V:\im MAGIIOSCUPIQUE

La descriplion macroscopique que nous avons donnée du cancer primitif nodulaire esL de tous poinis applicable à la grande majorité des cas de cancer secondaire du foie. Lorsqu'à l'autopsie la glande hépatique se montre farcie de nodosités néoplasiques, il est donc impossible, d'après l'examen du foie seul, de décider s'il s'agit d'un cancer primitif ou d'un cancer secondaire. Toutes les probabilités doivent être en faveur de cette dernière hypothèse, à cause de l'extrênK^ fréquence de la carcinose secondaire du foie, mais le jugement ne peut être fixé qu'après un examen attentif des différents organes et même parfois seulement après une étude liistologique approfondie.

Les investigations doivent porter tout d'abord sur l'estomac, sur l'intestin et sur les viscères qui donnent naissance aux radicules de la veine porte. Il ne faut pas négliger ensuite de passer en revue l'appareil génito-urinaire, ainsi que les différents organes et systèmes.

Si cette enquête ne demeure pas infructueuse, il ne faut pas se hâter de conclure à l'existence d'un cancer secondaire du foie, mais s'attacher à déterminer le rapport chronologique des lésions carcinomateuses extra-hépatiques et de la carcinose nodulaire du foie.

Lorsque les lésions carcinomaleuses extra-hépatiques occupent les organes qui par leur circulation veineuse sont tributaires de la veine-porte, il est légitime, quelque soit leur degré, de les considérer comme primitives. Il ne faut pas oublier cependant que, même dans ce cas, la certitude ne peut être absolue, à cause de la possibilité, exceptionnellement réalisée d'ailleurs, de la pluralité des carcinomes primitifs. Dans un fait on lo rectum et le foie présentaient simultanément des lésions cancéreuses et on par suite il était rationnel d'admettre la succession d'un cancer primitif du rectum et d'un

Haxot et Gilbert. — Foie, 1 1

i62 ÉTUDES SUR LES MALADIES DU FOIE.

cancer secondaire du foie, l'examen liisLologique nous a révélé dans les parois rectales les lésions de l'épilhéliome cylindrique et dans le foie celles de Tépithéliome primitif trab^culaire.

Quand les lésions carcinomateuses siègent simultanément dans le poumon et dans le foie, l'embarras est grand, s'il n'existe pas une disproportion marquée entre le volume des nodosités hépatiques et celui des nodosités pulmonaires. C'est que le cancer du poumon peut lancer dans les veines pulmonaires, le cœur, l'aorte et l'artère hépatique, des embolies spécifiques, capables d'amener dans le foie la germination de nodosités secondaires et que, d'autre part, ainsi que nous l'avons établi, une fois sur cinq, le cancer du foie se complique de nodosités pulmonaires. Si, avec des nodosités hépatiques nombreuses et volumineuses, coïncident seulement quelques nodosités pulmonaires de petite taille, l'on doit songer à un cancer primitif du foie. Si réciproquement, avec de petites nodosités hépatiques, coexistent des lésions carcinomateuses étendues du poumon, il faut croire à un cancer primitif du poumon. Enfin, si la néoplasie pulmonaire et la néoplasie hépatique sont également développées, pour établir l'ordre de succession des lésions, il faut avoir recours à l'examen histologique (1).

Ainsi, parleur nombre, leur volume, leur forme, leur consistance et leur coloration, les nodosités du cancer secondaire ne diffèrent point de celles du cancer nodulaire primitif. Elles peuvent être petites et discrètes, ou innombrables et volumineuses, portant à 10 livres (2) ou même à 20 livres (3) le poids du foie. Comme les nodosités primitives, elles déforment la glande qu'elles occupent, en mammelonnent la surface et en farcissent la profondeur, si bien qu'à l'examen extérieur et sur une surface de section l'apparence fournie par le cancer nodulaire primitif et par le cancer secondaire est identique.

(1) Très fréquemment, les lésions cancéreuses ne sonl pas seulement bornées au foie et à un organe autre que le foie. Elles atteignent 3, 4, 5, 10 viscères ou môme sont pour ainsi dire généralisées. Nous reviendrons sur ces faits, quand nous étudierons la pathogénie du cancer secondaire du foie.

(2) PoTAiN, Cancer du foie et de la rate, Bull. Soc. anat., 1864, p. 2o6.

(3) Frerichs, h c, p. 6oO.

ÉTUDK MACllOSCOPKJUE.

(u'iiérulciiiciil disséminées dans los diverses parlics du ("oie, les nodosités néoplasiqucs peuvent dans le cancer secondaire se limiter par exception à un de ses lobes. Il on était ainsi dans une de nos observations : le lobe gauche, farci de nodosités innombrables et volumineuses, avait acquis des dimensions supérieures à celles du

A.Glibcjrt

Fig. 20. — Cancer secondaire embolique du lobe gauche du foie.

a. — Lobe gauche hérissé de nodosités cancéreuses.

b. — Lobe droit.

c. — Lobe de Spigel.

(/. — Lobe carré.

e. — ^'ésicule biliaire.

/'. — llile du l'uie.

lobe droit demeuré indemne. 11 en était également ainsi dans une observation rapportée par Isambert (!) à la Société anatomique. La limitation des nodosités néo|)lasiques au lobe gauche du foie dépend vraisemblablement d'un mode particulier de bifurcation de la veine porte et de la pénétration exclusive dans la branche gauche de cette veine des embolies cancéreuses (iui sont le point de départ des nodosités hépatiques secondaires.

[1) Is.\MDERT, Cancer énorme du foie, Bull, delà Soc. anat., 1854, p. 10-2.

L'on a posé en loi que les caractères objectifs des nodosités secondaires du foie sont calqués sur ceux de la néoplasie primitive. Bien qu'à cette règle il y ait des exceptions, il est certain que la consistance des nodosités hépatiques, l'abondance du suc qu'elles fournissent par le raclage, leur coloration et leur forme même ne diffèrent point, dans la majorité des cas, de la consistance, de la coloration et de la forme du cancer initial. Les transformations et les modifications régressives qu'elles subissent sont elles-mêmes habituellement en relation avec celles qui atteignent la néoplasie primitive. Dans le chapitre suivant, nous étudierons les caractères histologiques et le mécanisme pathogénique de ces transformations dont nous signalerons simplement ici les apparences grossières.

Les nodosités néoplasiques peuvent s'enkyster, acquérir la dureté des fibromes, prendre un aspect gélatiniforme, devenir jaunâtres, denses et sèches comme de vieilles gommes, offrir une teinte rosée ou rouge vif et s'infiltrer de foyers hémorrhagiques; mais ces modifications ne sont pas les plus communes : d'ordinaire, elles se ramollissent en leur centre tout d'abord, puis dans une portion plus ou moins notable de leur étendue; parfois ce ramollissement va jusqu'à la transformation kystique.

Le tissu du foie interposé aux nodosités cancéreuses, ainsi que les ramifications biliaires et vasculaires intra-hépatiques, subissent des modifications sur lesquelles nous insisterons bientôt. Les canaux biliaires extra-hépatiques demeurent inaltérés; quelquefois la vésicule est revenue sur elle-même et ne contient qu'une bile pâle et peu abondante. Le tronc de la veine-porte et des veines hépatiques, le plus souvent perméable, peut contenir des thrombus sanguins ou cancéreux (1). Selon Frerichs (2) le tronc et les branches de l'artère hépatique offriraient un calibre supérieur à leur calibre normal « dans les cas où les tumeurs cancéreuses sont en grand nombre ou ont un volume considérable ». Les ganglions lymphatiques du hile et les gan-

{]) Moutard-Marti.x, Suites de l'ablation d'un testicule cancéreux, etc., Bull. Soc. anut., 1876, p. 96.

■ (2) P^RERICHS, /. c, p. 639.

KTIDIO MICliitSCOl'KjUE. if'>->

filions (li()riici(|ii('s soiil s()ii\(;iil allciiils (1(3 (lép,éiiércsccnco caiicôrcusc.

L'iiilliunmalioii i\[\ ixTiloino. |)éri-lié[)aliqiic csl assez commune; elle pciiL ahoulii' à la roiinalioii (radliérenccs entre le foie et les organes adjacents. I^lle paraîl (Mro la cause la plus roinniime de l'ascile que l'on observe dans un ^rand ti(»ini)r(' <le cas de cancer secondaire du foie. Parfois les adhérences qui i-cliciil le loic au diaphragme, au côlon transverse ou à la paroi abdominale servent à la propagation du cancer hépatique aux [)arties voisines (I).

Le cancer secondaire du foie ne s'étend pas d'ailleurs aux autres organes par continuité de tissu seulement. Comme le cancer primitif, il peut déterminer la formation dans les poumons de nodosités cancéreuses qui résultent d'un transport d'éléments spécifiques parla voie veineuse (2) et peut-être aussi par la voie lymphatique (3).

ETUDE MICaOSCOPlQUE.

Les nodosités du carcinome secondaire du foie offrent la structure de la néoplasie initiale, c'est-à-dire que selon les cas elles sont formées (Vépi//ié/iome paviinenteux^ à^épithéliome cylindrique ou à'êpithélionie glandulaire.

C\n'\\ soit d'origine cutanée ou muqueuse, \ épilhélionie pavimenteux ne se montre qu'exceptionnellement à l'état secondaire dans le foie et, pour notre part, nous ne l'y avons pas une seule fois rencontré.

h' épithélionie cylindrique au contraire y pullule avec une fréquence remarquable. Dans le foie, comme dans tous les organes, il apparaîl composé d'un stroma alvéolaire ou (uhulc, sur lequel s'implantent perpendiculairement des cellules c\liiulri(|ues.

Les épithélioniea ylandulaires se distinguent, selon la disposition de

(1) Scuiii'PKL, /. c, p. 200.

(2) Moutaud-Mautix, /. c.

(3) Balzer, Cancei" de l'csloniac et ilu foie avec angéioleucite puliuoiiaue, Bull. Soo, anal., 1876, p. 50.

leur stroma, en alvéolaires et tabulés; dans le foie, ils se reproduisent en conservant d'une façon générale leur forme primitive, si bien qu'en regard des épithéliomes primitifs du foie alvéolaires et trabéculaires ou tubulés, il y a lieu de décrire les épithéliomes glandulaires secondaires tubulés et alvéolaires.

Dans les épithéliomes (jlandalaires alvéolaires^ le stroma présente une épaisseur et une densité qui varient avec chaque fait particulier. Tantôt il est extrêmement développé et formé d'un tissu scléreux creusé d'alvéoles étroits et peu nombreux; tantôt il est si délicat, qu'il faut employer un fort grossissement, pour discerner entre les blocs cellulaires qui constituent essentiellement les nodosités cancéreuses, de fines cloisons conjonctives formées d'un seul rang de cellules plates placées bout à bout et pourvues d'un noyau ovalaire coloré en rose parle carmin (fig. 21, f, c). Tantôt enfin, le stroma est représenté par des bandes fibreuses épaisses, desquelles partent des tractus conjonctifs fins et déliés qui circonscrivent les alvéoles cancéreux. Les vaisseaux que contient le stroma sont peu nombreux ou innombrables ; presque tous sont des capillaires ectasiés; les artérioles sont très rares au sein des nodosités néoplasiques, et les veinules que par exception on y peut rencontrer sont presque toujours obturées par des bouchons cancéreux.

Les alvéoles sont arrondis, ovalaires ou allongés et offrent des dimensions inégales et variables. Les éléments épithéliomateux qu'ils logent sont entassés sans ordre déterminé. Pris individuellement, ils présentent avec chaque cas observé de grandes variétés de forme, de dimensions et de coloration, si bien que, pour décrire tous les spécimens de néoplasies secondaires dont le foie peut être le siège, il faudrait passer en revue toutes les formes de néoplasies primitives.

Le stroma de l'épithéliome cylindrique alvéolaire ne diffère point d'une façon sensible de celui de l'épithéliome glandulaire alvéolaire, mais dans le premier les éléments néoplasiques se disposent perpendiculairement au stroma qui leur sert de matrice, se multiplient et végètent, en chassant vers la partie centrale des alvéoles les cellules plus anciennes qui se décolorent progressivement et bientôt, privées

ÉÏUDIî: microscopique. 167

loliilciiiuiiL (le vilalitr, <c coni\)U{\cA\l eu une uuissc commune colorée eu jaune sale par le picro-carmiu.

Les rpillir/joiiics ijhiiithihiiri's iu/iiiU;s secondaires, comme l'épilliéliome priuiilif Iruljéciilairc, sont formés de tubes uéoplasiques séparés

ëm,-.

■':imM^

Fig. 21. — Épithéliomc glandulaire alvéolaire (60 grossissements).

ff, a. — Embolies cancéreuses mtra-capillaires.

6, 6. — Les éléments cancéreux iutra-capillaires se sont développés. — Ils amènent la compression, l'aplatissement et la destruction des travées hépatiques contiguës.

c, c. — Les travées hépatiques ont disparu, et les alvéoles cancéreux sont simplement séparés les uns des autres par la paroi des capillaires.

d. — Le stroma du cancer est formé par la paroi des capillaires doublée par uu tissu con-

jonctif peu abondant résultant d'un léger degré de sclérose péri-capillaire.

e, e'. — Bandes de tissu hépatique comprises entre deux nodosités cancéreuses voisines. — Les cellules constituantes sont fusiformcs et leur noyau allongé en ovale.

f. — Cloison fibreuse séparant ileux nodosités cancéreuses. — Elle se continue par des transitions insensibles avec la bande du tissu hépatique e.

Q. — Tissu hépatique sain placé au voisinage des nodosités cancéreuses.

les uns des aulres par un lissu scléreu\ peu épais ou simplement par une double rangée de cellules endothéliales.

Les tubes néoplasiques oui une l'orme cylindrique e( nu diamètre plus ou moins considérable, mais toujours supérieur à celui des travées hépatiques. Ils se divisent et s'anastomosent et parfois, jusque dans leur direction radiée, reproduisent la disposition des trabécules

du foie normal. Avec un faible grossissement, il est ais^ de les différencier des travées hépatiques, grâce à leur diamètre considérable, aux ondulations qu'ils décrivent et à la coloration différente qu'ils prennent sous l'influence du picro-carmin; il peut être difficile ou même impossible, au contraire, de les distinguer, à un faible grossissement, des travées del'épithéliome primitif trabécnlaire.

Ils sont formés d'un entassement d'éléments cellulaires dont les caractères varient avec le point de départ du cancer primitif.

Si dans leur disposition générale, dans la disposition et la forme de leurs éléments, les épithéliomes tubulés secondaires semblent calqués sur l'épithéliome primitif Irabéculaire, ils en diffèrent parles caractères individuels de leurs éléments constituants. Mais il y a là une distinction fondée sur des nuances dont l'appréciation est délicate. Les dimensions et la forme des éléments de l'épithéliome primitif trabécnlaire sont elles-mêmes variables : tantôt ces éléments sont volumineux et tantôt ils sont de petite taille, tantôt ils diffèrent peu dans la coloration de leurs noyaux et de leur protoplasma des cellules hépatiques normales et tantôt, au contraire, ils en diffèrent sensiblement. 11 peut donc arriver — par exception sans doute — que la différenciation de l'épithéliome primitif trabécnlaire et des épithéliomes tubulés secondaires ne puisse être fondée d'une façon positive sur l'étude individuelle des éléments qui les constituent.

Dans l'épithéliome cylindrique tubulé, la disposition du stroma et des tubes épithéliomateux est semblable à celle que Fou observe dans l'épithéliome glandulaire tubulé; mais ici les tubes sont formés de cellules cylindriques ou cubiques implantées perpendiculairement au stroma et circonscrivant des canalicules larges et continus paraissant libres ou obturés par des blocs colloïdes ou des cellules mortifiées.

Les tubes néoplasiques de l'épithéliome cylindrique, aussi bien que ceux de l'épithéliome glandulaire, ne se continuent point à la périphérie des nodosités cancéreuses avec les travées normales du foie. Sur des coupes heureuses, on peut voir, aux confins des nodosités petites et de formation récente, les tubes cancéreux s'arrêter dans l'interstice des travées hépatiques et se continuer avec la lumière des capil-

KTUDK IMICIiOSCOrinUK.

laircs radios (lii;. 22). La sihialidii iiili-a-vasciilairo, on mieux inlracapillaii'o des (iihcs de rcj)illiclioiiic liihulc secondaire est donc indubilablc. Au [)uurLour des nodosités néoplasiques de petite taille

Fig. 22. — Épitht'liomc cylindrique tubulr- ((30 grossissements).

a. — Nodosité cancéreuse. — Elle est formée de tubes néoplasiques et d'un stroma. — Les tubes néoplasiques ont un diamètre supérieur à celui des travées hépatiques. Ils se divisent et s'anastomosent, et jusque dans leur direction radiée reproduisent la disposition des trabécules du foie normal. — Le stroma est uniquement représente par la paroi des capillaires normaux du foie. — A la périphérie de la nodosité, les tubes néoplasiques ne se continuent point avec les travées normales du foie, ainsi que dans l'épithéliomo tabulé primitif (comparez avec la figure l'i). Us s'arrêtent dans l'interstice des travées hépatiques et 6C continuent avec la lumière des

capillaires radiés. Les travées hépatiques d'autre part ne s'arrêtent point brusquement. Elles s'insinuent dans l'interstice de la double rangée de cellules endothéliales qui constituent le stroma des nodosités, en s'atrophiant et se réduisant à quelques granulations pigraentaires.

b. — Nodosité cancéreuse.

c. — Embolies cancéreuses intra-capillaircs.

d. — Parenchyn)e hépatique intermédiaire au.K nodosités caucéreuscs. U est formé de travées pigmentées.

e. e. — Veines intra-lobulaires.

/'. — Veine sus-hépatique.

f/. — Espace-porte.

et de formai iuii récente, les lra\ées hépatiques d'aulro pari ne s'arrêtent point ])rns(iuemcnt. Elles s'insinueni dans riiilorslice de la double rangée de cellules endothéliales (iiii constituent le stroma des

nodosités, en s'alrophiant et en se réduisant à quelques granulations pigmentaires (fîg. 22). Cette double constatation ne permet point de douter que les rangées de cellules endothéliales qui représentent le stroma du cancer ne sont autre chose que les parois des capillaires normaux du foie.

Ainsi donc, dans le cancer secondaire tubulé, comme dans le cancer primitif trabéculaire, le stroma des nodosités néoplasiques est uniquement formé au début par la paroi des capillaires normaux du foie. Si plus tard le stroma s'épaissit, c'est qu'il s'est développé un certain degré de sclérose péri-capillaire.

L'identité de disposition du stroma dans l'épilhéliome primitir trabéculaire et dans l'épithéliome tubulé secondaire commande l'identité de disposition des éléments néoplasiques dans l'une et Tautre espèce. Mais tandis que, dans l'épithéliome primitif trabéculaire, la néoplasie prend naissance aux dépens des travées normales du foie, repoussant la paroi des capillaires dont la lumière est plus ou moins effacée, dans l'épithéliome secondaire tubulé, la néoplasie se développe dans le cahbre des capillaires eux-mêmes, en distend les parois et amène l'atrophie et la disparition totale des trabécules hépatiques.

Quelle que soit leur structure, les nodosités secondaires, pour peu qu'elles soient volumineuses, ont des contours nettement marqués. A leur voisinage immédiat, les travées du foie, souvent refoulées, s'aplatissent en se disposant concentriquement. Lorsqu'une bande de tissu hépatique se trouve comprise entre deux nodosités cancéreuses voisines, les cellules constituantes deviennent tout d'abord fusiformes, en même temps que leur noyau s'allonge en ovale (fig. 21 , e, é) ; la compression augmentant, ou bien les cellules du foie disparaissent par une atrophie progressive permettant l'adossement de la paroi des capillaires inter-trabéculaires, ou bien elles s'effdent d'une façon démesurée, ainsi que leur noyau, et prennent tous les caractères des éléments conjonctifs. Le point de réunion de nodosités cancéreuses primitivement distinctes est de la sorte marqué par des cloisons fd^reuses plus ou moins épaisses, qui souvent par leurs extrémités se

KTUDH MICKOSCUPIQUE. 171

contiiuioiit jtai' (\v> Irimsilioiis insciisihlcs avec les travées hépatiques (fig. 21,/).

Au pourtour des nodosités cancéreuses, il (existe paiTois un léger degré de cirrhose dilVnsc qui s'éteint à une courte distance. Cette cirrhose a pour centre d'irradiation les espaces-porte d'où elle pénètre dans les lobules en suivant les capillaires; elle amène l'atrophie et la disparition de quelques cellules hépatiques et |)ar |)laces s'accompagne de la néolbrmation de petits réseaux de néo-canalicules biliaires.

Les nodosités cancéreuses développées secondairement dans le foie peuvent donc déterminer dans leur voisinage immédiat la compression et l'atrophie des cellules hépatiques, ainsi que l'irritation et la prolifération du tissu conjonctif.

A une certaine distance des nodosités cancéreuses, le tissu du foie présente les altérations suivantes : les cellules hépatiques sont surchargées de graisse, infiltrées de pigment ou bien absolument normales. Dans ancun cas leur noyau ne se montre hypertrophié, segmenté et vivement coloré par le carmin ainsi que dans la majorité des cas de cancer primitif. Le tissu conjonctif est inaltéré; il n'est jamais criblé de cellules rondes ou élargi par une cirrhose véritable, ainsi que dans le cancer primitif.

Dans un certain nombre de lobules, on trouve parfois, de distance en distance, de petits nodules formés exclusivement de cellules rondes bien colorées par le carmin, qui ne sont groupées ni autour d'une cellule géante, ni autour d'une cellule néoplasique. La genèse de ces nodules nous avait d'abord échappé; mais ayant remarqué qu'ils n'apparaissaient (pie dans les cas où le carcinome hépatique avail pour origine un cancer ulcéré du tube digestif, nous avons cru devoir rapprocher leur mécanisme pafhogénique de celui des abcès miliaires et des grands abcès qui se dé\elo[)pent dans le foie au cours des ulcérations intestinales typhiques, dysentériques et autres. Pour vérifier cette hypothèse, nous avons pratiqué des coupes du foie dans un cas où la mort avait été le résultat d'un carcinome stomacal sans métastase hépatique. Or, dans ce cas, le foie contenait également de petits agglomérats inlra-lobulaires de cellules embryonnaires. Il

paraît donc certain que les nodules embryonnaires que V^n peut trouver dans le foie à côté des nodosités cancéreuses n'ont aucune relation avec celles-ci et qu'ils constituent une lésion parallèle inconstante due vraisemblablement à l'apport, au sein du parenchyme hépatique, d'un principe septique probablement figuré qui a pénétré dans la veine-porte au niveau de l'ulcération carcinomateuse du tube digestif.

En dehors des nodosités cancéreuses, les canaux biliaires sont sains. lien est de même des ramifications de l'artère hépatique. Les capillaires radiés renferment parfois des embolies cancéreuses. Les ramifications de la veine-porte et les veines du système sus-hépatique sont pour la plupart inaltérées et perméables. Dans presque tous les cas cependant, l'on peut découvrir un certain nombre de veines péri et pree-lobulaires remplies d'éléments néoplasiques. Le fait est beaucoup plus rare pour les veines sus-hépatiques et inlra-lobulaires. Ce sont plus spécialement les ramifications de la veine-porte avoisinant les nodosités cancéreuses et se distribuant aux régions qu'elles occupent qui contiennent des Ihrombus épithéliomateux ou des thrombus semi-épithéliomateux et semi-hématiques.

Dans l'un des cas que nous avons observés, les ramifications péri et prae-lobulairesde la veine-porte étaient par places tellement distendues par des éléments cancéreux, qu'elles comprimaient et étranglaient dans le tissu conjonctif inextensible des canaux-porte les vaisseaux bihaires contigus et qu'il en résultait dans certains départements du foie les effets que MM. Charcot et Gornbaut (1) ont produits dans le foie tout entier par la ligature du canal cholédoque. En amont des points comprimés, les canaux biliaires étaient notablement dilatés ; le tissu conjonctif des espaces correspondants renfermait à sa périphérie un grand nombre de néo-canalicules biliaires et se montrait élargi aux dépens des lobules adjacents; enfin les lobules hépatiques desservis par les canaux biliaires comprimés étaient fortement pigmentés (2).

(1) Charcot eL Gombaut, Le. •

(2) L'ictère, dans le cas auquel nous faisons allusion, résultâil sans aucun doute delà compression des canaux biliaires par les veines remplies d'éléments cancéreux.

IJisTOGR\f:sR DU CANCER sEcoNDAiiiC. — Dùs qu'iinc Jiorlosilé cancéreuse a acquis un volume suCfisanl pour être visible à l'œil nu, elle détermine au sein du foie des lésions telles que sa genèse devient dilficileraent saisissable. Pour observer les lésions initiales du cauccr secondaire, il faut pratiquer des coupes sur les régions qui sont intermédiaires aux nodosités cancéreuses ou qui sout saines en apparence. Ia\ procédant ainsi, nous avons pu, dans un cas, assister au début des lésions et en suivre les progrès successifs.

Les figures 23 et 21 sont plus instructives que toute description.

Dans la figure 23, qui représente un lobule liépaliquf; à un failjle grossissement et dans la figure 24, qui montre une partie de ce lobule à un fort grossissement, les capillaires radiés contiennent par places des cellules cancéreuses dont la coloration rose tranche sur la teitite jaune brune des travées hépatiques. Ici les cellules cancéreuses sont en petit nombre (fig. 23, d; fig. 24); elles oblitèrent simplement la lumière des capillaires et laissent les travées liépatiques incomprimées. Là (fig. 23, ^), les cellules cancéreuses sont plus nombreuses ; elles distendent la lumière des capillaires radiés et aplatissent les trabécules du foie. Ici, enfin, l'hypergenèse des éléments cancérenx est telle que les cellules hépatiques tassées se pigmentent, s'atrophient, se fragmentent et disparaissent, laissant pour tout reliquat leur noyau ou quelques granulations.

A la périphérie du lobule, les ramifications de la veine j)or(e contenues dans les espaces et les veinules qui en partent pour donner naissance aux capillaires intralobulaires apparaissent oblitérées par des cellules cancéreuses (tig. 23, ç).

D'autre part, dans ce même fait, le sang contenu dans le tronc de la veine porte renfermait des cellules cancéreuses et les l'acines intra-stomacalcs de la veine porte — l'estomac était le siège du cancer primitif — étaient envahies par des éléments néoplasiques.

Le mécanisme de la carcinose secondaire du foie se dévoilait donc nettement dans le cas qui nous occupe.

Les cellules carcinomateuscs qui avaient j)énélré dans les racines intra-stomacales de la \eine porte avaient été nécessairement appor-

tées au foie. Les unes, trop volumineuses, s'étaient arrêtées à la péri-

Fig. 23. — Histogenèse du cancer secondaire (60 grossissements).

a, — Lobule tiépatique dont les travées sont remplies de pigment biliaire.

b, — Veine intralobulaire.

c, c, c. — Espaces-portes.

d, (I, d. — Embolies carcinomateuses intracapillaires peu développées, laissant les trabécules hépatiques incomprimées.

e, e. — Embolies carcinomateuses intra-ca-

pillaires plus volumineuses amenant l'aplatissement des trabécules hépatiques.

f. — Nodosité carcinoniateuse naissante, dans laquelle la situation intra-capillaire des éléments cancéreux est encore reconnaissablc.

5'),9),9i.9- — Ramifications péri-lobulaires de la veine porte obturées par des éléments cancéreux.

phérie des lobules; les autres, plus exiguës, avaient pénétré dans les capillaires intra-lobulaires.

Il est h supposer que les capillaires intra-lobulaires offrent un diamètre progressivement décroissant de la périphérie au centre des lobules et que leur embouchure interne est particulièrement étroite, car si leur calibre était uniforme, les éléments emboliques devraient parcourir loulo leur longueur, arriver daus les veines intra-lobulaires

■ié

Fig. 24. — Histogenèse du cancer secondaire (350 grossissements)

a, a. — Travées hépatiques dont les éléments constituants sont remplis de pigment biliaire.

h, b. — Paroi des capillaires intertrabéculaires.

c,c,c. — Embolies carciuomateuses intracapillaires.

et migrer vers le poumon, ce que Ton n'observe qu'accidentellement.

Suivant le volume qu'ils possèdent, les éléments cancéreux s'avancent plus ou moins loin dans l'intérieur des lobules. Les plus petits arrivent jusqu'à la veine intra-lobulaire où ils sont arrêtés à peu près infailliblement.

Les emboles cancéreu.x; donnent ainsi naissance à une thrombose capillaire carcinomateuse.

Les éléments cancéreux migrateurs s'accumulent en arrière de

l'obstacle créé dans les capillaires jusque dans les veines péri et praelobulaires.

De là une thrombose veineuse carcinomateuse plus ou moins étendue.

Dans tous les points où ils se sont arrêtés, les éléments néoplasiques pullulent avec activité. Ils pullulent dans les veines, qui, par places, se montrent considérablement distendues par d'innombrables cellules cancéreuses. Ils pullulent également dans les capillaires. Les travées hépatiques comprises entre les capillaires remplis d'éléments cancéreux disparaissent complètement par atrophie jusqu'au point de permettre Faccolement des parois capillaires voisines qui seules, dans les nodosités cancéreuses jeunes appartenant à l'épithéliome lubulé, semblent constituer le stroma du cancer.

Qu'une néoplasie hépatique soit inira ou extra-capillaire, c'est-àdire ou secondaire ou primitive, elle prend donc une disposition tubulée ou trabéculaire régentée par la paroi des capillaires, à la condition que celle-ci reste normale et qu'aucun travail de sclérose péri-capillaire n'amène la segmentation des boyaux cellulaires et ne transforme ainsi les tubes en alvéoles.

Transformations diverses des nodosités cancéreuses secondaires. — Parmi les diverses modifications que peuvent subir les nodosités néoplasiques secondaires du foie, il faut signaler la dégénérescence vitreuse^ les dégénérescences granuleuse ^ granulo-graisseuse et graisseuse^ la dégénérescence colloïde, la transformation scléreuse, \enkystement^ et la transformation angiomateuse .

La dégénérescence vitreuse est rare ; elle paraît être la conséquence des obstructions vasculaires que nous avons signalées. Les nodosités qui en sont le siège prennent une coloration uniformément grisjaunâtre et deviennent denses et sèches comme de vieilles gommes. Elles se coupent, se colorent et se montent sans s'effriter et sans laisser de vides dans les préparations. Celles-ci, examinées avec un faible grossissement, après coloration par le picro-carmin, se montrent formées de plusieurs zones de couleur différente irrégulièrement entrelacées, au sein desquelles on peut distinguer les bandes

ÉTUDh: MiGEiosGOPinin':. i'"

conjonclivcs du stroma. De ces zones, les unes onl une couleur fraucliement rosée, les autres sont granuleuses et à peine colorées en jaune rose, les dernières sont amorphes, hyalines, vitreuses, non colorées ou à peine teintées en jaune clair. Avec un fort grossissement, Ton peut reconnaître que les zones d'une coloration franchement rosée sont toujours en contact immédiat avec les bandes conjonctives, qu'elles marquent la place occupée par les cellules qui reposaient sur le stroma et qu'elles résultent de la nécrose récente et imparfaite de ces éléments. Les zones granuleuses et vitreuses, séparées des bandes conjonctives par l'épaisseur de la zone rosée, résultent de la nécrose plus ancienne et plus parfaite des cellules épithéliomateuses repoussées depuis un temps plus ou moins long vers le centre des alvéoles cancéreux. L'éosine liématoxylique, comme le picro-carmin, détermine une différenciation très nette des différentes parties des nodosités nécrosées. Elle colore en violet franc les zones qui reposent sur le stroma, teinte assez fortement en rose violet les zones granuleuses et imprègne légèrement de rose les zones vitreuses. Le violet de méthyle employé en solution faible ou en solution forte colore au contraire uniformément les éléments mortifiés en bleu, en laissant les travées conjonctives du stroma à peu près incolores.

La dégénérescence granuleuse ou granulo-graisseuse est très commune ; elle est la cause habituelle du ramollissement de la partie centrale des nodosités cancéreuses et de la possibilité de leur transformation kystique. Les parties qui en sont atteintes s'effritent pendant les diverses manœuvres que nécessitent les préparations bistologiques et laissent les coupes percées de vides plus ou moins considérables. Les éléments qui ont subi cette transformation régressive ne montrent plus de noyaux distincts, perdent la netteté de leurs contours et se confondent en une masse grenue colorée en jaune brun, en jaune sale ou en jaune clair par le picro-carmin, en rose par l'éosine hématoxylique, en bleu par le bleu de mélliNle el en rose-violet par la fuchsine.

Les dégénérescences graisseuse et muqueuse se montrent dans le foie avec les caractères qu'elles offrent partout ailleurs. Les éléments

Hanot et Gilbert. — Foie. 12

néoplasiques se chargent de gouttelettes de graisse ou de mucine, deviennent globuleux et finalement se détruisent.

La transformation sdéreuse des nodosités néoplasiques résulte de l'épaississement progressif des fibres conjonctives du stroma, épaissi ssement qui peut amener parfois dans une assez grande étendue l'étouffement et la disparition des éléments cancéreux. L'encéphaloïde se change ainsi en squirrhe. Il s'agit là en somme d'un processus réactionnel essentiellement curatif, mais qui ne peut amener une guérison complète.

C'est à l'épaississement du stroma et à la rétraction de ses fibres constituantes qu'il faut attribuer la formation de la dépression cupuliforme que présentent les nodosités carcinomateuses superficielles. L'on est accoutumé de mettre ce phénomène sur le compte du ramollissement de la partie centrale des nodosités cancéreuses. Mais le ramollissement peut aller jusqu'à la transformation kystique sans que la dépression cupuliforme se produise. Ainsi que nous l'avons observé, au niveau de la partie culminante des nodosités cancéreuses superficielles, la capsule de Glisson s'épaissit et donne insertion aux mailles conjonctives du stroma qui s'enfoncent en rayonnant au sein de la néoplasie. Lorsque, par suite de leur évolution naturelle, les mailles du stroma s'épaississent et se rétractent, elles attirent en dedans la capsule de Glisson, sur laquelle elles s'insèrent comme autant de cordages fibreux. L'on comprend ainsi pourquoi, dans l'épithéliome primitif trabéculaire où le stroma est pendant un long temps uniquement constitué par la paroi des capillaires normaux du foie, la dépression cupuliforme fait presque toujours défaut.

h'enkystement des nodosités se produit dans le cancer secondaire par le même mécanisme que dans le cancer primitif. Nous n'y insisterons donc pas. De même que l'enkystement, dans le cancer primitif, est spécial à l'épithéliome trabéculaire, de même, dans le cancer secondaire, il nous a paru spécial aux épithéliomes tubulés.

La transformation angiomateuse des néoplasies malignes résulte d'un processus spécial encore indéterminé. Les nodosités cancéreuses qui en sont le siège montrent d'innombrables capillaires semés d'anévrysmes simples, variqueux et ampullaires dont la dilatation pro-

gresssivc amène la compression et la disparition des éléments néoplasiques. Ces anévrysmes peuvent se rompre et devenir la source d'hémorrhagies intra-néoplasiqucs, sous-glissoniennes (1), ou intrapôritonéales (2). Dans un des faits que nous avons étudiés, la capsule de Glisson était, au niveau du point culminant d'une nodosité cancéreuse atteinte de transformation angiomateuse, déchiquetée à sa face interne, entamée par les capillaires dilatés et réduite à moins du quart de son épaisseur habituelle. Une rupture était donc imminente, qui aurait pu, étant donné le calibre des capillaires ectasiés, déterminer une hémorrhagie péritonéale mortelle (3).

(1) Rendu, /. c, p. 19o.

(2) André, Cancer du foie avec hémorrhagie dans la cavilé péritonéale, etc., Bull. Soc. cmat., 1831, p. 237.

(3) Les eclasies capillaires jouent un rôle important dans la pathogénie d'un grand nombre d'hémorrhagies. C'est, en particulier, à la rupture de capillaires anévrysmatiques qu'il faut attribuer la genèse des hémoptysies broncheclasiques, ainsi que nous l'avons établi dans un travail antérieur. — Hanot et Gilbert, Con tribut, à Fétudc anat. path. de la dilalalion bronchiq., etc., Arch. phys., 1884, t. II, p. l'6'6.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

Le cancer du foie peut s'observer consécutivement à la carcinose primitive d'un organe quelconque. Les néoplasies des viscères, qui par leur circulation veineuse sont tributaires de la veine porte, ont une tendance toute spéciale à infecter le foie. Ainsi le cancer de l'estomac, celui du rectum, ceux de l'intestin, du pancréas et des voies biliaires, sont le plus souvent suivis de cancer hépatique. Le sarcome du péritoine et le sarcome des ganglions mésentériques se comportent comme les épithéliomes du tube digestif et de ses annexes.

Les cancers du testicule, de l'utérus, des ovaires et du sein entrent également pour une part considérable dans l'étiologie du cancer hépatique secondaire.

Le sarcome mélanique de la choroïde, comme toutes les variétés de néoplasies mélaniques, repullule dans le foie avec une fréquence remarquable. Les ostéo-sarcomes et les autres variétés de sarcomes peuvent affecter une marche analogue.

Le cancer du poumon et le cancer du rein sont rarement la source de néoplasies hépatiques. Enfin ce n'est que dans des cas exceptionnels que les cancers des muqueuses à épithélium pavimenteux se généralisent au foie.

Lorsque le cancer du foie coexiste avec le cancer d'un autre viscère, il n'est point fatal que l'un soit primitif et l'autre secondaire. Kaufmann (1) a admis et a cherché à démontrer la possibilité de la pluralité des carcinomes primitifs. L'on a considéré comme des exemples de carcinomes multiples les cas dans lesquels les deux seins étaient simultanément atteints et ceux dans lesquels les signes d'un cancer du sein s'étaient manifestés en même temps que ceux d'un cancer de

(1) Kauffmann, Ueber multiplicitâl der primâren carcinoms, Arch. f. palh. anat. v. Virchow, 1879, Bd LXXV, S. 317.

ÉTIOLOGIK ET PATHOGÉNIE. ISl

riiLùi-Lis. Nous avons iioiis-mcmc rolnlo iiiio ol)Scrvfition de cancer ])rimilif des deux mamelles (1) et nous avons eu l'occasion d'éludier un cas de cancer primitif du rectum et du foie.

Mais ces faits sont rares; presque toujours le cancer présente des déterminations successives et non simultanées.

Pour expliquer la formation des nodosités cancéreuses secondaires, quatre théories principales ont été proposées. Elles peuvent être ainsi résumées :

r Théorie de la thjsrrcme prhaitive (Carswell). La néoplasie primitive et les néoplasies secondaires sont sous la dépendance d'une altération spécifique du sang- ;

2° Théorie de la dyscrasie infectieuse (Virchow). Les sucs versés dans la circulation par la tumeur primitive agissent comme des semences sur les éléments des organes qu'ils font proliférer;

3" Théorie de V implantation (Thiersch et Waldeyer). Les éléments du cancer primitif, transportés par les vaisseaux, s'arrêtent au sein des viscères et se multiplient pour former les nodosités secondaires ;

4° Théorie parasitaire (Nedopil). La généralisation du cancer est due au transport de l'agent infectieux de la tumeur primitive dans les organes plus ou moins éloignés.

Les faits que nous avons observés ne nous laissent aucun doute sur la justesse de la conception de Thiersch et de Waldeyer. Quelle que soit l'idée que l'on se fasse du cancer et à supposer que l'on admette sa nature parasitaire, l'on est obligé de reconnaître que les néoplasmes secondaires du foie se constituent exclusivement aux dépens de cellules cancéreuses venues du foyer primitif. Celles-ci envahissent le parenchyme hépatique de proche en proche ou sont importées par la voie artérielle, lymphatique ou veineuse.

L'envahissement du foie par contiguïté est exceptionnel. Les épilhéliomes de la vésicule biliaire, do l'estomac (2), du duodénum cl du

(1) A. (iiLHEiiT, Cancer du sein. Pleurésie pulurente, A?'t7u'u. Qén. de méd., 1S8j, l"^"" vol., p. 620.

(2) Dans deux cas de cancer du pylore rapportés par M. Lépine à la Société analomique, des adhérences s'étaient établies entre les néoplasies et le lobe gauche du foie qui avait été on paitie délrnit et ti-ansformé en putrilajLiO. M. Lépine attribua les lésions

pancréas sont à peu près les seuls qui puissent l'amener. Dans ces conditions — et c'est un fait qu'il est nécessaire de connaître — le cancer hépatique secondaire ne revêt point la forme nodulaire qui lui est habituelle, mais se présente sous la forme d'une zone néoplasique qui empiète plus ou moins sur le tissu du foie (fig. 25).

Fig. 25. — Cancer secondaire du foie par contiguité.

a. — Zone cancéreuse occupant une partie du lobe droit du foie. h. — Vésicule biliaire remplie de calculs.

— Elle est le siège du cancer primitif.

c. — Lobe hépatique droit.

d. — Lobe hépatique gauche.

L'apport d'éléments cancéreux au foie par la voie artérielle est également rare et n'a jamais été directement constaté. Il est vraisemblable, cependant, que dans le cancer du poumon, primitif ou secondaire, l'artère hépatique peut conduire au foie les éléments cancéreux qui sont le point de départ des nodosités hépatiques.

du foie à une sorte de digestion par le suc gastrique, M. Carville les rapporta à une lésion inflammatoire et M. Charcot à une aclion corrosive due à l'ichor cancéreux. — LÉPiNE, Bull. Soc. anat., 1873, p. 666 et 740.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGENIE. 183

Lticke (1) el la plupart dos ailleurs attribuent aux lymphatiques, à peu près à l'exclusion totale des veines, la faculté de servir de canaux aux embolies cancéreuses. Cette manière de voir nous semble en contradiction avec les faits. Dans un cas de cancer primitif de l'estomac suivi de carcinome du foie, Broca (2) a injecté les lymphatiques avoisinant les nodosités hépatiques et a reconnu qu'ils ne pénétraient point dans la substance cancéreuse. Dans un fait de cancer des vésicules séminales et de la prostate avec nodosités cancéreuses secondaires intra-hépatiques, M. Berger (3) a démontré que la métastase s'était faite par les veines, en s'appuyant sur l'absence d'engorgement ganglionnaire, sur l'état des veines partant des tumeurs cancéreuses primitives, sur la disposition des nodosités hépatiques et sur l'apparence encéphaloïde des nodosités primitives et métastatiques.

En réalité, le mécanisme invoqué par M. Berger et considéré par lui comme rare constitue la règle et non l'exception.

Dans l'immense majorité des cas, c'est la veine porte qui charrie au foie les germes des nodosités secondaires.

Le fait est clair pour ce qui est des nodosités hépatiques consécutives au cancer de l'estomac (4). La direction du courant de la lymphe qui descend du foie vers l'estomac rend peu vraisemblable la progression des embolies spécifiques par la voie lymphatique. Le faible degré de l'adénite carcinomateuse des ganglions du bile, par rapport au degré notable de l'adénite cancéreuse des ganglions de la petite courbure, fortifie cette hypothèse. La disposition des nodosités hépatiques qui rappelle celle des abcès métastatiques, ainsi que l'existence simultanée de bouchons cancéreux dans les veines gastriques, dans le tronc ou les ramifications de la veine porte relatée par Mazet (5) et Feltz (6), sont bien faites d'autre part pour entraîner la conviction. Dans l'une des observations de cancer gastro-hépatique que

(1) LiicKE, cité par BERGKa, Cancer des vésicules séniiuales cL de la prostate, métnstaso, Bull. Soc. anat., 1871, p. 222.

(2) BaocA, Foie cancéreux, Bull. Soc. anal., 1S."I3, p. IG.

(3) Berger, l. c.

(4) AuDiBERT, Essai sur le rôle du sang d. 1. pliénoni. de la généralis. d. cancer de l'esloniac. Th. doct. Paris, 1877.

(:;) Mazet, BiiH. Soc. amt., 1838, p. 4.

(G) Feltz, Traiti' des cmbtilics capillaires:. Paris, 1870, p. 231.

nous relatons plus loin, les veines stomacales et les veines intrahépatiques contenaient les unes et les autres des éléments cancéreux. Dans un autre cas, les veines gastriques, les veines intra-hépatiques et les capillaires radiés renfermaient des cellules carcinomateuses. Enfin, dans un dernier fait, d'une importance véritablement décisive, les veines et les artères gastriques étaient obturées par des bouchons cancéreux, le sang contenu dans le tronc de la veine porte tenait en suspension quelques cellules néoplasiques, les ramifications prae et péri-lobulaires de la veine porte ainsi que les capillaires radiés étaient remplis de cellules cancéreuses.

Ce qui est vrai pour l'estomac est vrai pour l'intestin, pour le rectum, pour le pancréas^ pour le péritoine, pour les ganglions mésentériques et d'une façon générale pour tous les organes au sein desquels la veine porte prend son origine. C'est par l'intermédiaire du sang porte que le cancer de ces différents organes se généralise au foie.

Dans un bon nombre de faits, le carcinome hépatique n'est point à proprement parler secondaire, mais tertiaire, quaternaire, etc. Il en est ainsi, lorsqu'il succède à un carcinome primitif placé en dehors du domaine de la veine porte et des poumons. Nous rapportons une observation de cancer primitif du rein dans laquelle le poumon fut atteint secondairement et le foie vraisemblablement tertiairement par la voie artérielle.

Dans la grande majorité des cas de cancer tertiaire ou quaternaire, c'est encore la veine porte qui sème dans le parenchyme hépatique les germes spécifiques.

Parmi les faits que nous avons étudiés, il n'en est aucun qui nous ait paru échapper aux lois que nous acceptons relativement à la transplantation des germes de la néoplasie primitive dans le foie par contiguïté ou par la voie vasculaire.

Dans l'observation XXXV il s'agit d'un cancer primitif de l'utérus généralisé au péritoine, aux ovaires, à l'intestin, à la vésicule biliaire et au foie. Pour expliquer le développement du cancer hépatique, deux hypothèses peuvent être présentées. Première hypothèse : les veines du revêtement péritonéal des organes génitaux internes communiquent avec des branches de la veine porte; des anastomoses

ÉTIOLOr.lE ET PATHOGÉNTE. 185

conslanlcs c\is(enl ciilro los veines utérines el les veines mésentériqiics; elles ont pu servir de canal aux embolies spécifiques. Deuxième hypothèse : le cancer utérin s'est lout d'abord généralisé au péritoine i)ar la voie lymphatique. La graine cancéreuse ainsi disséminée s'est implantée et s'est développée à la surface des intestins et des différents viscères abdominaux qui ont été bientôt envahis euxmêmes dans une étendue plus ou moins considérable. Cette première étape accomplie, de nouvelles généralisations se sont faites qui ont eu pour point de départ les nodosités cancéreuses secondaires. C'est alors que, d'une part, se sont pris des ganglions lymphatiques qui n'avaient aucun rapport avec le foyer cancéreux primitif et que, d'autre part, se sont développées dans le foie des nodosités cancéreuses résultant d'embolies épithéliales marquant l'envahissement des racines de la veine porte. Selon que l'on accepte l'une ou l'autre hypothèse, le cancer hépatique doit être considéré comme secondaire ou comme tertiaire.

Dans l'observation XXXYl il s'agit d'un cancer de l'ovaire généralisé au péritoine et au foie. Les deux hypothèses soulevées précédemment peuvent être renouvelées.

L'observation XXXVII a trait à un cancer primitif du testicule généralisé aux poumons, aux ganglions mésentériques iliaques et inguinaux, aux veines iliaques, au pancréas, au duodénum, aux reins et au foie. La carcinose hépatique est passible de l'explication suivante : comme tous les cancers, le cancer du testicule envahit avec rapidité les vaisseaux sanguins et lymphatiques. Il ne peut tarder par suite à déterminer dans les poumons et dans les ganglions iliaques des néoformations secondaires. C'est ce que l'on a observé, en effet, chez le malade qui fait le sujet de cette observation. Les poumons, d'une part, étaient criblés de nodosités néoplasiques et contenaient une énorme nodosité de date ancienne; les ganglions iliaques, mésentériques et inguinaux, d'autre part, avaient subi l'infdtration carcinomateuse et l'avaient communiquée aux organes auxquels ils confinent, au pancréas, au duodénum, etc. Si donc le foie ne peut être atteint tout d'abord, il se trouve bientôt dans les conditions les plus favorables à la germination du cancer, puisque l'artère hépatique peut lui apporter des embolies venant du poumon et que la veine

porte peut lui en fournir venant du pancréas, du duodénum, des ganglions mésentériques, etc. Nous ne saurions dire s^ la voie artérielle a servi dans ce cas au transport de germes cancéreux dans le foie ; nous pouvons seulement affirmer que la voie veineuse n'est point restée étrangère à la carcinose du foie, puisque dans les racines intra-duodénales de la veine porte, dans une grosse branche et dans une fine ramification de la même veine abordant une nodosité néoplasiqueintra-hépatique, nous avons trouvé des éléments carcinomateux.

Quelle que soit la voie d'apport des éléments cancéreux aufoie, ils arrivent en définitive dans les capillaires où ils se multiplient à l'infini suivant un mode que nous avons précisé en étudiant l'histogenèse de la carcinose hépatique secondaire. Tandis que, dans le cancer primitif, ce sont les cellules hépatiques elles-mêmes qui se transforment en éléments cancéreux, dans le cancer secondaire, les cellules néoplasiques dérivent exclusivement des éléments importés de la tumeur primitive.

Il en résulte que pris individuellement, ou examinés dans leur disposition réciproque, les éléments constituants des nodosités intrahépatiques sont identiques à ceux des nodosités primitives.

Le stroma se constitue essentiellement aux dépens de la paroi normale des capillaires et du squelette conjonctif du foie. Quelquefois, il est renforcé par les cellules hépatiques aplaties, allongées, et devenues conjonctif or mes. Comme dans le cancer primitif, dans le cancer secondaire, le tissu conjonctif péri-capillaire ne tarde pas en général à proliférer. Selon que la sclérose péri-capillaire est longitudinale ou segmentaire, le cancer a la structure tubulée ou alvéolaire.

Les nodosités hépatiques secondaires peuvent subir un certain nombre de modifications sur lesquelles nous avons insisté. Comme les nodosités primitives du foie, elles envahissent parfois par contiguïté le péritoine à la surface duquel elles peuvent s'ensemencer et envahissent fréquemment les vaisseaux sanguins et lymphatiques, d'où la formation de nodosités néoplasiques nouvelles, tertiaires ou quaternaires, dans les ganglions du hile et du médiastin, dans le foie lui-même et dans les poumons.

SYMPTOMES ET DIAGiXOSTlC

Lorsque les nodosités cancéreuses secondaires du foie sont rares et peu développées, elles n'engendrent aucun trouble fonctionnel, demeurent inappréciables à l'examen attentif de la région hépatique et ne sont découvertes qu'à l'autopsie.

Les nodosités secondaires, alors même qu'elles sont nombreuses et volumineuses, peuvent n'occasionner ni douleur, ni ictère, ni aucun des désordres qui trahissent habituellement la souffrance de la glande hépatique, de telle sorte que si le foie est refoulé vers le diaphragme et écarté de la paroi abdominale, soit par une ascite abondante, soit par un météorisme stomacal ou intestinal considérable, la lésion qu'il porte peut encore passer inaperçue.

Dans un certain nombre de cas, le cancer secondaire du foie peut donc rester absolument latent^ fonctionnellement et physiquement et constituer une véritable surprise d'amphithéâtre.

Si les lésions cancéreuses initiales n'engendrent elles-mêmes aucun trouble local appréciable et si, par exemple, avec un cancer secondaire latent du foie coexiste un cancer primitif latent de l'estomac, les modifications de la santé générale qui en résultent ne pourront être aisément rapportées à leur véritable cause.

L'un de nous a observé dans le service de M. Hayem un malade atteint d'un cancer gastrique primitif et d'un cancer secondaire du foie et du poumon droit, chez lequel les lésions gastro-hépatiques demeurèrent latentes jusqu'aux approches de la mort. Les premiers phénomènes morbides furent ceux d'une pleurésie droite occasionnée l)ar la carcinose du poumon correspondant. Les fonctions digestives n'étaient alors point troublées, il n'existait aucune douleur abdominale, il n'y avait point d'ictère ni d'ascite, l'épigastre et l'Iiypochondre droit n'étaient le siège d'aucune tuméfaction anormale. Les forces et l'embonpoint allèrent en déclinant et bientôt la cachexie s'établit

évidente. Les troubles fonctionnels gastro-hépatiques restèrent nuls jusqu'à la fin. Le foie fut reconnu hypertrophié et mamelonné quelques jours seulement avant la mort qui fut hâtée par une parotidite suppurée.

Bien que la forme latente du cancer hépatique secondaire soit très commune, elle ne comprend point la majorité des cas.

Le plus souvent, l'atteinte carcinomateuse du foie ne tarde point à se manifester par des signes divers.

Ceux-ci se montrent quelques semaines ou quelques mois après l'apparition du cancer primitif, quel que soit le siège qu'il occupe. 11 est exceptionnel d'observer un intervalle de plusieurs années entre le cancer primitif et la carcinose secondaire du foie.

Les symptômes fonctionnels physiques et généraux qui marquent le développement du carcinome secondaire ne diffèrent par aucun trait essentiel de ceux qui caractérisent le cancer nodulaire primitif (1).

(1) La douleur est légère ou atroce (Moutahd-Martin, l. c).

Elle survient graduellement, ou apparaît brusquement (Sevestre, Cancer du rein avec cancer du foie, etc., Eull. Soc. anat., 1876, p. 340). Elle occupe l'hypocliondre droit, d'où elle s'irradie souvent vers l'épaule correspondante (M. Martin, L c). Elle est continue et spontanée, ou intermittente et provoquée. Elle peut s'accompagner de froLtements péritonéaux qui dénotent son origine péri-hépatique (Sevestre, L c).

L'ictère existe dans les deux tiers des cas environ. Il est précoce ou tardif, limité aux conjonctives, ou étendu à la totalité des téguments.

Les troubles digestifs sont souvent très marqués, alors même que le cancer primitif n'occupe pas l'estomac ou l'intestin. L'appétit diminue et se supprime. Les digestions sont lentes et fréquemment accompagnées de flatulence, de vomituritions et de vomissements. L'hématémèse et le mélœna sont exceptionnels. Les selles sont décolorées dans un grand nombre de cas, soit qu'il y ait un certain degré d'bypocholie ou même une aciiolie parfaite, liée à la destruction complète ou incomplète du parenchyme hépatique par les nodosités cancéreuses, soit qu'il y ait une cause de compression des canaux excréteurs de la bile. Dans la première alternative, la décoloration des matières fécales marche de pair avec l'absence d'ictère, dans la seconde elle s'accompagne d'ictère.

Les urines diminuent de quantité à une période avancée de la maladie. Elles peuvent être moins riches en urée qu'à l'élat normal. Elles contiennent quelquefois de l'albumine et même du sucre (Bourneville et Haranger, Cancer latent de l'estomac de la vésicule biliaire et du foie, Bull. Soc. anat., 1879, p. 132).

Les causes diverses qui, dans le cancer nodulaire primitif, sont susceptibles d'amener de la dyspnée, peuvent de même dans le cancer secondaire entraver les fonctions respiratoires.

L'habitus extérieur est celui du cancéreux : l'amaigrissement, la perle des forces.

Lorsque les lésions cancéreuses initiales occupent le rectum, le sein, l'utérus, ou tel autre organe dont l'exploration est aisée et dont les modificalions sont facilement appréciables, il est toujours possible d'éliminer le diagnostic de cancer primitif nodulaire. Mais quand la localisation néoplasique primitive siège dans un viscère profond, tel que l'estomac et qu'elle se dérobe aux recherches les plus minutieuses, la question de savoir si la carcinose nodulaire du foie est primitive ou secondaire peut rester pendante jusqu'à l'autopsie. Sans doute, si les troubles digestifs sont très marqués, s'il s'y joint des hématémèses et du melœna, l'on est autorisé, en raison de la rareté des gastrorrhagies et des entérorrhagies au cours du cancer nodulaire primitif, à croire à l'existence d'un carcinome hépatique consécutif à un cancer stomacal. Mais il ne faut point, par contre, s'appuyer sur l'absence de tout désordre dyspeptique et de toute hémorrhagie pour écarter la possibilité d'un cancer gastrique initial, en se souvenant que nombreux sont les cas de cancers gastriques qui demeurent latents jusqu'au moment de l'apparition des nodosités hépatiques secondaires.

Par exception, le carcinome secondaire peut se limiter au lobe gauche du foie. Il pourrait alors être pris pour un volumineux cancer stomacal, si le nombre et le volume même des nodosités qui soulèvent le creux épigastrique, si la matité qu'elles fournissent à la percussion, si les mouvements que leur communique la systole cardiaque ne venaient témoigner de leur origine.

Exceptionnellement aussi (1), le cancer hépatique secondaire laisse au foie sa surface lisse. Mais cet état n'est que momentané; des nouures se montrent bientôt à la surface de l'organe lésé et l'ictère et l'ascite apparaissent qui viennent nettement différencier le cancer secondaire du cancer massif.

L'évolution du cancer secondaire est ordinairement rapide. Il

la teinte, jaune paille ou rextrème pâleur des tt'{j;nnienls ne font presque jamais défaul.

I/examen du ventre fournit les mêmes indications que dans le cancer nodulaire primitif : le lympanisme et l'ascite existent dans plus de la moitié des cas. L'état de la fale est variable. Le foie est hyperlrophié, marronne et dur.

(1) Jaccoud, Cancer encéphaloïde du rein gauche, etc., Bull. Soc. anat., i8b8, p. 197.

amène en quelques semaines ou en quelques mois la mort de malades auxquels leur lésion initiale, souvent peu étendue, eût permis une survie plus ou moins longue. Il ajoute donc au pronostic un élément de gravité considérable, ainsi que Monneret (1) et M. Dieulafoy (2) l'ont parfaitement indiqué.

Comme le cancer primitif, le cancer secondaire peut revêtir la forme fébrile. Murchison (3) a rapporté un fait dans lequel la température, normale le matin, s'élevait notablement le soir et « où tout concourait à faire diagnostiquer une inflammation pyohémique plutôt qu'un cancer du foie. » M. Dieulafoy (4) a vu dans un cas la température atteindre le soir 39°, et nous rapportons nous-mêmes deux observations de cancer accompagné de fièvre (5).

La mort survient habituellement dans le marasme. Souvent elle est annoncée par des œdèmes cachectiques plus ou moins étendus, par de la phlegmatia alba dolens, par des parotidites. Parfois elle est hâtée par une tuberculose pulmonaire accompagnée ou non de fièvre. Enfin, dans quelques cas, elle est amenée par des signes d'ictère grave ou occasionnée par une complication telle qu'une hémorrhagie intra-péritonéale (6), intra-hépatique (7) ou intestinale (8).

(1) « Je crois, d'après mes propres observations, que quand la matière cancéreuse est déposée en quantité notable dans le tissu hépatique, la mort ne tarde pas à survenir. « — Monneret, l. c, p. 664.

(2) Dieulafoy, Marche et pronostic du cancer du foie, Jowm. de méd. et de chinirg. prat. de L. Championnière, 1883, p. 249.

(3) Murchison, Acute cancer of the liver, etc., Brit. med. journ., i87o, 2° vol., p. 719.

(4) Dieulafoy, l. c.

(o) Il est difficile ou impossible, dans la majorité des cas, de décider si l'élévation thermique doit être imputée à la carcinose du foie ou à la lésion primitive. Dans un des faits que nous avons observés, la fièvre était liée vraisemblablement non au cancer hépatique, mais à la formation d'une collection purulente au sein des lésions cancéreuses primitives de l'estomac.

(6) André, l. c. — Gordon, Case of cancer of the liver, etc. Dublin, Quarterly Journ., 1867, !'='■ vol., p. 423. — Farre et Cruveilhier, cités par Rendu, /. c.

(7) Rendu, l. c, p. 19o.

(8) Litten, Ueber einen Fall von inflltrirten Leberkrebs, etc., Arch. f. path. An. und Phys., Bd. LXXX, 1880, S. 269.

OBSElîYATlOx^S (1)

[Inédite.)

Cancer primiiif de l'estomac. — Cancer secondaire des ganglions lymiphatiques de la petite courbure et du foie.

Histologiquement : èpithdliome cylindrique.

N., employé, âgé de soixante-deux ans, entre le 29 février 1884, à l'hôpital Tenon, salle Pidoux, n° 26, service de M. Dreyfus-Brisac.

Nous savons par M. Brodeur, qu'au moment de son entrée à l'hôpital, le malade était très amaigri et ictérique. Le foie, débordant les fausses côtes, offrait un rebord inégal cl semé de saillies marronnées. Le creux épigastrique était douloureux à la palpation. 11 n'y avait eu ni hématémèse, ni mélœna. Les premiers symptômes de carcinome remontaient à quelques mois. La mort survint le 3 mars à sept heures du malin.

Autopsie. — (4 mars, neuf heures du matin.)

Foie. — Sa surface est parsemée d'innombrables nodosités cancéreuses des dimensions d'une lentille à celles d'une noisette. Ces nodosités sont jaunâtres dans toute leur étendue^ sauf à leur centre qui est d'une coloration rougeàlre. Elles font une saillie plus ou moins marquée; les plus volumineuses sont déprimées en cupule à leur centre. Leur consistance est variable : les plus petites sont assez fermes et les plus grosses sont ramollies.

Des coupes du foie, pratiquées en un grand nombre de points, montrent que la totalité du parenchyme hépatique est criblée de nodosités cancéreuses présentant les mêmes caractères objectifs que celles de la surface et donnant par le raclage une grande quantité de suc cancéreux.

La vésicule biliaire et les gros conduits biliaires sont sains.

L'artère hépatique est normale. La veine porte contient une petite quantité de sang. Les ganglions lymphatiques du bile ne sont pas tuméfiés.

Estomac. — Au niveau de la partie moyenne de la petite courbure de l'estomac existe une ulcération de 8 centimètres de long sur 4 de largeur, entourée de gros bourgeons d'aspect encéphaloïde. Les ganglions lymphatiques de la petite courbure ont un volume qui approche de celui d'une noix. Leur surface de section fournit par le raclage du suc cancéreux en grande abondance.

Autres organes. — L'œsophage, le péritoine, l'intestin, la rate, ainsi que les reins sont normaux. Il en est de même des poumons, du cœur et de l'encéphale.

ExAMEi\ HisTOLOGiQUE. — Il a porté sur les limites de l'ulcération carcinomateuse de

(1) Nous nous contenterons de rapporter ici les plus importantes observations de cancer secondaire du foie que nous avons recueillies, laissant de côté toutes celles qui ne présentent pas un réel intérêt.

l'eslomac, sur différentes nodosités cancéreuses du foie, sur les parties saines du parenchyme hépatique et sur le sang contenu dans le tronc de la veine porte.

1° Examen du sang de la veine porte. — Des gouttelettes de ce sang ont ét'^' recueillies à l'autopsie sur des lames de verre et étalées selon la méthode employée par M.Hayem pour les préparations de sang sec. Dans ces préparations, au milieu des éléments normaux du sang, nous avons pu distinguer nettement quelques cellules épithélioïdes ne pouvant être que des cellules cancéreuses.

2° Coupes de Vestomac. — Ces coupes ont porté sur toute l'épaisseur de la paroi stomacale à la périphérie de l'ulcération carcinomateuse.

Les différentes tuniques de l'estomac sont infdtrées d'éléments cancéreux. Les lésions sont à leur summum dans la couche muqueuse. Cette couche, ainsi qu'on sait, peut être subdivisée en trois plans : épithélial, glandulaire, musculaire.

Le plan épithélial a disparu.

Les plans glandulaires et musculaires sont méconnaissables, détruits par d'innombrables éléments embryonnaires et carcinomateux.

Les cellules carcinomateuses sont tantôt régulièrement cylindriques ou cubiques, tantôt et plus rarement allongées, irrégulièrement triangulaires ou polygonales. Leurs dimensions assez exiguës, en général, sont variables. Elles sont formées de noyaux arrondis ou ovalaires, granuleux, colorés en rose par le carmin, dont le diamètre varie de 10 à 12 [I. et d'un corps protoplasraique peu abondant, transparent, finement grenu, non coloré ou à peine teinté en rose par le picro-carmin. Sur certains points, elles infiltrent la couche glandulaire et la couche musculaire de la muqueuse; sur d'autres points elles sont contenues dans des alvéoles, des fentes ou des tubes. Par places, elles sont placées sans ordre dans les logettes qui les renferment; ailleurs et le plus souvent, elles sont disposées perpendiculairement aux parois des cavités qui les contiennent. Le plus grand nombre des éléments carcinomateux, jeunes et vivaces, se laisse colorer nettement en rose vif parles réactifs. Quelques éléments, anciens déjà et frappés de mort, résistent aux matières colorantes, prennent une teinte jaune ou jaune brunâtre sous l'influence du picro-carmin et ne montrent plus de noyaux nellement distincts.

Les couches celluleuse et musculaire de l'estomac, atteintes à un moindre degré que la couche muqueuse, sont néanmoins notablement modifiées. Les cellules carcinomateuses les pénètrent et les traversent, s'avançant jusqu'aux limites externes des parois stomacales, dissociant les fibres musculaires lisses qu'elles compriment, étouffent et détruisent.

Les vaisseaux des parois stomacales ne restent pas indemnes au milieu de tissus aussi profondément altérés. Outre que quelques artères présentent les lésions de l'endartérile hypertrophiante décrite par MM. Mayor et Quènu (1), il en est d'autres et elles sont nombreuses, dont les différentes tuniques épaissies sont infiltrées à un degré plus ou moins prononcé d'éléments cancéreux. De ces artères, les unes s'oblitèrent, les autres se laissent perforer et montrent dans leurs cavités des bouchons cancéreux pariétaux ou oblitérants. Ces mêmes lésions atteignent les veines et veinules des parois stomacales. A côté de la carcinose et de la thrombose carcinomateuse des artères, se montre, avec une fréquence égale ou plus grande, la carcinose et la thrombose carcinomateuse des veines.

3o Coupes du foie. — Afin d'étudier le développement du cancer secondaire du foie, nous avons pratiqué un grand nombre de coupes sur les parties du parenchyme hépatique qui étaient saines en apparence, ou qui contenaient des nodosités cancéreuses minuscules.

Les parties du foie qui paraissent inaltérées à l'œil nu sont loin de l'être en réalité,

(1) Mayor et Quènu, î. c.

ainsi que le prouve l'examen liislologii^ue. Par places, elles montrent les lésions du cancer secondaire du foie au dél)ut, el fournissent ainsi la clef de son développement.

Dès qu'une nodosité cancéreuse a acquis un volume suffisant pour ôtre visible à l'œil nu, elle détermine au sein du foie des lésions telles, que la genèse en devient difficilement saisissable.

La figure 23 que nous avons fait représenter d'après des coupes du foie faites en un point d'aspect normal à l'œil nu est plus instructive que toute description. Elle montre un lobule hépatique, vu à un faible grossissement, qui présente les lésions du carcinome secondaire au début. Les capillaires radiés contiennent par places des cellules cancéreuses dont la coloration rose tranche sur la couleur jaune brun des cellules hépatiques. Là, les cellules cancéreuses sont en petit nombre (fig. 2.3, cl et fig. 24); elles oblitèrent simplement la lumière des capillaires et laissent les travées hépatiques incomprimées. Ici (fig. 23, e), les cellules cancéreuses, parce que déjà leur multiplication a commencé, distendent la lumière des capillaires radiés et aplatissent les Irabécules du foie. L'hypergénèse des éléments cancéreux est telle, que les cellules hépatiques tassées se pigmentent, s'atrophient, se fragmentent et disparaissent laissant pour tout reliquat leur noyau ou quelques granulations.

A la périphérie du lobule, les ramifications de la veine porte contenues dans les espaces (fig. 23, g) et les veinules qui en partent pour donner naissance aux capillaires intra-lobulaires apparaissent oblitérées par des cellules carcinomateuses.

Le mécanisme de la carcinose secondaire du foie se dévoile donc ici nettement. ?s'ous avons vu plus haut que les vaisseaux de l'estomac sont envahis par les éléments cancéreux. Ceux qui pénètrent dans les veines, lesquelles sont tributaires de la veine porte, sont nécessairement apportés au foie. Parmi ceux-ci, les uns trop volumineux s'arrêtent à la périphérie du lobule, encadré par des cellules cancéreuses. Les autres, plus exigus, pénètrent dans les capillaires intra-lobulaires. Il est probable que les capillaires intra-lobulaires ofTrent un diamètre progressivement décroissant de la périphérie au centre des lobules et que l'embouchure interne ou centrale du lobule est particulièrement étroite, car si leur calibre était uniforme, les cellules cancéreuses une fois introduites dans leur cavité pourraient parcourir toute leur longueur, arriver dans les veines intra-lobulaires et migrer vers le poumon. Or il n'en est pas ainsi dans la grande majorité des cas.

Suivant leur volume, les éléments cancéreux s'avancent plus ou moins loin dans l'intérieur des lobules. Les plus petits arrivent jusqu'à la veine centrale du lobule où ils sont arrêtés à peu près infailliblement (fig. 23). Les embolies cancéreuses donnent ainsi naissance à une thrombose capillaire carcinomateuse.

Les éléments cancéreux migrateurs s'accumulent en arrière de l'obstacle créé dans les capillaires, jusque dans les veines péri-lobulaires. De là une thrombose veineuse carcinomateuse plus ou moins étendue.

Dans tous les points où ils sont arrêtés, les éléments cancéreux pullulent avec activité.

Ils pullulent dans les capillaires, amenant, ainsi que nous l'avons dit, la compression et la disparition des travées hépatiques. Ils pullulent également dans les veines qui, par places, se montrent considérablement distendues par d'innombrables cellules cancéreuses, ici en pleine activité, là en voie de dégénéralion.

La connaissance des faits que nous venons d'exposer facilite singulièrement la compréhension du mode de constitution des nodosités visibles à l'œil nu quelque soit leur volume.

Dans le cas qui nous occupe, les nodosités cancéreuses visibles à l'œil nu étaient

composées de cylindres cellulaires séparés les uns des autres par une petite quantité de

tissu conjonctif, ou simplement par une double rangée de cellules endothéliales(fig. 22).

Les cylindres cellulaires avaient 3o ^i. et plus de diamètre el se montraient formés de

Ha.noï et Gilbeut. — Foie. 13

cellules cancéreuses identiques à celles du carcinome stomacal. Ils rappelaient assez exactement la disposition trabéculaire normale du foie. Dans ce fait, il n'y a rien qui doive nous surprendre, puisque nous savons que la disposition trabéculair». du foie est subordonnée à la direction des capillaires dont la paroi forme la charpente du lobule hépatique. Si donc les éléments constituant les travées hépatiques se multiplient comme dans le cancer primitif trabéculaire, la disposition trabéculaire du lobule hépatique sera conservée, de même que si les éléments migrateurs viennent s'arrêter et se développer dans le calibre des capillaires comme dans le cancer secondaire du foie, ils prendront une disposition trabéculaire régentée par la paroi des capillaires.

En résumé, qu'une néoplasie hépatique soit intra ou extra-capillaire, elle prendra une disposition tubulée si la paroi capillaire reste normale. Le tissu conjonctif séparant les blocs et boj^aux cancéreux était fort peu abondant. Il était facile de reconnaître en comparant entre elles les différentes nodosités cancéreuses, depuis la plus petite, visible seulement histologiquement, jusqu'à la plus volumineuse, que ce tissu conjonctif résultait du simple tassement de la paroi des capillaires et de la faible quantité du (issu conjonctif qui normalement les accompagne.

Les travées hépatiques comprises entre les capillaires remplis d'éléments cancéreux disparaissaient donc complètement par atrophie, jusqu'au point de permettre l'accolement des parois capillaires voisines, qui seules semblent constituer le stroma du cancer.

Maintenant que nous connaissons le mode de constitution des nodosités cancéreuses, il nous faut dire quelques mois des modifications des cellules hépatiques en dehors des nodosités cancéreuses et signaler l'état du tissu conjonctif, des vaisseaux et des voies biliaires.

A la périphérie des nodosités cancéreuses, les travées hépatiques sont tassées concentriquement et l'on voit les cellules hépatiques aplaties entre les parois des capillaires se pigmenter, s'atrophier et disparaître complètement.

Dans les lobules qui contiennent des cellules cancéreuses, ou qui avoisinent des nodosités cancéreuses déjà développées, les cellules hépatiques sont fortement pigmentées. Les cellules qui répondent à l'extrême limite de ces lobules présentent une pigmentation particulièrement vive, si bien qu'elles en dessinent nettement les contours.

Dans les lobules autres que les précédents, c'est-à-dire indemnes de toute atteinte cancéreuse, ou de tout contact cancéreux, la pigmentation des cellules est peu marquée; par contre, les cellules de la périphérie de ces lobules sont surchargées de graisse. De sorte qu'il existe ici une collerette graisseuse là oii dans les précédents lobules existait une collerette pigmentaire.

Le tissu conjonctif qui répond aux lobules hépatiques dans lesquels la graine cancéreuse ne s'est pas répandue, n'offre aucune altération. Il n'en est pas de même du tissu conjonctif répondant aux lobules qui contiennent des nodosités cancéreuses à divers degrés de développement ou qui contiennent de simples thromboses capillaires cancéreuses. Ce tissu conjonctif offre une étendue bien supérieure à celle qu'il présente à l'état normal.

Les espaces sont élargis aux dépens des lobules, sans que ceux-ci soient comprimés. Les fissures sont dessinées et, sur un certain nombre de points, marquées par une mince bande de tissu conjonctif. Les lobules offrent ainsi une différenciation parfaite. Le tissu conjonctif des espaces élargis offre à sa périphérie le développement d'un assez grand nombre de pseudo-canalicules biliaires. Il renferme peu de noyaux embryonnaires, si ce n'est au pourtour de quelques ramifications de la veine porte.

Nous ne reviendrons pas sur l'état des ramifications péri-lobulaires et pré-lobulaires de la veine porte. Nous avons dit que ces ramifications répondant aux lobules envahis par les cellules cancéreuses migratrices étaient pour la plupart oblitérées et distendues par des thrombus carcinomateux. Il nous suffira d'ajouter que les ramifications de la veine porte répondant aux lobules non envahis par le cancer sont saines.

Les ramifications de l'artère hépatique ne renferment pas de cellules cancéreuses et sont partout perméables.

Les canaux biliaires contenus dans les espaces-portes n'offrent aucune altération de leur épithélium, mais présentent par places une dilatation plus ou moins marquée de leur lumirre. Cette tiilatation ne se retrouve que dans les régions envahies par le cancer; elle nous a paru due k la compression des voies biliaires dans les canaux ou espaces-portes inextensibles, par les ramifications pré ou péri-lobulaires de la veine porte, distendues sur certains points par d'énormes thrombus cancéreux. Sur plusieurs coupes, nous avons pu vérifier cette hypothèse, que la limitation exacte de la dilatation des voies biliaires aux départements envahis par le cancer nous avait fait admettre immédiatement. Pour ne citer qu'un exemple, nous avons vu un conduit biliaire coupé longitudinalemcnt s'étrangler sur deux points de son trajet, entre deux veinules bondées d'éléments cancéreux, puis se dilater notablement, après s'être dégagé du contact immédiat des deux vaisseaux qui lui étaient parallèles.

Si la carcinose des branches de la veine porte peut amener par compression l'oblitération des voies biliaires dans les espaces et canaux-portes, il doit en résulter partiellement des lésions identiques à celles que, selon MM. CharcotetGombault, la ligature du canal cholédoque entraîne dans la totalité du foie. Eten effet, nous avons noté, dans les régions envahies par le cancer, outre la dilatation des voies biliaires, l'agrandissement des espaces-portes, la néoformation des canalicules biliaires et la pigmentation des cellules.

Nous sommes amenés à concevoir ainsi un mode pathogénique spécial de l'ictère.

(InccUte. — Les détails cliniques et nécroscopiques de ce fait nous ont été communiqués

par M. Weber.)

Cancer primitif de V estomac. — Cancer secondaire du foie. Histologiquement : épithéliome cijlindrique.

Philippe (Auguste), âgé de soixante-deux ans, marchand des quatre saisons, entre le 26 août 1884, à l'hôpital Tenon, salle Lelong, lit n° 2. Service de M. Landouzj^ suppléé par M. Hanot.

Histoire clinique. — Antécédents. — Père mort à soixante-quatorze ans de paralysie et de bronchite chronique, exerçait la profession de distillateur. Mère morte à soixantedeux ans environ, de maladie inconnue.

Aucune manifestation strumeuse dans son enfance. Pas d'adénite cervicale, pas de blépharite, pas d'écoulements parles oreilles. Variole légère à l'âge de huit ans; quelques marques cicatricielles sur le nez. Rares épistaxis au moment de l'adolescence. Jamais de migraines.

Le malade nous dit qu'il n'a jamais fait aucune maladie grave et de longue durée. Bien portant jusqu'à l'âge de vingt ans environ, sauf de légers malaises avec courbature, qu'il attribuait aux fatigues de son métier.

Habitudes alcooliques : verre de vin blanc tous les matins, depuis de longues années ; excès alcooliques assez fréquents; vomissements pituileux tous les matins depuis l'âge de trente ans environ; cauchemars depuis plusieurs années.

Depuis longtemps, il souffre de temps en temps de crampes d'estomac nocturnes. Il est alors obligé de se lever pour manger et calmer ainsi ces malaises.

n y a deux ou trois ans, il aurait eu assez fréquemment des maux d'estomac caiactérisés par une sensation de pesanteur et de gonflement à la région épigastrique, quelquefois accompagnés de petites régurgitations alimentaires.

Jamais ni vomissements alimentaires, ni vomissements bilieux ou sanglants. N'a jamais eu la jaunisse. ,^

Les douleurs d'estomac ne s'irradiaient jamais vers rhypochondre droit ni vers la ré'^ion dorsale. Elles étaient d'ailleurs peu intenses et assez rares. N'a jamais eu de palpitations de cœur.

Il y a un an environ, à la suite de refroidissement, il s'est mis à tousser et à cracher. Depuis ce moment, il tousse tous les matins un peu et expectore quelques crachats muco-purulents. Quelques sueurs nocturnes. Pas d'hémoptysies. Afîaiblissement progressif. L'appétit diminue de plus en plus. Il a un peu de dégoût pour la viande, mais il se force à la manger.

Enfin, il y a quatre ou cinq mois environ, il s'aperçoit qu'il ne peut plus se baisser, fléchir le tronc et tourner sur lui-même avec autant de facilité que par le passé, sans éprouver aussitôt une douleur sourde dans l'hypochondre droit. En même temps, il souffre de douleurs aiguës passagères, lancinantes, nées dans la même région et s'irradiant tantôt vers Tépigastre, tantôt vers Faisselle et la région dorsale.

Ces douleurs, ces points de côté deviennent de plus en plus fréquents et sont la cause d'insomnies continuelles. Iln'arrive plus à les calmer enmangeant un peu comme autrefois.

Il perd entièrement l'appétit, les forces diminuent. Alternatives de diarrhée et de constipation, surtout depuis deux mois. Amaigrissement rapide dans les quinze derniers jours. Son ventre augmente beaucoup de volume. Enfin, depuis trois semaines environ, il s'aperçoit de l'œdème des membres inférieurs.

Il entre à l'hôpital le 26 août 1884. Dans les derniers jonrs, il ne pouvait plus aller à la garde-robe, dans la position accroupie. Il était obligé de rester dans la station verticale avec une légère incurvation du tronc.

La femme du malade nous répète à peu près l'histoire que nous venons de relater, de plus elle nous rapporte l'incident suivant:

En décembre 1883, son mari est rentré un soir ayant l'aspect d'un homme ivre, la langue pâteuse, l'œil fixe, brillant, parlant beaucoup, mais d'une façon inintelligible. 11 marchait fortement incliné sur son côté droit; titubant de plus en plus, il finit au bout de quelques pas par tomber sur le côté droit.

Le même fait s'étant reproduit plusieurs fois, le malade n'osait plus sortir de chez lui sans être accompagné et, à plusieurs reprises, il dut s'appuyer sur un meuble ou à un arbre. Il ne paraissait pas, nous dit sa femme, avoir perdu connaissance dans ces moments-là. Il n'a d'ailleurs jamais été paralysé.

État actuel — 26 août.

Faciès cachectique, décoloré. Amaigrissement considérable.

Abdomen très volumineux surtout à la partie supérieure. La saiUie du foie lui donne la forme d'une sorte de demi-cône dont le sommet correspondrait au pubis et la base au thorax. Peu de développement des veines sous-cutanées abdominales. La palpation et la percussion pratiquées successivement permettent de constater l'énorme développement du foie; sa surface est bosselée, son bord inférieur irrégulier, dur au toucher ; le foie mesure 16 centimètres verticalement, sur la ligne mamelonnaire droite et 12 centimètres sur la ligne verticale médiane antérieure. Transversalement, il occupe toute l'étendue des régions hypochondriaque droite et épigastrique et une grande partie de l'hypochondre gauche et du flanc droit. Le volume du foie est tel, qu'il semble refouler en dehors tout le côté droit de la base du thorax.

A la percussion de l'abdomen, il est impossible d'affirmer l'existence de l'ascite. Mais, si l'on refoule un peu brusquement la paroi abdominale au niveau du foie, on perçoit une vague sensation de hqaide sous-jacent. A la percussion des limites supérieures du foie, on trouve que la Ugne de matité passe à 2 centimètres au-dessous du

mamelon en avant et remonte en arrière à o centimètres enviroa à droite, au-dessus

de celle du côté gauche de la poitrine.

La pression de riiypochondrc di'oit provoque une douleur assez vive, plus intense à mesure qu'on se rapproche de la région cpigasUique.

Les téguments sont décolorés.

Le malade n'a aucun des signes de l'iclcre. La langue est humide, un peu sale. Pas d'appélit, constipation : selles dures depuis quelques jours; difficuUés pour aller à la garde-robe.

Hémorrhoïdes volumineuses, turgescentes, dont le malade fait remonter l'apparition à l'âge de vingt-huit ans; œdème des membres inférieurs très marqué, jusqu'à la hauteur des genoux, n'existant aux cuisses que sur les parties déclives et remontant jusqu'à la région lombo-sacrée en arrière.

Pas de malité splénique.

26 aoiU. — Rien à noter à l'auscultation du cœur.

Crachats muco-purulenls abondanls.

Examen de la poitrine. — Sous la clavicule droite : expiration sonore et prolongée, craquements, râles de toute grosseur, gargouillement, pas de matité, sonorité plutôt exagérée à la percussion; au-dessous, zone d'inspiration humée, mêlée de quelques craquements. Sous la clavicule gauche, percussion et auscultation normales. Fosse susépineuse droite : matité, bronchophonie, expiration prolongée sonore. Fosse sous-epineuse gauche : submatité. Base droite : submatilé, respiration affaiblie, quelques râles. Base gauche : gros râles muqueux.

29 août. — Affaiblissement général, le malade est pris de diarrhée. Il ne se lève plus pour aller à la garde-robe.

■2 septembre. — Depuis trois jours, dianhée verdàtre profuse; pas de douleurs ab.lominales. Amaigrissement progressif. Œdème des jambes et des parties déclives du tronc.

Paroi abdominale flasque, les bords du foie sont plus nets, bosselures très appréciables; toux continue, crachats spumeux et muco-purulents.

4 septembre. — Diarrhée noire, très félide, quelques coliques légères; pas de douleur spontanée dans l'hypochondre, foie douloureux à la pression. Expectoration de plus en plus abondante. L'œdème des bourses a diminué, mais la cachexie a augmenté.

Le malade est dans le décubitus latéral gauche.

7-10 septembre. — Diarrhée vert noirâtre, tache le linge comme de l'encre; langue sèche. Faciès plus altéré; pouls petit; à l'auscultation, gros râles ronflants, masquant la respiration.

17 septembre. — Mort à une heure du matin.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen on aperçoit le foie considérablement hypertrophié, dépassant de cinq travers de doigt l'appendice xiphoïde.

Le cœur très atrophiéest complètement recouvert par le poumon gauche et refoulé plutôt en arrière que latéralement. Ce poumon est revenu sur lui-même, ratatiné, bleu foncé. Le lobe supérieur du poumon droit est recouvert en avant de fausses membranes mollasses, qui le font adhérer à la paroi costale et au lobe moyen. Les deux poumons sont atélectasiés, décolorés, on n'y trouve nulle part de tubercules appréciables. L'atélectasie est plus accusée au sommet droit. Aux deux bases, congestion hypostalique.

Foie. — Poids 4, '2 10 grammes. La vésicule biliaire est distendue par un liquide séreux, jaune safran. Sur la face convexe du foie, on voit des taches blanchâtres rayonnées, qui se détachent en très grand nombre, sur le fond rougeàtre de l'organe. Chacune de ces taches a environ un centimètre ou deux de diamètre. Quelques-unes sont plus grandes, quelques-unes sont plus petites. Elles ne présentent pas de saillie bien appréciable sauf en deux points, un dans le lobe droit, un dans le lobe gauche. La face inférieure a le même aspect : on y voit deux masses mamelonnées plus grandes que les autres, avec dépression centrale, l'une dans le lobe droit, l'autre dans le gauche. Le tissu interposé à ces masses nodulaires est plutôt rose pâle que rouge. Sur la coupe le

tissu normal du foie a presque complètement disparu. Il est remplacé par des nodosités sphéroïdes, blanchâtres, qui ont depuis le volume d'un grain de millet jiisqu'à celui d'une pomme d'api. En général, ces nodosités sont formées d'un tissu dur, résistant; quelques-unes sont à leur partie centrale gris-jaunâtres et ramollies. Entre ces nodosités, le tissu du foie est infiltré de sang violacé. Le hord inférieur du foie est mousse et à la partie moyenne du lobe droit apparaît hérissé de nodosités cancéreuses.

Estomac. — Au niveau de la petite courbure, près du cardia, à la partie interne, on voit une ulcération carcinomateuse, entourée de mamelons dont la réunion atteint le volume d'un œuf de poule. A la coupe, la tumeur est formée de tissu gris blanchâtre avec foyers hémorrhagiques disséminés.

Reins. — De volume à peu près normal ; le gauche est un peu plus volumineux que le droit. Pas de néphrite interstitielle. La capsule est facilement décortiquée.

Rate petite, anémiée.

Cœur graisseux, mou, flasque. Aortite autour des valvules sigmoïdes. Rien dans l'endocarde.

Rien dans le pancréas.

Rien à l'examen du cerveau, sauf un épaississement notable des méninges (duremère et pie-mère) et quelques dépôts d'apparence calcaire sur le trajet de la sylvienne gauche.

Examen histologique. — Il a porté sur les limites de l'ulcération carcinomateuse de l'estomac, sur plusieurs nodosités cancéreuses du foie et sur différentes parties du parenchyme hépatique qui paraissaient saines à l'œil nu.

1° Coupes de l'estomac. — Les lésions des parois stomacales sont fort peu différentes de celles que nous avons détaillées dans l'observation précédente. Les cellules carcinomateuses, sont identiques à celles du cas précédent. Elles sont presque partout disposées perpendiculairement à la paroi des alvéoles qui les contiennent. La carcinose acquiert son maximum dans les couches muqueuse et sous-muqueuse de l'estomac. La couche musculaire est peu atteinte. Quelques veinules renferment des bouchons cancéreux. Les artères et artérioles sont respectées.

2° Coupes du foie. — Les petites nodosités cancéreuses sont formées de blocs cellulaires, séparés les uns des autres par de minces cloisons et entourés par les travées hépatiques refoulées et comprimées. Les éléments carcinomateux qui forment les blocs cellulaires présentent les mêmes caractères histologiques et micro-chimiques que les éléments constituants du cancer stomacal. Très fréquemment, ils se disposent perpendiculairement à la paroi limitante des blocs cancéreux à la façon des cellules de l'épithéliome cylindrique tubulé. Mais cette disposition n'est ni constante ni nettement caractérisée. Les minces cloisons de séparation des blocs cancéreux paraissent histologiquement identiques aux parois normales des capillaires inter-trabéculaires avec lesquelles elles se continuent d'ailleurs sur un grand nombre de points. Les travées hépatiques refoulées à la périphérie des petites nodosités cancéreuses s'aplatissent et s'effilent entre les capillaires qui les séparent, lesquels contiennent quelques embolies cancéreuses.

Les nodosités cancéreuses de grandes dimensions résultent simplement de la coalescence des petites nodosités. Elles sont par suite construites sur le modèle de celles que nous venons de décrire. Lorsque les petites nodosités, par suite de leur développement, se rapprochent pour former des nodosités plus considérables, les travées hépatiques qui les séparaient primitivement se montrent comprimées tout d'abord. Leurs cellules constituantes deviennent fusiformes et leur noyau ovalaire. La compression augmentant, ou bien les cellules hépatiques disparaissent complètement, par une atrophie progressive, permettant l'adossement de la paroi des capillaires inter-trabéculaires, ou bien elles s'efOlent d'une façon démesurée en même temps que leurs noyaux prennent tous les caractères des éléments conjonctifs. Cette transformation des cellules hépatiques en

OBSKIIVATIONS. 199

tissu conjonclif est-elle véritable, ou n'cst-elle qu'illusoire? Quoi qu'il en soit, le point cl(^ réunion des nodosités élémentaires est marqué par l'existence de clois'>ns fibreuses plus ou moins épaisses, qui souvent à la périphérie des grosses nodosités, là où la couipi'cssion est moins intense, se continuent par des transitions insensibles avec des travées hépatiques. 11 est un certain nombre de grosses nodosités dont la constitution est un peu dillérente de celle des nodosités précédentes à cause du développement plus ou moins considérable du tissu fibreux dans leur intérieur.

Ces nodosités sont formées de blocs cellulaires séparés les uns des autres non par de minces cloisons, mais par du tissu fibreux en grande abondance. Il est facile de s'assurer, en comparant enire eux les dilTérents points des préparations ainsi quo les nodosités de volume et d'âge différents, que ce tissu fibreux résulte de l'hypergonèse des éléments qui forment la mince cloison de séparation des blocs cancéreux dans les nodosités jeunes.

Un des effets de cette sclérose péri-capillaire est d'amener la segmentation des cylindres cellulaires et la formation d'alvéoles dans lesquels sont contenues les cellules cancéreuses. Il se passe ici ce qui se passe dans le cancer primitif où la sclérose péricapillaire produit ordinairement la segmentation des trabécules hépatiques qui font les frais de la néoplasie.

11 nous reste à passer en revue l'état du tissu conjonctif au pourtour et à distance des nodosités cancéreuses ainsi que l'état des voies biliaires et des vaisseaux. Au pourtour des nodosités cancéreuses il existe un certain degré de cirrhose diÛuse. Cette cirrhose a pour centre d'irradiation les espaces-portes; elle pénétre dans les lobules en suivant les capillaires et amène l'atrophie et la disparition d'un grand nombre de cellules hépatiques. Par places, au sein du tissu conjonctif hyperplasié, se sont développés des réseaux de pseudo-canalicules biliaires.

En dehors des lésions liées à la carcinose secondaire du foie et à la cirrhose diffuse dont nous venons de signaler l'existence, les cellules hépatiques ne présentent aucune altération appréciable. Elles n'offrent en aucun point de dégénérescence graisseuse ou d'infiltration pigmentaire. Sous l'influence du picro-carmin, et de l'éosine hématoxylique, leur protoplasma et leur noyau prennentla coloration normale. Les voies biliaires sont inaltérées. Quelques-unes des ramifications péri-lobulaires de la veine porte contiennent des bouchons cancéreux. Une seule veine sus-hépatique de petit cahbre renferme également des éléments cancéreux.

Les ramifications péri-lobulaires de l'artère hépatique sont normales. Dans les capillaires sanguins intra-lobulaires l'on ne découvre en aucun point de trombus carcinomaleux.

{IncilUc. — Personnelle.)

Cancer prlin'Uif de l'csluinac. — Cancer secondaire des yanylions pérl-gaslriqucs et du foie. Histolofjiquement : Êpithdiome alvéolaire.

E., trente et un ans, enire le 5 février 188j, à l'hôpital Tenon, service de M. Hanoi.

Histoire climql'e. — Son père et sa mère sont morts tous deux de paralysie : le premier à quarante ans, la seconde à cinquante-sepl. Pas de maladies antérieures, pas de syphilis, jamais d'ictère. Habitudes alcooliques : le malade piend un grand nombre de pe:its verres dans le courant de chaque journée.

Depuis quelque temps déjà, il avait la pituite le matin, lorsque, dans le commencenvnl de novembre 1883, il perdit l'appélil, témoignant du dégoût surtout pour la viande. Pendant huit jours, il eut une diarrhée abondante qui l'allaiblit beaucoup ; tou-

lefois, il continua à travailler jusqu'en janvier 1884, ne mangeant pas, s'affaiblissant et maigrissant. Vers le milieu de janvier, il commença à ressentir des douleurs dans le creux de l'estomac et bientôt constala l'existence d'une tumeur au creux épigastrique. A ce moment aussi des vomissements apparaissent. Tantôt ils surviennent deux heures après le repas, ils se composent alors d'aliments incomplètement digérés; tantôt cinq à six heures après et liquides dans ce cas. Au commencement de cette période, les vomissements furent plusieurs fois simplement verdâtres, bilieux; à plusieurs reprises aussi, ils furent couleur de suie ou marc de café; le malade ajoute que plusieurs fois il aurait eu des selles noires comme de l'encre. Il a dû quitter son travail et s'aliter depuis quinze jours.

État actuel. — Amaigrissement considérable portant sur toutes les masses musculaires; pas de traces d'œdème aux membres inférieurs; teinte légèrement verdàtre

(vert-pomme) des téguments; pas de teinte jaune paille de la face, qui présente l'aspect ordinaire.

Auscultation du cœur et du poumon négative. Le crachoir est rempli d'une quantité abondante d'un hquidepituiteux, clair, marquant l'exagération de la salivation. Langue normale. Au palper du creux épigastrique, on perçoit plusieurs nodosités dures, séparées les unes des autres par des sillons très appréciables; tout le creux est comblé par ces nodosités jusqu'à une ligne transversale passant par l'ombilic et allant se terminer à la dernière fausse côte à gauche et à droite. On délimite ainsi nettement par le palper quatre nodosités (flg. 26), la plus volumineuse occupant la portion inférieure de la zone décrite à gauche; une deuxième, moins volumineuse, est placée au-dessus de celle-ci sous les fausses côtes, séparée de la première par un sillon assez profond; une autre se trouve à l'origine des fausses côtes droites; une plus petite au })oint de réunion des fausses côtes avec le sternum.

Le palper est assez douloureux et le malade ressent des douleurs spontanées surtout pendant la nuit.

La matité hépatique, qui commence à peine à 1 centimètre au-dessous des fausses côtes

droites, remonte à 12 centimètres; dans cette étendue, la matité est absolue. Dans une

étendue de 5 centimètres au-dessus de cette zone mate, submatité qui dépasse le sein droit.

Rate. — La matité mesure S centimètres dans le sens vertical et 4 centimètres dans le

sens transversal.

Pas de ballonnement du ventre.

Pas d'albumine dans l'urine, qui, traitée par l'acide azotique, ne donne pas la réaction de la matière colorante biliaire.

Traitement. — On prescrit l'application d'un vésicatoire au creux épigastrique, le régime lacté et de l'eau de Vichy.

7 février. — Le lait coupé d'eau de Vichj^ est bien supporté; le malade mange un peu de viande et de pain. Ce matin, vomissement contenant une certaine quantité de matière semblable à de la suie.

8 février. — Pas de vomissemenl. Rien de nouveau dans l'état général.

9 février. — Le malade, qui persiste, malgré les avertissements, à prendre d'autre nourriture que le lait, a eu hier un vomissement abondant, légèrement noirâtre.

10 février. — Le malade, qui n'a pris que du lait, l'a également vomi à l'état de grumeaux blanchâtres. Rien de changé au niveau de la tumeur.

Fio-. riC.

H février. — La douleur du creux ^pi gastrique semble avoir diminué depuis l'application du vésicatoire; le malade dit se Irouver mieux que les jours précédeals. Hier soir, se sentant de l'appélil, il a manf^û un bifteck et ne l'a pas rendu.

12 fcvriev. — Vus de vomissement. Uien de cliangé dans l'état local ni général.

14 février. — l'as de vomissement depuis quatre jours. Le malade dit être beaucoup mieux et ne pas ressentir de douleurs au creux épigastriquc. Les matières fécales sont noires, dures.

15 février. — L amélioralion semble persister. Pas de vomissement.

17 /V'mtT. — Pas de voniissenicnt depuis six jours. Le malade se trouve amélioré; il mange avec assez d'appétit un peu de viande et de pain à chaque repas. La teinte verdùlre des téguments ne sendjie pas avoir augmenté; il va régulièrement à la selle, les matières sont très foncées.

18 février. — Pas de vomissement.

20 février. — Pas de vomissement. État local, le môme. L'appétit est assez vif; le malade a mangé de la viande hier à ses deux repas. Une selle dure, noirâtre.

21 février. — Hier soir un vomissement de matières alimentaires complètement digérées avec quelques caillots de sang noirâtre; le malade aurail mangé, au repas du soir, du potage, de la viande et du pain. On prescrit le régime lacté exclusif.

22 février. — Pas de vomissement hier. Aujourd'hui le malade se plaint de douleurs légères au creux épigastriquc, surtout pendant la nuit. La palpation de la tumeur ne révèle rien de nouveau. On perçoit maintenant au creux épigastrique une plaque dure, plus manifeste et plus développée du côté gauche. Pas de vomissement.

24 février. — Hier soir, vers qualre heures, le malade a été pris de vomissements abondants composés surtout de lait. En môme temps, il a eu un violent accès de fièvre; la température est montée à 40o3. Le matin nous le trouvons abattu, dans le décubitus dorsal et couvert de sueur. Régime lacté, potages.

26 février. — Pas de vomissement. L'abattement persisle. Le malade se plainl toujours de douleurs au creux épigastrique. Application d'un vésicatoire.

J" mars. — Pas de vomissement. Le malade est moins prostré, moins somnolent que les jours précédents. La tumeur ne présente plus d'une façon nette les quatre mamelonnements du début.

2 )nars. — Pas de vomissement ; langue normale ; une selle tous les jours, noirâtre et dure. Même état local. Même traitement.

3 mars. — Pas de vomissement. Amaigrissement progressif. Teinte cireuse de la face. Au palper, on retrouve surtout la masse développée au-dessous des fausses côtes gauches, sur le même plan transversal que l'ombilic, fuyant sous les fausses côtes et remontant vers l'appendice xiphoïde, offrant, vers la partie médiane, une sorte de sillon transversal. Depuis quelques jours la douleur spontanée au creux épigastrique est moindre. Pas de diarrhée; pas de ballonnement du ventre. Pas d'œdèrne des membres inférieurs.

4 mars. — Vomissement cette nuit. Sur son instance, le malade est autorisé à manger de la viande et du pain.

8 mars. — Pas de vomissement. Le malade a bien dormi. La tumeur, toujours plus appréciable du côté gauche, semble fuir sous les fausses côtes. La matité hépatique remonte jusqu'à un travers de doigt au-dessous du mamelon. L'auscultation du poumon est négative. Respiration normale. Pouls accéléré, 112. Même traitement.

11 mars. — Pas de vomissement. Pas de ballonnement du ventre. Pas d'oedème des membres inférieurs. La langue est humide; les selles sont grisâtres, argileuses.

13 )iiars. — Vomissement (marc de café) abondant ce malin à cinq heures. Le malade est mis au bouillon et au lait. L'amaigrissement augmente. Pas de souftle dans les vaisseaux du cou. Tumeur plus ]iarticulièrement appréciable à gauche, fuyant sous les fausses côtes. Même traitement.

14 mars. — Pas de vomissement. La pâleur des muqueuses et des téguments s"accuse de plus en plus. Teinte cireuse de la face. A gauche, on remarque, au-dessous des fausses côtes et sur la ligne qui unit rombilic à la douzième côte, au niveau de la masse mamelonnée la plus inférieure à gauche, un soulèvement de la paroi abdominale se faisant par une série d'ondulations. Ces ondulations s'irradient un peu vers le creux épigastrique et vers la région splénique. Elles sont beaucoup plus perceptibles à la vue qu'au toucher, qui parfois n'arrive pas à les saisir. Elles sont isochrones aux pulsations cardiaques et dues au déplacement de la tumeur épigastrique po.r le choc du cœur.

lo mars. — Le malade est constamment endormi, les yeux mi-clos; absolument décoloré comme s'il était tout à fait exsangue, ayant l'aspect d'un cadavre. Les battements du cœur et les pulsations artérielles sont très rapides (116).

16 mars. — Somnolence continuelle ; le malade a de la peine à répondre. Pas de vomissement ; pas de selles depuis avant-hier. La face dorsale des mains, surtout de la droite, commence à se tuméfier. Pas d'œdème des membres inférieurs.

25 mars. — Pas de vomissement. Œdème très accentué des pieds, des jambes et des cuisses, peu marqué des mains. Ballonnement du ventre, pas d'ascite ; langue sèche.

On sent très nettement, sur la portion de la tumeur qui est en rapport avec la paroi aijdomiaale, de petites saillies marronnées, nettement séparées les unes des autres, plus nombreuses à droite, au niveau du rebord des fausses côtes. Le soulèvement indiqué plus haut a encore lieu, mais il est moins net qu'il y a huit jours. Le malade, qui ne veut pas se soumettre au régime lacté, continue à manger un peu de viande et de légumes. Les matières restent grisâtres et décolorées.

27 mars. — Pas de vomissement. Le malade est sorti de son engourdissement. Hier soir il a mangé une côtelette et n'a pas vomi. Il est resté debout une demi-heure. Une selle, formée de matières décolorées, grisâtres.

"29 mars. — Diarrhée; six selles incolores; pas de vomissement; léger œdème de la paroi. A la palpation, au niveau du rebord costal droit, on perçoit très nettement une saillie de la grosseur d'une noisette. Même traitement.

30 mars. — Le malade a mal dormi. Pas de vomissement ; une selle; plus de douleur épigastrique. Tumeur nettement marronnée.

.31 mars. — Les battements des vaisseaux du cou sont très appréciables à la vue. A l'auscultation, on n'entend à leur niveau qu'un souffle râpeux, intermittent. Les bruits du cœur sont réguliers, normaux. L'amaigrissement est de plus en plus notable; pas de vomissement; une selle grisâtre, consistante.

de'' avril. — Le malade continue à prendre une certaine quantité de nourriture : 1 litre de lait, 1 litre de limonade vineuse et à peu près 250 grammes de pain. Depuis plusieurs jours il urine assez abondamment (2 litres 500 en vingt-quatre heures).

2 avril. — Le matin, de sept heures et demie à huit heures, le malade s'est mis à crier et à se convulser, en même temps ses yeux étaient tournés. Incontinence d'urine. Au moment de la visite, il est tranquille, mais répond à peine aux questions et déclare ressentir un grand malaise.

Vers midi, il est pris d'une crise convulsive analogue à celle du matin et vers une heure il meurt.

Autopsie. — Foie. — Poids : 3,200 grammes. La surface est hérissée régulièrement de saillies marronnées variant du volume d'un grain de millet à celui d'une noix. De ces saillies, les plus jeunes sont hémisphériques; les plus anciennes présentent au centre une dépression en cupule. Dans l'intervalle des marrons, la substance propre du foie présente une couleur brune, violacée, d'apparence un peu muscade. Sur une coupe antéro-postérieure du lobe droit, on dislingue une très grande quantité de nodosités cancéreuses de dimensions très inégales dont le volume varie de celui d'un grain de millet à celui d'un œuf de poule, d'une couleur blanchâtre et jaunâtre en certains-

points, d'une consistance molle encéplialoùle, dont les contours sont irrégulièrement festonnes. Dans l'intervalle des nodosités, le tissu hépatiipie offre une coloration jaune brunâtre. Le tissu sain étant représenté par 1 , la totalité du néoplasme l'est par 1 et demi.

Sur une coupe anléro-postérieure du lobe gaucbe, même apparence que sur la coupe similaire du côté droit : quanlilé égale de tissu sain et de tissu cancéreux; sur une coupe du lobe médian, même apparence et même proportion que sur la coupe du lobe gauche.

La vésicule biliaire est revenue sur elle-même, vide; ses parois sont encore imbibées d'une bile jaune claire ; pas de calculs ni dans le vésicule, ni dans les conduits biliaires. La veine porte est perméable ; elle renferme une minime quantité de sang ; il existe au liilc un petit ganglion lymphatique du volume d'une noisette.

Pas de péri-hépatite.

Estomac. — L'estomac adhère inféineurement au côlon Iransverse auquel il est soudé par des fausses membranes nombreuses et serrées. A l'incision de l'estomac on découvre une tumeur qui siège au niveau du pylore. Cette tumeur est arrondie, offre un diamètre de 8 centimètres environ; elle est inégale, végétante; les mamelons qui la hérissent sont les uns sessiles, les autres pédicules. Ils offrent une couleur d'un blanc rosé, sont mollasses, encéphaloïdes. Le fond de la tumeur laisse couler par la pression du pus épais, verdâtre. A l'incision, la tumeur et les bourgeons qui en émanent offrent une coloration blanchâtre. La partie centrale en est ramollie, tombe en deliquium, est creusée d'anfractuosités et renferme du pus.

Les ganglions de la petite et de la grande courbure sont t-^ansformés en autant de masses carcinomatcuses.

L'intestin grèle, comme les parois de la vésicule biliaire, est un peu imprégné débile au niveau de la deuxième portion du duodénum.

Rak. — Pèse 145 grammes. Consistance et aspect normaux.

Jieim. — Poids, 160 grammes chacun. La substance corticale et la substance médullaire sont peu distinctes. Aspect graisseux. La capsule se détache aisément.

Poumons. — Le droit est congestionné sur son bord postérieur et sa base. A la partie moyenne de la face externe, on trouve une petite nodosité du volume d'un gros pois d'apparence encéphaloïde.

Cœur. — Valvules saines; myocarde jaunâtre.

Cerveau. — Mou, pâle. Rien à noter à la coupe.

Examen histologique. — Il a porté sur l'estomac, sur les ganglions de la petite courbure, sur le foie, sur le poumon.

1° Coupes de Vestomac. — Nous avons fait des coupes en deux points : sur les mamelons qui s'élèvent au centre du néoplasme et sur les limites du néoplasme, à son union avec les parties saines de l'estomac.

A. Coupes comprenant les mamelons qui s'élèvent au centre du néoplasme et les parois stomacales à leur niveau. — Les mamelons sont exclusivement formés de cellules embryonnaires ; ils sont limités par une mince paroi formée de tissu conjonctif adulte ; certains mamelons volumineux résultent manifestement de la coalescence de mamelons piimitivcment distincts ainsi que l'attestent les cloisons conjonctives qui les divisent. Les mamelons reposent par leur extrémité sessile ou pédiculée sur du tissu conjonctif qui contient des îlots de cellules adipeuses et qui renferme un grand nombre d'artérioles dont la tunique est très notablement épaissie.

En somme, au centre de la masse néoplasiquc, l'on ne découvre aucune cellule can céreuse; les parois stomacales y sont transformées en un tissu fibreux hérissé de bourgeons charnus. Il s'agit donc là très nettement d'un processus de guérison.

B. Coupes portant sur les limites du néoplasme ù son union avec les parties saines. — En parcourant les coupes des parties saines vers les parties malades, on peut y distinguer quatre zones.

a. Au niveau de la première zone, les différentes couches de reslomac sont inaltérées.

6. Au niveau de la seconde zone, les glandes gastriques sont allongées et la tunique musculeuse s'épaissit.

c. Au niveau de la troisième zone, qui se continue brusquement avec la précédente, les couches muqueuse et sous-muqueuse ont subi la transformation carcinomateuse. La tunique musculeuse est hypertrophiée.

d. Au niveau de la quatrième zone, toutes les tuniques de l'estomac, sauf la séreuse épaissie et une mince languette de la musculeuse, sont envahies par le cancer.

Il s'agit ici d'un épithéliome essentiellement caractérisé par l'existence au sein de larges alvéoles, de cellules polymorphes, irrégulièrement disposées. Ces cellules sont formées d'un corps protoplasmique mince, transparent, non coloré par le picrocarmin et d'un noyau arrondi ou ovalaire, granuleux, de 8 à 14 p. de diamètre, coloré en rose tendre par le carmin. Eu aucun point des préparations, l'on ne peut découvrir d'artères ou veines envahies par le cancer.

2° Coupes dhm ganglion de la petite courbure. — • La capsule est épaissie; la substance corticale et la substance médullaire également détruites sont remplacées par de larges alvéoles remplis d'éléments cancéreux identiques à ceux que nous avons décrits dans les parois stomacales. Au centre du ganglion, on distingue une masse de 5 millimètres de diamètre, uniformément colorée en jaune sous l'influence du picro-carmin, qui marque la nécrobiose des éléments carcinomateux.

3° Coupes du foie. — Les nodosités cancéreuses de petites dimensions sont constituées par un stroma conjonctif limitant des alvéoles qui contiennent des éléments néoplasiques identiques à ceux de l'estomac.

Les nodosités de grandes dimensions sont pour la plupart frappées de transformation scléreuse ou de nécrose granulo-graisseuse.

Nous avons vu dans l'observation XXVI comment se constitue le stroma du cancer et comment ce stroma s'épaissit.

Si l'hypertrophie du stroma ne s'arrête point, les éléments cancéreux peuvent disparaître, étouffés par les éléments conjonctifs, dans une étendue plus ou moins considérable.

C'est ce que l'on pouvait aisément constater dans le fait que nous rapportons. Le tissu conjonctif, dans certaines nodosités anciennes, avait pris un développement tel, que les éléments cancéreux y aA^aient en grande partie disparu. Si nous employions l'ancienne terminologie, nous pourrions dire que l'encéphaloïde s'était changé en squirrhe. Il s'agit là, en fait, d'un processus curatif, puisqu'il tend à l'étouffement et à la disparition de l'élément néoplasique.

La nécrose granulo-graisseuse des nodosités cancéreuses se présente sous des apparences variables. Ici c'est une nodosité cancéreuse qui dans sa totahté a subi cette transformation; là, c'est une autre nodosité qui ne l'a subie que partiellement en son centre; ici enfin, c'est une nodosité jeune encore et vivace, mais dont quelques blocs cellulaires constitutifs sont nécrobiosés à leur partie centrale.

La nécrose centrale des blocs cellulaires leur donne l'apparence de conduits ou culs-de-sac glandulaires dont la lumière serait obstruée par un bouchon opaque. Cette apparence est surtout marquée dans l'épithéliome cylindrique. Elle prouve que parmi les éléments des blocs cellulaires, ceux qui répondent à la périphérie et qui sont directement en contact avec le stroma sont ceux dont la vitalité est la plus considérable et la nutrition la mieux assurée.

La nécrose granulo-graisseuse des nodosités est l'effet d'un processus vulgaire, sur lequel nous n'avons pas à nous appesantir. Les éléments qui ont subi cette transformalion ne montrent plus de noyaux distincts, perdent la netteté de leurs contours et se confondent en une masse commune, granuleuse, colorée en jaune brun, jaune foncé ou

OBSEnVATIONS. 205

jaune clair par le picro-carmin, en rose par l'éosine hémaloxyliquc, en bleu par le violet de mélbyle, en rose violet par la fuscliine.

A distance des nodosilés, les différentes parties constituantes du foie sont peu altérées. Le lissu conjonclif, les voies biliaires et les vaisseaux intra-bépatiques n'offrent aucune modification. Les travées bépatiques sont noi'malcs. Les cellules hépatiques qui entourent les veines centrales sont fortement pigmentées, les autres cellules offrent les caractères ordinaires. Au sein de plusieurs lobules, on trouve des nodules formés de petites cellules rondes, ne contenant ni cellules géantes, ni cellules cancéreuses.

4° Coupes du poumon. — Des coupes ont été pratiquées sur la petite nodosité d'apparence eiicépbaloide située au niveau de la partie moyenne de la face externe du poumon droit. Elle est formée exclusivement de cellules rondes qui se laissent peu colorer par le carmin et qui sont confondues vaguement en une masse commune.

ii" Examen du sang de la veine porte. — Ce sang, desséché en couche mince sur des lames de verre et coloré par différents réactifs, n'a montré aucun élément cancéreux.