DES MÉLANOMES DU FOIE

La pigmcntalioii du foie par des granulations biliaires jaunes et vertes ou par des granulations hémaliques rouges et brunes est journellement observée dans un grand nombre d'états morbides et en particulier dans ceux qui apportent manifestement un obstacle au cours de la bile ou à l'efférence du sang que contiennent les veines sus-hépatiques.

Moins commune est la coloration du foie par des granulations de pigment noir. MiM. Cornil et Ramier (1) ont bien montré qu'elle pouvait être parfois l'efîet de la décomposition cadavérique : sous son influence prend naissance de l'acide sulfhydrique qui s'unit au fer provenant de la destruction des hématies ; il en résulte un pointillé noirâtre de sulfure de fer, qui communique à différentes parties du foie et notamment à sa surface une teinte ardoisée ou grisâtre. 11 faut bien se garder de confondre ce noircissement ou cette mélanose de putréfaction avec la mélanose pathologique.

Celle-ci a été elle-même distinguée en fausse mélanose ou mélanose hématique et en mélanose vraie ou mélanose mélaninique.

La mélanose hématique est le résultat de la destruction d'un certain nombre de globules rouges et de l'altération de leur matière colorante, l'Iiéniatine ; à cette mélanose se rattachent le foie pigmenté paludéen et vraisemblablement le foie pigmenté diabétique (2). Dans la mélanose vraie, les grains de pigment sont formés de mélanine, c'est-à-dire qu'ils sont analogues aux grains du pigment normal ; ils résistent à l'action de l'acide sulfurique, contrairement aux gra-

[{) Cornil et Ranvier, Manuel cVhistolog. patholocj., S*^ édil., 1884, t. II, p. 374. (2) IIanot et CiiAUFFAut), CirrliosG liypei Irophique piginenlaire dans le diabète sucré. flev. mcn$. de mt'd., 1882, p. 38j.

niilations pigmentaires de la mélanose hématique, qui se laissent dissoudre ; ils sont, d'après Robin (1), le produit d'une él?lboration particulière des éléments anatomiques et, d'après la plupart des auteurs, le produit d'une transformation de l'hématine, de telle sorte que si cette dernière opinion était exacte, la mélanose mélaninique elle-même ne serait qu'une variété de mélanose hématique.

Quoi qu'il en soit, les néoplasies mélaniques seules sont susceptibles d'amener le dépôt dans le foie de granulations pigmentaires extrêmement résistantes, analogues aux grains du pigment normal, de granulations de mélanine en un mot.

L'on sait que les néoplasies mélaniques ou mélanomes sont de trois espèces, les mélanomes simples, les mélano-sarcomes et les mélanoépithéliomes ; l'on sait également que ces trois espèces néoplasiques peuvent se développer dans le foie. Dans l'avenir il y aura lieu peutêtre de les étudier séparément à l'état primitif et à l'état secondaire : actuellement l'on doit se borner à en ébauclier une description d'ensemble.

(1) Robin, Mélanose. DM. encycl. des se. médie., de Dechambre, 2*^ s., t. Vf, 1873,

ÉTIOLOGIE ET l>ATnO(àÉNU:.

Les mélanomes apparaissent presque toujours primitivement dans l'œil ou dans la peau et l'on peut supposer a priori qu'ils naissent des cellules de la choroïde, de la rétine (1) et de l'iris, ou des cellules du corps muqueux de Malpighi qui, à l'état normal, sont douées du pouvoir d'élaborer de la mélanine. Dans cette hypothèse les mélanomes oculaires seraient tantôt des sarcomes, tantôt des épithéliomes et les mélanomes cutanés appartiendraient toujours à la classe des épithéliomes. Mais si d'une part, pour ce qui est des mélanomes cutanés par exemple, certains faits, tels que leur développement à un âge avancé et leur propagation rapide au système lymphatique, plaident en faveur de leur nature épithéliomateuse, il faut reconnaître que l'étude de leur histogénie et de leur structure histologique dresse de sérieux arguments contre cette manière de voir. C'est ainsi que, d'après la plupart des observateurs, les mélanomes cutanés ne prendraient point naissance dans l'épiderme, mais dans le derme ou dans l'hypoderme ; qu'ils n'auraient point la structure des néoplasies épithéhales, mais la structure des néoplasmes d'origine conjonctive, c'est-à-dire des sarcomes à cellules rondes ou fusiformes. De plus, l'on fait remarquer que si les mélanomes germent communément dans l'œil et dans la peau, ils sont par exception capables de se développer initialement dans la cornée, la conjonctive et le tissu graisseux de l'orbite, dans le périoste et le tissu osseux, dans les ganglions lymphatiques, le rectum, les poumons et le foie, c'est-à-dire dans des organes et des tissus qui, à l'état normal, ne fabriquent point de pigment mélanique.

(1) La rétine est formée de dix coiiclies. La couche périphérique ou couche pigmenlaire est babituellement décrite comme une dépendance de la choroïde. L'étude du développement montre qu'elle doit être rattachée à la rétine. — Picoui':, Anomalies de développement et maladies congénitales du globe de l'œil. Th. agrégat. Paris, 1886.

En ce qui concerne le foie, nous ne pouvons accepter sans réserve la réalité du développement primitif de mélanomes dans ^on sein.

Les observations intitulées «. cancer mélanique du foie », telles que celles de Payne (1), de Lyman (2), de MM. Lancereaux et DuLrueil(3), de Latil(4), Gœtz (5) etLeroux (6), sont manifestement des exemples de mélanomes du foie consécutifs à des mélanomes oculaires ou cutanés et le plus grand nombre des observations intitulées « cancer mélanique primitif du foie » ne sont point faites pour entraîner la conviction. Ainsi, entre autres, les faits de Block (7), de Burnet (8) et de Frerichs (9) manquent d'un examen particulier des orbites et celui de Wickham Legg(lO) pèche par la base, puisqu'il a trait à une néoplasie colorée non par du pigment noir, mais par du pigment vert.

Eu réalité, l'observation de M. Belin (1 1) est la seule qui puisse être invoquée en faveur de l'existence possible des mélanomes primitifs du foie. Après l'avoir résumée brièvement, nous dirons quelques mots d'un fait qui nous a été obligeamment communiqué par M. Achard.

Le malade de M. Belin est un homme de quarante-huit ans, qui commence à souffrir de troubles digestifs à la fin du mois de juillet 1886. Les ganglions axillaires du côté droit s'engorgent, le foie s'hypertrophie; à la face et au creux épigastrique se montre une

(1) Payne, Melaaotic sarcoma. Brit. med. journ., 1873, 8 mars.

(2) Lysiax, Melanolicliver. The Boston med. journ., mars 1873.

(3) Lancereaux et Dubrueil, Tumeurs niélaniq. multiples; mélanose ayanl envahi la plupart des organes Bull. Soc. de biologie, 1860, 3'= s., II, p. 111.

(4) Latil, Cancer mélaniq. d. foie. Bull. Soc. anat., 1878, p. 530.

(5) Gœtz, Cancer mélanique du foie et mélanose généralisée. BuU. Soc. anat., 181 a, p. 490.

(6) Leroux, Cancer mélaniq. du foie. Généralisât, des tum. mélaniques. Bull. Soc. anat., 1880, p. 4o6.

(7) Block, Ueber ein primâres melanotisches Endotheliom der Leber. Archiv d. Heilkund., 1875, XVI, S. 412.

(8) Burnet, Primary melanotic sarcoma of liver. Transact. path. soc. Lond., 188o, XXXVI, p. 2o2.

(9) Frerichs, Traité -praliq. des maladies du foie. Édit. franc. Traduct. Duménil et Pellagot, 1877, p. 675.

(lOj W. Legg, Primary? melanotic cancer of the liver. St-Barthol. Hosp. Rep., Lond., 1877, XIII, p. 160.

(11) Belin, Observât, de mélanose dans un cas de carcinome mélanique du foie. France médic, 1887, p. 98.

ÉTIOLOGIK ET PATHOGÉNIE. 203

teinte mélanodermiquc ; les urines prennent une coloration noire; les membres inférieurs s'œdématient et la mort survient clans la cachexie le 15 octobre 1880. A l'autopsie l'on découvre dans le foie et dans les ganglions axillaires droits des nodosités mélaniques ; tous les autres organes, examinés avec un soin irréprociiable, paraissent indemnes. L'examen histologique permet de ranger la néoplasiemélanique dans la classe des épilliéliomes alvéolaires à cellules polymorphes.

L'observation de M. Achard diffère de la précédente sur un grand nombre de points : une femme âgée de trente ans, après avoir éprouvé différents malaises, remarque au mois d'avril de Tannée 1880 que son ventre grossit et que de petites tumeurs apparaissent en différents points de son corps. Le foie s'hypertrophie, les tumeurs cutanées se multiplient, les membres inférieurs s'inlîltrent, l'état général s'altère progressivement et la mort a lieu le 25 août 1886. L'autopsie révèle l'existence de productions mélaniques dans le foie, la rate, le pancréas, les ovaires, le tissu cellulaire péri-rénal et le péritoine, dans les plèvres, les poumons, les ganglions trachéobronchiques, le péricarde, le myocarde et l'endocarde, dans la mamelle, l'hypoderme, les ganglions axillaires, les os et le tissu graisseux de l'orbite. Histologiquement les nodosités du foie présentent la structure du sarcome mélanique globo et fuso-cellulaire.

Si dans le cas de M. Belin le développement primitif du néoplasme dans le foie peut être accepté, il n'en est pas de même dans celui de M. Achard. Bien que les désordres abdominaux et hépatiques aient apparu d'une façon précoce, bien qu'à l'autopsie le foie se soit montré farci de nombreuses et volumineuses nodosités mélaniques, il ne nous paraît pas douteux que le foie ait été secondairement atteint. Du moins la dissémination des nodosités néoplasiques ne nous donne-t-elle en aucune façon l'idée d'un néoplasme hépatique primitif et l'existence de mélanomcs cutanés précocement développés nous impose-t-elle l'idée que là gît le point de départ des accidents.

Initialement développés dans l'orbite ou dans la peau, les mélanomes ont une extrême tendance à la généralisation. De tous

les organes celui qu'ils infectent le plus souvent est le foie; les os et les poumons, les ganglions lymphatiques, le péritoine &t les plèvres sont envahis avec une fréquence un peu moindre.

Pour expliquer la genèse des mélanomes intra-hépatiques secondaires, Schûppel (1) suppose que des mélanomes primitifs se séparent des cellules qui, selon toute vraisemblance, sont transportées au foie par l'artère hépatique.

Ces cellules parvenues dans les capillaires radiés se multiplient et refoulent le parenchyme hépatique qui, contrairement à l'opinion de MM. Cornil et Ranvier (2), ne prendrait aucune part au développement du néoplasme. M. Lancereaux (3) admet en outre que quelquefois les mélanomes secondaires du foie sont uniquement composés de granulations pigmenlaires déposées dans les éléments cellulaires de l'organe. Notre observation corrobore pleinement cette manière de voir. Les néoplasies mélaniques primitives infectent le foie de trois façons différentes : par leurs éléments épithéliomateux ou sarcomateux, par leur pigment ou à la fois par leur pigment et par leurs éléments cellulaires. Les mélano-épithéliomes et les mélano-sarcomes sont donc doublement infectieux : infectieux par leurs cellules sarcomateuses ou épithéliomateuses et infectieux par leur pigment jnélanique.

Les cellules sarcomateuses et épithéliomateuses parviennent au foie douées des mêmes propriétés que les cellules de la néoplasie mère, et en particulier de la propriété de fabriquer du pigment mélanique. Ce fait a été constaté directement par Harris (4), qui dans un cas a observé la succession de ces trois stades : non pigmentation des cellules néoplasiques, pigmentation de ces cellules, séparation des parties pigmentées et des parties non pigmentées. Le pigment mélanique qui se détache des mélanomes primitifs possède réellement

(1) Schûppel, Pigmentkrebs (Garcinomamelanodes) Melanosarcoma. Uandb. d. Speciell. Pathol. imd Therap. v. Ziemssen, Bd Vliï. Erste Hâlft. Zw. Auflage, 1880, S. 308.

(2) Cornil et Ranvier, l. c, p. 463.

(3) Lancereaux, Atlas d'anat. patholog., 1871, Lexte, p. 74, et Traité d'anat. path., t. I,

(4) Harris, Ueber die Entwickelung des primâren Leberkrebses. Archiv v. Virchow. Bd C, 1885, S. 139.

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une infectiosité propre, ([u\ seule esl capable d'expliquer le développement secondaire de môlanomes simples du foie au cours de mélano-épithéliomes ou de mélano-sarcomes primitifs.

La voie que suivent les éléments néoplasiqucs et le pigment mélanique pour parvenir au foie n'est point toujours aisée à déterminer. S'il existe dans les poumons ou dans les organes abdominaux des productions mélaniques secondaires, on peut les considérer comme les agents véritables de l'infection du foie et regarder dans la première alternative l'artère hépatique et dans la seconde la veine porte comme les voies d'apport au foie de la semence mélanique. Mais si le foie seul est secondairement infecté au cours d'un mélanome primitif de l'œil, [tar exemple, il devient nécessaire de supposer que les cellules et le pigment néoplasiqucs ont pu traverser les capillaires sans y être arrêtés, avant d'arriver au foie, où ils ont exclusivement trouvé un terrain favorable à leur fixation et à leur pullulation.