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grosses sont marbrées et montrent les nuances intermédiaires au noir et au gris ; leur coupe est parsemée de points brunâtres. Une masse volumineuse, grosse comme une
pomme et située au milieu du lobe droit on ploin parenchyme, renferme une zone caséeuse centrale, blanc jaunâtre, large comme une pièce de 50 centimes; dans cette masse se voient en outre en diflV'renls points des infiltrations hémorrhagiques. Les noyaux mélaniques sont généralement plus mous à la partie centrale; leur consistance est même souvent didérente et la matière pulpeuse qu'ils renferment rappelle exactement par sa couleur et sa consistance la boue splénique.
Dans le lobe gauche se trouvent des masses volumineuses, d'un ton rouge brun plutôt que noir, marbrées de gris jaunAtre; elles ont au maximum les dimensions d'une poire: elles sont tassées les unes contre les autres et se touchent par leurs bords, no laissant entre elles que de minces espaces de tissu hépatique. Elles renferment parfois de petites cavités, grosses comme des noisettes, d'où s'échappe au moment de la section un liquide sanguinolent.
Le parenchyme hépatique est d'un brun verdàtrc ; en certains points, principalement à la surface de l'organe, il a l'aspect graisseux. On y trouve aussi quelques infiltrations sanguines.
La rate est farcie de noyaux mélaniques de dimensions variables, mais en général assez volumineux; ils forment des bosselures à sa surface et font hernie sur la coupe de l'organe. En un point, la rate présente un peu de péri-splénite avec adhérence au diaphragme. Son poids est de 450 grammes.
Dans le mésentère se voient en assez grand nombre de petites taches brunâtres, les unes formant seulement de petits points, comme des mouchetures ; d'autres plus volumineuses (grains de mil), arrondies, légèrement saillantes et donnant au doigt la sensation d'un grain. En un point le mésentère renferme, en contact avec l'iléon, mais indépendant de l'intestin, un noyau mélanique gros comme une noisette.
Sous la tunique séreuse de l'intestin on aperçoit par transparence de petits nodules noirâtres que l'on reconnaît bien à leur consistance. Ils forment comme de petites lentilles et font saillie sous la muqueuse.
Un nodule semblable, mais un peu plus volumineux et gros comme un pois chiche, fait saillie sous l'enveloppe séreuse de l'ostomac près de sa grande courbure.
Le pancréas est infiltré de fines granulations noires.
L'ovaire gauche est d'un volume normal. A sa surface se trouvent quelques petites taches noires légèrement saillantes. A la coupe, l'organe apparaît converti dans sa presque totalité en une masse noire uniforme. L'ovaire droit est augmenté de volume et atteint les dimensions d'une petite mandarine ; il est fluctuant et presque entièrement transformé en un kyste d'où s'échappe par l'incision un liquide roussàlre. Le parenchyme restant est infiltré par la mélanose.
L'utérus est sain.
Les ganglions pelviens et prévertébraux ne sont point luméfiés.
Les reins, d'un volume normal, sont extrêmement pâles et olTrent un aspect cireux. Ils ne présentent rien d'anormal dans les proportions des deux substances. Ils ne contiennent pas trace de granulations mélaniques, ni dans leur parenchyme ni sous leur capsule fibreuse. Les capsules surrénales également sont tout à fait indemnes. Mais il existe en abondanco, dans le tissu cellulo-adipeux ambiant, comme d'ailleurs dans tout le tissu cellulaiie des cavités viscérales, des granulations mélaniques disséminées, qui ressemblent tout à fait à des grains de poudre.
Les plèvres ne renferment point de liquide et sont libres d'adhérences. Elles sont parsemées de petits noyaux mélaniques, généralement aplatis et lenticulaires. Les poumons en présentent un grand nombre à la surface; ils soulèvent la plèvre et ont des dimensions variées. La coupe du parenchyme pulmonaire en offre d'analogues en assez grande abondance, disséminés un peu partout, sans siège déterminé. Us ont en général les dimensions d'un gros grain de chènevis ; les nodules sous-pleuraux sont un peu plus grands et surtout nombreux vers les bases. Quelques-uns, plus volumi-
284 ÉTUDES SUR LES iMALADIES DU FOIE.
neux, font saillie sur la coupe à la manière d'un champignon ; un noyau assez gros occupe un ganglion situé dans l'angle des premières divisions de la broiïche gauche. Dans la bifurcation de la bronche droite se trouve un ganglion calcifié gros comme une amande ; le noyau calcifié est entouré d'une couche de tissu mou, noirâtre. Il n'y a pas de tubercules et pas d'autre altération du tissu pulmonaire qu'un peu de congestion ; partout le parenchyme crépite bien.
Plusieurs ganglions trachéo-bronchiques sont envahis par la mélanose et de nombreux grains noirs pointillent le tissu cellulaire du médiastin et celui qui enveloppe le péricarde.
La cavité péricardique ne contient pas de liquide et n'offre pas d'adhérences. Le feuillet pariétal de la séreuse est soulevé par deux noyaux noirs du volume d'une lentille, siégeant l'un du côté antérieur, l'autre du côté postérieur.
La face externe du cœur montre une certaine surcharge adipeuse de l'organe. Au milieu de cette graisse sont disséminés une dizaine de noyaux mélaniques dont les dimensions varient de celles d'un grain de chènevis à celles d'une noisette. Quelquesuns sont pédicules; ou voit notamment deux de ces végétations pédiculées sur les auricules : l'une grosse comme une petite noisette sur l'auricule gauche ; l'autre grosse 'comme un petit pois sur l'auricule droite.
L'ouverture des cavités cardiaques montre, à un centimètre au-dessous des valvules sigmoïdes de l'aorte, sur la cloison interventriculaire, une petite végétation mélanique du volume d'un haricot, qui fait saillie dans la cavité du ventricule gauche. Dans le cœur droit on en trouve un certain nombre de semblables qui font saillie sur les trabécules de la partie inférieure du ventricule; un petit noyau occupe la pointe de ce ventricule. On en trouve aussi sur les colonnes charnues de l'oreillette droite; l'oreillette gauche n'en présente pas. Deux noyaux, du volume d'une noisettp, occupent la cloison interauriculaire et proéminent dans l'oreillette droite. Quelques nodules mélaniques se voient sur la coupe du myocarde ventriculaire, en plein muscle. Le tissu du cœur est un peu pâle, mais n'offre pas d'ailleurs d'autre altération. Les cavités cardiaques renfermaient un sang noir non coagulé.
La mamelle est farcie de nodules mélaniques, confluents, agglomérés Comme les grains d'une grappe ; ils se Irouvent dans toute l'épaisseur de la glande ; quelques-uns ont le volume d'une noisette; mais ils sont généralement plus petits et gros seulement comme des grains de plomb. Ils abondent aussi dans le tissu cellulo-adipeux qui entoure la glande, comme dans le tissu cellulaire des parois thoraciques et abdominales, qui est littéralement piqueté de petits grains noirs.
Dans l'aisselle, les noyaux mélaniques occupent le derme et le tissu sous-cutané. On trouve, appliqués à la paroi thoracique, quelques ganglions tuméfiés et infiltrés.
La mélanose a envahi les os. La cassure des côtes est absolument noire au lieu de présenter l'aspect rouge habituel. On n'y voit pas de noyaux, mais il y a une infiltration diffuse de toute la moelle. Il en est de même du sternum. Les cartilages costaux sont indemnes ; en quelques points, à la jonction de l'os et du cartilage, on voit au centre du tissu cartilagineux un petit nodule osseux présentant la couleur mélanique ; cependant parfois, à ce niveau, le tissu osseux offre l'aspect rouge normal.
La moelle de la clavicule est également noirâtre.
Une section de la colonne vertébrale faite à la scie montre que les corps vertébraux sont absolument noirs et ressemblent à des morceaux de charbon de bois.
Les os du crâne sont aussi infiltrés en partie de mélanose.
L'encéphale est pâle et anémié, mais il n'offre pas d'altération.
Dans l'orbite droit on trouve entre l'œil et le plancher orbitaire, en pleine graisse, une masse mélanique du volume d'une amande, complètement indépendante du globe oculaire.
Examen histologtque. — Il a uniquement porté sur quelques nodosités mélaniques intra-hépatiques.
Cesnodosil('s sont, csscnticllcmcnl composées do cellules fusiformes pourvues de noyaux ovalaires, fasciculées. Par intervalles, les cellules fusiformes cèdent la place à de petites cellules rondes. Le pigment mélanique se présente sous la forme de granulations brunes plus ou moins volumineuses, tantôt incluses dans le protoplasma des cellules sarcomateuses, tantôt et le plus souvent disséminées dans leurs interstices.
A leur partie centrale, les nodosités volumineuses sont formées d'(Méments nécrobiosés. A leur partie périphérique, elles rcloulent le parenchyme contigu et s'entourent de capsules fibreuses.
Le tissu hépatique intermédiaire aux nodosités néoplasiques olfre quelques altérations : les cellules endothélialcs vasculaires et spécialement celles des capillaires radiés, sont lemplies de grains pigmenlaires. La lumière des capillaires radiés est ellemême obstruée en quelques points par des grains pigmentaires libres.
[Inédite. — Bue pour la partie clinique et nécropsique à M. Lion.)
Mélanome primitif de Vœil droit. — Mélanome infiltré secondaire du foie. Histologiquement : Mélano-sarcome fuso-cellulaire.
F., Augustine, quarante-six ans, lingère, entre le 24 octobre 1883 à l'hôpital Beaujon, salle Sainte-Marthe, n" 7, service de M. Millard.
Histoire clinique. — Antécédents. — Constitution robuste. A eu cinq enfants, tous nés dans de bonnes conditions. Santé toujours excellente.
Il y a deux ans environ se développa dans la cavité orbitaire droite une tumeur à accroissement rapide dont M. de Wecker conseilla et pratiqua l'extirpation en même temps que l'énucléation de l'œil. La malade est incapable de nous donner aucun renseignement sur la nature ni sur l'aspect de celte tumeur.
Son état général semble n'avoir été aucunement altéré lors de l'apparition et du développement du néoplasme.
Début. — C'est seulement au commencement du mois d'octobre, il y a une vingtaine de jours, que se déclarèrent quelques douleurs dans la région hépatique, douleurs qui allèrent en augmentant et s'accompagnèrent bientôt de coliques et de vomissements. En même temps l'appétit se perdait, la malade éprouvait du dégoût pour certains aliments, surtout pour la viande. La peau prenait une teinte ictérique, les urines se fonçaient et les selles se décoloraient. L'insuffisance de l'alimentation, la privation de sommeil occasionnée par les crises douloureuses entraînèrent rapidement l'amaigrissement.
Etat actuel. — Les téguments présentent une coloration jaune terreuse qui n'est pas celle de l'ictère vrai ; la conjonctive oculaire gauche est à peine teintée.'
Le corps est légèrement amaigri. La malade se plaint de lassitude, de fatigue. Elle ressent vers l'hypochondre droit de vives douleurs qui éclatent par accès, gênent sensiblement la respiration et troublent le sommeil.
La langue est limoneuse, la bouche amère, l'appétit est nul. Il n'y a pas de vomissement, pas de diarrhée, pas de constipation. Les matières fécales sont décolorées. Les urines ne contiennent pas trace de pigment biliaire.
La peau est fraîche; il n'y a pas de fièvre. Température ST^G le soir ; 36° le malin.
Le cœur et les poumons sont sains.
Le foie est très hypertrophié : au niveau de la ligne mamelonnaire sa limite supérieui'e répond au bord supérieur de la cinquième côte et sa limite inférieure à une ligne passant par l'ombilic. Vers la gauche, il s'étend dans toute la région épigastrique, se
retrouve sous les fausses côtes gauches jusqu'à la rate et déborde même en bas la cage thoracique. L'hypertrophie porte donc sur les deux lobes.
Large vésicaloire au niveau du foie. Injection de morphine. ^^
28 octobre. — Les règles ont apparu depuis trois jours. Il ny a pas de changement dans l'état de la malade.
Nouveau vésicaloire. Inj. morphine. Pil. extr. thébaïque, 0,02o.
31 octobre. — Depuis avant-hier, la malade se plaint d'une douleur à la base de la poitrine, en arrière et à droite. Aucun signe de pleurésie.
Pointes de feu loco dolenti. Limonade purgative. Julep. Extrait thébaïque, 0,0o. Eau de Vichy.
o novembre. — CEdème des membres inférieurs et de la paroi abdominale. Pas d'albumine dans les urines.
8 novembre — Légère ascite. Le foie semble faire une saillie encore plus prononcée qu'au début de la maladie. Vomissements plus fréquents.
12 novembre. — L'amaigrissement fait des progrès rapides. Aspect cachectique. Peau ridée, sans élasticité. Langue sèche, rugueuse, couverte d'un enduit brunâtre. Température 38° le soir. Pouls 100. L'œdème et l'ascite persistent. Les urines sont chargées d'urates, mais ne contiennent ni bile ni albumine.
16 novembre. — La fièvre augmente : 39° le soir; 38°, 8 le matin. Soif vive, nausées fréquentes. Épistaxis à 4 heures du malin.
Eschare au niveau du sacrum. Sulfate de quinine, 0,30 centig.
18 novembre. — Nouvelle épistaxis. Poussée d'ictère. Pour la première fois, on trouve delà bile dans les urines.
19 novembre. — Épistaxis. Toujours de la fièvre; 38°, 4 le soir, 38° le matin. Affaissement très marqué.
L'urine présente une coloration brune; elle est acide. Sa densité est de 1020. Elle ne contient ni albumine ni sucre. Elle contient une petite quantité de bile et donne une couche verte quand on la verse sur de l'acide nitrique nilreux. L'acide nitrique lui donne une couleur acajou ; elle présente toutes les réactions de l'urine hémaphéique.
Elle renferme 19^,20 d'urée par litre.
20 novembre. — Coma.
21 novembre. — Morte à 2 heures du matin.
Autopsie. — Le péritoine contient une quantité assez considérable d'un liquide rougeâtre.
Le foie pèse 4^,600. Les deux lobes sont hypertrophiés; ils ont conservé leur forme.
La surface de l'organe est lisse. On ne trouve qu'une légère saillie à la partie médiane de la face convexe. Aspect granitique : alternance d'îlots noirs et blancs de diamètres différents; quelques-uns de ces points ont 2 centimètres d'étendue. Consistance se rapprochant sensiblement de la normale. Vésicule biliaire à moitié remplie d'une bile visqueuse et jaunâtre. Sur des coupes, le tissu du foie présente le même aspect qu'à la surface (fig. 31).
Les veines du foie sont ouvertes sur une assez grande étendue; elles sont toutes absolument lisses. Aucun ganglion au niveau du bile du foie. Aucune trace de cancer dans les autres organes abdominaux ou thoraciques.
Le rein droit est normal. Le rein gauche est petit, se décortique mal et a une teinte graisseuse.
Examen histologique. — Le parenchyme hépatique a presque partout complètement disparu. L'on n'en découvre plus que quelques rares îlots au milieu des nombreuses préparations que nous avons faites. Au tissu du foie s'est substitué un tissu néoplasique dont l'aspect varie selon les points examinés.
Dans la plus grande partie de son étendue, ce tissu est formé de cellules fusiformes groupées en faisceaux séparés par du tissu conjonctif. Les faisceaux coupés en travers.
sépares les uns des autres par un stroma conjonctif, donnent l'idée d'un carcinome alvéolaire ù petites cellules. Les faisceaux sectionnés longitudinalement pernictlent de reconnaître les caraclèrcs des éléments conslituanis. Ceux-ci, avons-nous dit, sont fusiformcs ; ils sont en général de pelitc taille, pourvus d'un proloplasma très clair à peine teinté par l'acide picrii^ue et d'un noyau ovalaire franchement coloré par le carmin ou riiématoxyline.
Par places, la disposition des éléments cellulaires se modifie complètement. Le groupement en faisceaux disparait et l'on voit les cellules fusiformes s'entre-croiser en tous sens.
Le pigment mélanique offre une distribution fort inégale, bien qu'en réalité on ne puisse saisir une zone un peu étendue des préparations où il fasse complètement défaut. Ici, il est situé dans quelques rares éléments cellulaiies, là il en pénètre un grand nombre, là enfin il infiltre tous les éléments néoplasiques. Il en résulte cet aspect marbré que nous avons signalé en décrivant l'état macroscopique du foie. D'une façon générale les cellules fasciculées contiennent une quantité de pigment inférieure à celle que renferment les éléments irrégulièrement disposés. Les cellules infiltrées de pigment noir sont beaucoup plus volumineuses que celles qui en sont privées. Elles apparaissent énormes, dodues et longues, pourvues de deux et quelquefois de trois prolongements. Leur protoplasma prend une couleur qui va du brun au noir le plus foncé ; leur noyau cesse d'être visible quand elles sont entièrement infiUrées, sinon il se montre volumineux et indemne de toute pigmentation.
De petits ilols scléieux, vestiges des espaces portes, subsistent au milieu du tissu néoplasique ; ils contiennent des artères, des veines et quelques rares canaux biliaires pourvus d'un épilhélium normal ou d'un épilhéliuni multiplié et desquamé.
Des orifices veineux se montrent également par intervalles et paraissent marquer la place des veines sus-hépatiques.
(Inédite. — M. Thibault nous a communiqué les quelques détails cliniques de cette observation et les pièces d'après lesquelles nous avons rédigé Vexamen histologique.)
M élanome primitif de la peau. — Mélanome nodulaire secondaire du fuie. Hisfologiquement : mélano-épithêliome?
D., Jean, 68 ans, entre le 24 mars 1886, salle 2^ hommes, n*» i, à la maison Dubois, service de M. Horteloup.
Bien portant jusqu'à l'âge de soixante ans. A ce moment, sa santé commence à décliner. A soixante-six ans, en 1884, une tumeur de la peau apparaît au creux épigastrique; dix-huit mois après elle avait acquis un volume notable. Un chirurgien de Cbarleroi en fait alors l'ablation et reconnaît un cancer mélanique de la paroi abdominale. Actuellement on peut voir les traces de cette opération sous forme d'une cicatrice de 18 centimètres de long transversalement étendue dans la région sus-ombilicale.
Le malade est arrivé à la maison pour des troubles de la miction.
L'urine laisse déposer une certaine quantité de muco-pus. A peine quelques douleurs vagues dans la région lombaire.
A l'examen de la vessie, on trouve un calcul volumineux.
Opération de la taille hypogastrique le 3 août. Opération difficile, car le calcul est enchalonné.
La muqueuse vésicale est assez gravement lésée pendant l'extraction de la pierre.
Le soir, douleur dans le bas-ventre. Temp. 38°, S. Pouls vif.
4 aoilt. — Mauvaise nuit.
Ce malin, langue sale, un peu pâteuse, lièvre. Continuation des douleurs abdominales.
5 août. — Ballonnement du ventre. Augmentation des douleurs, quelques vomissements bilieux. État général très mauvais. La plaie est un peu pâle; l'urine s'écoule assez bien de la vessie au moyen du tube siphon.
Le malade meurt dans la nuit.
L'autopsie n'a pu être faite que d'une façon très sommaire à cause de l'opposition de la famille.
La main plongée dans l'abdomen par la plaie de la taille bjpogastriquepeut ramener quelques débris du bord antéro-inférieur du foie.
Le foie n'adhérait nullement à la paroi abdominale au niveau de la cicatrice du cancer mélanique cutané, l'organe était plutôt petit et ne débordait pas les fausses côtes.
Son bord inférieur était très inégal, creusé de sillons et bosselé. Ce bord était assez ferme à la palpation, mais se laissait déchirer avec la plus grande facilité.
Les débris de l'organe ainsi arrachés étaient d'une teinte très foncée.
Examen histologique. — Les nodosités mélaniques de grande dimension offrent une teinte noire opaque qui ne permet point d'en pénétrer la structure. Elles sont bordées par d'épaisses bandes fibreuses delà face interne desquelles émanent quelques cloisons conjonctives.
Les petites nodosités sont en général nettement délimitées. Elles sont formées d'éléments cellulaires polyédriques ou irréguliers, de 18 p. et au delà de diamètre, remplis de granulations noires qui en cachent les noyaux. Ces éléments sont réunis les uns aux autres par une minime quantité de tissu connectif. A leur périphérie, les petites nodosités cèdent brusquement la place au parenchyme hépatique sans l'interposition d'une capsule fibreuse.
Au voisinage des nodosités de grande dimension, les cellules du foie sont serrées et aplaties ; au voisinage des petites nodosités elles ne sont ni refoulées ni comprimées.
Les lobules hépatiques intermédiaires aux nodosités mélaniques montrent quelques altérations : les cellules constituantes ont une disposition Irabéculaire peu marquée, leurs noyaux sont peu visibles, et par places elles présentent un certain degré de pigmentation mélanique.
Le tissu conjonctif des espaces portes est dans presque toute l'étendue du foie infiltré par du pigment noir. Les ramifications veineuses qu'il contient apparaissent par intervalles remplies de bouchons néoplasiques constitués par des éléments ovalaires ou allongés, chargés de pigment noir. Les subdivisions de l'artère hépatique sont indemnes. L'épithélium des voies biliaires, multiplié, desquamé, en obstrue presque partout la lumière.
OBSERVATIOxN XLII.
{Inédite. — Due, pour la partie clinique^ à l'obligeance de M. Girode.)
Mélanome cutané primitif. — Mélanome nodulaire secondaire du foie, des poumons, du cerveau et du mésentère.
Histologiquemeiit : mélano-épithéliome ?
Il s'agit d'un malade qui avait présenté un cancer mélanique primitif de la peau de la cuisse. Les ganglions de l'aine avaient été pris de bonne heure. Il s'était fait à la fin une généralisation dans les poumons, le cerveau, le foie et le mésentère. Le foie à l'autopsie était décoloré, d'une teinte jaune sale, d'un volume normal. On trouvait deux noyaux cancéreux mélaniques dans le lobe droit assez près de la convexité, mais sans
OBSERA'AÏIONS. 280
rapport avec la capsule, \.\in des noyaux était In-s petit, lenticulaire. Le deuxième élait du volume d'une pi'tilc noix. Consi.slance assez fernie, teinte noire non uniforme, mais sillonné de stries llhi'oïdes; périphérie du noyau bien limitée.
KxAMEN HisTOLOGiQUE. — Les nodosités mélaniques sont constituées par des blocs et des amas de pigment noir vraisemblablement inclus dans des éléments néoplasiques. En aucun point le pigment mélanique ne fait défaut, si bien qu'il est impossible d'étudier les caraclères des cellulos du néoplasme. Le mode de groupement des grains et (les blocs de pigment permet seul d'affirmer que celui-ci est inclus dans des éléments cellulaires et qu'il n'est point librement distribué. A la périphérie des nodosités mélaiiicpies existent des capsules plus ou moins épaisses. Au delà de celles-ci, le parenchyme hépatique a subi par places la dégénérescence graisseuse : c'est d'ailleurs la seule altération qu'il présente.
OBSERVATION XLIIl.
(Inédite. — Les détails cliniques de cette observation et les pièces anatomiques 7ious ont été
communiqués par M. Girode.)
Mélanome cutané primitif. — Mélanome nodulaire secondaire du foie. HistoloQiquement : mélano-sarcome globo-celhdaire.
Homme de quarante ans, déménageur, très alcoolique, sans antécédent morbide particulier. En 1884, opéré par Gillette à Tenon pour un sarcome probablement mélanique de la peau du sacrum. En môme temps que cette tumeur, s'étaient développées des adénites inguinales peu volumineuses et non enlevées lors de l'opération.
Depuis récidive locale (tumeur du volume d'une noix), adénopathie inguino-iliaque extrêmement volumineuse, atteignant presque le volume d'une tète de fœtus pour chaque côté; développement de petits noyaux sous-cutanés.
Pendant son séjour dans mon service à Saint-Louis, aucun symptôme du côté du foie autre qu'une douleur sourde ressentie pour la première fois dix jours avant la mort et ayant persisté d'une manière continue jusqu'à la fin. La mort est survenue au milieu d'un état dyscrasique et asphyxique lentement développé (dyspnée, cyanose, asthénie, albuminurie, hématurie, purpura).
A l'autopsie, l'état du foie était le suivant : volume notablement augmenté; poids, 3,120 grammes ; consistance assez ferme ; teinte rouge sale à l'extérieur, plus paie pour le lobe gauche.
En un point de la convexité du lobe droit, il existe une petite tache à peine saillante, arrondie, jaune pâle, avec un pointillé rouge et noir; cette tache correspond sur la coupe à un noyau de cancer mélanique du volume d'une petite noix, d'aspect marbré, strié, à contour net, à substance assez ferme. Le raclage de la coupe donne un peu de suc noirâtre.
La coupe du reste du foie est ferme, d'une teinte brun tirant sur le lilas; elle montre (juelques noyaux mélaniques et non mélaniques. La vésicule est vide.
Examen- HISTOLOGIQUE. — Il a porté sur diverses nodosités mélaniques et non mélaniques.
Les nodosités non mélaniques sont constituées à peu près exclusivement par de petits éléments arrondis de 10 y. environ de diamètre pressés les uns contre les autres. Ceux-ci ont un noyau relativement volumineux, arrondi ou ovalaire, pourvu d'un nucléole assez apparent. Leur protoplasma peu abondant, faiblement granuleux, est à peine teinté par l'acide picrique. La néoplasie est sillonnée par quelques rares bandes fibreuses contenant des vaisseaux et des granulations de pigment vert.
ri.VNOT ET GiLDERT. — FoiC. 19
Les nodosités mélaniques varient d'aspect selon les points que Ton considère. Par places, elles offrent la même apparence que les nodosités non mélanique^ avec cette seule différence que dans le protoplasma des éléments constituants et dans leurs interstices se montrent quelques granulations mélaniques. Ailleurs, la néoplasie est uniquement constituée par des blocs pigmentaires énormes, irréguliers ou fusiformes, vraisemblablement inclus dans des éléments cellulaires. Les bandes fibreuses qui traversent les nodosités mélaniques sont rares, mais denses et épaisses.
A leur périphérie, les nodosités mélaniques et non mélaniques refoulent légèrement le parenchyme hépatique, sans l'interposition de capsules fibreuses.
Si l'on excepte une légère infiltration de quelques espaces portes, le parenchyme hépatique intermédiaire aux nodosités néoplasiques est entièrement sain.
{Inédite.)
Mélanome cutané primitif . — Mélanome nodulaire secondaire du foie et de divers organes. Histologiquement : mclano-sar corne.
Les détails cliniques font à peu près défaut. Nous savons seulement par M. Isch- Wall, à qui nous devons les pièces qui nous ont servi à rédiger l'examen histologique ci-après, que le sujet de cette observation succomba à la généralisation d'une néoplasie mélanique développée dans la peau de la mamelle et opérée.
Examen histologiqqe. — Les nodosités mélaniques sont nettement limitées par des capsules fibreuses qui contiennent dans les interstices des faisceaux constituants un certain nombre de grains pigmentaires bruns ou noirâtres. Elles sont formées d'éléments qui renferment dans leur protoplasma et dans les intervalles qui les séparent du pigment mélanique. Ces éléments sont de petite taille, arrondis, polyédriques, ovalaires ou fusiformes, agglomérés irrégulièrement et privés de sfroma conjonctif. Ils sont pourvus d'un noyau arrondi ou ovalaire relativement volumineux, habituellement pourvu d'un nucléole très apparent. Leur protoplasma très faiblement granuleux est à peine teinlé en rose par le picro -carmin ; leur noyau est plus fortement coloré en rose. Le pigment mélanique est disposé sous la forme de grains et de blocs bruns ou noirs dans les espaces libres que laissent entre eux les éléments néoplasiques et dans leur propre substance. Il en résulte qu'un petit nombre de cellules néoplasiques montrent tous les détails de leur structure; la plupart d'entre elles sont transformées en amas granuleux ou en blocs informes de pigment noir.
Le tissu hépatique interposé aux diverses nodosités mélaniques semble absolument sain.
Les détails cliniques et 7iécroscopiques de cette observation ont été communiqués à la Société anatomique par M. Panne sous ce titre : Tumeurs mélaniques de la peau. Tumeurs et infiltrations mélaniques des divers organes profonds, y compris les capsules surrénales. Mélanodermie. Mort et autopsie.
L'examen histologique des divers organes sera prochainement publié par M. Marfan. Nous voulons simplement rapporter ici l'examen histologique du foie. Rappelons préalablement qu'à l'autopsie le foie était dans l'état suivant, selon la relation de M. Panne : « La conformation extérieure ne présente aucune particularité notable. La
coloration seule est plus foncée qu'à l'élat normal; elle est uniforme. Sur des coupes multipliées, il est impossible de distinguer le moindre amas mélanique. Sa teinte et son apparence générales sont celles du foie muscade. >>
A l'examen liistologique du foie, nous avons trouvé les lésions qui caractérisent la mélaiiosc simple.
lîxAMEN iiisTOLOGiQUE. — Dans toute l'étendue du foie les cellules endolhéliales des vaisseaux, particulièrement celles des capillaires radiés, infiltrées de pigment mélanique, apparaissent sous la forme d'un fuseau plus ou moins allongé au milieu duquel il est souvent possible de distinguer un noyau ovalaire coloré en rose par le picro-carmin (fig. 33). Sur un grand nombre de points le protoplasma des cellules hépatiques est également infiltré de grains mélaniques. Enfin, par places, les espaces portes euxmêmes renferment de petits amas de pigment. Les voies biliaires ont une apparence normale. Le tissu conjonctif de quelques espaces renferme un excès de cellules rondes. La cavité de certains vaisseaux contient du pigment. En aucun point l'on ne découvre la présence d'éléments néoplasiques épithéliomateux ou sarcomateux.
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Les kystes du foie congénitaux sont d'une excessive rareté. A l'autopsie d'un enfant à terme, Witzel (1) en a observé un curieux exemple. Le foie était en inversion et creusé d'une double poche : l'une située dans le lobe gauche communiquait par une ouverture de deux doigts de largeur avec une cavité semblable incluse dans le lobe droit; celle-ci s'abouchait avec le canal cholédoque élargi, lequel se terminait en cul-de-sac vers le duodénum. Le lobe de Spigel et le lobe carré étaient normaux. La vésicule biliaire était vide et le canal cystique se montrait sous la forme d'un cordon plein. Les reins étaient kystiques comme le foie et à ces malformations s'ajoutait toute une série de monstruosités. L'examen microscopique na malheureusement pas été pratiqué.
Il faut incontestablement attribuer une origine congénitale à certains kystes hépatiques découverts non pas chez des nouveau-nés, mais à l'autopsie d'individus plus ou moins avancés en âge.
Le doute n'est pas permis en ce qui concerne les kystes dermo'ides représentés à notre connaissance par l'unique lait de F. Sammlung,
(1^ WiTZFx, Hemicephalus mit grosseii Lebercyslen, Cyslennierea and ciner Reihe anderer Missbildungen [Centralbl f. Gynak., 1880, S. 361).
qui. d'après Meckel (1), à l'autopsie d'un homme hydropique, découvrit dans le foie une poche remplie de cartilage, de poils et d'une matière pullacée semblable à de la graisse.
Convient-il également d'attribuer une origine congénitale à certains kystes hépatiques pourvus d'un épithélium lamellaire, cubique ou cyhndrique? En d'autres termes, doit-on décrire dans le foie des
A HARMAhJiHJ
Fig. 36. — Kyste hépatiqae à épithélium cilié. — (45 grossissements.)
a. — Couche épithéliale.
b. — Couche conjonctive.
c. — Cellules épithéliales ciliées détachées de la paroi.
d. — Parenchyme hépatique.
kystes congénitaux séreux et mucoicks? C'est là une question dont la solution échappe actuellement. Toutefois, en raison de la constatation que l'on a faite d'un épithélium à cils vibratils dans les voies bihaires de la plupart des animaux à l'état embryonnaire, il paraît légitime d'attribuer une origine congénitale aux kystes hépatiques tapissés d'un épithélium cilié. Eberth (2) et Friedreich (3) ont relaté des obser-
(1) Meckel, Mémoire sar les poils et les dents qui se développent accidentellemenl dans le corps {Journ. complément, du diclionn. des se. méd., t. IV, 1819, p. 127).
(2) Eberth, Cyste mit Flinimerepithel in der Leber {Archiv. f. path. Anat., 1866, Bd. XXXV, S. 478).
(3) Friedreich, Cyste mit Flimmerepithel in der Leber [Virchows Archiv, 18o6, Bd. XI, S. 466).
valions de cet oi'di'c; ù culles-ci jkjus [iouvoiis joindre un fait nouveau <{ui nous a été communiqué par M. Girodc. Dans ce cas, relevé chez une jeune fille de di\-neuf ans, morte de méningite tuberculeuse, le foie portait au niveau de sa face convexe, au voisinage du bord antélieur, un kyste ovalaire de 3 centimètres de long sur 2 de large, faisant une saillie d'un demi-centimètre environ. Le liquide kyslique était lactescent, visqueux, alcalin, albumineux; il maintenait en suppression un grand nombre de globules graisseux, des détritus granuleux, des cristaux aciculaires et en aigrettes, des éléments cellulaires arrondis et enfin des cellules cylindro-coniques ciliées, isolées ou agminées (fig. 35, c). La paroi kystique était unie et mesurait un quart de millimètre d'épaisseur environ; elle était formée d'une couche épithéliale et d'une couche conjonctive. La couche épithéliale était stratifiée, les cellules profondes étant petites et arrondies, les cellules superficielles étant cylindriques et recouvertes par une substance granuleuse par laquelle les cils vibratiles étaient presque partout masqués (fig. 35, a). La couche conjonctive était dense, serrée, peu vasculaire, pourvue de fibres élastiques et de traînées embryonnaires (fig. 35, b). Au voisinage du kyste les éléments du foie étaient légèrement tassés. Dans toute l'étendue de l'organe se montrait une dégénérescence graisseuse assez notable des cellules hépatiques.
Les kystes du foie acquis sont parasitaires ou non parasitaires.
Les premiers sont liés à l'évolution des hydatides.
Les seconds indifféremment dénommés kystes simples^ kystes séreux ou kystes biliaires., seront exclusivement étudiés ici.
Très communs, selon Cruveilhier (1), chez certains animaux tels que le bœuf et le mouton, les kystes biliaires sont rares dans l'espèce liumaine. Ils se montrent presque toujours après quarante ans et plus souvent cliez la femme que chez l'homme. Leurs causes efficientes sont inconnues.
Us coexistent très fréquemment avec des kystes des reins, ainsi (jucu lémoigiie le nombre relativement élevé d'observations iulilulées
(1) Cruvbiluieh, Kystes du foie [Traité d'anal, path. gcn., t. III, 18o6, p. 386].
« maladie kystique du foie et des reins », ou bien « dégénérescence kystique du foie et des reins ». Aux kystes hépatiques et rénaux peuvent exceptionnellement s'ajouter des kystes développés dans les ovaires (1), l'utérus (2), le corps thyroïde ou les vésicules séminales.
Les kystes biliaires ne comportent en eux-mêmes aucune gravité (3) et ne trahissent que rarement leur existence par l'hypertrophie du foie et l'endolorissement de l'hypochondre droit. Ils sont découverts à l'autopsie d'individus qui ont succombé à une affection intercurrente ou à des accidents urémiques dus à la dégénérescence kystique des reins concomitante.
Ils siègent de préférence à la face supérieure du foie, sous la capsule de Ghsson; lorsqu'ils sont peu nombreux, c'est là que, d'ordinaire on les rencontre uniquement (4); lorsqu'ils sont innombrables, au contraire, ils occupent les divers lobes du foie, apparaissent aussi bien dans son épaisseur qu'à sa surface (5), et lui donnent « un aspect comparable à celui du gros rein polykystique » (6).
Ils ont une forme sphérique et quand ils sont superficiels, ils soulèvent la capsule de Glisson pour faire un relief plus ou moins marqué. Leurs dimensions oscillent entre celles d'une tête dépingle et celles d'une grosse orange, si bien qu'ils peuvent laisser au foie ses proportions normales, ou accroître son volume et élever son poids jusqu'à 6 kilogrammes (7). Leur paroi est mince et transparente ou épaisse et nacrée; examinée par sa face interne, elle se montre lisse et polie ou hérissée de cloisons incomplètes. Le liquide qu'ils contiennent, quelquefois verdâtre, brunâtre, rougeâtre, puriforme ou
(1) Shabkey, Simple cyst in connection wlili llie liver [Trans. of the path. Soc. Lond., 1881-82, XXXin, p. 168).^
(2) Caresme, Dégénér. kystiq. des reins, du foie et de l'utérus chez une femme morte de phlisie {Bull. soc. anat., 186o, p. 133).
(3) MaRcni50>î a rapporté une observation de kystes simples du foie qui auraient suppuré, se seraient ouverts dans le péritoine et auraient entraîné la mort ; mais cette observation n'est rien moins que probante. — Murchisox, Kystes simples du foie {Leç. clin, sur les maladies du foie. Édit. franc., traducl. Cyr, 1878, p. 250).
(4) MicHALOwicz, Dégénér. kystiq. des reins et du foie (TA. Docf., Paris, 1876).
(o) Gourbis, Contribul. à l'étude des kystes du foie, des reins et des kystes en général {Th. Doct., Paris, 1877).
(6) Lejars, Du gros rein polykystique de l'adulte {Th. Doct., Paris, 1888, p. 21).
(7) Sabourin, Contribut. à l'élude de la dégénéresc. kystique des reins et du foie Arcliiv. dephysiolog., 1882, 2^ vol. p. 214).
gélalincux, csl (l'ordinaicc li-ansparenl cl .sûreu\; gciiéralemoiiL riche en malières albumiiioides, il peut contenir des cellules épilliéliales, des hématies, des leucocytes, des cristaux d'hématoïdine (1), des paillettes de ciiolcstériiic et des blocs biliaires jaunâtres ou verdàtres.
La structure des kystes biliaires est d'une grande simplicité : leur paroi est constituée par deux couches, une couche exlerne fibreuse, une couche interne épithéliale. La couche fibreuse est représentée par une série de faisceaux conjonctifs parallèles; elle renferme quelques vaisseaux sanguins et parfois des canalicules biliaires dilatés ou atrophiés. La couche épithéliale est formée d'éléments cellulaires qui peuvent être lamellaires, polyédriques, cubiques, cylindriques et caliciformes. D'une façon générale les grands kystes sont tapissés d'un épithélium lameHaire et les petits kystes d'un épithélium cubique ou cylindrique avec ou sans cellules polyédriques et caliciformes.
Le tissu hépatique interposé aux kystes présente des altérations qui portent principalement sur les canaux bihaires. Ceux-ci sont pourvus de parois épaissies et d'un épithélium qui, multiplié et desquamé, en obstrue le calibre. A cette angiocholite peut s'ajouter une sclérose plus ou moins marquée, accompagnée du développement de néo-canalicules biliaires (2).
Dans certains cas, parmi les canaux biliaires préexistants, il en est qui apparaissent plus ou moins élargis, si bien que l'on peut concevoir les kystes comme étant TelYet de leur dilatation excessive (3). Dans d'autres cas, au contraire, les kystes semblent dériver des néocanalicules suivant un mécanisme qui a bien été décrit par M. Sabourin (4) : « La transformation sur place des trabécules sécrétantes de la bile (traînées de cellules hépatiques^, dit cet auteur, en un réseau de canalicules à épithélium cubique ou nucléaire (pseudocanalicules biliaires) est une des lésions vulgaires de la cirrhose et la règle est de voir ces réseaux canaliculaires s'atrophier complètement
(1) ViRcnow, Patliûlûgic des tumeurs, éd'i\..,ïv'di)ç. TraducL. Aronsshon, (.1, 1807, p. 253.
(2) Malassez, in Th. de Michalowicz, /. c.
(3) JuuK.L-RENOY,Dégénér. kysliq. du foie et des reins {Rcc. màn. de mt'd., 1881, p. 929).
(4) Sabûurin, a propos de deu.v kystes du foie d'origine biliaire {Prog. mcd., 1884, p. 392).
au milieu du tissu fibreux. Mais cette évolution est sujette à des accidents :
(( 1" Accident: Dans certains foyers de transformation pseudocanaliculaire, les travées à deux rangées de petites cellules parallèles se dilatent, deviennent moniliformes ; le foyer dans son ensemble est bientôt figuré par une masse fibreuse creusée de cavités anguleuses tapissées d'épithélium très bas en protoplasma et rappelle alors la coupe des tumeurs érectiles : d'oia le nom d'afigwmes biliaires que par analogie nous avons donné à ces foyers...
(( T Accident : Beaucoup d'angiomes biliaires restent à cet état. Mais certains d'entre eux subissent une ectasie progressive de leurs cavités épithéliales ; certaines de ces cavités deviennent énormes par rapport aux autres, compriment celles-ci, qui s'affaissent et dont les cloisons interposées s'accolent pour former des travées fibreuses plus^ épaisses. A mesure que la dilatation augmente, les cloisons sont de plus en plus minces et plus rares, et finalement l'angiome biliaire forme un kyste soit uniloculaire, soit à peine cloisonné, sur la paroi comme sur les cloisons duquel fépithélium des anciens pseudocanalicules est devenu absolument pavimenteux... »
Les kystes simples se développent donc tantôt aux dépens des canaux biliaires préexistants et tantôt aux dépens des néo-canalicules biliaires. M. Sabourin ajoute qu'ils pourraient naître également des vasa aberrantîa et des glandes annexées aux voies biliaires.
Quoi qu'il en soit, leur origine biliaire est constante. Contrairement àfopinion de Beale, ils ne procèdent point d'une fonte des cellules hépatiques et dans aucun cas ils ne peuvent être considérés comme des kystes hydatiques déshabités.
La coexistence fréquente des kystes du rein et des kystes du foie a pu faire dire que ceux-ci résultaient d'une métastase de ceux-là, comme si les kystes du rein pouvaient se généraliser à la façon des kystes de l'ovaire. En réalité dans la concomitance des kystes du rein et des kystes du foie, il ne faut pas voir autre chose que l'évolution parallèle et indépendante de deux processus au sein de deux organes qui, dans un grand nombre de circonstances, montrent les mêmes aptitudes morbides.
OnSERVATION \\.\\.
{Iiu'dUe. — Due à M. Girode.)
Kyste du foie ii ciiil/iclium cilir.
La malade dont il s'agit, jeune fille de dix-neuf ans, était soignée à l'hôpital Saint- Louis, salle Lugol. lit n" 17, dans le service de M. Lailler, pour des ulcères aux jambes, suites de brûlure.
La semaine qui suit la fermeture des ulcères, développement des signes d'une méningite tuberculeuse à séméiologie complexe, en particulier avec symptômes hystériformes.
Mort le !'>'■ juin 1887, douze jours après le début de la méningite.
Autopsie (/f 3). — Outre les lésions en rapport direct avec les symplùnies observés pendant la vie, nous trouvions à l'autopsie un petit kyste du l'oie.
Dès que la convexité du foie est apparente, on y aperçoit une petite saillie blanchâtre, siégeant près du bord antérieur, dont elle est séparée par un intervalle de 3 centimètres et demi. Elle correspond par en bas au lobe carré, mais est très peu distante du niveau du sillon de la vésicule biliaire. La première impression est qu'il s'agit d'une vésicule biliaire un peu enfoncée en pleine substance hépatique et faisant relief à la convexité. Mais il suffit de soulever le bord du foie, pour apercevoir la vésicule à sa place, conformée comme à l'ordinaire et parfaitement indépendante.
La saillie du kyste forme un relief d'environ un demi-centimètre. Forme ovalaire à direction oblique en arriére et à droite. L'étendue de la partie extérieurement visible est de 3 centimètres de long sur 2 de large. Couleur blanche un peu sillonnée de stries vasculaires très fines. Cette couleur tient à la teinte propre de la paroi kystique et au contenu, qui est uniformément lactescent et laisse déposer une substance floconneuse, ou comme poussiéreuse tout en bas.
La substance hépatique, au voisinage, ne paraît présenter aucune modification. La surface interne du kyste est lisse et ne présente ni dépression, ni plis, ni saillies. Cavité ovoïde du volume d'une grosse noix, fermée et indépendante. La portion libre de la paroi kystique se continue avec la capsule du foie presque sans ligne de démarcation; la portion qui tapisse la substance hépatique présente la môme épaisseur et peut être séparée assez aisément du tissu propre du foie. La paroi du kyste mesure un quart de millimètre d'épaisseur; pas d'apparence stratifiée.
Le contenu du kyste, recueilli dans un verre de montre, a une consistance un peu visqueuse. Réaction alcaline, coagulabilité en masse par la chaleur et l'acide nitrique.
Examen histologique. — A l'examen microscopique du liquide kystique qui est pratiqué immédiatement, ou constate la présence d'un grand nombre de globules graisseux de calibre très variable; il existe des éléments cellulaires arrondis rappelant les cellules embryonnaires, des cellules plus larges et plates, enfin des cellules ciliées. Celles-ci sont cylindro-coniques, presque cubicjues. Noyau rond assez volumineux, mais fixant mal le carmin et l'hématoxyline. La base ou l'une des faces est tapissée par une rangée parfaitement nette et continue de cils vibratiles parallèles. Ces cellules sont parfois groupées en rangées de cinq à huit, les pinceaux de cils étant alors sur le môme plan.
Parfois la cellule est fragmentée et il ne reste que la base ciliée avec un peu de corps cellulaire et le noyau.
Le dépôt du liquide offre les mêmes éléments et de plus quelques petites masses à contour vague, finement granuleuses, détritus cellulaires. Enfin il s'y trouve mêlés des cristaux aciculaires ou en aigrette, mais pas de cholestérine.
Le produit de raclage à frais d'un point de la paroi démontre les mêmes éléments cellulaires et en particulier de belles cellules ciliées de 20 à 2') u. de diamètre.
Des fragments de foie comprenant une portion de paroi Ivystique sont fixés par Facide osmique à 1/200 ou l'alcool. ^
Sur les coupes le revêtement épithélial est un peu confus, recouvert par une substance granuleuse masquant les cellules superficielles ciliées; on en observe cependant quelques-unes çà et là. La coagulation d'un peu du liquide kystique albumineux est sans doute la cause de cet aspect confus. Ce qu'on voit nettement, c'est que l'épithélium est stratifié, les cellules profondes étant petites, arrondies ou légèrement ovalaires, presque exclusivement constituées par un gros noyau avide de colorant. La paroi propre du kyste se rapproche beaucoup par son aspect microscopique de la capsule du foie. Elle est fibreuse, en couches serrées, assez peu vasculaire ; quelques éléments élastiques très ténus (fîg. 3o).
Tout près de l'épithélium, entre les faisceaux fibreux, rangées de cellules embryonnaires irrégulièrement disposées. Quelques traînées analogues au contact de la substance hépatique.
Celle-ci, au voisinage du kyste, semble un peu tassée, plus colorée et présente entre les trabécules hépatiques un plus grand nombre de petites cellules rondes, parfois réunies en amas. De petits groupes de ces cellules se voient aussi au voisinage des vaisseaux dans les espaces portes. Les cellules hépatiques sont généralement assez pâles; un assez grand nombre sont remplies par une grosse goutte graisseuse. Cette dégénérescence graisseuse n'est pas tout à fait uniforme; on la trouve également distribuée un peu irrégulièrement sur des coupes d'autres portions de foie.
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