque d'une petite hémorrhagie utérine qui fut suivie d'un écoulement séreux pendant sept à huit jours. Les approches de son mari lui étaient pénibles; l'émission de l'urine avait lieu sans douleur.

L'appétit était caprieieux et l'estomac le siège de tiraillements pénibles. Les digestions cepen-

dant restaient faciles, et le pouls était légèrement fébrile.

La matrice examinée avec soin nous parut être un peu volumineuse, et sans douleur au toucher; mais le coi de cet organe était gros, mou et d'un rouge foncé. Le museau de tanche présentait une ulcération fongueuse, blafarde, un peu saignante. Le vagin ne paraissait pas malade.

Déjà, parles conseils de son médecin, madame N... avait fait quelques injections vaginales avec de l'eau de guimauve et de l'eau végéto-minérale. Nous ne crûmes pas devoir nous contenter d'insister sur l'emploi des mômes moyens , encore moins d'avoir recours aux saignées, même locales. L'ulcération que nous observons sur le col de l'utérus nous parut être de nature essentiellement scrofuleuse. Pour la combattre, le traitement purement médical eut demandé à la malade plus de temps et de soins que sa position ne lui permettait d'en prendre Nous pensâmes donc qu'il valait beaucoup mieux détruire de suite avec le caustique l'ulcération fongueuse et la transformer ainsi sans retard en une plaie simple.

Le jour même de la consultation , 13 août î 8/r3, une cautérisation profonde fut faite avec le

caustique solidifié de potasse et de chaux, d'après les règles indiquées.

Après l'opération, la malade s'en retourna chez elle. Nous lui prescrivîmes delà tisane de fleurs de guimauve, des bains de siège, des irrigations vaginales presque froides, des cataplasmes sur le ventre, des lavements émollients, une nourriture bonne , substantielle , enfin le repos , autant que possible.

Le 20 août, l'eschare n'était pas encore tombée; les douleurs dans le ventre étaient moins vives.

Nous ne revîmes la malade que le 5 septembre. A cette date, le museau de tanche présentait une plaie d'environ 25 millimètres de diamètre, vermeille, d'un très bon aspect. Nous nous contentâmes d'insister sur l'emploi des émollients.

Le 13 septembre, les douleurs abdominales diminuaient de plus en plus; mais l'écoulement vaginal restait toujours très abondant, ce qu'expliquait la cautérisation qui avait été faite. Quant à l'ulcération, elle s'était considérablement rétrécie ; sa surface était légèrement grenue et convexe; la cicatrice marchait rapidement de la circonférence vers le centre.

Le 30 du même mois , la plaie était entière-

ment cicatrisée, et le col de l'utérus revenu presque à l'état normal. Le 15 octobre, la malade ne présentait plus aucune trace d'affection utérine ; mais elle toussait toujours. Des soins assidus lui ont été donnés par son médecin pour son affection de poitrine.

Troisième observation.

Madame D., âgée de vingt-trois ans , est d'une constitution éminemment lymphatique. Jusqu'à l'époque de l'apparition des règles, qui eut lieu vers l'âge de quatorze ans, elle jouit constamment d'une bonne santé; mais la menstruation s'étant ensuite établie avec difficulté, il en résulta un état maladif général , caractérisé par de pâles couleurs, et une sorte d'œdème des tissus cellulaires et lymphatiques. Les amers, les toniques et les ferrugineux , employés pendant quelque temps, firent cesser ce gonflement ; mais, malgré la continuation du même traitement, il reparut bientôt sans cause connue. L'usage des bains de mer fut alors ajouté à l'emploi des ferrugineux ;

il ne produisit aucun bon effet, et , jusqu'à l'époque de son mariage, qui eut lieu en 18/J.2 , madame D. ne fut jamais bien portante. Devenue enceinte, elle éprouva beaucoup de malaises pendant les cinq premiers mois de sa grossesse; sa santé s'améliora ensuite et resta parfaite jusqu'au terme du neuvième mois. L'accouchement fut naturel, elles suites en furent heureuses. Après ses couches, madame D... continua encore pendant trois mois à se bien porter ; mais les règles s'étànt de nouveau montrées avec difficulté, le gonflement général, qui avait disparu pendant la grossesse, reparut bientôt ainsi que l'état languissant de la santé.

Le 10 octobre 1845, madame D... vint consulter M. Amussat. Elle éprouvait des maux de reins et se plaignait de grands malaises dans le basventre et des flueurs blanches très abondantes. Le col de l'utérus était très gonflé, mou, et d'une rougeur fonc e ; il était, de plus, le siège d'une ulcération qui occupait toute la lèvre antérieure.

Le traitement émollient et astringent étant resté jusqu'ici insuffisant pour combattre l'ulcération du col de l'utérus, M. Amussat pratiqua,

le 12 octobre , une première cautérisation avec le caustique solidifié de potasse et de chaux.

Quatre cautérisations furent successivement employées à quelques jours d'intervalle l'une de l'autre. Après la dernière, qui fut très légère, la cicatrisation de la plaie s'opéra avec rapidité.

Le k décembre, deux mois à peine après le commencement du traitement, la guérison du col de l'utérus était complète. Mais la malade conservait encore, quoique à un moindre degré, le gonflement lymphatique général.

Quatrième observation.

Madame X. . . , âgée de vingt-neuf ans , blonde, grande, forte et cependant d'une constitution lymphatique , a toujours eu une bonne santé ; seulement depuis son enfance elle est restée sujette à des retours assez fréquents d'une éruption croûteuse sur la tête et quelquefois sur la face ; du reste, elle n'a jamais eu d'autre affection cutanée. Réglée à quinze ans, mariée à vingt-cinq, elle a eu deux enfants et une fausse couche. Les accouchements ont été heureux.

Madame X.. . se fit, il y a trois mois, en tombant d'une échelle , dans le côté droit du ventre et dans l'aine du même côté, une forte contusion, doù résulta une ecchymose sous-cutanée assez étendue. On lui pratiqua une saignée. Quinze jours après cet accident, madame X... éprouvait dans la vessie des douleurs assez vives qui résistèrent trois mois à l'emploi des divers moyens employés pour les combattre. Croyant avoir la pierre, elle vint consulter M. Amussat. Nous ne reconnûmes pas de calcul dans la vessie. Ayant ensuite examiné le col de l'utérus, nous vîmes qu'il présentait une large ulcération grenue, fongueuse, irrégulière, d'un rouge foncé et sans douleur. Cette ulcération occupait toute la lèvre antérieure et la moitié gauche de la lèvre postérieure. Le col était volumineux, dur, noueux ; il existait depuis quelques mois un écoulement vaginal très abondant.

Le pouls n'était pas fébrile, l'appétit restait bon et les digestions faciles.

L'absence de toute inflammation aiguë nous

paraissant devoir contre -indiquer l'emploi des

• évacuations sanguines , nous prescrivîmes à la

malade des boissons amères, des bains, des bains

22 k MALADIES DES FEMMES.

de siège , des irrigations et des cataplasmes de farine de riz dans le vagin. Plus tard, on substitua des injections astringentes à celles qu'on avait fait d'abord avec de l'eau de guimauve. Ce traitement, continué pendant six semaines , ne produisit aucune amélioration.

Nous eûmes alors recours à la cautérisation. La première fut pratiquée le 26 avril 18/i3; elle fut renouvelée le 29 , et puis le 10 et le 17 mai, sans avoir jamais donné lieu à la moindre douleur.

Le 7 juin, la surface de l'ulcération se recouvrait toujours de fongosités et ne montrait aucune tendance à la cicatrisation. Contrariés de ce résultat, nous pensâmes qu'il devait tenir au transport sur le col utérin du principe morbide qui, dans d'autres circonstances, s'était porté sur la face et sur la tête. Nous suspendîmes dès lors l'emploi de la cautérisation, et nous n'eûmes plus recours au caustique que pour "réprimer le bourgeonnement fongueux ou celluleux trop développé. La malade fut mise à l'usage des sulfureux et des dépuratifs.

Le 5 juillet, la plaie présenta un bon aspect et la cicatrisation commença à se former.

Pendant tout le cours du mois d'août, l'emploi des caustiques resta suspendu, et l'on se borna à continuer le traitement déjà prescrit, en observant toutefois attentivement la marche de l'ulcération qui ne cessa jamais de décroître.

Le 16 septembre , l'ulcération était aux trois quarts cicatrisée , et le 20 du même mois elle était guérie.

Le 25 octobre, nous avons revu madame X...; elle n'éprouvait plus aucune douleur dans la vessie , elle jouissait d'une bonne santé. Le col de l'utérus n'était plus le siège que d'une faible rougeur contre laquelle on prescrivit des injections d'eau de roses de Provins.

Cinquième observation.

Madame X. . . , âgée de trente-quatre ans , a été réglée à douze ans. Mariée de bonne heure , elle a eu deux enfants. Sa dernière couche date de dix ans et demi. Toujours bien portante, elle n'avait eu avant son mariage ni flueurs blanches, ni aucune affection dartreuse,hémorrhoïdale ou autre.

Deux ans après être accouchée de son dernier enfant, elle fut atteinte d'un écoulement vaginal d'abord glaireux et peu abondant, et qui par suite prit insensiblement une couleur verte, jaune, et devint beaucoup plus considérable.

Aujourd'hui la malade n'est pas encore débarrassée de cet écoulement. La matrice n'a jamais été le siège d'aucune douleur ; mais les fonctions de l'estomac se sont troublées au point de rendre les digestions tellement difficiles et pénibles, que Madame X... en est réduite depuis quelque temps à ne prendre que des potages pour toute nourriture. Elle éprouve, dit-elle, de vives cuissons dans l'estomac et dans le dos; elle a beaucoup maigri , et cependant sa langue n'est pas rouge ; elle n'a pas de fièvre.

Le col de l'utérus est d'un rouge foncé, volumineux et ridé; il paraît divisé en gros mamelons très serrés les uns contre les autres et séparés par des sillons peu profonds , ce qui lui donne un aspect condylomateux. La membrane muqueuse qui le recouvre est dépourvue d'épi thélium dans l'étendue d'une pièce de trois francs, et le centre de cette surface dénudée présente une ulcération fongueuse et saignant avec la plus

grande facilité. L'exploration avec le doigt nous fait ensuite reconnaître que le col de l'utérus est considérablement gonflé, inégal, et que, au lieu d'une dureté très prononcée, il donne à la pression une sensation de mollesse et de rénitence. Le vagin offre des traces d'une très légère inflammation ; il contient un peu de matière purulente,

Depuis plusieurs mois, la malade avait été soumise sans succès à un traitement dépuratif général, émollient et astringent local. Nous ne crûmes pas devoir insister plus longtemps sur son usage; nous convînmes de recourir de suite à la cautérisation ; dans la pensée que l'action du caustique solidifié de potasse et de chaux , en transformant en une plaie de bonne nature l'ulcération que nous avions à combattre , aurait encore l'avantage d'agir sur les tissus voisins passivement engorgés. Le 20 décembre 18/l5 la première opération fut pratiquée. Nous la renouvelâmes le 27 du même mois. Des bains, des injections furent prescrits , ainsi qu'une boisson gommée et une nourriture très légère.

La troisième cautérisation n'eut lieu que le 10 janvier, a cause de l'apparition des règles qui du-

rôrent comme d'habitude. Enfin , le 31 janvier, une dernière et légère cautérisation fut pratiquée pour détruire quelques granulations qui paraissaient d'un aspect douteux.

Sous l'influence de l'excitation produite par l'action du caustique, le dégorgement du col de l'utérus s'est opéré d'une manière graduelle; et l'ulcération , débarrassée par la cautérisation des tissus fongueux , s'est rétrécie insensiblement et de telle sorte que la dernière application du caustique fut très petite comparativement à la première.

Après la cessation de l'emploi du caustique, la cicatrisation s'est faite d'une manière rapide. Le ïh février 18/t6, la malade était entièrement guérie.

Sixième observation.

Madame X... a été réglée à quatorze ans. Jusqu'à l'époque de son mariage qui eut lieu à dixneuf ans , elle eut constamment les pâles couleurs et une très mauvaise santé. Plus tard sa constitution changea à ce point qu'elle devint san-

guine et même pléthorique. Sujette à des irritations cérébrales fréquentes , il fut souvent nécessaire de la saigner. Madame X... est âgée aujourd'hui de trente-quatre ans ; elle a eu un enfant à terme, quatre enfants à sept mois de grossesse dont deux vivent, et enfin elle a fait deux fausses couches à deux mois. — Sa mère vient de succomber à une affection cancéreuse de la matrice.

Ce fut en 1837 que madame X... éprouva les premières atteintes de l'affection utérine qui persiste encore aujourd'hui. Consulté à cette époque, M. le professeur Marjolin reconnut sur le col de l'utérus une excoriation de la grandeur d'une pièce d'un franc, qu'il cautérisa plusieurs fois; il prescrivit beaucoup de bains. Après huit mois de repos et de soins, la guérison eut lieu.

En mai 1838, pendant le cours d'une grossesse, madame X... éprouva de vives douleurs abdominales ; les parties génitales devinrent très gonflées et le siège de cuissons continuelles et de pustules muqueuses. Cet état maladif, dont la nature ne fut pas reconnue, dura quatre mois et fut suivi d'une fausse couche.

Au mois de janvier 1839, il survint dans la

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tôte et par tout le corps des douleurs très vives ; elles étaient beaucoup plus fortes la nuit que le jour. Il se montra à cette époque des périostoses sur le front et derrière les oreilles. M. Dubois d'Amiens reconnut l'existence d'une sypliilis constitutionnelle et fît subir à la malade , de concert avec M. Ricord appelé en consultation, un traitement mercuriel et sudorifique ; la guérison parut avoir lieu au bout de cinq mois.

Cependant, dans l'été de 1839, madame X... fut prise de douleurs ostéocopes dans les membres inférieurs, et il apparut sur les jambes de petites grosseurs. Le traitement anti-syphilitique fut repris et continué encore pendant cinq à six mois. Les douleurs des membres et les périostoses disparurent.

Mais les pertes blanches devinrent plus abondantes, et le col de l'utérus se couvrit d'excoriations. L'on prescrivit sans succès pour les combattre des injections alumineuses etnitratées, et l'on pratiqua, sans meilleur résultat, d'assez fréquentes cautérisations.

En 1841, des végétations nombreuses se montrèrent sur la face interne des grandes lèvres; elles furent excisées et cautérisées.

Jusqu'en 1845, les flueurs blanches restèrent abondantes; mais à cette époque, à la suite d'une fatigue, elles eurent pour la première fois de l'odeur ; il se manifesta encore des maux de reins et des douleurs lancinantes dans le bas-ventre : la marche devint pénible. Cependant les règles restèrent toujours régulières. Madame X... présente aujourd'hui sur la face une acné qui existe depuis 1836 et que rien n'a pu détruire.

Le 21 janvier 1845, M. Amussat fut appelé en consultation avec MM. Dubois d'Amiens et Ricord. Ces médecins constatèrent que le col de l'utérus était gros, ramolli, végétant, ulcéré, saignant.

L'altération dont le col de la matrice était le siège parut à M. Amussat d'autant plus grave , qu'elle avait résisté à des médications conduites avec beaucoup d'intelligence ; et qu'en outre , des précédents de famille devaient faire craindre l'imminence d'une dégénérescence cancéreuse, si même cette dégénérescence n'existait déjà. En conséquence, M. Amussat proposa la cautérisation avec le caustique solidifié de potasse et de chaux , dans le but de détruire promptement toute la partie altérée. MM. Dubois d'Amiens et

Ricord se rangèrent à l'avis de M. Amussat.

Je vis la malade le lendemain de la consultation qui venait d'avoir lieu. Après avoir appris de madame X... tous les renseignements qui précèdent, je constatai l'altération du col de l'utérus, j'en appréciai toute la gravité et considérai à mon tour la cautérisation comme un moyen indispensable et qu'on devait se hâter d'employer.

La première application du caustique eut lieu le 2 février. Les suivantes furent faites dès que la chute del'eschare, qui, plusieurs fois, fut assez longue, permit d'y recourir de nouveau. L'apparition régulière des règles apporta encore quelques retards à ce traitement. Toutefois, le h juin, le col de l'utérus avait à peu près disparu sous l'action du caustique : une plaie vermeille et paraissant de bonne nature avait remplacé l'altération profonde dont cet organe était le siège. Les cautérisations étaient suspendues.

Le 17 juillet, le col de l'utérus, examiné avec soin , me parut être en grande partie détruit ; il existait à sa place une cicatrice infundibuliforme de très bonne nature. L'écoulement vaginal avait disparu, et la matrice ne paraissait pas engorgée.

Le 15 août, je visitai encore la malade et m'assurai ainsi que la guérison se soutenait.

Enfin, au mois d'avril 1846, je revis encore la malade et la trouvai parfaitement guérie.

Mes conclusions sont celles-ci : dans toutes les ulcérations de la deuxième et de la quatrième classe (ulcérations douteuses et cancéreuses), le caustique Filhos est un moyen des plus précieux, moins effrayant pour les malades que ne le serait le cautère actuel, et jouissant de propriétés aussi actives, plus maniable et d'une application plus facile et plus sure. Il doit, selon moi , être employé surtout pour ces ulcérations de l'intérieur du col difficiles à atteindre complètement par un caustique liquide.

Le caustique Filhos est au moins inutile pour les ulcérations simples et les granulations. Beaucoup d'autres moyens moins énergiques réussiront aussi bien dans ces sortes de cas. Il ne vaut pas mieux que le nitrate de mercure pour les ulcérations syphilitiques.

En résumé , pratiquement , quelle conduite doit-on tenir en face des ulcérations simples du col de la matrice?

Calmer l'inflammation, si elle existe, au moyen du traitement antiphlogistique. Veiller à la constitution de la malade, à la menstruation. Traiter les ulcérations par l'emploi des cathérétiques, l'alun et les injections astringentes. En cas d'insuccès, avoir recours aux caustiques en commençant par ceux qui ont le moins d'activité.

Telle est la conduite que je crois prudente, rationnelle et fort éloignée de cet empirisme banal qui peut compter des succès, mais qui n'est pas moins une route dangereuse , fausse, et dans laquelle tout médecin consciencieux refusera de s'engager.