DU CANCER DU FOIE

quence du cancer hépatique secondaire allait êlre reconnue, la rareté du cancer primitif proclamée.

Les recherches microscopiques venues tardivement se sont multipliées de toutes parts dans ces dernières années. Les mémoires do Naunyn (1) et de Schlippel (2), les thèses de Fetzer(3) et deWuirf(4). les observations de M. Laveran (5) et de M. Leiulle (6), les traités de MM. Cornil et Ramier (7),deRindneisch(8)et de Ziegler (9), ont surtout contribué à élucider la genèse et la structure du cancer du foie.

Sous la désignation d' '< adénome», Rindneisch(10j,puis MM. Kelsch et Kiener (il) et M. Sabourin (12), ont étudié avec soin l'une des formes du cancer hépatique primitif dont ils se sont attachés à faire une espèce néoplasique distincte. Leurs idées, combattues par M. Lancereaux (13), par M. Derignac et par l'un de nous (14), ont élé généralement acceptées et ont trouvé un appui dans un récent travail de M. Brissaud (15) sur la transformation de l'adénome en cancer.

Dans d'excellents articles, M. Rendu en France (16), Schiippel et Leichtenstern en Allemagne (17), ont résumé l'état de nos connais-

{i) N.\UNYN, Ueber die Entwikelung der Leberkrebse. Reichert u. Dubois-Reymond, Archiv, 1866, S. 717.

(2) ScHùppEL, Zur Lehre von der Histogenèse des Leberkrebses, Archiv d. Heilkunde, BdIX, 1868, S. 387.

(3) Fetzer, Beitrâge zur Histogenèse des Leberkrebses, Inaugur. AbhandL, Tùbingeii,

(4) WcLFF, Der primare Leberkrebs, Inaugur. Abhandi., Tûbingen, 1876.

(o) Laveran, Observât, d'épithéliome à cellules cylind. primit. du foie, Archiv. dephysiolog., 1880, p. 661.

(6) Letulle, Cancer primit. du foie, Bull. Soc. anat., 1878, p. 303.

(7) CoRNiL et Ranvier, Manuel d'hist. path., 2<= édit., t. H, 188i, p. 4o9.

(8) RiNDFLEiscH, Traité d'histolog. pathologlq. Édit. franc., traduct. Gross., 1873, p. 487. [9] Ziegler, Lehrbuch der speciellen path. Anat., 1886, S. 296.

(10) RiNDFLEiscH, Mikroskopische Sludiea ûber das Leberadenoid., Archiv d. Heilkunde, 1864, S. 39o.

(il) Kelsch et KiENER, Conlribul. à l'hist. de l'adénome du foie, Archiv d. Physiolog., 1876, p. 622.

(12) Sabourin, Contribut. à l'étude des lésions du parenchyme hépatique dans la cirrhose. Essai sur l'adénome du foie, Th. doct., Paris, 1881.

(13) Lancereaux, Traité d'anat. path., t. I, 1875, p. 410 et 4oo.

(14) Derionac et Gilbert, Cancer adénoïde du foie, Gaz. méd. de Paris, 1884, p. 28. (13) Brissaud, Adénome et cancer hépatique, Archiv. gén. de mddec, 1885, 2» vol. p. 129.

(16) Rendu, Cancer du foie, Dict. encycl. des se. mddic, 4° s., t. IH, 1879, p. 182. — Du même, Tumeurs adénoïdes du foie, Ibid., p. 199.

(17) ScHUPPEL u. Leichtenstern, Leberkrebs, Handb. v. Ziemssen., Bd VIH, ersle Hâlfle, 1880, S. 281.

sauces sur le carcinome hépatique. Nous serions trop heureux si, après avoir parcouru les chapitres qui suivent, le lecteur estimait que nous n'avons pas ahanclonné ce sujet au point oii ils l'ont laissé.

Nous séparerons complètement l'étude du cancer primitif de celle du cancer secondaire.

Dr CAxXCER PHIMITJF 1)1 FOIE

La nuilignilc du cancer, ses caraclères analomiques grossiers, le suc lailcux qu'il fournit parle raclage, pouvaient être utilisés pour le ditîérencier des autres productions morbides; ils ne permeltaieni îiucune hypothèse plausible sur sa nature intime.

Lorsque Lcbert (1) annonça l'existence dans le cancer d'un élément spécilique, la cellule cancéreuse, l'on espéra que le mystère jusqu'alors répandu sur les origines de cette néoplasie allait être dévoilé. Cette espérance fut promptement déçue : il fut démontré que, d'une part, certains tissus normaux sont revêtus de cellules qui possèdent les attributs dont Lebert avait doté son élément spécifique, et que, d'aulrepari, cel élément spécifique fait défaut dans un grand nombre de tumeurs qui offrent toutes les apparences du cancer.

A la théorie de l'élément spécifique, Virchow (2) substitua celle du tissu spécifique : l'alvéole devint la caractéristique du cancer. Des néoplasmes de provenance variée furent groupés sous le même chef et séparés d'autres néoplasmes de provenance et d'évolution identiques, mais privés du stroma alvéolaire. La théorie de Virchow devait subir le même sort que celle de Lebert.

Une théorie nouvelle, la théorie de l'épithélioma, était alors en germe dans les travaux de Robin (3); Thiersch(4)etWaldeyer (o)s'en

(1) Lebert, Physiologie putholor/ique. Paris, 184b, t. II, p. 2H4.

(•2) ViRcuow, Archiv. f. path. Anat., 1847, Bd I, S. 94. — Du même, Trois observai, de Lumeurs épithél. généralisées, Gaz. méd. de Paris, 185b, p. 208. — Du même. Traité des tumeurs. Édit. franc., Iraduca. Aronssohn, l. I, 1867, t, H, 1860.

(3) RoiuN, Note sur quelques hypertrophies {:;landulaires, G'î-. des hop., 18b2, p. 40.— Du mrme, Produclion accidentelle d'un lissu ayant la struct. glandul. dans des points du corps dépourvus de glandes, Comptes rendus de l'Acad. des se., t. XL, 18b5, p. 1365. — Du même, Mémoire sur le tissu hétéradénique, Gaz. hebdomad., 1856, p. 3b. — Du même. Sur les div. modes de naissance de la substance organisée en général et des éléments analomiques en particulier, Journ. de IWnat., 1864, t. I, p. 26.

(4) Tuii-nscu, Der EpithelialUrebs, namentlich der Haut. Leipzig, 1865.

(b) Waldeyku, Die Lnlwicklung der Carcinome, Vireh. Archiv, Bd XLI, 1867, S. 470; Bd LV, 1872, S. 67.

saisirent et la développèrent, ils établirent que les cellules du cancei* ne sont point d'une espèce à part, mais qu'elles procèdent clés éléments épithéliaux de l'organe primitivement atteint. Le cancer alvéolaire devint l'épi théliome alvéolaire et put être rapproché desépithéliomes cylindriques et pavimenteux.

Ces vues ont été confirmées par la grande majorité des anatomopathologistes, et pour notre part, nous les croyons entièrement justifiées. A notre sens, le cancer primitif du foie prend naissance dans une activité morbide particulière du protoplasma des épitliéliums hépatiques, activité morbide qui pour se manifester a besoin de certaines conditions que nous nous efforcerons de préciser.

ANATO.MIK [PATHOLOGIQUE

KTUDE MAOROSOOPIQUK

Le cancer priniilif du fuie se monlrc sous divers aspects : fantôl il esf consliliié par une masse néoplasique uniforme, c'est le cancer massif; tantôt il est disséminé sous la forme de nodosités distincles, c'est le cancer nodulaire ; tantôt enfin, il coexiste avec une liépalite scléreuse annulaire ou insulaire, c'est le cancer avec cirrhose. Nous décrirons successivement ces modalités différentes de la carcinose primitive du foie.

DU CANCER MASSIF i\).

Le cancer massif constitue l'une des formes caractéristiques du carcinome hépatique primitif. Dans aucun cas le cancer secondaire ne revêt exactement l'apparence qui lui est propre séparées. Lorsqu'on le découvre à l'autopsie, il est donc inutile de scruter tous les viscères l)ùur y cliercher la localisation cancéreuse initiale. C'est dans le foie qu'elle gît, et si, par exception, les autres organes contiennent des nodosités carcinomateuses, celles-ci doivent être considérées, nuii comme antérieures, mais comme postérieures au cancer hépatique.

A l'examen exiérieur, le foie qui est le siège du cancer massif nolVre ni la déformation ni les bosselures que l'on a l'habitude d'assigner au carcinome de ce viscère. 11 apparaît hypertrophié dans ses différentes parties constituantes, ou plus particulièrement dans un de ses lobes, au poiul d'atteindre les poids de dix, seize i2', ou même dix-neuf

(1) A. GiLBKUï, ConlribiUioii ù l'étiulc du laiiccr iniinilir du foie. iJu cancer iriassif du foie. Th. doct. Paris, 1880.

(2) CoïTiNG, Malignaul disease ot' tiie liver; weiiilil 10 pouiid:». Roaton incdic. and surij. Journ., 1862, p. 19.

livres (1). Sa surface reste lisse (2) et sa forme reproduit celle de la glande hépatique normale. Sa coloralion ne se modifie point, ou bien devient par places jaunâtre ou marbrée.

Ainsi — nous le répétons à dessein — le cancer massif laisse au foie sa forme, sa surface lisse et souvent aussi sa teinte habituelle, pour ne se traduire extérieurement que par l'augmentai ion de son volume et de son poids.

Il faut sectionner l'organe malade selon son grand axe pour bien juger de la nature et de l'étendue des lésions qui l'occupent.

Il apparaît alors, dans sa presque totalité, transformé en une masse néoplasique de consistance molle ou lardacée fournissant par le raclage une quantité variable de suc cancéreux.

Le lobe hépatique droit est le lieu d'élection de cette masse, qui y reste limitée ou qui simultanément s'étend au lobe carré, au lobe de Spigel et au lobe gauche.

Dans la majorité des cas, la masse cancéreuse s'avance jusqu'à la capsule de Glisson. Parfois elle en reste uniformément séparée par une mince bande de tissu sain qui lui forme une sorte d'enveloppe ou d'écorce. Nous donnons à cette variété du cancer massif la désignation de cancer en amande.

Lanéoplasie présente une teinte uniformément blanchâtre, grisâtre ou jaunâtre, et plus rarement un aspect marbré dû à l'alternance d'îlots irréguliers blancs et foncés. Son centre n'est presque jamais ramolli, comme le centre des nodosités cancéreuses de grande dimension primitives ou secondaires; il semble, le plus souvent, que ses différentes parties constituantes soient de même âge, aient apparu simultanément, et non qu'elles aient subi un développement successif et centrifuge. Sa périphérie se continue d'ordinaire brusquement avec le parenchyme du foie, qui paraît plus ou moins tassé et peut contenir quelques nodosités aberrantes. Lorsqu'elles existent, celles-ci enlèvent au type que nous étudions quelque chose de sa pureté, mais elles ne suffisent point à effacer ses traits distinctifs. Il est au contraire des faits qui relient le cancer nodulaire au cancer massif,

(1) Cayla, Cancer primitif du foie, Gaz. hebd. des se. médicale s de Bordeaux, 1883, p. 231.

(2) Exceptionnellement, la surface du foie peut être légèrement ondulée.

UL' CANCKll MASSIF.

OÙ l'on voit, autour d'une masse relativement peu étendue, graviter des nodosités nombreuses et bien développées ; ces faits constituent à proprement parler une variété bilermédiaire.

Les voies biliaires et les ramifications vasculaires inlra-liépaliques subissent constamment, dans le cancer massif, un certain nombre de modifications dont l'étude est inséparable de celle des lésions liistologiques du foie. Les conduits biliaires extra-hépatiques demeurent inaltérés, ainsi que les gros troncs artériels et veineux qui abordenl le foie. La vésicule peut contenir une bile décolorée.

Les ganglions lymphatiques du hile, les ganglions gastro-hépatiques, péripancréatiques, prévertébraux et médiastinaux, aboutissants des lymphatiques descendants et ascendants du foie, subissent fréquemment la dégénérescence cancéreuse.

Les nodosités secondaires font défaut dans la majorité des cas. Cependant le cancer massif peut envahir par contiguïté la vésicule biliaire et le rein droit, s'ensemencer sur la séreuse péritonéale et lancer dans les veines sus-hépatiques des embolies spécifiques susceptibles de se greffer dans les poumons et de s'y développer (1).

La périhépatite, si commune dans le cancer nodulaire, à cause de la situation superficielle et immédiatement sous-péritonéale d'un certain nombre de nodosités cancéreuses, est rare au contraire dans le cancer massif. Il en est de même de Tascite. La rate est habituellement augmentée de volume.

La thrombose veineuse, les œdèmes et les hydropisies. dont le dernier terme est l'anasarque. ainsi que toutes les altérations organiques et humorales qui sont l'expression de la cachexie cancéreuse, peuvent enfin accompagner le cancer massif comme les autres modalités du cancer en général et du cancer hépatique en particulier.

DU CANCER NODULAIHE.

Lorsque le foie est atteint de cancer nodulaire, il apparaît lié-

(1) Le développement des noyaux cancéreux secondaires dans les poumons s'observe dans le cinquième des cas environ.

DU CANCEM NODrLAIME.

risse de nodosilés néoplasiqiies de forme hémisphérique, rares ou innombrables, ordinairement déprimées en cupules à leur ^partie centrale.

D'un volume égal ou inégal, ces nodosités offrent des dimensions qui varient de celles d'une tète d'épingle à celles d'une grosse orange. Elles sont séparées par de larges espaces de tissu sain, ou bien se rapprochent, et se touchent même par leurs contours. Elles ont une teinte blanchâtre ou jaunâtre, et présentent souvent à leur centre un piqueté hémorrhagique. Elles sont tantôt molles au toucher, tantôt et plus rarement fermes et résistantes. Dans leur intervalle, le parenchyme hépatique se montre d'une coloration brun-violel, vert-olive, ou jaunâtre, selon qu'il est congestionné, imprégné par la bile ou infdtré de graisse.

Ainsi donc, le cancer nodulaire a pour effet immédiat de Iransformer la surface lisse du foie en une surface inégale et mamelonnée.

11 faut bien savoir néanmoins que, par exception, les nodosités cancéreuses superficielles peuvent ne soulever en aucune façon la capsule de Glisson, ne former aucun rehef, et se présenter simplement sous l'aspect de taches circulaires qui laissent au foie sa surface lisse habituelle.

Quoi qu'il en soil, Je foie est constamment augmenté de volume ; il est également augmenté de poids, atteignant communément de 3 à 4 kilogrammes, et pouvant atteindre 17 (1), et 18 livres (2).

Sur une surface de section, le parenchyme hépatique apparaît farci de nodosités carcinomateuses arrondies, souvent ramollies au centre, fournissant par le raclage du suc cancéreux en plus ou moins grande abondance.

Les rapports quantitatifs du tissu sain au tissu morbide varient avec chaque cas particulier. Ici les nodosités sont discrètes, et séparées par d'épaisses bandes parenchymateuses, là, au contraire, elles deviennent cohérentes, constituent d'énormes nodosités composées, et forment la moitié, les deux tiers ou même plus des trois quarts de la totalité du foie.

(Ij Crivelli, Cancer ijrimilif du foie, Bull, de la Soc. anal., 1881, p, 276. (2) AussiLLorx, Un cas de cancer du foie, Montpellier médical, 1877, p. 290.

DU CANCER AVEC CIRRHOSE. 13

Nous avons spécifié que la transformation massive du foie en lissu néoplasique apparlionl en propre au carcinome primitif; nous devons reconnaître ici que la dissémination du néoplasme sous la forme de nodosilés distinctes est commune au cancer primitif et au cancer secondaire.

Ainsi que nous l'avons indiqué déjà, la péri-hépatite est fréquente dans le cancer nodulaire, et elle paraît reconnaître pour cause la situation superficielle et juxta-péritonéale d'un certain nombre de nodosités néoplasiques. Cette périhépatite est sans doute la source habituelle de l'ascite qui accompagne la moitié des cas de cancer nodulaire. Parfois l'inflammation périhépatique franchit la barrière diaphragmatique et se complique d'une pleurésie droite. De même que l'ascite, l'hypertrophie de la rate se montre une fois sur deux cas environ de cancer nodulaire. Il n'existe d'ailleurs aucune relalion entre ces deux états pathologiques : ils peuvent apparaître isolément ou simultanément.

Les voies biliaires, les vaisseaux sanguins et les ganglions lymphatiques subissent dans le cancer nodulaire les mêmes modifications que dans le cancer massif. Les nodosités secondaires se développent dans les mêmes organes et avec le même degré de fréquence.

DU CANCER AVEC CIRRHOSE

Il n'est pas irrationnel d'admettre qu'un foie cirrhotique puisse devenir le siège de nodosités cancéreuses secondaires, mais il faut reconnaître que la rareté ou même l'existence hypothétique de ce fait ne permettent point de le faire entrer en ligne de compte. En réalité la coïncidence de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses appartient en propre à la carcinose hépatique primitive.

Rarement le cancer avec cirrhose résulte de la juxtaposition de lésions cirrhotiques et de lésions cancéreuses massives ou nodulaires telles qu'elles ont été précédemment décrites. Dans la grande majorité des cas — et nous nous occuperons de ces cas seulement, — c'est un néoplasme qui, en raison de conditions histologiques que

nous préciserons, revêt des caractères particuliers. La désignation A'adénome lui est généralement appliquée en France depuis les travaux de M. Sabourin (1). Celle à' adéno-carcinome est préférée par un certain nombre d'auteurs étrangers.

Le cancer avec cirrhose prend en général un développement peu considérable; il amène d'ordinaire l'augmentation de volume du foie et Taugmenlation de son poids (2), mais dans des limites assez restreintes. Les nodosités néoplasiques qui le caractérisent restent parfois cachées dans la profondeur de la glande hépatique et demeurent inappréciables à l'examen extérieur de celle-ci. Le plus souvent, ou bien elles hérissent la surface du foie tout entier, ou bien elles ne la soulèvent que sur une partie de son étendue, de telle sorte qu'à côté de mamelons cancéreux, l'on peut reconnaître par places, et particulièrement au niveau du lobe gauche, les granulations delà cirrhose. Habituellement hémisphériques, sans dépression cupuliforme, les nodosités ont une consistance ferme et une coloration blanchâtre ou jaunâtre lorsqu'elles sont récentes ; elles sont ramollies et transformées en une bouillie de coloration jaune d'or (3) lorsqu'elles sont anciennes et dégénérées. Leur volume est le plus souvent très inégal, si bien qu'à côté de nodosités petites se rangent des tumeurs volumineuses ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et dans certains cas elles conservent toutes des dimensions qui oscillent entre celles d'un grain de mil et celles d'une lentille, celles d'un pois et celles d'une noisette. Dans ces conditions le cancer avec cirrhose offre une certaine ressemblance avec le foie douté des Anglais, et il n'est pas impossible que plus d'une fois il ait été confondu avec lui (4).

A la section, le foie atteint de cancer avec cirrhose montre des nodosités néoplasiques qui offrent les mêmes variétés de volume,

(1) Sabourin, l. c.

(2) Les chiffres de 2 kilog., 2 k. 500, 3 kilog. représentent le poids ordinaire du cancer avec cirrhose.

- (3) Sabourin, /. c, p. 69.

(4) Fetzer rapporte qu'il trouva les lésions du cancer à l'examen microscopique d'une pièce conservée au musée de Tûbingen avec l'inscription suivante : « Vésicule remplie de calculs biliaires; forme spéciale de foie à gros clous », Fetzer, l. c, p. 18.

1)1' CAXCKII AVIIC CFltltHOSE.

16 ÉTUDES SUH LKS MALADIES DU FOIK.

de consislance et do coloration que les nodosités supornciclles. Ell(»s sonl disséminées dans le parenchyme hépatique loul entier, ou bien, réduites à un petit nombre, elles en respectent une partie qui ne laisse voir que les seules lésions de la cirrhose. Dans la majorité des cas, elles sont enkystées par des capsules fdjreuses. Par le 4:aclage, elles fournissent un suc cancéreux d'autant plus al)ondanl qu'elles sont plus anciennes et plus dégénérées.

Le cancer avec cirrhose n'envahit qu'exceptionnellement les vaisseaux et les ganglions lymphatiques; il envahit au contraire hahituellenient le système veineux avec une activité particulière. INon seulement sesélémentsconsli tuants pénèlrentdans les fines ramitical ions veineuses intrahépatiques, mais encore ils s'y multiplient avec une telle rapidité que dans plus de la moitié des casils remplissent et distendent les grosses veines afférentes et efférentes du foie. Le plus souvent le sinus de la veine-porte, son tronc et jusqu'à ses branches d'origine sont seuls obturés par des bouchons cancéreux d'une coloration blanchâtre, gris rosée, jaunâlre ou jaune d'or. Quelquefois les veines sus-hépatiques seulement renferment des bourgeons néoplasiques qui peuvent s'avancer jusque dans la veine-cave inférieure. Enfin l'envahissement de la veine-porte peut coexister avec celui des veines sus-hépatiques. Si donc l'adénopathie cancéreuse vient témoigner de l'infectiosité du cancer massif et du cancer nodulaire, la thrombose cancéreuse des veines fournit dans le cancer avec cirrhose le même témoignage.

Les nodosités secondaires sont aussi communes dans le cancer avec cirrhose que dans les autres formes de la carcinose hépatique primitive. Elles occupent généralement les poumons, oii elles se montrent sous la forme de petites tumem^s sous-pleurales, de coloration blanchâlre, jaunâtre, ou jaune d'or. Par exception, les nodosités secondaires peuvent siéger dans le péritoine et la vésicule hiliaire.

L'ascite est constante dans le cancer avec cirrhose. Elle paraît liée soit à la périhépatite qui est habituelle, soit à l'obturation de la veine-porte ou des veines sus-hépatiques. Dans cette dernière alternative, l'ascite peut s'accompagner du développement de la circula-

1)K L'KPITHEFJOMK ALVEOLA lUE. 17

lion collatérale, de la conj]feslion, de l'œdème et de recchymose de la muqueuse gaslro-inleslinale. Quanlà larale, elle esl, dans la moi lié des cas environ, congeslionnée el liyperlrophiée ; dans les auirescas, elle esl d'un voinme normal ou pelile el sclérosée.

KTUI)!^] MICROSCOPIQUE

Dans tous les cas où elles nous ont conduils à unrésullal positif, nos recherches nous ont montré que les éléments néoplasiques du carcinome hépatique primitif procèdent des cellules hépatiques. Dans une élude microscopique, le terme cancer doil donc céder la place au lerme épithéliome.

D'après la disposition des éléments épithéliomafeux et du stroma conjonctif, on peut reconnaître au cancer hépatique primilif deux formes : la forme alvéolaire et la forme trahéculaire. Tl convient d'ajouter, d'ailleurs, que ces deux formes peuvent se combiner pour réaliser une forme mixte, la forme trabéculo-alvéolaire .

Les épithéliomes alvéolaire et trahéculaire appartiennent, bien qu'avec une inégale fréquence, au cancer massif, au cancer nodulaire et au cancer avec cirrhose. Il n'est donc point de forme anatomomicroscopique correspondant exclusivement à l'une des formes analomo-macroscopiques du carcinome primilif du foie. Toutefois, il faut savoir que d'une façon presque absolue les cancers massif et nodulaire ressorlissent à l'épithéliome alvéolaire^ et que le cancer avec cirrhose ressortit à l'épithéliome trahéculaire.

DE LÉPITHÉLTOME ALVÉOLAIRE.

Ce serait une erreur de croire que l'épithéliome alvéolaire hépatique primilif se montre constamment avec les mêmes caractères. Si le stroma conserve dans tous les cas une disposition assez uniforme, les éléments néoplasiques contenus dans ses logeltes sont susceptibles de variations notables dans leurs dimensions, leur forme et leurs

IIanot i;t (!ii.iii:hi. — Fd'h'. 2

réactions micro-chimiques. D'ordinaire inégaux et irréguliers ou petits et polyédriques, ils peuvent parfois se faire remarquei^par leurs grandes proportions ou par leur forme cylindrique et leur implantation perpendiculaire au stroma : il y a donc lieu de décrire, à côté des épithéliomes aJvéoJaires à rellides polymorphes et « petites cellules polyédriques, qui sont les variétés communes, Vépithéliome alvéolaire à celhiles gigantesques et V êpithéliome alvéolaire à cellules cylindriques, qui sont les variétés rarement observées.

Épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes. — Dans l'épithéliome alvéolaire du foie à cellules polymorphes, la disposition du stroma conjonctif diffère sensiblement de celle que l'on observe dans le cancer alvéolaire des autres organes.

Des îlots fibreux plus ou moins larges, arrondis ou irréguliers, donnent insertion sur leursbords à de fines bandes de tissu conjonctif qui s'entre-croisent et limitent des cavités alvéolaires. En d'autres termes, le stroma est représenté par des îlots tibreux disséminés au sein de la néoplasie et reliés les uns aux autres par de fins tractus conjonctifs entre-croisés.

Les îlots fibreux ne sont autre chose que la coupe des espacesportes qui subsistent en se modifiant au milieu des éléments du foie détruits ou transformés. Ils diffèrent des espaces-portes normaux par leurs dimensions souvent plus considérables, par la densité du tissu fibreux qui les constitue, ainsi que par les altérations que subissent les vaisseaux et les canaux biliaires qu'ils renferment. Les ramifications de l'artère hépatique y ont tantôt disparu sans laisser de traces et tantôt se montrent encore perméables. Les ramifications de la veine-porte y font défaut ou bien apparaissent remplies de bouchons épilhéliomateux. Les canaux biliaires n'y persistent qu'exceptionnellement. Enfin on y trouve parfois, remplies d'éléments cancéreux, des lacunes arrondies ou allongées qu'il serait peut-être légitime de considérer comme dépendant du système lymphatique.

La série des modifications que subissent les espaces qui doivent constituer des îlots fibreux du stroma a pour premier terme leur infiltration par une infinité de cellules rondes qui paraissent desti-

DE L'ÉPITIIKIJOMK A I.\ KO I.A I MK. 19

iiéos lion sciilomciil ù s'organiser on lissu scléreux, mais encore k pénétrer la I unique des vaisseaux el des canaux biliaires, à en amener la désorganisation et enfin à en faire disparaître les éléments conslituants, La disparition des vaisseaux et des canaux biliaires ne paraît donc pas résulter de leur compression par le lissu conjonctif néol'oimé, mais semble procéder de Faction destructive exercée sur leurs I uniques par les cellules rondes qui apparaissent dans les espaces.

Les îlots fibreux du stroma permettent sur quelques points de décomposer la néoplasie en déparlements qui répondent aux lobules hépatiques normaux. 11 est tout à fait exceptionnel de rencontrer au centre de ces départements des orifices vasculaires répondant à la coupe des veines intralobulaires. 11 est vraisemblable que le plus communément ces vaisseaux s'obturent avant même que les lobules hépaliques aient subi complètement la transformation carcinomateuse.

Le lissu conjonctif délié qui relie les uns aux autres les îlots fibreux résulte, ainsi que nous le montrerons ultérieurement, de la prolifération du tissu conjonctif péricapillaire. Il est formé de i)andes fibreuses plus ou moins délicates, pouvant contenir des éléments fusiformes et de petites cellules rondes (fig. 4, a). Il circonscrit des alvéoles arrondis, ovalaires ou irréguliers, dans lesquels sont placés les éléments néoplasiques (fig. i, />i.

Ceux-ci sont de forme variable avec chaque cas particulier et suivant les points que l'on considère. Ils sont tour à tour cubiques, cylindriques, cunéens, fusiformes. ovalaires. globuleux ou d'une irrégularité indescriptible. Il n'est point rare de voir les cellules qui confinent aux îlots fibreux du stroma se disposer perpendiculairement nu lissu conjonctif, en prenant une forme cubique, alors que les cellules qui ii'avoisinent point ces mêmes îlots et qui sont contenues dans les mailles plus fines du stroma sont entassées sans ordre et prennent uni^ forme polyédrique ou cunéenne. Le diamètre des éléments cancéreux est en général peu considérable et reste presque toujours inférieur à 20 a. Leurs dimensions sont d'ailleurs inégales et susceptibles de vaiiations étendues. Par intervalles, on peut rencontrer un élément volumineux dont lo diamèlre dépasse 30, iO ou 50 17..

Le protoplasma cellulaire est souvent peu abondant. Il est tantôt forlement granuleux, à la façon du protoplasma des cellules hépatiques, et tantôt à peine grenu. Il est coloré par le picro-carmin en jaune faiblement brunâtre, en jaune franc, en jaune clair ou en rose. La coloration qu'il prend sous l'influence des réactifs varie d'ailleurs non seulement avec chaque cas, mais encore avec les points examinés.

sLyy-' /,

Fig. 4. — ÉpitluMiome alvéolaire à cellules polymorphes (400 grossissements).

«, fl, a. — Stroma de l'épithéliome.

b, b, h, h. — Cavités alvéolaires contenant des éléments épithéliomateux polymorphes.

A la périphérie de la néoplasie particulièrement, on peut observer des éléments qui, par l'état plus ou moins granuleux de leur protoplasma et par sa coloration variable, marquent toutes les étapes parcourues par la cellule hépatique pour devenir élément néoplasique.

Le noyau, le plus souvent unique, assez fréquemment double, quelquefois triple ou quadruple, central ou périphérique, ordinairement arrondi, quelquefois ovalaire, présente un diamètre qui oscille'enlre G et 18 p., mais qui presque toujours est compris entre 7 et 9 a. Par

1)K LKIMTIlKfJOMI': A I.V KOI.A I IIK. 21

le carmin, il se colore laiilùl en rose tendre, avec ou sans nucléoles, lanlôi cl le plus souvent en rouge éclatant.

En somme, le cancer alvéolaire à cellules polymorphes comprend des faits dissemblai)les par la disposition, la forme, les dimensions et les réactions micro-chimiques des éléments constituants. Il n'y a donc pas un cancer à cellules polymorphes, mais des cancers à cellules polymorphes. Tantôt la forme cubique et la forme cunéenne sont prédominantes; tantôt la forme cylindrique et la forme polyédrique existent presque exclusivement ; tantôt enfin, toutes les formes sont simultanément réalisées. Ici le proloplasma cellulaire est fortement granuleux et coloré par le picro-caimin en jaune faiblement brunâtre, si bien qu'il diffère peu du proloplasma des cellules hépa,liques; là, au contraire, il est clair, à peine teinté par l'acide picrique, de telle sorte qu'il ne vient nullemenl à l'esprit l'idée qu'il puisse dériver du protoplasma des cellules normales du foie.

Les confins de l'épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes se continuent d'habitude insensiblement avec le parenchyme hépatique contigu.

Celui-ci présente souvent des altérations notables : la disposition Irabéculaire des lobules y est moins marquée qu'à l'état normal; les cellules hépatiques, si elles ne sont infiltrées de pigment biliaire ou de gouttelettes adipeuses, peuvent montrer des lésions irritatives de leurs noyaux hypertrophiés, segmentés et vivement colorés par le carmin. Les espaces-portes sont criblés de cellules rondes qui infiltrent la paroi des canaux biliaires et des vaisseaux sanguins. Les capillaires radiés sont parfois dilatés et remplis d'hématies.

Dans un cas, nous avons pu, par un examen attentif du contour de la néoplasie, nous assurer de la continuité des blocs néoplasiques avec les travées hépatiques et de la transformation des cellules du foie en éléments cancéreux.

Ce cas avait trait à un cancer nodulaire avec cirrhose. A la périphérie de la néoplasie les cellules cancéieuses étaient par places disposées dans la continuité des travées hépatiques, et l'on était porté à en induire qu'elles résultaient de la transformation de leurs éléments constituants, mais il était malaisé de saisir le mécanisme

intime de celle mélamorpliose. Les Iravées hépaliques se cliangeaienl brusquement en Iravées épilliéliomateuses, la dernièEe cellule hépatique se montrant généralement excavée pour recevoir dans sa concavité les premières cellules cancéreuses ; mais on pénétrait difficilement le secret de la genèse des éléments néoplasiques aux

F g. 5. — Épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes. — Coupe ])iutiquee sur la bordure de la iiéoplasie (80 grossissements^

a. a. — Parenchyme hépaticjue contigu .à la néoplasie.

b. b, b. — Veines lobulaires centrales, f. — Espace-porte.

d. — Confins de la néoplasie : répithéliome

à cellules polymorphes perd la disposition alvéolaire et prend la disposition trabéculairc.

En e, c, les trabécules néoplasiques se continuent avec les trabécules hépatiques.

dépens des éléments hépatiques normaux. Cependant, par une étude attentive, l'on arrivait à se convaincre que le premier phénomène qui trahissait la souffrance de la cellule hépatique se passait du côté du noyau, qui se divisait et se subdivisait. La scission du corps proloplasmique ne se produisait que plus tard, et elle s'effectuait sui-

DE LEIMTIIKLIOME ALVEOLAIRE. ^2-1

vaiil iiii inodt! lui (|iic dès leur origine les élémenls cancéreux présentaient pour la plupart une forme cunécnne. Les modifications cellulaires enlraînaient l'irritation du lissu conjonctif péricapillaire avoisinant, qui entrait en prolifération. La sclérose péricapillaire n'amenait point, d'ailleurs, immédiatement la segmenlation des travées épitliéliales, si bien que, sur toute la bordure de la néoplasie, dans une zone étroite, les cellules cancéreuses offraient une disposition trabéculaire d'autant plus netle qu'elle était accentuée par l'épaississement du lissu conjonctif péricapillaire. Ce n'était que ])lus loin, vers le centre de la néoplasie, que la sclérose péricapillaire changeait de caractère, et que les fibres conjonctives néoformées passaient d'un côlé à l'autre des travées épithéliomateuses qu'elles segmentaient, pour en renfermer les tronçons dans leurs alvéoles.

Dans un second fait — fait de cancer nodulaire sans cirrhose — que nous avons pu étudier, grâce à l'obligeance de M. Netter, l'on voyait également bien en quelques points les travées hépatiques se clianger en travées néoplasiques (fig. 5, e), puis en blocs alvéolaires.

Épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.

— Entre l'épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes et lépithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques, il existe seulement des dissemblances de second ordre que les désignations appliquées à chacune de ces variétés indiquent nettement et que la comparaison des figures 4 et 6 fait clairement apparaître.

Le stroma de l'épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques présente dans sa disposition générale les caractères que nous avons assignés au stroma de l'épithéhome alvéolaire à cellules polymorphes.

Il est composé d'îlots fibreux et de bandes scléreuses épaisses, parfois annulaires, le plus souvent irrégulières et sinueuses, desquels parlent des tractus conjonclifs fins et délicats qui circonscrivent des alvéoles d'un diamètre en général peu considérable. Formé d'un tissu conjonctif adulte, le stroma ne renferme qu'un petit nombre de cellules embryonnaires (fig. C et 7). Ses plus grosses

travées peuvent contenir par places du pigment biliaire libre ou des éléments cellulaires arrondis ou allongés, remplis de pigment^biliaire.

Fig. 6. — Épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques. — Coupe pratiquée sur la bordure de la néoplasic (400 grossissements).

a,a,a. — Tronçons de travées hépatiques. Les éléments constituants diffèrent des cellules hépatiques normales par leurs faibles dimensions, par leur multiplication et par la coloration vive de leurs noj'aux. Il suffit que leur protoplasma perde ses réactions micro-chimiques spéciales, pour que la mutation des cellules hépatiques en cellules cancéreuses soit achevée.

6,6,6,6. — Divers points où l'on voit s'opérer la transformation des cellules des tronçons trabéculaires en éléments cancéreux.

' c,c. — d, cl, d. — Éléments cancéreux. — Pris individuellement, ils diffèrent des cellules

hépatiques par leurs faibles dimensions, par la coloration presque toujours intense de leurs noyaux, par la faible quantité de leur protoplasma, par l'état moins granuleux de celui-ci, et enfin par ses réactions micro-chimiques. — 11 existe d'ailleurs des intermédiaires entre les cellules hépatiques et les cellules cancéreuses : en c, se voient des éléments dont le protoplasma diffère peu de celui des cellules hépatiques; en c', les cellules néoplasiques sont déjà moins imprégnées par l'acide picrique; enfin, en d, leur protoplasma est à peine teinté de jaune.

Il est assez commun de reconnaître parmi les îlots fibreux du stroma la coupe d'un certain nombre d'espaces-portes, de sorte que

Di': i/KPiTiiKrjoMh: alvkdlaiui:. ■2r,

sur quelques points il esl possible de déeompostT la néoplasie en lobules correspondanl aux lobules liépaliques normaux.

Dans les alvéoles du lissu conjonclif les éléments cancéreux sont entassés sans ordre; ceux qui répondent à la périphérie des alvéoles et qui sont en contact avec le slroma ne se disposent jamais perpendiculairement à lui (fig. 0 et 7).

I*ris individuellement, si l'on fait abstraction de quelques cellules en voie de prolifération et par suite hypertrophiées et pourvues de noyaux volumineux ou multiples, ils se rapportent au type suivant : leur forme est polyédrique par pression réciproque ou globuleuse à VcUd d'isolement (fig. 6. c, c', d). Leurs dimensions sont faibles et bien inférieures à celles des cellules hépatiques, leur diamètre oscillant autour de 12, 13 ou 14 [x. Leur protoplasma est fortement ou faiblement granuleux; il se colore par le picro-carmin en jaune verdâtre, en jaune franc, en jaune clair, ou se teinte à peine. Il n'est pas rare de voir en différents points d'une même préparation le protoplasma prendre des teintes variées (fig. 6). Le noyau de cellules cancéreuses, arrondi ou ovalaire, atteignant 8 à 9 [x de diamètre, se teinte en violet vif par l'hématoxyline, et par le picro-carmin en rose ou en rouge éclatant. Lorsqu'il se colore en rose, il peut laisser paraître un ou plusieurs nucléoles de 1 à 2 [x,5 de diamètre, vivement imprégnés par le carmin.

Ces éléments envisagés isolément se distinguent donc des cellules hépatiques par leurs dimensions moins considérables, par le rapport différent du diamètre de leur noyau au diamètre de la totalité de leur corps cellulaire, par l'état souvent moins granuleux de leur protoplasma ainsi que par les réactions micro- chimiques souvent différentes de leurs noyaux. iNéanmoins ils présentent avec les cellules hépatiques un air de parenté indiscutable, que l'on retrouve constamment dans leur forme, dans la forme et les dimensions de leurs noxaux, ainsi que [larfois dans l'état granuleux de leur protoplasma, dans sa coloration et dans la coloration de leurs noyaux.

Dans toute l'étendue du néoplasme, les élémenls primordiaux du foie, les cellules hépatiques ont disparu, en donnant naissance, ainsi que nous le montrerons bientôt, aux élémenls cancéreux que nous

venons de décrire; les espaces-portes se sont transformés en îlots scléreux qui donnent insertion aux travées délicates du strama ; les canaux biliaires et les vaisseaux sanguins ont subi des modifications considérables. Les canaux biliaires n'ont généralement laissé aucune trace ; quelques-uns seulement subsistent et apparaissent, dans les îlots scléreux du stroma, pourvus d'une lumière rétrécie et d'un épithélium granuleux. Les ramifications de l'artère hépatique otîrent des parois épaissies aux dépens de leur cavité devenue plus étroite ; souvent même elles sont complètement oblitérées, et ne marquent plus leur place que par un petit agglomérat de fibres élastiques (1). Les ramifications de la veine-porte sont partout obturées par des éléments cancéreux possédant les mêmes caractères que ceux que nous avons décrits dans les alvéoles du stroma. Les veines dépendant du système sus-hépatique sont peu visibles; lorsque par exception on peut les distinguer, elles se montrent presque toujours remplies d'éléments épithéliomateux.

Au voisinage immédiat du néoplasme, le parenchyme hépatique se comporte différemment suivant les ditîérents cas. Lorsque la pullulation des éléments cancéreux est excessive, les travées hépatiques contiguës, refoulées, se tassent en décrivant des cercles concentriques ; les cellules constituantes s'aplatissent, s'allongent en fuseau, et finissent par disparaître sur quelques points, permettant ainsi l'adossement de la paroi des capillaires intermédiaires normale ou épaissie; il existe alors entre le parenchyme hépatique et les noyaux néoplasiques une hgne de démarcation aussi nettement marquée que dans le cancer secondaire du foie. Lorsque la multiphcation épithéliomateuse est modérée, au contraire, la compression des lobules hépatiques juxtanéoplasiques est minime ou nulle ; les contours du néoplasme ne sont point brusquement arrêtés et se fondent insensiblement avec les parties adjacentes. Dans ces conditions, si les parties demeurées saines en apparence du parenchyme hépatique ne sont

(1) Ces lésions artérielJes doivent être rapprochées de celles que MM. QuÉNuetMAYOR ont décrites dans leur mémoire intitulé : De l'artérite chronique dans le cancer, et de riiypergenèse du tissu élastique qui l'accompagne {Revue mensuelle de chirurgie, 1881, p. 986).

])]'] L'P]PITHELIOME ALVÉor.AlHE. 27

pojiil inlillrées de pigment biliaire ou de graisse, si les capillaires inlraloinilaires ne sont point dilatés, gorgés de globules sanguins et n'ont point amené la compression, l'aplatissement et la destruclion des travées hépatiques, l'on peut, sur des coupes heureuses l'ailes à l'union du néoplasme et du parenchyme hépatique, assister à la transformation des cellules du foie en cellules cancéreuses.

Il en était ainsi dans l'observation que nous devons à l'obligeance de M. Lebreton. Le lobe droit du foie était occupé par une masse cancéreuse unique qui s'avançait jusqu'au voisinage de la capsule de Giisson. Sur des coupes pratiquées à la bordure de la masse cancéreuse, l'on pouvait distinguer trois zones : une zone interne répondant à la périphérie de la néoplasie; une zone externe comprenant la mince bande de tissu hépatique interposée à la masse cancéreuse et à la capsule de Giisson; une zone moyenne ou zone de transition intermédiaire aux deux précédentes (tig. 6 et 7i.

La zone interne offrait la structure parfaite du cancer alvéolaire à petites cellules polyédriques (fig. 0, (^c'jd et fig. 7, b).

La zone externe qui, à l'œil nu, semblait formée de tissu sain, montrait déjà des altérations notables du tissu conjonctif et des travées hépatiques. Le tissu conjonctif périportal et péricapillaire était en prolifération active; il était considérablement épaissi et rempli de cellules rondes et fusiformes. La sclérose péricapillaire avait amené la segmentation des travées hépatiques en un certain nomjjre de tronçons distincts 'Tig. 6 et 7, a). Cbacun de ces tronçons était formé d'éléments qui n'offraient plus les caractères des cellules hépatiques normales. Ils étaient nombreux , petits , serrés , pourvus de iioyauv vivement colorés par le carmin et d'un protoplasma teint en jaune-brun. N'eût été leur disposition trabéculaire encore reconnaissable et la coloration jaune-brun de leur protoplasma, l'on n'eût l>u les distinguer des éléments cancéreux, desquels ils se rapprochaient par leur nombre, leurs dimensions et la coloration de leurs noyaux. En étudiant attentivement les préparations, Ton pouvait reconnaître que l'augmentation du nombre des cellules hépatiques, la diminution de leur diamètre et la coloration anormale de leurs noyaux étaient l'etVel d'un travail hypergénétique qui, commen-

çant par la coloration anormale des noyaux et leur segmentation, aboutissait à la division du corps protoplasmique, c'est-à-dire à la multiplication cellulaire.

La zone moyenne ou zone de transition participait à la fois de la

Fit

J^lichelotsv

Epithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques. — Coupe pratiquée sur les bordures de la néoplasie (6!) grossissements).

u, a, a. — Travées hépatiques segmentées par une sclérose péricapillaire très marquée. Les tronçons trabéculaires résultant de cette segmentation sont formés d'éléments qui différent des cellules hépatiques normales par

leurs faibles dimensions, et la vive coloration de leurs noyaux.

h, b, b, b. — Alvéoles cancéreux.

c, c, c, c, e. — Divers points où l'on voit les tronçons trabéculaires se changer en alvéoles cancéreux.

structure de la zone interne et de la structure de la zone externe, c'est-à-dire que, dans les mailles d'un stroma conjonclif, elle contenait des blocs de cellules cancéreuses et des tronçons de travées hépatiques modifiées. Elle renfermait tous les stades intermédiaires entre l'état de cellule hépatique modifiée que présentaient les éléments de la zone externe et l'état de cellule cancéreuse qu'offraient les éléments de la zone interne. On y remarquait, dans des

y)Vj i;ki>ithéliome alvéolaire. 29

cavilés arrondies ou ovakiircs resscmblanl aux alvéoles cancéreux de la zone inlernc, des blocs cellulaires formés d'élémenls identiques à ceux de la zone externe el, d'autre pari, dans des cavités allongées semblables à celles qui, dans la zone externe, contenaient des tronçons Irabéculaires , des éléments cancéreux possédant les mêmes earaclères que ceux de la zone interne. Enfin on voyait la transformation des cellules hépatiques modifiées en cellules cancéreuses s'y faire dans la conlinuité même des tronçons Irabéculaires, si bien que tel groupe cellulaire qui, à une de ses extrémités, possédait les caractères des éléments de la zone externe, à l'autre apparaissait avec les caractères des éléments de la zone interne, el que tel groupe cellulaire qui commençait comme un tronçon trabéculaire finissait comme un alvéole cancéreux (fig. 6, b, et fig. 7, c).

Comme toutes les variétés de cancer, le cancer à petites cellules polyédriques ne tarde pas à subir des modifications nécrobioliques plus ou moins étendues qui sont liées au rétrécissement ou à l'oblitération des ramifications de l'artère hépatique, ainsi qu'à l'obturation par des bouchons cancéreux des ramifications de la veine-porte. Dans le cancer nodulaire, la nécrobiose frappe la partie centrale des nodosités; dans le cancer massif, elle atteint el respecte tour à tour des zones plus ou moins étroites et irrégulières de la masse néoplasique, qui prend un aspect marbré dû à l'alternance d'îlots successivement blancs et foncés. A l'examen microscopique, les parties morlifiées montrent dans les alvéoles du stroma conjonclif des éléments peu distincts, privés de noyaux et colorés uniformément en jaunebrun clair ou en jaune-brun sale.

A la nécrobiose des éléments néoplasiques peut se joindre, par places, l'épaississement des mailles du stroma ; ainsi se forment des blocs fibreux en généi'al peu étendus, sillonnés de capillaires dilatés, blocs au sein desquels les cellules cancéreuses comprimées oui en grande partie dispaïu. Cette transformation fibreuse du cancer constitue un vérilable processus de guérison partielle.

Épithéliome alvéolaire à cellules gigantesques. — L'épithéliome alvéolaire à cellules gigantesques se présenle avec descarac-

lères singuliers qui nous ont engagés à en faire une variété distincte de l'épi Ihéliome alvéolaire à cellules polymorphes vulgaires.'^

Nous en donnons d'ailleurs la description d'après l'unique fait que nous avons observé.

Dans cette variété, le stroma conjonctif n'offre aucune particularité digne d'être relevée. Les blocs cellulaires qui comblent les alvéoles sont formés d'un très petit nombre d'éléments ; parfois même une cellule unique remplit la totalité d'une cavité alvéolaire.

l'i.fi-. S.

Épithélioiui^ alvéolaire à cellules gigantesque.^. — Deux alvi-oles eaneéreux (iOO grossissements).

a, a. — Stroma conjouclii'.

à, b. — Cavités alvéolaires.

c, c, c, c. — Blocs nucléaires formés de l^lusieurs centaines de noyaux.

d, cl. — Noyaux aberrants disséuiinés dans le protoplasma.

p. e. — Surface di' sert ion dr? cr-llnlr's

montrant leur proloplasma peu ditl'érent de celui des cellules hépatiques normales.

f\ /", f. — Surface extérieure des celluli's néoplàsic[ues.

g. — Boule protoplasmique séparée du protoplasma cellulaire par une zone incolore.

h. — Çollule ondos'éno.

Ces éléments sont remarquables par leurs dimensions gigantesques, par l'irrégularité de leur forme, par les caractères de leurs noyaux et de leur protoplasma.

Leur diamètre, très inégal, peut dépasser 60, 80 et même 100 (^., c'est-à-dire qu'il peut égaler deux, trois et quatre fois celui d'une cel-

DK L'ÉP1THÉF.T0ME ALVÉOLAIRE. .'51

Iule iK^'patiquo normalo (fig. S el 10). Leur forme, 1res capricieuse, h'f's l)iziiri'<', lr(';s variable, ne se prêle à aucune descriplion. Leur noyau alteini sonveni :»0 à 40 a de diamètre et peut atteindre le diamètre monsirueux de (SO [i. il se colore le plus souvent par le picro-carmin en un l'ouge vermillon éclatant et prend, comme la cellule qui le contieni, une forme très irrégulière. Si, à un faible grossissement, les noyauv cellulaires apparaissent au sein des cellules comme des blocs énormes ifig. 10), à un fort grossissement il est généralement aisé de reconnaître qu'ils sont formés en réalité d'un cer- Inin nombre de noyaux pelits ou gros, pourvus ou non de nucléoles, encore confondus en une masse commune ou déjà nettement distincts. Dans certains blocs nucléaires, ou peut compter jusqu'à vingt et trente noyaux, et l'on peut supputer que certains d'entre eux en conliennenl plusieurs centaines (fig. 8, r). A côté des blocs nucléaires monsti'ueux, irréguliers et vivement colorés, on distingue souvent dans le protoplasma cellulaire de petits noyaux aberrants, à peine teintés de rose, disséminés au hasard (fig. 8, d).

Le ])rotoplasma des éléments néoplasiques est très granuleux et se colore en jaune-brun clair par le picro-carmin (iig.8, ^i; il diffère donc légèrement du protoplasma des cellules hépatiques qui, sous l'influence du picro-carmin, prend une teinte jaune-brun nettement marquée. Dans quelques cellules, le protoplasma, au lieu de former une masse homogène, est décomposé totalement en une infinité de [tetites boules protoplasmiques dépourvues de noyaux, qui sont maintenues dans les limites du corps cellulaire par sa périphéiie transformée en une sorte de cuticule, de sac ou de membrane enveloppante. Ailleurs, quelques boules protoplasmiques seulement s'isolent du protoplasma de la cellule mère, dont elles sont séparées par nue zone incolore (fig. 8, //). Ailleurs enfin, les boules protoplasmiques monirent un ou plusieurs noyaux et possèdent ainsi les qualités des cellules endogènes (fig. 8, //). 11 est impossible, croyons-nous, (le décider la question importante de savoir si le protoplasma des cellules que nous venons de décrire possède les mêmes propriétés physiologiques que le protoplasma des cellules hépatiques normales. Nous avons bien l'encontré dans la cavité de quelques alvéoles de

petits calculs jaunâtres dont l'existence pourrait êlre invoquée à l'appui de la survivance des fonctions biliaires; mais qui ^pourrait dire si ces fondions ne sont pas amoindries, exagérées ou perverties? Les vaisseaux qui sont inclus dans les nodosités cancéreuses ou qui leur sont contigus semblent demeurer plus longtemps inaltérés que dans les autres formes de cancer alvéolaire ; mais leur paroi finit par céder, et leur cavité par se remplir de bouchons épitliéliomateux dont les éléments constituants présentent les mêmes caractères que ceux des blocs alvéolaires.

Au voisinage immédiat des nodus cancéreux, le parenchyme hépatique n'est pas comprimé (fig. 10, b).

Dans l'intervalle des nodus cancéreux, les lobules du foie qui semblent sains à l'œil nu sont déjà -^ ' ^ notablement modifiés, non pas

dans leurs parties accessoires, mais dans leur élément principal, la cellule hépatique. Le tissu conjonclif des espaces-portes n'est nullement élargi et ne montre qu'un excès de cellules rondes autour des canaux biliaires.

Ceux-ci paraissent d'ailleurs inaltérés, et il en est de même des vaisseaux, à l'exception des capillaires qui. sur certains points, sont dilatés et gorgés de globules sanguins. Le proloplasma des cellules hépatiques prend, sous l'influence du picro-carmin, sa coloration habituelle, mais il n'en est pas de môme du noyau qui, au lieu de se teindre en rose, se colore le plus souvent en rouge éclatant (fig. 10, Z»).

Parmi les noyaux colorés par le carmin d'une façon excessive, les uns ont gardé leurs dimensions normales, tandis que les autres se

J'v'\^ol-^e^et^c A Karrnanski

Fig. 9. — Épithéliome alvéolaire à cellules gigantesques. — Figure destinée ;ï montrer les modifications progressives que subissent les cellules hépatiques pour devenir éléments néoplasiques (3.')0 grossissements).

a, — Travée hépatique.

b, b. — Capillaires sanguins.

c, c. — Cellules hépatiques en voie de transformation; elles sont hypertrophiées et leurs noyaux sont multipliés.

DE L'ÉPITIIÉLIOME ALVKnLAUlE.

sont hyporlrophi('s ;iii |»oin( (l<; dôpasscr communément 12 ;i li y. (!(' (liamùlrc cl. d'allciiidiv parfois 1(S, 20 oL 22 y.. I.os noyaux (jiii s'Iiyporlropliinnt do la soiio ((i^. 10, h) gardeni leur l'orme arrondie on bien s'alloni^ciil en osalc, puis en liAlonncI el se scgmenLenl. Il on

Fig. 10. — Épithélioine alvéolaire à cellules gigantesques. — Coupe comprenant quelques nodosités cancéreuses et le parenchyme hépatique intermédiaire. ('lO grossissements.)

a, a, a. — Nodosités cancéreuses de ditl'é- 1 rntes dimensions. — Elles sont formées d'un stroma coujonctif creusé d'alvéoles remplis irélémenls cancéreux gigantesques possédant drs noyaux monstrueux.

h, b, b. — Tissu hépali((ue intermédiaire .iiix nodosités néoplasi([ues. — Los noyaux (les cellules hépatifiues qui y sont placées se (■id(jreut le plus souvent eu rouge éclatant. —

Parmi les noyaux colorés par le carmin d'une façon excessive, les uns ont gardé leurs dimensions normales, tandis que les autres se sont hypertrophiés au point de dépasser conuuunément 12 à li \). de diamètre, et d'atteiudre parfois 18, 20 et 22 (x. — Eu somme, le foie tout entier est altéré, et les uodus cancéreux ne répniiilcul (|u';i des maxima de lésion.

rcsulle qu'un assez grand nombre de cellules hépatiques possèdent

deux ou plusieurs noyaux déjà séparés ou encore contigus (fig. 9, c).

La coloration anormalement intense des noyaux, leur hypertrophie

et leur division, sont bientôt suivies de modifications plus profondes

HaiNOt et Gn.iiEKT. — Foie. «J

d'un certain nombre de groupes cellulaires. Par places, en effet, l'hypertrophie et la multiplication des noyaux deviennent excessives, en même temps que le protoplasma acquiert des proportions considérables, se déforme, pâlit et parfois se résout en boules (fig. 10, a).

L'hypertrophie que subissent ces éléments a pour conséquence la compression, l'atrophie et la destruction des cellules hépatiques voisines non atteintes par un processus irritatif aussi intense. Parmi les cellules hépatiques comprimées, l'on en peut voir qui s'aplatissent et s'effilent entre les éléments hypertrophiés pendant que leur noyau s'allonge; elles deviennent aussi conjoncti formes^ si elles ne sont transformées en tissu conjonctif véritable. Cependant le tissu conjonctif péri-capillaire contigu, irrité, prolifère, segmente les travées et complète le stroma du nodus.

En somme, on peut saisir sur les coupes tous les anneaux de la chaîne morbide qui relie la cellule hépatique normale à la cellule cancéreuse parfaite. Le foie tout entier est altéré et les nodosités néoplasiques ne répondent qu'à des maxima de lésion.

Nous connaissons le mode d'origine des nodus cancéreux et leur structure à la phase d'activité. Ils ne tardent pas à subir des altérations régressives : leur centre, privé de tout apport sanguin, se nécrobiose et les blocs cellulaires qui l'occupent se confondent en une masse commune indistincte, privée de noyaux et colorée en jaune sale par le picro-carmin.

Épithéliome alvéolaire à cellules cylindriques. — A notre connaissance, il n'existe dans les annales médicales que quatre cas d'épi tlîéliome primitif du foie à cellules cylindriques.

Le premier est rapporté par Greenfield (1 ), le second par Nebykow (2), le troisième par M. Laveran (3), et le quatrième par l'un de nous (4). Encore faut-il faire des réserves pour ce dernier, à cause de la

(1) Greenfield, cité p.MuRCHisoN^ Leçons cliniq. s. les maladies du foie, Traducl. franc., J. Gyr, 1878, p. 247.

(2) Nebykow, Primares Gylind. Epilliel. Gaiicroïd. d. LeLer, Vclenhûrger medicin. Wochensch., 1877, s. 28.

(3) A. Laveran, /. c.

(4) Hanot, Epithéliome cylindriq.dnfoie. Sarcome utérin, Bull. Soc. anal., 1881, p. 72.

DE L'KPITlIKhlOMIO A f.VKOLAlIlK. 35

coexistence avec la néoplasie hépatique d'une petite végétation inira-utérine, (|ui, examinée au microscope par M. Brissaud, « ne parut point construile sur h) même type que la tumeur hépatique », et l'ut considérée, sous loules réserves, comme de nature sarcomaleusc.

Dans le fait de M. Laveran, les nodosités carcinomaleuses offraient la siruclure suivante :

Elles étaient formées d'un stroma creusé d'alvéoles. L'espace occupé par les alvéoles était à peu près égal à celui qu'occupait le siroma. Celui-ci était constitué par des faisceaux de fibres longues et fines qui s'entre-croisaient dans tous les sens. Il élait épaissi sur certains points, présentait des vaisseaux sanguins en petit nombre et conlenait des cellules embryonnaires plus ou moins abondantes suivant les points observés.

Les alvéoles étaient irréguliers, arrondis ou allongés et garnis à leur face interne d'une seule rangée de cellules épithéliales cubiques ou cylindriques. Chaque cellule épilhéliale présentait vers sa base un gros noyau qui se colorait vivement par le carmin. A l'intérieur des alvéoles, surtout des plus grands, on distinguait des éléments arrondis qui se coloraient mal par le carmin.

Il n'y avait pas de membrane kystique autour des tumeurs. Le tissu fibreux des nodosités paraissait se continuer directement avec celui des lobules voisins. Autour des nodosités il existait une légère condensation du tissu hépatique. Sur quelques points les cellules hépatiques avaient subi la dégénérescence graisseuse; ailleurs les capillaires étaient congestionnés. Les espaces triangulaires les plus voisins du néoplasme étaient plus développés qu'à l'état normal et montraient des cellules embryonnaires en assez grand nombre.

En s'éloignant des bords des nodosités, on trouvait le parenchyme sain, présentant seulement çà et là des traces de dégénérescence graisseuse à la périphérie des lobules. Il n'y avait point de cirrhose du foie.

Les cellules hépatiques paraissaient jouer un rôle actif dans la production des alvéoles et de leur épithélium cylindrique. Si l'on examinait

la zone périphérique des nodosités et le parenchyme hépaliqiie adjacent, on distinguait facilement des cellules hépatiques, <4 encore adliérentes aux trabécules voisines ou déjà isolées au milieu du tissu fdjreux, qui montraient une multiplication de leurs noyaux, voire même une lumière centrale et un épithélium plus ou moins parfait». La genèse des alvéoles et de leur épithélium paraissait être la suivanle : les noyaux des cellules hépatiques proliféraient, puis se disposaient régulièrement à la face interne de la paroi alvéolaire et par l'adjonction d'un protoplasma, se changeaient en cellules cylindriques; une cavité centrale se formait bientôt; enfin les cellules ainsi modifiées se séparaient des trahécules du tissu hépatique et constituaient un petit alvéole dont la lumière s'élargissait peu à peu.

Dans le cas de Nebykow, Tépithéliome cylindrique primitif du foie avait élé le point de départ de nodosités pulmonaires secondaires, formées d'éléments qui tendaient à conserver la forme cylindrique propre aux éléments de la néoplasie initiale. L'auteur place l'origine des lésions dans l'épithélium cylindrique des voies biliaires. Les cellules hépatiques étaient en voie de métamorphose pigmentaire ou graisseuse; elles se comportaient donc d'une manière passive.

Nous n'avons, pour notre part, observé qu'un seul fait d'epithéliome primitif du foie à cellules cylindriques.

Les nodosités carcinomateuses qui constituaient la néoplasie hépatique étaient formées d'éléments épithéliaux plongés au sein d'un tissu conjonctif plus ou moins abondant suivant les points considérés.

Pour étudier la disposition du tissu conjonctif, il fallait se servir successivement d'un faible el d'un fort grossissement. A un faible grossissement, l'on pouvait suivre la distribution irrégulière et serpigineuse des travées fibreuses principales et s'assurer de la persistance, au milieu de la néoplasie, du tissu conjonctif des espaces-porte appartenant aux lobules détruits et transformés. Celui-ci se présentait le plus souvent sous la forme de petits noyaux scléreux arrondis, complètement privés de vaisseaux sanguins et biliaires ou contenant encore des traces de canaux biliaires, des arlérioles perméables et

i)K i/i<:i»i'niKi>i()Mi': ALVKoi.Aim:. 37

(J(^s voimilos hùanlcs ou ()l)liir(''('s pai' dos ccllulos cancéreuses.

A nii l'orl grossissemenl, il élail ])ossil)lo de recouiiaîlre que des liavées lil)r('iis('s |)iiii('i|)al('s el que des no)<iu\ scloreux |)arlaicnl des cloisons e\lrrinrmeul minces, l'oruK'cs (Tiin seul phiii de cellules conneclives, qui liinihiieiil uuc inliiiilr d'alvéoles remplis d'éléments épiihéliomaleux.

Ceu\-ci ollVaienI poc places la disposilion d'un épilliélium cylindrique sim|)le (fig. 11, h) et par places celle d'un épitliélium cylindrique siralifié (fig. 1 1 , c). Dans la première alternative, ils revêtaient lous une forme cylindrique ou cubique et s'implantaient perpendiculairement sur le siroma, limitant une cavité centrale qui était vide ou remplie d'éléments cellulaires mortifiés; dans la seconde, les éléments qui reposaient sur le stroma avaient une forme polyédrique et ils étaient recouverts par une couche de cellules cubiques ou cylindriques limitant comme précédemment une cavité alvéolaire centrale.

Examinées individuellement, nprès dissociation et coloration avec le picro-carmin, les cellules cancéreuses présentaient les caractères suivants : elles étaient toutes cylindriques, cubiques et polyédriques. Leurs dimensions oscillaient entre 8 el 50 17., mais en général elles restaient inférieures à 20 p., les cellules polyédriques n'ayant que 8 à 12 [j. de diamètre, et les cellules cylindriques 14 à 18 [7. de lougueur. Leur protoplasma, coloré en jaune ou en jaune-brunâtre par le picro-carmin, était tantôt clair, tantôt finement grenu et tantôt fortement granuleux, à la façon du protoplasma des cellules hépatiques; il était tantôt abondant (cellules cylindriques) et tantôt peu développé (cellules polyédriques), contenant assez fréquemment une grosse gouttelette graisseuse.

L(î noyau le plus souvent unique, assez fréquemment double, était quelquefois triple ou ([uadruple. Il était ovalaire ou arrondi. Son diamètre allait de 6 à 18 [j.\ presque toujours il élail compris entre 6 et 9 [x. Dans les cellules de forme polyédrique, il était central ou périphérique et il occupait d'ordinaire le pied des éléments de forme cylindrique (fig. Il), il se colorait habituellement en rose éclatant par le cnrmin. ne inonli-nnt pas de nucléole distinct: quel-

qiiefois il se colorait en rose tendre, laissant alors apparaître un ou deux nucléoles vivement imprégnés par le carmin (fig. 11). ■t

Au centre, lesnodosités cancéreuses étaient fréquemmenlcaséifiées. A la périphérie, elles ne comprimaient sur aucun point les lobules hépatiques qui leur confinaient.

v^tfB*'

JXhohelet

-, /C^^rma.^'-"^'

Fig. 11. — Épithéliome alvéolaire à cellules cylindriques. (-350 grossissements.)

a, a. — Stroma du cancer.

b, b. — Épithélium cylindrique simple.

c, c. — Épithélium cylindrique stratifié. — Les éléments qui reposent sur le stroma ont une forme polyédrique. Ils sont recouverts par une couche de cellules cubiques ou cylindriques limitant une cavité alvéolaire centrale. — Les cellules polyédriques ont de 8 à 12 (x de diamètre et les cellules cylindriques de 14 à 18 (A de longueur. Leur i^rotoplasma, coloré en jaune par le picro-carmin, est assez forte-

ment grenu. 11 est abondant dans les cellules cylindriques et peu développé dans les cellules polyédriques. Leur noyau le plus souvent unique est ovalaire ou arrondi. Son diamètre est compris entre 6 et 7 u.. Il occupe d'ordinaire le pied des éléments de forme cylindrique. Il se colore eu rose tendre, par le picrocarmin, laissant apparaître un ou plusieurs nucléoles vivement imprégnés joar le carmin, r/, d. — Cavités alvéolaires.

En dehors des nodosités cancéreuses, les lobules hépatiques offraient une disposition trabéculaire moins marquée qu'à l'état normal. Les cellules constituantes avaient perdu toute affinité à se juxtaposer bout à bout et se montraient sous la forme de blocs distincts souvent irréguHers. Elles étaient remplies de grains pigmentaires et ne laissaient apparaître aucun noyau après coloration par le picro-car-

DE L'RPITIIÉLIOMR ALVÉOLA ÎHi:. :V.)

iuin ((ig. 12, rt). Le lissii conjonclif des espaces élail criblé de petites cellules rondes qui pénéiraient la paroi des vaisseaux artériels et veineux, ainsi que la paroi des canaux biliaires. Les veines centrales des lobules apparaissaient souvent au voisinage immédiat des nodosités cancéreuses sous la l'orme de petits blocs fibreux impcrforés ((ig. 12, Z»). A l'union des parties saines et des parties malades, il existait une zone de transition au niveau de laquelle les cellules hépatiques se modifiaionl progressivemeni pour devenir cellules cancéreuses. Ainsi que nous l'avons spécifié, les cellules hépatiques qui constituaient les lobules non encore transformés en carcinome se présentaient sous la forme de hlocs. remplis de grains pigmentaires et après coloration par le picro-carmin, ne montraient aucun noyau distinct (fig. 12, a). Au contact des nodosités cancéreuses, les cellules hépatiques commençaient à montrer des noyaux vaguement dessinés et à peine imprégnés par le carmin (fig. 12, c). Puis elles montraient des noyaux plus distincts et plus vivement teintés; enfin, devenues cellules cancéreuses, (les noyaux colorés en rouge éclatant (fig. 12, d). Le protoplasma cellulaire subissait des modifications parallèles à celles du noyau. Il perdait peu à peu son pigment, demeurait granuleux et se colorait définitivement par le picro-carmin en jaune ou en jaune-brunâtre. Ainsi engendrées, les cellules cancéreuses pullulaient activement, leurs noyaux s'hypertrophiaient et se multipliaient, leur protoplasma se divisait et changeait de forme. Elles devenaient alors, à quelque dislance de la bordure du néoplasme, cylindriques ou cubiques et s'implantaient perpendiculairement sur les mailles du tissu conjonclif

(fig. 12,6-).

Les cellules cancéreuses ne restaient point longtemps dans la contiluiilé des travées. Les modifications que subissaient les cellules hépatiques s'accompagnaient en effet d'une inflammation du lissu conjonclif qui leur était contigu, c'est-à-dire du tissu conjonclif péricapillaire, inflammation qui aboutissait à la segmentation des masses é|)ilhéliomaleuses et à la formation de cavités alvéolaires. La carcinose des cellules hépatiques el la sclérose péri-capillaire n'avaient point du reste une marche absolument parallèle. Ici, le processus épilhé-

liomateux était en pleine activité et cependant le tissu conjonclif était

à peine accentué; là, au contraire, la sclérose était très marquée et paraissait devancer les modifications épitliéliales. Quoi qu'il ^n soit,

* fi,ii ■'' 'î*~*'

•Qv^ y

Fig. 12. — Épithéliome alvéolaire à cellules cylmdriques. — Coupe pratiquée sur la bordure de la uéoplasie. (60 grossissemeuts.)

a. — Lobule hépatique placé au contact immédiat de la néoplasie. — Ses travées constituantes sont formées d'éléments pigmentés qui ne laissent point apparaître cle noyaux après coloration par le iDicro-carmin. — Sa veine centrale b est transformée en an petit bloc fibreux imperforé.

c, c, d, d. — Zone de transition jolacée à l'union du néoplasme et du parenchyme hépatique. — En e, c, les cellules hépatiques commencent à montrer des noyaux vaguement dessinés et à peine imprégnés par le carmin ; puis elles montrent des noyaux plus distincts et plus vivement teintés; en d, d. devenues

cellules cancéreuses, elles présentent des noyaux colorés en rouge éclatant. — Le protoplasma cellulaire subit des modifications parallèles à celles du noyau. Il perd peu à peu son pigment, demeure granuleux et se colore parle picro-carmin en jaune o\\ en jaune brunâtre. — Ainsi engendrées, les cellules cancéreuses pullulent activement ; leurs noyaux s'hypertrophient et se multiplient ; leur protoplasma se divise et change de forme. — Elles deviennent définitivement cylindriques ou cubiques en e, e, à quelque distance de la bordure du néoplasme et s"implautent perpendiculairement sur les mailles du stroma.

cette sclérose avait pour effet de détruire la disposition Irabéculaire des cellules hépatiques devenues cellules cancéreuses. Les éléments connectifs qui se multipliaient le lonji' des capillaires ne restaient

DE T/KPITIÎÉrJOMK TH ARÉnULA I IlE. 'î'

point en elVel parallèles îi Taxe des travées. Ils s'cntrc-cioisaient d'un cùlé à Fautro de celles-ci, on les segmentanl et les réduisant en blocs, en même lemps qu'ils se réunissaieni pour constituer des alvéoles dans lesquels ces blocs formés de cellules cylindriques demeuraieni inclus.

DK L'EPITIIKLTOME TliABÉGULAT in«:.

h' êpithéliome trabéculaire a été décrit par MM. Kelsch et Kiener (1) et par M. Sabourin (2) sous le nom d'adénome. Quelques histologistes lui donnent l'appellalion d' a dé?îo- carcinome. L'on pourrait encore le dénommer CT/lmdrome, êpithéUome tubulé ou épithélïome acineu.r.

L'épi tliéliome trabcculaire est formé d'un stroma et do travées néoplasiques (fig. 13, «, b). Celles-ci se divisent et s'anastomosent comme les travées normales du foie desquelles elles dérivent. Vues avec un faible grossissement, elles se différencient immédiatement des travées hépatiques par leur diamètre considérable, par les ondulations qu'elles décrivent et par la coloration rose qu'elles prennent sous l'intluence du picro-carmin (fig. 14j. Elles sont séparées les unes des autres par une double rangée de cellules endothéliales ou |)ai' un tissu scléreux creusé ou non dela(!unes vasculaires (fig. 13, bj. Le stroma de l'épithéliome trabéculaire est donc représenté soif uniquement par la paroi des capillaires radiés, soit par un tissu conjonclif néoformé résultant d'un certain degré de sclérose péricapillaire. D'ordinaire, à l'état adulte, l'épithéliome trabéculaire ne possède point d'autre stroma que la paroi des capillaires. Il en résulte une grande mollesse de cette variété de néoplasie. Presque exclusivement formée d'éléments épithéliauv, elle a la consistance dite de l'encéphaloïde, fournil par le raclage un suc cancéreux abondant et, quel que soit le procédé de durcissement employé, se désagrège presque fatalement lorsqu'on veut la débiter en coupes minces (3).

(1) Kelsch et Kiener, /. o,

(2) Sabourin, l. c.

(3) Nous luonlreroiis ullérieiiroinpiil que cCsl a répaississemonl du slioina et a la

Les travées épithéliomateuses sont pleines (fig. 13, a) ou canaliciilées. Dans certains cas, les travées canaliculées manquent complètement ou au contraire se montrent en nombre prédominant ; dans d'autres cas, les travées pleines et les travées canaliculées existent les unes et les autres en nombre considérable.

Les canalicules trabéculaires sont tantôt largement ouverts, tantôt

iv^'^'^oïf^/

Fig. 13. — Épithéliomo trabérulaire. — Coupe pratiquée à la bordure de la uéoplai^ie.

f-SOO gro?>i??emeuts.)

à, a, «, a, a. — Travées néoplasiques pleines. — Elles sout formées de petits éléments polyédriques dont le protoplasma peu abondant et faiblement granuleux est à peine teinté en jaune rose par le picro-carmiu et dont le noyau arrondi, coloré en rose, possède un ou plusipurs mwléoles vivement imprégnés.

b, ô, b, h. — Stroma de la néoplasie. — 11 est peu épais ; il est formé par la paroi des capillaires iuter-trabéculaires renforcée par un léger degré de sclérose péri-capillaire.

c, c, c, c. — Divers points où s'opère brusquement la transformation des travées hépatiques en travées néoplasiques.

d, ri, (1. (1. d. — Travées hépatiques.

à peine ébauchés et réduits à Tétai de simples fissures; ils peuvent offrir de distance en distance de petites dilatations qui leur donnent un aspect moniliforme. Ils sont vides ou contiennent des éléments épithéliomateux mortiiiés, des blocs colloïdes ou des concrétions biliaires. Les éléments constituants des travées néoplasiques sont déforme

rétraction de ses fibres qu'il faut attribuer la formation de la dépression cupuliforme des nodosités carcinomateuses superficielles dont la structure est alvéolaire; Tépithéliome trabéculaire n'ayant d"autre stroma que la paroi des capillaires, l'on conçoit aisément pourquoi, dans le cancer avec cirrhose, la dépression cupuliforme fait défaut.

HK L'ÉPITHÉLIOMK TU ABÉCUI-A 1 15 Iv 43

variable. Dans les Iravres plciiKîs, lit, l'orme poly(''<lii(|ii(' csl li;il)iliicll(' (fig. 13, n). Dans les travées canaliculées, les formes polyédriques, lumellairos, ruhiqiios el cylindriques, se rencontrent également. Par places, certains néoplasmes fournissent l'apparence (Vun vérilnhle épitliéliome à cellules cylindricpies (1 1.

Les dimensions de ces éléments ne sont pas moins sujettes à varier que leur forme. Elles sont presque toujours inférieures à celles des cellules hépatiques (fig. Il», «); parfois elles leur sont égales ou supérieures ; enfin, dans un même fait, les éléments trabéculaires possèdent quelquefois un diamètre 1res inégal, tour à tour énorme el minuscule.

Les noyaux cellulaires arrondis, ovalaires ou irréguliers, nettement délimités ou insensiblement confondus sur leurs contours avec le corps protoplasmique, sont petits ou volumineux. Certaines cellules de grande taille sont pourvues de noyaux gigantesques atteignant le diamètre de 40 et 50 a. Les noyaux sont uniques ou multiples ; ([uelques éléments en contiennent 20, 30 ou même plusieurs centaines; ils sont colorés par le carmin en rose tendre ou en rouge vif; presque toujours ils renferment un ou deux nucléoles assez gros (fig. 13), et parfois ils en possèdent plus de cinquante.

Le protoplasma, peu abondant, est en général fortement granuleux. Suivant les cas, il est coloré par le picro-carmin en jaune-brun, en jaune-brunâtre, en jaune-rosé (fig. 13), en jaune clair ou à peine teinté. L'on peut constater dans certains faits que les éléments néoplasiques récemment développés ont un protoplasma qui, par ses caractères micro-cbimiques, se rapproche de celui des cellules hépaliques, tandis que les cellules anciennes présentent un protoplasma beaucoup plus clair.

En somme, par la disposition et le groupement de ses éléments constituants, aussi bien que par leurs caractères individuels, l'épilhé-

(I) Il ('11 riail ;uiisi dans lo cas raiiiiorli'- par M. Sovosln^ il la Sociôlé niinlioalo des liôpitaux, coiiiiiic l'indique rexanieii hislologiqne pratiqiu' par M. Saboiiriii. Nous avons pu vriifipr le fait sur des préparations relatives à cctle oiiservalion, qui nous ont été communiquées par M. Hrault. -- Skvestrk, (aninKi' avi'c adiMionie In'paliqiii', Union médicale, 1882, p. 1049.

i't ÉTUDES sua LES MALADIES DU EOIE.

Home Irabéculaire décèle nettement son origine glandulaire. C'est là un fait que d'ailleurs il ne faut point s'exagérer. ^

Si, d'une part, dans certains cancers avec cirrhose le groupement trabéculaire des cellules épithéliomateuses est évident dans presque toute l'étendue du néoplasme, il faut reconnaître que, dans un bon nombre de cas, ce mode de groupement n'est parfaitement visible que sur des coupes comprenant des nodosités naissantes. Dans les nodosités plus anciennes, les travées néoplasiques sont déformées et sont devenues méconnaissables : ou bien elles ont éclaté en donnant naissance à un véritable épithéHome diffus^ ou bien elles ont été envahies et segmentées par le tissu conjonctif qui a transformé l'épithéliome trabéculaire en un épïthéUome trahéculo-cdvéolaire. Si, d'aulre part, les éléments épithéliomateux pris individuellement offrent généralement des caractères micro-chimiques voisins de ceux des cellules hépatiques normales, il ne faut pas méconnaître qu'ils en diffèrent dans une mesure variable selon les faits et selon les points du néoplasme examinés par leurs dimensions, par leur forme, par l'état de leurs noyaux, par la faible quantité de leur protoplasma el même par son aspect moins granuleux et par ses réactions colorantes.

Il ne semble pas seulement que les éléments constituants de l'épithéliome trabéculaire puissent varier dans leurs caractères morphologiques et micro-chimiques ; il est à supposer également que leurs propriétés physiologiques diffèrent suivant les différents cas. Tantôt, en effet, l'on est fondé à croire, en s'appuyant sur l'existence de calculs biliaires dans les canalicules trabéculaires, que les fonctions biliaires ne sont point éteintes au sein de la néoplasie, bien qu'il soit impossible de déterminer si elles sont exagérées, diminuées ou perverties. Tantôt, au contraire, il est légitime de supposer, d'après l'absence de blocs calculeux dans la continuité des travées d'ailleurs non canalisées et d'après la coloration du protoplasma cellulaire, que les fonctions biliaires, de même que vraisemblablement les autres fonctions de la cellule hépatique, ne se sont point transmises aux éléments qui en descendent.

L'épithéliome Irabéculaire apparaît presque toujours sous la forme de nodosités distinctes dont les hmites sont nettement dessinées.

I) !•; i/Ki' I T II i-:ij u.M I-: t iî a i; kc i; la i w ic.

iJiins Il's iKtilosilés pclilos cl (h; lorinulioii irrcjiilc, il osl aise de voir les liMvres néoplasiqucs se ronliniifi' avce les travées normales (In l'oie (lii;. !!{, ' , el lig. 1 i). Pour cuiisliluer les Iravées épilliélioina-

l-'iir. li. -- Kiiilht'liiiiiic Ir.ilx'ciiliiiri'. — (luiijji.' l'umpreiiaut ((\k'I(|iu'< uodo^iti^s caïu'éroiisc: l'I !'■ [i;ii-i'ncli\'iMi' lM'|iali((ni' inlrriin'diain'. IlO ,li■rus^is^Olueut^.

«, «, a, «, a. — NnilusiLés iiéuplasiqui's. — i;ili"s sont Ibniiri's «l'iiu stroma l't de Iravri-s lH'■upla?iqae!^. Celles-ci se divisent et s'anastomosent connue les travées normales du inie desquelles elles driivnd et avec lesquelles elles se continuent a la ])i'iiphérie' des uod(jsilés. Elles se dill'érencient des travées hépatiques pni' leur diamètre considérable, par les l'iidnlaliiius qu'elles di^'criviMit et jiar la rido-

ralion rose ((uelles prennent sous linllueuce du picro-carnnn. Leur stronia est uniquement représenté par la i)ar(ji des capillaires radiés.

h, h. — Travées hépatiques se transloi'inunt isoléuieut en fravéi>s néoplasiques.

c. c. c. — Parenchyme hépatique intermédiaire aux nodosités nênplasiques.

'/. — \eiiiL' intra-lobuluire.

leiises, les li'avées hépatiques augmentent de diamètre, soil brusqueiiienl, soil progressivement, en môme temps que leurs éléments consliluanls se multiplient el prennent les caractères que nous avons assignés aux éléments néoplasiques.

Dans les nodosités volumineuses et de lormation ancienne, il est

généralement impossible de constater la continuité des travées hépatiques et des Iravées épithéliomateuses. Refoulées et compieimées, les travées du foie qui avoisinent les nodosités néoplasiques s'aplatissent en décrivant autour de celles-ci des cercles concentriques. Leurs éléments finissent souvent par s'alrophier et disparaître, permettant l'adossement des capillaires radiés inter-lrabéculaires dont les parois sont doublées par un tissu conjonctif plus ou moins épais dû à un certain degré de cirrhose péri- capillaire. L'enkystement de l'épilliéliome trabéculaire résulte ainsi fréquemment des progrès de son développement.

L'épitliéliome trabéculaire ne se présente pas, d'ailleurs, constamment sous la forme de nodosités jeunes et vivaces, enkystées ou non enkystées. Il peut subir à la longue, en totalité ou en partie, différentes modifications dont les principales sont : la nécrobiose, la dégénérescence graisseuse, la transformation scléreuse et l'infiltration liématique.

La nécrobiose et la dégénérescence graisseuse ne diffèrent point, dans leur mécanisme palhogénique, des altérations régressives de même ordre que l'on peut observer dans le cancer alvéolaire.

La transformation scléreuse résulte de l'intensité et de la continuité de la sclérose péri-capillaire, qui amène l'épaississement progressif du stroma et l'atrophie parallèle des Iravées néoplasiques. Il s'agit là d'un processus de guérison partielle commun au cancer alvéolaire et au cancer trabéculaire.

L'infiltration liématique est la conséquence de la minceur habituelle du siroma et de la friabilité des nodosités épithéliomateuses, dont les capillaires s'ectasient, puis se rompent, laissant échapper une quantité de sang variable, qui en amène l'inondation ou même la destruction.

En dehors des limites de l'épilhéliome trabéculaire, les lobules hépatiques ne se montrent pas inaltérés. Le parenchyme, le tissu interstitiel et les vaisseaux offrent des modifications qu'il nous reste à passer en revue.

Les cellules hépatiques, voisines ou distantes de la néoplasie, montrent des signes manifestes d'irritation, qui prouvent que le foie est

DK L'KIMTIIKLIOMK T M A IJKCII LA I li Iv 47

jiKciiil loiil eiili(;i' cl (|iio l(!s nodusilrs on masses néoplasiqiics ne répoiulciil (iiTà iiii iii;i\iiiiimi des lésions, l^es noyaux cellulaires sont souNciil \()luinim'ii\, niiiiUpiiés, vivement colorés par le carmin et pom'vus (le nucléoles plus visibles qu'à l'état normal, l^^es travées hé l>atiques peuvent être canaliculécs et remplies de calculs biliaires, l'ar places, elles s'hypertropliient, s'imbriquent d'une façon anormale, repoussent les travées avoisinanles et l'orment de petits foyers d'hépatite parenchymatcuse nodulairc du type décrit par \IM. Kelscli et Kiener (I).

Le tissu interstitiel est le siège de lésions inllanimatoircs étendues à la totalité du foie.

La coexistence fréquente du cancer hépatique et de la cirrhose n'avait point échappé à Weigert (2), à Péris (3) et à d'autres auteurs. Tandis que dans l'épithéliome alvéolaire il existe presque toujours une simple infiltration des espaces par de petites cellules rondes, dans le cancer trabéculaire l'on constate presque toujours, au contraire, l'existence d'une cirrhose véritable. Celle-ci, parfois insulaire, presque toujours annulaire, se fait fréquemment remarquer par le grand nombre de canalicules biliaires, disséminés ou agminés en plaques, qui criblent ses jetées ou ses anneaux.

Les relations de l'épithéliome trabéculaire et de la cirrhose ont été différemment comprises par les auteurs. M. Lancereaux (4) suppose que la cirrhose est la conséquence du développement dans le foie des nodosités néoplasiques; M. Sabourin(5), par contre, place la cirrhose la première par ordre chronologique et considère 1' « adénome » comme une complication de la cirrhose ou comme un accident au cours de la cirrhose.

Nous ne pouvons accepler ni runc ni l'aulre de ces explicalions : celle de M. Lancereaux, qui serait soutenable s'il s'agissait toujours do la coexistence avec la cirrhose de nodosités néoplasiques dissémi-

(1) Kki-sch ctKiKNER, Affections pahulécniies du foie, Anh. de phjsiolog., 1870, p. 3:)4.

(2) Weigkrt, Uebcr primai-es Lebcr-carcinonie, Anh. f. path. Anat. und Phys., Bd

i.xvir, i87(i, s. :ioo.

(3) Peuls, Jdliib. d. allegeiHeiiicn palh. A)i(it. und Puthogencsis, 1877, Rd I, S. 482.

(4) Lancereaux, Les cirrhoses secondaires, Uninn mnîir., 1880, 2*-' vol., p. 817.

(5) Sahol'rin, /. '•., |i. 72.

nées dans la totalité clu foie, ne saurait rendre compte des faits dans lesquels avec la cirrhose coexistent seulement quelques nodosHés néoplasiques; celle de M. Sabourin tombe devant ce fait que V « adénome » peut exister sans cirrhose.

Avec MM. Kelsch et Kiener (1), nous admettons le développement simultané de la cirrliose et de 1' « adénome » ; nous croyons que ces deux processus résultent de l'action du même agent irritatif sur le tissu conjonctif et sur l'épithélium hépatique et que, de même que la cirrhose peut évoluer seule, de même aussi — par exception, sans doute — l'épithéliome trabéculaire peut se développer isolément.

Dans l'épithéliome alvéolaire l'envahissement des vaisseaux et des ganglions lymphatiques s'effectue rapidement ; il est rare, au contraire, dans l'épithéliome trabéculaire. Ce fait montre que, contrairement aux néoplasies à stroma alvéolaire en général et à l'épithéliome alvéolaire hépatique en particulier, l'épithéliome trabéculaire n'affecte point de connexions intimes avec les lymphatiques. Il ne prouve point un degré d'infectiosité moindre des éléments de l'épithéliome trabéculaire. Le sarcome n'est pas moins infectieux que le cancer alvéolaire parce que le cancer alvéolaire envahit les lymphatiques tandis qu'il envahit les veines. Cette différence dans la voie suivie par l'infection n'établit point autre chose qu'une différence dans les connexions des néoplasies.

Privé de stroma alvéolaire ou même, à proprement parler, entièrement privé de stroma, l'épithéliome trabéculaire se comporte comme le sarcome par rapport aux lymphatiques et aux veines. Il respecte les premiers, il envahit les secondes.

Pris individuellement, les éléments cancéreux qui pénètrent dans les veines reproduisent trait pour trait les caractères des éléments constituants des travées carcinomateuses. Ils se disposent différemment suivant les différents cas : dans un fait, nous avons pu les voir prendre une forme régulièrement cylindrique et s'implanter perpendiculairement sur la paroi vasculaire à la façon de l'épithéliome cylindrique parfait ; parfois ils prennent l'apparence de boyaux ou

(I) Kelsch et Kiener, Gontribut. à l'hist. de l'adénome du foie, Archiv. de physiolog., 1876, p. 637.

DE L'ÉPITHÉLIOiME TRABÉCULAIRE. 49

cylindros cellulaires qui rappellent assez exaclemenl les travées des nodosités épilliéliomaleuses; enfin, le plus souveni, ils n'affectent aucun ordre régulier et entament par places plus ou inoins profondément les tuniques des veines.

La pullulation des éléments néoplasiques intra-vasculaires est excessive. Ils remplissent bientôt, comme si elles avaient été injectées, les ramifications veineuses de petit calijjre, refluent fréquemment jusque dans le tronc de la veine porte et même jusque dans ses branches d'origine, ou bien, lorsque les veines sus-hépatiques sont envahies, pénètrent dans la veine cave et s'avancent jusque dans l'oreillette droite du cœur.

Les bourgeons cancéreux que contient la veine porte peuvent donner naissance dans le foie lui-même à des nodosités secondaires (1). Ceux que renferment les veines sus-hépatiques peuvent se fragmenter et envoyer dans la veine cave, le cœur et les veines pulmonaires, des embolies spécifiques capables d'amener le développement de nouvelles tumeurs dans les poumons et dans les plèvres. Enfin, les nodosités intra-hépatiques superficielles s'ensemencent parfois sur la séreuse péritonéale.

Les nodosités secondaires sont formées d'éléments dont l'arrangement semble varier avec le siège de leur implantation. Il ne faut point s'attendre à les trouver groupés en cylindres ou boyaux, ainsi que les éléments des nodosités primitives ; ils peuvent revêtir une disposition alvéolaire parfaite. Ce fait montre clairement la parenté des néoplasies trabéculaires et alvéolaires et fait ressortir le rôle important joué par le squelette conjonctif du foie dans la disposition trabéculaire des néoplasies dont il est le siège. Examinés individuellement, les éléments des nodosités secondaires offrent les mêmes caractères que ceux des nodosités primitives.

A côté des faits qui rentraient rigoureusement dans la description que nous venons de donner de l'épilhéliome trabéculaire, nous avons observé un cas de cancer massif qui, tout en se rapprochant de ceux-

(1) Sabourix, /. c, p. 8i.

Hanot et Gilbert. — Foie.

ci par ses traits fondamentaux, en différait par certains poinls secondaires. Nous lui appliquerions volontiers la désignation &' épithéliome trahéculaire radié.

Nous allons successivement relater les résultats que fournissait l'examen histologique des parties saines en apparence du tissu hépatique, ainsi que l'examen des parties périphériques et du centre de la masse néoplasique.

Sur des coupes pratiquées au niveau des parties saines en apparence du parenchyme hépatique, les cellules du foie présentaient un protoplasma fortement granuleux qui, soUs l'influence du picro-carmin, prenait la coloration jaune brun habituelle (fig. 16, a). Leurs noyaux, de taille très inégale, ici hypertrophiés, là multipliés, étaient colorés par le carmin d'une façon intense. Le tissu conjonctif des espacesporte contenait un grand nombre de petites cellules rondes, plus spécialement disposées autour des canaux biliaires. Les ramifications de l'artère hépalique montraient des parois épaissies, par suite de l'hypergenèse de leurs éléments élastiques; quelquesunes d'entre elles étaient même complètement oblitérées et apparaissaient sous la forme de blocs élastiques arrondis. Les ramifications de la veine porte, presque partout perméables, étaient sur quelques points obturées par des éléments épithéliomateux.

Sur des coupes faites à la périphérie de la masse néoplasique, l'on reconnaissait aisément que la continuité du néoplasme et du tissu hépatique sain en apparence se faisait brusquement (fig. 16, h). Au contact de la masse néoplasique, les lobules hépatiques n'étaient point d'ailleurs comprimés ou ne l'étaient par places qu'à un très faible degré.

La néoplasie conservait la disposition lobulaire et la disposition trahéculaire qui appartiennent au parenchyme hépalique normal, de telle sorte que l'on pouvait dire qu'à chaque lobule hépatique s'était substitué un lobule cancéreux et à chaque travée hépatique une travée cancéreuse. La périphérie des lobules cancéreux était marquée comme celle des lobules hépatiques, par des îlots conjonctifs qui représentaient la coupe d'autant d'espaces-portes. Ces îlots conjonctifs, de forme était irrégulièrement arrondie ou triangulaire, étaient en

DE L'ÉPITHELIOME TRABÉCULAIRE. ol

général plus larges que les espaces normaux du foie. Ils étaient constitués par un tissu conjonctif scléreux ne renfermant pas de cellules rondes, ou n'en contenant que quelques-unes. Les canaux biliaires n'y existaient plus ou indiquaient encore leur place par de petites traînées de cellules rondes ou fusiformes. Les artérioles y étaient béantes lorsqu'elles avaient un gros calibre, sinon elles montraient une lumière rétrécie ou oblitérée et des parois épaissies par la mulliplicalion de leurs fibres élastiques. Les veinules en avaient disparu sans laisser de traces ou étaient obturées par des bouchons épilliéliomateux composés d'éléments placés sans ordre ou implantés perpendiculairement à la paroi vasculaire

Le centre des lobules cancéreux était occupé par la veine intralobulaire, habituellement transformée en un petit noyau scléreux imperforé; parfois elle restait perméable, contenant ou non des éléments néoplasiques.

De la veine centrale du lobule cancéreux partaient en rayonnant, en se divisant et se subdivisant, les travées épithéliomateuses, dont le diamètre était égal ou un peu supérieur à celui des travées hépatiques normales.

A l'examen avec un fort grossissement, l'on reconnaissait que les travées néoplasiques étaient entourées d'une gaine tantôt extrêmement mince et formée d'une seule rangée de cellules plates pourvues de noyaux allongés, tantôt épaisse et constituée par un tissu conjonctif scléreux (fig. 15, b). Elles étaient donc limitées soit par la paroi simple des capillaires radiés, soit par un tissu résultant d'une sclérose péri-capillaire plus ou moins intense.

Elles étaient essentiellement formées d'éléments de petite taille dont le diamètre, d'ailleurs très inégal, était notablement inférieur à celui des cellules hépatiques (tig. J5, a). D'ordinaire polyédriques par pression réciproque, ces éléments s'aplatissaient sur certains points et ailleurs devenaient cubiques ou même cylindriques. Leur noyau, unique ou multiple, arrondi, ovalaire ou allongé, se colorait en rouge vif par le carmin ou se teintait en rose tendre, laissant alors apparaître un ou plusieurs petits nucléoles. Leur protoplasma, peu abondant, fortement granuleux, prenait par le picro-carmin une

o2 ÉTUDES SUR LES MALADIES DU FOIE.

coloration jaune faiblement brunâtre; il offrait donc assez exactement les mêmes caractères micro-chimiques que le protoplasma des cellules hépatiques; il était seulement moins brun et plus vitreux que celui-ci.

L'agencement des éléments constitutifs des trabécules cancéreuses

Fig. 15. — Épithéliome trabéculaire radié. (350 grossisseiuents.)

a. a, a. a. a. — Travées uéoplasiques pleine?. — Les éléments constituauts sont nombreux, petits, serrés, de forme polyédrique. Leur protoplasma est faiblement granuleux, peu coloré par le picro-carmin. Leur noyau, unique ou multiple, arrondi, ovalaire ou allongé se co-

lore généralement eu rouge AÙf par le carmin. b, b, b, b. — Stroma de la néoplasie. — Il est formé par la paroi des capillaires inter-trabéculaires renforcée par un tissu conjouctif abondant résultant d'une sclérose péri-capillairé très intense.

présentait diverses variétés. Il n'était pas de règle qu'ils fussent entassés sans ordre, formant des cylindres pleins; le plus souvent, ils s'écartaient, limitant une cavité centrale largement béante ou étroite et fîssurale ; les trabécules prenaient alors l'aspect de tubes glandulaires. Les cellules bordant les cavités trabéculaires étaient cylindriques, cubiques ou aplaties; parfois on les voyait prendre la forme des cellules sécrétoires des tubes du rein ou des acini des glandes salivaires et contenir comme ces dernières des noyaux ovalaires réfugiés au contact de l'enveloppe conjonctive des trabé-

Dh: L'ÉTMTHÉLIOME TUA RKC ILA I |{K. 53

Cilles. La ciivilé trabéciilairc rlail lanlôl libre cl Imilùl orcup«^'e par des (^^lémenls morlifiis ou par do pelils blocs colloïdes. Malgr«3 l'apparence adL'nomateuse fonniio par les Irabf'icules cancéreuses el malgré les caractères micro-chimiques oflerls par les élémenls conslituanls, la fonction jjiliairc de même que vraisemblablement les aulres fondions hépaliques étaient certainement annihilées dans loule Tétendue du néoplasme. Les conduits excréteurs de la bile étant en effet détruils et oblilérés, si la sécrétion biliaire n'avait point été tarie, les tubes trabéculaires, ainsi que le protoplasma des éléments constituants eussent été remplis de blocs et grains pigmentaires liés à la rétention de la bile.

Examinées avec un faible grossissement, les travées pseudoadénomateuses montraient une coloration plus rose que les travées hépatiques normales, à cause de la multiplicité et de la petitesse des éléments, de la faible quantité de leur protoplasma et du rapprochement de leurs noyaux.

Un certain nombre de lobules étaient à cheval sur les parties saines et sur la masse épithéliomateuse, offrant dans un de leurs segments la structure du tissu sain et dans l'autre la structure du lissu morbide (fîg. 16, a et c). Dans ces lobules, on |)ouvait voir un grand nombre de travées qui commençaient comme des travées hépatiques et finissaient comme des travées pseudo-adénomateuses (fig. 16, h). Avec un fort grossissement, il était possible d'étudier le détail de cette métamorphose. En somme, les cellules hépaliques pourvues de noyaux hypertrophiés, multipliés et vivement leinlés, se résolvaient subitement, par division de leur protoplasma, en un grand nombre d'éléments qui possédaient les rai-aelères que nous avons décrits aux éléments néoplasiques.

La description que nous venons de donner de la néoplasic nélail applicable qu'à une zone très étroite répondant à sa hordurc En dedans de cette zone, elle présentait la structure suivante : elle était décomposable en lobules (fig. 17, h) au centre desquels Ion voyait souvent un petit noyau fibreux vestige de la veine intra-lobulaire (fig. 17, a) et dont les limites étaient marquées par de petits îlots scléleux (fig. 17, d) complètement privés de vaisseaux et de canaux biliaires

oi

OU contenant encore quelques arlérioles perméables (fig. 17,/") quel-

Fig. 16. — Épithéliome tra])écnlaire radié. — Coupe pratiquée sur les conllns du néoplasme.

(60 grossissements.)

a, a, a. — Parties saines en apparence du parenchyme hépatique. — Le protoplasma des cellules hépatiques prend sous l'influence du picro-carmin la coloration jaune brun habituelle. Les noyaux de ces cellules, de taille très inégale, ici hypertrophiés, là multipliés, sont colorés par le cai'min d'une façon intense.

b, b, b. — Jonction des parties saines et de la néoplasie. — Un grand nombre de travées commencent comme des travées hépatiques et finissent comme des travées épithéliomateuses.

c. c. — Travées néoplasiciues. — Elles sont radiées comme les travées hépatiques.

d. — Petit foyer de nécrobiose.

e. — Veine centrale d'un lobule qui est à cheval sur les parties saines et sur la masse épithéliomateuse, offrant dans un de ses segments a, «, la structure du tissu sain et dans l'autre c, c, d^ la structui'c du tissu morbide .

f. f, f. — Espaces-portes remi^lis de cellules rondes. — f f. Espaces-portes scléi'osés, privés de vaisseaux et de canaux biliaires.

ques veinules remplies de cellules cancéreuses (fig. 17, e) et des vestiges

DE L'EPIÏHÉLIOME TRABÉCULAIKE

de canaux biliaires (lîg. 17, g). Dans chaque lobule, les clémenls

leheletsi

A KAf^VAnSKi

V'ig. 17. — Épithéliome trabéculaire radio. — Coupe pratiquée an ccntm du néoplasme.

['tO grossissements.)

a, a, rt. — Veines centrales des lobules caneéreux transformées en autant de petits noyaux scléreux imperfurés. — a'. Veine centrale non oblitérée et remplie d'éléments cancéreux.

6, 6, ù, b. — Lobules cancéreux nécrobiosés dans la presque totalité de leur étendue. — Ils sont formés de travées uéoplasiques radiées dont la partie centrale est nécrobiosée et dont la partie périphérique, c, c, c, c, qui reçoit des sucs nutritifs par l'intermédiaire (hi tissu conjonctif des espaces est encore en pleine activité.

d. r/, fl, (I. (1^ (I. (/. — Espaces-porte. — Ils sont pour la plupart élargis, sclérosés, et privés de vaisseaux et de canaux biliaires.

e, e, e, e. — Rannlîcations péri-lobulaircs de la veine purb' remplies d'élémeids cancéreux.

/'. /'. - Artérioles montrant une hnuiéri' rélrécie et des parois épaissies par la niulliplication de leurs éléments élastiques.

.7, g. — Canaux biliaires marquant leur place par de petites traînées de cellules rondes et l'usiformes.

uéoplasiques avuieni la disposition de Iravées radiées, séparées les

unes des autres par un tissu conjonctif plus ou moins abondant. Privés de sucs nutritifs, par suite du rétrécissement ou de 1 oblitération des artérioles et par suite de l'obturation des veines par des bouchons néoplasiques, les lobules cancéreux étaient nécrobiosés dans leur partie centrale (fig. 17, b). Seule, leur partie périphérique (fig. 17, ce) recevant encore par l'intermédiaire des îlots scléreux quelque apport nourricier, restait souvent vivace. Lorsqu'il en était ainsi, les travées néoplasiques radiées, formées dans leur segment interne d'éléments privés de noyaux, indistincts, et confondus en une masse commune d'une coloration jaune sale, étaient, dans leur segment périphérique, plein ou canaliculé, formées d'éléments extrêmement nombreux, pourvus de noyaux vivement colorés, et d'un protoplasma, qui, très peu abondant, était habituellement faiblement granuleux et beaucoup moins teinté par l'acide picrique que le protoplasma des cellules hépatiques (fig. 15, a).

KTIOlJMilK.

Dans ce chapitre, après avoir indiqué la fréquence du carcinome hépatique par rapport aux autres maladies et en paiticulier par rapport au cancer des différents organes, nous déterminerons la fréquence comparative du cancer secondaire et du cancer primitif; nous étudierons enfin les causes de cette dernière espèce.

11 serait d'un médiocre intérêt d'aller à la recherche du chitîre (jui exprime d'une façon précise le degré de fréquence du cancer du foie comparativement à la somme de toutes les maladies. Aussi nous dispenserons-nous de rapporter ici les diverses statistiques qui pourraient nous éclairer sur ce point et nous contenterons-nous des indications que nous fournissent, d'après Lfichtenstern (1), les comptes rendus de l'hôpital général de Vienne.

De 1858 à 1874 — en excluant l'année 1871 — 368,548 malades ont été traités à l'hôpital général de Vienne; parmi ceux-ci 205 étaient atteints de cancer du foie, ce qui donne une moyenne de 1 cancer du foie sur 1,798 malades atteints des affections les plus variées et, en tenant seulement compte des maladies internes, la proportion de 1 cancer du foie sur 322 cas.

Le cancer du foie occupe, par ordre de fréquence, le troisième rang dans l'éclielle des cancers. Avant lui se placent le cancer de l'estomac qui sui- 100 cas de cancer est noté 45 fois par Marc d'Espine (2), 39,9 fois par Virchow (3), et le cancer de l'utérus que l'on observe sur le même nombre de cas 18,5 fois selon Vircho^v, 15 fois selon M. d'Espine. Quelques auteurs rangent également avant le

(1) Leichtenstern, /. C, p. 32."i.

(2) Marc d'Espine, Statistique mortuaire du canton tli' Geiu-ve pendant les aimées \s:\S à 185o. Echo médic. 1858, I. II, p. W6.

(3) ViRCimw, Pathologie '/es tumeurs. Édit. IVanc, I. I, 18G7, p. 7".t.

38 ÉTUDES SUR LES iMALADIES DU FOIE.

cancer du foie le cancer de la mamelle (i) et le cancer de l'inteslin (2). Les statistiques diffèrent considérablement d'ailleurs sur le nombre de cancers hépatiques que l'on observe sur 100 cas de cancers, ainsi que le montre le tableau suivant :

D'après Rokitansky (3), le cancer du foie exisle 20 fois sur 100 cas de cancer.

— d'Espine (4) — — 12 — —

— Virchow (3) — — 7,5 — —

— Tanchou (6) — — 6,2o — —

— les compt. rendus de riiôpil. gén. de Vienne (7) 3,8 — —

Chacun s'accorde à reconnaître que le cancer secondaire du foie esl d'une excessive fréquence et qu'il tient le premier rang parmi les cancers secondaires, laissant derrière lui le cancer secondaire des séreuses, du poumon, de la rate, des reins el du cerveau.

Relativement à la fréquence du cancer primitif, les avis sont au contraire partagés. D'après les recherches d'Oppolzer (8), de Frérichs (9), de Niemeyer (10) et d'un grand nombre d'auteurs, le cancer primitif du foie serait très commun; d'après celles de Sibley (11) et de Meissner (12), il serait, par contre, d'une grande rareté. Enfin, pour certains médecins, son existence elle-même serait douteuse;

(1) De ce nombre est Leichtenstern, /. c, p. 326, qui range les cancers dans Tordre suivant : i° cancer de l'utérus, 31 p. 100; 2° cancer de l'eslomac, 27 p. 100; 3" cancer de la mamelle, 12 p. 100; 4° cancer du foie, 6 p. 100; cancers réunis des différents organes, 23 p. 100.

(2) De ce nombre est Vircliow, l. c, qui a dressé des cancers le tableau suivant : 1» estomac, 34,9 p. 100; 2° utérus et vagin, 18,5 p. 100; 3° gros intestin et intestin grêle, 8,1 p. 100; 4° foie 7,5 p. 100; 5" face et lèvres, 4,9 p. 100; 6° seins, 4,3 p. 100. De son côté, M. d'Espine, l. c, est arrivé aux résultats suivants : 1° estomac, 45 p. 100 ; 2" utérus, 15 p. 100; 3° foie, 12 p. 100; 4" mamelle, 8,5 p. 100 ; 5° intestin, 8,3 p. 100; 6° rectum, 3 p. 100.

(3) Rokitansky, cité par Niemeyer, Traité de pathologie interne, édit. franc., 1872, 1. 1, p. 791.

(4) M. d'EspiNE, /. c.

(5) ViRCHOW, L c.

(6) Tanchou, Recherches sur le traitement médic. des tumeurs cancéreuses du sein. Paris, 1844, p. 258.

(7) D'après L^-ichtenstern, l. c, p. 326.

(8) Oppolzer, cité par Leichtenstern, /. c, p. 324.

(9) Frerichs, Traité pratique des maladies du foie, édit. franc., Traduct. Dumesnil, 1877, p. 666.

(10) Niemeyer, /. c.

(11) Sibley, cité par Hénocque, Dict. encyclop. des sciences médic, 1" série, t. Xll, 1871, ait. Carcinome, p. 377.

(■12) Meissner, cité par Leichtenstern, l. c, p. 324.

KTIOLOr.IE. 50

cpIIo (loniirrc opinion csl rnlle ({iic Al. Vulpian ( 1 ; a dr' fendue dans s;i clinique médicale de la Cliarilé : - Toutes les fois, dil rel o])sei'valeui-, el cela esl bien rare, ((uc Ton ne Irouve pas de cancer dans (raiilrcs organes, on doit conserver cependant quelques doutes el n'admet! PC le cancer primitif du foie que sous toutes réserves. »

Ces divergences d'opinion s'appuient pour la plupart sur des slatistiques qui nous permettent de dresser un lableau exprimant les rapports de fréquence du cancer primilif au cancer secondaire d'après les difTérents auteurs :

[l'apivs la sinlisliqiie troppnlzer (2) lo cancer primilif est au second. conuiU' i o>t à 2

— — l'enibertôn (3) — —

— — Frerichs (4) — —

— — Riermer (5) — —

— — Murcbison (6) — —

— — Buckl (7) —

— — Riesenfeld (8) — —

— — Van der Byl (9) — — — Sibley (10) — —

— — Meissner(ld) — —

Pour nous, en nous fondant sur noire expérience personnelle, nous sommes amenés à proclamer hautement que le cancer primitif du foie est loin de constituer une rareté pathologique (12). Nous n'en donnerons pour preuve que les nombreuses ohservations que depuis quelques années nous avons pu recueillir avec le concours de nos collègues et de nos amis. Nous sommes loin cependant de souscrire à l'opinion d'Oppolzcr, de Pemberton et de Frerichs. qui ont manifestement exagéré la fréquence du cancer primitif. L'erreur de

(1) VuLPi.vN, Cliniq. médicale de l hôpital iJe la i'Iiarilé, ISTT. p. 192.

(2) Ol'POLZER, l. c.

(3) Pemrruton, cité par Lcicliteaslerii, /. c, p. 32i.

(4) Frk.richs, /. c, p. GCG à 702.

(iij BiKRMKR, cité par Leichtenslcin, !. <■.. p. ;{24. (G) MURCHISO.X, l. c, p. 217.

(7) BuDD, Cancer of the Liver, Mcd., Times and G'C, IS.'i7, ji. Gu.

(8) BiESENTELD, Ucbcr G9 Failc von Krcbs dei' Lebci', Tnainj. /)/s.se;7. BcrHii, 18G8.

(9) V'a.n uek Bvl, cité par Leicbtonslern, /. c. p. 324.

(10) SiBLEV, cité par Leicbtenslern, /. '■.. p. 32 i.

(11) Meissner, cité par Loicbtcnstern, /. c, p. 321.

(12) Telle est également l'opinion exprimée par M. Uendn dans son ailiilc du Diclioitnuire de Dcchambre, L r.

ces auteurs gît dans la confusion qu'ils n'ont pas cessé de faire entre le cancer primitif et le cancer secondaire. Ainsi, pour ne prendre qu'un exemple, sur les treize observations rapportées par Frericlis (1) sous la désignation de « cancers primitifs de la substance du foie », il n'en est que trois, la LXXXIV% la LXXXV^ et la LXXXVP qui puissent être considérées comme telles. Les autres sont des observations de cancers secondaires consécutifs au cancer de l'estomac (2) ou des voies biliaires (3), auxquelles s'ajoute un cas de sarcome mélanique (4).

La proportion de 1 cancer primitif pour 2 cancers secondaires se transforme ainsi en celle de 1 cancer primitif pour 8 cancers secondaires, proportion que nous acceptons comme se rapprochant sensiblement de la vérité.

Le cancer primitif du foie peut apparaître à toutes les époques de la vie. Qu'il soit massif, nodulaire ou associé à la cirrhose, il présente son maximum de fréquence de quarante à quatre-vingts ans ; de trente à quarante ans, il est rare; avant trente ans, il est exceptionnel. Nous avons pu toutefois en recueillir un exemple chez une femme de vingt-huit ans; M. Deschamps (5) en a observé un cas chez un enfant de onze ans, et Wulff (G) un autre cas chez un enfant de trois ans (7).

La femme est moins souvent atteinte que l'homme, et c'est à l'apparition presque exclusive du cancer avec cirrhose chez l'homme qu'est due la prédominance marquée du sexe masculin dans l'étiologie du carcinome hépatique primitif. Si, en effet, on fait abstraction du cancer avec cirrhose, l'on voit que le cancer primitif sous

(1) Frerichs, l. c.

(2) Observât. LXXXIX, XG, XGf, XCII, XCîII, XCIV, XCV.

(3) Observai. LXXXIII et LXXXV.

(4) Observai. LXXXVIII.

(5) Deschamps, Cancer priniilif du foie chez un enfanl de onze ans; morl; aiilopsie. France médic, 188b, p. 809.

(6) Wulff, l. c, S. 19.

(7) Parmi les exemples de cancers priniilifs du foie développés chez des enfants, on oile encore les faits de Kotlmann (fille de neuf ans), de Roberls (fille de douze ans), de Grouse (enfant de cinq mois), etc.

RTÏOLOGIi:. 61

ses deux formes massive el nodulairc est, également IVéquenl dans les deux sexes.

L'on sail de quelle obscurité sont entourées les causes efficientes du cancer, quel que soit l'organe au sein duquel il apparaisse. Est-il l'expression d'une diathèse spéciale, la diallièsecancéreuse?Constituel-il Tune des manifestations d'une diathèse plus large, l'arlliritisme, dont la diathèse néoplasique ne serait qu'une dépendance? Ou bien entin est-il en relation avec quelque cause accidentelle? Ce sont là autant de questions qui se posent à l'occasion de chacune des localisations du cancer et qu'il nous faut envisager successivement.

L'hérédité du cancer, depuis longtemps constatée, a servi de fondement à l'hypothèse d'une diathèse cancéreuse. Mais d'une part, l'on n'ignore point aujourd'hui qu'un grand nombre de maladies — la tuberculose et la syphilis, par exemple — sont héréditaires sans être diathésiques, et, d'autre part, l'hérédité du cancer est moindre qu'on ne le croit communément: ce n'est que 17 fois sur 100 d'après Paget (1), et West (2), 14 fois sur 100 selon Lebert(3), 11 fois sur 100 selon Sibley (4), qu'il est possible de retrouver chez les ascendants des cancéreux des antécédents néoplasiques; ce qui revient à dire que 23 fois, 86 fois ou 89 fois sur 100, il faut chercher ailleurs que dans l'hérédité les causes du cancer.

Des faits que nous avons rassemblés, nous ne pouvons tirer aucune conclusion relative à la fréquence de l'hérédité du cancer hépatique, car si l'existence de carcinomes chez les ascendants n'est indiquée dans aucun d'eux, leur absence n'est spécifiée que dans quelques-uns.

L'opinion de Bazin (5) et de M. Hardy (6), suivant laquelle le cancer constituerait une des manifestations de l'arlhritisme, d'abord abandonnée, a été reprise par M. Verneuil (7) et ses élèves (8), en qui

(1) Pagkt, cilé par lléiiocque, /. '\, p. 378.

(2) Wkst, ibtd.

(3) Lebicrt, ibid.

(4) Sibley, ibid.

(o) Bazin, ibid.

(G) Haudy, ibid.

(7) Ver.nkuil, cité par Ricahd, Cunlrihution a l'étude de la dialhcsc néoplasiq. De la pluralité des néoplasmes. Th. doct. Paris, iS8'6.

(8) Sauce, Essai sur la pluralité des néoplasmes. 'Ih. doct. Paris, IS80. — RiCAnn, /. r.

elle a trouvé de chauds partisans. D'après la doctrine de M. Verneuil, les différentes variétés de néoplasie relèveraient d'une cTialhèse néoplasique, qui elle-même serait une dépendance de Fartlirilisme. Dans la conception de M. Bouchard (1), par contre, le cancer ne trouve point sa place à côté de l'obésité, de la goutte, de la gravelle, de la lithiase biliaire et des autres maladies par ralentissement delà nutrition. De même, l'herpétisme de M. Lancereaux (2) ne compte point le cancer parmi ses manifestations.

Les observations que nous avons recueillies ou compulsées sont pour la plupart trop peu explicites sur les antécédents personnels et héréditaires des malades, sur leur constitution et les accidents collatéraux du cancer hépatique pour que nous puissions préciser ses rapports avec la diathèse arthritique. Dans divers cas toutefois, la carcinose du foie avait été précédée ou était accompagnée de troubles morbides qui, d'après la nomenclature de M. Bouchard, dépendent du ralentissement de la nutrition, tels que la lithiase biliaire, les hémorrhoïdes, l'asthme, l'obésité, la migraine ou l'eczéma.

Parmi ces manifestations diathésiques, la lithiase biliaire est celle que l'on retrouve le plus fréquemment. Cette particularité mérite d'être notée en raison de la place importante que l'on a faite à l'affection calculeuse du foie dans l'éliologie du cancer des voies biliaires.

Il nous reste maintenant à envisager le rôle qu'il faut attribuer dans le développement du cancer hépatique à quelques causes accidentelles ou occasionnelles externes et internes (3).

Afin de laisser quelque netteté à cette question, nous séparerons les cas simples de ceux qui peuvent être regardés comme complexes et, mettant de côté le cancer avec cirrhose, nous examinerons

(1) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, 1882.

(2) Lancereaux, Traité de Vherpétisme. Paris, 1883.

(3) Habrax,Bu/L Soc. Anat., 1868, p. 437. — Longuet, Gaz. hebdomad. 1874, p. 774. — Florand, Communicat. à la Soc. Anat., 1886, ont rapporté des observations qui montrent la coexistence possible dans le foie du carcinome et des kystes hydatiques. M. Duguet, selon Jouin, aurait également noté plusieurs fois cette coexistence. — .Jouin, Bu Traitement des kystes hydatiques. Th. Doct., Paris, 1880, p. 24.

ETIOLOGIE. 63

uniquement l'influence des causes que nous avons en vue sur la production du cancer massif et du cancer nodulaire.

Le traumatisme, si souvent incriminé par les malades affectées de cancer du sein, ne se montre qu'exceptionnellement à l'origine du carcinome hépatique.

Il n'en est pas de même d'une maladie infectieuse, l'impaludisme, et d'une intoxication, l'alcoolisme.

L'ingestion réitérée et longtemps prolongée de boissons alcooliques paraît spécialement avoir une action efficace sur l'apparition des néoplasmes épithéliaux du foie.

Si l'on songe, d'une part, que l'impaludisme n'est pas seulement capable d'amener la prolifération du tissu conjonctif du foie, mais qu'encore, il frappe souvent d'hypergenèse et d'hypertrophie les cellules hépatiques elles-mêmes, ainsi qu'en témoignent les lésions de l'hépatite parenchymateuse nodulaire, si, d'autre part, l'on reconnaît que certaines gastrites alcooliques dégénèrent finalement en cancer et que le foie est comme l'estomac un des organes sur lesquels l'alcool épuise principalement son action, l'on sera peut-être moins disposé à refuser à l'alcoolisme et à l'impaludisme le rôle que nous leur concédons.

Par quel mécanisme intime les causes du cancer hépatique en amènent-elles l'éclosion?

Exercent-elles directement leur action surles cellules hépaliques(l), ou bien en modifient-elles indirectement les propriétés en altérant la composition du milieu dans lequel elles vivent?

La solution de ces questions ne peut être cherchée dans l'état actuel de nos connaissances.

Quoi qu'il en soil, il découle de ce qui précède que l'étiologie du cancer du foie présente avec celle de la cirrhose une certaine similitude et, dès lors, il est aisé de concevoir la raison de la fréquence du cancer avec cirrhose(2). Cette variété de la carcinose hépatique résulte,

(1) L'on sait que diverses variétés de cancer sont généralement considérées comme le résultat direct d'une irritation épithéliale.Il en est ainsi, entre autres, du cancer des fumeurs et du cancer des ramoneurs.

(2) Le cancer avec cirrhose représente plus du tiers des cas de cancer primitif du foie.

selon nous, de la juxtaposition de deux processus indépendants dominés par les mêmes conditions étiologiques et non de deux évolutions morbides, l'une commandant l'autre, ainsi que l'ont admis M. Lancereaux (1) et M. Sabourin (2).

(1) LA.NCEREAUX, l. C.

(2) Sabourin, l. c.

IIISTOGÉNIE ET PATHOGENIE.

Les opinions les plus diverses ont été émises sur la genèse du cancer primilif du foie.

E. Wagner (1) et 0. Weber (2) en placent le siège initial dans le tissu conjonclif.

Waldeyer (3) et Ziegler (4) le font naître de l'épithélium des conduits biliaires; Péris (5) considère cette origine comme ordinaire; Nebykow (6), Brissaud (7) et Bouveret (8) la signalent chacun dans un cas.

Lancereaux (9) et Rindtleisch (10) admettent que le cancer primilif procède des cellules hépatiques. Schuppel(ll) déclare avoir à peu près exclusivement observé cette filiation, que les observations de Wulff (l 2i . de Letulle (13), de Laveran (14) et d'Harris (15) établissent expressément. Dreschfeld (16) indique également dans un fait la transformation des cellules hépatiques en cellules cancéreuses, tout en faisant observer que cette transformation n'est pas habituelle.

(1) E. Wagner, Slruktur des Leberkrebses. Arch. cl. Heilkunde, BJ II, 1861, S. 209.

(2) 0. Weber, Ueber die Eatwickelang des Epithelialkrebses in inneren Organeii nebst Bemerkuiigen ùber die Struktur der Leber uad Lange, Virchow's Archiv, Bd XXIX, 1864, VII, S. 163.

(3) Waldeyer, l. c.

(4) Ziegler, L c.

(5) Perls, /. c.

(6) Nebykow, Le.

(7) Brissaud, voy. Observât. d'Hanot, /. c.

(8) Bouveret, Note sur le développement du cancer primitif du foie, Uev. mens, de méd., 1884, p. o2o.

(9) Lancereaux, TraUé d'anatom. patholog., 1. 1, 187o, p. 45i).

(10) Rlndfleiscii, Traité d'histolog. pathnlog., éA'd. kanç., 1873, p. 490.

(11) ScHUPPEL, /. c, S. 289.

(12) Wulff, l. c.

(13) Letulle, l. c.

(14) Laveran, /. c.

(lo) Harris, Ueber die Enlwickoluiig des primiircn Leberkrebses, Virchow's Arch.. 1885, S. 139.

(16) Dreschfeld, On a peculiar form of liver tumoar. Journ. of anal, and phys. Lmul. 1879-1880, p. 329.

Hanoi et Gilbert. — Foie. 5

Klebs (1) accepte que le cancer primitif prend naissance tantôt aux dépens des cellules hépatiques et tantôt aux dépens des cell4iles des conduits biliaires.

Naunyn (2), Weigert (3) et Fetzer (4) enfin lui donnent comme point de départ simultané les cellules des conduits biliaires et les cellules hépatiques.

Pour nous, nous pensons que les néoplasies malignes primitives du foie doivent être aujourd'hui distinguées en deux catégories, d'après leur origine conjonctive ou épithéliale.

Les néoplasies d'origine conjonctive, les sarcomes, sont d'une extrême rareté, ainsi que nous le montrerons plus loin.

Les néoplasies d'origine épithéliale, les épithéliomes ou carcinomes, sont au contraire d'une fréquence telle que les termes « néoplasie maligne du foie » et « épithéliome » ou « cancer » peuvent être considérés comme synonymes.

A propos de chacune des formes histologiques de la carcinose primitive du foie, nous avons montré comment on en pouvait concevoir la genèse. D'après noire observation, c'est la cellule hépatique, c'est-à-dire l'élément noble du foie, qui fait tous les frais de la métamorphose. Les autres éléments ou bien disparaissent par atrophie, ou bien concourent seulement à la formation du stroma.

Ce n'est pas à dire que nous dénions à l'épithélium des conduits biliaires la faculté de prendre une part active, prépondérante ou même exclusive à la genèse des éléments néoplasiques. Le fait a été constaté par des observateurs dignes de foi et nous n'avons pas le droit d'y contredire; mais le nombre des cas que nous avons étudiés nous autorise au moins à déclarer que la transformation de l'épithélium biliaire en éléments néoplasiques doit être exceptionnelle.

La question de savoir si la carcinose du foie a pour point de départ

(1) Klebs, Path. Anat. Bd I, S.>9o u. 497.

(2) Nau.wn, /. c.

(3) Weigert, l. c.

(4) Fetzep, /. c.

HISTOGENIE ET PATHOGENIE. 67

la cellule hépatique ou répilhélium biliaire n'a pas d'aillours limportance que certains auteurs lui ont atlriijuée. Histogéniquement, la cellule hépatique et la cellule des conduits biliaires sont d'égale valeur et l'on sait, depuis les recherches de MM. Charcot et Gombault (Ij, Kelsch et Kienor ('2i, avec quelle facilité les travées hépatiques se changent en conduits biliaires et les cellules hépatiques en épithéliums biliaires.

L'essentiel est de savoir si, conformément à la loi générale édictée par Virchow (3), le cancer du foie naîl'dans le tissu conjonclif, ou si, selon la doctrine de Robin (4), Thiersch (5) et Waldeyer /6), il procède d'un épithélium. Or, sur ce point, l'accord est bien près de se faire, car les histologistes sont rares, qui depuis 0. Weber (7) et E. Wagner (8) soutiennent encore l'origine intra-conjonctive du cancer.

Les recherches que nous avons poursuivies établissent que non seulement le cancer primitif du foie est un épithéliome, mais encore que c'est un épitliéliome parenchymateux .

En décrivant les différentes formes histologiques que revêt le cancer primitif du foie, nous avons pris soin de montrer les phases successives que parcourt la cellule hépatique pour arriver à l'état d'élément cancéreux.

Nous avons indiqué que, dans un grand nombre de cas, quelle que soit l'étendue des nodosités ou des masses néoplasiques, le parenclivme hépatique tout entier est atteint, comme le tissu conjonclif tout entier est lésé dans la cirrhose et que les nodosités ou masses néoplasiques ne répondent qu'à un maximum des altérations. Dans les faits de cet

(1) Chaucot et Gombault, Note sur les altérât, du foie consécut. à la ligature du canal cholédoque, Arch. de physiologie, 1876, p. 272.

(2) Kfxscu et KiENER, .Noie sur la néolormat. des caiialicul. biliaires dans l'hépatite, Arc?i. phys., 1870, p. 771.

(3) Virchow, Traité des tumeurs, Irad. franc., t. I, 1807 et II, 1869.

(4) RoDi.x, /. c.

(5) Thiersch, l. c.

(6) Waldeyer, l. c.

(7) 0. AYeber, l. c.

(8) E. Wagner, /. c.

ordre, il est facile d'observer les premiers indices de la souffrance des cellules du foie, en étudiant les régions du parenchyme hépatique qui sont intermédiaires aux nodosités cancéreuses ou qui entourent les masses néoplasiques. L'on peut souvent y reconnaître que la première modification de ces cellules consiste en leur division et leur multiplication, ou bien en l'hypertrophie, la segmentation et la coloration anormalement vive de leurs noyaux. Elles deviennent gigantesques, se résolvent en une infinité d'éléments de petite taille, ou subissent à la fois les effets de l'hypergenèse et de l'hypertrophie. Elles adoptent un type uniforme, polyédrique ou cyhndrique, ou bien prennent les configurations les plus variées. Elles perdent ou conservent plus ou moins complètement leurs caractères microchimiques et les propriétés biologiques de leur protoplasma et de leurs noyaux.

Ces faits montrent combien est grande la malléabilité des cellules hépatiques, combien sont nombreuses les transformations inattendues qu'elles peuvent subir et, d'une façon générale, quelle enquête minutieuse il faut poursuivre avant de placer dans tel ou tel épithélium le point de départ des lésions.

Selon que la multiplication des cellules hépatiques atteint en bloc un lobe entier du foie, ou qu'elle frappe la glande hépatique par points disséminés, le cancer prend la forme massive ou la forme nodulaire.

La disposition trabéculaire ou alvéolaire de la néoplasie est réglée par les modifications que subit le tissu conjonctif péri-capillaire consécutivement à la pullulation de l'épithélium. Si la sclérose péricapillaire fait défaut, ou bien si elle respecte la continuité des travées épithéliomateuses, celles-ci conservent assez exactement la disposition normale et le cancer demeure trabéculaire. Si au contraire le tissu conjonctif auquel donne naissance la sclérose péricapillaire s'entre-croise d'un côté à l'autre des travées, amenant la formation de logettes dans lesquelles les tronçons trabéculaires modifiés par le processus morbide demeurent inclus, le cancer alvéolaire est réalisé.

En dehors de la cirrhose carcinomateuse, laquelle est subordonnée

HISTOGÉNIE ET PATHOGKNIE. 69

aux lésions de IV'pilbélium, on observe dans la plupart des cas de cancer Irabéculaire une cirrhose parfois insulaire, presque toujours annulaire, qu'il ne faut point, selon nous, considérer comme antérieure ou postérieure au développement du cancer, mais comme contemporaine.

Alvéolaire ou trabéculaire, le cancer hépatique subit bionlôt, en totalité ou en partie, diverses régressions et modifications sur la nature et le mode pathogénique desquelles nous nous sommes expliqués.

Bientôt aussi il envahit les vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Comme toutes les néoplasies alvéolaires, le cancer alvéolaire du foie présente avec le système lymphatique des connexions étroites. La carcinose des ganglions du bile, aboutissants des lymphatiques descendants et la carcinose des ganglions intra-tboraciques, aboutissants des lymphatiques ascendants, en sont la conséquence. Dans le cancer trabéculaire, la carcinose ganglionnaire est au contraire exceptionnelle.

L'envahissement du système veineux est commun au cancer alvéolaire et au cancer trabéculaire; toutefois, dans celui-ci il est bien plus marqué que dans celui-là. Le mécanisme suivant lequel il s'effectue est entouré d'une certaine obscurité. 11 est probable que la pullulation des éléments cancéreux amène mécaniquement la rupture de la paroi ténue des capillaires intra-néoplasiques et que, par la brèche ainsi faite, les cellules épithéliomateuses font irruption dans le système circulatoire. Elles s'y multiplient, refluent dans les ramifications de la veine-porte où la pression est moindre que dans les divisions de l'artère hépatique et s'avancent dans les veines sus-hépatiques lorsque l'accès de celles-ci ne leur est point fermé par Tobliléralion des veines intra-lobulaires. Dans aucun cas nous n'avons pu observer l'envahissement direct des veines et des artères du foie par les éléments néoplasiques. Dans l'estomac, où plusieurs fois nous avons assisté à cet envahissement, nous avons constaté que les parois artérielles ou veineuses qui en sont le siège ne subissent point, ainsi que l'admettent la plupart des anatomo-pathologisles, la transformation carcinomateuse. Elles s'enflamment, ou disparaissent étouffées par les éléments néoplasiques, qui pénètrent d'une façon

mécanique dans leur cavité, de telle sorte que l'on ne peut mieux comparer le mode de pénétration des cellules carcinomaleuses dans les vaisseaux qu'à celui des organismes inférieurs.

De même que l'infection des lymphatiques conduit à la carcinose ganglionnaire, de même l'infection de la veine-porte amène le développement de nodosités secondaires dans le foie lui-même et l'infection des veines sus-hépatiques est le point de départ de nodosités pulmonaires métastatiques.

Dans les vaisseaux et ganglions lymphatiques, dans les veines et les nodosités secondaires, les éléments cancéreux prennent une disposition variable avec la forme des cavités qui les reçoivent. Individuellement, ils présentent les mêmes caractères que ceux des nodosités primitives. C'est dire que lorsque la métatypie de ceux-ci est peu marquée, ils diffèrent peu des cellules hépatiques normales.

Le degré de malignité d'une néoplasie ne peut donc être mesuré à la métatypie des éléments qui la composent. Que ceux-ci soient plus ou moins typiques, métatypiques ou atypiques, ils peuvent infecter le système vasculaire et donner naissance à des dépôts métastatiques.

Les nodosités néoplasiques secondaires sont vouées au même destin que le néoplasme primitif. Elles deviendraient sans aucun doute l'occasion d'un nouvel envahissement vasculaire et de la genèse de nodosités tertiaires, si la mort n'était la conséquence rapide des lésions hépatiques initiales.

Telle est la genèse et telle est l'évolution du cancer primitif du foie.

Par la nature des causes qui président à son apparition, par sa coexistence fréquente avec la cirrhose, par le caractère des lésions épilhéliales qui le constituent cssenliellement, parle retentissement qu'il a sur le tissu conjonctif, il se range dans la série des états morbides que l'on est accoutumé de dénommer inflammatoires.

Les désignations dihépatite carcinomateuse , àliépatite parenchymateuse infectante ou à'hépatite infectante lui conviendraient donc également.

HISTOGÉNIE ET PATHOGÉNIE. 71

Les recherches que Nedopil (1) a poursuivies sur le cancer de la langue l'ont également conduit à cette conclusion qu'il ressortit au processus inflammatoire. L'opinion de Portai (2j et de Broussais (3), suivant laquelle le cancer serait le résultat d'une inflammation, ne mérite donc point l'oubli où on l'a laissée.

Sous l'influence d'agents divers, le tissu conjonctif du foie s'enflamme, prolifère et conlinuue d'ordinaire à proliférer jusqu'à la mort, alors même que la cause d'irritation est supprimée, en donnant naissance aux lésions de la cirrhose. Sous l'influence d'agents analogues, les cellules hépatiques préparées par certaines conditions, d'âge, de constitution, et peut-être d'hérédité, se modifienl dans leur protoplasma, se multiplient, forcent mécaniquement la barrière vasculaire et, alors même que l'agent irritalif a cessé son action, conservent indéfiniment Tactivité morbide que celui-ci leur a imprimée.

Un certain nombre d'auteurs et entre autres Harrison Cripps (4j, Nedopil (5) et M. Ledoux-Lebard (6j, se sont attachés à établir la nature parasitaire du cancer.

Il faut reconnaître, à la vérité, qu'entre le cancer et certaines maladies parasitaires, naguère encore considérées comme desnéoplasies, telles que la tuberculose et l'actinomycose, il existe une analogie d'évolution remarquable; mais entre l'un elles autres il existe aussi des dissemblances histologiques dont on ne peut faire table rase. L'étude rigoureuse des faits, qui, dans le cancer, montre la cellule cancéreuse avec des caractères variables selon le siège initial des lésions, partout où dans la tuberculose apparaît le bacille de Koch et

(1) Nedopil, Ueber die Psoriasis der Zungen, und Mundschleimhaut, und deren Vcrhaitniss zum Carcinom, analysé par M. Beryer in Rev . Hayem, t. X, 1877, p. 224.

(2) PoRTAL, Observations sur la nature et le traitement des maladies du foie. Paris, 1813. On lit p. 267 : « On a vu par ces observations, que la suppuration, l'induration ou le squirrhe, la suppuration, l'ulcération, le cancer, la gangrène ou le sphacèle étaient des terminaisons fréquentes de l'inflammation du foie. »

(3) Broussais, Cours de pathologie et de thérapeutique générales, édit. M. Delaunay, t. II, p. 195.

(4) Harrison Cripps, Adenoid disease of the rectum, Tr. Palh. Soc. Lond. 1881, p. 87.

(5) Nedopil, Carcinom und Infection. Med. Jahr., Wien, 1883, S. 123.

(0) Ledoux-Lebard, Le cancer, maladie parasit.. Archives gén. de méd., 1885, 1^^ vol., p. 413,

pyrtoul où dans l'aclinomycose apparaît l'organisme de Bollinger, conduit à considérer celle-là comme l'équivalent de ceux-ci. %

Si cette équivalence est réelle, l'on peut dire que de même qu'à côté des intoxications de cause externe se rangent des intoxications autogènes, de même, en face des maladies infectieuses occasionnées par des éléments étrangers à l'organisme se placent des infections, — l'infection canséreuse par exemple, — dont les éléments de l'organisme font tous les frais.

C'est à cette formule que nous devons nous arrêter actuellement, d'une part en présence du rôle que joue le transport des éléments cellulaires dans le phénomène de l'infection cancéreuse, d'autre part en l'absence de toute donnée positive sur la bactérie du cancer. Devra-t-oii la modifier un jour et considérer l'activité protoplasmique spéciale des éléments épithéliaux qui caractérise le cancer comme un fait subordonné à l'action d'un agent parasitaire?

SYiMPTOMATOLOGIE.

L'élude analomo-pathologique que nous avons consacrée au cancer primitif du foie a fait suffisamment ressortir, si nous ne nous abusons, la nécessité de distinguer dans cette atîection trois formes dissemblables par leurs caractères macroscopiques. La division que nous avons établie serait d'une minime importance, si parleurs traits symptomatiquesces trois formes s'identifiaient. iMais il n'en est rien: distinctes anatomo-pathologiquement , elles demeurent distinctes cliniquement, ainsi que nous l'établirons dans le cours de ce chapitre.

La carcinose massive du foie se traduit par un ensemble symptomatique véritablement saisissant.

Son développement s'annonce par la suppression de l'appétit, l'apparition de troubles dyspeptiques et parfois de phénomènes douloureux, en même temps que par la diminution des forces, l'amaigrissement et la décoloration des téguments.

Le foie augmente de volume, soulève les fausses côles dont il dépasse le rebord et présente à la palpation une surface lisse et résistante. L'ascite apparaît rarement, ainsi que la dilatation des veines abdominales sous-cutanées. Les vomissements et l'ictère font presque constamment défaut.

La peau et les muqueuses deviennent d'une extrême pâleur, l'émaciation et la faiblesse atteignent les dernières limites, les malléoles s'œdématient et la mort survient d'un à sept mois après le début des accidents.

Dans ce tableau rapide, nous ne voyons pas signalé l'élat mar-

(1) A. Gilbert, /. c, p. 68.

ronné de la surface du foie, sans lequel, d'après les traditions classiques, il semble que le carcinome du foie ne puisse existei^^et nous ne voyons indiqués qu'à titre d'exception l'ictère, la teinte jaune paille, les vomissements, les douleurs, l'ascite et la dilatation des veines sous-cutanées.

Mais étudions les choses de plus près, et procédons méthodiquement à l'examen détaillé des divers symptômes que nous venons d'énumérer.

Le foie ne peut être lésé sans que bientôt les fonctions digestives ne soient troublées profondément. Dans le cancer, plus encore que dans la cirrhose, les troubles digestifs sont précoces et accentués. Dès le début de l'afTection, l'appétit diminue et se supprime complètement. Les aliments deviennent insipides et la viande inspire une répulsion particulière. Après les repas se montre de la pesanteur stomacale et du météorisme, qui sont, dans quelques cas, accompagnés de nausées et de vomissements.

Les douleurs sont rares au commencement de la maladie, aussi bien que pendant toute la durée de son évolution. Lorsqu'elles apparaissent, elles occupent l'épigaslre et l'hypochondre droit d'où elles s'irradient vers l'épaule correspondante.

A la phase d'état du cancer massif, l'habitus général du malade, les signes physiques fournis par l'examen du ventre et les troubles des diverses fonctions forment un ensemble caractéristique.

Les joues sont amaigries, les membres sont grêles et contrastent avec le développement progressif du ventre. La faiblesse est grande. Les téguments n'ont point d'ordinaire la coloration jaune paille du cancer, mais une teinte pâle qui rappelle assez exactement celle de la leucémie ou celle des anémies graves. En fait, à en juger par la seule observation oii la numération des globules soit consignée, l'aglobulie n'est pas seulement extrême en apparence, puisque le chiffre des hématies peut descendre à 600,000.

L'abdomen est augmenté de volume dans des proportions qui varient avec chaque cas particulier. Comme dans la cirrhose hyper-

Irophique, il est bombé dans sa partie supérieure ou sus-ombilicale et normal dans ses parties déclives. La déformation tient essentiellement à l'hypertrophie du foie, à laquelle peut se joindre l'hypcrtrophie de la rate. Souvent Taugmenlalion de volume du ventre s'accompagne de l'évasement de la base du thorax, dont les fausses côtes sont, particulièrement du côté droit, fortement déjetées en dehors.

Par la palpalion. Ton reconnaît que le foie dépasse le rebord costal d'un ou plusieurs travers de doigt, ou même qu'il descend jusqu'aux approches, de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Il envahit la région épigaslrique, s'avance vers l'ombilic qu'il peut atteindre ou déborder et remplit une partie de l'hypocondre gauche. Son bord antérieur, obliquement dirigé, demeure tranchant ou prend une forme arrondie. Sa surface reste lisse et offre une dureté hgneuse ou pierreuse. Sa limite supérieure, indiquée par la percussion, conserve avec la cage thoracique ses rapports habituels ou remonte légèrement. Sur la ligne mamelonnaire droite, l'étendue de la matité hépatique oscille entre les limites normales et quinze, vingt ou même trente centimètres; sur la ligne médiane antérieure ou xyphoïdienne elle peut atteindre dix, quinze et vingt centimètres; sur la ligne axillaire droite, elle peut dépasser quinze centimètres; enfin, sur la ligne dorsale droite ou scapulaire droite, la matité hépatique peut s'étendre depuis l'angle de l'omoplate jusqu'à la base de la poitrine.

L'ascite, accompagnée de la dilatation des veines abdominales sous-cutanées^ ne vient que rarement masquer en partie l'état du foie.

En tête des troubles fonctionnels qui accompagnent la phase de lloraison du cancer massif, il faut placer l'hypocholie ou l'acholie. Transformée presque totalement en une masse néoplasique et profondément altérée déjà, ainsi que le montre l'examen histologique, clans ses parties demeurées saines à l'œil nu, la glande hépatique est devenue complètement ou incomplètement inapte à remplir ses diverses fonctions et en particulier à fabriquer de la bile. De là, la décoloration des matières fécales, leur putréfaction, leur fétidité et la distension des anses intestinales par des gaz.

L'ictère dans ces conditions est presque irréalisable, alors même que les conduits excréteurs de la bile seraient comprimées et obturés.

Caractérisée par l'absence d'ictère et par la décoloration des matières fécales, l'acholie marque le développement d'une affection hépatique grave, et si elle est loin d'appartenir en propre au cancer massif, elle permet au moins de le différencier du premier coup d'un certain nombre d'affections hépatiques et spécialement delà cirrhose hypertrophique décrite par l'un de nous (1).

Outre les perturbations intestinales qui résultent de la diminution ou de la suppression de la fonction biliaire, le cancer massif détermine, dès son apparition, un certain nombre de troubles digestifs qui s'accentuent à sa période d'état. L'anorexie devient complète; la langue se charge d'un épais enduit blanchâtre ; les digestions sont lentes, accompagnées de pesanteur stomacale et de flalulence. La constipation est habituelle. Les vomissements sont rares et peuvent être alimentaires, bilieux, ou même exceptionnellement sanglants.

Les douleurs se réduisent souvent à une simple sensibilité à la pression de l'épigastre et de l'hypochondre droit. Parfois, elles acquièrent une vive intensité et se présentent sous la forme de crises spontanées ou provoquées par la palpation, occupant les régions stomacale et hépatique, d'oii elles s'irradient vers l'épaule droite. Il nous semble naturel d'établir une corrélation entre la rareté de la péri-hépatite d'une part, la rareté de l'ascite et des crises douloureuses d'autre part. Dans le cancer nodulaire, oii la péri-hépatite est commune, à cause de la superficialité d'un certain nombre de nodosités cancéreuses, l'ascite et la douleur sont plus fréquentes que dans le cancer massif.

Les urines sont diminuées de quantité et descendent au chiffre de 5 à 600 grammes par jour. Aux approches de la mort, leur émission devient plus rare encore et leur chiffre peut tomber à 200, 100 et 50 grammes. Elles ne contiennent jamais d'albumine. L'urée était

(1) V. Hanot, Étude sur la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique. Th. doct. Paris, 1875. — Hanot et Schachmann, Contribut. à l'anat. pathologique de la cirrhose hypertrophique avec ictère chronique, Arclm. de physiol., 1" vol., p. \.

considérablement diminuée dans l'unique fait où elle a été dosée : son taux, après avoir été de 4 grammes puis de 2 grammes par vinglqualrc heures, s'est abaissé à \ gramme et même à oO centigrammes. Il est indubitable, depuis les recherches de M. Albert Hobin(l), que l'inanition h laquelle les cancéreu.x sont voués habituellement est la cause essentielle de l'abaissement du chiffre de l'urée urinaire dans le cancer. En raison de la chute excessive du taux de l'urée dans le cas auquel uuus faisons allusion, on pourrait peul-èlre supposer cependant, en s'appuyanl sur les travaux de Murchison (2), de M. Charcot (3) et de M. Brouardel (4), que la destruclion du foie, source importante de l'urée, a pu contribuer pour une certaine part à sa disparition presque absolue des urines.

La respiration, dans le cancer massif, est tantôt normale et tantôt gênée par suite de l'hypertrophie du foie. L'examen méthodique du thorax révèle au niveau de la base droite un certain nombre de modifications précédemment signalées qui pourraient faire croire à l'existence d'un épanchement pleurétique.

La température demeure physiologique, ou parfois atteint le soir 38°, 39", ou 39\o. Le pouls reste normal le plus souvent; dans quelques cas il s'accélère un peu et devient irrégulier. Le cœur, par exception, peut offrir un léger souffle systolique à la pointe.

L'évolution du cancer massif est toujours rapide et progressive.

Dans certains cas foudroyants, il amène la mort en un mois ou un mois et demi; le plus souvent, sa durée est comprise entre trois et cinq mois; parfois, il se prolonge pendant six ou sept mois.

Le foie augmente de volume jusqu'à la fin, tout en conservant sa surface lisse et sa dureté ligneuse (5). L'ictère n'apparaît point. Les troubles digestifs restent stationnaires, ou se prononcent davantage

(1) A. Robin, L'urée et le cancer, Gaz. mal. de Paris, 1884, p. 38o.

(2) iMunciiisoN, l. c, p. o42.

(3) Charcot, Leçons, Progrés médic, 1876, p. 409.

(4) Brouardel, L'urée et le foie; variations de la quantité de l'urée éliminée dans les maladies. Archives de physiulogie, 1876, p. 373.

(5) Quelques auteurs ont insisté sur l'apparition, à la phase terminale du cancer hépatique, d'adénopathies cancéreuses, cervicales et inguinales. Dans une seule de nos observations l'enL-orgemenl c;incéreux des eanelions sus-claviculaires droits est noté.

sans changer de caractère. Les urines diminuent de quantité. La pâleur, l'amaigrissement, la faiblesse font des progrès rapides. L'œdème cachectique se montre aux malléoles et parfois envahit les jambes, les cuisses et le scrotum. La diarrhée et la phlegmalia alba dolens peuvent alors faire leur apparition.

La mort survient dans la cachexie, après une longue agonie, pendant laquelle le malade conserve toutes ses facultés intellectuelles. Dans les derniers jours, parfois, la fièvre s'allume, ou bien le délire apparaît bruyant et agité (1), ou bien enfin, l'intelligence et le sentiment s'éteignent pour faire place à la prostration et au coma, précurseurs de la mort..

DU CANCER NODULAIRE.

Les signes qui trahissent le développement du cancer primitif nodulaire sont à la fois plus complexes et moins significatifs que ceux qui marquent l'apparition du cancer massif et si, dans la majorité des cas, ils permettent d'affirmer la carcinose hépatique, ils peuvent rester insuffisants à déterminer si celle-ci est primitive ou secondaire.

Des troubles digestifs, des symptômes douloureux, des modifications de la santé générale, isolés ou associés, sont constamment accusés par les malades au début de l'affection.

L'appétit devient irrégulier, capricieux et tend à disparaître complètement. Les aliments azotés, la viande, et parfois le pain né sont ingérés qu'avec dégoût. Les digestions sont lentes et pénibles, accompagnées de fiatulence, de nausées et exceptionnellement de vomissements.

Les douleurs occupent l'hypochondre droit, d'oîa elles peuvent s'irradier vers l'épaule et vers l'épigastre. Elles sont continues ou intermittentes, sourdes ou violentes.

Un malaise vague et indéterminé se manifeste. Souvent, pendant

(1) LÉPiNE, Cancer primitif du foie, Bull. Soc. anat., 1873, p. 524.

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un temps assez long, l'habilus cxléricur n'est point modifié; puis les téguments pâlissent, les forces et l'embonpoint diminuent progressivement.

Par exception, l'ictère peut se montrer à cette période et constituer un des premiers symptômes de l'airection organique du foie.

Au bout de quelques semaines, le ventre augmente sensiblement de volume, les troubles fonctionnels et généraux se prononcent davantage, un certain nombre de symptômes nouveaux, parmi lesquels l'ictère et l'ascite occupent le premier rang, viennent compliquer le tableau clinique : la maladie est entrée dans sa deuxième phase.

Augmenté de volume, le foie repousse le diaphragme, soulève les fausses côtes droites et envahit l'abdomen dans une étendue plus ou moins considérable. A l'inspection du tronc, on peut donc reconnaître, au moins dans les cas simples, que la base du thorax est évasée à droite et que la partie supérieure du ventre est bombée.

S'il n'existe ni ascite considérable, ni tympanisme stomacal ou intestinal exagéré, la palpation permet de préciser les modifications de forme et de consistance du foie, aussi bien que les limites nouvelles de son bord antérieur. Comme dans le cancer massif, le foie dépasse le rebord costal, descend vers l'épine iliaque antérieure et supérieure droite, s'étend vers l'ombilic qu'il peut atteindre ou déborder et se perd par son extrémité gauche sous les fausses côtes correspondantes. Sa surface ne reste point lisse, au moins dans la grande majorité des cas, et son bord antérieur ne demeure point tranchant. Ces parties apparaissent, au palper et quelquefois même à la vue — quand Thypertrophie du foie est considérable et la paroi abdominale peu épaisse — inégales et déformées par des tumeurs qui peuvent se ramener à deux types : ou bien elles sont petites, nombreuses, hémisphériques, dures ou molles, et donnent immédiatement l'idée de mamelons ou de marrons cancéreux; ou bien elles sont volumineuses, arrondies, fermes, peu nombreuses ou même confondues en une tumeur unique, et en imposent pour un kyste hydalique du foie. Dans quelques cas, par un examen attentif, on peut reconnaître que ces nodosités ou tumeurs hépatiques se déplacent en même temps que

la totalité du foie à chaque mouvement respiratoire et qu'elles s'abaissent à chaque inspiration pour remonter à chaque expiration. Par un examen souvent répété, on peut reconnaître aussi que leurs dimensions augmentent très rapidement avec les progrès de la maladie, en même temps que leur consistance se modifie.

Par la percussion, il est aisé de déterminer les limites supérieures du foie : le plus souvent, elles ne sont pas notablement modifiées; cependant, en avant, le foie peut dépasser le mamelon de 1 ou 2 centimètres, et en arrière, s'approcher de la pointe de l'omoplate. Du fait de l'ascension des limites supérieures du foie et surtout du fait de la descente de ses limites inférieures, la matité hépatique est accrue sur les lignes xyphoïdienne, mammaire, axillaire et scapulaire; sur la ligne xyphoïdienne elle peut mesurer jusqu'à 17 centimètres et sur la ligne mammaire jusqu'à 22 et 23 centimètres.

L'état de la rate n'est que rarement relaté dans les observations ; d'après les comptes rendus nécropsiques, elle serait rarement atrophiée et avec une égale fréquence, soit normale, soit hypertrophiée.

L'ascite existe dans les trois cinquièmes des cas et apparaît souvent à une période avancée de la maladie. Si parfois, elle est assez abondante pour nécessiter la ponction, le plus souvent elle reste légère et permet aisément l'examen du foie. Quelquefois, elle s'accompagne de la dilatation des veines abdominales sous-cutanées.

La péri-hépatite, l'oblitération par des bouchons cancéreux des fines ramifications de la veine porte, la compression de la veine porte par les ganglions du hile dégénérés, la péritonite carcinomateuse, la dyscrasie sanguine et l'asthénie cardiaque inséparables de la cachexie cancéreuse, sont autant de facteurs qui, dissociés ou combinés, peuvent amener l'exhalation d'un liquide séreux, séro-fibrineux et parfois hémorrhagique dans la cavité péritonéale.

Dans un grand nombre de cas, c'est de la péri-hépatite, et non d'une gêne dans la circulation porte ou d'une autre cause que relève l'ascite, ainsi que l'attestent la nature de l'épanchement, l'absence de congestion splénique et de circulation collatérale. Ainsi s'explique la fréquence de l'ascite au cours du cancer nodulaire dans lequel la

DU CANCEIl NODULAIRE. 81

p6ri-h('^patite est commune et sa rareté au cours du cancer massif dans lequel la pôii-hépatite est rare.

La douleur est presque constante à la période d'état du cancer nodulaire ; mais le degré qu'elle présente est très variable. Tantôt elle est sourde, pesante, profonde, limitée à l'étendue du foie, continue ou intermittente et provoquée par la palpalion, la marche et les efforts brusques ; lantôt elle offre une violence remarquable et rappelle par l'ensemble de ses caractères la névrite du phrénique liée à la péricardite ou h la pleurésie diaphragmatique.

De l'hypochondre droit et de l'épigaslre, où elle a son siège d'élection, elle s'irradie sous la forme d'élancements vers l'épaule droite, le cou et le membre supérieur. Le moindre mouvement, la palpalion la plus légère et surtout la pression des insertions costales du diaphragme la ravivent et deviennent l'occasion de paroxysmes intolérables qui arrachent des cris aux malades. Comme dans la pleurésie diaphragmatique, la douleur s'accompagne d'une dyspnée extrême^ caractérisée par l'accélération et la brièveté des mouvements respiratoires.

La pathogénie des symptômes douloureux liés au cancer nodulaire est complexe : les douleurs sourdes peuvent résulter soit de la compression des nerfs du foie par les nodosités cancéreuses, soit d'une péri-hépatile qui parfois est reconnue aisément à l'existence de frottements péritonéaux perceptibles à la palpalion pendant les mouvements respiratoires de grande amplitude. Quant aux douleurs violentes irradiées vers l'épaule, le cou et le bras, et accompagnées de dyspnée, elles sont liées évidemment à la congestion ou à l'inflammation du nerf phrénique droit dont les terminaisons intra-diaphragmaliques peuvent ê(re aussi facilement atteintes au cours d'une péri-hépatite intense, qu'au cours' d'une pleurésie diaphragmatique.

Dans un tiers des cas, l'ictère fait absolument défaut pendant toute la durée de la maladie; dans le second tiers, une légère teinte subictérique apparaît quelques jours avant la mort; enfin, dans le dernier liers se monlre une jaunisse véritable qui s'étend des conjonctives à la totalité des téguments, augmente progressivement d'intensité, puis reste stationnaire et persiste jusqu'à la fin. Ce n'est

HA>or KT Gilbert, — Foie 6

que tout à fait exceptionnellement qu'elle diminue puis disparaît après avoir atteint son maximum d'intensité. L'apparition ds l'ictère au cours du cancer nodulaire doit avoir pour cause la compression d'un certain nombre de canaux biliaires intra-hépatiques par les nodosités cancéreuses et peut-être aussi la compression des voies biliaires extra-hépatiques par les ganglions lymphatiques du hile, par les ganglions gastro-hépatiques ou péri-pancréatiques. Sa diminution et sa disparition possibles sont liées vraisemblablement à la transformation progressive de la glande hépatique en nodosités cancéreuses, à la diminution et à la suppression de la sécrétion biliaire qui en résulte, à l'hypocholie et à l'acholie en un mot.

Si, dans la majorité des cas, les nodosités cancéreuses étant disséminées, il subsiste des départements glandulaires suffisamment étendus pour sécréter une bile assez abondante, ainsi qu'en témoignent l'ictère lorsque les conduits bihaires sont obstrués et la coloration des matières fécales lorsqu'ils sont perméables, dans quelques cas, les nodosités cancéreuses devenant cohérentes produisent les mêmes effets que le cancer massif et causent l'acholie (1). On voit alors, avec l'absence d'ictère, coïncider la décoloration des matières fécales (2), ou encore, ainsi que nous l'avons indiqué précédemment, un ictère intense diminuer puis disparaître complètement.

La cachexie cancéreuse, qui amène une diminution de la sécrétion urinaire, aussi bien dans le cancer massif que dans le cancer nodulaire, doit vraisemblablement causer de même un ralentissement sensible de la sécrétion bihaire. Mais cette hypochohe marastique demeure insuffisante à prévenir l'ictère et à déterminer la décoloration des matières fécales ; elle est donc néghgeable dans l'espèce. Ce n'est point aux états cachectiques prononcés que sont liés les signes de l'achohe. Ils dépendent, ainsi que rétablissent nos observations, de la destruction du foie par une masse cancéreuse ou par des nodosités cohérentes.

(1) Le régime lacté, par l'entrave qu'il apporte à la formation des pigments biliaires, peut engendrer un certain degré d'acholie pigmentaire qui n'empêche point le développement de l'ictère et qui se traduit par la décoloration très imparfaite des matières fécales.

(2) Ralfe, a case of primary cancer of the liver. Ueder the care of D'' Headland {The Lancet, 1871, vol. I, p. 208).

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La diminution cl l'irrégularité de l'appétit qui se manifestent dès le début du cancer nodulaire aboutissent bientôt à l'anorexie complète. Les aliments perdent toute saveur et inspirent une répulsion invincible ; certains malades finissent par se soumettre à une diète presque absolue. Les digestions sont pénibles, souvent accompagnées de nausées et, dans les derniers jours de la maladie, de vomituritions, de vomissemenis glaireux, bilieux et parfois sanglants. La constipation et le météorisme intestinal sont habituels. Les selles sont assez souvent décolorées et fétides, soit à cause de l'acholie, soit à cause de la rétention biliaire résultant de la compression des canaux excréteurs de la bile.

Les urines sont le plus souvent diminuées de quantité. Elles ne renferment pas d'albumine. Lorsqu'il existe un ictère bien caractérisé, elles sont toujours chargées de pigments biliaires; lorsque l'ictère est léger ou douteux, elles contiennent tantôt de la biliphéine et tantôt de l'hémaphéine.

L'urée des vingt-quatre heures reste à son taux normal (1) ou diminue considérablement de quantité (2), au point de descendre aux chiffres de 2 grammes, 1§',5, 1 gramme. L'assertion de M. Rommelaere (3), suivant laquelle le cancer serait le résultat de la vicialion de la nutrition intime, viciation dont la réalité serait établie par une diminution de l'urée urinaire, ne trouve donc nullement ici sa justification. Au contraire, l'opinion de M. A. Robin (4), qui veut que

(1) Voici les chiffres relevés chez un malade par M. LetuUe. — Letullk, /. c.

20 oct. Urée.

21ef,77

26 oct. Urée.

Ue^SS

icrnov. Urée.

20er,49

7 nov.

Urée.

33er,81