DIAGNOSTIC
Le diagnostic du cancer hépatique ne peut être établi avec certitude pendant la première phase de l'affection. Les modifications de la santé générale^ les troubles digestifs et les symptômes douloureux que les malades éprouvent à cette période apparliennent en effet aux lésions les plus diverses des viscères abdominaux et ne sont nullement caractéristiques de l'atteinte organique du foie. Tout au plus pourra-t-on fonder quelques présomptions sur l'âge des malades, sur la précocité de l'anémie, sur la ténacité des troubles digestifs et sur le siège des sensations douloureuses.
A la période d'état, les probabilités se changeront le plus souvent en certitude, si l'abondance de l'ascite, si la tension et l'épaisseur des parois abdominales ne viennent point masquer l'état de la glande hépatique.
Le diagnostic du cancer massif arrivé à la période d'état reposera sur la réunion des symptômes suivants : anémie rapide et profonde, hypertrophie lisse du foie, absence d'ictère et le plus souvent d'ascile, perturbation des fonctions digestives, sensibilité ou endolorissement de la région hépatique.
Le cancer primitif nodulaire, outre qu'il s'accompagne le plus souvent d'ascite et d'ictère, détermine presque toujours l'hypertrophie noueuse et marronnée du foie.
Dans le cancer avec cirrhose il y a de l'ascite, de l'iclère et le foie se monire diminué de volume comme dans la cirrhose, ou bien augmenté de volume et noueux comme dans le cancer nodulaire.
Le cancer secondaire engendre l'hypertrophie noueuse du foie,
et peut être surtout confondu, non avec le cancer massif, mais avec le cancer nodulaire primitif. ■*-
Le cancer des voies biliaires occupe la vésicule ou les conduits : si la vésicule est atteinte, la région hypochondriaque apparaît soulevée par une tumeur circonscrite qui ne peut donner l'idée d'un cancer massif; si les conduits sont le siège de la néoplasie, l'ictère ne tarde pas à se manifester et aucune tumeur ne devient généralement appréciable à l'examendu ventre.
Le sarcome primitif du foie est trop rare pour que l'on puisse songer à sa possibilité.
Le sarcome secondaire, comme le cancer secondaire, transforme la surface du foie en une surface inégale et mamelonnée.
Les mélanomes occasionnent ordinairement l'hypertrophie lisse du foie; mais ils succèdent à des néoplasmes oculaires ou cutanés dont la nature a été établie antérieurement; ils peuvent s'accompagner de mélanurie et de déterminations néoplasiques cutanées ou ganglionnaires dont la constatation éclaire le diagnostic.
La cirrhose hyperlrophique avec ictère et le cancer massif ont plusieurs signes communs, l'hypertrophie lisse du foie et l'absence d'ascite leur appartiennent également. Mais outre que la cirrhose, décrite par l'un de nous (1 ), a une évolution lente et qu'elle est longtemps compatible avec un état général satisfaisant, elle s'accompagne toujours de polycholie et d'ictère.
La cirrhose hyperlrophique graisseuse, par son début insidieux, puis sa marche rapide, par l'hypertrophie lisse du foie et l'absence d'ascile qui la caractérisent, se rapproche cliniquement du cancer massif; mais la maladie d'Hutinel-Sabourin (2) survient dans des conditions étiologiques spéciales , elle s'accompagne bientôt d'un sub-ictère qui manque absolument dans le cancer massif et se termine souvent par des phénomènes semblables ou identiques à ceux de l'ictère grave.
(1) Hanot, l. c.
(2j HuTiNEL, Étude sur quelques cas de cirrhose avec stéatose du foie {France méiic, 188], 1 vol., p. 332). — SABOURiiX, Sur une variété de cirrhose hypertrophiée du foie. Cirrhose hypertrophiée, graisseuse (Archiv. de physiolog., 1881, p. .584).
DU CANCKIi .\(»l)l I.AIIli;. 1)7
L'iiiLo\ic;i(i(tii paludéenne, la syphilis, le diiibi'lc, i;i lilhinsc hiiiiiiic peuNcnl ciigendrer diNcrscs l'oi-nics de ciirliusc li\|)('rlr(jplii(|ii(' qu(> leur niui'clic Inilc, unie à la connaissance des anlécrdcnlsctdes syniplùnies concomilanls, ne permclli'M p.is de eonCondrc avec le cancei* massif.
Dans la leucocylliéniie, ou [)eul voii- surveuii' une liépaluiué^alie lisse sans ictère el sans ascile, marclianl de pair avec une décolorai ion pioi;ressive des tissus, comme dans le cancei- massif. Mais ra[)parilion de ces accidents est lenle, riiépaloméf;alie s'accompagne d'une s[>lénomégalie considérable el de troubles divers dont l'examen (lu sang pourra seul donner la clef.
La dégénérescence amyloïde du foie occasionne l'hyper Irophie lisse de cet organe, sans ictère et sans ascite, el se monire inséparable d'un état anémo-cachectique. Mais à l'origine de la dégénérescence amyloïde se trouve toujours une carie, une nécrose, une suppuration iidarissable ; la marche de la maladie est lente; la douleur fait dél'aul ; les troubles digestifs sont peu marqués; la rate est augmentée de volume ; l'albuminurie est constanle.
Les kystes liydatiques n'amènent point une tuméfaction générale du fuie, mais une saillie plus ou moins limitée ; ils n'offrent point une dureté ligneuse ou pierreuse, mais donnent une sensation de résistance et parfois de fluctuation; les troubles digestifs qu'ils causeni sont moins accentués que ceux du cancer massif; ils ne produisent (|u'au bout d'un temps très long des modifications sérieuses de la santé générale.
Kn résumé, le cancer massif revél une physionomie pauliculière qui doit en permelire le diagnoslic, el s'il a fréquennnent été méconnu [)endaiil toute la dui'ée de son évolution, c'esl que les signes qui Irahissenl son développemeni soni inconnus du j)lus grand nombre (\*'^ ni(''(lecins.
DU CANCKI! .NODII.AIIÎK
En décrivant les formes anoj'males du cancer nodulaire, nous avons montré que celles-ci pouvaient en imposer pour les maladies
IIa.xot i;t (liLisEUT. - Foii\ 7
les plus dissemblables. Nous avons indiqué que la forme douloureuse pouvait être prise au premier abord pour une névralgie diapferagmatique, que la forme ictérique pouvait être confondue pendant un certain temps avec un ictère simple, lithiasique ou spasmodique, et enfin, que la forme fébrile pouvait revêtir l'allure symptomatique d'une pyrexie telle que la variole ou la fièvre typhoïde.
Nous ne reviendrons pas sur ces faits exceptionnels pour nous attacher simplement au diagnostic de la forme commune.
Le cancer secondaire du foie est, de tous les états morbides, celui qui est le plus aisément confondu avec le cancer nodulaire primitif; nous reviendrons ultérieurement sur ce point.
Le sarcome nodulaire primitif peut simuler absolument le développement du cancer nodulaire primitif; mais il est d'une telle rareté qu'il ne doit point entrer en ligne de compte.
Le cancer de la vésicule biliaire donne le plus souvent naissance à une tumeur dure, immobile, ovoïde ou sphérique, lisse ou bosselée, petite ou volumineuse, située dans l'iiypochondre droit à la partie moyenne du rebord costal. Il sera donc possible de le distinguer du cancer nodulaire dont les bosselures sont réparties sur une large surface.
Le carcinome stomacal peut engendrer par exception des tumeurs volumineuses, susceptibles d'être prises pour des nodosités hépatiques. La palpalion reste alors souvent insuffisante à trancher le diagnostic, mais la percussion fournit un son tympanique si les nodosités ont une origine gastrique et un son mal si elles se rattachent au foie.
S'il est généralement facile de ditîérencier le cancer nodulaire du foie des néoplasies péritonéales malignes, cette règle souffre des exceptions, ainsi que Frerichs (1) l'a montré. Il y a en effet des néoplasies du petit épiploon qui représentent rigoureusement la forme du foie et dont il est impossible de reconnaître le siège précis. Il y a en outre des cancers du foie qui remphssent si complètement
(1) Fherichs, l. c, p. 664.
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la cavilé a])doininalc, qu'on ne saurait déterminer le point de départ de la tumeur.
Le cancer du rein droit a souvent été confondu avec le cancer du foie (1). Frerichs (2) rai)porte que dans un cas « où l'on ne pouvait distinguer les deux organes par la percussion, l'on ne parvint à déterminer le siège de la tumeur que par d'autres moyens tels que l'absence de déplacement dans l'inspiration. »
La syphilis hépatique peut à l'examen physique offrir une grande analogie avec le cancer et l'on conçoit que le diagnostic soit parfois 1res hésitant. Néanmoins, les antécédents du malade, la longue durée de l'affection, l'absence de véritable cachexie cancéreuse, l'existence d'autres signes de syphilis fixent le jugement dans la grande majorité des cas. La congestion hépatique liée aux maladies du cœur parvenues à la phase de cachexie simule quelquefois à s'y méprendre le carcinome nodulaire. Seuls l'examen approfondi des malades et l'étude des commémoratifs permettront d'éviter l'erreur.
Le diagnostic de l'abcès du foie et du cancer ne se pose point habituellement. Cependant, comme d'une part l'abcès peut évoluer sourdement, et comme d'autre part le cancer peut offrir une marche aiguë et s'accompagner de fièvre, l'on comprend que, dans des cas exceptionnels, la confusion puisse être faite.
Après le cancer secondaire, l'hydatide du foie est l'affection qui le plus souvent a été confondue avec le cancer nodulaire. C'est que, ainsi que nous avons pris soin de l'indiquer, il est des cas dans lesquels les nodosités carcinomateuses se fusionnent en une ou plusieurs lumeurs volumineuses, qui, si elles n'ont la consistance des kystes liydatiques, en ont pour le moins la forme et le volume. En se fondant sur l'évolution lente de l'affection, sur l'absence de désordres généraux graves, on arrivera dans la majorité des cas au diagnostic. Si le doute subsiste, l'on devra recourir à une ponction exploratrice.
Les kystes hydatiques multiloculaires présentent le plus souvent tous les caractères cliniques du cancer; mais ils sont si rares, au
(1) Voir par exemple : Alling, Cancer du rein. Généralisalion cancéreuse conséculive, Bull. Soc. anal., 18G9, p. 278.
(2j Frericus, l. c, p. 66o.
moins en France, qu'il ne faut pas s'en embarrasser au point de vue du diagnostic. ^
DU CANCER AVEC CIRRHOSE
Dans le cancer avec cirrhose, les signes fournis par l'examen du foie sont variables avec le degré de la cirrhose d'une part, et d'autre part avec le nombre et le volume des nodosités cancéreuses. Tantôt le foie, hypertrophié, soulève le rebord costal qu'il dépasse d'un ou plusieurs travers de doigt, donne à la percussion une matité considérable et montre à la palpation une surface inégale et bosselée. Tantôt il est atrophié, si bien que, réfugié derrière les fausses côtes, il est inaccessible à la palpation et fournit à la percussion une matité moindre qu'à l'état normal.
Dans la première alternative, c'est-à-dire lorsque le foie offre les signes d'une hypertrophie marronnée, le diagnostic de carcinome hépatique primitif ou secondaire vient immédiatement à l'esprit. Et de fait, l'ascite pouvant exister dans le cancer du foie isolé, l'on ne songe point à en rattacher l'existence à une cirrhose concomitante. Nous pensons néanmoins qu'il sera bon de faire des réserves en faveur de la possibilité de l'existence du cancer avec cirrhose, chaque fois qu'avec une hypertrophie noueuse du foie on verra coïncider une ascite considérable accompagnée de la dilatation des veines abdominales sous-cutanées, la rate étant petite ou volumineuse.
Dans la seconde alternative, c'est-à-dire lorsque le foie est atrophié, le diagnostic de cirrhose alrophique rallie tous les suffrages. Et cependant, bien des dissemblances séparent la cirrhose vulgaire du cancer avec cirrhose. L'évolution rapide de ce dernier. Fanémie, puis le marasme qu'il occasionne, l'ictère dont il s'accompagne, sont autant de phénomènes qui, pour ne citer que les principaux, permettent de le distinguer de la cirrhose isolée.
L'on conçoit aisément toutefois que dans les cas exceptionnels oii l'ictère fait défaut, le cancer avec cirrhose soit aisément confondu avec la cirrhose atrophique à marche rapide (1).
(1) Hanot, Sur la cirrhose atrophiq. à marche rapide, Archiv. gén. de méd., 1882, 1" vol., p. 641, 2^ vol., p. 33.
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Ainsi donc, l'association du cancer avec la cirrhose peut être soupçonnée, et quelquefois môme affirmée. Le diagnostic en pourra être porté, le jour où la fréquence en sera connue, et où par suite, à côté de la cirrhose et du cancer, l'affection mixte résultant de leur évolution parallèle trouvera place dans l'esprit du clinicien.
