OBSERVATION XXXVII

{Inédite. — Nous (levons à M. Mi'nétrier les détails cliniques et nécroscopiques de cette observation.)

Cancer ivimitif du testicule. — Ablation. — Cancer secondaire des poumons, des ganglions mdsentdriques, iliaques et inguinaux, des veines iliaques, du pancréas, du duodénum, des reins et du foie.

Ilislologiqncmcnt : Épithéliomc alvéolaire.

Ch., Laurent, quarante-cinq ans, maçon, entre le 17 janvier 1884, salle Gérando, lit n" 8, service de M. Troisicr, à l'hùpital Tenon,

Histoire CLiNrnuE. — Cet homme est entré le 21 juillet de l'année dernière dans le service de M. Gillette pour une tumeur du testicule gauche qui avait commencé à se développer six mois environ auparavant. Cette tumeur était assez volumineuse, non ulcérée, elle fut enlevée par M. Gillette, qui la considérait comme de nature maligne. La cicatrisation s'effectua parfaitement.

Déjà avant l'opération, le malade avait commencé à maigrir et à perdre ses forces, il a continué après, puis s'est mis à tousser, en même temps qu'il éprouvait quelques troubles digestifs : diminution de l'appétit, dégoût de certains aliments, la viande notamment, lenteur des digestions, renvois acides. Conslipation habituelle, pas de vomissements.

Il y a un mois environ, il s'est aperçu de la présence d'une petite tumeur dans le pli de l'aine correspondant au côté opéré. Enfin, depuis le même temps, ses jambes ont commencé à enfler, d'abord temporairement, puis définitivement; l'œdème s'est étendu à toute la partie inférieure du corps et le ventre a également augmenté de volume.

Il n'a eu antérieurement d'autre maladie, qu'une fluxion de poitrine survenue après la guerre. Aucun antécédent syphilitique. Son père et sa mère sont morts tous deux, mais il ignore de quelle maladie. Il a eu deux frères, un est vivant et bien portant, l'autre est mort du choléra.

Sa femme tousse et maigrit depuis assez longtemps. Il en a eu quatre enfants, un seul est vivant; des trois autres, un est mort à quinze jours, deux à quatre et cinq ans, tous deux de méningite.

Ce malade présente un œdème assez considérable des membres inférieurs, des bourses, de la verge, de la paroi abdominale et aussi des parties déclives du tronc. Un peu de liquide dans le ventre. Les veines sous-cutanées abdominales sont légèrement dilatées.

Le foie paraît un peu gros, sa matité remonte jusqu'à deux doigts au-dessous du mamelon droit et s'étend sur la ligne mamelonnaire sur 12 centimètres environ de hauteur. Le bord inférieur est difficile à sentir, en raison du ballonnement du ventre, qui rend également la palpation fort difficile dans toute la région abdominale. La matité splénique ne paraît pas augmentée.

Sur le scrotum à gaucho, on retrouve la cicatrice de l'opération exécutée l'an dernier, la région est œdémateuse, mais il ne parait pas y avoir reproduction de néoplasme en ce point. Dans le pli de l'aine gauche, on trouve un gros ganglion du volume d'une noix, assez dur, mobile sous la peau, non douloureux.

Rien au cœur.

Dans les poumons, résonnance très all'aiblie des deux côtés, matité à la base droitr, en arrière et en dehors. Râles sous-crépilants de tout volume, disséminés un peu [)artout. Souffle bronchique au sommet droit. Expectoration muco-purulente.

Pas de fièvre, pas d'ictère.

Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine, ni pigment biliaire, mais présentent un abondant dépôt uratique.

Pas de douleurs, le malade se plaint seulement de sa grande faiblesse el de sa toux qui le fatigue beaucoup.

Les jours suivants, l'état général va toujours en s'aggravant.

L'œdème augmente, le tympanisme également. Le malade souffre peu dans le ventre, mais éprouve des douleurs assez persistantes dans le membre inférieur gauche.

31 janvier. — Tl expectore quelques crachais rougeâtres, ressemblant un peu à de la confiture d'abricot et entremêlés à ses crachats muco-purulenls habituels. Ces crachats, examinés au microscope, renferment, outre des globules sanguins et des globules de pus, un grand nombre de cellules épiLhélioïdes de forme très variable, ressemblant assez bien à des cellules du cancer. Dans les mêmes crachais^ le procédé d'Ehrlich permet de trouver un grand nombre de bacilles.

Dans les derniers jours suivants, un délire léger.

Le malade succombe le 14 février.

Autopsie (IS février). — Encéphale, méninges, sans altérations.

Plèvres. — La gauche est libre. La droite présente des adhérences fibreuses.

Poumon gauche. — Poids 760 grammes. Au sommet, tubercules fibreux jeunes, assez confluents. Mêmes lésions dans le lobe inférieur. Dans les deux lobes se rencontrent, çà et là, des nodosités cancéreuses, généralement arrondies, du volume d'un pois à celui d'une noisette et même d'une noix. Elles sont au nombre de dix à quinze environ. Les ganglions du bile atteignent le volume d'une grosse noisette et paraissent cancéreux. Pas de lymphangite.

Poumon droit. — 1,000 grammes. Le lobe inférieur renferme à sa partie inférieure une grosse masse cancéreuse, ramollie, jaunâtre, semblable à du fromage et qui occupe une cavité, limitée en dehors par la plèvre épaissie et calcifiée, en dedans par le tissu pulmonaire. La limite de séparation entre le tissu morbide el le parenchyme pulmonaire est peu nette. Toute cette masse cancéreuse paraît complètement mortifiée. Elle présente environ le volume d'une tête d'enfant naissant. Au sommet, la plèvre très épaissie recouvre un tissu altéré par des lésions probablement tuberculeuses sans excavation. Les ganglions du bile sont également altérés.

Le cœur est sain, il pèse 260 grammes. L'aorte est saine dans sa portion Ihoracique.

Dans l'abdomen, on trouve une masse énorme formée par la transformation des ganglions mésentériques et péri-aortiques ; cette masse englobe l'aorte abdominale qui est notablement rétrécie, et ses branches, ainsi que la veine cave inférieure, adhère au pancréas, au duodénum, aux corps vertébraux, sans cependant envahir ces derniers et se prolonge de chaque côté au devant des reins sans se confondre avec eux. En bas, cette masse se continue à droite et à gauche autour des vaisseaux iliaques jusqu'à l'aine et dans le petit bassin jusqu'à la vessie et le rectum, qui cependant sont sains. Cette masse est formée par une trame fibreuse extrêmement dure, presque comme du cartilage et des noyaux cancéreux quelquefois ramollis, rouges ou jaunes, généralement trop peu abondants pour en modifier la consistance.

Il n'y a pas de péritonite cancéreuse. La cavité péritonéale renferme seulement un peu de liquide.

Le pancréas, sain en grande partie, est cependant vers son bord inférieur et surtout au niveau de sa tète, envahi parle cancer qui en ce point pénètre jusqu'au duodénum. Dans ce dernier, on trouve au voisinage de l'ampoule de Vater, une ulcération peu étendue qui repose sur le tissu morbide.

L'estomac, l'intestin moins le duodénum sont sains.

La veine cave, au niveau de la tumeur, renferme un caillot volumineux, adhérent, qui à l'œil nu paraît de nature cancéreuse. Les veines iliaques renferment des caillots

do même apparence que celui do la veine cave. La voinc ili.i(|iif; ^aiidn: aus.si injectée [ii'ôscntc à pou près le volume do l'index.

Dans le pli elc l'aine gauche, on relrouvc le gaii;.;liijii senti pendant la vif, il est ^ros ooinnio tnic noix, dur, formé de (issu cancéreux avec beaucoup de tissu fibreux.

Le cordon spernialique du côté opéré parait sain. Pas de récidive locale.

Le testicule droit est sain.

La rate est saine, elle pèse 120 grammes.

Rein gauche sain, poids 170 grammes. Rein droit, poids IGO grammes, il renferme, au niveau de son extréniilé supérieure, plusieurs nodosités cancéreuses en partie ramollies, do forme irréguliérc, non saillantes à la surface et ne s'avancant pas jusqu'au bassinet.

Le foie pèse 1,420 grammes. Il a conservé sa forme normale. Le lobe gauche paraît sain extérieurement. Il en est de môme de la face inférieure de l'organe. A la surface convexe du lobe droit, on trouve cinq à six petites nodosités légèrement saillantes du volume d'un pois à celui d'une noisette, arrondies, de couleur jaune rougeàtreàla coupe et dont les plus grosses sont ramollies à leur centre. A la coupe, le tissu du foie présente, par places, des plaques d'un jaune plus terne, d'apparence graisseuse. On trouve disséminées dans le parenchyme des nodosités cancéreuses assez nombreuses et de volume variable. Les unes sont petites, miliaires, les plus grosses atteignant le volume d'une noix et celles-ci légèrement ramollies au centre. Leur couleur est blanche ou blanc jaunâtre. Dans la partie postérieure de l'organe, près de sa surface, une cavité, résultant du ramollissement d'une nodosité cancéreuse atteignant le volume d'une pomme d'api, est remplie d'une bouillie rougeàtre. Dans une des grosses branches de la veine porte, on rencontre un petit caillot d'apparence suspecte, en outre quelques-unes des petites branches portes se rendant à des nodosités cancéreuses, sont complètement oblitérées par des caillots. La vésicule renferme de la bile sans calculs. Les grosses voies biliaires sont saines.

Les capsules surrénales sont saines.

Examen histologique. — L'étude microscopique de la tumeur cancéreuse du testicule n'a pas été faite. L'examen a porté sur les ganglions iliaques, le poumon, les veines iliaques primitives et l'aorte abdominale, englobées au milieu des ganglions dégénérés, le duodénum, les reins et le foie.

1° Coupes cVun ganglion iliaque. — Elles ont été faites sur un ganglion adjacent à la veine iliaque. Ce ganglion est formé d'un stroma fibreux limitant des logettes dans lesquelles sont contenues des cellules cancéreuses. Celles-ci, polyédriques par pression réciproque, sont pour ainsi dire réduites à leur noyau ; le protoplasma grenu est en effet peu abondant au moins dans la plupart d'entre elles. Le noyau est arrondi ou ovalaire et très nettement limité dans son contour, il présente de 8 à 1 1 ;;. de diamètre, se colore en rose très clair par le picro-carmin et renferme un, deux et parfois trois nucléoles réfringenls vivement colorés par le picro-carmin.

2° Coupes du poumon. — Nous rappellerons que pendant la vie du malade, l'examen microscopique avait révélé dans les crachais l'existence de cellules épithélioïdes et de bacilles de Koch, signes certains de la coexistence de la tuberculose et de la carcinose pulmonaires.

Des coupes ont élé pratiquées sur les parois de l'oxcavalion carcinomateuse du poumon. Kn dehors, cette paroi est nellenient bordée par une épaisse bande do tissu conjonctif de la face interne de laquelle partent des cloisons fibreuses qui segmentent la masse néoplasique. Les loges ainsi limitées contiennent un grand nombre d'éléments cancéreux pressés, qui, dégénérés, se colorent en jaune brun par le picro-carmin. Ce n'est qu'en un point circonscrit des préparations iiu'on peut reconnaiire d'une façon précise les caractères des cellules cancéreuses.

3° Coupes des veines iliaques. — Une section transversale de la veine iliaque primitive droite comprenant ses parois et le thrombus oblitérant qu'elle contient, ne laisse voir

d'élément cancéreux ni dans ses tuniques, ni dans sa cavité. Au contraire, une section transversale de la veine iliaque primitive gauche permet de reconnaître *«que les cellules cancéreuses prennent une part considérable à la formation du caillot qui l'oblitère.

4° Coupes de Vaorte abdominale. — Une coupe comprenant la paroi aortique et un ganglion cancéreux adjacent, montre que ce ganglion est nécrobiosé dans sa totalité et que l'aorte est restée inaltérée.

5° Coupes du duodénum. — Les différentes tuniques du duodénum sont envahies parle cancer. Les lésions sont à leur maximum dans la couche sous-muqueuse, laquelle est considérablement épaissie. La couche musculeuse relativement peu altérée, contient des veines obturées par des cellules cancéreuses.

6° Coupes du rein. — Au niveau des nodosités cancéreuses, le parenchyme rénal a totalement disparu. Il est remplacé par un système de cloisons fibreuses limitant des aréoles dans lesquelles sont renfermées des cellules carcinomateuses. A la périphérie des nodosités, les tubes du rein et les glomérules de Malpighi sont tassés et aplatis.

7° Coupes du foie. — Des coupes ont été faites sur le caillot contenu dans une des grosses branches de la veine porte, sur une petite branche de la veine porte thrombosée se rendant à une nodosité cancéreuse, sur une nodosité cancéreuse du volume d'un pois et sur les parties non cancéreuses du parenchyme hépatique.

A. Le caillot contenu dans une des grosses branches de la veine porte est presque exclusivement formé d'éléments cancéreux facilement reconnaissables à leurs grandes dimensions et à leurs autres caractères.

B. Le caillot contenu dans une des petites branches de la veine porte de 1 millimètre de diamètre, qui se rend à des nodosités cancéreuses, est composé des éléments normaux du sang et de cellules cancéreuses. Ici les cellules cancéreuses sont relativement peu nombreuses, réfugiées uniquement à la périphérie du thrombus, contre la tunique interne de la veinule enflammée et végétante.

C. La nodosité cancéreuse du volume d'un pois, refoule à sa périphérie les travées hépatiques qui se disposent concentriquement autour d'elle. Elle est formée de masses cellulaires qui ne diffèrent point de celles dont nous avons signalé l'existence dans d'autres organes.

D. En dehors des nodosités cancéreuses, les lobules hépatiques sont sains, il en est de même des voies bihaires, des ramiflcations de l'artère hépatique, des divisions des veines sus-hépatiques et des ramifications de la veine porte, autres que celles dans lesquelles nous avons signalé l'existence d'éléments cancéreux.

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DU SARCOME HÉPATIOUE

Si le tissu coiijoiiclit" du loic prolifère aisémcnL sous des iulluenccs variées pour donner naissance aux lésions de la cirrhose, ce n'est qu'exceptionnellement, par conlrc, qu'il devient le point de départ de néoplasies sarcomateuses. La plupart des faits qui ont été publiés sous la désignation de sarcomes Jiépatiques primitifs sont des exemples de syphilis héréditaire, de productions épithélialcs primitives, de néoplasmes secondaires ou même de tumeurs situées dans d'autres organes abdominaux que le foie. Tels sont les cas de Parker (1), de Naunyn (2) et de Coupland (3), de Pintray (4) de Pellacani (5) et de M. Millard(O).

l*armi les rares auteurs qui ont eu la bonne fortune de recueillir des observations de sarcomes initialement développés dans le foie, se rangent Hôrup (7), M. Lancereaux (8) et Windrath (9).

Hôrup, à l'autopsie d'une femme de vingt-six ans, morte de pleuropneumonie, découvre dans le lobe droit du foie, notablement hyper-

(1) Parker, Dill'use sarcoma of tlie livor iii au infaiil. Brit. mecl. Jouni., 1880, p. 738.

(2) Naunyn, Ueber eine eigealhùmliche Geschwulstform der Leber (Cystosarconia liepatisj. Archiv f. Anat. u. Phys., v., Reichcrt u. Dubols-licymond, 1866, S. 710.

(3) Coupland, Primary diffuse malignaut giowlh in Ihe liver, in wiiich characlers of sarcoma and carcinoinawereapparenll y combined, etc. Trans. 2^ath. soc. Loiid., 1879-80, t. XXXI, p. 130.

(4) Pintray, Sarcome du foie. Bull. Soc. anat., I8G8, p. 131.

(3) Pellacani, Sarcoma fascicolalo del fegato; pcncLrazionc del Uimore iiolla cava ascciulcnle e iieH' orechieUa dcstra del cuore. Rlv. clin, ih' Uologna, 1880, -l" s. X, 230.

(6) MiLLARD, Dialiièsc sarcomateuse : vaste sarcome du l'oie datanl de trois ans, avec tumeurs sarcomateuses multiples du tissu cellulaiie sous-culané, etc. Ballet, de la Soc. mcdic. dcshvp., Paris, 1880, p. 168.

(7) HÔRUP (aus Kopenbagen) llospUalstidcndc H) Jahry, n" I, Bcrkhl iin Jahrcsbcrirld, V. Virchow u. ïïirsch., 1867, Bd I, S. 28i.

(8) Lancereaux, TraUc d\inat. patholoij. T. I, 1875, p. 36d.

(9) WiiNDRATH, Ueber Sarcombilduiigen der Leber mil Heschreibung eines Falles voa primarcn Spindcizellensarkom der Leber. Inaiig. Dissrrt. Freibui-g i. R., 18S:;.

246 ÉTUDES SUll LES MALADIES DU FOIE.

trophié, une masse néoplasique circonscrite, de consistance semimolle et parsemée de foyers ramollis. Les ganglions lymphatiques sont inaltérés et les divers organes ne renferment aucune production néoplasique. L'examen histologique établit que la plus grande partie de la tumeur hépatique est composée de cellules rondes contenues dans une substance intercellulaire peu abondante, flnement granuleuse. Par places, existent des traînées de cellules fusiformes ; un grand nombre de ces cellules sont volumineuses, multinucléées et séparées par une substance intercellulaire fort peu abondante. La néoplasie semble s'être développée aux dépens de la tunique adventice des artères.

M. Lancereaux relate deux observations : la première a trait à un homme de vingt-huit ans qui, après avoir éprouvé des souffrances assez vives dans la région hépatique tuméfiée et bilobée, s'amaigrit et meurt. A l'autopsie le foie est le siège de productions néoplasiques disséminées sous forme de nodosités ; derrière l'estomac se montre un ganglion lymphatique volumineux. Les autres organes sont inaltérés. Au microscope, le néoplasme du foie apparaît formé de cellules rondes et fusiformes.

La seconde observation de M. Lancereaux se rapporte à une femme dont l'abdomen est rempli par une tumeur volumineuse pouvant être prise pour un kyste de l'ovaire. A l'autopsie, l'on constate que cette tumeur atteint le volume d'une grosse tête d'adulte ; elle appartient au foie et s'est développée au niveau de son bord antérieur. Histologiquement elle revêt les caractères des sarcomes globo-cellulaires,

Windrath ne donne aucun renseignement sur les désordres engendrés par le néoplasme qu'il a étudié; il nous apprend simplement qu'il s'est développé chez un jeune garçon. En tout cas, ici encore, le foie seul est en cause ; tous les autres organes sont indemnes de production sarcomateuse. La néoplasie se présente sous la forme de nodosités qui amènent une hypertrophie notable du foie. Ces nodosités se montrent au microscope constituées par des cellules fusiformes groupées en faisceaux, sans l'interposition d'une substance intercellulaire. Le néoplasme paraît avoir eu pour point de départ la tunique adventice des ramifications de la veine porte.

DU SARCOME HEPATIQUi:. '2il

Si ces laits, trop peu nombreux et fort incomplels, ne permettent pas de tenter la description de la sarcomatosc hépatique primitive, ils montrent toutefois que cette néoplasie se développe dans un Age peu avancé, qu'elle peut entraîner des désordres comparables à ceux du carcinome, qu'anatomiquement elle revôt tantôt la forme massive et tantôt la forme nodulaire, quliistologiquement elle est constituée par des cellules rondes ou par des cellules fusiformes, enfin qu'elle est susceptible de prendre naissance dans la tunique externe des ramifications de Tarière hépatique ou de la veine porte.

MM. Cornil et Cazalis (1) ont donné l'étiquette de wyxome et M. Lancereaux (2) a donné celle de fibrome^ à des néoplasmes primitifs du foie qui doivent être rapprochés des néoplasies sarcomateuses.

C'est à l'autopsie d'un enfant de neuf mois que MM. Cornil et Cazalis ont pu constater l'existence d'une tumeur primitive du foie dont l'examen liistologique a montré la nature myxomateuse. Cette tumeur, coiffée par le foie, remplissait tout l'abdomen. Unie à l'organe qui lui avait donné naissance, elle pesait 2'''\2o0 grammes. Elle avait une coloration jaunâtre, la consistance d'une gelée solide et apparaissait criblée de cavités arrondies pleines de sérosité. Elle avait engendré des troubles de la santé à partir de l'âge- de cinq mois : la diarrhée s'était alors manifestée en même temps que l'amaigrissement et l'hecticité ; le ventre était devenu volumineux et les veines sous-cutanées abdominales s'étaient développées; par la ponction, on avait retiré de la tumeur qui remplissait l'abdomen un liquide qui s'était converti en gelée spontanément. Après une amélioration passagère avaient reparu des accidents graves, puis la mort.

Luschka, au dire de M. Lancereaux, aurait observé un exemple de fibrome hépatique chez un enfant de quatre semaines. M. Lancereaux se demande s'il ne s'agirait point d'une production syphiliti-

(1) Cornil et Cazalis, Myxome du foie. Gitz. nu'd. de Paris, 1872, p. o39.

(2) Lancereaux, Atlan d'annt. patliolor/., ipxic. 1871, p. lo.

que. Le cas qui lui est personnel a été recueilli à la nécropsie d'une femme de vingt-huit ans ayant succombé après avoir ofîert des signes de cachexie comparables à ceux du carcinome hépatique. La partie moyenne du foie était occupée par du tissu fibreux incrusté de sels calcaires ; au niveau du bord antérieur du foie existaient d'autres tumeurs fibreuses. L'examen histologique imposa le diagnostic de fibromes hépatiques.

De même que le sarcome primitif du foie est beaucoup plus rare que le cancer hépatique primitif, de même le sarcome secondaire est notablement moins commun que le carcinome secondaire. Si le cancer hépatique secondaire tient le premier rang parmi les cancers secondaires, le sarcome hépatique secondaire par contre est bien dépassé en fréquence par le sarcome secondaire des poumons. La raison de ces faits gît dans la rareté de la sarcomatose des organes dont le réseau veineux est tribulaire de la veine porte par rapport à la carcinose des mêmes organes et par rapport à la sarcomatose des tissus dont les veines se déversent dans la circulation générale.

Les considérations que nous avons émises relativement au transport et à la greffe des éléments cancéreux dans le foie sont vraisemblablement applicables au transport et à la greffe des éléments sarcomateux. Il est rationnel d'admettre que dans l'immense majorité des cas c'est par l'intermédiaire du système à sang rouge que la glande hépatique est infectée. L'intégrité habituelle des lymphatiques et l'envahissement fréquent des veines dans les néoplasies sarcomateuses viennent à l'appui de cette manière de voir que nous ne pouvons d'ailleurs corroborer par aucun fait directement observé. Toutefois, si l'on en croit les recherches de Schûppel (1), ce serait par la voie des lymphatiques que le sarcome colloïde du péritoine se propagerait au foie. « On voit d'abord, dit cet auteur, sous l'enveloppe péritonéale du foie et de la vésicule bihaire, un certain nombre de petits troncules lymphatiques remplis de gélatine cancéreuse grise, réfringente, transparente. A ces troncules se

(1) ScHùppEL, Gallerlkrebs. Hanhd. d. speciell. Path. u. Thcrap. v. Ziemssen, Bd VIII, Erste Hâlft., zw. Auflag., 1880, S. 299.

DU SARCOiME HÉPATIQUK. 249

rallaclienl des réseaux étendus au loin, à mailles élroites, formés de lymphatiques semblaljlemcnt altérés et fortement dilatés. Ces réseaux deviennent sans cesse plus épais et plus serrés; leurs travées deviennent plus larges; le tissu interposé disparaît peu à peu et ainsi prennent naissance des infiltrations en plaques de cancer colloïde situées sous la séreuse et dans son épaisseur, infiltrations qui s'étendent en largeur et en profondeur, en se substituant à la substance hépatique. Simultanément le cancer colloïde apparaît au centre du foie. Sur une coupe, on aperçoit, dans la gaine conjonctive des vaisseaux sanguins d'un certain calibre, de nombreux canaux fins et des réseaux canaliculés remplis de gélatine cancéreuse, canaux et réseaux qui sont évidemment des lymphatiques s'étendant en faisceaux dans le parenchyme hépatique. A un stade plus avancé, les vaisseaux sanguins sont engainés par une zone de cancer colloïde qui atteint presque en épaisseur le diamètre de ces vaisseaux. C'est, en rayonnant de ces points, que le cancer, comme à la surface, s'accroît aux dépens du tissu du foie. Finalement, sans que le foie subisse aucune modification appréciable dans sa forme et sans qu'il s'hyperlrophie, des segments étendus, voire des lobes entiers de l'organe, sont transformés en cancer colloïde. »

Quel que soit le siège initial de leur développement, les néoplasies sarcomateuses peuvent être suivies de formations secondaires dans le foie. Lorsqu'elles occupent les ganglions mésentériques ou les parois stomacales, par exemple, le transport au foie des germes néoplasiques s'explique aisément par la disposition anatomique de la veine porte. Lorsqu'elles occupent les os, la peau, le sein ou l'œil, ce qui est le cas habituel, le chemin suivi par la semence sarcomateuse est long et détourné. Elle parvient d'abord au poumon où elle se fixe et donne naissance à des nodosités néoplasiques. De celles-ci se détache une semence nouvelle qui gagne le foie directement par l'artère hépatique ou indirectement par la veine porte après une dernière étape dans les organes abdominaux.

Si l'on excepte l'âge souvent peu avancé des malades chez lesquels s'observe la sarcomatose hépatique secondaire, les particularités inhérentes au siège de la néoplasie primitive, le lon^- infervalle qui

assez fréquemment sépare l'apparition de la métastase hépatique du développement du néoplasme primitif, l'on peut dire que la symptomatologie du sarcome hépatique secondaire ne diffère par aucun trait essentiel de celle du carcinome secondaire.

Comme le cancer secondaire du foie, le sarcome secondaire peut demeurer latent, de même que par contre il peut devenir chniquement appréciable ou même dominer la scène morbide.

Il peut se traduire dans ce cas comme le cancer secondaire, par l'hypertrophie noueuse du foie accompagnée ou non d'ascite, par des phénomènes douloureux, de l'ictère, des troubles digestifs et des modifications profondes delà santé générale. Son évolution est quelquefois, en raison de certaines conditions de structure, un peu moins rapide que celle du cancer, mais il conduit aussi inexorablement à la mort.

D'après ses caractères anatomo-macroscopiques , le sarcome secondaire du foie ne peut être différencié du cancer secondaire ni du cancer primitif nodulaire. Il se présente sous la forme de nodosités néoplasiques distinctes, arrondies, d'un volume plus ou moins considérable, d'une couleur et d'une consistance variables avec leur structure histologique. Les nodosités superficielles offrent assez souvent la dépression cupuliforme que certains auteurs ont considérée comme caractéristique du carcinome.

En fait, la distinction du cancer à forme nodulaire et du sarcome secondaire ne peut être fondée d'une façon certaine que sur la connaissance exacte du siège de la néoplasie primitive, ou mieux encore sur l'examen microscopique.

Les formes histologiques du sarcome secondaire sont d'ailleurs aussi nombreuses que celles de l'épithéhome secondaire : le fusosarcome^ le globo-sarcome^ le lympho-sarcome, le glio-sarcome^ le myxo-sarcome^ le chondro-sarcome, Vostéo-sarcome^ et le leio-myosaixome ont été vus et étudiés dans le foie.

Le fuso-sarcome i\] a une coloration blanche et une consistance

(1) Nous n'avons observé qu'un seul exemple de sarcome furo-cellulaire du foie. Il avait succédé à un néoplasme de même structure, développé dans l'atmosphère celluloadipeuse du rein gauche. M. Hartmann se propose de rapporter un jour les détails do ce fait qui lui appartient.

DU SAHCOiME HÉPATIQUR. 251

ferme ; il ne roiii'iiil [uir le raclage (ju'iiiie Hiible qiinnlilé de suc transparent. Il est constitue par des faisceaux de cellules fusiformes pourvues de noyaux ovniaires.

Le (jlobo-sarcome est blanchâtre, mou, riclie en suc et formé de petites cellules rondes contenant des noyaux iirrondis.

Le lympho-sarcome par ses caractères macroscopiques peut se rapprocher de l'une ou de l'autre des variétés précédentes. Dans la majorité des cas, il se présente sous la forme de petits nodules blanchâtres, d'une consistance molle et fournit par le raclage un suc abondant, épais el crémeux. Il possède les caractères histologiques du tissu lymplioïde.

ha glio-sarcome n'a été observé dans le foie que dans un seul cas, par Bizzozero (1).

Le myxo-sarcome est moins rare ; il a pu succéder à des néoplasies myxo-sarcomateuses péritonéales ou mammaires (2).

Le chondr o-sar corne ^ ainsi que le démontre une observation de Michalofî(3), peut repulluler dans le foie en conservant la structure cartilagineuse du néoplasme primitif.

Il n'en est pas de même de Vosiéo-sarcome^ qui dans aucun cas ne se développe dans le foie avec la consistance osseuse de la tumeur initiale, mais apparaît sous la forme de nodosités blanches et mollasses.

Le leio-m}jo-sarcome du foie a été décrit pour la première fois par Brodowski (4), secondairement à un néoplasme stomacal de même nature. A côté du fait de Brodowski se place une observalion que nous relatons plus loin, où l'on voit un leio-myo-sarcome développé au niveau du coude droit se généraliser aux dilVérents organes et en particulier au foie.

(1) Bizzozero, Ueber Enlwickelung des scciiiularcii filioiiis iler Leber. Molcscholt Unlersuchungen, 1876, Bd II, S. iiO.

(2) Nl'nx, TumoLir of Lbc livcr aiid of Ihc luiig IVoin a patient who bad niyxoma of Ihe breast. Tranmct. of Ihc Pailt. Soc, Loiidon, 187:i, t. XXIV, p. 120.

(3) Micn.vLOFF, Contribul. ù rétiule de l"cncboiuIi'Oinc avec luélastases. T/t. docl., Genève, 1882.

(4) Bbodowski, Ein ungebcures Myosarcom des Magens nebst sccundaren Myosarcomen der Leber. Archiv f.palh. Anat. u. Phys. v. Vinhow, 1876, Bd LXVII, S. 227.

Les nodosités leio-myo-sarcomateuses intra-hépatiqiies siégeaient particulièrement dans le lobe gauche; elles étaient nombreuses et d'une coloration blanc grisâtre; leur volume oscillait entre celui d'une tête d'épingle et celui du poing; les plus volumineuses étaient friables et molles; quelques-unes étaient ombiliquées.

Sur des coupes histologiques, les nodosités néoplasiques affectaient une disposition assez régulièrement arrondie. Sous l'influence du

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Fig. 28. — Leio-iuyo-sarcome. (80 grossissements.

a. — Faisceaux de fibres musculaires lisses, è, b, b, b. — Fibres musculaires lisses pourvues de uoyaux gigantesques.

c, c. — Bordure du néoplasme.

d. — Tissu hépatique avoisinant.

picro-carmin, elles prenaient une teinte rosée tranchant à l'œil nu sur la coloration jaune brunâtre du parenchyme hépatique avoisinant.

Elles étaient constituées par des faisceaux de fibres musculaires lisses, entre-croisées en tous sens et placées au contact les unes des autres sans l'interposition de cloisons conjonctives (fig. 28, a).

Les fibres lisses présentaient, pour la plupart, tous les attributs histologiques des fibres lisses normales : elles étaient fusiformes; leur protoplasma était coloré en jaune clair par le picro-carmin;

DU SARCOME HÉPATIQUE. 253

leurs iioyaiiv, teintés en rose par le ])i(:ro-carmin, |)araissaicnt arrondis dans les faisceaux transversalement sectionnés par le rasoir et allongés en batomiet dans les faisceaux sectionnés longitudiiialemoiiL La forme en bâtonnet des noyaux était particulièrement évidente sur les coupes qui avaient été traitées par l'acide acétique (fig. 29, a).

A coté des éléments que nous venons de décrire, se montraient quelques fdires lisses pourvues de noyaux irréguliers, de noyaux étranglés en leur milieu et de noyaux subdivisés en deux ou plusieurs noyaux filles. L'on pouvait voir également, de distance en

Fig. 29. — Leiû-myo-sarcome. — Coupe traitée par l'acide acétique. (450 grossissements.)

Fig. 30. — Leio-myo-sai"Come.

(450 grossissements. )

a, a, a. — Noyaux en bâtonnet de fibres lisses sectionnées longitudinalcmeut.

6, b. — Noyaux de fibi-os sectionnées obiiciuement.

c, c. — Noy:iii\ (11' libres seclionnées transversalement.

a. — Fibre musculaire lisse énorme pourvue d'un noyau gigantesque.

b, b. — Fibres coupées en long et pourvues de noyaux en bàtounet.

r, c. — Fibres sectionnées (ilirK|ib'niiMil. (/. — Fibre coupée en travers.

distance, d'énormes fibres muscidaires lisses, à double ou triple prolongement, dont les contours étaient nettement dessinés et dont les noyaux gigantesques pouvaient atteindre 50, 00 et même près de 100 \j. de longueur. Ces noyaux, dont la forme en bâtonnet était conservée, se coloraient d'une fa(;on intense par le caiMuin (fig. 28, b et fig. 30, a).

Quelques nodosités néoplasiques renfermaient de petits foyers de nécrobiose. Les fibres lisses comprises dans ces foyers*^ étaient privées de noyaux et colorées en jaune sale par le picro-carmin.

Les limites des nodosités leio-myo-sarcomateuses étaient d'une façon générale brusquement arrêtées. Cependant, en quelques points, l'on pouvait voir le tissu morbide céder insensiblement la place au parenchyme du foie (fig. 28, c). Dans ces points existait une zone de transition où alternaient les travées hépatiques et les éléments musculaires lisses. Ces derniers occupaient la cavité des capillaires lobulaires et tantôt y restaient confinés, tantôt sectionnaient de leurs prolongements effilés une ou plusieurs trabécules du foie.

Au centre des nodosités néoplasiques et dans la plus grande partie de leur étendue, il était impossible de trouver la moindre cellule hépatique et le moindre canalicule biliaire. C'est à peine si l'on y découvrait quelques vestiges des vaisseaux du foie, sous la forme de cavités arrondies nettement limitées et remplies d'éléments musculaires.

Sur la bordure des nodosités néoplasiques par contre et entourés par des fibres musculaires, existaient des travées hépatiques morcelées, ainsi que des canaux biliaires et des vaisseaux plus ou moins altérés.

Les lobules hépatiques compris entre les nodosités néoplasiques étaient loin d'être normaux. Ceux qui confinaient aux nodosités volumineuses présentaient, à un degré variable et généralement peu marqué, des lésions de compression.

De distance en distance, les lobules du foie montraient entre les nodosités néoplasiques visibles à l'œil nu des nodosités microscopiques constituées par un petit nombre de fibres musculaires seulement. L'on pouvait même, sur des coupes traitées par l'acide acétique, distinguer dans les capillaires lobulaires un certain nombre de fibres musculaires absolument isolées.

OBSERVATION XXXVIII. — [Les détails cliniques et anatomo-maeroscopiqiies de cette observation ont été communiqués à la Société anatomique, dans la séance du 5 novembre 1886, par M. Reboul. — La partie histologique est inédite.)

Sarcome primitif de la région du coude droit. — Sarcome secondaire du cœur, du jpéricarde, des plèvres et des poumons, de l'œsophage, de l'estomac, de l'intestin, du foie, du

pancréas, de la rate, du péritoine, du tissu cellulaire sous-péritonéal, des reins, de la vessie, du tcsdcule droit, des côtes, du tissu cellulaire sous-cutané, de la peau, des ganglions lymphatiques.

Histologiquemcnt : klo-rmjo-sareome {\).

Drazat, Sylvain, âgé de soixanle-seize ans, entre le 3 octofjre 188j, salle Broca, n° 7, service de M. Motiod, à Fliospice d'Ivry.

Antécédents : en 1877, apparition d'une tumeur au niveau du coude droit, dure, indolente, mobile (sans cause apparente).

En 1885, entrée dans le service. La tumeur du coude droit a beaucoup augmenté de volume ; elle est surtout volumineuse sur les laces postérieure et externe de l'extrémité inférieure du bras. Peau saine. Engourdissement dans le membre. Pas d'adénopatliie axillaiie. La flexion et l'extension complètes sont impossibles. Mouvements de pronation et de supination conservés.

Amputation du bras (tiers moyen), le 7 octobre. Guérison le 29. Dans la région slernale gauche, existe une petite tumeur sous-cutanée mobile, sans altération de la peau, tumeur semblable sur la partie inféro-interne de l'avant-bras gauche.

L'examen de la tumeur du coude droit, fait par M. Artaud, chef de laboratoire au Muséum, indique qu'il s'agit d'un «< sarcome fasculé ou fibrome fuso-cellulaire » développé aux dépens du périoste de l'extrémité inférieure de l'humérus.

En 1886. — 13 octobre, le malade entre à l'infirmerie de médecine, salle Bernard, n° 17, service de M. Roques.

Faciès cachectique, amaigrissement, dyspnée, inappétence absolue. Sur la peau, on trouve disséminées de nombreuses tumeurs variant du volume d'un pois à celui du poing. Tumeurs indolentes, assez mobiles, sans altération de la peau, paraissant sous-cutanées. La plus volumineuse de ces tumeurs siège à la région lombaire gauche; une ponction exploratrice de cette tumeur donne une sérosité sanguinolente. Au cœur, quelques irrégularités. Légère congestion pulmonaire aux deux bases. Langue saburrale, inappétence, pas de sensibilité épigastrique, ni nausées ni vomissements. Pas de diarrhée. Foie augmenté de volume, dépasse d'un à deux travers de doigt le rebord costal. Pas de douleurs lombaires. Pas de troubles de la miction, sauf un peu de lenteur (hypertrophie de la prostate). Pas d'albuminurie.

-A partir du 23 octobre, faiblesse et amaigrissement augmentent. La langue se sèche ; de la diarrhée survient. La cachexie augmente peu à peu et le malade succombe sans qu'aucun signe ait pu faire prévoir la mort, le 29 octobre.

Autopsie (30 octobre). — Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — Nombreuses tumeurs, non adhérentes à la peau, siégeant surtout sur le tronc et en particulier les régions latérales. Tumeur volumineuse à la région lombaire: à la coupe, tissu mou, grisâtre, infiltration sanguine, le tout entouré d'une coque fibreuse peu épaisse.

Ganglions lymphatiques de l'aine et des régions axiUaires. — Plusieurs sont durs, tuméfiés, blanc grisâtre à la coupe, tissu friable.

Deuxième côte gauche et neuvième cote droite. — Tumeurs du volume d'un œuf de pigeon adhérentes au périoste.

Péricarde. — Petites tumeurs blanchâtres, dures, disséminées sur les deux feuillets.

Cœur. — Gros, petites tumeurs entre les faisceaux musculaires.

Plèvres. — Nombreuses petites tumeurs blanc grisâtres, dures, adhérentes à la séreuse. Pas d'épanchement.

Poumons. — A la surface et à la coupe, nombreuses tumeurs d'un blanc crayeux, du volume d'un pois à celui d'une grosse noix; congestion des deux bases,

(1) Nous avons modifié le litre donné par M. Reboulàson observation en nous fondant sur l'examen hislologique que nous avons pu pratiquer, grâce à l'obligeance de M. Toupet.

Pérituine. — Grand épiploon el mésentère renferment de nombreuses tumeurs blanchâtres ou blanc rosé. Pas d'épanchement.

Œsophage. — Petites tumeurs siégeant surtout à sa partie inférieure, faisant saillie à la surface de la muqueuse et lui adhérant.

Estomac. — Tumeurs petites, disséminées dans l'épaisseur des parois, quelques-unes faisant fortement saillie à la surface interne sont ombiliquées.

Intestin. — Tumeurs disséminées dans toute son étendue, faisant sailli^sur les deux surfaces.

Foie. — Tumeurs nombreuses et de volume variable entre celui d'une tête d'épingle à celui du poing; siégeant surtout sur le lobe gauche, les tumeurs sont blanc grisâtre, formées de tissu friable rappelant le carcinome encéphaloïde pour les plus volumineuses. Plusieurs de ces tumeurs sont ombiliquées, particulièrement celles de la face inférieure. Pas de périhépatite.

Pancréas. — Tumeurs nombreuses, disséminées dans toute son étendue.

Rate. — Trois à quatre tumeurs blanchâtres, dans son épaisseur et à sa surface.

Reins. — Quelques tumeurs isolées, siégeant dans la couche corticale.

Vessie. — Trois tumeurs, faisant fortement saillie à la surface interne, rosées.

Testicules. — Petites tumeurs occupant la tête de Tépididyme droit.

Tissu cellulaire sous-péritotiéal. — Deux tumeurs, l'une au devant du carré des lombes gauche, l'autre dans la fosse iliaque du même côté, du volume d'un œuf de poule, molasses ; à la coupe tissu grisâtre, friable, avec infîUration sanguine très marquée.

Examen histologique. ■ — Il a porté sur le foie, les poumons, le cœur et l'intestin.

1° Coupes du foie. — Les nodosités néoplasiques contenues dans le foie affectent sur des coupes une disposition assez régulièrement arrondie. Sous l'influence du picro-carmin, elles prennent une teinte rosée qui tranche à l'œil nu sur la coloration jaune brunâtre du parenchyme hépatique avoisinant.

Elles sont constituées par des faisceaux de fibres musculaires lisses entre-croisés en tous sens et placés au contact les uns des autres sans l'interposition de cloisons conjonctives (fig. 28).

Les fibres lisses présentent pour la plupart tous les attributs histologiques des fibres lisses normales. Elles sont fusiformes; leur protoplasma est coloré en jaune clair par le picro-cai'min ; leurs noyaux teintés de rose par le picro-carmin paraissent arrondis dans les faisceaux transversalement sectionnés par le rasoir et allongés en bâtonnet dans les faisceaux sectionnés longitudinalement. La forme en bâtonnet des noyaux, est particulièrement évidente, sur les coupes qui ont été traitées par l'acide acétique (flg. 29).

A côté des éléments que nous venons de décrire se montrent quelques fibres lisses pourvues de noyaux irréguliers, de noyaux étranglés en leur milieu et de noyaux subdivisés en deux ou plusieurs noyaux filles. L'on peut voir également de distance en distance d'énormes fibres musculaires lisses à double ou triple prolongement, dont les contours sont nettement dessinés et dont les noyaux gigantesques peuvent atteindre 50, 60 et même près de 100 y. de longueur. Ces noyaux dont la forme en bâtonnet est conservée se colorent d'une façon intense par le carmin (fig. 30).

Quelques nodosités néoplasiques renferment de petits foyers de nécrobiose. Les fibres lisses comprises dans ces foyers sont privées de noyaux et colorées en jaune sale parle picro-carmin.

Les limites des nodosités sont d'une façon générale brusquement arrêtées. Cependant, en quelques points, l'on peut voir le tissu morbide céder insensiblement la place au parenchyme du foie. Dans ces points existe une zone de transition où alternent les travées hépatiques et les éléments musculaires lisses. Ces derniers occupent la cavité des capillaires lobulaires, et tantôt y restent confinés, tantôt sectionnent de leurs prolongements effilés une ou plusieurs trabécules du foie.

Au centre des nodosités néoplasiques et dans la plus grande partie de leur étendue.

il est impossible de trouver l.i nioindn' cellule hépatique cl le moindre canalicule biliaire. C'est à peine si l'on y découvre ipiebiues vestiges des vaisseaux du foie, sous la forme de cavités arrondies, nellement limitées et remplies d'éléments musculaires. Sur la bordure des nodosités néoplasiques, par contre et au milieu des fibres musculaires existent des cellules hépali(iucs morcelées ainsi que des canaux biliaires et des vaisseaux plus ou moins altérés.

Les lobules liépatii[ucs compris outre les nodosités néoplasicpjos sont loin d'être normaux. Ceux qui continent aux nodosités volumineuses présentent, à un degré variable et généralement peu marqué, des lésions de compression. Fréquemment quelquesunes des cellules bépatiques qui sont placées au voisinage immédiat des espaces portes sont en dégénérescence graisseuse. De distance en distance les lobules hépatiques montrent, entre les nodosités néoplasiques visibles à l'œil nu, des nodosités microscopiques constituées par un petit nombre de fibres musculaires seulement. L'on peut même, sur des coupes traitées par l'acide acétique, distinguer dans les capillaires lobulaires un certain nombre de fibres musculaires absolument isolées.

2° Coupes des poumons, du cœw\ de Vintestin. — Les nodosités néoplasiques développées dans les poumons, le cœur et l'inteslia sont, comme les nodosités hépatiques, formées de fibres musculaires lisses.

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