OBSERVATION XXVIII

{Inédite. — Personnelle.)

Cancer primitif de Vestomac. — Cancer secondaire des ganglions de la petite courbure et du foie.

Histologiquement : Épithéliome cylindrique.

L., (Barnabe), âgé de cinquanle-sept ans, commissionnaire, entre le o janvier 1884, à l'hôpital Tenon, salle Axenfeld, lit n° 6, dans le service de M. Hanot.

Histoire clinique. — Cet homme accuse dans ses antécédents une pleurésie en 1871, traitée à l'Hôtel-Dieu dans le service de M. Béhier et qui fut ponctionnée. Il affirme n'avoir jamais eu de chancres. Au commencement de janvier 1883, le malade se sentait fatigué. Depuis quelque temps il avait perdu l'appétit. Il explique ce malaise par ce fait que dans les derniers jours de décembre principalement, il s'était livré à des excès alcooliques. Le 3 janvier, dit-il, à six heures du malin, il fut pris tout à coup de vertige, tomba sur le parquet et perdit presque complètement connaissance. Il ne semble pas que cet ictus se soit accompagné d'aucun phénomène paralytique. Trois jours après, le malade avait repris ses occupations. Toutefois pendant toute l'année il n'a pas recouvré l'appétit et il a continué à boire, mangeant fort peu et manifestant surtout un profond dégoût pour la viande.

Deux mois après l'ictus, il commençait à remarquer un début de chute de la paupière inférieure, accompagné d'une diplopie, qui dura trois semaines environ; il fut soigné à ce moment-là par un oculiste qui électrisa la paupière et administra de l'iodure de potassium. La diplopie cessa et l'acuité visuelle ne sembla nullement diminuée. Pendant celte période pas de céphalalgies persistantes, ni de vomissements. Le 17 juillet, le soir, le malade fut renversé par un liacre et depuis ce temps il n'a plus quitté le lit. D'après son dire, à partir de ce moment, il lui devint impossible de se tenir longtemps sur ses jambes : il pouvait à peine faire quelques pas dans sa cour.

Cependant les troubles gastro-intestinaux allèrent s'arcusant et il y a un mois environ, le malade remarqua que son ventre était ballonné et qu'il existait une tumeur près de l'épigastre. Dans le courant de novembre, la vue de l'oeil gauche, qui avait baissé petit à petit, s'éteignit complètement. Il y a quinze jours, la vue de l'œil droit qui, comme pour l'œil gauche, avait aussi petit à petit baissé, s'éteignit à son tour et aujourd'hui la cécité est complète.

État actuel {[0 janvier). — Amaigrissement considérable; coloration pâle de la face;

chute incomplète de la paupière supérieure gauche; tous les mouvements de rotation de l'œil gauche, sauf ceux qui le portent en dehors, sont notablement amoindris ; perte complète de la vue des deux yeux. Le malade peut avec peine se tenir debout, et pour lui faire faire quelques pas on est obligé de le tenir sous les aisselles; pas de signes d'incoordination; toutefois, le réflexe palellaire est aboli des deux côtés; pas de paralysie de la vessie ni du rectum.

Le ventre est ballonné; le palper fait reconnaître au creux épigastrique, au-dessous des fausses côtes gauches, une tumeur bosselée, superficielle, du volume d'un poing

d'adulte environ, peu douloureuse à la pression. La grande courbure de l'estomac, très apparente même à la vue, forme un relief à trois travers de doigt audessus de l'ombilic. Le foie ne déborde pas les fausses côtes droites et sa matité supérieure s'arrête à un travers de doigt au-dessous du mamelon.

Pas d'augmentation appréciable du volume de la rate.

A la partie inférieure de l'abdomen, on définit une ligne courbe de matité à cinq travers de doigt audessus du pubis à la partie médiane et qui remonte à un travers de doigt au-dessus des épines iliaques; on perçoit de la fluctuation dans cette même zone. Pas d'œdème des membres inférieurs. La langue est un peu sèche ; pas de vomissements. Rien à noter à l'auscultation du cœur. Le pouls est petit avec faux pas toutes les sept ou huit pulsations ; les artères radiales sont légèrement flexueuses. Au cinquième inférieur des poumons, on trouve de la matité, une diminution des vibrations thoraciques, quelques frottements et tout à fait en bas, une diminution du murmure vésiculaire. Dans le reste de la poitrine la respiration est très ample.

{2. janvier. —Même état. Apphcation d'onguent mercuriel sur les parties du ventre correspondant à la tumeur.

{% janvier. — Le matin à la visite, le malade nous fait remarquer un œdème considérable au niveau des pieds et des malléoles. Rien de notable au niveau des cuisses. Le malade se plaint depuis quelques jours de la sécheresse de sa langue. Le tympanisme abdominal est considérablement augmenté, si bien qu'on ne peut plus palper la tumeur. La langue est toujours sèche; l'amaigrissement et la pâleur sont encore plus accusés; l'alimentation est presque nulle; pas de diarrhée ni de vomissement. Le pouls est régulier, petit et assez rapide.

1% janvier. — La cachexie est devenue plus considérable encore. L'amaigrissement est extrême, la face jaune paille ; le membre inférieur gauche est considérablement œdémalié ainsi que le côté gauche de l'abdomen et du thorax, sur lequel le malade est d'ailleurs constamment couché et qui aujourd'hui est le siège d'une douleur assez vive. Ballonnement du ventre sans aucune constipation. Tous ces jours derniers, le malade se plaignait de la langue qui est, en effet, très sèche. Il prononce des paroles incohérentes. Respiration accélérée. Pouls petit et irrégulier. %^ janvier. — Mort à deux heures du matin.

Autopsie (30 janvier). — L'ouverture de la cavité abdominale donne lieu à un écoulement ascitique considérable; les intestins sont distendus fortement.

Estomac. — La cavité de l'estomac ouverte, on trouve à la face antérieure, à 3 centimètres du pylore, vers la gauche et à la partie la plus supérieure de cette face antérieure, une plaque saillante, à peu près ovalaire (6 centimètres sur 9), évidée à son

cenlre, et drlimiti'c par un rebord Uès ncl. Le fond de celte plaque est blanc jaunâtre et pulpeux.

Extérieurement, au mnmc niveau, qiii'l([ur's Imurgcons blancbâtres assez durs soudent la paroi à l'épiploon gastro-licpatiquc et sont entourés de grosses arborisations vasculaires. Autour de la plaque, surtout vers la face postérieure, la muqueuse a une teinte gris noirâtre et semble amincie, sans ulcérations. Au niveau de la grande courbure, la coloration a l'aspect ordinaire avec de larges arborisations vasculaires roses. Le pylore est absolument sain. Au niveau de la petite courbure, on trouve plusieurs niasses ganglionnaii'es du volume d'une noisette à celui d'une noix, qui sont remplies d'une matière casécuse.

Foie. — Le foie pèse 3,060 grammes. Sa face supérieure apparaît mamelonnée par des nodosités cancéreuses, du volume d'une noisette à celui d'une pomme, qui forment des saillies plus ou moins marquées. Ces nodosités se sont développées presque exclusivement dans le lobe gauche (fig. 20). La face inférieure du lobe droit paraît absolument intacte, mais prend un aspect chagriné ; son tissu, lorsqu'on enlève la capsule de Glisson, apparaît comme fendillé. Au contraire, la face inférieure du lobe gauche est uniquement constituée par des marrons carcinomatenx. La face supérieure du lobe gauche, ainsi que la partie antéreure de la face inférieure, en un mot toute la languette antérieure du lobe gauche, est teintée extérieurement en vert bouteille. La vésicule biliaire revenue sur elle-même contient à peine une cuillerée d'un liquide jaune orange. Le lobe de Spigel paraît, à l'œil nu, avoir seul conservé sa structure normale.

Sur des coupes, le lobe droit du foie se montre à peu près indemne, renfermant quelques marrons. Le lobe gauche est exclusivement formé de nodosités cancéreuses plus ou moins volumineuses (noisette, œuf de poule) contiguës, arrondies. Leur couleur est blanc jaunâtre, leur consistance est assez ferme. Quelques-unes offrent une couleur rouge due à un piqueté hémorragique. Par le raclage, elles fournissent une grande abondance de suc cancéreux.

Les voies biliaires n'offrent rien de spécial. Il en est de même de l'artère hépatique.

Les ganglions lymphatiques du hile ne sont pas dégénérés.

La branche gauche de la veine porte est obstruée complètement par un caillot fîbrineux adhérent. Pas de bourgeons cancéreux dans la cavité vasculaire.

Rate. — La rate pèse 140 grammes; on y trouve en deux points des infarctus, l'un complètement noirâtre et l'autre qui commence à jaunir.

Reins. — Le gauche pèse 193 grammes, le droit 170; la capsule s'enlève facilement; sur le rein droit, on voit la trace d'un kyste du volume d'une noisette. A la coupe le tissu n'offre rien d'important à noter.

Cœur. — Le cœur est flasque et ne présente pas de lésion valvulaire à gauche; il en est de même pour le cœur droit.

Cerveau. — Les méninges s'enlèvent facilement. Nulle part, sur différentes coupes, de foyers de ramollissement ni d'hémorragie, ni de tumeur. Pas d'athérome des vaisseaux de la base. Dans l'espace inter-pédonculaire, les nerfs optiques et oculo-moteurs communs sont engainés dans du tissu conjonctif épaissi assez difficile à disséquer. Le moteur oculaire commun gauche paraît moins volumineux que le droit. Le chiasma des nerfs optiques a une apparence grisâtre.

Examen histologique. — Des coupes ont été faites sur l'estomac, sur les ganglions de la petite courbure et sur le foie. De plus le caillot contenu dans la branche gauche de la veine porte a été examiné après dissociation; il n'a montré, au milieu des éléments normaux du sang, l'existence d'aucune cellule cancéreuse.

1° Coupes de l'estomac. — Elles ont porté sur le fond même de l'ulcération carcinomateuse. La couche moyenne et la couche celluleuse sous-jacentes ont, à ce niveau, complètement disparu. A leur place, existe un tissu conjonctif déchiqueté, morcelé, hérissé de petits lambeaux flottants et creusé de cavités remplies de cellules carcinoma-

leuses, qui offrent les caractères suivants : elles sont formées d'un corps protoplasmique et d'un ou plusieurs noyaux. Le corps protoplasmique paraît constant dans son existence: il est d'ordinaire bien développé, finement granuleux et prenJune coloralion légèrement jaunâtre sous l'influence du picro-carmin. Le noyau quelquefois multiple, le plus souvent unique, parfois arrondi, d'ordinaire ovalaire, de 8 à 12 u. de diamètre en moyenne, contient de fines granulations, un, ou rarement plusieurs nucléoles ; il se colore en rose par le picro-carmin. Les cellules cancéreuses qui reposent sur le slroma se placent perpendiculairement à celui-ci, en prenant une forme cylindrique étroite et allongée.

La tunique musculaire de l'estomac a résisté à l'envahissement néoplasique, sauf en un point, oiJi elle est complètement détruite. Parmi les arlérioles des parois stomacales, il en est quelques-unes situées au milieu des masses épithéliales qui se sont complètement oblitérées.

Dans la profondeur de la couche musculaire immédiatement sous le revêtement péritonéal, quelques cavités régulièrement arrondies ou ovalaires, à parois nettement limitées, mais dépourvues de fibres musculaires et élastiques, sont remplies de bouchons épilhéliaux.

2° Coupes des ganglions lymphatiques de la petite courbure. — Les deux ganglions que nous avons examinés ont subi, dans presque toute leur étendue, la dégénérescence caséeuse; en quelques points seulement, l'on peut retrouver les cellules carcinomateuses. Elles possèdent du reste dans les ganghons les mêmes caractères microscopiques et micro-chimiques que dans l'estomac, et se montrent disposées perpendiculairement aux parois des cavités et alvéoles qui les contiennent.

3° Coupes du foie. — Elles ont porté sur différentes nodosités cancéreuses d'un volume allant de celui d'un grain de millet à celui d'une petite noix, ainsi que sur différents points en apparence sains du parenchyme hépatique.

A. Cou2:)e d'une nodosité cancéreuse des dimensions d'un grain de millet. — Elle est formée de blocs et cylindres cellulaires, séparés les uns des autres par des tractus conjonctifs assez épais.

Les blocs et cylindres cellulaires sont composés d'éléments cylindriques qui ne diffèrent par aucun de leurs caractères histologiques de ceux qui composent le néoplasme stomacal.

Il est facile de poursuivre ici, ainsi que dans les parois de Teslomac, l'évolution et le mode d'accroissement individuel des blocs ou cylindres cellulaires. Sur le stroma qui leur sert de matrice, les éléments cylindriques, après s'être disposés perpendiculairement, se multiplient et végètent, chassant vers leur surface Ubre, c'est-à-dire vers la partie centrale des blocs ou cylindres, les cellules les plus anciennes, qui se décolorent progressivement et bientôt, privées de vitalité, se confondent en une masse commune colorée en jaune par le picro-carmin.

L'on conçoit aisément que cette évolution épithéliale entraîne l'écartement des couches cellulaires qui primitivement arrivaient à contact, et détermine l'augmentation du diamètre de chaque bloc ou cylindre.

B. Coupe d'une nodosité cancéreuse du volume d'un pois. — La partie centrale de cette nodosité est en état de ramollissement caséeux, s'effrite et se sépare de la coupe pendant les diverses manœuvres que subissent les préparations, laissant un vide à la périphérie duquel se montrent quelques lambeaux caséeux et quelques cylindres et blocs cellulaires en pleine activité; cette nodosité est complètement encapsulée par une bande de tissu fibreux adulte, qui, de dislance en distance, contient les débris pigmentés de nombreuses cellules hépatiques.

C. Cou2-)e d'une nodosité cancéreuse du volume d'une petite noix. — Bien qu'elle soit plus volumineuse que la précédente et dégénérée dans la totalité de son étendue, cette nodosité se laisse couper, colorer et monter sans s'effriter et sans laisser de vide dans

les prépcarations. Examinée avec un faible grossissement, après coloration par le picrocarmin, elle se montre l'orméc de plusieurs zones de couleur diirérenlc, irrégulièrement entrelacées, au sein desquelles on peut distinguer de minces bandes conjonctives. De ci's zones, les unes ont une couleur franchement rosée, les autres sont granuleuses et à peine colorées en jaune rose, les autres sont amorphes, vitreuses, non colorées, ou à peine teintées en jaune clair. Une élude attentive permet de reconnaître que les zones d'une coloration franchement rosée sont toujours en contact immédiat avec les bandes conjonctives, qu'elles marquent la place occupée par les cellules cylindriques qui reposaient sur le stroma et qu'elles résultent de la nécrose récente de ces éléments. Les zones granuleuses et vitreuses séparées des bandes coujonctives par l'épaisseur de la zone rosée résultent de la nécrose plus ancienne et plus parfaite des cellules cancéreuses repoussées depuis un temps plus ou moins long vers le centre des blocs et cylindres cellulaires.

Ici, du reste, l'apparence de blocs et cylindres cellulaires n'existe pour ainsi dire plus : depuis longtemps, à cause de l'accroissement individuel de chaque bloc ou cylindre, les surfaces épithéliales qui primitivement étaient contiguës ont été écartées, si bien qu'elles ne semblent plus faire partie d'un même systèjne. Le stroma au contraire, sur lequel repose l'épithélium cylindrique, s'est peu développé, il est à peu près ce qu'il était dans les nodosités jeunes; il en résulte que dans les préparations l'on voit bien. encore les cellules cylindriques disposées en doubles rangées parallèles, mais il ne faut pas s'y tromper, c'est le stroma qui forme le centre de ces pseudo-cylindres, et c'est par leurs pieds et non par leurs têtes que les éléments constitutifs de ces doubles rangs s'adossent.

Colorée par une solution faible ou une solution forte de bleu de méthyle, cette nodosité se teinte uniformément en bleu, les travées conjonctives restant seules à peu près incolores. Colorée par l'éosine hématoxyline, elle apparaît formée de zones de nuances ditférentes, ainsi qu'après coloration par le picro-carmin. Les zones vitreuses sont à peine teintées de rose, les zones granuleuses assez fortement colorées en rose violet et les zones colorées en rose parle picro-carmin colorées ici en violet franc.

Il s'agit là, en résumé, d'une nécrobiose hyaline.

D. Coupes du foie faites en dehors des nodosités cancéreuses. — Les lobules hépatiques ont conservé leur disposition trabéculaire habituelle. Prises individuellement, les cellules hépatiques semblent saines. Quelques-unes seulement, situées à la périphérie des lobules, contiennent une grosse gouttelette graisseuse. De distance en distance, existent au sein des lobules, ainsi que dans le cas précédent, de petits nodules formés exclusivement de cellules rondes arrêtées dans les capillaires, et simulant un abcès en miniature. Les voies biliaires sont saines, ainsi que les artères et les capillaires, dans lesquels on ne voit aucune cellule cancéreuse.

Dans une ramiOcationpré-lobulaire de la veine porte avoisinanLla nodosité B du volume d'un pois, existe un thrombus carcinomateux.

Au pourtour des nodosités cancéreuses existe un certain degré de cirrhose qui s'éteint à une courte distance.

{Inédilc. — Personnelle.)

Cancer primitif de l'estomac. — Cancer secondaire des ganglions de lu petite courbure du foie et des ganglions du hile. — Tubercidosc pidmonaire.

T., Adolphe, âgé de soixante-six ans, maçon, entré le 21 février 1883, salle Magendie, lit n" 6, dans le service de M. Hayem.

Hanot El' Gii.BEm. — Fok. 1-t

2i0 ÉTUDES SUR LES MALADIES DU FOIE.

Histoire clinique. — Choléra en 1867.

Antécédents. — Père mort de la fièvre jaune à cinquante-sept ans en Algérie. Mère morte de cause inconnue à cinquante-six ans. Sœur vivante. ■^^

Début. — Au mois d'avril 1882, diarrhée qui a continué jusqu'à ce jour, entrecoupée de temps à autre par quelques jours de constipation. En même temps quelques pesanteurs dans le ventre et augmentation du volume de l'abdomen; puis amaigrissement, et diminution des forces.

État actuel (22 février). — Peu d'appétit. Pas de dégoût spécial pour les viandes. Langue blanche, saburrale. Pas d'envies de vomir. Douleurs stomacales très légères, augmentant par la pression, s'irradiant vers la colonne vertébrale et l'épaule gauche. Diarrhée, quatre à cinq selles par jour, liquides, jaunâtres ou noires brunes. Ventre ballonné dans sa portion sus-ombilicale. La percussion et la palpation montrent qu'il n'existe pas la moindre trace d'ascite. A gauche de la ligne médiane immédiatement audessous du rebord des fausses côtes sur la ligne mammaire gauche, il existe une induration arrondie de la dimension d'une pièce de cinq francs. A droite de la ligne médiane, on trouve deux indurations étendues, dont la limite supérieure se confond avecla matité hépatique. De ces indurations, l'interne présente 6 centimètres, l'externe 8 centimètres de diamètre. Le foie ainsi agrandi présente une hauteur de 20 centimètres sur la ligne mammaire droite.

L'estomac n'est pas dilaté.

La rate est inappréciable.

Pas d'albumine ni de sucre dans les urines.

Sommeil tranquille. Toux fréquente, pas de crachats. Rien dans la poitrine. Pas de palpitations, rien au cœur. Souffle intermittent dans les vaisseaux du cou. Pouls 6o, température rectale 37°, 4. Teinte jaunâtre, peau sèche. Amaigrissement considérable. Diminution des forces.

Traitement. — Emplâtre d'opium et de ciguë, deux portions.

2^ février. — Température d'hier au soir 39°, 4, de ce matin 38°, 2. Môme état. Matières un peu décolorées.

24 février. — Température, soir 39°, 6, matin 38°, 4. Abattement, insomnie, un peu de délire. Pouls 84. La tumeur abdominale a légèrement augmenté de volume. Inappétence.

25 février. — Température, soir 39°, 4, matin 38°,2. Pouls, 84. Un peu de dyspnée. Légère diarrhée. Rien à l'auscultation des poumons.

26 février. — Température, soir 39°, 4, matin 39°. Pouls 96. Fièvre assez notable. Pas d'ascile.

Traitement. — Bromhjdrale de quinine, 1 gramme.

27 février. — Température d'hier soir 39°, 8, de ce matin 39°, 2. Pouls 96. Pas de vomissements, pas de douleurs. Pas de diarrhée. Le malade est abattu, indifférent à tout, ne veut ni manger ni boire.

2 mars. — Température, soir 39°, 8, matin 38°, 8. Pouls 90. Examen du sang pur fait par M. Hayem : augmentation notable du nombre des hématoblastes. Pas d'augmentation bien nette du nombre des globules blancs. Pas d'augmentation de la fibrine. Sang exlraordinairement pâle. Quelques globules rouges sont irréguliers, mais le fait n'est pas bien net.

3 mars. — Température, soir 39°, 6, matin 38°, 9. Pouls 96.

Un peu d'ascite. Péritonite adhésive. Légère extension du cancer vers la partie inférieure droite. Quelques vomissements bilieux, entremêlés de sang.

0 mars. — Température, soir 39°, matin 39". Pouls 80. Affaiblissement notable. Le malade est dans un délire continuel, tranquille, sans aucune agitation.

6 mars. — Température, soir 39°, matin 39°, 1. Même état.l gramme de bromhydrate de quinine. Un nouvel examen du sang donne les mêmes résultats que ceux du 2 mars, si ce n'est qu'il y a une légère augmentation du nombre des globules blancs.

7 mars. — Température d'hier soir 39o,3, de ce matin 39". .Ne mange pas. 1 gramme de sulfate de quinine par la bouche et 1 gramme en lavement.

8 7nars. — Température, soir 39°, 4, malin 380,6. Rien de nouveau, même élat. Même traitement. Le malade s'affaiblit de plus en plus, délire continuel.

9 mars. — Tem|)éiature, soir 39", 9, malin 3S»,8.

i^','60 de sulfate de quinine en lavement, autant par la bouche.

10 mars. — Température, soir 39", 2, matin 39'^ et le soir du même jour 38". Le pouls est incomptable, fdiforme. Le malade délire continuellement et meurt à 11 heures du soir.

Autopsie (12 inars, à 10 heures du matin). — Estomac. — Au niveau de la petite courbure, immédiatement à droite du cardia, on observe une tumeur cancéreuse s'étendant sur la paroi antérieure et surtout sur la paroi postérieure. Cette tumeur présente 0 centimètres de diamètre. Elle est semi-résistante, assez ferme à la coupe sur laquelle elle présente une coloration blanchâtre. Les ganglions de la petite courbure tuméfiés, engorgés, offrent les mêmes caractères que la tumeur primitive.

Foie. — Poids, 3 000 grammes. A la face supérieure, on observe un certain nombre de tumeurs de dimensions variables; quelques-unes sont déprimées au centre en cupule,elles sont d'une coloration blanc jaunâtre, molles à la coupe et laissent écouler une grande quantité de suc cancéreux. A la face inférieure, tumeurs saillantes, non déprimées en cupule, surtout abondantes au niveau du lobe carré, molles, blanchâtres, laissant écouler une grande quantité de suc cancéreux. Bord postérieur du foie épaissi; bord antérieur bosselé et présentant quatre petites tuméfactions ; rien à l'extrémité gauche, arrondie, étalée et bosselée; extrémité droite normale. A la coupe, le foie présente un grand nombre de nodosités cancéreuses, molles, donnant, par le raclage, du suc cancéreux. Les ganglions du hile sont tuméfiés. La vésicule biliaire est remplie d'une bile de coloration jaune bran.

Rate. — Petite, elle offre à sa surface des saillies, des plaques dures d'un blanc jaunâtre, résultant d'une péri-splénite ancienne; elle pèse 130 grammes.

Rien dans l'intestin elles autres parties du tube digestif.

Péritovie. — Un peu de liquide dans la cavité péritonéale. Adhérences péri-gastriques et péri-hépatiques.

Reins. — Le droit pèse 160 grammes, le gauche 190.

Systèm.e nerveux et cœur normaux.

Poumons. — Petite excavation au sommet du poumon gauche et au sommet du poumon droit. Tubercules gris et jaunâtres, disséminés dans les deux poumons.

Plèvres. — La plèvre costale droite a subi dans sa partie inférieure la transformation calcaire. Les caractères anatomiques, histologiques et chimiques de cette plèvre calcifiée ont été détaillés par l'un de nous dans une communication à la Société Anatomique (1).

{Inédite. — Résumée. — Personnelle.) Cancer primitif de l'estomac. — Cancer secondaire du foie et du i>oumon.

11 s'agit dans ce fait d'un malade entré au milieu de l'année 1883 à l'hôpital Saint- Antoine dans le service de M. Hayem, salle Magendic, n° 27, avec les signes d'une pleurésie droite à début insidieux. Les fonctions digcstives n'étaient alors point troublées, il n'existait aucune douleur abdominale; il n'y avait pas d'iclère, ni d'ascite ; l'épi-

(1) A. Gilbert, Calcification de la plèvre {Prog. médical, 1883, p. 830).

gastre et l'hypochondre droit n'étaient le siège d'aucune tuméfaction anormale. Les forces et l'embonpoint allèrent en déclinant et bientôt la cachexie devint évidente. Les troubles fonctionnels gastro-hépatiques restèrent nuls jusqu'à la fin. Le foie fut reconnu hypertrophié et mamelonné quelques jours seulement avant la mort qui survint le 29 décembre 1883, hâtée par une parotidite suppurée.

Autopsie. — Foie. — Énorme, pèse 3,400 grammes, remplit toute la moitié supérieure de l'abdomen, cache complètement l'estomac et la rate; il est le siège d'im cancer encéphaloïde dont les nodosités nombreuses et très grosses existent dans toute l'étendue de son tissu.

Estomac. — Au niveau de la petite courbure, ulcération carcinomateuse, ovalaire, dont le plus grand diamètre atteint 6 à 7 centimètres.

Poumon. — Quelques tubercules au sommet du poumon droit. Au centre du lobe inférieur droit existe une dégénérescence cancéreuse qui ne fait saillie en aucun point de la périphérie.

La partie avoisinante du parenchyme pulmonaire est noire, indurée et sclérosée. Dans la cavité pleurale droite, existent 2 litres environ d'un liquide séro-fibrineux.

Le poumon gauche est indemne.

Cœur. — Rien de particulier.

Cerveau. — Rien de particulier, sauf une vive congestion vasculaire généralisée. Léger œdème cérébral. Pas de phlébite des sinus.

Parotide. — Suppurée dans toute son étendue. C'est principalement à la face superficielle qu'existent de nombreux petits abcès. Le tissu cellulo-graisseux qui recouvre la glande est infiltré et dur.

{Inédite. — Résumée. — Personnelle.)

Cancer primitif de la vésicule biliaire. — Cancer secondaire du foie. Uistologiquement : Épithéliome cdvéolaire.

C, Joséphine, âgée de quarante-neuf ans, entre le 19 octobre 1887, à l'hôpital de la Pitié, salle Valleix, n° 27, service de M. Brouardel.

Celte malade, dont nous rapporterons l'histoire détaillée lorsque nous étudierons les maladies des voies biliaires, a commencé à ressentir les premières atteintes de son mal le 14 juillet 1887. Elle a été prise alors de phénomènes cholériformes, puis de douleurs dans l'hypochondre droit. Elle a maigri, pâli et a senti que, au- dessous des fausses côtes droites, son ventre devenait dur.

Au mois d'octobre elle a été admise dans le service de M. Polaillon à la Pilié, puis dans le service de M. Brouardel.

Au moment où nous l'examinons (19 octobre), elle est amaigrie, elle a perdu ses forces; ses téguments sont pâles. La langue est sèche, dépapillée; l'haleine est fade, l'inappétence absolue; la constipation est opiniâtre, les matières d'une coloration à peu près normale; l'urine ne renferme ni sucre ni albumine. Les fonctions respiratoires et circulatoires sont régulières. Le foie, volumineux, descend sur la ligne mammaire droite jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure; il est lisse et dur; son bord antérieur est arrondi; il n'est actuellement le siège d'aucun endolorissement. Il n'y a ni lympanisme, ni ascite, ni circulation collatérale, ni tuméfaction de la rate, ni adénopalhie à distance.

Le tableau clinique est à ce moment à peu près celui du cancer massif et l'on songe à la possibilité de cette affection.

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La température oscille entre 38° et 39° pendant le séjour de la malade à l'hôpital (voy. tracé ci-joint).

Le 4 novembre apparaît un ictère qui devient de plus en plus foncé.

A partir du 10 novembre l'urée est dosée chacpe jour; sa quantité journalière oscille entre 4 grammes et 6 gr. 1/2 (voy. tracé ci-joint).

Le 15 novembre surviennent des signes de bronchopneumonie; la température monte à 40° le 17 et la malade meurt.

A l'autopsie l'on constate deux ordres de lésions : d'une part les lésions de la bronchopneumonie qni a précipité la terminaison de la maladie; d'autre part les lésions d'un carcinome qui, ayant débuté dans les parois de la vésicule biliaire, a envahi de proche en proche le parenchyme hépatique contigu (fig. 23). Les limites du néoplasme sont assez nettement marquées; il est blanchâtre, riche en suc. La vésicule biliaire renferme plusieurs calculs à facettes et du suc cancéreux; les voies biliaires intra-hépatiques sont dilatées. Le foie est imprégné de bile; il pèse 3 kilogrammes, le néoplasme compris, 2 kilog. 200, déduction faite du poids de celui-ci.

L'examen histologique a montré qu'il s'agissait d'un épithéliome alvéolaire par lequel les parois de la vésicule biliaire avaient été complètement détruites et qui avait envahi la portion adjacente du tissu hépatique.

{Inédite. — Due, pour la partie clmique etnêcro-psique, à M. Ménétrier.)

Cancer primitif du pancréas avec cirrhose. — Cancer secondaire des ganglions rétro-pancréatiques, du duodénum, du canal cholédoque et du foie. Histologlquement : Épithéliome tubulé.

R., Marie, âgée de soixante-neuf ans, entrée le 6 août 1883, salle Rayer, lit n° 8, à l'hôpital Tenon, service de M. Troisier.

Histoire clinique. {Janvier 1884.) — Malade cachectique, présentant, à l'union des rét^ions ombilicale et épigastrique, une tumeur du volume d'une tète de fœtus, assez dure, mobile sous la peau et profondément mais dans des limites assez peu étendues, ne paraissant pas se continuer avec le foie. Cette tumeur est peu douloureuse à la pression, mais elle est le siège de douleurs spontanées très intenses, qui s'irradient vers les reins et les cuisses. Elle date déjà de fort longtemps, puisque c'est h cause de cela que la malade est entrée l'an dernier dans le service.

Le foie est assez volumineux, il ne paraît pas déformé et n'est pas douloureux à la pression. L'exploration du reste de l'abdomen ne dénote rien de plus. Rien au cœur. Dans les poumons râles de bronchite, un peu d'emphysème. Anorexie absolue, peu de vomissements, diarrhée parfois.

Par la suite, l'état de la malade est allé s'aggravant de jour en jour, sans que les phénomènes locaux se soient modifiés sensiblement et surtout sans que rien soit venu attirer l'attention du côté du foie.

Mort le 27 avril 1884.

Autopsie (28 avril). — Plèvres saines ne renfermant pas de liquide.

Poumons emphysémateux, pas de tubercules.

La trachée et les bronches renferment du muco-pus : leur muqueuse est violacée, épaissie et légèrement ramollie.

Le cœur est sain. L'aorte présente quelques plaques graisseuses à son origine.

Pas de hquide et pas de fausses membranes dans le péritoine.

Dans la cavité abdominale, on trouve, en arrière de l'estomac et du gros intestin, une

OBSEIlVATIOiNS. 2lo

lumeur voluiniiicuse grosse comme la tèlc d'un fœtus à terme. Elle occupe la tète du pancréas et est située dans la concavité du duodénum auquel elle adhère intimement. En avant, elle ne présente d'adhérence ni avec l'estomac, ni avec le gros intestin, ni avec la paroi. En arrière, elle n'est pas davantage unie à la veine porte ni aux gros vaisseaux. Elle se continue on dedans avec le corps du pancréas qui n'est plus que fort lâchement uni à la colonne vertébrale. Cette tumeur est de forme arrondie, de consistance molle et fluctuante. Elle est formée par une vaste poche remplie de liquide puriforme où se rencontrent des lambeaux de tissu désorganisé. La surface interne du kyste est anfractueuse, déchiquetée, formée par des tissus en voie de désintégration avec des lambeaux flottants et des brides non vasculaires. Les parois présentent une épaisseur de 2 à3 centimètres, elles sont dans leur plus grande partie formées de lissu morbide assez mou et de couleur blanc rougeâtre. En avant et en bas, ce tissu existe seul. En haut, il est doublé par une couche de lissu pancréatique de 1 centimètre d'épaisseur environ, dans laquelle chemine le canal de Wirsung. En ce point, le tissu pancréatique est séparé du tissu cancéreux par une couche conjonctive assez lâche. A droite, le duodénum est intimement uni à la masse cancéreuse et se laisse même envahir par elle. En effet, en ouvrant la cavité de l'intestin, on trouve au-dessous de l'ampoule de Vater et se continuant avec le néoplasme pancréatique, une masse bourgeonnante lobulée, peu consistante, de couleur verdâtre siégeant sur une étendue de 4 à 6 centimètres de diamètre.

L'ampoule de Yater n'est pas comprise dans cette masse et l'intestin parait sain à son niveau. Mais un peu plus haut, le canal cholédoque qui longe le même côté de la tumeur est, lui aussi, altéré. On y trouve à 3 centimètres au-dessus de sa terminaison deux ou trois petits mamelons cancéreux, gros comme un pois, saillants dans sa cavité. Celle-ci est notablement dilatée, aussi ne le rétrécissent-ils que fort peu. En outre le canal cholédoque renferme deux petits calculs biliaires arrêtés près de son embouchure. La paroi postérieure du kyste est formée de tissu cancéreux renforcé par un groupe de ganglions dégénérés, dont le volume varie de celui d'un pois à celui d'une grosse noix. Ils sont tous constitués par un tissu mou, blanc, pointillé, rougeâtre, et les plus gros sont ramollis à leur centre. A gauche, la paroi du kyste se continue avec le pancréas qui, à partir du niveau des vaisseaux mésentériques, ne présente plus de tissu morbide.

Le pancréas est extrêmement long (18 centimètres sans la tumeur, 28 centimètres celle-ci comprise). Le canal de Wirsung est dilaté dans toute sa longueur au point de présenter les dimensions d'un crayon. Il est rempli d'un liquide purulent et visqueux. Mais à mesure qu'on se rapproche de l'intestin sa cavité diminue de plus en plus et à 1 centimètre de l'ampoule de Yater, il est complètement oblitéré, non par transformation cancéreuse de ses parois, car en ce point le lissu pancréatique non plus que les parois intestinales ne sont envahis, mais probablement par compression. Au point où le canal de Wirsung contourne la partie supérieure de la tumeur, il s'en détache une grosse branche, probablement le canal pancréatique accessoire qui suit un trajet récurrent, puis vient s'ouvrir dans la cavité kystique. Tous les conduits excréteurs du pancréas sont dilatés et remplis de liquide purulent.

Le foie est très volumineux, il pèse 2,300 grammes, il n'est pas déformé, sa surface est lisse, de couleur brun jaunâtre. On trouve à sa face supérieure, à peu de distance du bord antérieur, une nodosité blanchâtre du diamètre d'une pièce de 1 franc légèrement déprimée à son centre. En outre, au niveau du bord postérieur, au point d'insertion du ligament coronaire, le tissu du foie présente une zone d'au moins 3 centimètres de diamètre, de la même couleur blanc jaunâtre, parsemée de petits vaisseaux et qui semble former la paroi d'un gros kyste superficiel. On trouve encore, par places, à la surface de l'organe, de petites nodosités blanches, du volume d'une lentille, sans saillie ni dépression. Sur des coupes, le tissu hépatique présente sa consistance normale, il

est de couleur jaune clair et paraît gras. Il renferme un assez grand nombre de nodosités cancéreuses de volume variable et à diverses phases de leur développement. Les plus petites, du volume d'une tête d'épingle, d'un pois ou d'une lentille, sont généralement arrondies, de couleur blanche ou blanc jaunâtre, de la même consistance que les tissus voisins dont elles se distinguent par leur couleur. D'autres, plus grosses, du volume d'une noisette ou d'une noix, assez bien limitées, sans que cependant on trouve à la périphérie une coque fibreuse nettement appréciable, arrondies, ou d'apparence lobulée, présentent la même couleur blanche ou, par places, des points rouges hémorrhagigues, en piqueté ou en plaques. De celles-ci le centre est légèrement ramolli et la consistance de toute la masse est bien inférieure à celle du tissu hépatique voisin. Enfin, au niveau du bord postérieur, on trouve un kyste cancéreux du volume d'une grosse orange, présentant une paroi formée de tissu morbide et épaisse de 3 centimètres en moyenne et contenant un liquide jaune assez semblable à de l'urine, sans détritus, ni lambeaux flottants de tissu mortifié. La cavité n'est pas cloisonnée, les parois sont peu anfractueuses, assez unies relativement à la caverne pancréatique. Le tissu qui forme la paroi du Icyste est semblable à celui des autres nodosités cancéreuses. Sur un point, au niveau du ligament coronaire, nous avons vu qu'il arrivait à la surface de l'organe ; partout ailleurs, il se délimite assez nettement du tissu sain. En quelques points pourtant, on trouve des îlots de tissu hépatique englobés dans la masse morbide, comme aussi celle-ci envoie quelques prolongements irréguliers dans le parenchyme voisin. Les gros vaisseaux ne présentent pas d'altérations. La vésicule biliaire est très dilatée; elle renferme un grand nombre de petits calculs peu volumineux, mous, friables et une grande quantité de bile d'un vert foncé. Les gros conduits excréteurs biliaires sont également dilatés en raison des altérations que l'on rencontre à la partie inférieure du canal cholédoque.

L'intestin, moins le duodénum, est sain. Il renferme des matières colorées par la bile. Les reins sont de volume normal, congestionnés, un peu durs, leur surface est un peu granuleuse. Les capsules surrénales sont saines. Rate volumineuse.

Organes génitaux sains.

Examen histologique. — Il a porté sur le pancréas, les ganglions lymphatiques rétropancréatiques, les parois du duodénum et du canal cholédoque ainsi que sur différentes nodosités cancéreuses du foie,

i° Coupes du pancréas. — Des coupes ont été faites sur les parties saines du pancréas et sur plusieurs points de la grosse nodosité cancinomateuse qui en son centre avait subi le ramollissement puriforme, donnant naissance à une véritable caverne cancéreuse.

Les préparations comprenant toute l'épaisseur des parois de la caverne cancéreuse et les parties saines adjacentes du parenchyme pancréatique sont les plus instructives. Examinées de dehors en dedans, elles présentent les particularités suivantes.

a. Tout d'abord se montrent les lobules du pancréas tassés au voisinage de la nodosité néoplasique. Ils sont séparés l'un de l'autre par des anneaux épais de tissu fibreux adulte. Cette sclérose péri-lobulaire atteint son maximum au voisinage de la nodosité cancéreuse, mais s'étend à la totalité du pancréas.

Les acini qui constituent les lobules pancréatiques n'offrent individuellement aucune altération; ils sont séparés l'un de l'autre par du tissu fibreux un peu plus abondant qu'à l'état normal, de sorte qu'à la cirrhose péri-lobulaire du pancréas se joint un léger degré de cirrhose intra-lobulaire.

6. Puis vient une bande de tissu conjonctif de i millimètre d'épaisseur qui sépare complètement les parties saines des parties malades. Dans cette bande conjonctive qui enkyste complètement la masse néoplasique se voient des éléments cellulaires et des vaisseaux. Les éléments cellulaires, tassés et aplatis entre les différentes lames du tissu

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fibreux, se rapprocliont par leurs caractères micro-chimiques, les uns des cellules normales (lu pancréas, les autres des éléments de la masse cancéreuse ; ils sont les uns el les autres d'ailleurs en voie d'atrophie et de disparition.

I,a plupart des vaisseaux contenus dans la capsule fibreuse sont dilatés et regorgent de globules sanguins; il est cependant quelques arlérioles dont les fibres élastiques végètent VOIS la cavité vasculaire qu'ils létrécissenl, ou même obstruent complètement.

r. Brusquement, la capsule fibreuse s'arrête et fait place à la néoplasie cancéreuse. Celle-ci est formée de blocs cellulaires séparés les uns des autres par de fines travées fibreuses.

Sur certains points, les blocs cellulaires sont arrondis, d'un volume à peu près égal; ils sont régulièrement séparés par de minces cloisons conjonctives, de sorte que si les cellules constituantes ne se coloraient trop vivement par le carmin, l'on croirait avoir sous les yeux l'image du pancréas normal avec ses acini réguliers et ses mincos cloisons ; mais ailleurs, la disposition se perd, certains blocs s'bypertropbient d'une façon démesurée et s'allongent sous forme de cvliiulres.

Les cellules cancéreuses sont pour la plupart régulièrement polyédriques ; accidentellement, elles se déforment et s'aplatissent. Elles sont de petites dimensions, formées d'un noyau et d'un protoplasma qui présentent les caractères suivants : le noyau est arrondi, il devient ovalaire dans les cellules aplaties; son diamètre est régulièrement de 8 à 9 a; sur aucun point on ne le voit prendre des proportions gigantesques ainsi que dans un grand nombre d'épilhéliomes ; il est granuleux, et se colore en rose clair par le picro-carmin, en violet par l'éosine hématoxyline; le protoplasraa est peu abondant, mais constant dans son existence, il est grenu et se laisse à peine teinter de jaune par le picro-carmin.

Par intervalles, existent au sein de la nodosité néoplasique de gros tractus conjonctifsqui marquent le point de réunion des nodosités élémentaires. Sur quelques points, se montrent de gros capillaires dilatés, indices d'une transformation hémalode commençante.

d. En faisant glisser la préparation et en examinant les cellules cancéreuses de plus en plus distantes de la capsule fibreuse, on voit qu'elles subissent les modifications suivantes : tout d'abord, elles ne laissent plus apparaître de noyau distinct et se teintent uniformément en rose, puis elles se décolorent progressivement et finissent par se confondre en une masse commune, un peu grenue, très légèrement colorée en jaune clair qui définitivement tombe en ramollissement.

2° Coupes du canal cholédoque. — Les parois du canal cholédoque sont infiltrées d'éléments cellulaires qui offrent la même disposition et les mêmes caractères que ceux du néoplasme pancréatique.

La couche muqueuse seule a échappé à l'envahissement cancéreux et apparaît simplement refoulée. Quelques vaisseaux capillaires sont énormément dilatés au milieu des masses épithéliales; il en est un qui est obstrué par un bouchon semi-hématique, semicancéreux.

3° Coupes du duodénum. — Les cellules sont surtout disposées ici sous forme de cylindres. Elles ont envahi les différentes tuniques de l'intestin, la muqueuse comprise, et font dans la cavité intestinale une saillie en forme de champignon.

4'' Coupes des ganglions rétro-pancréatiques. — Des coupes ont été faites sur deux ganglions dontl'un avait le volume d'un gros pois et l'autre le volume d'une noisette. Leur capsule est épaissie; leur substance est dans toute son étendue infiltrée d'éléments identiques à ceux de la nodosité pancréatique et disposés sous forme de blocs très inéguliers.

0° Coupes du foie. — Des coupes ont été faites sur six nodosités de dimensions progressivement croissantes ainsi que sur divers points non cancéreux du, parenchyme hépatique.

A. Coupes d'une nodosité des dimensions d'une tête d'épingle. — Cette nodosité élémentaire est formée de blocs et cylindres cellulaires dont le diamètre ne dépasse pas le diamètre des travées hépatiques normales et dont les éléments constituants sont polyédriques et offrent les mêmes caractères que ceux du néoplasme pancréatique.

Entre les divers blocs et cylindres cellulaires, se voient des cloisons conjonctives peu épaisses. Au pourtour du nodule cancéreux, le parenchyme hépatique, dont toutes les cellules sont infiltrées de grosses gouttelettes graisseuses, est légèrement tassé.

B. Coupes d'une nodosité du volume d'une lentille. — Ce nodule diffère du précédent par sa tendance à l'enkystement. A sa périphérie les travées hépatiques s'aplatissent, entre les parois capillaires un peu épaissies, qui constituent de minces bandes concentriques colorées en rose par le picro-carmin.

Cette nodosité est située sous la capsule de Glisson qui est épaissie au niveau de sa partie culminante. Les mailles conjonctives du stroma s'insèrent en rayonnant, comme autant de cordages fibreux, sur le point épaissi de la capsule de Glisson.

C. Coupes d'une nodosité du volume d'un gros pois. — Cette nodosité est formée par la réunion de plusieurs nodules élémentaires nettement séparés les uns des autres par des bandes épaisses de tissu conjonctif. Individuellement, chaque nodule présente les mêmes caractères que le nodule B avec cette différence que les blocs et cylindres cellulaires y sont un peu plus volumineux. Les contours de cette nodosité, vue dans son ensemble, sont régulièrement festonnés et nettement marqués par une bande conjonctive étroite qui sépare complètement le parenchyme hépatique infiltré de graisse de la masse néoplasique.

D. Coupes d'une nodosité du volume d'une noisette. — Formée par la réunion d'un grand nombre de nodules cancéreux élémentaires, son contour est festonné et séparé du parenchyme hépatique par une bande assez épaisse de tissu fibreux. Sa partie centrale qui a subi la transformation angéiomateuse est exclusivement constituée par des bandes fibreuses et par des capillaires considérablement ectasiés. Cette transformation angéiomateuse paraît se faire d'une façon systématique, nodule par nodule, si bien qu'à côté des nodules peu vasculaires se trouvent des nodules à peu près complètement transformés en tissu cancéreux.

D. Coupes d'une nodosité du volume d'un œuf de poule. — Parmi les nombreux nodules élémentaires qui le constituent, les uns sont formés de blocs et cylindres cellulaires dont le diamètre égale celui des travées hépatiques, les autres sont formés de blocs et cyhndres énormes dont le diamètre peut dépasser 30 u..

Ramifiés, anastomosés, terminés en cul-de-sac, ces cylindres rappellent de loin la disposition Irabéculaire normale du foie.

A sa périphérie, cette nodosité est entourée par une capsule épaisse, en dehors de laquelle un grand nombre de capillaires du foie sont énormément dilatés.

F. Coupes de la paroi du kyste cancéreux du volume d'une grosse orange situé au niveau du ligament coronaire. — La paroi de ce kyste ressemble à la paroi de la caverne pancréatique; nous n'insisterons donc pas sur ce point : en dehors, parenchyme hépatique comprimé; puis capsule fibreuse de un millimètre d'épaisseur, renfermant un grand nombre de capillaires dilatés; puis blocs et cylindres néoplasiques jeunes, en pleine activité ; enfin blocs et cylindres néoplasiques dégénérés.

G. Coupes du parenchyme hépatique en divers points non envahis par le cancer. — Les lobules hépatiques ont perdu leur disposition trabéculaire.

Le foie paraît uniformément constitué par des cellules infiltrées de grosses gouttelettes graisseuses. Le tissu conjonctif des espaces n'est point modifié. Les branches et ramifications de la veine porte, des veines sus-hépatiques, de l'artère hépatique n'offrent rien d'anormal. Les voies biUaires sont saines (l).

(1) L'observation que nous venons de rapporter montre que dans le pancréas comme dans le foie peuvent se développer deux variétés d'épilhéliomes : lo l'épithéliome