VJ

Dans un aulre fait, M. Aussilloux a trouvé pour un jour les cliitlVes de Sô^^lO, et pour un autre jour ceux de 2'2sr, 80. — Aussilloux, /. c.

(2) Dans un deuxième fait par lui observé, M. LetuUe a noté les chiffres de oSf, 3s%6, ls%Oo; M. Deschamps, ceux de ie'-,2o, Ss^o, le^bO.Ser, 1er; enfin, M. Mossé, celui de68^ — Letullk, Alcoolisme chronique. Cancer primit. du foie {Gaz. médic. de Paris, 1878, p. 493). — Dkscuamps, /. c. — MossÈ, Carcinome primit. du foie. Thrombose par végétations cancéreuses de la veine porte {Bullet. de la Société anat., 1878, p. 328).

(3) RoMMELAERE, cité par A. Robin, /. c.

(4) A. Robin, /. c.

Falimentation règle avant toute autre considération la quantité de l'urée, est ici pleinement confirmée. Les malades qui continuent à se nourrir éliminent une quantité d'urée aussi considérable qu'à l'état normal et ceux qui se condamnent à l'inanition aboutissent rapidement à une hypo-azoturie extrême.

Un grand nombre de causes concourent à l'apparition d'une gêne respiratoire plus ou moins grande : outre l'aglobulie, l'asthénie cardiaque et diaphragmatique, dont le rôle est mal défini, peuvent entrer en jeu l'hypertrophie du foie, le météorisme abdominal, l'ascite, qui entravent le jeu du diaphragme, la congestion ou la névrite du phrénique droit, la carcinose secondaire des poumons et la pleurésie droite. Suivant que la dyspnée reconnaît pour agent telle ou telle des causes que nous venons d'énumérer, elle présente tel ou tel caractère et s'accompagne, à l'examen de la poitrine, de tel ou tel signe physique. Quelquefois, aux approches de la mort, la dyspnée augmente sensiblement et à l'auscultation de la poitrine on trouve, au niveau des deux bases, des râles sous-crépitants fins.

L'état de la température est variable dans le cancer nodulaire : le plus souvent elle reste normale ; parfois elle subit une ascension légère quelques jours avant la mort ou dès les premiers jours de l'affection et oscille pendant toute sa durée entre 38° et 39"; enfin, dans quelques cas, la fièvre revêt, soit dès le début du cancer, soit après une phase prodromique plus ou moins longue et en dehors de toute complication, une intensité inusitée qui imprime à la maladie un aspect tout particulier. Elle offre du reste deux types distincts : elle est continue ou rémittente.

Continue, elle débute avec fracas, par des frissons, du malaise, de la courbature et acquiert d'emblée une grande intensité. Elle s'accompagne de rougeur de la face, de sécheresse de la langue, de fétidité de l'haleine et persiste avec ces caractères jusqu'à la mort du malade.

Rémittente, elle est légère dans la matinée et présente dans l'aprèsmidi ou dans la nuit des exacerbations qui sont bien décrites dans une observation de Monneret (1). Celles-ci sont marquées par un frisson

(1) Monneret, l. c, p. 664*

DU CANCER NODULAIRE. 85

suivi (le chaleur, puis de sueurs ou de moiteur. La langue est blanche, la soif vive, Tappélil nul, les urines sédimenteuscs.

Qu'elle soit continue, ou qu'elle soit rémittente, la fièvre est dans le cancer du foie l'indice d'une pullulation active des éléments cancéreux. Elle annonce une marche suraiguë du néoplasme et présage une mort prochaine. Il est certain que dans celte forme de la carcinose hépatique un Ihormomètre appliqué selon la méthode de M. Peler (1) sur l'hypochondre droit indiquerait une température notablement supérieure à la température normale et qu'il pourrait fournir d'utiles indications pour le diagnostic.

Le pouls subit des modifications parallèles à celles de la température. Le cœur n'offre aucun bruit morbide à l'auscultation. Le sang, pauvre en hématies et profondément altéré, s'extravase parfois pour donner naissance à du purpura et à des épistaxis.

Ainsi que nous l'avons indiqué au début, l'embonpoint peut être conservé. Parfois même, à la période d'état, la santé générale demeure satisfaisante. Il faut être prévenu de cette particularité qui est capable d'égarer le diagnostic. Tôt ou tard, les forces déclinent, l'émaciation se montre et les téguments prennent une teinte anémique, terreuse ou jaune paille.

La durée totale du cancer nodulaire est comprise entre 18 jours et 1 an; elle est en moyenne de 3 à 6 mois. La fièvre et les vomissements incessants annoncent presque toujours un cancer à évolution rapide. L'on peut ajouter que, d'une façon générale, la durée du cancer est proportionnelle à l'âge du malade : au-dessous de 40 ans, le cancer nodulaire a une marche suraiguë et tue en moins de

2 mois; entre 40 et 70 ans, sa durée moyenne est comprise entre

3 et 6 mois ; enfin, après 70 ans, il n'amène souvent la mort qu'après 5, 8 et 12 mois.

Le foie ne cesse de s'hypertrophier et parfois, d'un jour à l'autre, on peut s'assurer de l'augmentation de volume des nodosités qui hérissent sa surface.

i 1 ] Peter, Recherches sur les températures morbides locales {France médic, i 878, p. 28 1 ).

L'ascite manque jusqu'au bout ou augmente progressivement. Si l'ictère fait défaut, une teinte subictérique peut apparaître a^x conjonctives. Assez souvent quelques vomissements terminaux se produisent. La sécrétion urinaire se tarit presque complètement. Les malléoles et parfois les mains s'œdématient. La diarrhée succède à la constipation. La température s'élève fréquemment de 1° ou T pendant les derniers jours, ou au contraire s'abaisse de 1° à 3° (1).

La mort survient au milieu de circonstances variai3les suivant les cas : elle est rarement subite ; rarement aussi, elle est précédée d'angoisse, de dyspnée et de phénomènes asphyxiques ; presque toujours, le malade s'éteint peu à peu en conservant son intelligence jusqu'au bout, ou bien meurt dans le coma après quelques jours d'un délire tranquille ou furieux.

Oppolzer et Hénoch (2) qui, tout d'abord, avaient regardé comme possible la guérison du cancer hépatique, sont revenus ultérieurement sur leur première opinion. Quant à Bochdalek (3) qui croyait également à la curabilité du cancer du foie, il avait confondu, ainsi que Dietrich (4) l'a établi, la syphilis hépatique avec le cancer (5).

Formes cliniques du cancer nodulaire. — On pourrait multiplier à l'infmi les formes cliniques du cancer nodulaire, en tenant compte de son mode de début, de son évolution, de ses signes concomitants, etc. ; mais ce serait compliquer son étude au heu de l'éclairer, sans profit véritable.

Il faut bien reconnaître cependant que si le plus grand nombre des

(1) JoFfROY, Abaissement de la température dans un cas de cancer du foie [Bull. Soc. biolog., 1869, p. 223).

(2"i Oppolzer et Hénoch, cités par Leichtenstern, loc. cit., s. 3b6.

(3) Bochdalek, ibid.

(4) Dietrich, ibid.

(5) Si l'on en croit un fait rapporté par Schwing, le cancer du foie pourrait n'entraver point la grossesse et l'accouchement. Cet auteur relate en efîet l'observation d'une femme de 42 ans, ayant eu cinq accouchements et un avortement, qui accoucha normalement d'un sixième enfant vivant et bien portant. L'accouchée succomba huit jours plus tard. A l'autopsie, Klebs trouva un cancer primitif du foie ; le foie pesait 14 kilogr. — ScHwiiNG, Ein Fait von Schwangerschaft und Geburt comphcirt mit einem euorm grossen primâren Lebercarciuom {Centralb. î. f. Gynaek., 1881, s. 308). Analyse dans la Rev. de Ilayein, t. XX, 1882, p. 213.

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cas rentre clans la description d'ensemble que nous avons donnée, il en est qui se montrent sous un aspect symptomatiquc tellement particulier, qu'ils nécessitent une mention spéciale. Nous distinguerons (Inns le cancer nodulaire, à côté de la forme commune dont le chapitre précédent a pu donner une idée, cinq formes qui présentent une originalité propre et une allure personnelle. Ce sont les formes fébrile, marastique, douloureuse, dyspeptique et ictérique. Nous allons les passer successivement en revue.

Le cancer nodulaire peut s'accompagner, pendant toute la durée de son évolution ou pendant les derniers jours de la vie du malade, d'une hyperthermie plus ou moins marquée, sans que le tableau symptomatique auquel il donne lieu soit sensiblement modifié. De semblables faits ne rentrent point dans le cadre de notre description actuelle. Le cancer nodulaire k forme fébrile est celui dans lequel la fièvre est si violente qu'elle prime tous les autres symptômes et masque la lésion du foie. Il offre une apparence si particulière, que ce n'est avec aucune autre affection hépatique qu'il peut être confondu, mais avec une pyrexie telle que la variole ou la fièvre typhoïde.

La fièvre que l'on observe dans ces conditions est continue ou rémittente.

M. Aussourd (1) a recueilli dans le service de M. Grancher un bel exemple de cancer nodulaire avec élévation thermique continue. Il s'agissait d'une femme âgée de quarante-neuf ans, qui souffrait depuis trois mois de troubles gastriques peu accusés, lorsqu'elle fut prise brusquement de frissons, de malaise, de courbature et de fièvre intense ; la face était rouge, la langue sèche, l'haleine fétide. Elle mourut au bout de douze jours. Pendant la vie, on avait porté d'abord le diagnostic de variole (2i, puis celui de fièvre typhoïde. A l'autopsie on trouva exclusivement un cancer primitif du foie en nodosités.

(1) AussoL'RD, Do l'élévation de la température dans les néoplasmes, Th. doct. Paris, 1882, p. 24.

(2) En raison de la coexistence d'une fièvre vive, de douleurs lombaires et de vomissements.

Monneret (1), d'autre part, a rapporté une observation de cancer nodulaire. avec élévation thermique rémittente. Elle a trait à une femme âgée de trente-six ans, d'une constitution robuste et atlilétique, qui fut prise d'une fièvre, laquelle, légère dans la matinée, présentait dans l'après-midi des exacerbations marquées par un frisson suivi de chaleur, puis de sueurs ou de moiteur. La langue était blanche, la soif vive, l'appétit nul, la bouche mauvaise, les urines sédimenteuses. Le foie, volumineux puis bosselé, était le siège de douleurs irradiées dans l'épaule et le bras du côté droit. La mort survint après dix-huit jours de maladie et l'autopsie révéla l'existence d'un cancer nodulaire primitif.

Nous verrons ultérieurement que le cancer secondaire du foie engendre parfois aussi une élévation thermique qui a pu revêtir le type franchement intermittent et éveiller l'idée d'une infection purulente.

Le cancer nodulaire à forme fébrile évolue à la façon d'une véritable maladie aiguë et conduit à la mort avec une extrême rapidité.

La malade de Monneret fut emportée en dix-huit jours et celle de M. Grancher fut enlevée en douze jours après trois mois de prodromes mal accusés et ne ressortissant peut-être pas au carcinome hépatique.

En raison de cette prompte évolution du cancer nodulaire à forme fébrile, il est naturel de supposer que la fièvre qui le caractérise est le résultat de la division et de la multiplication exceptionnellement rapide des éléments néoplasiques. « En pathologie comme en mécanique, dit M. Peter, partout oii il y a un travail accompli, il y a calorique dégagé. »

Tôt ou tard la cachexie se montre au cours du cancer nodulaire. Mais elle est d'habitude précédée ou accompagnée de troubles gastrohépatiques qui attirent l'attention sur l'appareil digestif ou ses annexes et guident le diagnostic.

Parfois ces troubles sont réduits à leur minimum. Ce qui domine la scène morbide, c'est une altération progressive de la santé générale

(1) MûN-N'ERET, l. C.

DU CANCER NODULAIKE. 89

caractérisée par la perle des forces, ramalgrissemeni, la décoloration des tissus, la souffrance des diverses fonctions et l'apparition d'œdèmes cachectiques.

L'idée d'un cancer vient immédiatement à l'esprit; mais les réactions locales déterminées par la lésion hépatique sont tellement atténuées, que l'attention n'est pas plus dirigée vers le foie que vers les autres organes. Seul l'examen complet du malade permet de fixer le siège véritable de la néoplasie. C'est à des faits de cet ordre que doit être réservée la désignation de cancer nodulaire à forme mar astique.

L'on sait d'ailleurs que, comme le cancer du foie, le cancer de l'estomac, de l'utérus ou d'un autre organe peut évoluer sans causer aucun désordre fonctionnel notable et ne trahir son développement que par l'apparition d'une cachexie progressive.

L'observation XII (1) peut servir de base à la description du cancer nodulaire à forme douloureuse . Cette observation peut être ainsi résumée :

Une femme âgée de vingt-huit ans est reçue à l'hôpital pour de violentes douleurs dont elle souffre par intervalles depuis quelques semaines. Ces douleurs occupent principalement les insertions diaphragmatiques antérieures, d'oii elles s'irradient vers la région latérale droite du cou et Fépaule correspondante; la pression la plus légère les exagère et arrache des cris à la malade; en même temps, la dyspnée est intense, les inspirations sont courtes et précipitées. La réunion de ces symptômes fait songer de prime abord à une névralgie du phrénique. A l'examen de Fabdomeu Ton reconnaît que le foie est notablement tuméfié. L'état général est d'ailleurs florissant : il n'y a ni troubles digestifs, ni hémorrhagies, ni ictère. En présence de ces signes, il est impossible de penser à un cancer du foie et l'on se rattache au diagnostic de kyste hydatique.

Une ponction exploratrice faite avec l'appareil Dieulafoy reste sans résultat. Les douleurs augmentent d'acuité et deviennent véritable-

1 1) Voy. p. 129.

ment intolérables ; elles résistent au cliloral et à la morphine à hautes doses. Puis, au bout de plusieurs semaines, de nouveaux symptômes se montrent : des vomissements se produisent, l'ictère apparaît aux conjonctives et s'étend à la totalilé du corps; l'amaigrissement et la cachexie succèdent à l'embonpoint, si bien que quelques jours avant la mort le diagnostic de cancer du foie s'impose.

Ainsi, pendant longtemps, le cancer hépatique peut ne déterminer aucun autre trouble fonctionnel qu'une douleur paroxystique excessivement vive, irradiée de la base du thorax au cou et à l'épaule et accompagnée d'une dyspnée caractérisée par la brièveté et la multiplicité des actes respiratoires.

N'étaient les signes fournis par Fexamen du foie, l'on croirait à une névralgie simple du phrénique droit.

En raison de la conservation du bon état général, de l'absence d'ictère et de troubles digestifs, le diagnostic de cancer du foie n'est même point agile et ce n'est que beaucoup plus tard, quand la cachexie et les désordres fonctionnels apparaissent, que l'affection organique est soupçonnée puis affirmée.

Cette forme de carcinose nodulaire du foie est donc véritajjlement spéciale; elle est aussi distincte de la forme commune que la forme fébrile elle-même. Ici, la fièvre paraît constituer toute la maladie; là, c'est la névralgie ou la névrite du phrénique droit.

Les fonctions digestives sont presque toujours gravement compromises dans le cancer hépatique à ses diverses périodes. Parfois, les vomissements se répètent avec une telle fréquence, que, si l'on ignorait l'existence de la formi dyspeptique du cancer nodulaire primitif, l'on serait porté à croire à une lésion organique primitive de l'estomac et à considérer l'hypertrophie mamelonnée du foie comme due à une atteinte secondaire de cet organe.

L'ictère qui, le plus souvent, est un symptôme tardif du cancer nodulaire, peut, par exception, marquer le début de l'affection, ainsi que le montrent les trois exemples suivants :

Un malade, dont l'observation a été communiquée par M. Rou-

DU CANCER NODULAIRE. 91

lier ù la Société anatomique (I), après avoir eu une pleurésie à droite dont il guérit complètement, fut pris de douleurs dans le côté droit et d'ictère accompagné de décoloration des matières fécales. Un médecin appelé fit appliquer six sangsues sur l'hypochondre droit. A son entrée à riiopilal, le malade présentait une teinte ictérique marquée et se plaignait de douleurs dans la région hépatique. Il n'était pas amaigri et, au premier abord, l'on eût pu croire à un ictère simple. Le foie était considérablement hypertrophié. Plus lard, l'ictère diminua puis disparut et les signes d'une cachexie à marche rapide précédèrent de quelques jours la terminaison fatale.

Un vieillard, dont l'histoire est rapportée par M. Dussaussay (2), fut atteint brusquement de jaunisse, à la suite d'une émotion morale. Cette jaunisse persista, sans douleur spontanée, sans trouble digestif et s'accompagna bientôt d'affaiblissement et d'émaciation. Quand le malade entra à l'hôpital, quatre mois après le début de son affection, l'ictère était très foncé, les matières fécales étaient décolorées, la cachexie était profonde, le foie volumineux et marronne. Ces symptômes persistèrent jusqu'à la mort du malade, qui fut précédée pendant quelques jours d'anorexie et de diarrhée.

On trouvera plus loin l'observation (3) d'une malade atteinte depuis vingt-cinq ans de lithiase biliaire, qui, trois semaines après une attaque de colique hépatique, eut un ictère qu'il était logique de rattacher à l'oblitération du canal cholédoque par un calcul. L'embonpoint était conservé, les forces diminuées, l'appétit perdu, le foie volumineux. Bientôt, des phénomènes d'algidilé et de collapsus survinrent qui furent rapidement suivis de mort. L'autopsie montra, outre la présence de calculs dans les voies biliaires intra-hépaliques et outre la dilatation et l'inflammation des conduits biliaires, l'existence d'un cancer primitif du foie.

Ainsi, tel ictère qui s'annonce comme un ictère simple, spasmodique ou lithiasique, peut êtresuivi tôt ou tard de signes physiques,

(1) RouTiiiR, Cancer primitif du foie {Bull. Soc. anat., 1878, p. 1G8).

(2) Dussaussay, Cancer primitif du foie [Bull. Soc. anat., 1870, p. 345).

(3) Voy. p. 127.

de désordres fonctionnels et généraux qui marquent le développement de la carcinose du foie. Cette évolution particulière Cctractérise la forme ïctérique du cancer nodulaire.

DU CANCER AVEC CIRRHOSE

Lorsque la cirrhose et le cancer évoluent simultanément dans le foie, ils engendrent un complexus symptomatique formé d'éléments qui les uns appartiennent à la lésion du tissu conjonctif et les autres à la néoplasie épithéliale. Dans ces conditions le clinicien hésite entre le diagnostic de cirrhose et celui de cancer, l'un et l'autre vérifiés à l'autopsie.

Ce sont habituellement des troubles digestifs imputables à la cirrhose ou au cancer qui marquent le développement de l'affection. L'appétit diminue ou se perd complètement ; la viande et les matières grasses deviennent dans quelques cas un objet de dégoût invincible. Les digestions sont laborieuses, accompagnées de pesanteur stomacale, de flatulence, de régurgitations et parfois suivies de vomiluritions et de vomissements.

A. ces signes se joignent souvent des douleurs sourdes occupant la région épigastrique ou l'hypochondre droit et des modifications de la santé générale ; les forces déclinent, l'embonpoint diminue, les téguments prennent une teinte anémique.

Quelquefois, ainsi qu'au début de la cirrhose isolée, surviennent des épistaxis légères ou abondantes.

Le ventre ne tarde pas à augmenter de volume. Il n'est même point rare de voir le météorisme abdominal et l'ascite signaler pour ainsi dire l'invasion de la maladie.

Quoi qu'il en soit, lorsque l'ascite apparaît, l'on peut dire que la phase d'état commence.

A cette période, le tableau clinique est fait de signes qui dépendent les uns du cancer, les autres de la cirrhose.

Les premières manifestations morbides remontent à quelques

DU CANCER AVEC CIRUHOSIi:. 93

semaines à peine el déjà, comme dans le cancer, la faiblesse est grande, l'émacialion est évidente, la cachexie est imminente.

Comme dans la cirrhose, l'ascite est constante et s'accompagne du développement des veines tégumenteuses abdominales.

L'état du foie est variable avec le degré de la cirrhose d'une pari, avec le nombre et les dimensions des nodosités cancéreuses d'autre part. Tantôt il est diminué de volume, si bien que, réfugié derrière les fausses côtes, il est inaccessible à la palpation et fournit à la percussion une matité moins étendue qu'à l'état normal ; tantôl, au contraire, il est hypertrophié, soulève le rebord costal qu'il dépasse d'un ou plusieurs travers de doigt, donne à la percussion une matité considérable et à la palpation une surface dure, inégale et bosselée.

La rate est aussi souvent petite qu'hypertrophiée.

L'ictère existe dans presque tous les cas; il est précoce ou tardif, léger ou accentué, limité aux conjonctives ou étendu à la totalité des téguments.

Des douleurs sourdes siègent à l'épigastre et à Fhypochondre droit, d'où elles s'irradient vers l'épaule correspondante.

Les troubles gastriques offrent les mêmes caractères qu'à la phase de début. Il y a soit de la diarrhée, soit de la constipation; les matières fécales sont quelquefois décolorées. L'hématémèse et le melœna (1) sont rares. Les urines sont exceptionnellement albumineuses. Le cœur présente parfois à la base ou à la pointe un souffle anémique (2).

L'état général s'aggrave progressivement; des œdèmes et des hydropisies cachectiques font leur apparition. L'ascite augmente et nécessite assez souvent la ponction. L'ictère se prononce et la mort survient dans le coma ou le marasme, après quelques phénomènes terminaux tels que l'abaissement de la température

(1) Dklalnay , Tumeur du l'oie. Épithélionie adénoïde enkysté {BuU. Soc. anal., 1876. p. 2il}.

(2) Lanceriîaux, Conlrihiit. à l'étude de rhépato-adénome. Observai. IV [Gaz. médic Paris, 1868, p. 706).

(36°, 5, 36°) (1), le refroidissement des extrémités, l'état syncopal, la dyspnée, les vomissements. '^

La dm'ée totale de la maladie est comprise entre o semaines et 16 mois; elle est en moyenne de 2 à 4 mois.

(1) Sevestre, l. c, p. 1050.