OBSERVATION XXXIII

[Inédite.)

Cancer primitif du rein. — Cancer secondaire des poumons et du foie. Histolorjiqucmeut : Èpithéliome iubulé.

B., Emile-Louis, âgé de trente-deux ans, entré le 17 mars 1884, salle Andral, lit n° 13, à l'hôpital Tenon, dans le service de M. Straus.

Histoire clinique. — M. Gallois nous a donné sur ce malade les quelques renseignements cliniques qui suivent.

Dans le mois d'octobre 1883, le malade, qui jusqu'alors avait joui d'une bonne santé, remarque une tumeur un peu au-dessus et ù gauche de l'ombilic. A ce moment, pas de douleur.

Dans le courant de novembre les douleurs apparaissent, augmentent et deviennent telles, qu'elles empochent tout sommeil. La tumeur va en augmentant de volume.

En février 1884, le malade a plusieurs hématuries. Au moment de l'entrée, douleurs au niveau de la tumeur, irradiations névralgiques dans la région lombaire et les cuisses.

Tumeur énorme occupant toute la moitié gauche de l'abdomen, arrivant jusqu'à l'arcade de Fallope en bas, soulevant les fausses-côtes en haut et dépassant à droite l'ombilic de 10 centimètres. Dans la région lombaire gauche, sensation de rénitence. Œdème des pieds, des cuisses, des lombes, des parties déclives. Ascite considérable. Pùleur et cachexie très prononcées.

Albumine en grande quantité dans les urines. Pas de sang.

27 mars. — Le malade étouffant réclame une ponction; le liquide retiré est très hémorrhagique.

Mort le 7 avril.

Autopsie. — Cancer du rein gauche pesant 5 kilogrammes.

On ne retrouve qu'à la partie supérieure de la tumeur un petit fragment de rein encore reconnaissable. Adhérences très nombreuses. A la coupe, nombreuses hémorrhagies dans l'épaisseur de la tumeur.

Petits noyaux de généralisation dans le foie et les poumons, d'une coloration hématique.

Pas de ganglions cancéreux possibles à séparer de la tumeur rénale. Examen histologique. — Il a porté sur le rein et sur le foie.

1° Coupes du rein. — Les coupes du cancer rénal fournissent des résultats très peu satisfaisants. La masse néoplasique présente un tel développement vasculaire, que dans les préparations l'on ne voit guère que d'énormes capillaires gorgés de globules sanguins. Sur un certain nombre de points, ces vaisseaux se sont rompus, de telle sorte que les tissus sont inondés par des hématies plus ou moins décolorées. En quelques rares points, l'on peut retrouver des vestiges d'éléments épithéliaux comprimés et disposés sans ordre déterminé. Ils affectent d'ordinaire une forme polyédrique et présentent dans un corps protoplasmique un peu grenu et très légèrement teinté de jaune

alvéolaire, décrit dans les classiques, comparable à l'épithéliome hépatique alvéolaire; 2° l'épithéliome tubulé comparable à l'épithéliome hépatique trabéculaire. Comme l'épilhéliome hépatique trabéculaire, répitlu'liome pancréatique tubulé coexiste avec une cirrhose, comme lui il est formé d'éléments qui procèdent manifestement des cellules glandulaires sécrétoires et qui se groupent en boyaux ou cylindres; comme lui enfin, il donne naissance à des nodosités qui tendent à l'enkystement.

par le picro-carmin, un noyau volumineux, finement granuleux, régulièrement arrondi, coloré en rose clair par le picro-carmin. ^

2° Coupes du foie. — Les coupes ont été faites sur une nodosité du foie, du volume d'une petite cerise.

La presque totalité de cette nodosité présente la même apparence histologique que la masse cancéreuse du rein, c'est-à-dire qu'elle est à peu près exclusivement formée d'exlravasats hématiques et de capillaires tortueux, dilatés, disposés en tourbillons et gorgés de globules sanguins.

A la périphérie de la nodosité seulement, l'on retrouve des éléments cancéreux. Ceux-ci sont disposés sous la forme de cylindres pleins, ramifiés, limités par une mince enveloppe conjonctive qui n'est vraisemblablement pas autre chose que la paroi des capillaires normaux du foie, légèrement épaissie. Les cellules qui constituent ces boyaux cancéreux sont régulièrement polyédriques.

Leurs contours sont nettement marqués par une ligne sombre qui permet de les distinguer facilement l'une de l'autre. Elles sont formées d'un noyau et d'un protoplasma qui paraît constant dans son existence. Le noyau est le plus souvent unique, quelquefois double; il est arrondi et possède un diamètre de 9 à 13 p.. Il devient rarement gigantesque et perd rarement sa forme globuleuse. Il se colore en rose tendre par le picro-carmin et contient de fines granulations parmi lesquelles on en distingue quelquefois une volumineuse ou nucléole. Le protoplasma renferme de petits grains et se teint à peine en jaune tendre par le picro-carmin.

Il eût été intéressant de chercher à pénétrer le mode de développement des ectasies capillaires au sein des nodosités cancéreuses et de déterminer les raisons et le mécanisme de la transformation caverneuse ou télangiectasique du cancer, mais les pièces que nous avons eues à notre disposition n'étaient nullement favorables à cette étude. Nous avons pu constater seulement que la genèse des ectasies capillaires est postérieure à la prolifération épithéliale et que les cylindres carcinomateux disparaissent étouffés d'une façon toute mécanique au fur et à mesure de leur développement par le développement des ectasies capillaires.

La nodosité cancéreuse était située immédiatement sous la capsule de Glisson; celle-ci avait conservé partout son épaisseur et sa structure normale, sauf au niveau du point culminant de la nodosité, où, déchiquetée à sa face interne, entamée parles capillaires dilatés, elle était réduite à moins du quart de son épaisseur habituelle. Une rupture était donc imminente, qui aurait pu, étant donné le cahbre des capillaires dilatés, déterminer une hémorrhagie péritonéale mortelle.

Par sa face profonde, la nodosité cancéreuse répondait au parenchyme hépatique dont les travées constituantes étaient simplement refoulées et tassées concentriquement.

Le tissu conjonctif, aussi bien que les cellules du foie, restait absolument passif et ne présentait, ni à distance du noyau, ni dans son voisinage, aucune trace d'irritation et de prolifération. Les voies biliaires et les vaisseaux sanguins étaient normaux.

Cancer primitif du bassinet et de l'uretère à gauche. — Cancer secondaire de la plèvre gauche et du foie.

Histologiquement : Épithéliome alvéolaire.

L'on trouvera dans les Bulletins de la Société anatomique les détails cliniques et opératoires de ce fait observé par M, Hartmann (1).

(1) Hartmann, Pyélite calculeuse; néphrotomie, mort. Cancer du bassinet et de l'uretère à gauche avec propagation à la plèvre gauche et au foie (Bull. Soc. anat., 1886,

Nous nous bornons à rapporter ici les résullats tic l'examen microscopique qu'il nous a fourni l'occasion de pratiquer.

ExAMKN iiisTOLOGiQUR. — I>'examen a porté : 1" sur un fragment du rein gauche d'apparence squirrbeuse, fournissant par le raclage une minime quantité de suc cancéreux ; 2" sur un fragment du rein droit contenant un petit abcès miliaire; 3" sur un fragment du bassinet gauclie ayant subi la transformation carcinomateuse; 4" sur un fragment de l'uretère gaucbe montiant des saillies cancéreuses; 5" sur un fragment du foie renfei'mant de petites nodosités néoplasiques.

1° Coupes du rein gauche. — 11 est constitué par un slroma épais, creusé d'alvéoles rares et irréguliers, remplis d'éléments cellulaires. Le stromaest essentiellement formé d'un tissu conjonctif fibreux, riche en vaisseaux, en cellules rondes, en vésicules adipeuses, en faisceaux de fibres musculaires lisses. Les éléments néoplasiques contenus dans les logeltes du slroma sont de forme variable et de dimensions peu considérables. Leur noyau, arrondi ou ovalaire, peu volumineux, coloré en rose par le picro-carmin, laisse voir parfois un nucléole plus vivement teinté. Leur protoplasma est faiblement granuleux et coloré en jaune rosé par le picro-carmin.' Un certain nombre d'éléments nécrobiosés ne laissent plus voir de noyaux et, après l'imprégnation par le picro-carmin, prennent une teinte brun sale.

2° Coupes du rein droit. — Il contient un peiit abcès cunéiforme dont la base répond à la surface du rein; cet abcès est formé de cellules rondes agminées autour des glomérules de Malpighi et interposées aux tubes sécrétoires du rein.

3° Coupes du bassiiiet gauche. — Il offre les mêmes lésions histologiques que le rein gauche, avec cette différence toutefois qu'ici les alvéoles cancéreux sont plus larges et plus nombreux. De même que celle du rein gauche, la structure normale du bassinet gauche a complètement disparu.

4° Coupes de l'uretère gauche. — Les lésions de l'uretère gauche sont moins prononcées que celles du bassinet et du rein correspondant. Les différentes tuniques de ce conduit sont parfaitement reconnaissables. En dedans, la muqueuse est intacte et pourvue d'un épithélium inaltéré. En dehors, la tunique fibreuse apparaît doublée de cellules adipeuses d'une grande épaisseur. Entre la muqueuse et la fibreuse se montre la musculeuse avec ses deux plans, le longitudinal et le circulaire. Les lésions carcinomateuses ne font cependant pas défaut dans l'uretère ; dans la tunique musculeuse et dans la fibreuse on trouve de larges alvéoles remplis d'éléments néoplasiques possédant les caractères que nous avons précédemment décrits.

0° Coupes du foie. — A côté de petites nodosités carcinomateuses formées d'un slroma creusé d'alvéoles renfermant des éléments cellulaires, on trouve un certain nombre de l'amifications de la veine porte obturées par des bouchons néoplasiques. De distance en dislance, Ton découvre également de petites embolies cancéreuses intra-capillaires. Enlm quelques ramifications des veines sus-hépatiques contiennent elles-mêmes des éléments cancéreux. Les travées hépatiques contiguës aux productions néoplasiques sont refoulées et tassées. Les lobules hépatiques, éloignés de toute nodosité carcinomateuse, ne présentent d'autre altération qu'un certain degré de dégénérescence graisseuse périlobulaire.

{Inédite. — Due à M. Ménétrier pour la partie clinique et nccroscopiquc.)

Cancer primitif du corps de l'utérus. — Cancer secondaire des ganglions mésentériques, du péritoine, des ovaires, de l'intestin, de la vésicule biliaire et du foie. Histologiguenienl : Êpithéliome cylindrique.

E., Rose, quarante-huit ans, passementière, enlre le 29 mai 1884, salle Rayer, n° 9, à l'hôpital Tenon, service de M. Troisier.

HiSTOiRK CLixiQUE. — Celte femme entre à Thôphal, se plaignant de ressentir, depuis deux mois et demi, de violentes douleurs dans le bas-ventre. Elle n'accuse aucune maladie antérieure et a seulement toujours été assez nerveuse.

Elle a eu trois enfants à terme, un est mort, les deux autres sont encore vivants.

Les douleurs qu'elle ressent siègent à l'hypogastre et dans la fosse iliaque droite, avec irradiations vers le flanc droit et la région épigastrique ; elles sont spontanées, continues, avec exacerbations et augmentées par la pression. Cette femme est très grasse et la palpation de l'abdomen est forl difficile. Cependant, on sent dans le basventre à droite, comme une masse résistante, cette sensation paraît vraisemblablement due à la contracture des muscles de la paroi qui sont sentis à travers une épaisse couche de graisse.

Au toucher, on trouve l'utérus mobile, il semble en rétroversion, le col ne paraît pas altéré. La malade ne perd pas.

Les urines ne renferment ni sucre ni albumine. Tous les autres appareils fonctionnent normalement et l'état général paraît assez satisfaisant.

Après avoir essayé des révulsifs variés, sans parvenir à atténuer les douleurs, on en arrive à se contenter de les calmer momentanément, soit par le chloral ou l'opium, soit plus tard par des injections quotidiennes de morphine. Avec le temps, loin de voir survenir une amélioration quelconque dans l'état de la malade, on peut remarquer une altération progressive de sa santé. Elle perd ses forces, maigrit, n'a plus d'appétit et est prise parfois de diarrhée. Les douleurs sont toujours de plus en plus vives.

10 août. — On pratique le toucher et voici ce qu'on trouve. L'utérus n'est plus mobile, le col est gros, dur, entr'ouvert, mais non déformé, il n'y a rien dans le cul-desac antérieur, mais le toucher du cul-de-sac postérieur est douloureux et l'on a la sensation d'une masse dure, ligneuse, irrégulière, adhérente au fond du vagin et faisant corps avec l'utérus.

17 août. — Éruption papulo-érythémateuse siégeant à la face dorsale des mains et au pourtour des deux genoux. Cette éruption disparaît rapidement.

2o août. — Au toucher on trouve l'utérus très abaissé, immobile, repoussé en avant contre le pubis. Le cul-de-sac postérieur est aplati, repoussé par une masse dure, qui semble se confondre avec l'utérus. On sent en outre deux nodosités dans l'épaisseur de la paroi vaginale, en ce point.

27 septembre. — L'affaiblissement s'accentue de jour en jour. Les douleurs persistent; 4 injections de morphine par jour. Au toucher, on trouve l'utérus abaissé, complètement immobile. Dans les culs-de-sac postérieur et latéraux, masse dure ligneuse. Les petites nodosités du cul-de-sac postérieur ont notablement augmenté de volume. La malade perd un peu d'humeur par le vagin. En outre, quoique n'ayant pas d"hémorrhoïdes, elle rend un peu de sang avec ses matières.

Octobre. — La cachexie s'accentue. CËdème des extrémités et des parties déclives. Ascite. Parotidite à droite survenue dans le dernier jour.

La malade meurt le 15 novembre.

Autopsie (17 novembre). — Encéphale et ses enveloppes sains. Poumons sains, un peu de congestion des bases, pas de tubercules. Cœur, poids 220 grammes, sain. Quelques plaques graisseuses sur l'aorte.

Le péritoine renferme une assez notable quantité de liquide brun jaunâtre, non hémorrhagique. Sa surface est parsemée de ci de là de plaques ou de mamelons légèrement saillants, de couleur blanchâtre. Ils siègent surtout dans le petit bassin. On en trouve aussi beaucoup sur le mésentère dont une grosse plaque, à surface ulcérée, située au voisinage de l'abouchement de l'iléon dans le caecum .

Le foie pèse 1,700 grammes, il est en partie adhérent au diaphragme dont cependant

on le détache assez faciicmeiil. Il est de couleur jaune clair; sa surface présente une apparence pseudo-cicatricielle. Il n'est pas déformé, son bord antérieur est resté tranchant et il ne présente extérieurement aucune trace d'altération autre qu'une dégénérescence graisseuse extrêmement avancée. A la coupe, couleur jaune clair uniforme. Par places on trouve des nodosités arrondies variant en volume de celui d'une lentille à celui d'une grosse noisette, de couleurhlanc grisâtre. Elles se distinguent souvent assez mal au milieu de la teinte jaune clair du foie, néanmoins elles sont toujours bien limitées. Ces nodosités cancéreuses siègent un peu partout, quelques-unes affleurent à la surface, mais la plupart sont disséminées dans la profondeur. On en trouve o ou 6 dans le lobe de Spigel. Pas de caillots dans les grosses branches de la veine porte.

La vésicule est très distendue, elle est bourrée de calculs à facettes, au nombre de 20 à 30. Elle ne renferme pas de bile, mais un mucus glaireux blanc grisâtre. Ses parois sont légèrement épaissies et l'on trouve un gros bourgeon cancéreux de couleur blanchâtre, mou, fongueux, situé à sa face supérieure, ne se continuant pas avec le tissu du foie. Ce bourgeon renferme à son centre une sorte de kyste plein d'une bouillie masticoïde. Le canal cystique est oblitéré par un calcul. Les autres gros conduits biliaires sont libres.

La rate est petite, ridée; poids 8o grammes. L'estomac est sain. L'intestin grêle présente à sa face interne, et de place en place, de petits points blanchâtres ressemblant à des tubercules miliaires. Les lésions de l'intestin ressemblent beaucoup à celles de la tuberculose intestinale, sauf peut-être par les caractères de l'ulcération qui ressemble plutôt à une tumeur ulcérée. Des lésions semblables se retrouvent sur le gros intestin principalement au niveau du cœcum. Dans la cavité intestinale, on trouve des matières grisâtres, muqueuses; cependant, dans le duodénum et la partie supérieure du jéjunum, les matières sont colorées par la bile.

Dans le mésentère sont un grand nombre de ganglions atteignant au plus le volume d'une noisette.

Les reins sont de volume et d'apparence normaux. Ils pèsent ISS et 125 grammes. Il n'y a pas de dilatation ni des uretères, ni des bassinets. Le rein gauche renferme cependant une sorte de kyste assez nettement limité du volume d'une grosse noisette et rempli d'une bouillie blanchâtre. Les capsules surrénales sont saines. Le pancréas est sain.

Dans le petit bassin, il n'y a pas de fausses membranes, seulement le péritoine est recouvert de plaques blanchâtres de 2 à 3 millimètres d'épaisseur, lesquelles se trouvent aussi au niveau de la face postérieure de la paroi hypogaslrique.

L'utérus présente le volume du poing. Sa surface est mamelonnée et de consistance illégale. 11 est adhérent à la vessie, qui paraît faire partie d'une même tumeur avec les ligaments larges sur les côtés. Pas d'adhérences avec le rectum qui n'est pas altéré.

De chaque côté, les ovaires présentent deux petits kystes du volume d'une pomme d'api, à parois minces, en partie transparents, remplis d'un liquide citrin. Le reste des ovaires est converti en masse cancéreuse et se continue avec le tissu de même nature, qui infiltre les ligaments larges.

Sur une coupe médiane de l'utérus on trouve sa cavité à peine plus grande que normalement et au fond deux bourgeons sessiles, non ulcérés. Les parois du corps ont 4 à S centimètres d'épaisseur. Elles sont formées d'un tissu blanchâtre, blanc grisâtre ou blanc rosé, de consistance très inégale, ramolli par places. Le col moins altéré est très ramolli (probablement par la putréfaction), il est peu déformé et ulcéré.

La vessie qui adhère à la paroi antérieure du col est complètement envahie par le cancer. Ses parois sont épaisses de près de 2 centimètres, sa cavité est anfractueuse, tomenteuse, ulcéreuse, sanieuse, renfermant un peu d'urine assez peu altérée.

Les ligaments larges sont formés d'un tissu qui, à la coupe, présente le même aspect que celui de l'utérus.

Les parois du vagin ne sont envahies qu'au pourtour du col, mais non ulcérées. Examen histologique. — Il a porté sur l'utérus, le péritoine, l'intestin, la vésicule biliaire et le foie. '*^

i° Coupes de Vutérus. — Des coupes ont été pratiquées sur un des bourgeons cancéreux sessiles, proéminant dans la cavité du corps de l'utérus et sur les parois de l'utérus lui-même en un point inégal et ramolli avoisinant les bourgeons cancéreux.

Les coupes qui portent sur le bourgeon cancéreux comprennent en épaisseur, outre le bourgeon, une partie de la couche musculaire sous-jacente de l'utérus et en largeur le bourgeon tout entier et les parties contiguës. Le bourgeon cancéreux semble constitué par une sorte de boursouflement de la muqueuse utérine. Il est formé d'un stroma creusé de cavités et de fentes remplies d'éléments cancéreux.

Le stroma assez épais est composé de cellules rondes et de cellules fusiformes plongées dans une substance fondamentale à peine teintée en gris violet par l'éosine hématoxjlique. Les cellules cancéreuses offrent très nettement dans certaines cavités la disposition de l'épithéliome cylindrique ; dans d'autres cavités, elles sont disposées sans aucune régularité. Leur noyau un peu granuleux est arrondi ou ovalaire et présente 8 k iO y. de diamètre ; leur protoplasma légèrement granuleux, souvent peu abondant, se colore en jaune clair par le picro-carmin.

Au voisinage du bourgeon cancéreux la muqueuse utérine est inaltérée, ainsi que les glandes en tube qu'elle contient. De même, au niveau du bourgeon cancéreux, la couche musculaire, ainsi que les vaisseaux qu'elle renferme, est absolument normale.

Les coupes qui ont été faites au voisinage des bourgeons cancéreux montrent l'envahissement de la couche musculaire qui, déchiquetée, creusée de cavités irrégulières, renferme des éléments cancéreux identiques, dans leur disposition et leurs caractères individuels, à ceux que renferme le bourgeon cancéreux.

2° Coupes du péritoine. — Les coupes faites sur plusieurs granulations péritonéales d'apparence cancéreuse comprennent l'épaisseur de ces granulations et des parois intestinales sous-jacentes. Ces granulations sont formées de cellules rondes et d'un tissu conjonctif adulte, assez abondant. Elles sont situées dans la couche profonde du péritoine entre le revêtement endothélial et la couche musculaire longitudinale de l'intestin.

3" Coupes de Vintestin. — Ces coupes ont été faites sur une ulcération intestinale fongueuse de 1 centimètre de diamètre. Au niveau de la partie médiane de cette ulcéralion, toutes les tuniques intestinales sont détruites et confondues en une masse commune, formée de tissu conjonctif inégal, déchiqueté, creusé de cavités irrégulières, tapissées d'un épithélium cylindrique et remplies en leur centre de masses épilhéliales dégénérées. A la périphérie de l'ulcération, la muqueuse recouvre la première ses caractères normaux ; la celluleuse et la musculeuse dissociées infiltrées de masses néoplasiques ne se montrent saines que plus loin.

i° Coupes de la vésicule biliaire. — Elles ont porté sur la périphérie de la nodosité cancéreuse située sur la paroi supérieure de la vésicule biliaire. La couche sousmuqueuse de la vésicule est à ce niveau creusée de larges cavités tapissées d'un bel épithélium cylindrique. Sous la muqueuse de la vésicule, se voient deux grosses veines obturées par des bouchons cancéreux.

S" Coupes du foie. — Elles ont porté sur deux nodosités cancéreuses dont l'une avait les dimensions d'une lentille et l'autre les dimensions d'une noisette, ainsi que sur plusieurs points non cancéreux du foie. La nodosité qui a le volume d'une lentille présente des contours très irréguliers. Elle est formée en grande partie d'un tissu fibreux très dense et très abondant, creusé de cavités inégales remplies d'éléments épithéliaux. Sur quelques points, les éléments épithéUaux offrent assez nettement le type de l'épithélium cylindrique, sur d'autres ils présentent les formes les plus variées et sont disposés sans aucune régularité.

Quelques niasses ùpilhcliales soiil formées de cellules remplies de fines gouUelellos graisseuses.

Comme la précédente, la nodosité qui a le volume d'une noisette ofTre des contours irii'^'ulièrcmeat découpés. Elle est rcmari{uable par le développement du tissu fibreux ([ui se dispose sous ibrmc de larges haiulcs et la segmente en nodules élémentaires; les éléments périphériques seuls, qui reposent sur les larges bandes fibreuses que nous avons signalées, ont conservé leur aptitude à se laisser imprégner par les matières colorantes. Les éléments épithéliaux situés au centre des nodules élémentaires, ainsi que les bandes conjonctives plus ou moins délicates qui les sépareni, uniformément dégénérées, se laissent à peine teinter par le picro-carmin et l'éosine béinatoxylique.

Vai dehors des nodosités cancéreuses, le parenchyme hépatique a perdu toute disposition lobulaire et trabéculaire, les cellules constituantes étant remplies de grosses vésicules adipeuses. Les vaisseaux, les voies biliaires et le tissu conjonclif sont normaux.

OBSERVATION XXXVL

{Inédite. — Personnelle.)

Cancer 'primitif de l'ovaire. — Cancer secondaire du péritoine et du foie.

P., Claudine, soixante-six ans, cuisinière, entrée le 12 février I880, salle Colin, lit n" 12, hôpital Tenon, service de M. Hanot. Histoire clinique. — Le père et la mère de la malade sont morts à un âge avancé.

La malade n'a jamais eu de maladie antérieure; elle a eu beaucoup de revers de fortune.

Elle a eu deux enfants, l'un à vingt-six ans, l'autre à vingt-sept. A la suite de sa dernière grossesse, elle a eu le poignet droit paralysé pendant un mois environ. Bien portante depuis.

Il y a cinq ans environ, elle s'aperçut que son ventre grossissait, trois mois après, elle reçut dans le flanc droit une pierre qui le fit encore plus augmenter de volume. Au mois d'octobre dernier, elle eut une bronchite assez intense qui dura environ six semaines et à la suite de ce rhume, le ventre devint de plus en plus gros.

Êlat actuel. — La malade paraît plus âgée qu'elle ne l'est réellement. Coloration légèrement jaunâtre de la peau. La langue est couverte d'un enduit blanchâtre. Les conjonctives sont décolorées. Dégoût prononcé pour tous les aliments, mais jamais de vomissements. Selles régulières.

Dans toute la région abdominale, s'étend une tumeur volumineuse arrondie, ne changeant pas de forme par le déplacement, A sa partie inférieure et à la percussion, on perçoit une sonorité due au refoulement des intestins ; tout le reste de la tumeur est mat, dur, élastique. On perçoit très facilement delà fluctuation. La malade accuse deux points de côté intenses au niveau des fausses côtes.

llcspiralion accélérée. Rien d'anormal à la percussion de la poitrine; à Tausculalion, làlcs de congestion à la base.

Uien au cœur.

Le foie est refoulé en arrière vers la colonne vertébrale; il semble diminué de volume.

Depuis environ deux jours, les jambes sont œdémaliées, surtout la droite.

13 février. — Même étal,

10 février. — Le malade se plaint d'une oppression plus grande. Inappétence encore plus complète. Les jambes sont très œdématiées. Elle accuse une douleur plus grande à la pression de la jambe droite. La tumeur kystique est douloureuse à la palpalion à sa partie inférieure et sur la ligne médiane.

IIanot et GiLuiiHT. — Foic. 15

Injection de morphine. Cataplasmes laudanisés.

18 février. — La malade esl plus reposée.

19 février. — Coliques toute la nuit. *'

21 février. — La malade souffre beaucoup, est très oppressée. Injections de chlorhydrate de morphine.

22 février. — L'oppression a beaucoup diminué. La malade a eu deux vomissements alimentaires mélangés de bile jaune.

24 février. — Plus de vomissements, moins de douleur.

27 février. — Un peu d'ascite. La tumeur n'a pas augmenté de volume, mais elle est bien plus sensible. Elle a une consistance semi-solide.

1" mars. — La malade souffre de plus en plus. Elle pousse des cris continuels. L'oppression est revenue plus grande.

2 mars. — Décès.

Autopsie (trente-six heures après la mort). — A l'ouverture du thorax, adhérences partielles de la plèvre à la paroi thoracique.

Les deux poumons, à leur sommet, présentent quelques tubercules.

Rien d'anormal au cœur. La crosse de l'aorte dilatée présente de nombreuses plaques athéromaleuses.

A l'ouverture de l'abdomen, un kyste très volumineux vient faire saillie au dehors, sa surface n'offre que peu d'adhérences et on l'énuclée facilement. On constate que son pédicule tient au ligament large droit. A l'incision du kyste, il s'écoule environ 6 litres d'un liquide épais, couleur café au lait. La paroi présente une épaisseur assez uniforme d'un demi-centimètre environ. Le kyste n'est pas cloisonné, mais sa surface interne est parsemée de nombreuses saillies mollasses en chou-fleur et de vésicules colloïdes. On voit encore à sa surface des vaisseaux nombreux gorgés de sang.

Le grand épiploon est rétracté sous forme d'une bande épaisse; sa coupe est lardacée. Sur la surface péritonéale, tant viscérale que pariétale, on voit de nombreuses saillies néoplasiques de petit volume.

Foie. — De moyenne dimension, pesant 1,700 grammes, il présente sur la surface convexe de son lobe droit des adhérences. La capsule de Glisson est épaissie. A la coupe, on trouve disséminées quelques nodosités de cancer. Le reste du foie offre un aspect de foie muscade.

Eeins. — Dans le rein droit, on trouve un kyste assez volumineux. Le parenchyme des deux reins est très anémié dans toute son étendue.

Mate. — De dimension normale, un peu diffluente.

Examen histologique. — Il a porté sur les parois de l'épithéliome kystique do l'ovaire et sur les nodosités cancéreuses secondaires du foie.

1° Coupes de V épithéliome ovarique. — Les parois du kyste ovarique sont composées d'un stroma conjonctif creusé de formations tubulées. Par places, ces formations se dilatent : elles sont alors tapissées d'un épithélium plat et sont remplies d'une substance transparente, grenue, tenant en suspension des éléments polymorphes en dégénérescence colloïde.

2" Coupes des nodosités secondaires du foie. — Elles sont formées d'un stroma épais limitant des cavités alvéolaires. Celles-ci contiennent des éléments polymorphes à protoplasma clair et à noyaux volumineux, pourvus de gros nucléoles réfringents.

Les nodosités cancéreuses se continuent brusquement avec les parties voisines. Le parenchyme hépatique qui leur est interposé est inaltéré.