DES DEVIATIONS ET DES ENGORGEMENTS

DE L'UTERUS.

Il n'est peut-être pas , dans les maladies des femmes , une seule grande question de pratique médicale dont l'intérêt soit aussi vif que celle dont je vais exposer les détails principaux.

N'est-ce pas là un fait singulier et digne de remarque ? Voir deux hommes occupant l'un et l'autre, à des titres divers, une haute position en chirurgie , professer depuis vingt ans des opinions diamétralement opposées sur un même sujet , sans qu'un troisième soit venu jusqu'ici décider la question par des preuves irréfragables !

Les médecins de notre époque ne montrent-ils pas bien peu d'amour pour la vérité? Ils laissent ces vieux praticiens , écoutés religieusement et justement sur beaucoup de points par les élèves, répéter dix ans , vingt ans encore peut-être , des erreurs que ces élèves devenus médecins emporteront avec eux et transmettront à d'autres. Ils agiront toute leur vie d'après elles. Qui sait le nombre de victimes que peut faire une erreur quand elle est partie de haut?

Ici il n'y a pas de terme moyen. Deux chirurgiens professent une opinion contraire sur le môme point de doctrine. L'un avance un fait, l'autre le nie. Le premier dit que le second se trompe. Le second soutient que le premier est dans l'erreur. Je le répète, il n'y a pas de terme moyen . Il fau t que l'un ou l'autre ne soit pas dans le vrai : à moins qu'ils n'y soient ni l'un ni l'autre. La chose ne serait pas impossible.

Puisque personne, jusqu'ici, n'a voulu, n'a pu, ou n'a osé aborder franchement une telle question , je le ferai.

S'il était besoin de talent, je laisserais ce soin à d'autres ; mais avec un peu de bon sens et beaucoup d'indépendance, je crois pouvoir rechercher

la vérité. On me contestera, si l'on veut, la première de ces qualités , personne n'a le droit de me refuser la seconde. Je n'attends rien de ces chirurgiens ; ils ne me peuvent rien : je n'ai aucun motif de préférence. Entourés d'élèves ou de médecins qui les flattent, ils ignorent le langage de la vérité, et repousseraient un homme qui la leur ferait entendre. Moi , obscur , je veux essayer de la leur dire toute.

Mais je n'oublierai pas ce que je dois à leur âge et à leur position. Je n'oublierai pas surtout qu'ils ont été mes maîtres. Je n'oublierai pas qu'un homme qui se respecte , parlant à des hommes qu'il respecte , doit savoir adoucir par la forme ce que le fond peut avoir d'amer.

Il y a dix années déjà, une grande émotion a été produite dans la science; l'élève est venu démentir le maître, en s'appuyant sur des faits que le public médical a jugés. Loin de moi l'idée de renouveler un pareil spectacle. Je ne blâme ni n'approuve une telle conduite. Chacun se gouverne en cela comme il le juge à propos.

Ce que je veux tenter ici , c'est simplement de rechercher le vrai sans arrière-pensée aucune et sans me faire surtout , chose commune aujour-

d'hui, un marchepied de scandale, qui, en élevant toujours un nom quelque peu au-dessus de la foule , ne le désigne pas constamment à l'estime des gens de bien.

J'avais besoin de ce préambule pour que mes intentions ne fussent pas suspectées. Les hommes dont on combat les idées trouvent facile de dire qu'on a voulu faire du bruit; d'autres pensent qu'on est bien osé de combattre un professeur , si l'on n'est au moins membre d'un institut; les gens vraiment sensés acceptent la vérité d'où qu'elle vienne, quelque humble que soit sa source. J'y ai compté.

Je serai obligé de faire , dans ce chapitre , des citations fréquentes. C'est le texte même qu'il convient d'argumenter.

Voici ce que M. Lisfranc pense des déviations de l'utérus (1) :

Les déviations de l'utérus se rattachent aux engorgements de cet organe et en dépendent généralement. On a considéré ces déplacements comme une maladie essentielle, et, en les attaquant, sans avoir égard à l'engorgement utérin,

(1) Pauly, ouvrage cité.

on n'a fait que traiter le symptôme: aussi a-t-on bien rarement obtenu la guérison. Nous avons touché des milliers de femmes , et jamais , jusqu'à ce jour, nous n avons trouvé de déviations sans engorgement. C'est donc celte affection dernière qu'il faut combattre par les moyens indiqués, et, l'engorgement dissipé, l'utérus revient à sa position normale, ou à peu près, à moins qu'il n'existe un déplacement très considérable.

Tous les jours, continue le professeur, appelé pour des déviations de l'utérus, nous ne les prenons nullement en considération pour nous diriger dans le traitement. Cependant il peut exister une chute complète de l'utérus; c'est-à-dire cet organe peut être tombé hors de la vulve, et les ligaments suspenseurs tellement relâchés , qu'il ne peut point remonter à sa position première, lors même que l'engorgement est dissipé; mais nous nous hâtons d'ajouter que ce n'est qu'un simple raisonnement, car jusqu'alors nous avons constamment guéri sans maintenir la matrice par un moyen mécanique. Une femme avait le museau de tanche précipité à la vulve; depuis longtemps le docteur T... la traitait par un pessaire, sans aucun résultat; nous l'avons guérie

par notre simple traitement. Je sais qu'on peut employer lespessaires comme un moyen fondant par la compression qu'ils exercent sur l'utérus; mais il faut que l'affection soit bien à l'état chronique, et surveiller avec soin l'irritation du vagin; elle pourrait plus cyie détruire les bons effets qu'on en attend. Enfin , nous rappellerons que les femmes qui ont eu des relations sexuelles ont généralement le col de l'utérus incliné en arrière , et que cette légère déviation ne constitue pas un état morbide.

Les pessaires, ajoute M. Lisfranc, ont été très perfectionnés dans ces derniers temps, et rendus d'une application facile. 11 est très important que leur substance ne soit pas de nature à se gonfler par l'humidité, car alors ils aggravent les accidents, et deviennent souvent intolérables. Et même sans cela, dans les conditions ordinaires, sur cent femmes, quatre-vingt-quinze en sont incommodées , au point qu'il faut renoncer à ce moyen, et cela tient fréquemment à ce qu'on fait l'application de ces corps étrangers sans distinction de cas. Les pessaires ne seraient convenables qu'autant que l'affection aurait un caractère chronique bien prononcé; et même, cet étatchro-

nique arrivé, la moitié des femmes ne les supporteront pas encore.

La forme des pessaires doit être relative aux indications qu'on veut remplir. Dans quelques cas , le pessaire en bilboquet nous a paru excellent, en ce sens qu'il soutient mieux, et fait cesser les tiraillements des lombes ou des aines. Quoi qu'il en soit, ce corps étranger détermine par sa présence un écoulement plus ou moins abondant; delà, la nécessité de le laver tous les deux ou trois jours; autrement il s'encroûte, et quelquefois on l'a vu perforer le rectum et même la vessie. Indépendamment de cette raison , des portions du col peuvent s'engager, et faire hernie par les ouvertures du pessaire ; il est donc prudent de ne pas le laisser trop longtemps dans la même position. Dans la rue de Crussol, je mis un pessaire en bilboquet pour achever la résolution d'un engorgement chronique ; le mari crut bien faire en criblant le pessaire de trous; quelque temps après, la femme se trouvant guérie, je la touchai, et la matrice était mamelonnée comme une pomme de pin; à chaque trou du pessaire correspondait un petit mamelon du col.

En résumé, termine M. Lisfranc, il faut d'abord traiter l'engorgement; et si enfin la déviation de l'utérus persiste malgré tout, on peut tenter l'emploi du pessaire, quand il est supportable.

Ainsi voilà tout ce que M. Lisfranc trouve à dire des déviations de l'utérus. Pour lui , il n'est pas même besoin de classifier ces maladies. La déviation n'est qu'un symptôme dont la cause est l'engorgement de l'utérus.

Mais qu'entend M. Lisfranc par déviations ? Nous ne le voyons pas clairement et nous ne supposons pas qu'après avoir lu le passage que nous venons de citer, on soit fort renseigné sur ce qu'est une déviation dans l'esprit de M. Lisfranc.

Appelle-t-il aussi un déplacement en masse de la matrice une antéversion, une rétroversion? Est-ce un prolapsus, une chute plus ou moins complète de l'utérus , ou bien encore veut-il parler des flexions de l'organe?

Que l'engorgement soit une cause de déviation véritable , cela est fort admissible. Mais que l'engorgement soit une cause d'inflexion-, bien qu'admise par M. Velpeau , nous ne pouvons nous l'expliquer qu'en supposant l'utérus engorgé seu-

lement dans une partie, tandis qu'une autre est restée saine.

Mais c'est surtout ce passage souligné qu'il convient de remarquer: Nous avons touché des milliers de femmes , et jamais jusqu'à ce jour nous n'avons trouvé de déviations sans engorgement.

M. Lisfranc a d'ailleurs parfaitement apprécié et avec une grande vérité pratique ce qu'on doit penser de l'emploi des pessaires. Mais hâtons-nous de mettre sous les yeux de nos lecteurs les opinions de M. Velpeau. Aucune comparaison n'est plus curieuse.

« Parmi les maladies qui s'emparent de l'utérus dans son ensemble, dit M. Velpeau (1), celles que nous allons décrire en commençant méritent à peine le nom de maladies. Ce sont des affections qui jouent cependant un grand rôle dans la vie des femmes, nous voulons parler des déviations de la matrice,

Les déviations doivent être divisées en deux classes, les inclinaisons et les inflexions.

Les inclinaisons sont des déviations de l'u-

(1) Pajot, Leçons citées Gazelle des hôpitaux, nos 79, 85 et J, tome VII, 2e série.

'2kk MALADIES DES FEMMES.

térus suivant son grand axe, déviations dans lesquelles l'organe a abandonné l'axe du grand bassin en chavirant en masse, de façon que sa direction ne représente plus celle du détroit supérieur.

Les inflexions sont un genre de déviations tout différent ; l'utérus, au lieu de basculer dans toute sa longueur, se trouve coudé, de manière que son grand axe s'est fléchi sur lui-même.

La première classe de ces déviations forme déjà un chapitre fort étendu , et depuis Levret elles ont été étudiées avec soin et sont parfaitement connues. On en a distingué deux espèces principales, l'antéversion et la rétroversion; puis les inclinaisons à droite et à gauche.

La seconde classe des déviations , ou les inflexions de la matrice, ont au con traire été à peine mentionnées. On doit les diviser également en deux variétés principales, et, selon que le fond est fléchi en avant ou en arrière, on les appelle antéflexion ou rétroversion ; on comprend qu'il est possible encore que la flexion de l'organe se soit effectuée sur le côté, soit à gauche, soit à droite; de plus, on peut se faire facilement une idée de toutes les nuances intermédiaires, c'est-à-dire de

la flexion en avant et à gauche ou à droite, de la flexion en arrière et à droite ou à gauche, etc.

Il est remarquable que cette classe de déviations de l'utérus a été passée sous silence par presque tous les auteurs. Levret en avait bien parlé, mais en les rangeant parmi les inclinaisons et sans avoir cherché à les différencier ; on en trouve également dans Baudelocque. M. Hameline en a fait mention dans sa thèse ; Dugès et madame Boivin s'en étaient aussi occupés; mais tout cela avait si peu fixé l'attention des praticiens , que beaucoup d'ouvrages tout nouveaux ont encore négligé d'en parler, malgré la thèse de concours de M. Lacroix, qui a tout récemment traité ce sujet fort au long.

Pour nous, il y a vingt ans déjà que nous cherchons à appeler l'attention des médecins sur ce sujet; et nous y reviendrons avec détails, car nous le considérons comme d'une haute importance. En effet , ce genre de déviations est d'une fréquence extrême ; plus nous avançons dans la pratique, plus il nous est donné d'en observer ; et pourtant bon nombre de praticiens les ignorent , parce que beaucoup passent inaperçues, d'autant que ce sont souvent des dérangements

sans gravi lé, et dont les conséquences sont ordinairement subordonnées à la constitution, à la condition, et surtout au caractère des femmes qui en sont atteintes.

Nous n'ignorons pas que quelques personnes prétendront que nous voyons ces déviations même quand elles n'existent pas; quand nous affirmerons, comme nous le faisons ici, que la plupart des femmes traitées pour d'autres affections de matrice n'ont rien autre chose que des inflexions utérines, et quand nous dirons surtout que 18 fois sur 20 les malades souffrant de la matrice ou de quelque partie de cette région, celles, par exemple s auxquelles on trouve des engorgements, sont affectées de déviations de l'utérus.

Pour beaucoup de praticiens , quand il s'agit de maladies de matrice, les engorgements arrivent aussitôt comme l'affection observée le plus communément : nous sommes bien éloigné de partager une pareille opinion; nous considérons les engorgements comme rares, comme très rares : il nen existe que dans une proportion tellement minime, tellement éloignée du nombre des engorgements qu'on croit traiter , que nous craindrions de voir se récrier les praticiens les plus sages, si nous disions notre chiffre.

MALADIES DES FEMMES. 2hl

Quoi qu'il en soit, ces inflexions se présentent de la manière suivante: Dans l'antéflexion, par exemple, le col se trouve en place , et le fond de l'organe, replié en avant, forme avec le col un coude, un cul-de-sac.

Qu'on suppose maintenant un doigt introduit dans le vagin , il va trouver au-dessus du col et en avant, un creux ou impasse formé par la face antérieure de l'utérus repliée sur elle-même; en un mot , une disposition que représentera parfaitement l'indicateur plié. Maintenant, il pourra se faire que la flexion soit plus ou moins prononcée ; elle représentera un angle droit ou aigu, ou obtus; le siège de cette flexion sera plus ou moins près du col ou du fond ; en un mot, il y aura mille nuances possibles et faciles à comprendre.

Il en sera de même pour la rétroflexion ; le doigt sera alors arrêté en arrière dans la rainure formée par la face postérieure de l'utérus; l'organe formera ainsi une arcade à concavité inférieure, à convexité supérieure, avec toutes les nuances signalées par l'antéflexion.

Les antéflexions sont- elles plus communes ou moins fréquentes que les rélroflexions? C'est une

question que nous ne saurions encore décider.

Les causes des inflexions de l'utérus se trouvent dans la flaccidité des téguments, dans l'ampleur du tégument du bassin, dans le voisinage des organes de l'abdomen , dans la parturition et les engorgements. Examinons ces derniers.

Il n'est pas douteux que raccouchement et les fausses couches doivent être rangées dans les causes prédisposant aux inflexions utérines. Toutes les fois, en effet , que l'accouchement a lieu, la matrice reste pendant un certain temps plus molle, et par conséquent plus facile à se replier. Or, l'action des viscères et des muscles abdominaux étant incessante, il s'ensuit, pour les nouvelles accouchées, une prédisposition très grande aux déviations; et pour peu que la toux ou le vomissement viennent à augmenter l'énergie des pressions que supporte l'utérus, la femme se trouvera fort exposée à la déviation de l'organe.

Les avortements sont peut-être plutôt suivis d'inflexions utérines que l'accouchement à terme. Nous en avons vu un grand nombre survenues à la suite de fausses couches , et nous avons même cherché à nous rendre compte de cette différence

à la suite de l'expulsion de l'œuf aux différentes époques de la grossesse. Ne serait-ce pas parce que, dans les avortements, les femmes se livrent à des efforts inutiles ? Les contractions musculaires n'ont, en effet, qu'une action peu inarquée sur l'expulsion, quand l'utérus est encore contenu dans le bassin, et qu'il ne renferme qu'un corps peu volumineux , comme cela existe dans les fausses couches qui se font à une époque peu avancée de la gestation.

Du reste , l'état de grossesse prédispose tellement les femmes aux déviations de l'utérus, que jusqu'à ces derniers temps on avait signalé ces accidents seulement chez les femmes enceintes. C'est là une erreur qu'il importe de faire connaître. Les antéflexions et les rétroflexions sont moins fréquentes chez les femmes dans la grossesse, qu'elles ne le sont quand l'utérus est dans l'état de vacuité.

Ce n'est pas à dire pour cela que la grossesse ne soit pas un état qui prédispose les femmes à ces inflexions. Ainsi, l'on comprend que dans les premiers mois le corps de l'utérus se développant, et la moitié postérieure de l'organe étant plus grosse que la moitié antérieure , l'on com-

prend, disons-nous , que le développement étant égal dans le viscère tout entier, la moitié postérieure s'incline par son propre poids ; outre les pressions d'avant en arrière qu'exerce la vessie distendue par l'urine plusieurs fois dans le jour, pressions augmentées par l'action des muscles dont nous connaissons les effets. Si l'utérus, placé dans ces conditions , vient à arcbouter son col derrière les pubis , il en résultera nécessairement une inflexion. C'est aussi ce qui arrive le plus communément; et dans la grossesse, la flexion la plus fréquente a lieu postérieurement : c'est ce qu'on nomme rétroflexion.

Les engorgements pourraient certainement être admis aussi comme cause d'inclinaison et d'inflexion utérine v il est clair qu'une matrice plus grosse, et par conséquent plus lourde, a aussi plus de tendance à basculer , à s'infléchir, que dans l'état normal ; ce que nous contestons, c'est que ce soit là une cause fréquente, ordinaire ; il faut être prémuni contre cette idée trop généralement admise : ces engorgements dont on a tant parlé sont rares , très rares ; ils ne peuvent donc constituer une cause fréquente de déviations ; mais ils n'en sont pas moins une des causes à ajouter aux autres si nombreuses.

Les inclinaisons, les inflexions, les déviations de toutes sortes, en un mot, sont-elles des maladies qui peuvent se rencontrer chez toutes les femmes ? Celte question est un champ vaste et qui reste à exploiter encore. Nous ne craignons pas d'avancer pourtant que les inflexions sont possibles à toutes les époques de la vie; nous en avons vu une sur une petite fille de deux ans. Un agrégé à la Faculté possède une pièce qui appartenait à une enfant de six mois, sur laquelle on voit une antéflexion très prononcée ; il est vrai de dire que cela n'est peut-être pas très concluant , parce qu'à cet âge l'utérus est la moindre partie des organes génitaux; que le col est plus gros, plus dur el plus long que l'utérus lui-même, et la mollesse du corps empêche d'attacher trop d'importance à ce fait; mais chez la petite fille de deux ans, que nous citions précédemment , le coude que formait l'utérus était très dur , el il se repliait de lui-même quand on cherchait à le redresser.

Nous avons rencontré de ces inflexions chez des filles vierges , et nous n'en comptons plus les exemples , mais certainement huit ou dix fois positivement. On comprend que chez ces femmes ,

à cause de l'étroitesse du vagin , de l'existence de l'hymen , c'est par le rectum qu'on doit explorer l'utérus; il n'est pas besoin de revenir sur ce point. De plus, nous en avons trouvé encore , et une tout récemment avec M. Marjolin , chez des femmes n'ayant pas eu d'enfants , mais n'étant pas vierges.

Enfin nous avons pu en observer un grand nombre dans toutes les conditions. Les femmes arrivées à la dernière moitié de la vie doivent certainement en présenter beaucoup d'exemples; la raison en est simple, les déviations de l'utérus ne guérissent pas et ne causent pas la mort ; il est donc naturel de penser que les femmes atteintes de cette maladie la conserveront toute leur vie, et qu'elles la présenteront d'autant plus qu'elles seront plus avancées en âge. Ainsi , chez les enfants , chez les femmes vierges , chez les femmes mariées , chez celies qui ont eu des enfants, chez celles qui n'en ont pas eu, on rencontre les inflexions de l'utérus.

Quels sont les accidents que provoquent les inflexions, et à quels signes pourra- t-on les reconnaître?

Nous ne croyons pas qu'il existe de maladie

aussi embarrassante que les inflexions de l'utérus, tant à cause de la multiplicité que de la variété des symptômes auxquels elles donnent naissance. Ces symptômes différent complètement, selon que la déviation se montre chez telle ou telle femme , selon les conditions où elle se trouve placée, selon l'état de vacuité ou de plénitude de l'utérus. Qu'on s'imagine, par exemple, une inflexion chez une femme enceinte de trois ou quatre mois. Ici le bassin est rempli par une masse qui l'occupe complètement avec la vessie et le rectum , les accidents pourront être sérieux ; chez une femme qui n'est point enceinte, au contraire, généralement des troubles véritablement réels et graves n'existeront presque jamais du côté des organes contenus dans l'excavation.

Chez la femme enceinte on pourra voir survenir la rétention ou l'incontinence d'urine. Ainsi nous avons vu une femme dans nos salles , couchée au n° 12, qui avait une rétention d'urine causée par une tumeur du bassin ; nous ignorions d'abord s'il s'agissait d'une maladie ou d'une grossesse; aujourd'hui nous savons que la femme est enceinte; l'incontinence a disparu quand la

matrice a repris la position qu'elle doit occuper à l'époque à laquelle est parvenue la gestation.

Le mécanisme de la rétention et de l'incontinence d'urine, phénomènes qui semblent s'exclure l'un par l'autre, est extrêmement facile à comprendre. Quand , chez une femme enceinte de trois à quatre mois, la matrice vient à se couder, la vessie se trouve comprimée, son col peut être complètement fermé par la pression qu'exerce l'utérus, d'où la rétention d'urine; si la vessie résiste , l'urine ne pouvant s'échapper à plein canal, suintera goutte à goutte , d'où l'incontinence. Mais comme il ne peut exister de rétention d'urine sans qu'il y ait aussi production de douleur, bientôt se manifestent des retentissements circulatoires, nerveux, des troubles dans les fonctions digestives ; en un mot, les phénomènes morbides graves qu'occasionne ordinairement la rétention de l'urine ; il se peut même qu'un tel état amène la paralysie de la vessie ; une cystite aiguë , la perforation de la poche et ses suites désastreuses , l'escharification de la portion de vessie comprimée, escharifîcalion qui survient, comme on le sait, sur tous les tissus soumis longtemps à une pression intense, et qui

amènera , dans l'hypothèse actuelle, l'épanchement de l'urine et la mort.

D'autres accidents se manifesteront encore dans les inflexions de l'utérus : ils auront lieu du côté du rectum. Quand les femmes ne sont point enceintes, le rectum se cache pour ainsi dire et échappe à la compression ; mais quand il y a grossesse, si l'utérus est dévié, il finira par le presser contre la paroi postérieure du bassin , d'où résulteront une douleur vive et une constipation opiniâtre , contre laquelle les lavements ne pourront presque rien , puisque le liquide sera lui-même arrêté et ne pourra pénétrer jusqu'au-dessus du point où siégera la compression. D'un autre côté, les médicaments purgatifs amèneront nécessairement des efforts qui tendront encore à augmenter l'inflexion, les systèmes circulatoire et nerveux ne tarderont pas à s'émouvoir ; il y aura danger pour la femme , et le médecin ne pourra sortir de ce cercle vicieux : ou abandonner l'inflexion à elle-même , et alors les accidents persisteront; ou combattre les accidents, et alors les moyens à employer tendront à augmenter l'inflexion.

De plus, il y aura très certainement des vais-

seaux et des nerfs qui subiront , eux aussi , la compression exercée par la tumeur; or, si. ce sont des veines, les membres inférieurs s'infiltreront ; si ce sont les artères , la gangrène peut survenir , nous l'avons vue une fois, ou au moins il y aura une gêne considérable; si ce sont les nerfs , les douleurs seront des plus vives.

Enfin, on observera encore, dans quelques cas, des accidents du côté du ventre, la péritonite, l'entérite ; il existera des douleurs dans les reins, dans les fosses iliaques; il y aura de la pâleur, de l'agitation , du malaise , des vomissements peutêtre; on ne saurait dire , en vérité, quels symptômes ne peut produire l'inflexion de l'utérus chez une femme enceinte de trois ou quatre mois.

Quand cette inflexion existe chez une femme qui n'est pas grosse , c'est un autre ordre de symptômes qu'on observe ; mais , d'abord , comment peut-il se faire que , par le fait seul de l'inflexion de la matrice, la femme soit tourmentée d'une façon quelconque?

Au premier abord , on ne comprend pas bien qu'une déviation si légère en apparence, et qu'on ne peut pas même appeler une maladie, donne jamais lieu à des phénomènes inquiétants. Cepen-

dant cela est. Les accidents les plus variés pourront naître par suite de l'inflexion de l'utérus; quelques femmes s'en apercevront à peine, d'autres en seront amenées au point de voir leur santé s'altérer très gravement. Nous avons donné des soins à une dame que nous avons vue il y a dixhuit ans pour la première fois ; c'était une femme du monde, vive, impressionnable; elle n'avait autre chose qu'une inflexion utérine, elle a fini par succomber.

Le plus souvent les malades accusent une douleur vive dans les reins, dans les régions iliaques, dans les aines ; il peut survenir des vomissements, des douleurs dans le ventre et dans les membres, une constipation opiniâtre. Cette dame avait éprouvé tout cela : on l'avait traitée pour une maladie du col. Nous fîmes l'autopsie avec M. Pelletan, qui la connaissait. Nous ne trouvâmes rien, si ce n'est une rétroflexion à angle aigu; le fond de l'utérus appuyait sur le rectum: cela était survenu à la suite d'un accouchement. Du reste, si l'on joint aux symptômes précédents les envies fréquentes d'uriner et la sensation d'un poids sur le fondement, l'on complétera l'ensemble des accidents dont se plaignent le plus communément

les femmes atteintes d'inflexion de l'utérus.

Quand donc une femme accuse ces deux symptômes et une constipation opiniâtre, si celle femme n'a pas d'écoulements blancs, si elle n'a point été prise de perle, il est à présumer qu'il s'agit d'une inflexion.

Malheureusement ces trois caractères ne frappent pas toujours suffisamment les malades pour qu'elles en avertissent le médecin et le mettent ainsi sur la voie. Très souvent elles se plaignent de l'estomac, elles disent ressentir des tiraillements ; elles ne peuvent se résoudre au mouvement, se refusent à marcher, sont pleines d'agitalion, elles se sentent agacées. Si on leur adresse des questions sur la manière dont fonctionnent les organes du bassin , elles avouent que la vessie se vide plus souvent qu'à l'ordinaire, qu'alternativement elles sont prises de constipation et de diarrhée ; elles éprouvent, disent-elles, des tiraillements dans les aines et souvent dans les reins ; mais surtout elles répugnent au mouvement, et ont de fréquentes dispositions aux syncopes.

Quand, après cette énuméralion, il reste un doute, le seul moyen de le lever consiste dans

maladies des femmes. * 2 59

l'exploration directe pour constater la situation de l'organe. C'est une question qui mérite de fixer l'attention ; car on a souvent commis des erreurs grossières à propos de ces déviations. Levret raconte l'histoire d'une femme qui mourut des suites d'une opération de la taille pratiquée pour une antéversion. La sonde avait rencontré le fond de l'utérus , qu'on avait pris pour un calcul enkysté. Des inflexions ont été confondues avec des tumeurs du rectum ; l'erreur s'explique : la malade se plaint du fondement , il y a des ténesmes ; le doigt porté dans l'intestin rencontre une tumeur , et les choses sont disposées de telle sorte, qu'on peut, quand on n'a pas une habitude suffisante, ne pas reconnaître le col de l'utérus, qu'on ne suppose pas placé là. Gela est facile à vérifier sur le cadavre. On a pris encore des déviations pour des tumeurs du bassin. Quand, par exemple , on a touché le col par le vagin , et qu'il existe une antéflexion, on trouve la paroi antérieure de l'utérus coudée et représentant une tumeur qu'on ne pense pas être le corps de la matrice elle-même, d'autant que cette portion de l'organe, ainsi recourbée , est très sensible chez quelques femmes.

C'est précisément de cette source que sont venus les engorgements qui , ainsi que nous l'avons dit déjà , sont tout simplement des inflexions de l'utérus.

Il nous reste à compléter l'examen des inflexions de l'utérus , et à examiner la valeur de chacun des moyens d'exploration dont nous avons parlé. Ce que nous avons dit déjà des formes variées que peuvent revêtir les inflexions utérines servira à éclairer la question de savoir comment on doit s'y prendre pour les reconnaître.

Cependant il nous semble utile d'insister principalement sur un point important; car, sans la précaution que nous allons indiquer, on s'exposerait à méconnaître fréquemment l'inflexion de la matrice.

Si, pour établir le diagnostic delà déviation, on se contentait du toucher ou du spéculum, il arriverait le plus souvent que la maladie passerait inaperçue. Le doigt peut bien , en effet, constater la direction, la forme , le volume, la densité du col; le spéculum rend possible le diagnostic de certains changements survenus dans la coloration ; l'un et l'autre de ces moyens apprennent de quelles altérations le col utérin est le siège; mais ni l'un ni l'autre ne sauraient apprendre s'il

existe ou non une déviation , une inflexion de l'organe. Pour apprécier ce genre de changement, il faut de toute nécessité loucher la matrice par deux points opposés à la fois; alors il est possible de se rendre compte du genre de déviation qu'elle présente. 11 faut conclure de ceci que l'exploration par l'hypogaslre est aussi utile que le toucher lui-même. Nous avons longuement exposé comment cette exploration doit être pratiquée; nous n'y reviendrons pas; nous ajouterons seulement qu'il ne nous est pas permis d'abandonner ce sujet sans relever une erreur qui a depuis longtemps cours dans la science, et qu'il est pourtant très aisé de constater.

Généralement, les praticiens croient que la matrice ne peut être sentie par l'hypogastre qu'à condition d'être remplie par le produit, que ce n'est guère qu'au troisième mois environ qu'elle devient accessible; de façon qu'ils ne s'imaginent pas qu'on puisse constater l'inflexion de ce viscère chez les femmes où il est en étal de vacuité. Nous le répétons, c'est là une erreur; la matrice est accessible par l'hypogastre chez toutes les femmes qui ne sont point enceintes, excepté chez celles dont l'embonpoint est considérable, ou bien en-

core chez celles donl les parois abdominales sont extrêmement dures et résistantes. Cela va même plus loin; chez la plupart des femmes qui n'ont pas fait d'enfant, les parois abdominales sont fermes ordinairement: il en est pourtant bon nombre dont l'utérus est accessible à humain, par l'hypogastre.

Mais pour rendre l'examen facile par ce moyen, il est essentiel que le chirurgien remplisse certaines conditions indispensables. La main doit être d'abord placée entière au-dessus des arcades crurales , puis elle doit déprimer lentement , peu à peu, mais avec force, les téguments ; cette pression doit être continue , et elle ne larde pas à faire toucher le fond de la fosse iliaque, comme si elle élait sentie à nu sous les doigts. Alors, il est aisé d'apprécier les tumeurs dont les ovaires ou les organes voisins peuvent être le siège; on perçoit également avec facilité le bourrelet que forment les muscles psoas; on peut reconnaître aussi la distension du rectum par l'accumulation des matières stercorales. En continuant à déprimer l'hypogastre, on ne tarde pas à parvenir dans l'excavation , et l'on s'en aperçoit quand on arrive à constater la présence de l'angle sacro-vertébral ;

on sail alors qu'en pénétrant au-dessous de ce point , on est arrivé dans le petit bassin.

Il est nécessaire surtout d'avoir alors présenta la pensée que la main pénétrant dans l'excavation au niveau de la symphyse du pubis, se trouve de beaucoup au dessous de l'angle sacro-vertébral; cette disposition échapperait si l'on ne se souvenait pas de la direction du plan qui représente l'inclinaison du grand bassin. On ne doit point oublier que le détroit supérieur étant incliné suivant un plan dirigé d'arrière en avant et de haut en bas, il en résulte nécessairement la disposition quenousvenonsdesignaler, c'est-à-dire quela main placée au niveau du pubis est sensiblement plus basse que l'angle sacro-vertébral , et que par conséquent en déprimant les parois de l'abdomen à cette hauteur en avant, on se trouve, en continuant à faire avancer la main à ce niveau, pouvoir explorer l'excavation presque entièrement en arrière.

Quand donc il existe une déviation quelconque , et que la main est placée sur l'hypogaslre , si le doigt introduit dans le vagin imprime des mouvements à l'utérus, ils sont perçus par la main du dehors, et il devient possible de cette

manière, non seulement de reconnaître qu'on touche en effet la matrice, mais encore de la mesurer, d'en constater la forme, la consistance, d'être presque dans la position où l'on serait si l'utérus était placé sur une table, et qu'on dut l'examiner les yeux fermés.

Toutes les fois qu'à la suite d'une exploration pratiquée de la sorte, la main de l'hypogaslre ne trouve rien, on peut avoir la certitude que l'utérus ne renferme pas de tumeurs, qu'il n'est pas plus volumineux qu'à l'état ordinaire; on ne peut alors songer qu'à une déviation, à une inflexion.

Du reste, lorsqu'on est une fois familiarisé avec ce mode d'explorer, on parvient à sentir le doigt qu'on introduit dans le vagin, avec la main de la région hypogastrique ; la recherche est alors si complète et si sûre, qu'il n'est pas possible qu'une tumeur échappe aux investigations.

En résumé, la matrice est facile à explorer, principalement dans la moitié antérieure du bassin. On pourra, dans la généralité des cas, la saisir, la mesurer, examiner si elle présente des déviations à droite ou à gauche; si elle est pliée dans un sens ou dans l'autre; si elle conserve sa

mobilité, sa consistance, sa forme; en un mot , si elle est ou non dans son état physiologique.

On ne saurait trop insister sur la nécessité et l'importance d'un exercice fréquent de cette exploration; ce n'est qu'à la condition d'en acquérir une habitude suffisante qu'on pourra établir avec certitude le diagnostic des altérations de la matrice. Ainsi , l'opinion générale sur l'existence des engorgements n'est difficile à détruire que parce qu'il n'est pas toujours aisé de démontrer qu'il s'agit de déviations et non d'engorgements, de façon qu'on peut soutenir l'un ou l'autre; et comme d'ailleurs la plupart des praticiens pensent que l'utérus n'est accessible par Thypogastre que pendant la grossesse; comme, d'un autre côté, par le toucher vaginal, ils perçoivent quelque chose qui leur donne l'idée d'une tumeur, d'une augmentation de volume, ils sont conduits presque malgré eux à Vidée cl' un engorgement; mais si ces mêmes praticiens exploraient la matrice comme nous le recommandons, ils ne tarderaient pas à acquérir la conviction que tout ce qu'on a dit des engorgements s'applique tout simplement à des déviations.

Nous nous doutons que la personne qui a inventé

ces engorgements ne sera pas de notre avis; mais nous n'en disons pas moins qu'il est temps que l'on cesse de traiter les femmes de maladies qu'elles n'ont pas.

Cependant aussi , nous nous ferons cette question naturelle: Comment se fait-il que les praticiens n'aient pas reconnu déjà que les engorgements n 'étaient autre chose que des déviations? ou bien même qu'y aurait-il donc d' extraordinaire à ce que l'utérus fût le siège de ces engorgements si fréquents?

A la première question, nous avons répondu précédemment , et la réponse h la seconde nous paraît extrêmement facile. On ne trouve pas d'exemples, sur le cadavre, de ces prétendus engorgements, et il n'en existe certainement pas un seul sur une proportion considérable; mais nous voulons parler des engorgements purs et simples; nous comprenons par là une hypertrophie constituant un état pathologique; mais seule, sans dégénérescence, sans maladie notable de l'organe, certes on n'en trouvera pas un sur cent.

Les praticiens qui ont découvert ces engorgements les trouvent bien sur la femme vivante, mais ils ne les montrent pas à l'autopsie, sur la table; et l'on ne soutiendra pas peut-être qu'on les guérit

IMALADlliS DLS FEMMES. 267

tous ; il y a bien quelques femmes qui doivent succomber à d'autres maladies en présentant ces engorgements, puisqu'ils seraient d'une fréquence extrême ; cependant, puisqu'on n'en montre pas, c'est au moins déjà une présomption qu'il existe quelque erreur.

Mais une autre raison tirée de l'analogie n'at-elle pas aussi un grand poids?Voit-on fréquemment l'engorgement des organes parenchymateux? L'engorgement du testicule, l'engorgement pur et simple, l'hypertrophie seule est-elle donc une chose fréquente? Assurément non. C'est un état rare. Les mamelles deviennent-elles le siège d'une altération analogue , on y observe des abcès , des inflammations très communes ; mais de l'engorgement pur, c'est fort rare. Quand la mamelle est enflammée, sans doute il existe de l'engorgement pendant quelques semaines; sans doute aussi on observe là des dégénérescences qui peuvent en être la suite ; mais peut-on dire , par exemple, comme on l'a fait , que les mamelles pourraient être le siège d'engorgements?

Pour les praticiens exercés, le mot engorgement ne signifie rien ; ils reconnaissent, ceux-là, des dégénérescences squirrheuses, encéphaloïdes , etc.

Mais quand une mamelle présente un volume anormal, et qu'on qualifie cette tumeur d'engorgement, cela ne signifie autre chose que l'on est dans l'ignorance complète de la nature de la maladie,

Dansles autres viscères eux-mêmes, trouve-t-on des engorgements fréquents? dans les poumons, par exemple? Evidemment non encore.

Et , nous le demandons , comprend-on pour quelles raisons l'utérus serait plus sujet que tous les autres viscères à une hypertrophie pathologique? Mais d'ailleurs, est-ce qu'une hypertrophie seule, simple, constitue une maladie?

Dans certains pays , dans les Indes , au Brésil, on trouve des sujets qui ont les testicules doubles du volume ordinaire; c'est là une hypertrophie simple. Est-ce une maladie? La mamelle, telle que la présentent certaines femmes, hypertrophiée soit par la graisse, soit par la glande, peut gêner par son volume; mais est-ce donc une maladie?

On le voit , les raisons s'accumulent pour faire repousser l'idée de ces prétendus engorgements , et l'exploration directe, pratiquée convenablement, ne les ferait pas rejeter, que déjà les raisons

théoriques élèveraient, à l'égard de leur existence, de justes doutes dans les esprits droits. D'ailleurs, l'expérience de chaque jour nous autorise à considérer ces engorgements comme autant de déviations. Nous voyons des femmes qui ont consulté plusieurs médecins, soit ensemble, soit séparément , qui ont été traitées longtemps pour un engorgement de matrice, et qui ne présentent autre chose qu'une déviation quelconque; et ces femmes, nous n'en avons point observé quelques unes , mais nous pouvons dire avoir vu ce que nous avançons par centaines; il n'y a pas de jour où nous ne puissions vérifier nos assertions. Nous n'ignorons pas qu'on nous pose cette objection : Mais comment peut-il se faire qu'une simple déviation de l'utérus produise des symptômes pareils à ceux qu'on voit survenir? Gomment un simple attouchement de ce côté fait-il naître des convulsions, des cris? demanderonsnous. Tout ce qui vient de cette région , chez les femmes, est empreint d'une exagération évidente. Il existe une difficulté invincible pour savoir si les douleurs sont réellement aussi vives qu'elles le disent. D'ailleurs, les déviations ne déplacentelles pas un grand nombre de filaments nerveux?

le plexus rénal elle grand sympathique lui-môme ne sont-ils pas remués? Que la femme exagère un peu , tout s'explique.

Quoi qu'il en soit, le fait capital qui ressort de ce que nous venons de dire , consiste dans la possibilité de l'exploration de la matrice par l'hypogastre et le vagin, dans la négation de V existence des engorgements . »

Ainsi, pour M. Lisfranc , jamais de déviations sans engorgements ; pour M. Velpeau, jamais d'engorgements ou presque jamais. Les engorgements sont extrêmement rares. Ce qui pour l'un est engorgement pour l'autre est déviation , et réciproquement.

Telles sont les données avec lesquelles le jeune médecin est appelé à traiter les maladies de matrice. Où est le vrai?

Voilà deux chirurgiens éminents auxquels personne ne contestera au moins d'une part une immense expérience personnelle, d'autre part une habitude extrême des moyens d'investigation, et qui arrivent tous deux à une solution diamétralement différente dans cette question des déviations et des engorgements.

Opposer des faits à chacun d'eux est une voie complètement impraticable : tous deux auront le droit de les traiter d'exceptions eu égard au nombre bien plus considérable qu'ils ont été à même d'observer. Que reste t-il à faire? Examiner leurs assertions réciproques, et tenter de voir ce que l'analogie et la raison vont y répondre. À ceux qui penseraient que les faits sont tout, que les faits seuls jugent les faits , il serait facile de prouver que l'interprétation seule est probante, puisque deux chirurgiens habiles appelés à juger la même question la décident en sens inverse.

J'ai un principe qui m'a souvent servi dans des discussions de ce genre , et que je livre au public médical, parce que je le crois extrêmement fondé. Quand deux hommes instruits soutiennent en médecine une opinion contraire sur un point quelconque de la science, quand ils semblent s'appuyer sur des observations, quand ils réunissent les garanties de moralité et d'expérience qu'on recherche en ceux qui font loi pour les masses éclairées , dites que le vrai se trouve et chez l'un et chez l'autre, et vous vous tromperez rarement. Dans les sciences exactes, une telle conduite serait absurde : là tout est vrai

ou tout est faux. Mais malheureusement la médecine aujourd'hui, quoi qu'en dise M. Bouillaud , n'est pas, est loin d'être une science exacte, et j'ajouterai qu'elle ne le sera probablement jamais.

Mais je n'ai point encore discuté les opinions de mes deux savants maîtres , et ma conclusion est prématurée. Examinons.

Les engorgements sont rares , très rares , dit M. Yelpeau ; leur proportion est tellement minime , que nous ne voulons pas dire notre chiffre.

Qu'entendez- vous par engorgement ? Ce que vous appelez ainsi constitue-t-il l'engorgement pour M. Lisfranc? Vous avouez vous-même que le mot engorgement n'a pas de sens pour vous, et cependant vous déclarez qu'il n'y a pas d'engorgement; en d'autres termes, vous avancez qu'une chose que vous ne pouvez comprendre n'existe pas.

Cherchant plus loin à vous expliquer ce qu'il faut entendre par ce mot : Pour moi, dites-vous, je comprends une hypertrophie constituant un état pathologique, et il n'y en a pas une sur cent. Mais si M. Lisfranc admet un engorgement pur

et simple, il avoue que souvent aussi il y a des ulcérations.

On ne trouve pas d'exemple de ces prétendus engorgements sur le cadavre, dites-vous.

D'abord ceci est une erreur matérielle. Je prie M. Velpeau de me dire comment il caractériserait l'état de l'utérus dans l'autopsie suivante rapportée par M. Lisfranc.

Mademoiselle Dusemchel (Caroline), âgée de trente-six ans, avait eu une première menstruation orageuse. A l'âge de vingt-cinq ans , à la suite d'une passion malheureuse et contrariée par ses parents, elle fut atteinte de tous les symptômes d'une inflammation aiguë de l'utérus.

Les accidents cédèrent à un traitement antiphlogistique , mais dès ce moment les règles ne reparurent plus.

Après s'être convaincu de l'inefficacité de l'emploi des moyens propres à combattre l'aménorrhée, on abandonna la malade à elle-même, d'autant plus qu'elle conservait les apparences de la plus belle santé. Elle était seulement fatiguée de quelques maux d'estomac qui n'influèrent en rien sur son embonpoint.

'11 h MALADIES DES FEMMES.

Onze ans après, elle succomba en quatre jours à une affection cérébrale.

A l'autopsie, M. Carron trouva la membrane hymen dans un état d'intégrité parfait, et percée au centre d'une ouverture admettant à peine une sonde de femme. L'utérus était volumineux, comme à trois mois de grossesse; son tissu ramolli, sans transformation organique.

Les ovaires étaient entièrement atrophiés ; mais ce qu'il y eut de plus remarquable, ce fut l'oblitération complète du canal utérin à l'union du corps avec le col de cet organe, oblitération qui, étant bien organisée, remontait sans doute à l'inflammation utérine dont nous avons parlé , et qui probablement a été la cause delà persistance de l'aménorrhée.

Il est à noter que ni la partie libre de l'intérieur du col ni la cavité de l'utérus libre aussi n'ont plus fourni de sécrétion menstruelle et que l'atrophie des ovaires aurait coïncidé avec la disparition du molimen périodique.

Qu'était-ce donc, je le demande à M. Velpeau, que cet utérus volumineux sans transformation organique , si l'on ne peut point lui donner le nom d'engorgement?

Combien trouve- t-on d'exemples de déviations? J'ai pu voir les cadavres de trois ou quatre cents femmes peut-être dans l'espace de sept à huit ans, scit dans les hôpitaux , soit dans les amphithéâtres. Je n'ai jamais rencontré de déviations ; en conelurais-je qu'elles n'existent pas? Ma conclusion serait erronée.

Revenons aux engorgements. On me répondra que, depuis trente ans, M. Velpeau a examiné des milliers de sujets et qu'il n'en a pas trouvé. Il est très facile de résoudre cette objection. Quand on étudie une question avec une idée préconçue, les faits seraient-ils évidents comme le soleil, on leur trouve toujours une explication à son gré. Qu'on me donne un fait quel qu'il soit, je ne demande que vingt-quatre heures pour lui trouver cinq ou six explications qui toutes seront soutenantes, sinon justes.

Qu'est-ce que prouve une explication? Bien peu de chose. Ne voyons-nous pas des données acceptées pendant des siècles par le monde savant être un beau jour reconnues complètement fausses? Eh bien, moi, je suis convaincu que M. Velpeau a trouvé des engorgements sur le ca-

davre : seulement, pour lui , ce n'élaienlpas des engorgements.

Mais une raison tirée de l'analogie, dites-vous, n'a-t-elle pas aussi un grand poids? Voit-on fréquemment l'engorgement des organes parenchymateux? L'hypertrophie seule est-elle fréquente dans le testicule, la mamelle, etc. ?

Mais évidemment vous ne voulez pas comprendre, monsieur Velpeau. Qui parle d'hypertrophie pure et simple ? Est-ce là ce qu'on entend ailleurs par engorgement? Vous l'employez vous-même ce mot que vous déclarez ne signifier rien. J'ai eu l'honneur de vous l'entendre prononcer plus de vingt fois dans vos excellentes leçons sur la maladie des ganglions de la région cervicale.

Vous appelez bien cela, je crois , des engorgements ganglionnaires. Vous vous servez donc d'un mot que vous déclarez n'avoir pas de sens. Non, vous employez un mot que vous comprenez, que nous comprenons tous, et qui a un sens parfaitement conventionnel si vous voulez , mais comme tous les mots d'ailleurs.

Revenons aux organes parenchymateux. Combien y en a-t-il dans l'économie qui soient coin-

parables à l'utérus? Connaît-on quelque organe dont l'état normal donne lieu à une hémorrhagic périodique pendant trente ans de la vie? Votre analogie est donc forcée, mais je l'accepte telle que vous la faites. Dans les mamelles, on ne voit pas d'engorgements, dites-vous. Mais qu'est-ce qu'on guérit donc avec la compression dans les mamelles squirrheuses ; est-ce le squirrhe? Non. Cependant le sein diminue de la moitié, des deux tiers. La tumeur squirrheuse reste seule après la compression. L'engorgement a disparu. Ce n'est pas de l'engorgement pur , comme vous le dites. Cela est vrai; mais vous êtes cependant forcé d'admettre déjà l'engorgement à titre de complication. Vous l'admettez. Bien. Nous allons arriver.

Comment appellera- t-on , comment appelezvous vous-même ces énormes tumeurs que je vous ai vu opérer avec tant de succès et d'habileté, ces tumeurs de la région du col dont je parlais tout à l'heure? des engorgements ganglionnaires? Ce n'est pas une complication ici ; l'engorgement est la maladie tout entière : qu'elle provienne d'une angioleucite, comme vous le soutenez, qu'importe?

Je vous vois vous récrier. Mais c'est ici une inflammation chronique, et la preuve, c'est qu'il y a un état aigu antécédent, c'est qu'il y a parfois de la suppuration. Cela est très souvent vrai. Cependant il y a de ces tumeurs qui croissent insensiblement, sans état aigu visible , vous ne le niez pas ; c'est une sub-phlegmasie latente, si l'on peut se servir de ces mots. — Vous comparez l'utérus à un ganglion? vous le comparez bien au testicule.

Pour moi, direz-vous, le pendant de ceci dans l'utérus, ce serait la métrite chronique. Permettez. Supposez dans la matrice cet état que nous voyons dans les ganglions ; tenez compte, je vous prie, de la différence d'organisation, de la différence de siège, de la différence de fonctions, des excitations de la matrice, de toutes les causes d'afflux des liquides vers elle, et voyons, je fais appel à cette justesse de vue , à cette richesse de bon sens , à cette opulence d'érudition , à cet ensemble de qualités qui font de vous , monsieur Velpeau , un chirurgien hors ligne. Direz-vous encore que vous ne pouvez comprendre ce que c'est qu'un engorgement utérin?

Enfin , veuillez , je vous prie , remarquer

ceci. Pour M. Lisfranc, l'hypertrophie simple, comme vous l'appelez, comme l'appelle son élève M. Pauly, n'est pas un état essentiellement différent de l'inflammation chronique : « cette hypertrophie CONSTITUE HABITUELLEMENT UN ÉTAT DE

sub-inflammation » (1) , c'est-à-dire que le rapprochement que je viens de chercher à établir est exact de tous points avec les différences de texture, de siège, etc., que j'ai signalées.

On se trompe , selon M. Velpeau ; on voit de ces engorgements alors qu'ils n'existent pas. Je suis bien de son avis : oui, on exagère le nombre des engorgements. M. Lisfranc aura son tour. Mais vous ne pouvez le nier, monsieur Velpeau; il vous faut reconnaître qu'ils existent. Tenez , laissez-moi vous dire ma pensée tout entière, et ne croyez pas que je veuille manquer à plaisir au respect que je dois à votre talent. Vous en avez vous-même reconnu l'existence, et, par cela seul que vous en admettez un , vous pouvez en admettre davantage : vous n'avez pour cela qu'à oublier M. Lisfranc.

(1) Pauly, ouvrage cité, p. 300 {Des Engorgements de l'utérus).

Selon moi, vous avez exagéré tous deux la vérité en sens contraire : lui en voit partout, vous n'en trouvez nulle part. Le vrai est qu'il s'en observe.

J'en suis fâché, mais les autres raisons sur lesquelles s'appuie M. Velpeau ne me semblent pas plus probantes que celles combattues tout à l'heure.

On fait erreur, suivant lui, dans l'exploration : la matrice déviée paraît engorgée ; c'est le fond ou une des parois que le doigt touche , d'où une sensation trompeuse.

D'abord c'est toujours une détestable marche que d'invoquer sa propre habileté comme preuve, dans une discussion quelconque, même quand cette habileté est universellement reconnue. Si vous êtes habile, nous ne le contestons pas, d'autres peuvent l'être autant que vous, vos résultats affirment, les autres nient. Que conclure? Faire ainsi, c'est se poser en loi. Nous sommes comme le poëte , nous préférons des raisons à des autorités. Vous en donnez : sont-elles inattaquables?

Ce siècle est terrible, mais la parole du maître n'a de valeur que si le maître a raison. Aujourd'hui c'est comme cela.

Ainsi je n'admets pas, je ne puis admettre que de deux praticiens, l'un se trompe toujours depuis trente ans, et que, depuis trente ans, l'autre ne se trompe jamais. C'est impossible.

Ne voulez-vous pas tout dire? Y a-t-il derrière celte erreur ou h cette erreur une cause volonlaire dont vous ne voulez pas parler? Si vous n'avez point osé fouiller ce coin ténébreux des engorgements, ce n'est pas à moi de le mettre à jour.

Mais, d'ailleurs, je veux tout vous accorder, monsieur Velpcau. J'admets pour un instant que la sensation soit trompeuse (elle le serait d'ailleurs pour un grand nombre de médecins qui croient aux engorgements), que trouverez-vous à opposer aux engorgements du col ?

Ici, il n'y a pas d'équivoque possible ; un élève un peu habitué constatera , après avoir touché vingt femmes, que le col de l'une est plus gros, plus volumineux que celui des dix-neuf autres. D'ailleurs le spéculum amènera l'évidence.

Est-ce ie mot engorgement qui vous offusque? Vous l'employez pour des états morbides analogues dans d'autres organes. Mais disons, par une périphrase, gonflement sub-inflammaloire

de l'utérus; c'est la définition de M. Lisfranc.

Je le répète, pour le col , ce n'est pas niable. Il n'y a pas d'erreur de diagnostic possible. Voiton de ces engorgements ? Que M. Lisfranc réponde :

« L'engorgement peut exister sur le col et sur le corps de la matrice à la fois , ou séparément sur l'une de ses parties , mais non pas isolé sur un point de l'organe, de manière à offrir des inégalités, des bosselures, comme le squirrhe. »

Ou M. Lisfranc a raison ici , ou il faut avouer que les personnes qui suivent sa clinique sont toutes complètement aveugles , si , depuis vingt ans qu'il montre des cols au spéculum à ses élèves, pas un ne lui a dit que cette partie qu'il suppose engorgée a son volume normal.

Ainsi , M. Velpeau le voit, quoi qu'on lui accorde , en poussant aussi loin que possible le désir de trouver exactes ses assertions contre l'engorgement de l'utérus, elles tombent une à une devant une analyse faite de bonne foi, sans idée préconçue et dans un seul but, celui de trouver la vérité.

Mais il y a plus : si M. Lisfranc, et je m'étonne qu'il ne l'ait pas fait, reprenait l'une après l'autre

les analogies de M. Velpeau pour les transporter aux déviations , lui aussi trouverait ces analogies de son côté.

Comment, dirait-il, vous voulez que l'utérus soit toujours dévié, incliné, fléchi? mais où sont donc les organes parenchymateux qui éprouvent de semblables déviations? Est-ce par hasard la mamelle? le testicule? — Ces organes ne sont pas soumis aux mêmes pressions , aux mêmes causes de déviations de toutes sortes; ils ne sont pas dans des cavités closes. — Soit. — Est-ce donc le foie, la rate, les reins, le pancréas? — Ils sont maintenus par des liens solides. — Je l'accorde. — Mais la matrice en est-elle dépourvue?

— Ils sont moins résistants. Je le veux bien.

— Aussi je vous passe des déviations possibles moins fréquentes que vous ne le dites, mais acceptez donc mes engorgements moins communs que je ne le crois. — M. Lisfranc ne dit pas cela, je le sais bien ; il y aura lieu d'examiner s'il ne serait pas dans le vrai en le disant.

Ainsi , pour moi, outre les quelques faits matériels que je possède , d'engorgements utérins, et dont je ne veux pas parler, je l'ai dit , de peur qu'on ne les traite d'exceptionnels , je suis forcé

'2Sk MALADIES DES FEMMES.

d'admettre, par le raisonnement, leur existence comme indubitable.

Quant aux déviations, faisons pour M. Lisfranc ce que nous venons de faire pour M. Velpeau. Voyons si ses Idées sont solidement assises, et si elles sont acceptables.

D'abord il faut remarquer que M. Lisfranc est plus tolérant que M. Velpeau ; il ne nie pas les déviations •. seulement il ne paraît pas en avoir une notion précise. Pour lui, les déviations consistent principalement dans le déplacement en masse de l'utérus. Il laisse entendre qu'il croit aux antéversions et rétroversions. Selon lui , les adhérences péritonéales sont souvent la cause des obliquités de l'utérus. Pour les inflexions, il ne semble pas s'en douter. Je pense même qu'il ne doit guère les admettre. Toutes les déviations sont des procidences.

Pour lui , la déviation est le résultat de l'engorgement. Toujours. Nous avons touché des milliers de femmes, dit-il, et nous n'avons jamais trouvé de déviations sans engorgement : ce serait un symptôme, jamais la maladie principale.

Je suis forcé ici de reprendre l'argumentation de M. Velpeau. Comment, M. Lisfranc n'a jamais

MALADIES DES FEMMES. 28î)

vu d'utérus dévié, inversé, infléchi, sans que son volume soit augmenté? Il faut absolument que l'organe ait un poids plus considérable que dans l'état normal pour que ces déviations puissent se produire? Ici M. Velpeau , sans parler des faits, a tout l'avantage au point de vue du raisonnement seul.

Qui ne comprend que l'utérus, dans certaines conditions , dans l'état de gestation, par exemple, devenu plus mou, plus flexible, par suite des compressions auxquelles il est soumis , éprouve des déviations de tous genres; puis , que, reprenant au bout d'un temps plus ou moins long sa fermeté, sa densité habituelle, il conserve pour toujours la forme ou la direction qui lui a été imprimée.

Mais cela est prouvé pour certains cas au moins. M. Lisfranc a vu, comme tout le monde, des renversements complets de l'utérus qui n'avaient pas été réduits.

Gomme tout le monde , M. Lisfranc a pu se convaincre qu'il est impossible alors de rendre l'utérus à sa première forme et à sa position pri mitive.

Comme tout le monde, M. Lisfranc a constaté

certainement que dans les prolapsus utérins sans renversement, la matrice, bien qu'en dehors du vagin , n'est pas toujours le siège d'hypertrophie simple , et cependant la déviation est portée presque aussi loin que possible.

Donc , premièrement , les déviations sont , comme maladies distinctes , parfaitement compréhensibles. Secondement, les déviations ne sont pas de nécessité causées par des engorgements, bien que ces derniers puissent en être compliqués ; comme aussi les déviations peuvent amener les engorgements.

Comment donc pourrait-on le contester. A la suite d'une couche , une femme est prise de déviation utérine ; des ulcérations arrivent comme conséquence du déplacement; l'engorgement survient comme effet de ce déplacement et des ulcérations,

Ou bien une sub inflammation existe dans la matrice, un engorgement, si l'on veut; sous l'influence de l'augmentation de poids et de volume l'utérus se déplace , des ulcérations surviennent.

Quel est le médecin non prévenu qui ne voit dans ces phénomènes successifs une liaison , un enchaînement de causes à effets , facile à com-

prendre , naturel , raisonnable , que le bon sens indiquerait si l'observation ne les démontrait pas ? Je ne crains pas de le dire, M. Lisfranc arriverait à les admettre lui-même, s'il voulait oublier M. Velpeau.

Quel que soit le parti qu'ils adoptent dans cette discussion , j'espère au moins que mes confrères me rendront la justice de proclamer l'impartialité et l'indépendance avec lesquelles j'ai exposé les éléments de la question.

J'ai pris les textes mômes des auteurs que j'ai combattus , et l'on peut voir quelle surveillance attentive j'ai exercée sur moi-môme afin de ne me passionner ni pour l'un ni contre l'autre.

Je craignais avant tout et par-dessus tout qu'on ne me supposât des intentions de bruit et de scandale. J'ai cherché les formes les plus polies et les plus respectueuses , et mes arguments , je pense, n'en ont rien perdu de leur force. J'avais affaire à des hommes honorables qui, ayant raison si souvent, peuvent bien se tromper quelquefois. J'ai dit ce qui me semblait être des erreurs , sans oublier que je pouvais me tromper moi-même.

J'ai dit ce que je croyais être la vérité : c'est un

droit pour tout homme, c'est un devoir pour tout médecin. On ne m'accusera pas, au moins, d'avoir flagorné nos puissances médicales , travers de tant déjeunes confrères. J'ai préféré avoir raison avec mon obscurité que d'avoir tort avec de grands noms.

Ni mes maîtres ni moi, du reste, nous ne pouvons nous flatter d'avoir décidé la question des déviations et des engorgements; ils l'ont traitée à leur manière, je l'ai exposée à la mienne. C'est au public médical, dernier arbitre en ces matières, qu'il appartient de prononcer le jugement. J'accepte à l'avance, quant à moi, la décision que prendront les médecins dans cette grave question pratique qui touche à la santé de tant de femmes.

Si les maîtres que j'ai combattus se sentaient blessés de mes attaques , je ne répondrais autrement que par quelques lignes de l'un d'eux, lignes qui honorent autant celui qui les a écrites que tout ce qu'il a pu faire de mieux pour la science et pour l'humanité.

« J'ai parlé sans haine et sans prévention, mais aussi sans enthousiasme et avec une entière indépendance. Les sciences forment une république où chacun doit être libre de chercher, d'exami-

ner, d'avoir sos opinions et de dire ce qu'il pense.

» La vérité est le but avoué de tous ceux qui les cultivent; mais comme on peut y arriver par cent chemins divers, je n'ai jamais compris qu'un homme raisonnable pût s'offenser de ce que ses idées ne font pas loi pour les autres (1). »

Puisque, pour moi au moins , les déviations et les engorgements existent à titre de maladies distinctes, il convient d'exposer maintenant l'histoire de ces deux affections.

Quant aux déviations, que pouvais-je faire? Renvoyer aux excellentes leçons de M. Velpeau , qui a dit à ce sujet tout ce qu'il était possible de dire.

Loin de moi la prétention de faire aussi bien. Ces leçons sont malheureusement trop peu répandues , et je crois rendre un véritable service à mes confrères en reproduisant tous ces détails pratiques si parfaitement tracés.

On a vu déjà comment M. Yelpeau établissait le diagnostic de ces affections. Restent le pronostic et le traitement.

(1 ) Velpeau , Traité complet de l'art des accouchements , Préface, page 1.

Avant d'examiner le pronostic des inflexions utérines, dit M. Velpeau , il n'est pas sans intérêt de dire quelques mots d'une complication qu'on rencontre quelquefois et qui peut en imposer pour l'affection dont il s'agit ici ; nous entendons parler des difformités de la matrice.

Ainsi , quelques femmes portent un utérus double; les exemples n'en sont pas excessivement rares. Si , par hasard , une femme se plaignait de symptômes analogues à ceux que nous avons décrits , et qu'elle fût atteinte de ce vice de conformation , on serait conduit à croire à l'existence d'une déviation qui n'existerait pas en réalité. Dans un exemple que nous avons sous les yeux en ce moment , il y a véritablement deux cols séparés par une cloison ; l'un d'eux paraît plus large que l'autre, et semblerait avoir servi à la génération; mais l'égalité parfaite de volume entre les deux corps autorise à ne pas croire à la conception.

Du reste, nous avons vu sur des cadavres plusieurs fois une disposition semblable; nous avons pu aussi observer quelques dames qui la présentaient. Chez deux , entre autres , cet état coïncidant avec une impossibilité complète d'avoir des

enfants, bien qu'elles en désirassent vivement, nous avait fait penser que ce pouvait être là une cause de stérilité. Quoi qu'il en soit, il faut songer à cette difformité pour éviter l'erreur qu'elle pourrait faire commettre.

Cela dit , nous abordons le pronostic et le traitement des inflexions de l'utérus.

Chacune de ces deux parties de l'histoire des inflexions utérines, le pronostic et le traitement , doit de toute nécessité être envisagée sous deux formes, selon qu'elles se présentent ch,ez des femmes dans l'état de gestation, ou, au contraire, chez des femmes qui ne sont point enceintes.

Chez les premières, en effet, les accidents ayant frappé les esprits , ont été étudiés avec soin , une foule de choses ont été dites ; les faits sont parfaitement connus. Chez les secondes , au contraire, c'est une question restée neuve encore.

L'inflexion utérine, chez la femme enceinte, est d'un pronostic grave, C'est généralement vers deux ou trois mois qu'elle s'établit; et jusqu'à deux mois, quand elle est survenue plus tôt, elle ne cause que peu d'accidents; mais à trois mois ils commencent à devenir véritablement sérieux. L'utérus, qui jusqu'à cette époque de la grossesse

s'était développé dans l'excavation , tend alors à s'élever au-dessus du détroit supérieur; sa position fléchie s'y opposant, et son volume continuant à augmenter chaque jour, il en résulte bientôt des pressions sur tous les organes contenus dans le bassin , sur le rectum , la vessie , les vaisseaux , les nerfs : ces pressions amènent de la réaction générale, et l'état de la femme devient alors tout à fait sérieux.

Mais il y a plus; cette position de la malade tend à s'aggraver chaque jour, à mesure que la matrice augmente; le détroit supérieur, qui est plus rétréci que l'excavation, ne peut plus lui donner passage ; le viscère est dans l'impossibilité de remonter au-dessus ; alors arrive la rétention d'urine, voire même la rupture de la vessie, l'accumulation des matières stercorales, qui peut amener des coliques, la péritonite; de plus, cette pression sur les organes du bassin fait naître chez les femmes un besoin irrésistible de pousser, et il survient alors des déchirures.

On cite ainsi des faits extrêmement bizarres et tout à fait extraordinaires. Ainsi on a publié dans la Presse médicale l'histoire d'une femme qui finit par expulser du vagin une matrice à l'état de ges-

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talion. C'était une rétroversion qui avait fait naître cette envie irrésistible de pousser.

Nous avons vu avec M. Bonis, rue du Petit-Lion, une femme enceinte de trois à quatre mois , chez laquelle nous trouvâmes une rétroflexion , et qui fut prise d'un besoin de pousser comme si elle eût voulu accoucher. Dans l'intervalle des efforts, nous ramenâmes le col en arrière; mais toute la force que nous pûmes employer n'empêcha pas le renversement de se reproduire ; pourtant l'expulsion du produit de la conception finit par avoir lieu; mais il fallut revenir pendant huit jours pour redresser l'utérus , et cela plusieurs fois par jour ; malheureusement une péritonite se déclara, et la malade mourut.

Nous le répétons , le pronostic de l'inflexion utérine chez une femme enceinte est donc grave, et souvent elle amènera l'avortement. Toujours alors on se trouve dans une position difficile; il y a là un cercle vicieux dont on ne sort qu'avec peine; car une fois la fausse couche imminente , il faudrait des contractions pour chasser l'embryon ; d'un autre côté, les contractions des muscles abdominaux augmentent la courbure de l'utérus.

29ft MALADIES DES FEMMES.

Il faut dire cependant que quelquefois la dévia • tion disparaît seule, la matrice se redresse d'ellemême. Une femme, amenée dans notre service, a vu dans une seule nuit la déviation cesser complètement. Nous avons vu un autre exemple chez une femme enceinte de trois mois; elle sentit quelque chose qui se dérangeait, dit-elle, et la matrice se trouva remise en place sans qu'aucune manœuvre eût été tentée.

La terminaison des inflexions de l'utérus chez les femmes grosses peut donc amener des accidents graves; rétention d'urine , déchirures , péritonite , etc., la mort même ; elles peuvent aussi être suivies du rétablissement de l'organe dans ses rapports naturels avec les viscères voisins.

Hors l'état de grossesse, les inflexions de la matrice constituent plutôt, à proprement parler, une difformité qu'une maladie; cependant presque toutes les femmes qui en sont atteintes se plaignent, sont malades, accusent des souffrances continuelles , et passent leur vie dans un état d'étiolement qui finit par avoir ses dangers. Ainsi un grand nombre maigrissent et se trouvent dans une situation maladive presque continuelle, sans cependant qu'aucun organe se trouve gravement

affecté; pourtant aussi quelques unes finissent par contracter certaines maladies qui les font succomber.

La plupart se plaignent de difficultés dans les digestions ; elles sont sujettes aux syncopes , éprouvent facilement des accès convulsifs; elles ont de la répugnance au mouvement , ne peuvent marcher, accusent des flueurs blanches, des irrégularités dans la menstruation, une respiration embarrassée; mais il ne faut point oublier que chez beaucoup de ces malades le cerveau , l'imagination jouent un rôle qui vient s'ajouter aux véritables douleurs physiques ; c'est ainsi que ces femmes atteintes d'inflexion de l'utérus n'éprouvent pas toutes les mêmes symptômes. Chez celles qui , comme on le dit vulgairement, ne s'écoutent pas, l'inflexion ne donne presque aucun signe d'existence : chez les autres , soit par organisation, soit par désœuvrement , le besoin de s'examiner, d'étudier ce qui se passe en elles , est i rrésistible ; chez celles-là, la plus petite douleur se grossit, elles s'écoutent vivre pour ainsi dire, et s'exagèrent la moindre souffrance. C'est qu'en effet , il n'est guère d'être humain qui en se conduisant de la sorte ne finisse par acquérir la conviction

qu'il porte en lui quelque sujet de crainte ou de douleur. Quand les femmes en sont ainsi arrivées à se persuader qu'elles sont malades, si Ton vient à assombrir le tableau et à parler de cancer, de tumeur, d'ulcère ; oh! alors, plus elles vont, plus en elles s'enracine la croyance d'un état sérieux. . Absolument et sans aucun cloute, hors l'état de grossesse, et dégagées des troubles exagérés de l'imagination , les inflexions utérines sont d'un pronostic peu grave ; mais, en y joignant ce rôle joué par le cerveau, elles amènent des dangers réels.

Mais, le cerveau laissé de côté , quelle gravité réelle présentent ces inflexions?

La matrice infléchie s'accompagne d'un certain degré de perturbation dans quelques fonctions. L'inflexion fait naître un sentiment de compression sur le rectum et la vessie, il peut en résulter une fatigue qui devient extrêmement pénible. Cela peut paraître étrange qu'une cause en apparence si légère produise un effet extrêmement pénible, comme nous le disons. Qu'on y réfléchisse , combien des causes plus minimes encore suffisent pour faire souffrir, pour rendre malheureux même l'individu soumis à leur influence !

un cil en contact avec la conjonctive ne tourmenle-l-il pas horriblement? quoi d'étonnant dès lors que la matrice fléchie amène une sensation très pénible par les pressions qu'elle exerce? D'ailleurs , non seulement elle comprime les viscères voisins , mais aussi cette compression entraîne du dérangement dans leurs fonctions. Sans doute l'action de la vessie et du rectum ne sera entravée que faiblement , mais elle le sera pourtant; dès lors, des efforts plus considérables seront nécessaires pour la défécation et l'expulsion des urines, efforts qui tendront encore à augmenter la déviation, qui, à son tour, rendra plus difficiles les urines et les selles.

De tout cela il pourra résulter des irritations lentes qui amèneront des adhérences dans le ventre entre les intestins ; une sorte de paralysie de la vessie, etc.

De plus, la matrice déplacée donnera lieu à des tiraillements douloureux, incommodes dans les ligaments larges, les ligaments ronds; il y aura retentissement sur le grand sympathique , finalement sur le système cérébral , et l'on s'expliquera ainsi tout ce qu'éprouvent les femmes.

Enfin, il résulte encore que l'utérus est coudé

d'une façon indélébile , et que c'est là une cause de perturbation dans les fonctions menstruelles et génératrices. Les troubles qui surviennent dans chacune de ces fonctions sont même assez importants pour exiger quelques mots qui compléteront ce que nous avions à dire du pronostic des inflexions de la matrice.

Très souvent, parmi les gens du monde, on rencontre des femmes, d'ailleurs bien constituées, qui restent stériles, quelque désir qu'elles aient d'avoir des enfants; il n'est pas douteux que certaines de ces stérilités ne tiennent à des déviations utérines , mais moins souvent à des antéversions ou des rétroversions qu'à des inflexions. L'impossibilité de la fécondation, dans ce cas, paraît toute mécanique; l'angle que forme l'utérus coudé efface plus ou moins la cavité du col naturellement étroite, étroilesse qui seule peut déjà probablement être une cause de stérilité. On comprend que plus le calibre du canal sera petit , plus la fécondation deviendra difficile ; il en sera de même pour l'écoulement du sang menstruel. Pour nous donc, les inflexions utérines sont, sinon une cause absolue de stérilité, au moins un obstacle pouvant empêcher la concep-

tion. C'est là un résultai grave au point de vue social; qui ne sait quel immense intérêt s'attache souvent dans les familles à la naissance d'un entant? Nous avons vu deux dames dans l'espace de deux mois , qui , mariées, l'une depuis sept ans et l'autre depuis cinq, avaient grand désir de devenir enceintes, et étaient d'ailleurs dans des conditions excellentes ; mais l'une était affectée de rétroilexion , et l'autre d'antéflexion. Nous introduisîmes une lige dans l'utérus, et nous parvînmes ainsi à redresser l'organe; l'une est accouchée depuis cette époque , et l'autre va accoucher incessamment.

Quant aux menstrues , leur difficulté amène des douleurs , des coliques ; nous croyons que ces symptômes tiennent à ce que le sang a de la peine à se créer un passage. En petit , il se passe ce qui arrive dans une fausse couche; nous avons vu beaucoup de dames où cela paraissait évident; chez quelques unes, les règles commençaient par se déranger, et finissaient par ne plus venir.

Alors qu'il s'agit de simples déviations, tous ces phénomènes peuvent se montrer également ; ils sont moins fréquents cependant : on comprend néanmoins qu'ils soient possibles. Lorsque

oOO MALADIES DKS FEMMES.

Ic col se trouve derrière les pubis, par exemple, sa position est moins favorable pour la fécondation ; car, bien qu'on cite des femmes imperforées devenues enceintes , cela doit être très rare.

Il est évident qu'il ne faut pas faire entrer dans le pronostic des inflexions de l'utérus celui de toutes les maladies qui les viennent compliquer ; il n'est aucune affection qui ne puisse se montrer avec elles. Ainsi, nous avons dans les salles, en ce moment, trois femmes. L'une porte une tumeur et une inflexion , l'autre une rélroflexion; mais le corps de l'utérus est extrêmement volumineux : il y a probablement une tumeur, un corps fibreux. La troisième est entrée pour des pertes , nous avons trouvé une latéroflexion. Il est clair que, dans ces trois cas , le pronostic de l'inflexion disparaît devant celui de la maladie principale.

Excepté chez les femmes enceintes , la thérapeutique des déviations utérines est la partie de l'histoire de ces affections la moins étudiée et la moins connue. On ne trouve, en effet, presque rien d'écrit sur les moyens propres à remédier, soi taux déviations proprement dites (antéversion, rétroversion , latéroversion ) , soit aux inflexions de la matrice, et pourtant ce serait certes une

question forl importante et qui mériterait qu'on s'en occupât.

D'abord il est vrai de dire qu'on entrevoit difficilement la possibilité de guérir ces déviations, et la première idée qui se présente est celle-ci : comme il s'agit d'un phénomène matériel , il est certain que les médications et les ressources pharmaceutiques ne pourront absolument rien contre ces maladies ; c'est donc à des procédés mécaniques seuls que l'on doit songer pour entrevoir quelques chances de succès , et encore s'aperçoit-on, en y réfléchissant quelque peu, que ces procédés doivent être d'une exécution fort difficile.

Dans l'état de grossesse, il semble, au premier coup d'ceil, que la guérison doive s'obtenir facilement. La matrice étant le siège d'une déviation, accompagnée des accidents que nous avons étudiés, le médecin paraît devoir, au moyen d'une opération toute mécanique , replacer l'organe dans sa position naturelle, et cela sans beaucoup de difficultés : il n'en est pas cependant toujours ainsi. Voici néanmoins les procédés qu'on doit mettre en usage quand il s'agit de redresser l'utérus : Si l'on a affaire à une rélroflexion, par

exemple, on devra introduire un ou deux doigts dans le vagin, puis , en pressant sur la partie la plus reculée du col, on s'efforcera de faire basculer le fond et de l'obliger de remonter au-dessus de l'angle sacro vertébral ; ou bien , l'on pourra encore exécuter une autre manœuvre , qui consistera à agir simultanément par le vagin et par le rectum , en repoussant le corps de l'utérus avec un ou deux doigts introduits dans l'intestin. On variera ces procédés selon qu'il s'agira d'une antéversion, d'une antéflexion, d'une latéroversion, ou flexion, sans qu'il soit besoin de décrire en détail chacune de ces opérations , qui se comprennent. Mais réussira-t-on toujours? Non, sans doute. Il faudra d'ailleurs , avant l'emploi de ces moyens, prendre la précaution indispensable de vider la vessie ou le rectum. Or, dans les circonstances que nous supposons, cela ne sera pas toujours facile ; il pourra se faire , comme nous l'avons dit, que la malade soit affectée de rétention d'urine, et la plénitude de la vessie pourrait être un obstacle au redressement de la matrice. Il arrivera encore que l'intestin sera facile à évacuer au-dessous du point comprimé par l'utérus, et qu'on ne parvienne qu'avec beaucoup de peine

à le vider des matières accumulées au-dessus du siège de la compression ; souvent les lavements eux-mêmes ne pourront pénétrer jusqu'au-dessus de ce lieu ; toujours il résultera des efforts exercés par la femme une courbure plus considérable encore, et pourtant il est de toute nécessité que le rectum soit libre avant de pouvoir se livrer aux manœuvres décrites plus haut.

Bien que nous n'ayons pas autant insisté sur les difficultés qui accompagnent parfois le cathélôrisme chez les femmes présentant des inflexions de l'utérus , il n'en est pas moins vrai que quelquefois cette opération devient impossible, ou du moins extrêmement difficile. La vessie, poussée qu'elle est par l'utérus infléchi et développé , remonte en se distendant; l'urètre devient alors presque vertical ; de plus, le méat se cache et est attiré en haut , et quand on le trouve, à peine la sonde y a-t-elle pénétré, qu'elle se trouve arrêtée par la matrice ; on est alors obligé de sonder avec l'algalie ordinaire, dont la courbure s'adapte mieux aux axes du canal ; ou peut même être forcé d'introduire une bougie pour indiquer la voie avant de faire pénétrer une

sonde en gomme élastique. Enfin, il faut se conduire, dans ces circonstances, d'une manière tout à fait analogue à la méthode qu'on emploie dans les engorgements de la prostate où le calhétérisme est possible aussi , mais quelquefois fort difficile.

On jugera jusqu'où peut aller celte difficulté dans des cas semblables , en sachant qu'on y a pratiqué parfois la ponction de la vessie. Tous les faits connus que possède la science sur ce point ont été rassemblés dans la thèse de M. Lacroix.

Il faut qu'on le sache cependant, c'est là une ressource extrême à laquelle nous voudrions qu'on n'eût recours qu'en désespoir de cause, et quand il a été bien et dûment constaté qu'il est absolument impossible de pénétrer dans la vessie par la voie naturelle. La ponction de la vessie n'est pas, à beaucoup près, une opération toujours innocente; elle peut être suivie de la mort : on ne saurait donc trop se garder de la pratiquer autrement que comme une ressource extrême.

Ainsi que nous l'avons dit déjà , outre les difficultés des soins préliminaires à l'opération ellemême, celle dernière en présente aussi de toutes

sortes. Quand il faut aller accrocher le col avec un ou deux doigts, on ne réussit pas toujours , à beaucoup près ; dans les rétroversions, par exemple, le col peut s'élever très haut, il peut remonter jusqu'au détroit supérieur. Qu'on pense, dans un cas semblable , à la position des doigts , au peu de prise qu'offre le museau de tanche ramolli par l'état de grossesse , à la faible résistance qu'on trouve dans un point d'appui mollasse, et qui cède sous les doigts plutôt que de se laisser entraîner, on se rendra facilement compte des fréquents insuccès qu'éprouveront les tentatives de réduction de l'utérus. Pour obvier en partie à ces inconvénients, on a imaginé des instruments, des crochets mousses ; on a conseillé encore l'emploi d'une sonde qu'on fait pénétrer dans le col, qu'on retourne une fois entrée, et qui fait alors l'office de crochet.

Pour le rectum, les difficultés tiennent surtout à ce que les doigts ne sont jamais assez longs; cela est la conséquence de ce que nous lisions au commencement sur la différence de longueur des deux parois antérieure et postérieure du bassin, et de la nécessité où se trouvait le doigt de suivre la courbure du sacrum pour

l'exploration ou les manœuvres dans l'intestin.

En définitive , la réduction des inflexions utérines par le rectum, chez les femmes enceintes, est pleine de difficultés , même en supposant la matrice basse ; comme on est toujours arrêté par le périnée , on épuise sa force en le déprimant, et l'on n'atteint pas suffisamment l'organe dévié. L'on a conseillé alors d'introduire la main tout entière dans le rectum ; cela nous paraît difficile. Cependant, des individus étant parvenus à y introduire des corps d'un volume énorme , un verre à boire ordinaire, et même un de ces grands verres dont se servent les Allemands, il ne serait pas impossible qu'on réussît à faire pénétrer toute la main; néanmoins, comme cette introduction serait nécessairement douloureuse et pénible, on a songé à mettre en usage des tiges et des leviers. M. Moreau a hérité de son beaupère une tige avec un tampon assez convenable pour ces réductions. Une main fort petite nous paraîtrait pourtant préférable.

On a cru avoir imaginé quelque chose de fort ingénieux en conseillant de se faire pousser le coude par un aide pour parvenir plus haut dans

le rectum; c'est une invention bouffonne que nous ne discuterons pas.

Quelle que soit d'ailleurs la manœuvre qu'on emploie, disons qu'on peut échouer et ne pas parvenir à atteindre le résultat qu'on recherche. Il est entendu que nous avons fait abstraction de la position à donner aux femmes, ainsi que de tous ces moyens généraux, compléments inséparables de toute opération chirurgicale qui présente quelque embarras, tels que la saignée, les bains, les boissons émollientes, etc.

Dans cette circonstance difficile, on avait songé encore à de véritables opérations sur la matrice ou sur le bassin lui-même ; on avait imaginé, par exemple, de ponctionner l'utérus. On avait raisonné de la manière suivante, pour conseiller ce moyen chez les femmes enceintes de quelques mois ; par la ponction, on avait pensé évacuer le liquide contenu dans l'œuf, et faciliter de la sorte la réduction de la matrice. Cette opération, dont l'idée remonte à un siècle, a été pratiquée dans sept ou huit cas , et a réussi quelquefois , mais quelquefois aussi a complètement échoué. Du reste, il faut songer qu'elle est grave, d'abord en ce qu'elle compromet la vie de l'enfant et peut

mettre en danger celle de la femme ; elle provoque l'avorlement , et le fœtus peut être blessé, comme cela eut lieu dans un cas. Pour la femme, la ponction de l'utérus peut amener la péritonite dont on connaît la gravité , soit que cette inflammation se produise par la piqûre même ou par suite de quelques gouttelettes de liquide épanché.

C'est ordinairement avant l'époque de quatre mois que se pratique cette opération , et en pesant les résultats qu'elle peut fournir, on est disposé à la considérer comme devant être rarement suivie de succès. La quantité de liquide qu'on extraira à trois mois, par exemple, sera tellement peu considérable qu'elle n'aura presque aucune influence sur le plus ou moins de difficultés que présentera la réduction ; à trois mois , ce sera environ un demi-verre de liquide amniotique. Si l'utérus ne pouvait être réduit avant la ponction, il y a tout lieu de croire qu'il ne pourra pas non plus l'être après.

Pour nous, notre avis est que la ponction de l'utérus est une opération qu'on devra très rarement mettre en pratique.

Il est encore une autre opération dont l'opportu-

MALADIES DES FEMMES. o09

nité a été discutée par Gardien; nous voulons parler de la symphyséotomie. En effet, la matrice, dans le cas qui nous occupe, peut être exactement comparée à une tête de fœtus , et la symphyséotomie paraît ici rationnelle; mais si Ton considère, d'une part, les dangers auxquels est exposée la femme, dangers qui ne seront pas immédiats, il est vrai, et qui pourtant n'en seront pas moins très réels, à cause de l'inflammation, de la suppuration et de leurs conséquences ; si l'on considère, d'autre part, qu'on obtient seulement quelques millimètres d'agrandissement, et encore en employant une certaine violence , on comprendra comment la symphyséotomie est une mauvaise opération qui , du reste , aujourd'hui a presque généralement disparu de la pratique. D'ailleurs, il ne faut pas se dissimuler qu'il n'y a pas parité complète en ce qui se passerait à la suite de la symphyséotomie dans le cas que nous supposons , et ce qu'on observe alors qu'on met en usage cette opération pour faciliter la terminaison du travail. Dans l'accouchement, quand la section de la symphyse a été pratiquée, les contractions utérines, la tête du foetus , le forceps sur lequel l'accoucheur exerce des trac-

tiens, toutes ces forces convergent vers un même but ; la tête, sollicitée par chacune de ces forces, tend à écarter le bassin. Rien de semblable n'existe quand l'opération est faite pour remédier à l'inflexion. D'ailleurs encore , et ceci résume tout, la symphyséotomie est dangereuse, et les résultats qu'elle fournit ne compensent point ses dangers.

De tout ce qui précède, on doit conclure que la matrice infléchie doit être réduite par les voies naturelles et au moyen des doigts ; qu'il faut tenter cette réduction par le vagin d'abord, par le rectum ensuite , puis combiner ensuite les moyens de réduction par le vagin et par le rectum ; qu'enfin les crochets mousses peuvent trouver leur application , ainsi que la main entière ou la tige introduite dans l'intestin , et tout cela combiné avec les moyens généraux, saignées, bains, etc. Si tout cela échoue, alors seulement, et après avoir suffisamment insisté sur chacun des procédés, on peut en venir à la ponction de l'utérus, qu'on pratiquera par le vagin ou le rectum, selon qu'on la jugera plus facile.

Du reste, tout ce que nous venons d'exposer sur la thérapeutique des inflexions utérines chez

les femmes enceintes se trouvant partout, nous n'avons pas besoin d'y insister davantage; nous nous réservons de traiter avec étendue les moyens à employer dans les inflexions de l'utérus en état de vacuité, car c'est là un sujet encore peu étudié et peu connu.

Nous n'ajouterons donc plus que quelques mots pour ce qui regarde les femmes grosses.

Quand l'utérus a été redressé par les manœuvres indiquées ci-dessus et qu'il occupe sa position naturelle, il faut songer à le maintenir. Si l'organe est très développé , il restera de luimême dans la nouvelle place qu'il occupe ; et quand il y aura séjourné deux ou trois jours, toute crainte de le voir revenir à sa position vicieuse aura disparu ; mais quand, au contraire, il s'agira d'un utérus occupé par un produit de deux ou trois mois seulement, l'organe aura de la tendance à reprendre sans cesse la situation mauvaise d'où on l'aura tiré. Alors on a besoin de prescrire aux femmes diverses positions propres à prévenir le retour de l'accident. Ainsi, dans les rétroversion ou flexion, on leur recommandera de se coucher sur le ventre ; dans les antéflexion ou version, de garder le décubitus

dorsal; dans les latérovcrsion ou ilexion, de rester sur le côté opposé. En même temps, on leur prescrira d'éloigner toutes secousses , on combattra la toux, les vomissements, s'il en existe, .par les moyens ordinaires ; on insistera surtout sur la nécessité d'éviter les efforts quels qu'ils soient et principalement ceux qui accompagnent la défécation, toutes causes qui ne manqueraient pas de reproduire l'accident.

Enfin, dans quelques circonstances , il faudra môme avoir recours à des moyens mécaniques pour maintenir l'utérus réduit, des ceintures, des pessaires, des pelotes, des sachets introduits dans le vagin, seront employés les uns ou les autres suivant les cas; on devra même quelquefois soutenir ces moyens mécaniques par un bandage en T, qui, comprimant modérément le périnée, soulèvera la matrice et la forcera à se maintenir réduite.

Tel est l'ensemble des moyens thérapeutiques que réclament les déviations utérines chez les femmes enceintes. Examinons ceux qu'il convient d'employer dans l'état de vacuité.

Chez les femmes qui ne sont point en état de grossesse, il ne faut pas penser que le redresse-

MALADIES D\iS FEMMES. 313

ment de l'utérus puisse être obtenu avec facilité. Il existe, pour arriver à ce but, plusieurs catégories de moyens que nous allons successivement passer en revue.

Tant qu'il ne s'agit que de relever l'utérus, de redresser son grand axe, la difficulté n'est pas grande; mais on ne parvient qu'avec beaucoup de peine, quand on y parvient encore, à le maintenir dans sa position naturelle. Ainsi, avec les doigts, on arrive aisément à ramener la matrice affectée d'antéversion , de rétroversion , dans sa situation normale; mais ces déviations reparaissent. II n'en est pas de même des antéflexions et des rétroflexions; on ne peut venir à bout de les redresser le plus souvent; il faut alors employer des moyens mécaniques , ou même des moyens chirurgicaux proprement dils. Au nombre des premiers, sont les pessaires, les tiges , les ceintures ; parmi les seconds , les sections , les débridements. Nous apprécierons bientôt chacune de ces médications.

Quelques chirurgiens ont pensé que ces inflexions, reconnaissant pour cause, selon eux , l'augmentation de poids de l'utérus et le raccourcissement des ligaments qui le maintiennent, il y

314 xMALADIES DES FEMMES.

avait lieu de se demander si la section de ces ligaments ne pouvait pas être pratiquée , si ce n'était pas le cas d'employer la ténotomie sous-cutanée. L'utérus est bien, en effet, fixé par des liens destinés à le maintenir dans sa position naturelle , ligaments utéro-vésicaux et recto-vésicaux, les ligaments larges et ronds qui remplissent cet usage contenant les éléments du tissu musculaire, on peut supposer que ces tissus soient le siège de rétractions qui amènent la déviation de l'utérus. Nous l'avons dit en énumérant les causes des déviations , quelques femmes , après les couches, éprouvent des symptômes qui peuvent se rapporter à l'inflammation de quelques uns de ces ligaments; et à la suite de ces phlegmasies on Conçoit la possibilité de ces rétractions.

Une autre pensée viendrait appuyer l'emploi des moyens chirurgicaux, c'est l'observation directe qui a permis de constater que souvent les déviations dépendaient de brides , résultats de maladies antécédentes; mais l'idée d'employer l'instrument tranchant pour la guérison des déviations de l'utérus, n'est plus soutenable, si l'on réfléchit que d'abord il n'est nullement possible

d'acquérir la certitude que la déviation qu'on est appelé à traiter soit amenée par des rétractions ; d'autre part, qu'il est trèsprésumablequela section des brides n'amènerait pas une guérison radicale, puisque partout Ton sait que les moyens mécaniques sont obligés de venir en aide aux sections tendineuses , sous peine de voir la difformité se reproduire. Or , dans le bassin , il est évident qu'un effet semblable aurait lieu; probablement les deux extrémités de la division ne tarderaient pas à se réunir, et le but serait complètement manqué. En outre, ces opérations présenteraient certainement des dangers. M. Vidal avait très judicieusement prévu ce qui devait advenir des moyens chirurgicaux appliqués au traitement des déviations utérines; ce sont des projets qui resteront à l'état de théorie, et que la saine chirurgie refusera toujours de mettre en pratique. Aujourd'hui le traitement des déviations utérines à l'état de vacuité repose en grande partie sur l'emploi des pessaires. Pour arriver à mettre en usage aussi fréquemment qu'on l'a fait ces sortes de moyens, voici comment l'on a raisonné ; nous verrons bientôt quelles objections peuvent être opposées à ces vues théoriques. Si le col,

s'est-on dit, se trouve emboîté dans une cupule du pessairc, l'utérus étant une fois redressé, il sera forcé de conserver la situation qu'on lui aura imposée, il ne pourra plus se dévier.

Malheureusement les pessaires n'ont pas l'efficacité qu'on leur attribue. Quand un praticien est appelé pour remédier à une déviation de la matrice, ordinairement la difformité de l'organe existe depuis longtemps; il a pris son pli , s'il est permis de se servir de celte expression; déplus, les tissus voisins se sont habitués à sa nouvelle position ; il en résulte qu'on réduit en vain la déviation, l'utérus retombe dès qu'il a été redressé, dès qu'il cesse d'être soutenu. Or, comme il faut que le pessaire soit appliqué pendant que le redressement persiste; cela devient une source de difficultés qu'on ne surmonte pas toujours. Pourtant, avec une main placée sur l'hypogastre, on y parvient généralement; mais il est encore d'autres causes d'insuccès.

Le pessaire introduit dans le vagin est nécessairement mobile; une de ses extrémités emboîte le col et supporte des pressions causées par le poids des viscères et aussi par les efforts qui accompagnent certains actes; mais tandis que le

bout supérieur est ainsi comprimé, le bout inférieur n'étant appuyé sur rien , il arrive que le col s'échappe souvent du pessaire et que la déviation se reproduit de nouveau. Sans doute si cette déviation se trouve compliquée d'abaissement, les inconvénients de l'abaissement disparaîtront , mais la difformité persistera.

Les pessaires en gimblette ne réussissent pas mieux que les autres dans les déviations; ils se dérangent aussi, au point même que nous ne savons pas s'il n'est pas préférable de n'user d'aucun moyen plutôt que d'employer ceux-là.

Les pessaires en bilboquet conviennent peutêtre un peu mieux que ceux en gimblette pour la réduction des déviations. Comme leur cuvette se trouve plus creuse, le col y reste mieux emboîté ; et avec une lige qui vient à l'extrémité, ils sont susceptibles de redresser un peu le col utérin : néanmoins il n'est pas rare non plus qu'il finisse par s'échapper au bout de quelque temps.

Enfin les deux pessaires, ceux de MM. Louis et Bergeon, sont construits de façon à mieux s'accommoder aux mouvements du corps : ainsi celui de M. Louis est représenté par une cuvette avec une tige spiroïde &' attachant à une sorte d'arc se

fixant au bassin; mais là encore le col peut s'échapper à cause de l'inflexibilité de la tige spiroïdale.

Celui de M. Bergeon est fixé à un arc qui est attaché lui-même à une sorte de pelote herniaire. Cet arc s'avance dans le vagin de façon à maintenir convenablement le pessaire; mais encore ici la tige n'étant soutenue que par un de ses bouts seulement, est encore sujette à basculer.

En un mot , nous considérons , quant à nous , les pessaires comme une assez triste ressource contre les déviations de l'utérus ; ils sont utiles, sans contredit , chez les femmes qui présentent un abaissement de l'organe, chez celles, par exemple, qui ont eu le périnée déchiré dans le travail , ou bien chez d'autres dont le vagin et la vulve ont été distendus par de nombreux accouchements. Par leur emploi, les pressions fatigantes, pénibles, dont l'abaissement est la cause, diminuent; mais restent les inconvénients des pessaires.

Et qu'on ne pense pas que ces inconvénients soient légers ; les pessaires deviennent très souvent la cause d'écoulements, d'écorchures; ils peuvent s'incruster de matière calcaire et amener

des perforations, des fistules vésico ou rectovaginales; enfin l'usage des pessaires change totalement l'existence d'une femme. Aussi nous n'hésitons pas à le dire , il faut être sûr que leur usage est tout à fait indispensable pour se résoudre à les prescrire.

L'on voit, par ce que nous venons de dire, que la thérapeutique manque de remèdes convenables dans les cas qui nous occupent ; il y a là une lacune à combler, il y a à chercher, à découvrir.

Pourtant , parmi les moyens mécaniques propres à remédier aux inconvénients qu'entraînent avec elles les déviations utérines , nous croyons que les ceintures doivent tenir un des premiers rangs, à cause du grand soulagement qu'elles procurent. Nous sommes un des premiers qui ayons vanté leur emploi , et l'un de ceux qui ont le plus contribué à les populariser. Depuis quinze ans au moins nous en parlons, nous avons écrit sur ce sujet , nous en avons demandé aux mécaniciens.

La première est celle de M. Martin ; elle se compose d'une sorte de corset avec une pelote destinée à comprimer le ventre en le relevant. Une autre, qui nous vient d'Amérique, consiste en

une plaque métallique recouverte de peau de chamois, avec un ressort qui fait le tour du bassin et qui est destiné à fixer la plaque. Les mécaniciens de Paris en ont également imaginé ; MM. Bienaimé, Duvoir, ont inventé chacun une ceinture avec une plaque métallique comme la précédente, mais avec un double ressort, de façon que la plaque peut être inclinée à volonté. M. Béchard et un autre encore ont pris chacun un brevet pour une ceinture du même genre ; enfin , madame Girard en a fabriqué une autre en caoutchouc , et munie d'un bourrelet, etc. Ces ceintures hypogastriques ont été fabriquées , quelques unes du moins , à notre instigation.

Selon nous, elles sont destinées à remplacer avec avantage les pessaires , et soulagent beaucoup les malades. Les raisons qui rendent leur usage véritablement utile sont des plus faciles à saisir. Les déviations arrivant sous l'influence des pressions exercées par les viscères , et la cause étant, par conséquent, permanente, par l'emploi de ces ceintures on diminue ces pressions, puisqu'elles ont pour objet, de soutenir les organes du ventre , but qu'elles remplissent sans le faire acheter par aucun des inconvénients que nous venons de si-

gnaler dans l'emploi des corps étrangers introduits dans le vagin.

Du reste, la pratique est venue prouver d'une manière à lever tous les doutes , que cette idée théorique était exacte; les femmes affectées d'abaissement ou de déviations de l'utérus se sont constamment trouvées soulagées en se servant de ces ceintures. Des praticiens se sont demandé ce qu'elles pouvaient faire; quelques uns ont pensé qu'elles pouvaient seulement être utiles dans les déviations antérieures. Leur mode d'action n'a évidemment pas été bien saisi. Il faut savoir que ces ceintures n'ont pas pour but de remédier à la déviation de la matrice, que le résultat que nous en attendons n'est pas, le plus ordinairement, le redressement de l'organe dévié, mais que nous voulons tout simplement débarrasser l'utérus du poids des viscères de l'abdomen , qui tend sans cesse à augmenter la déviation existante.

Enfin, on les emploie encore différemment; on leur ajoute des sous-cuisses qui soutiennent le périnée au moyen d'un coussin, et on soulage encore , par ce moyen , les femmes qui éprouvent sur cette région ce sentiment de pression si pé-

nible qu'accusent celles dont l'utérus est abaissé fortement.

Nous avouons que nous ne considérons pas les ceintures hypogastriques comme le dernier mot qu'on puisse dire à ce sujet. Sans aucun doute, ce moyen est loin d'être parfait; nous avançons seulement qu'il procure autant de soulagement que les pessaires, tout en étant dépourvu de leurs inconvénients.

Pour terminer le traitement des inflexions utérines, il nous reste à parler de quelques moyens spéciaux propres à redresser la matrice déviée et à la maintenir dans sa position normale.

Nous croyons avoir démontré que la plupart des modes de traitement mis habituellement en pratique sont insuffisants, et n'atteignent que fort imparfaitement le but qu'on se propose. Ainsi , nous avons fait voir que les pessaires ordinaires , en gimblelte, avec un des bords derrière ou devant le col ; que ceux en bilboquet, ceux de M. Louis Bergeon , et même ceux de MM. Tanchou , H-ervez de Chégoin , etc., ne pouvaient pas surmonter des difficultés qu'aucun pessaire d'ail-

leurs ne peut vaincre , puisqu'elles sont inhérentes au moyen lui-même, et que toujours ces corps présentent l'inconvénient de n'être soutenus que par une seule de leurs extrémités , ainsi que nous l'avons dit déjà.

Du reste, ajoutons que dans les cas de déviations, quelles qu'elles soient, de l'utérus, si cette déviation n'est pas compliquée de l'abaissement de la matrice , les femmes éprouveront peu de soulagement par l'emploi des pessaires. Cela signifïe-t-il qu'il faille les rejeter complètement? Sans doute , non ; mais cela veut dire qu'il faut rechercher d'autres moyens, et c'est ce que nousmême avons tenté déjà depuis longtemps.

Nous avons pensé, en effet, qu'il serait peutêtre possible de se servir des tiges introduites dans la cavité de l'organe dans le but de le redresser d'abord , puis de le maintenir réduit. Partant de ce point de vue, et les indications nous paraissant évidentes, nous nous sommes livré à quelques tentatives qui, d'abord, ne nous ont pas beaucoup satisfait.

Avouons qu'il est des difficultés inhérentes à cette pratique, qui la feront mal accepter des praticiens auxquels elle répugne, et qui s'effraient

même de l'idée d'introduire un corps étranger à demeure dans la cavité de l'utérus. Nous n'hésitons pas à dire cependant qu'en général on s'épouvante beaucoup trop de celte idée, et cela tient surtout à ce que , dans le monde , on s'exagère singulièrement la sensibilité de la matrice; on juge de cette sensibilité par les fonctions de l'organe , et alors la pensée d'un corps étranger dans l'utérus paraît quelque chose de dangereux et de douloureux à la fois. C'est là un jugement qui , pour être très naturel , n'en est pas moins complètement faux , sous le rapport de la douleur au moins.

L'utérus, et le col surtout, cela est démontré pour nous depuis longtemps, peut être piqué, cautérisé, incisé, sans que la femme ressente beaucoup de douleurs ; si la malade souffre dans les opérations sur l'utérus, c'est plus par les pressions exercées sur le vagin , sur les organes environnants, que par la matrice elle-même : nous croyons, en vérité, que si une opération sur le col utérin se pouvait faire pendant le sommeil, sans qu'on louchât à aucun autre organe, la malade ne se réveillerait même pas. La partie interne de l'utérus jouit d'une sensibilité analogue;

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nous y avons porté des baguettes garnies de charpie imbibées de nitrate liquide acide de mercure, et nous pouvons affirmer que les femmes ne percevaient pas la cautérisation; elles n'accusaient rien autre chose qu'une sorte de tiraillement.

Mais d'ailleurs , en y réfléchissant, le tissu de l'utérus n'est-il pas fibreux, fibro-musculaire et peu fourni de branches nerveuses! 11 est vrai qu'il devient musculaire dans la grossesse ; mais, anatomiqucment, dans l'état de vacuité, il ne paraît pas devoir être doué d'une grande sensibilité. Nous pouvons donc déjà conclure que, sous le rapport de la douleur seule, l'introduction d'une tige dans l'utérus ne produira qu'un résultat négatif.

Une objection plus sérieuse se présente, et c'est celle-ci : quand une tige, un corps étranger enfin, aura séjourné plusieurs jours dans l'utérus, n'amènera-t-elle pas des phénomènes inflammatoires? et si cette inflammation survient, ne peut-elle pas envahir le péritoine et amener la mort? iNous avouons ne pas avoir été très tranquille sur la solution de cette importante question ; cependant la pratique dans la ville où nous

avons pu mettre en usage les moyens dont nous parlons, nous a rassuré un peu; d'ailleurs , il faut savoir qu'on ne doit employer que des tiges en ébène ou en caoutchouc, terminées en olive, et que , par conséquent , de tels corps sont aussi doux et aussi peu irritants que possible : aussi n'avons-nous pas vu d'accidents suivre leur emploi. Ce sont là, comme on le voit, des moyens qui ne sont pas parfaits encore, auxquels nous ne renonçons pas pourtant, et qui, améliorés, pourront un jour être utilement employés pour maintenir l'utérus dans sa situation naturelle.

Quant au redressement de la matrice, c'est différent, nous cherchons encore; mais déjà ici même , à l'hôpital , nous avons tenté quelques essais qui n'ont pas été sans résultats avantageux. Ainsi , nous avons effectué le redressement de l'utérus au moyen d'une sorte de mandrin composé de petits anneaux , qui peut se courber et se redresser au moyen d'une vis de rappel. L'instrument s'introduit avec précaution et courbé, puis on redresse graduellement, et en plusieurs fois , en deux , trois, quatre , cinq , dix lois, si cela est nécessaire ; puis le petit appareil

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est disposé pour pouvoir rester en place dans la cavité utérine au moyen d'un bandage.

Nous le répétons, ce ne sont là que des tentatives , que des ébauches dont nous ne parlons que parce qu'elles ont été mises en pratique à l'hôpital, et que, par conséquent, nous en devons compte ; il ne nous est pas permis encore de préjuger quel sera l'avenir de ces moyens; toujours est-il qu'ils nous paraissent légitimés par le désir de remédier à une infirmité dont nous connaissons les conséquences , et qui se traduit souvent par des accidents qu'on ne la croirait pas capable d'engendrer.

Tel est le traitement des déviations utérines et l'ensemble des moyens connus à opposer à ces affections. Un mot encore nous reste à dire sur la thérapeutique des accidents qu'elles provoquent, et qui effraient les femmes au point de leur persuader qu'elles sont atteintes d'une affection grave.

Ici nous nous trouvons assez embarrassé de parler d'un certain moyen de calmer ces accidents , qui consisterait dans des frictions opérées d'une façon particulière, et qui demeure un secret pour la personne qui les emploie. Il paraî

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trait que ces frictions doivent être pratiquées de Las en baut et de droite à gauche, pour avoir toute leur efficacité.

La sage-femme qui s'est fait une spécialité de cette sorte de remèdes , les emploie deux à trois heures par jour, et, soit par conviction , soit par intérêt (elle s'est fait avec ces frictions une clientèle nombreuse et choisie), elle assure qu'elles sont toujours fort utiles. Nous avouons que nous avons commencé par en rire avec beaucoup d'autres, et à ranger cette jonglerie sur la ligne du magnétisme, de l'homœopathie et autres charlalaneries semblables; mais, chose singulière, nous avons vu des résultats qui nous ont étonné. Ainsi, chez une dame de province atteinte d'anléflexion, à laquelle nous avions fait subir un traitement antisyphilitique et prescrit des injections pour calmer des douleurs qui nous semblaient avoir leur source dans une infection vénérienne, affection sur laquelle nous avait éclairé une lettre confidentielle, nous ne parvînmes pas à calmer les douleurs; elle alla voir cette sage-femme; trois semaines après elle se trouvait guérie ; on constatait nécessairement toujours l'antéflcxion, mais la malade ne souffrait plus.

Cela nous força à nous demander si l'imagination n'était pas pour beaucoup dans tout cela. Depuis ce temps, nous en avons vu une foule d'autres qui ont présenté des résultats analogues. Nous ne pouvons donc nous refuser à croire que ces frictions ont de l'efficacité, et voici comment nous la comprenons.

Chez les femmes affectées d'anté ou de rétroversion, par exemple, il est évident que les accidents tiennent au système nerveux et à nulle autre chose; les organes eux-mêmes ne peuvent guère être la source des douleurs , car rien là ne ressemble à des maladies véritables, à des inflammations, à des dégénérescences, etc, etc. Et la preuve que le système nerveux est presque le seul en action , c'est que chaque femme , bien qu'atteinte de la même déviation , souffre dune façon différente. Dès lors il ne serait pas impossible de croire à l'utilité de ces frictions : c'est un moyen mystérieux, secret, qui a une allure tout à fait en dehors des moyens médicaux ordinaires; et, ne le savons-nous pas? par cela même, il a des chances de réussir auprès des gens du monde. De sorte que, sans oser dire un bien infini de ces

frictions, nous ne croyons pas que ce soit un moyen à rejeter complètement.

Et vraiment, avouons-le, quand on réfléchit sur les étranges phénomènes qui se passent dans le système nerveux , on ne sait que douter. Ainsi, lorsque l'on songe qu'Un coup même modéré sur l'épigastre suffit pour produire une syncope , et quand on sait d'autre part qu'on ne touche, qu'on ne lèse dans cette région aucun organe important , on est forcé d'accorder au système nerveux un rôle extraordinaire et inexpliqué.

Nous formulerons donc notre opinion de la sorte : Peut-être ces frictions sont-elles efficaces contre les accidents nerveux qui compliquent les déviations de l'utérus.

Quoiqu'il en soit, ces déviations exigent des soins hygiéniques dont l'emploi soulage beaucoup les femmes, et qu'il ne faut pas négliger. Ainsi l'on prescrira les bains émoïlients , amidonnés , au son, gélatineux , chez quelques unes; les autres se trouveront bien de l'usage des bains alcalins; certaines malades retireront grand avantage des bains de mer. Les eaux de Barége , de Bourbon ne , d'Enghien réussiront dans quelques cas. En général, tous ces bains auront plusd'effîca-

cité pris frais que chauds. La natation conviendra parfaitement , comme tout exercice modéré, du reste, et c'est là un fait capital sur lequel nous insistons.

Toutes les femmes affectées de déviations compliquées d'accidents nerveux redoutent le mouvement, refusent de prendre de l'exercice; or souvent le médecin consent au repos absolu ou le prescrit même. C'est une thérapeutique pernicieuse que celle qui consiste à laisser les femmes au lit ou sur une chaise longue pendant des mois et des années quelquefois. Par ce repos prolongé, les femmes s'énervent, s'étiolent, s'alanguissent et deviennent véritablement malades.

Ce qu'ily a de pis encore, c'est que les femmes en cet état quittent d'ordinaire le médecin qui leur prescrira le mouvement pour garder celui qui permettra le repos. Toujours entre deux moyens contraires la malade choisira celui qui lui plaît , vers lequel elle a de la tendance. Nous le répétons; le repos aux femmes dans ces sortes de cas est une thérapeutique détestable qu'elles accueillent avidement, parce que , dans les premiers temps où elles se livrent à un peu d'exercice, leur malaise augmente et elles se trouvent

plus souffrantes qu'avant la marche; mais, qu'on le sache bien, ces accidents nerveux qu'on veut combattre par le repos, s'accroissent au contraire.

Il faut donc , en résumé , engager les femmes à prendre un exercice modéré, sans fatigue : il faut qu'elles évitent toute secousse du corps et de l'esprit, qu'elles ne se livrent point à des efforts violents dans la défécation, qu'elles se privent d'élever les bras fortement, nous avons dit pourquoi; puis, elles doivent se mettre à un régime substantiel : les potages gras, les viandes leur conviennent; les crudités, la charcuterie, la volaille, le lait, seront proscrits; l'emploi de quelques ferrugineux sera d'un bon effet.

Les eaux ferrugineuses et salines produiront de salutaires résultats, les eaux de Spa , de Fougues , qu'on prendra et suspendra tour à tour. Les malades qui auront de la tendance à la chlorose se trouveront bien de l'emploi des pilules de Blaud , de Yallet, du carbonate de fer; le bismuth, l'eau de chaux, de Vichy, seront prescrits contre le fer chaud et les agacements d'estomac ; les névroses seront traitées par les antispasmodiques, la valériane, le fer, l'asa-fœtida, etc.

Mais principalement l'on devra procurer aux malades autant de distractions qu'il sera possible, et s'attacher à leur persuader que ce qu'elles ont est peu dangereux.

Je dois la communication de toutes ces leçons du chirurgien de la Charité à l'obligeance de mon confrère et ami M. Pajot, qui , comme on le sait, les recueille depuis plusieurs années pour la Gazette des hôpitaux.

11 s'en faut de beaucoup que la question des engorgements ait été par M. Lisfranc étudiée avec autant de détails que colle des déviation; l'a été par M. Yelpeau , comme on vient de le voir.

Le chirurgien de la Pitié a tracé avec netteté ce qu'il entendait par un engorgement. Il a même, il faut le reconnaître ", cherché à différencier les diverses espèces d'hypertrophie de l'utérus.

Il admet un engorgement simple, un engorgement blanc simple, un engorgement squirrheux.

Pour lui l'engorgement simple est caractérisé par une hypertrophie de l'utérus, accompagnée

d'une chaleur anormale à la surface interne du vagin. La matrice est presque toujours sensible cl beaucoup plus que dans létal squirrheux. Quel que soit son volume, elle donne au doigt la même idée que lorsqu'elle renferme un embryon .le quatre à six semaines.

Il compare la sensation donnée par l'utérus à celle d'un lipome non dégénéré ou la mamelle d'une jeune femme qui a succombé à une mort prompte, ou enfin à celle d'un corps légèrement compressible et rénitent, élastique, avec quelque chose de spongieux.

Quand on touche par le rectum , dit-il , on sent le corps de la matrice fléchir sous le doigt comme si l'on pressait une balle de coton un peu compri mée.

L'orifice du col est habituellement dilaté au point qu'on peut introduire le bout du doigt dans son intérieur; alors on éprouve la sensation d'un craquement, comme si l'induration existait.

Avec le spéculum on voit le col en partie effacé et tuméfié, comme dans l'état de gestation.

J'avoue que je ne comprends pas le col effacé et tuméfié. S'il est effacé, il est plus court, plus petit que dans l'état normal; s'il est tuméfié, il est

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plus gros. Ce sont les lèvres probablement dont M. Lisfranc aura voulu parler. Mais lous les accoucheurs savent aujourd'hui que le col ne sofface que dans les derniers temps de la grossesse.

11 est rouge, rouge-brun et même vineux. Je l'ai trouvé ainsi chez cinq ou six femmes. La coloration est uniforme dans toute son étendue; dans quelques cas cependant, il existe çàet là de petits points d'un rouge plus foncé et qui donnent un aspect pointillé.

Dans tous les cas, le poids de l'utérus est plus ou moins augmenté, suivant son volume, qui peut être trois ou quatre fois plus considérable qu'à l'état normal, comme aussi la tuméfaction peut n'être appréciable qu'à peine : M. Lisfranc aurait du dire pas du tout.

On trouve, en effet, des cols utérins présentant les caractères décrits par M, Lisfranc, sans qu'il soit possible, même à l'aide du palper abdominal et du toucher combinés, de trouver la moindre augmentation de volume appréciable dans le corps de l'utérus.

On le voit, les caractères de l'engorgement simple sont tracés assez nettement. Mais si l'on

vient à rechercher les symptômes ressentis par les malades, M. Lisfranc, de môme qu'il applique à tout le même traitement, de même il décrit les symptômes en masse. Pour lui , toutes les maladies de l'utérus donnent lieu aux mêmes phénomènes. Il décrit les symptômes en commun sous le nom de symptômes des maladies de l'utérus, et que le praticien s'en tire comme il pourra.

Nous nous rappelons qu'à l'époque où nous lisions ses leçons pour la première fois, nous nous trouvions fort étonné de le voir passer de l'altération au traitement, qui n'est pas la partie la moins curieuse de l'ouvrage.

L'hypertrophie simple, dit-il , existe avec ou sans douleur : de là deux indications différentes pour les moyens thérapeutiques. Dans le premier cas, le traitement doit être celui d'une subinflammation ; c'est aux antiphlogistiques qu'il faut recourir tout d'abord : repos absolu , lavements émollienls presque froids pour débarrasser le canal intestinal , injections émollientes à la même température, bains entiers, saignées du bras petites et révulsives. Toutefois, si la femme est forte, pléthorique, et qu'il y ait réaction fébrile, on débutera tout d'abord par une saignée

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spoliativo de deux palettes à deux palettes et demie; boissons cmollicntes, etc. , et, par-dessus tout, repos des organes malades; le régime sera composé de lait, de légumes, viandes blanches, poissons, en tenant compte, cependant, des habitudes et du tempérament de chaque malade. Et la même