ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A l'exemple de quelques auteurs (1), nous décrirons aux néoplasies mélaniques du foie deux formes : la forme infiltrée et la forme nodulaïrc^ tout en faisant remarquer que ces deux formes se montrent fréquemment combinées.

L'infiltration du foie par du pigment mélanique est 'partielle ou totale. Partielle, elle se traduit par le développement de taches gri-

- Mélanome infiltré (granitique). — Surface de section antéro-postérieure du lobe droit du foie (Demi-grandeur naturelle).

sâtres ou noirâtres disséminées à la surface et dans la profondeur du parenchyme hépatique (2). Totale, elle est uniforme ou inégale. Lorsqu'elle est uniforme (3), elle substitue à la coloration normale du foie

(1) ScHiippEL, l. c, s. 303.

(2) Lancereaox et Dubrueil, /. c.

(3) Panne, Tumeurs mélaniq. de la peau. Tumeurs et infiltrations mélaniq. des divers

ÉTUDE MACHOSCOPIQUP:. 267

une teinle sombre qui rappelle celle ([ik; l'on observe clans certains cas (l'infeclion paludéenne. Lorsqu'elle est inégale, elle donne au l'oie une apparence granitique due à l'aKcniance d'amas pigmenliiircs, d'îlots néoplasiques et de débris parencbymateux. Cette apparence granitique était particulièrement marquée dans un fait qui nous a été communiqué par M. Lion.

L'on conçoit aisément que si les mélanomes infillrés amènent l'iiyperlropliie du foie, l'augmentation de son poids (1), l'accroissement de sa consistance, ils ne modifient en rien sa forme générale et l'état lisse de sa surface.

Il en est autrement, dans la règle, des mélanomes ?iodid aires. Les nodosités qui les caractérisent, distribuées dans les diverses parties du

Fig. 32. — Mélanouic uodulairc. — Surface de section aiitéro-postérieurc du lobe gauche du foie (Grandeur naturelle).

foie, en soulèvent par places la capsule fibreuse. Elles transforment ainsi la surface lisse du foie en une surface mamelonnée à la façon des nodosités du cancer nodulaire, dont elles ne possèdent d'ailleurs habituellement ni le relief ni les dépressions cupuliformes (2).

Quel que soit leur siège, les nodosités mélaniques ont une coloralion foncée qui va du gris au noir d'ébène, si bien que sur des coupes

organes profonds, y compris les capsules surrénales. Mclanoderniie. Mort et autopsie. Prog. 7ncdic., 1887, p. y27.

(i) 11 peut être porté au delà de 0 kiloyr. comme dans le cas de Latil. — Latil, /. c.

(2) Voyez cependant les cas de Vircbow et de Peulevé. — Vmciiow, Palholog. des tumeurs, édit. franc., Iraduct. Aronsslion, 1800, t. II, p. 281. — Pel'levé, Coulribut. à l'étude do la niélanose généralisée. Th. Doct. Paris, 1800, p. 27. — Voyez également plus loin le cas (jui nous a été communirpié par M. Acliard.

le foie prend un aspect truffé tout spécial. Tantôt la teinte grise ou noire des nodosités est uniforme, tantôt elle est inégale et^mélangée de blanc ; tantôt enfin elle est disposée sous la forme de rayons partant d'un centre commun. Rindfleisch (1) a donné à cette dernière variété la désignation de cancer radié pigmenté.

Habituellement arrondies, les nodosités néoplasiques sont nettement arrêtées dans leurs contours et assez souvent délimitées par des capsules fibreuses. Rares ou innombrables, des dimensions d'un pois à celles du poing, elles augmentent le volume du foie et peuvent doubler, tripler ou quadrupler son poids (2). Leur consistance est assez ferme lorsqu'elles sont de formation récente ; lorsqu'elles sont anciennes, elles se ramollissent, se transforment en une véritable bouillie et parfois s'infiltrent de sang. Par le raclage, elles fournissent une sérosité cliargée de débris pigmentaires qui lui donnent une coloration noire ou brune. Le parenchyme hépatique interposé aux nodosités est normal ou coloré en vert, en jaune, en gris ou en brun.

Dans les mélanomes infiltrés comme dans les mélanomes nodulaires, la péri-hépatite et l'ascite sont rares. Les voies biliaires, habituellement saines, sont quelquefois vides et rétractées. Les gros vaisseaux sanguins qui abordent le foie ou qui en partent, ordinairement perméables, peuvent être, par exception, le siège d'une thrombose néoplasique ou d'une stase sanguine qui correspond à l'injection de la muqueuse gastro-intestinale. La rate est de dimensions variables. Les divers ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques du foie et en particulier ceux du bile sont, dans la règle, infiltrés de pigment mélanique.

Les mélanomes du foie, avons-nous dit, succèdent presque toujours à des mélanomes oculaires ou cutanés. Dans un nombre de cas très respectable, ils constituent l'unique manifestation secondaire de l'infection mélanique. Le plus souvent toutefois leur déve-

(1) RiNDFLEiscH, Traité d'histolog. patholog. Édil. franc, ïraducl. Gross, 1873, p. 8.

(2) Trasbot a vu chez le cheval le foie farci de nodosités mélaniques peser 22 kil. — CoRNiL ET Trasbot, De lamélanose. Mém. de V Académie de médecine, 1867-68, p. 319.

loppemenl marclic de |mii' avec le clùveloppemenl de néoplasies semblables dans pliisieiirs organes et particulièrement dans les ganglions lympliali(jues, dans I(>s os, les poumons et les plèvres, dans le péiiloine ol le ])ancrèas, dans le [ièricarde cl bi ('<i'nr, dans les reins, la raie et les intestins. Ajoutons enfin qu'il existe des faits dans les- (|uels tous les organes et tous les lissus du corps, ])Our ainsi dire, sont infectés.

Au point de vue bistologique, les néoplasies mélaniques du foie se distinguent en trois catégories : les mélano-épithéliomes^ les mélanosarcomes et les mélûnomes simples.

Si le raisonnement conduit à supposer que les mélanomes cutanés, ainsi que leurs métastases hépatiques, sont de nature épiihéliale et que les mélanomes oculaires sont lanlôt de nature épitbéliale, tantôt de nature sarcomateuse, l'observation conduit par contre à cette conclusion que les uns et les autres rentrent dans la classe des sarcomes. C'est là du moins l'opinion de la presque unanimité des observateurs. M. Lancereaux (1) est un des rares anatomo-patbologistes qui décrivent les mélanomes cutanés comme des mélano-épithéliomes et les mélanomes oculaires comme des néoplasies tantôt épithéliales et tantôt sarcomateuses.

Dans la plupart des cas que nous avons étudiés, les nodosités mélaniques du foie présentaient nettement la structure que l'on a l'habitude d'assigner aux sarcomes à cellules rondes ou fusiformes. Deux fois seulement les mélanomes hépatiques — qui dans ces cas étaient consécutifs à des mélanomes cutanés — n'offraient point exactement l'apparence habituelle des sarcomes, ils étaient formés de grosses cellules polyédriques, remplies de grains pigmentaires, juxtaposées en mosaïque et réunies les unes aux auti-es i);n' une minime quantité de ciment connectif.

(1) Lancereaux, Traité d'auat. palholor/îq., t. I, 1875-77, p. 369 et 434.

Ne s'agissait-il point là de mélano-épithé Homes ? Nous serions tout disposés à le penser malgré les dissemblances histologiqu^s qui séparent ces faits des épithéliomes cutanés vulgaires; mais nous ne saurions l'affirmer, en l'absence d'un examen histologique approfondi des néoplasies cutanées génératrices.

Les mélcmo-sar cornes hépatiques se distinguent en deux variétés : les mélano-sar cornes globo-ceUulcdres et les mélano-sarcomes faso-celhdaires. Les premiers sont formés de pigment noir et de petites cellules arrondies contenant des noyaux souvent nucléoles ; les seconds sont constitués par du pigment noir et des cellules fusiformes entre-croisées ou fasciculées, pourvues de noyaux ovalaires. Le mode de distribution du pigment dans les mélano-sarcomes est sujet à varier. Habituellement il se montre à la fois dans les interstices des éléments sarcomateux et dans les éléments sarcomateux eux-mêmes qu'il infiltre, qu'il gonfle et dont il fait disparaître les noyaux. Il est presque toujours possible, toutefois, de découvrir au milieu des cellules pigmentées un certain nombre d'éléments non pigmentés dont les caractères peuvent être parfaitement étudiés ; parfois même l'espace occupé par les cellules non pigmentées est considérable.

Les éléments spécifiques des mélano-épithéliomes et des mélanosarcomes peuvent se répandre par la voie vasculaire dans toute l'étendue du foie, se multiplier dans les capillaires radiés en étouffant les trabécules hépatiques et donner ainsi naissance aux mélanomes infiltrés ; ils peuvent — et c'est la règle — ne se distribuer que dans certains départements vasculaires qui deviendront le siège de nodosités mélaniques. Celles-ci en se développant refoulent le parenchyme hépatique contigu et, dans un assez grand nombre de cas, s'entourent de capsules fibreuses.

Parmi les altérations que peuvent présenter les lobules du foie intermédiaires aux nodosités néoplasiques, il faut signaler l'infiltration mélanique des cellules hépatiques et des cellules vasculaires endothéliales, la présence de granulations pigmentaires dans les lacunes lymphatiques des espaces portes, l'existence de bouchons néoplasiques dans les ramifications de la veine porte et enfin la dégénères-

ETUDE MICaOSCOPIQUE. 271

cence graisseuse des cellules hépaliqiies, la niulliplication et la des- (|uaniali()ii de répilhélium des conduits biliaires.

Les mélanomcH simjilcs résultent de l'arrêt dans les éléments du

foie de granulations pigmentaires élaborées par des néoplasies mé-

laniques primitives épithéliales ou sarcomateuses. Leur réalité a été

parfaitement établie par les c j^

observations de M. Lance-

reaux (1) et de M. Damas- V -, "^ .r /:

chino (2). Ces auteurs ont ex- \\

clusivement signalé d'ailleurs • v,;t '\

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la fixation des granulations

mélaniques dans les cellules ^, t — ;/

hépatiques. Dans un fait que , *- "• .:

nous avons pu étudier, grâce / vy^

à roblie:eance de M. Panne et , . .•. ,v

de M. Marfan, non seulement

les cellules hépatiques, mais Fig. 33. —M<:ianose simple du foie (350 grossis- , , , semcnts).

encore les espaces portes et

a, a. b,b. — Cellules endothéliales vasculaires, l'endothélium vaSCulaire COn- ,.^jes les unes de profil, les autres de face, reai-

tenaient du pigment noir. Les pHes de grains mélaniques.

^ ° c, e. — Travées hépatiques.

cellules endothéliales des capillaires radiés, principalement infiltrées (fig. 33, a, ù), apparaissaient sous la forme de fuseaux plus ou moins allongés au milieu desquels il était souvent possible de distinguer des noyaux ovalaires colorés en rose par le picro-carmin. Nous retrouvons donc dans les mélanomes simples du foie une altération des cellules vasculaires endothéliales que nous avons déjà rencontrée dans les mélano-sarcomes et les mélano-épithéliomes. Cette altération s'explique fort bien par les relations de contact qu'alfecte l'endothélium vasculaire avec le liquide sanguin chargé de grains mélaniques. Elle ne signifie point que l'endothélium vasculaire soit le siège initial des lésions, contraire-

(1) LaNCEREAUX et DUBRUEIL, /. C. — Lancereaux, /. c.

(2) Damaschino, Th. Peitlevé, /. c , p. 51.

ment à l'opinion émise par Rindfleisch (I) à propos d'un cas de mélanome hépatique dont le développement primitif ou seconderire n'est pas spécifié et ne justifie point la désignation d' « endothéliome mélanotique primitif du foie », donnée par Block (2) à son observation.

(1) Rindfleisch, l. c, p. 490.

(2) Block, l. c.

Les mélanomes du foie sont un peu plus communs cliez l'homme que chez la femme. Ils atteignent leur maximum de fréquence de quarante ù soixante ans (l). Dans la grande majorité des cas — ainsi que nous l'avons indiqué — ils succèdent à des mélanomes de l'œil ou de la peau.

Développés au niveau de naevi pigmentaires ou en des points du tégument externe antérieurement sains, les mélanomes cutanés se présentent constamment, au début, sous la forme de néoplasmes uniques. Au bout de quelques mois, d'un an ou de deux ans et souvent immédiatement après une intervention chirurgicale, ils se généralisent isolément, successivement ou simultanément, aux ganglions lymphatiques, à la peau distante ou avoisinante et aux différents organes. De tous les viscères, le foie, nous le savons, est le plus fréquemment envahi. Les désordres qui résultent de son atteinte offrent des degrés variables. Tantôt ils demeurent pour ainsi dire latents^ éclipsés dans leur expression par des troubles plus sérieux résultant d'autres métastases néoplasiques ; tantôt au contraire ils priment ceux-ci par leur importance ou même s'épanouissent isolément : les fonctions digestives s'altèrent, l'hypochondre droit devient douloureux, le foie augmente de volume et le diagnostic de mélanome hépatique secondaire s'impose au clinicien.

Les mélanomes oculaires se propagent volontiers à la base du crâne, aux méninges, au cerveau, envahissent souvent le système lymphatique et par la voie vasculaire infectent les viscères éloignés. Contrairement aux mélanomes cutanés qui, dans un grand nombre

il) Parmi les exemples de néoplasies mélaiiiques du foie développées avant quarante ans, l'on peut citer ceux de MM. Damasciiino (/. c), AciiAno (rapporté plus loin), Latil (/. c), et Peulevij (/. c), qui ont trait à des sujels âgés de vingt-quatre, trente, trentedeux, et trente-six ans.

IIanot et Gilbert. — Foie. 18

de cas, se généralisent au sens propre du mot, les mélanomes oculaires limitent leurs lésions métaslatiques à quelques orgues ou même à un seul organe, au foie. C'est en général deux ou trois ans et quelquefois quatre, cinq ou six {l)ans après l'énucléation d'un globe oculaire atteint de mélanome, qu'apparaissent les signes de l'infection du foie : le ventre devient douloureux, l'appétit se perd, des vomissements se montrent, le foie s'hypertrophie, les forces déclinent ; bref après une phase plus ou moins longue d'apparente santé, le néoplasme reparaît à distance, inexorable et à brève échéance mortel.

Quel qu'ait été leur point de départ, les mélanomes hépatiques parvenus à la phase d'état se traduisent par des symptômes identiques.

Le foie hypertrophié sort de ses limites normales pour envahir les flancs, la région ombilicale et parfois l'hypogastre, mesurant 18, 20, 30 et jusqu'à 35 centimètres sur la hgne mammaire droite, 10, 20 et jusque 30 centimètres sur la hgne xiphoïdienne, 8, 15 et jusque 25 centimètres sur la ligne mammaire gauche. Son bord antérieur, obliquement dirigé, distant d'un ou plusieurs travers de doigt du rebord costal, quelquefois nettement échancré à l'union des lobes gauche et droit, demeure habituellement tranchant. Sa face supérieure, contiguë à la paroi du ventre dans une étendue variable, apparaît rarement mamelonnée ou bosselée, mais habituellement lisse et d'une dureté hgneuse.

Lorsque l'hypertrophie de la glande hépatique est notable, elle a pour conséquence la voussure de l'hypochondre droit, de l'épigastre et même de l'abdomen tout entier. Le développement de l'abdomen est assez souvent exagéré et modifié par du météorisme ou par de l'ascite, la rate conservant d'ailleurs ses proportions habituelles et les veines abdominales sous-cutanées ne se montrant que par exception (2) anormalement développées.

Dans un grand nombre de cas, les mélanomes hépatiques parcou-

(1) Gauderon, Cancer mélaniq. du foie et des poumons consécutif à un cancer mélaniq. de l'œil droit {Bull. Soc. anat., 187o, p. 198).

(2) L\TiL, Le.

SYMPTOMES Eï DIAGNOSTIC. 275

rentleur évolulion tout entière sans éveiller la moindre soulfrance (1). Dans la règle, toutefois, ils engendrent soit à leur début (2;, soit le plus souvent pendant toute leur durée, des douleurs sourdes ou violentes, continues ou paroxystiques, irradiées de riiypochondre droit vers l'épaule correspondante (3), capables de gêner la respiration et de troubler le sommeil.

Les désordres digestifs sont d'une précocité et d'une intensité remarquables : l'appétit se perd complètement et comme dans le carcinome hépatique vulgaire, la viande inspire une véritable aversion ; la langue est blanche, étalée et conserve l'empreinte des dents; la bouche est amère, l'haleine fétide, la soif vive, les digestions sont laborieuses, il y a quelquefois des nausées et des vomissements alimentaires ou bilieux; les selles, tantôt rares, tantôt abondantes, liquides et diarrhéiques, sont colorées ou décolorées.

La face s'altère rapidement, le corps et les membres s'émacient, les forces déclinent. La peau prend une teinte pâle, terreuse ou jaune paille; l'ictère hémaphéique et l'ictère biliphéique sont exceptionnels.

La respiration s'accélère parfois et l'on a pu constater à la base du poumon droit des signes de congestion (4).

La température demeure normale ou s'élève et oscille entre 38 et 39 degrés. Le pouls reste régulier. Au cœur parfois se montre un souffle léger qui occupe le premier temps et la pointe. Les épistaxis sont assez communes; les hémoptysies et les métrorrhagies rares.

Les urines, diminuées de quantité, ne sont pas albumineuses. Si l'on en croit les rares analyses qui en ont été faites, l'urée quelles renferment se maintiendrait au taux normal. D'une coloration normale au moment de leur émission, elles prennent bientôt, sous l'influence de l'air, une coloration brune ou noire analogue à celle des urines phéniquées, à celle du café ou de l'encre de Chine. Traitées par l'acide nitrique ou par l'acide chromique, elles prennent égale-

(1) Gœtz, /. c.

(2) CuoMEL, Nouveau Journal de médecine, l. III, p. 41.

(3) Gauderon, /. c.

(4) GOETZ, /. c.

ment une coloration noire. Cette mélanurie signalée par Eiselt (1) n'est point due à la présence de granulations pigmentaiu^s dans l'urine, car l'examen microscopique prouve qu'elle n'en contient point, mais à la dissolution d'une substance particulière que les agents oxydants ou même le seul oxygène de l'air suffisent à rendre apparente. Elle est bien distincte de la mélanurie qu'engendrent les néoplasmes mélaniques des reins et de la vessie : celle-ci est histologiquement appréciable et elle est due à la mise en liberté et au transport par l'urine de granulations mélaniques. C'est à tort que Virchow (2) refuse à la mélanurie d' Eiselt toute connexion avec les néoplasies mélaniques et lui assigne comme cause nécessaire une altération du foie, car, d'une part, aucune altération du foie n'est susceptible de la déterminer, à l'exception des néoplasies mélaniques, et d'autre part, si elle a surtout été observée dans des cas où le foie était atteint, on l'a également signalée dans des cas où il l'était à un faible degré et où même il était absolument indemne. C'est à tort également que Bolze (3) a affirmé que la mélanurie est en relation avec la fièvre, car Stiller (4) a relaté un cas de mélanurie intermittente dans lequel la coloration noire des urines ne coïncidait aucunement avec l'apparition des accès fébriles.

Il est certain que la mélanurie a une haute valeur au point de vue du diagnostic ; mais nous ne saurions dire quel est le degré de fréquence de ce symptôme. Quelques observateurs le signalent expressément; d'autres restent dans le vague, indiquant simplement l'existence d'urines brunes ou d'urines foncées ; d'autres enfin ne font point mention de l'état des urines ; en tout cas, aucun observateur n'a constaté l'absence de ce phénomène (5).

Le diagnostic des mélanomes hépatiques qui, parvenus à la phase

(1) Eiselt, UeberPigmentkrebs(7ier^e//aA?'.sc/ir. f. d. prakt. Heilkunde. 1862, BdLXXVI, S. 46).

(2) Virchow, Pathologie des tumeurs. Édlt. franc., traduct. Aronssohn. T. II, 1869, p. 270.

(3) Bolze, cité p. Eiselt, /. c. S. 47.

(4) Stiller, Ueber Mélanurie als lirehssxmptom {Deutsch. Archiv f. Uin. Med., 1873, BdXVI, S. 41b).

(o) Quant à la mélanémie, elle n'est mentionnée dans aucune observation.

(l'état, engendrent les divers symptômes que nous venons d'énumérer, ne souiïre pas la moindre difficulté. Les signes physiques et les désordres fonctionnels d'une part ne sauraient laisser de doute sur l'existence d'une affection hépatique; d'autre part les modifications de la santé générale et la précipitation des accidents, la connaissance d'une oi)ération antérieurement pratiquée sur l'œil ou sur la peau, la présence de la mélanurie et parfois la constatation de nodosités mélaniques cutanées ou ganglionnaires, permettent d'affirmer la nature réelle de cette affection.

La durée totale des néoplasies mélaniques du foie est comprise entre un et six mois; elle est habituellement de deux ou trois mois.

Les malades arrivent rapidement à la cachexie ; leurs membres inférieurs s'œdématient; parfois des eschares se montrent au sacrum. La mort est rarement subite et inattendue ; elle est presque toujours annoncée par une extinction graduelle des forces et elle survient dans un accès de dyspnée (1), dans le délire ou le plus souvent dans le coma.

(1) Leduc, Sarcome mélanique du foie, Bull. Soc. anat., 1879, p. 777.

{Inédite, — Nous devons à l'obligeance de M.Achard les détails cliniques et anatomo-macroscopiques de cette observation, ainsi que les pièces d'après lesquelles nous avons rédigé Vexamen histologique.)

Mélanomes du foie, de la rate, du péritoine, du pancréas, des ovaires, du tissu cellulaire, du péricarde, des plèvres, des poumons, des ganglions trachéo-bronchiques, du péricarde, du cœur, de la mamelle, du tissa cellulaire sous-cutané, des ganglions axillaires, des os et du tissu graisseux de Vorhite.

Histologiquement : mélano-sarcome globo et fuso-celhdaire.

L., Marguerite, âgée de trente ans, entrée le 19 juillet 1886, salle des femmes, n° 21, à l'hôpital Andral, dans le service de M. Debove.

HisioiRE CLINIQUE. — Rien de particulier dans les antécédents : père bien portant, âgé de soixante ans ; mère morte subitement d'une attaque apoplectique ; trois frères et une sœur en bonne santé.

Cette femme n'a jamais fait de maladie. Elle vivait autrefois à la campagne dans le Loiret; elle est à Paris depuis douze ans et elle y exerce la profession de marchande dans les rues. Elle est bien constituée et a toujours été d'une santé robuste. Elle a eu deux enfants : l'un est mort de diarrhée cholériforme, l'autre est âgé de huit mois et se porte bien.

C'est à six mois, en janvier 1886, qu'elle fait remonter le début de sa maladie. A cette époque, elle eut une angine qu'elle attribua à un refroidissement et qui disparut rapidement; à la suite elle éprouva quelques douleurs dans les épaules et les bras. Puis elle remarqua que ses jambes devenaient faibles et à partir de ce moment elle vit ses forces diminuer d'une façon graduelle et progressive. En avril 1886, les règles se supprimèrent et ne revinrent plus. C'est alors que la malade observa que son ventre grossissait. Depuis lors il augmenta de volume sans qu'elle y ait jamais ressenti de douleur. A la même époque également elle vit apparaître sur la peau de petites élevures bleuâtres, des boutons, comme elle les appelle, qui se développèrent d'une façon insensible, sans douleur aucune et sans être précédés de rougeur ni d'éruption d'aucune sorte. Depuis que la malade a constaté la présence de ces petites tumeurs cutanées, elle n'a pas remarqué que leur volume ait augmenté ou qu'il s'en soit formé de nouvelles. Mais ces tumeurs ne semblent pas avoir attiré d'une manière spéciale l'attention de la malade, qui ne peut donner à cet égard de renseignements très affirmatifs.

Actuellement (20 juillet) la malade est dans un état cachectique assez prononcé. L'anémie est très marquée ; le teint est pâle, mat, un peu bouffi ; les muqueuses sont décolorées ainsi que les ongles.

La malade accuse un scnliment perpétuel de grande fatigue; elle se plaint de perdre ses forces de jour en jour; elle ne peut marcher longtemps, ni monter les escaliers, ni rien porter de lourd.

La vue est bonne et n'a pas faihii. Il n'y a pas de maux de tête, ni de vertiges, ni d'élourdissements.

Pas d'épislaxis. [l y a une huitaine de jours la malade a craché quelques fdels de sang ; mais elle ne tousse pas, ne souiïre pas de la poitrine et l'exploration du thorax ne fournit que des résultats négatifs.

Souftle doux au premier temps à la pointe.

Aucun trouble des fondions digestives. Pas de vomissements, pas de maux d'estomac. L'appélit est assez bien conservé.

L'abdomen est proéminent, il n'y a pas trace d'ascite et l'augmentation de volume du ventre est due à la présence d'une tumeur dans l'hypochondre droit. On constate en effet une augmentation considérable de la matité hépatique qui s'étend inférieurement jusqu'à sept travers de doigt au-dessous des fausses côtes, occupant ainsi l'hypochondre droit, une partie notable du flanc correspondant, l'épigastre jusqu'à 3 centimètres audessus de l'ombilic et se prolongeant encore dans l'hypochondre gauche. On ne peut dire de la sorte si la rate est augmentée de volume, puisque sa matité se confondrait avec celle du foie; cependant la chose n'est pas probable, car la matité ne s'étend pas supérieurement.

Au palper on trouve, dans la zone de matité, un pian résistant, uniformément dur, sans bosselures manifestes ; le bord inférieur de la tumeur se laisse très bien reconnaître par la main qui déprime l'abdomen. Celte masse n'a qu'une obscure mobilité pendant les mouvements respiratoires.

L'exploration de l'abdomen ne provoque aucune douleur ni aucune sensibilité. Il n'y a jamais eu d'ailleurs de douleur spontanée ni dans l'abdomen ni dans les régions dorsale ou lombaire.

Il n'y a jamais eu d'ictère.

L'urine ne renferme ni albumine, ni sucre, ni pigment biliaire. Aucun trouble de la miction.

Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème assez prononcé, des deux côtés également, s'élendant jusqu'à la racine des membres. Cet œdème, d'après le dire de la malade, s'est montré seulement quelques jours avant son entrée à l'hôpital.

Les petites tumeurs cutanées, mentionnées plus haut et qui sont répandues en divers points du tronc, présentent les caractères suivants. Leur volume est variable, mais toujours peu considérable : les plus petites ont seulement les dimensions d'une tète d'épingle; les plus volumineuses ne dépassent pas celles d'un haricot. Tantôt elles sont arrondies régulièrement, pisiformes ; tantôt allongées et ovalaires. Leur coloration est bleue, semblable à celle des tatouages ; parfois elle est plus foncée et présente la teinte veineuse. Au premier abord on pourrait les prendre pour des tumeurs vasculaires, d'autant plus que certaines d'entre elles paraissent situées sur le trajet des veines. Mais il est facile de reconnaître qu'L'Ues sont complètement irréductibles et tout à fait indépendantes des vaisseaux ; d'ailleurs les traînées bleuâtres qui sillonnent la peau au voisinage de ces tumeurs ne présentent pas les caractères d'un réseau veineux et paraissent plutôt correspondre à des trajets lymphatiques. Elles rappellent, à la couleur près, la disposition des lymphangites réticulaires et forment en certains endroits de véritables plaques bleuâtres.

Certaines tumeurs, les plus petites en général, sont à peine bleuâtres à leur surface et se traduisent seulement sur la peau par une petite tache foncée ; elles sont aplaties et comme étalées ; elles se laissent difficilement reconnaître même au palper et il faut appuyer le doigt bien perpendiculairement sur elles pour apprécier leur consistance.

D'autres, également sous-cutanées, mais plus volumineuses, laissent voir d'une façon

très nette leur couleur bleue, plus ou moins foncée, par transparence à travers la peau. Le tégument qui les recouvre est normal et parfaitement mobile sur la lume4ir, comme celle-ci d'ailleurs l'est également sur les parties profondes.

Enfin, d'autres tumeurs sont non plus sous-cutanées, mais situées dans l'épaisseur même du derme ; elles forment à la surface de la peau une saillie arrondie, comme un bouton véritable; elles sont plus colorées que les autres tumeurs et ont une teinte violacée ; l'épiderme les recouvre et aucune d'elles ne présente d'ulcération.

Toutes ces tumeurs sont d'une indolence absolue.

Leur consistance est ferme, uniforme et comparable à celle d'un fibrome.

Ces tumeurs sont disséminées, sans groupement régulier, sur les parties antérieure et supérieure de la poitrine, principalement du côté droit, sur les seins et sans doute aussi dans l'épaisseur de la glande mammaire, car, en explorant à plat les mamelles, on constate la présence de quelques noyaux d'induration du volume d'un noyau de cerise. D'ailleurs ces glandes sont d'une manière générale plus fermes que d'ordinaire et de consistance granuleuse.

On observe aussi de ces tumeurs sur les parois abdominales et à la région lombaire; quelques-unes siègent sur les parties latérales du cou. On n'en trouve point sur les membres ni à la face.

Sous les aisselles les tumeurs présentent des caractères particuliers. A droite, on trouve dans le creux axillaire deux masses ayant le volume et la forme d'une amande et dont la consistance est moins dure et moins égale que celle des tumeurs cutanées siégeant dans les autres régions. Ces petites masses sont superficielles et adhérentes à la peau ; elles sont manifestement indépendantes des ganglions axillaires. Sur ces masses reposent quelques petits nodules violacés, offrant la forme, l'aspect et la consistance des tumeurs cutanées proprement dites. Sous l'aisselle gauche il existe une masse tout à fait semblable. Ces tuméfactions axillaires sont granuleuses au touclier et donnent l'idée d'une agglomération de petites tumeurs en partie sous-cutanées, en partie cutanées.

Ajoutons qu'il n'existe aucune tuméfactiun ganglionnaire dans l'aine ni au cou.

L'examen du sang montre que les globules blancs ne sont pas en proportion anormale.

1^'' août. — L'œdème a diminué à lajambe gauche ; il est au contraire plus prononcé à la jambe droite.

La température oscille entre 38° et 39° (voy. tracé ci-joint).

6 août. — Épistaxis.

10 août. — Il s'est produit dans l'abdomen des modifications assez notables.

La zone de malité a toujours la même étendue; mais en déprimant la paroi abdominale, au-dessniis de cette zone on arrive sur un plan résistant qui prolonge inférieurement de quelques centimètres la masse que l'on sentait au palper.

En outre cette masse n'est plus uniforme; sa consistance n'a point varié, mais sa surface s'est partagée en plusieurs lobes arrondis, séparés par des dépressions très nettement reconnaissables. La pression au-dessous de l'hypochondre droit est un peu douloureuse.

Les petites tumeurs cutanées sont maintenant beaucoup plus apparentes ; elles sont plus saillantes et en même temps plus foncées. Quelques-unes sont entourées d'une petite ecchymose. Leur nombre a augmenté ; on en voit maintenant jusqu'au niveau des aines. La paroi postérieure du tronc n'en présente toujours qu'un petit nombre. Il n'y en a pas sur les membres ni à la face. On sent au palper quelques petits ganglions axillaires contre la paroi thoracique.

L'œdème de lajambe droite a beaucoup diminué.

La température s'est un peu abaissée et n'atteint pas 39° le soir.

La cachexie se prononce davantage; l'anémie est très grande; la malade se lève à peine.

20 août. — L'al)clomon esl plus proémiiicnl. On y sent de plus en plus nettement la présence de masses lobulées volumineuses; l'une d'elles notamment, la plus saillante, se dessine à la partie inférieure de l'épigaslre. On provoque de la douleur par la pression de l'alidomen, surloul à l'hypochondre droit. Il n'y a pas d'ascite. La respiralion est gênée. L'œdème des jambes ne se prononce pas davantage.

II y a toujours un souffle cardiaque bien marqué, à timbre doux, au premier temps, ù maximum à la pointe. Le pouls est fréquent et donne au doigt une sensation de frémissement. La température remonte un peu et dépasse quelquefois 39° le soir.

L'urine ne renferme toujours ni albumine ni sucre. Mais l'acide nitrique y fait apparaître une teinte brun foncé.

L'état général s'altère progressivement; la figure s'amaigrit, les yeux s'excavent ; le teint est jaune pâle, mais non ictérique.

Les petites tumeurs cutanées sont beaucoup plus apparentes et quelques-unes font une saillie très accusée. Aucune n'est ulcérée. En certains points les tumeurs forment des plaques peu saillantes, étalées, sous-cutanées, du volume d'un haricot.

L'œil droit présente dans son angle externe une infiltration eccbymolique sous-conjonctivale.

23 août. — La dyspnée augmente et s'exagère sous forme d'accès.

Il y a un peu de diarrhée.

Mort le 23 aoiU à 4 heures du soir.

Autopsie. — Vingt-quatre heures après la mort.

A l'ouverture de l'abdomen on constate qu'il n'y a pas d'ascite et il ne s'écoule qu'une quantité insignifiante de sérosité. On est aussitôt frappé par la présence d'une énorme tumeur qui occupe le tiers supérieur de l'abdomen jusqu'à 3 centimètres environ de l'ombilic et qui descend dans le flanc droit. Au-dessous d'elle se voient l'épiploon et le paquet intestinal. En soulevant l'épiploon, on voit que la tumeur descend un peu plus bas encore et repousse l'estomac, qui se trouve occuper la région ombilicale.

La tumeur est uniquement constituée par le foie. Elle refoule en haut le diaphragme et les organes thoraciques de manière à remonter jusqu'au niveau du troisième espace intercostal sur la ligne mamelonnaire du côté droit et jusqu'au niveau de la cinquième côte du côté gauche. Cette masse énorme pèse 6 kilogrammes 300 grammes.

Extérieurement le foie offre une couleur rouge brun sur laquelle tranchent nettement une grande quantité de tumeurs mélaniques. La surface de l'organe n'est pas unie : elle présente au contraire une série de bosselures arrondies, de volume variable; les plus grosses ont les dimensions d'une pomme, mais on en voit de beaucoup moins considérables et il en est qui ne représentent guère que le volume de petites lentilles. Les unes soulèvent à peine la surface du foie, principalement les plus petites ; d'autres se détachent davantage de l'organe et forment de véritables lobules, d'aspect marronne ; certaines sont séparées les unes des autres par de profondes incisures : c'est ce qu'on observe notamment sur le bord et sur la face inférieure du foie. Les bosselures ne sont pas toujours constituées par une tumeur mélanique. Il en est qui offrent l'aspect du parenchyme sain et qui sont dues à des noyaux profonds, séparés de la surface par du tissu hépatique. A leur surface extérieure ces bosselures offrent parfois elles-mêmes de petits nodules mélaniques. Enfin en quelques points se voient des taches ecchymotiques. Les tumeurs couvrent toute la surface du foie; elles sont très abondantes à la face inférieure. Leur couleur est noire passant quelquefois au brun très foncé (teinte sépia). Mais à leur périphérie se voient des traînées laiteuses offrant la disposition radiée et formant autour de la tumeur comme une couronne blanchâtre ; elles dépendent de la capsule de Glisson.

Les coupes montrent le parenchyme farci de masses mélaniques de dimensions très variées. Elles font généralement saillie à la surface de la section; les plus petites apparaissent comme des lAtes de clous ; les plus volumineuses, arrondies ou ovoïdes,

ressemblent assez exactement à des truffes. Elles sont séparées par une limite nette du reste du parenchyme. Leur couleur est noire, mais non toujours unifoiyaie; les plus

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