TRAITEMENT

qu'ù une mùdicalion })allialivc ou symplomalique. Gomballre la douleur et les troubles digestifs, la cachexie, la fièvre et l'ascite, telles seront les indications habituelles.

Lorsqu'elle est peu vive, la douleur pourra être calmée par des cataplasmes laudanisés, les compresses d'eau chloroformée, et des applications de baumes divers; lorsqu'elle est intense, ainsi que dans la forme douloureuse du cancer nodulaire, elle sera combattue soit par des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, soit par des vésicatoires morphines, soit par l'administration à Tinlérieur d'une dose convenable d'opium ou de chloral.

Si la douleur peut être avantageusement combattue, il n'en est pas de même des troubles digestifs et de la cachexie. Ni les amers ne ramènent l'appétit, ni la pepsine ou les poudres absorbantes ne dissipent habituellement le météorisme, les nausées et les vomissements, ni les toniques n'entravent visiblement les progrès de la cachexie. Seul, le régime lacté permet parfois de soutenir les malades pendant quelque temps.

Il est à peine nécessaire d'ajouter que l'on devra recourir au sulfate de quinine si la fièvre prend de l'importance et à la ponction si l'ascite devient assez notable pour rendre plus pénible encore la situation du malade.

{Inédite. — Communiquée par M. Buhrcuilh.)

Cancer massif de la presque totalité du foie. — Cancer secondaire des ganglions du hile et des Tpoumons.

Histologiquement : Êpithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.

Homme de quarante ans environ, entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Louis, dans le service de M. le professeur Fournier.

Ictère, tuméfaction de l'abdomen et fièvre depuis trois mois.

Le foie est extrêmement volumineux; sa forme est régulière et sa surface lisse.

Pendant le séjour du malade à l'hôpital, la fièvre persiste; l'ictère devient graduellement très intense; la cachexie s'accentue de plus en plus et la mort survient au bout d'un mois.

Autopsie (26 jum 1884). — Le foie est très volumineux et remplit presque l'abdomen. Il pèse 9.140 grammes. Sa forme est peu modifiée, sa surface est lisse et son bord antérieur est seulement émoussé..Il adhère à tous les organes voisins.

La surface du foie est marbrée de vert olive et de jaune; la couleur jaune domine, formant des taches de la grandeur d'une lentille à, celle d'une pièce de 2 francs, souvent confluentes. En quelques points des parties jaunes, on voit des dépressions cicati'icielles.

A la coupe, on trouve que le foie est presque entièrement transformé en une masse lardacée, homogène, de consistance uniforme, de couleur jaunâtre. Cette substance est surtout pure à la surface convexe et dans le lobe droit qu'elle constitue presque en entier. A la partie inférieure de ce lobe on trouve encore quelques parcelles de tissu hépatique sous forme de taches, de la grandeur d'une tête d'épingle, d'un vert olive, semées dans une masse jaune un peu moins dure que les parties où le néoplasme est massif. Dans cette région, l'ensemble présente une apparence finement granitée.

A la partie inférieure du lobe gauche, dans le lobe de Spiegel et le lobe carré, il reste quelques points de tissu hépatique intact de couleur olive, mais ces points sont très limités et ne dépassent pas, réunis, le volume du poing. La plus grande partie de ce tiers inférieur de l'organe est indurée et formée d'une masse vert foncé, semée de grains jaunes, parfois confluents, du volume d'un grain de chènevis.

Parfois le néoplasme constitue des masses arrondies du volume d'une noisette ou d'une noix, de consistance uniforme dans toutes leurs parties, à contour finement dentelé et intimement unies au tissu hépatique voisin.

En somme, le foie est infiltré dans toute son épaisseur, mais le néoplasme qui forme seul les deux tiers supérieurs de l'organe est dans le tiers inférieur mélangé de tissu hépatique normal en proportions variables.

Les ganglions du hile sont un peu tuméfiés.

L'estomac ne présente aucune lésion.

Le pancréas et les autres organes de l'abdomen sont normaux.

Les poumons présentent à leur surface quelques nodules cancéreux plats et d'apparence quasi-cicatricielle.

ExAMK.N iiisTOLOGiQUK. — Il a porté sur les parties où le tissu hépatique est conservé, sur les parties où le néoplasme existe seul, sur les parties où le tissu hépatique et le néoplasme sont mélangés et enfin sur les nodosités pulmonaii'es.

1" Coupes portant sur le tissu hépatique conserve. — Les espaces-porte sont le siège d'une sclérose très prononcée. Ils sont élargis, remplis d'un tissu conjonctif compact, à gros faisceaux, qui forme surtout des anneaux épais autour des canaux biliaires. Ceux-ci sont rétrécis, souvent comblés par des débris granuleux ou par de l'épithélium. Les espaces-porte poussent des pointes entre les lobules et sont généralement bien délimités du côté de ceux-ci. Cependant, en quelques points, la sclérose est nettement intercellulaire et Fespace-porte est rempli par du tissu conjonctif adulte mêlé de cellules hépatiques disséminées. Par places, les rameaux de la veine porte sont aplatis et paraissent rétrécis.

Les travées de cellules hépatiques sont comprimées et largement séparées par les capillaires intra-lobulaires dilatés. Ces capillaires dépassent le diamètre des travées de cellules hépatiques; leur paroi est un peu épaissie, leur cavité est remplie de globules rouges plus ou moins altérés et de nombreux globules blancs.

Dans l'intérieur des travées cellulaires on trouve quehjues calculs biliaires, mais ceux-ci sont parfois en contact direct avec les capillaires à cause de la destruction de quelques cellules hépatiques. Autour de la veine sus-hépatique on remarque souvent un anneau de sclérose avec une atrophie cellulaire plus prononcée due à la dilatation des capillaires.

2° Coupes pratiquées sur les parties oii le néoplasme existe seul. — La tumeur est constituée par un stroma abondant de tissu conjonctif, formant des travées épaisses d'où partent des cloisons de moindre importance. Ces dernières limitent des nids de grandeur variable mais généralement de très petite dimension où sont logées des cellules. Les travées, et surtout les principales, sont formées de tissu conjonctif adulte, modérément riche en cellules, avec de gros faisceaux de fibres conjonctives. Les travées de deuxième et de troisième ordre présentent une structure plus délicate.

En quelques points, le stroma prend une importance prépondérante, il forme une masse compacte de tissu fibreux dans laquelle sont creusés de petits nids remplis de cellules.

Dans les grosses travées du stroma on trouve des vaisseaux sanguins artériels et veineux bien constitués, et parfois des canaux biliaires remplis par un épithélium en partie détaché et formant une membrane plissée.

Les cellules qui remplissent les alvéoles sont petites, arrondies ou polyédriques, avec un gros noyau granuleux rond ou ovoïde; elles possèdent une faible quantité de proloplasma. Elles ne forment point sur les paroiss des alvéoles de revêtement épilhélial.

3° Coupes pratiquées sur les parties où le tissu hépatique et le néoplasme sont mélangés. — Le néoplasme est extrêmement disséminé et sur toutes les coupes on peut trouver ijuelques foyers cancéreux.

Ceux-ci se présentent sous deux formes :

A. Ils peuvent constituer de petits foyers régulièrement arrondis, parfaitement limités, situés un peu partout, tantôt dans les espaces-porte élargis, tantôt dans leur voisinage et en contact avec eux, tantôt enfin en plein lobule hépatique au milieu des cellules. Ces foyers sont remplis de cellules cancéreuses, épithélioïdes, serrées les unes contre les autres et leur cavité ne présente aucune cloison, aucune travée. Ils sont nettement limités à leur périphérie par une mince membrane conjonctive et par des cellules hépatiques aplaties et atrophiées.

B. Ailleurs ils forment des foyers de grandeur et de forme beaucoup plus variables, à limites diffuses. A leur périphérie ils se confondent avec le tissu hépatique ^in, leur partie centrale est cloisonnée par des travées analogues à celles des parties massives de la tumeur.

C'est sur les limites de ces foyers qu'on peut le mieux observer l'envahissement du tissu hépatique. A leur périphérie, le slroma est peu net, on voit les cellules du cancer s'insinuer entre les travées des cellules hépatiques en suivant les capillaires inlralobulaires; puis, au fur et à mesure qu'on avance vers le centre du foyer, on voit les cellules hépatiques disparaître et les cellules cancéreuses perdre la disposition de traînées parallèles aux travées hépatiques pour former des amas indistinctement séparés par des cloisons conjonctives d'une disposition tout autre.

En quelques points on peut voir de ces foyers diffus naître des foyers limités par perforation de la membrane limitante.

4° Coupes ■portant sar les nodosités pulmonaires. — Les nodules sous-pleuraux du poumon sont formés par du cancer offrant la même structure que dans le foie, sauf que la disposition du stroma est moins régulière. Appuyée dune part sur la plèvre qui est respectée, la tumeur paraît s'enfoncer dans le poumon par la voie des lymphatiques, en suivant les cloisons conjonctives.

[Les détails cliniques et analomo-macroscopiques de cette observation ont été communiqués à la Société anatomique par M. Gilles de la Tourette, dans la séance du 2o 7nars 1881. — La partie histologique a été rédigée par nous d'après des coupes qui nous ont été communiquées 'par M. Gomhault.)

Cancer massif de la presque totalité du foie. Histologiquement : Épithéliome trabéculaire radié.

Person, cinquante-huit ans, cartonnière, entrée le 18 février 1881, Hôtel-Dieu annexe, salle Saint-Landry, lit n° 4, service de M. Landouzy.

Histoire clinique. — Pas d'antécédents héréditaires; son père et sa mère sont morts dans un âge avancé; elle a encore une sœur bien portante; deux de ses frères seraient morts, l'un à cinquante-cinq ans, l'autre à cinquante-six de maladie indéterminée.

Elle n'a pas eu de gourme pendant son enfance; elle a été réglée à onze ans et demi et a cessé de l'être à cinquante-trois ans. Elle a eu quatorze enfants; deux seulement sont vivants ; les autres sont tous morts en bas âge, le plus vieux à quatre ans, le plus jeune à dix-sept mois, de convulsions, de rougeole ou autres affections infantiles. Elle a fait en outre trois fausses couches. A seize ans, elle a eu la rougeole, la fièvre cérébrale et une fluxion de poitrine. Depuis dix ans elle est rhumatisante, sans attaques franchement aiguës. Néanmoins, elle se portait d'une façon relativement satisfaisante, lorsque, sans cause appréciable, il y a six mois, elle a commencé à perdre l'appétit; après le repas, l'estomac se remplissait de gaz, il y avait un peu de météorisme abdominal, en un mot tous les signes d'une dyspepsie flatulente des plus accentuées. Ces phénomènes marchaient de pair avec un amaigrissement qui allait croissant de jour en jour; en même temps, l'épigastre et l'hypochondre droit devenaient le siège de douleurs spontanées, exaspérées par la pression. Le 17 décembre survenait un ictère assez intense pour lequel elle entra à l'hôpital Lariboisière; au bout de trois semaines, la teinte ictérique disparut et fit place à une teinte jaune sale très marquée. A partir de ce moment apparurent les vomissements, alimentaires surtout, et presque incessanis. L'estomac ne pouvait tolérer aucune nourriture : l'appétit s'affaiblissait de plus en

plus, et il survenait un (lé;^oùt presque iiivincil)le pour les aliments azoh's, la viande ''ii particulier. Ces vomissements qui coïncidaient avec une constipation opiniâtre se continuèrent Jusqu'au milieu de Janvier. A cette époque il y eut une légère accalmie, mais bientôt les forces diminuèrent de plus en plus, et les vomissemenis survenant à nouveau, la malade dut rentrer à l'hôpital o\\ nous la retrouvons aujourd'hui (18 février 1881).

P., de taille moyenne, avec un certain degré de lordose lombaire probablement rachitique et datant delà première enfance, est très énervée; les traits sont tirés; le teint Jaune, cachectique, la peau sèche et écailleuse. Il existe un léger œdème nialléolaire. Les poumons et le cœur fonctionnent normalement, le pouls est à 70, la température rectale donne 37°, 6; les urines sont peu abondantes et non albumineuses, la constipation rebelle; les selles sont décolorées mais très fétides. La palpation de rhypochondre droit est douloureuse, de même pour la région hypogastrique. La main qui explore sent nettement que les fausses côtes sont soulevées dans tout l'hypocliondre par une masse volumineuse, lisse, douloureuse à la pression et ne pouvant appartenir qu'au foie, dont le bord tranchant semble émoussé et arrondi. La rate paraît avoir son volume normal; la région épigastrique quoique douloureuse ne donne pas la sensation nette d'une tumeur; le péritoine ne semble pas envahi.

21 février. — L'œdème malléolaire double oscille; il apparaît et disparait d'un jour à l'autre; la malade ne prend aucun aliment solide et se nourrit uniquement de lait et de bouillon; du reste le plus souvent il ne s'écoule pas une demi-heure sans que le vomissement survienne. A ce propos, il convient de dire que jamais P... n'a eu de vomissements noirs, pas plus que nous n'avons constaté de sang dans ses garderobes.

2o février. — Les symptômes restent les mêmes, les vomissemenis se sont un peu arrêtés sous l'influence de la glace et de l'eau de Seltz; douleurs continues dans l'hypochondre droit; pas d'ictère.

7 mars. — La malade s'affaiblit de plus en plus, l'émaciation fait des progrès rapides; les vomissements sont incessants; le soir la peau est chaude, le pouls i^apide. Ces phénomènes se continuèrent ainsi sans caractères particuliers, si ce n'est que, à partir de ce moment, tous les soirs la température rectale donnait de 38°, 5 à 39°, 5 avec rémission matinale. Néanmoins les trois derniers Jours, la fièvre devint continue et sans inflammation appréciable, la malade succomba le 18 mars.

Autopsie (trente-six heures après la mort). — A l'ouverture de la cavité thoracique, on constate un peu d'épanchement du côté droit; le poumon de ce côté est bridé par quelques fausses membranes molles et pulpeuses; le parenchyme pulmonaire droit et gauche est sain. Le cœur est normal, un peu flasque et décoloré. L'examen le plus attentif de l'estomac, de la rate, des poumons, de l'intestin et des ganglions mésentériques, des reins et des capsules surrénales, permet de constater que ces viscères ne sont nullement altérés. L'utérus et ses annexes, y compris la vessie, sont normaux. La peau, la glande mammaire, les globes oculaires ne présentent rien de particulier; le cerveau est intact; une coupe transversale de la colonne vertébrale ne révèle rien d'anormal. Il n'en est pas de môme du foie : celui-ci esl volumineux, bien qu'il ne paraisse pas excéder de plus d'un quart le volume d'un foie normal. 11 est lisse et la face convexe parait, surtout à droite, transformée en une vaste masse jaune claire. Une coupe faite à ce niveau montre nettement une dégénération particulière du parenchyme sous forme de tissu dur, compacte, réuni en bloc, criant sous le scalpel, et ne donnant pas de suc au raclage; presque tout le lobe droit, le lobe de Spiegel et le lobe carré sont réunis en une masse ofTrant les caractères sus-indiqués; dans le lobe gauche moins envahi, on voit sur une coupe perpendiculaire au grand diamètre, de petits îlots arrondis, gélatiniformos et grisâtres, qui paraissent être le point de départ de la lésion, et forment par leur réunion une espèce de contour polycyclique, réunis-

sant des masses de couleur jaunâtre réunies en bloc, du volume d'un œuf de poule. Les voies biliaires sont partout perméables; pas de calculs dans la vésicul^; pas de ganglions au niveau du hile; rien dans le péritoine, pas de traces d'ascile ou de périhépatite.

Examen histologique. — Nous allons successivement relater les résultats fournis par l'examen histologique des parties saines en apparence du parenchyme hépatique, ainsi que par l'examen des parties périphériques et du centre de la masse néoplasique.

i° Coupes portant sur les parties saines en ajiparence du 'parenchyme hépatique. — Les cellules hépatiques possèdent un protoplasma fortement granuleux qui sous l'influence du picro-carmin prend la coloration jaune-brun habituel. Leurs noyaux, de taille très inégale, ici hypertrophiés, là multipliés, sont colorés par le carmin d'une façon intense. Le tissu conjonctif des espaces-portes contient un grand nombre de petites cellules rondes qui semblent plus spécialement disposées autour des canaux biliaires. Les ramifications de l'artère hépatique montrent des parois épaissies par suite de l'hypergenèse des éléments élastiques qui entrent dans leur constitution; quelques-unes d'entre elles sont même complètement oblitérées et apparaissent sous la forme de blocs élastiques arrondis. Les ramifications de la veine porte, presque partout perméables, sont sur quelques points obturées par des éléments épithéliomateux.

2° Coupes portant sur la partie lyériphérique de la masse néoplasique (fig. 16). — La continuité de la masse néoplasique avec le tissu dn foie sain en apparence se fait brusquement. A.u contact de la masse néoplasique, les lobules hépatiques ne sont pas d'ailleurs comprimés, ou le sont par places à un très faible degré.

La néoplasie conserve la disposition lobulaire et la disposition trabéculaire qui appartiennent au parenchyme hépatique normal, de telle sorte que l'on peut dire qu'à chaque lobule hépatique s'est substitué un lobule cancéreux et à chaque travée hépatique une travée cancéreuse. La périphérie des lobules cancéreux est marquée comme celle des lobules hépatiques par des îlots conjonclifs qui représentent la coupe d'autant d'espaces-portes. Ces îlots conjonctifs dont la forme est irrégulièrement arrondie ou triangulaire sont en général plus larges que les espaces normaux du foie. Ils sont formés d'un tissu conjonctif scléreux ne renfermant pas de cellules rondes, ou nexi contenant que quelques-unes. Les canaux biliaires y ont complètement disparu, ou marquent encore la place qu'ils occupaient par de petites traînées de cellules rondes ou fusiformes. Les artérioles y sont béantes, si elles sont de gros calibre, sinon, elles y montrent une lumière rélrécie ou oblitérée et des parois épaissies par la multiplication de leurs éléments élastiques. Les veinules en ont disparu sans laisser de traces, ou y sont obturées par des bouchons épithéliomateux composés d'éléments placés sans ordre, ou implantés perpendiculairement à la paroi vasculaire.

Le centre des lobules cancéreux est occupé par la veine intra-lobulaire qui habituellement est transformée en un petit noyau scléreux imperforé. Parfois elle reste perméable, contenant ou non des éléments cancéreux.

De la veine centrale du lobule cancéreux partent en rayonnant, en se divisant et se subdivisant, les travées cancéreuses dont le diamètre est égal ou un peu supérieur à celui des travées hépatiques normales.

A l'examen avec un fort grossissement, l'on reconnaît que les travées néoplasiques sont entourées d'une gaine tantôt extrêmement mince et formée d'une seule rangée de cellules plates pourvues de noyaux allongés, tantôt épaisse et constituée par uu tissu conjonctif scléreux. Elles sont donc limitées, soit par la paroi simple des capillaires radiés, soit par un tissu résultant d'une sclérose péri-capillaire plus ou moins intense.

Elles sont essentiellement formées d'éléments de petite taille, dont le diamètre, d'ailleurs très inégal, est notablement inférieur à celui des cellules hépatiques. D'ordinaire polyédriques par pression réciproque, ces éléments s'aplatissent sur certains points, et ailleurs deviennent cubiques ou même cylindriques. Leur noyau unique ou multiple,

aiTOiuli, ovdl.iiie nu allnngi', se colore en rouge vif par le carmin, ou se teint en rose lentlro, laissant alors apparaître un ou plusieurs petits nucléoles. Leur protoplasma, peu abondant, fortement granuleux, se colore en jaunc-brunàtre par le picro-caimin; il offre donc les mêmes caraclères iiiicro-cliimif|iies que le protoplasma des cellules hépatiques, avec cette restriclion cependant qu'il est un peu moins opaque que celui-ci.

L'agencement des éléments constitutifs des trabécules cancéreuses est variable. Il n'est pas de règle qu'ils soient entassés sans ordre formant des cylindres pleins. Le plus souvent ils s'écartent, limitant une cavité centrale largement béante ou étroite et fissurale. Les travées cancéreuses prennent alors l'aspect de tubes glandulaires. Les cellules qui bordent les cavités Irabéculaires sont cylindriques, cubiques ou aplaties; parfois, on les voit prendre la forme des cellules secrétoires des tubes du rein ou des acini des glandes salivaires et contenir comme ces dernières des noyaux ovalaires réfugiés au contact de l'enveloppe conjonctive des trabécules. La cavité trabéculaire est tantôt libre et tantôt occupée par des éléments mortifiés ou par de petits blocs colloïdes.

Malgré l'apparence adénomateuse fournie par les trabécules cancéreuses et malgré les caractères micro-chimiques offerts par les éléments constituants, il est certain que la fonction biliaire, de même que vraisemblablement les autres fonctions hépatiques, sont annihilées dans toute l'étendue du néoplasme. Les conduits excréteurs de la bile étant en effet détruits et oblitérés, si la sécrétion biliaire n'avait point été tarie, les tubes trabéculaires ainsi que le protoplasnia des éléments constituants eussent été remplis de blocs et grains pigmentaires liés à la rétention de la bile.

Examinées avec un faible grossissement, les travées pseudo-adénomateuses offrent une coloration bien plus rose que les travées hépatiques normales à cause de la multiplicité et de la petitesse des éléments constituants, de la faible quantité de leur protoplasma et du rapprochement de leurs noyaux. Ce fait permet de tracer aisément les limites de la néoplasie.

11 est un certain nombre de lobules qui sont à cheval sur les parties saines (1) et sur la masse épithéliomateuse, offrant dans un de leurs segments la structure du tissu sain, et dans l'autre la structure du tissu morbide. Dans ces lobules, on peut voir un grand nombre de travées qui commencent comme des travées hépatiques et finissent comme des travées pseudo-adénomateuses. Avec un fort grossissement, on peut étudier le détail de cette métamorphose. En somme, les cellules hépatiques pourvues de noyaux hypertrophiés multipliés et vivement teintés se résolvent subitement par division de leur protoplasma en un grand nombre d'éléments qui possèdent les caractères que nous avons décrits aux éléments néoplasiques.

3° Coupes poiHant sur la partie centrale de la masse néoplasique {C\g. 17). — La description que nous venons de donner de la masse néoplasique n'est applicable qu'à une zone très étroite répondant à sa bordure. En dedans de cette zone, elle présente la structure suivante : dans toute son étendue, elle est décomposable en lobules dont le centre présente souvent un petit noyau fibreux vestige de la veine intra-lobulaire et dont les limites sont marquées par de petits îlots scléreux complètement privés de vaisseaux et de canaux biliaires, ou contenant encore quelques artérioles perméables et quelques veinules remplies de cellules cancéreuses. Dans chaque lobule, les éléments néoplasiques ont la disposition de travées radiées, séparées les unes des autres par un tissu conjonctif plus ou moins abondant. Privés de suc nutritif, par suite du rétrécissement ou de l'oblitération des artérioles et par suite de l'obturation des veines par des bou-

(I) Pour plus de concision, nous employons ce qualificatif pour désigner les parties qui sont situées en dehors de la masse cancéreuse. Nous avons montré qu'elles ne sont saines qu'en apparence et que déjà les cellules hépati(jues, le tissu conjonctif et les -vaisseaux y montrent des altérations notables.

chons néoplasiques, les lobules cancéreux sonl nécrobiosés dans leur partie centrale. Seule leur partie périphérique, recevant encore par l'intermédiaire des îlots scléreux quelque apport nourricier, reste souvent vivace. Lorsqu'il en est ainsi, 1^ travées néoplasiques radiées, formées dans leur segment interne, d'éléments privés de noyaux, indistincts et confondus en une masse commune d'une coloration jaune sale, sont dans leur segment périphérique plein ou canaliculé, formées d'éléments extrêmement nombreux, pourvus de noyaux vivement colorés et d'un protoplasma qui, très peu abondant, est habituellement faiblement granuleux et beaucoup moins teinté par l'acide picrique que le protoplasma des cellules hépatiques (fig. 15).

[Inédite. — Personnelle.)

Cancer massif de la presque totalité du foie. — Cancer secondaire des ganglions du hile, des ganglions péri-ipancréatiques et du sternum.

Histologiquement : Épithéliome alvéolaire à cellules 2)olymorphes.

S... (Victoire), âgée de soixante-cinq ans, blanchisseuse, entrée le 13 mai 1886. Hôpital Tenon, salle Collin.

Histoire clinique. — Père mort à quatre-vingt-un ans avec de l'incontinence d'urine. Mère morte à soixante-huit ans en état d'aliénation mentale. Frère de cinquante-huit ans bien portant, sœur de soixante-dix ans également bien portante. S... a eu d'autres frères et sœurs qu'elle n'a pas connus.

Le mari de S... est mort il y a dix-huit ans d'une congestion cérébrale.

Elle a eu deux enfants dont l'un est mort à deux ans et l'autre à deux jours. Réglée à treize ans S... n'a jamais fait de maladie grave; retour d'âge à cinquante-quatre ans. Elle n'avait que des migraines toutes les deux à trois semaines. Elle a toujours beaucoup travaillé. Elle ne se sent malade que depuis le mois de janvier. Avant cette époque elle n'avait jamais suspendu son travail.

En janvier elle a commencé à se sentir fatiguée; ses jambes enflaient de temps en temps. 11 y a trois mois environ elle a remarqué que son ventre grossissait.

Il y a deux mois elle a senti une petite grosseur au-dessous de la clavicule droite. Depuis deux mois cette petite tumeur a augmenté. Il y a six semaines S... a ressenti des douleurs dans les côtés; elle a néanmoins continué à travailler jusque vers le l^"" mai. Elle souffrait peu mais était très faible et ne pouvait se tenir sur ses jambes; lorsqu'elle était assise elle ne ressentait pbjs aucune douleur.

13 mai. — S... est dans un état de maigreur et de cachexie assez prononcées. On note sous l'articulation sterno-claviculaire du côté droit une tumeur de la grosseur d'une petite mandarine. Cette tumeur est assez dure; elle n'adhère pas à la peau; elle empiète sur le bord droit du sternum et semble occuper la place des articulations coslosternales des deux premières côtes droites. A la palpation on constate une certaine résistance de la tumeur. En l'auscultant on entend les deux bruits du cœur dont le premier a un caractère soufflant. La tumeur ne semble pas gêner la circulation veineuse de la tête ni de l'encéphale. La malade a toutefois quelques éblouissements passagers, il lui semble voir de petites boules de feu passer devant ses yeux, la nuit, quand elle ne dort pas.

Le pouls radial est isochrone des deux côtés; les artères sont dures et un peu sinueuses; arc sénile. Le pouls est réguher, 78 pulsations. On voit de chaque côté du cou, surtout adroite, les battements des carotides et le reflux du sang dans lesjugulaires, grâce à la maigreur du sujet. Le cœur semble dévié, sa pointe bat dans le quatrième

OBSianATIONS. m

espace iiileroostal ai- cenliiuéties et demi en deliors du mamelon, pr'esqiio dans l'aisselle, au-dessous du bord inférieur du tendon du grand pectoral. On sent cl on voit le cœur battre dans un espace de 5 à 6 centimètres. A la pointe les bruits sont énergiques; le premier est prolongé et soufllant. Dans le deuxième espace, à gauche du sternum, pelil souffle au premier temps que l'on perçoit aussi, moins nettement au même niveau à droite.

Dans les vaisseaux du cou on entend les deux bruits du cœur.

La malade n'a jamais eu de battements de cœur ni d'oppression.

Au mois de janvier elle a toussé pendant deux mois, actuellement elle ne tousse plus

17 mai. — La malade a une douleur dans le côté droit. A l'auscultation delà poilrine on Irouve la respiralion plus ample à gauche qu'à droite ; nlles sous-crépitanls des deux côtés vers les bases.

18 mai. — A la base droite, matité, souffle et pecloriloquie. 11 y a un peu d'hydroiliorax de ce côté. Température normale. On constate un œdème de la jambe et de la cuisse droites et un œdème moins accusé à la jambe gauche.

Le ventre est très volumineux, on y trouve de l'ascite etduméléorisme.

Le foie est énorme, il déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt; on le sent à l'épigastre et jusque dans l'hypochondre gauche sous les cartilages des dernières côtes ; sa surface est lisse et dure.

La circulation veineuse de la paroi abdominale est plus active qu'à l'état normal, [H'incipalement au niveau de l'épigastre et du côté droit.

La malade urine facilement sans douleur. L'urine est foncée, assez abondante, ne contenant pas d'albumine. L'acide nitrique produit un diaphragme d'acide urique.

19 mai. — Œdème des jambes. On constate à la base de la poitrine, du côté droit, kl présence d'une certaine quantité de liquide dans la plèvre. La malade n'a pas de lièvre, elle a un peu d'appétit et digère facilement, sauf la viande. Elle prend des légumes et du lait.

20 7nai. — L'hydrothorax a faiblement augmenté. On entend un souffle très net jusqu'à la pointe de l'omoplate.

'23 7nai. — L'ascite augmente. Une partie du liquide ascitique forme une lame liquide en avant de la face antérieure du foie. Quand on déprime cette lame liquide on sent la surface dure et régulière du foie qui remplit tout l'épigastre, arrive jusqu'à l'hypochondre gauche, mais on ne le sent pas dans le flanc droit.

La malade est restée trois jours sans aller à la selle malgré les lavements.

L'hydrothorax du côté droit reste stationnaire. A gauche on n'entend que quelques râles sous-crépitants à la base. La malade n'a pas de dyspnée. Elle urine bien.

Au commencement de son séjour à l'hôpital S... avait un écoulement un peu fétide, par le vagin; actuellement, au toucher vaginal on ne trouve aucun noyau dur sur la muqueuse vaginale; on ne sent pas le col utérin, qui semble être enfoncé dans le bassin, on ne sent que l'orifice dont les bords ne sont pas durs et ne semblent pas ulcérés. Il n'y a plus de perte fétide. Après le toucher, il reste sur le doigt un très petit caillot avec du mucus.

On prescrit : eau-de-vie allemande, 2(J giammes; sirop de nerprun, 10 grammes.

26 mai. — Les matières fécales sont décolorées.

29 mai. — Depuis trois ou quatre jours les urines sont rares et ti'oubles, laissant dé- |ioser des phosphates et des uiales et s'éclaircissant par la chaleur. Gène de la respiration. Constipation.

30 mai. — L'hydrothorax tki côté dioit a sensiblement diminué, mais les râles souscrépitants ont augmenté.

La tumeur sternale semble avoir légèrement grossi; on trouve à sa base une sorte de bourrelet dur; on ne sent pas le moindre battement.

On n'entend plus au conir (jn'un léger prolongement râpeux du premier temps. Les

batlements cardiaques sont réguliers. Œdème modéré des pieds el des jambes. Diarrhée, six à sept selles décolorées. ^

2 juin. — Le ventre est plus distendu par des gaz que par du liquide; il est sonore dans les trois quarts supérieurs.

Des artères sous-cutanées assez volumineuses se remarquent sur la paroi Ihoracique; l'une à droite descend obliquement de la partie interne du deuxième espace intercostal vers le mamelon. A gauche, une autre artère plus visible encore descend du premier espace, passe sur la deuxième côte, arrive dans le deuxième espace, puis sur la troisième côte et le troisième espace pour se perdre dans les tissus sous-cutanés du mamelon après avoir diminué de volume. Son extrémité supérieure envoie une branche vers le bourrelet de la tumeur.

i juin. — Depuis quelques jours un peu d"exophtalmie du côté gauche. La malade affirme avoir eu, deux fois déjà avant d'entrer à l'hôpital, une exophthalmie passagère qui disparaissait au bout de deux à trois jours. La vision de Fœil gauche est diminuée

d'acuité, mais il faut ajouter que cet œil est strabique depuis longtemps consécutivement à une taie cornéenne datant de vingt ans environ.

Q juin. — Constipation depuis huit jours, ventre très ballonné, dur; même état de la sonorité abdominale. On ordonne 20 grammes d'huile de ricin. 8 juin. — La distension du ventre continue; l'ascite est devenue plus nette ; veines sous-cutanées abdominales très apparentes ; matité profonde audessus des fausses côtes droites sur cinq travers de doigt environ.

10 juin. — Depuis quelques jours, on note à l'insertion du chef sternal du sterno-mastoïdien droit une petite tumeur surajoutée à la première, ayant le volume d'une petite bille et la même consistance que la grosse tumeur.

On pratique la paracentèse abdominale, et on retire dix litres de liquide séreux jaune citron, bien limpide; cette ponction est suivie d'un état passager de collapsus avec cyanose périphérique.

Le foie apparaît à la palpuiion très dur, ni lobule ni marronne; il descend presque jusqu'à l'épine iliaque et remplit le creux épigastrique (fig. 18). Il est agité de batlements au niveau du lobe gauche, et à ce niveau le stéthoscope perçoit un souffle systolique probablement dû à la compression, par le foie, de l'aorte abdominale. Le cœur est déplacé; sa pointe bat au-dessus du mamelon. Potion cordiale. 13 juin. — Le liquide ascitique s'est déjà reproduit en grande partie. 16 juin. — Eschare à la région trocliantérienne.

21 juin. — L'affaiblissement est extrême. Subdélire. Langue sèche. L'eschare atteint o à 6 centimètres de diamètre.

22 juin. — L'eschare s'est encore étendue. Tuméfaction blanche du membre inférieur droit. Le marasme est à son summum et la malade succombe dans la nuit du 26 au 27 juin.

Autopsie. — (Faite le 28 juin, trente-six heures après la mort.)

La putréfaction est déjà avancée.

A l'ouverture de l'abdomen, il s'échappe environ 6 litres de liquide jaune citron très fluide, ne contenant pas de fibrine.

Le grand épiploon relevé au-dessus de la masse intestinale, sans adhérence avec elle, est sain; il ne présente ni inflammation ni nodosités cancéreuses. Le foie occupe la

ORSEIIVATIONS.

moi lié supérieure de Tiibclomcn; sa limite inférieure est marquée par une ligne tirée do l'éjuno iliaque anlérioure et supéiieure droite à la partie moyenne de riiypochondrf! L'aiirlio; il prsc 2,030 grammes; il osl adhérent avec la plupart des organos voisins.

IN'iilK'palitr' rcoonle au niveau du lobe gauche constituée par dos fausses memliranes iiillanimaloii'os mollasses. F.os fausses membranes, encore pou développées, se détachent facilement avec rongle.

La surface du foie est presque uniformément lisse. Le lobe droit est presque enlièromenl transformé en un bloc do substance blanc grisâtre, rosée par places, molle à son contre (fig. 19). Celte masse, d'aspect marbré, n'est enveloppée que d'iuio très faible

Fi- 10.

Cancer nia?.~if. — Surface de section antéro-postéi'ii'iiro ibi lobe dmit.

couche de tissu hépatique inlHlré de bile; elle se prolonge un peu au centre du lobe gauche hypertrophié.

Le lobe de Spigel est entièrement envahi par la néoplasie, il en est de même des ganglions du bile, en sorte que la veine porte se liouve enserrée dans des masses cancéleuses qui pouvaient gêner sa circulation.

La vésicule biliaire contient une petite (iiiaiilili'- de bile muqueuse presque complèlemont incolore, car elle n'a qu'une teinte légèrement ciirine et no tnche pas les doigts.

L'estomac est rétracté sans lésion notable.

Au niveau de la tète ilu pancréas, ganglion lunu'tii- comprimant l'origine du canal ( iiolédoque.

Pas de lésion notable de l'intestin.

La rate pèse 290 grammes. Périsplénite accusée.

Pas de lésion des reins.

Dans le corps de l'utérus, petit corps fibreux crétifié ù son centre.

La tumeur sternale est constituée par un tissu d'aspect sarcomateu.w

IIa.not et Gilbeht. — Foie. H

Péricarde inlact. Quelques caillots blancs dans l'oreiiletLe droite et dans le ventricule droit. La valvule milrale présente à son bord libre un épaississement fibreux. Orifice aortique sain. L'aorle mesure 6 centimètres de pourtour à la crosse et 5 ceiîtimètres et demi au niveau du diaphragme ; il montre quelques plaques athéromaleuses.

Pas de lésion à signaler dans le cerveau ni dans les méninges.

Examen htstologique. — Il a porté sur la néoplasie hépatique et sur la néoplasie sternale.

La néoplasie hépatique est formée d'un stroma conjonctif creusé d'alvéoles irréguliers communiquant fréquemment entre eux et contenant des éléments épithéliomateux. Ceux-ci, polymorphes, sont de dimensions notablement moindres que celles des cellules hépatiques. Ils sont disposés sans ordre et ne s'implantent nulle part perpendiculairement aux mailles du stroma. Ils sont pourvus de noj'aux peu volumineux, faiblement granuleux, colorés en rose par le picro-carmin et d'un protoplasraa peu abondant, transparent, teinté en jaune clair. Par places, les éléments cancéreux apparaissent nécrobiosés.

A sa périphérie, la néoplasie refoule les lobules hépatiques et eu comprime les travées.

En dehors de la néoplasie, le parenchyme du foie présente des lésions importantes à noter. Outre que sur certains points existent les lésions de l'hépatite parenchymateuse nodulaire, on observe qu'à leur extrémité portale les trayées d'un certain nombre de lobules sont formées de cellules plus nombreuses, mais plus petites qu'à l'état normal si bien que leur diamètre n'est pas sensiblement accru. Examinées avec un faible grossissement, les travées hépatiques ainsi modifiées sont dans leur extrémité portale d'une coloration plus rosée qu'à l'état habituel. Examinées avec un fort grossissement, elles se montrent constituées par une double, une triple ou même une quadruple rangée de cellules hépatiques de petite taille. Les espaces-porte, un peu élargis, sont formés d'un tissu fibreux très dense pourvu de cellules rondes. Les vaisseaux qu'ils renferment ne semblent pas altérés. Il n'en est pas de même des canaux biliaires. Ils sont pourvus de parois anormalement épaisses, et leur cavité est comblée par un épithélium multiplié et en partie desquamé.

La néoplasie sternale est essentiellement formée d'éléments qui présentent les mêmes caractères morphologiques et micro-chimiques que ceux de la néoplasie hépatique. Ces éléments constituent des agglomérats considérables irrégulièrement sillonnés de bandes fibreuses.

{Communiquée par M. Brissaud).

Cancer massif des lobes hépatiques droit et gauclie.

Miess (Henri), soixante ans, palefrenier, entre le 23 mars 1881, à l'hôpital de la Charité, salle Saint-Jean, n^S, dans le service de M. Féréol.

Histoire clinique. — Mère morte à soixante-deux ans; père mort à soixante-cinq ans.

Le malade est resté quatorze ans en Afrique, où il a contracté la fièvre intermittente, et une diarrhée qui a duré plusieurs mois. Il a eu cinq enfants, dont deux seulement vivent encore aujourd'hui. Habitudes alcooliques. Pas de syphilis.

Depuis trois mois, c'est-à-dire depuis la fin du mois de décembre 1880, les digestions sont laborieuses; elles sont suivies de renvois fétides, de pyrosis, de nausées et de vomissements alimentaires. Les vomissements, d'abord intermittents, se sont ensuite répétés après chaque repas. En même temps a apparu une diarrhée tenace. Dans le tlanc droit s'est développée une tumeur dure et lisse, gênant les mouvements et la

OBSEllVATIONS. 115

respiralion. Le malade s'est affaibli de Jour en jour cl a dû cesser son service le 22 Janvier.

11 a élé soigné chez lui Jusqu'au 23 mars par un mûdecin de la compagnie des omnibus. A cette date, il est entré à l'Iiùpilal avec le diaf,'nostic de cancer du pylore.

Aujourd'Iuli, trois mois et demi environ après le début des accidents, on trouve le malade dans l'état suivant :

Etat d'éniaciation et de cachexie très prononcé. Teinte jaune paille des cancéreux. Pas d'ictère. La peau est sèche et rugueuse. Le développement relativement considérable de l'abdomen attire tout d'abord l'attention. On voit émerger sous le rebord des fausses côtes une tumeur énorme ayant la forme du foie. Llle descend à trois travers de doigt au-dessous de l'ombilic du cùlé droit; du côté gauche elle descend moins bas; au niveau du creux épigastrique, on perçoit une sorte d'étranglement qui semble répondre au ligament suspenseur et séparer nettement le lobe droit du lobe gauche du foie. La tumeur offre une surface dure et lisse, sans la moindre bosselure. Le bord antérieur du foie est épais et lisse dans toute son étendue. La malité hépatique commence à un travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes. Le foie, douloureux à la pression, subit les saccades de la toux. Pas d'ascite. Les parois du ventre sont un peu épaisses.

28 mars. — Pour la première fois, depuis son entrée à l'hôpital, le malade a vomi deux cuvettes de sang en caillots. Il mange deux portions. Pas de frisson, ni de fièvre.

18 airil. — Vomissements abondants. Légère teinte subiclérique des conjonctives.

2 av7il. — Une ponction exploratrice, pratiquée avec un trocart de petit calibre, donne issue à un peu de sang noir.

L'aiguille reste immobile au milieu de la masse hépatique.

5 avril. — Dyspnée. Vomissements alimentaires. Constipation opiniâtre.

16 avril. — AfTaiblissement. Fièvre le soir. Vomissements permanents. Diarrhée. Lavements de peptone.

l^"" avril. — Ventre extrêmement douloureux. Le moindre attouchement de l'abdomen fait pousser des cris au malade. L'hypertrophie du foie est de plus en plus considérable.

Les symptômes vont en s'aggravant jusqu'au 2 mai, jour où le malade meurt à sept heures du matin.

Autopsie. — Elle a été pratiquée le 3 mai, vingt-quatre heures après la mort.

Le foie pèse 1920 grammes. Sa face supérieure est lisse et ne présente point de tumeurs marronnées. Le lobe droit et le lobe gauche sont envahis par un néoplasme d'un blanc jaunâtre, formant deux grosses masses de chaque côté du ligament suspenseur. Les limites de la zone dégénérée sont assez nettes, mais non en saillie. Le néoplasme, à droite, a le volume des deux poings ; à gauche il est moitié moindre.

Sur la face inférieure du foie il existe trois ou quatre nodosités cancéreuses de la grosseur d'une noix environ. Ces dernières font un peu relief et présentent nettement la dépression centrale en cupule. Incisées, elles montrent un tissu jaunâtre, un peu rose, mollasse et donnant au raclage un suc crémeux assez épais.

Les masses principales fendues par une incision transversale font voir une cavité centrale assez grande pour loger une mandarine dans la plus grosse des deux tumeurs, une noix dans la plus petite.

Ces deux masses ont par suite une certaine ressemblance avec une noix de coco ouverte. Leur partie extérieure est formée parla même substance jaunâtre qui constitue les tumeurs plus petites. Leur cavité centrale contient une sorte de mucus épais et jaunâtre.

Le tissu du foie est, en dehors de la néoplasie, d'un brun-rouge assez foncé, sansaucune trace de teinte ictérique.

La vésicule biliaire a des parois épaissies ; elle est remplie d'une bile non colorée ; elle n'offre aucune trace de cancer.

Le péritoine est sain. Pas d'ascile. L'estomac et le tube digestif sont sains. La rate est petite et dure. Les reins sont normaux. Les ganglions mésenLériques sont inaltérés.

Dans les poumons, lésions de bronchite chronique. Pas de tubercules et pas de nodosités cancéreuses. Pas d'épanchement dans les plèvres.

{Les détails cliniques de cette observation nous ont été communiqués par M. Lehreton.)

Cancer massif — en amande — du lobe hépatique droit. — Cancer secondaire des poumons, des ganglions médiastinaux et des ganglions sus-claviculaires. Eistologlquement : Épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.

Libersalle, 30 ans, mécanicienne, entrée le 30 juillet 1883, à l'hôpital Saint-Antoine, pavillon Lorrain, lit n° 13, service de M. Sevestre.

Histoire clinique. — Fièvre typhoïde il y a un an.

Depuis trois mois, difficulté des digestions : ballonnement stomacal aussitôt après l'ingestion des aliments, forçant la malade à desserrer son corset. Pas de nausées ni de vomissements. Dégoût pour les aliments : la malade se nourrit presque exclusivement de salades, fruits et légumes verts. Peu à peu ses forces ont diminué, elle a maigri et a été obligée de garder le lit presque toute la journée tant les symptômes d'anémie se prononçaient (pâleur, bourdonnements d'oreille, sueurs froides, brouillard devant la vue). Depuis deux mois un peu de toux. Depuis quinze jours pyrosis et quelques pituites le malin.

La malade à son entrée à l'hôpital est très pâle, très anémique. Elle se plaint beaucoup de l'estomac. La langue est blanche. Le ventre est tendu, douloureux à la pression, surtout à droite.

Les urines sont rares (une seule miction par jour), peu abondantes (1/2 litre environ), rouges, épaisses, troubles. Elles ne contiennent pas d'albumine.

Règles régulières; pertes blanches abondantes.

Le foie, volumineux, descend jusqu'à l'ombilic. Il est lisse, uni. On a l'idée d'un foie amyloïde : mais il n'y a pas d'albumine dans les urines et pas de diarrhée. La cirrhose hypertrophique est également écartée : il n'y a pas d'ictère. C'est cependant vers ce diagnostic qu'on pencherait.

Ascite de moyenne intensité.

La rate n'est pas augmentée de volume.

Cœur et poumons sains.

2 août. — La malade présente depuis deux jours une petite tumeur ganglionnaire de la grosseur d'un marron située dans le triangle sus-claviculaire droit. Œdème des jambes.

La malade va en s'affaibhssant de plus en plus. Pas d'ictère. Pas de vomissements. Mort le 10 septembre.

Autopsie. — Foie : cancer primitif du lobe droit; nodosité à gauche. Tout le lobe droit du foie présente une hypertrophie en masse extrême. Son aspect est normal. Mais à la coupe voici ce qu'on remarque : tout l'extérieur est formé d'une bande de tissu sain, le centre est comme marbré, sans trace de lobulation, mais présentant des îlots blancs irréguliers et inégaux alternant avec du tissu foncé. Toute cette partie centrale est semblable. Le lobe gauche est sain, sauf qu'il contient un gros marron cancéreux.

Il existe des noyaux secondaires dans les poumons, dans les ganglions médiastinaux, dans les ganglions sus-claviculaires.

Tous les organes abdominaux ont été examinés, et trouvés sains. Il n'y avait en particulier rien dans l'estomac, ni dans le système porte.

OBSEIIVAÏIONS. 117

Examen ihstologique. — La masse cancéreuse contenue dans le lobe gauche du foie, ainsi que les noyaux secondaires développés dans les poumons et les ganglions, n'ont pas été examinés au microscope. Les coupes ont porté uniquement sur la masse cancéreuse développée dans le lobe droit du foie.

Nous rapporterons successivement les résultats que nous a fournis l'examen histologique du centre et de la bordure de cette masse néoplasique.

l" Coupes pratiquées en divers points du centre de la masse cancéreuse occupant la presque totalité du lobe droit du foie. — Nous avons indiqué que le lobe droit du foie était transformé en une masse néoplasique d'aspect marbré, composée d'ilôts irréguliers et inégaux alternativement blancs et foncés.

• En regardant les coupes par transparence après coloration avec le picro-carmin, l'on reconnaît que les îlots blancs se sont colorés en rose et que les Ilots sombres ont pris une teinte jaune claire. Ces différences de coloration des divers points de la masse cancéreuse trouvent leur explication dans l'examen microscopique qui montre que les marbrures blanches colorées en rose par le picro-carmin répondent aux parties vivaces de la néoplasie et que les marbrures sombres teintes en jaune clair par le picrocarmin répondent aux parties mortifiées ou en voie de mortification.

En aucun point il n'existe la moindre trace de la disposition lobulaire et trabéculaire normale du foie. Le parenchyme hépatique a partout complètement disparu, cédant la place à d'innombrables éléments cancéreux plongés dans les mailles d'un slroma conjonctif.

La disposition du stroma est, en somme, d'une grande simplicité. Il est formé d'îlots scléreux et de bandes fibreuses parfois annulaires, le plus souvent irrégulières et sinueuses, desquelles partent des travées plus fines circonscrivant des alvéoles arrondis, ovalaires ou irréguliers, de dimensions le plus souvent inégales et peu considérables.

Formé d'un tissu conjonctif adulte, le stroma ne renferme qu'un petit nombre de cel Iules embryonnaires. Par places, ses plus grosses travées contiennent du pigment biliaire libre ou des éléments cellulaires arrondis ou allongés, remplis de pigment biliaire, dont le noyau est difficilement visible.

Dans les alvéoles du tissu conjonctif, les éléments cancéreux sont entassés sans ordre. Ceux qui répondent à la périphérie de l'alvéole, et qui sont en contact avec le stroma, ne se disposent jamais perpendiculairement à lui.

Pris individuellement, ils se rapportent, en général, au type suivant : leur forme est polyédrique par pression réciproque, ou globuleuse à l'état d'isolement; leurs dimensions sont faibles, leur diamètre oscillant autour de 13 j^; leur protoplasma est fortement granuleux et se colore en jaune par le picro-carmin. Leur noyau est arrondi, possède 8 i>. environ de diamètre; il se colore en rouge vif par le picro-carmin et en violet intense par l'hématoxyline.

A côté des cellules cancéreuses se rattachant au type précédent, on en trouve quelques-unes qui sont plus volumineuses et conliennent plusieurs noyaux ou un seul gros noyau arrondi, ovalaire ou en bissac. Dans un grand nombre d'alvéoles les cellules cancéreuses, tout en présentant la disposition et les caractères individuels que nous venons d'énumérer, montrent dans leurs insterstices des granulations et des blocs biliaires.

Dans les îlots mortifiés, les éléments cancéreux ne laissent plus voir de noyaux après coloration par le picro-carmin ou l'hématoxyline. Leurs contours deviennent peu distincts et ils se teintent uniformément en jaune brun sale par le picro-carmin.

Les vaisseaux perméables sont peu nombreux au milieu de la masse néoplasique. Presque tous occupent les îlots vivaces dont ils ont prévenu la morlification. Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on peut saisir dans les coupes la section longitudinale ou transversale de vaisseaux qu'il est légitime déconsidérer comme dépendant du système

des veines sus-hépatiques. Presque toujours, d'ailleurs, ils sont remplis de bouchons épithéliomateux. Il est assez commun, au contraire, de reconnaître parnlî les îlots scléreux du stroma la coupe d'un certain nombre d'espaces portes. Les canaux biliaires qu'ils contenaient ont à peu près partout disparu ; quelques-uns cependant subsistent et sont pourvus d'une lumière rétrécie et d'un épithélium granuleux. Les ramifications de l'artère hépatique ont des parois épaissies aux dépens de leur cavité devenue plus étroite; souvent même, elles sont complètement oblitérées et ne marquent plus leur place que par un petit agglomérat de fibres élastiques. Les ramifications de la veine porte sont partout obturées par des éléments cancéreux possédant les mêmes caractères que ceux que nous avons décrits dans les alvéoles du stroma.

2° Coupes pratiquées à la bordure Je la masse cancéreuse, comprenant la périphérie de cette masse et les pto-rties adjacentes du parenchyme hépatique (fîg. 6 et 7).

Dans ces coupes, l'on peut distinguer, pour la commodité de la description, trois zones. l'une interne, l'autre externe, la troisième intermédiaire.

La zone interne répond aux parties périphériques de la masse carcinomateuse. De coloration blanche à l'œil nu, et rose après l'action du picro-carmin, elle offre exactement la même structure que les îlots blancs à l'œil nu et roses après coloration par le picro-carmin, que nous avons distingués dans la partie centrale de la néoplasie, c'està-dire qu'elle est formée d'un stroma fibreux alvéolaire dans lequel sont contenues des cellules jeunes et vivaces. Disons cependant qu'ici les alvéoles ont fréquemment une forme allongée et que dans leurs interstices n'existent point de grains pigmentaires.

La zone externe comprend la mince bande de tissu hépatique interposée à la masse cancéreuse et à la capsule de Glisson. Les travées hépatiques y sont, sur un grand nombre de points, fortement comprimées. Par places même, elles ont complètement disparu, si bien que les alvéoles cancéreux s'avancent jusqu'au contact de la capsule de Glisson. Mais, ailleurs, la compression des travées du foie est minime ou nulle. A ce niveau, le parenchyme hépatique a subi les modifications suivantes : le tissu conjonctif périportal et péri-capillaire prolifère activement; il est considérablement épaissi et rempli de cellules rondes et fusiformes. La sclérose péri-capillaire a amené la segmentation des travées hépatiques en un certain nombre de tronçons distincts. Chacun de ces tronçons est formé d'éléments qui n'offrent pas les caractères des cellules normales du foie : ils sont nombreux, petits, serrés, pourvus de noyaux nvement colorés par le carmin et d'un protoplasma teint en jaune brunâtre. N'étaient leur disposition Irabéculaire encore reconnaissable et la coloration jaune brunâtre de leurprotaplasma, l'on ne saurait les distinguer des éléments cancéreux, desquels ils se rapprochent par leur nombre, leurs dimensions et la coloration de leurs noyaux. En étudiant attentivement les préparations, l'on reconnaît que l'augmentation du nombre des cellules hépatic[ues, la diminution de leur diamètre et la coloration anormale de leurs noyaux sont l'effet d'un travail hypergénélique qui commence par la coloration anormale des noyaux et leur segmentation, et aboutit à la division du corps protoplasmique, c'est-àdire à la multiplication cellulaire.

La zone moyenne ou zone de transition participe à la fois de la structure de la zone interne et de la structure de la zone externe, c'est-à-dire qu'elle contient dans les mailles d'un stroma conjonctif des blocs de cellules cancéreuses et des tronçons de travées hépatiques modifiées. Que le protoplasma des cellules hépatiques perde sa coloration jaune brunâtre pour devenir jaune clair et la mutation des cellules hépatiques en cellules cancéreuses parfaites sera achevée. Que les éléments constituants des tronçons trabéculaires augmentent encore de nombre et les tronçons trabéculaires de forme cylindrique seront transformés en blocs néoplasiques arrondis ou ovalaires. La zone de transition renferme ces stades intermédiaires entre l'état de cellules hépatiques modifiées que présentent les éléments de la zone externe et l'état de

cellules cancéreuses qu'offrent les éléments de la zone interne. On y voit, dans des cavités arrondies ou ovalaires ressemblant aux alvéoles cancéreux de la zone interne, des blocs cellulaires qui sont formés d'élémenls identiques à ceux de la zone externe et d'autre part, dans des cavités allongées, semblables à celles qui, dans la zone externe, contiennent les tronçons trabéculaires, on y voit des éléments cancéreux possédant les mêmes caractères que ceux de la zone interne. Knlln, on y voit la transformation des cellules hépatiques modifiées en cellules cancéreuses s'y faire dans la continuité même des tronçons trabéculaires, si bien que tel groupe cellulaire qui, à une de ses extrémités, possède les caractères des éléments de la zone externe, cà l'autre, possède les caractères des éléments de la zone interne et que tel groupe cellulaire qui commence comme un tronçon trabéculaire finit comme un alvéole cancéreux.

{Les détails cliniques de cette observation nous ont été communiqués par M. Jurdet.)

Cancer massif — en amande — du lobe droit du fuie. — Cancer secondaire des ganglions X>révertébraux.

Ilistologiquement : Épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes.

Veaugelade (Charles), 67 ans, homme d'équipe, entre le 1.3 mars 1883, à l'hôpital de la Pitié, salle Rostan, n° 24, service de M. Cornil, suppléé par M. Chauffard.

Histoire clinique. — Cet homme, qui fait remonter à six semaines le début de son affection, n'a jamais eu de maladies antérieures, malgré des habitudes alcooliques anciennes.

Ce qui attira tout d'abord son attention, ce fut l'augmentation de volume du ventre, qui apparut sans raisons appréciables. Les fonctions digestives s'accomplissaient normalement : le malade n'ajamais vomi, il n'ajamais eu d'ictère. Les jambes commencèrent à enfler il y a trois semaines.

Quand nous voyons cet homme à son entrée, bien qu'il ait le teint basané et terreux, nous ne trouvons à noter qu'une ascite considérable et un œdème, d'ailleurs peu accusé, des pieds et des jambes.

Par le fait du volume de son ventre, il respire assez péniblement. 11 se tient de préférence couché la tête basse, plutôt qu'à demi assis sur son lit. Le pouls, qui est fréquent, bal d'une manière inégale et irrégulière. Le cœur a des mouvements sourds, rapides et inégaux ; il présente à l'auscultation un léger bruit de souffle à la pointe.

La respiration, qui s'exécute assez normalement dans la partie supérieure de la poitrine, est très faible à la base. L'appétit est petit, mais les digestions s'opèrent bien et il n'y a pas de diarrhée. Le ventre qui est tendu, volumineux, est un peu saillant et mat dans presque toute son étendue; la partie la plus élevée présente seule de la sonoi-iié. Le côté droit ne présente pas de développement veineux indiquant une circulation supplémentaire comme c'est la règle dans la cirrhose.

15 mars. — En présence de la gêne respiratoire que présente le malade, on lui fait une ponction dans la fosse iliaque gauche. Il s'écoule un liquide clair, comme dans l'ascite de la cirrhose. Des anses intestinales venant à plusieurs reprises obturer la canule, on ne retire que cinq litres de liquide.

16 mars. — Comme le ventre du malade est moins tendu, il est facile d'explorer les organes abdominaux. De cet examen il résulte que le foie n'est pas diminué de volume, mais que, au contraire, il dépasse d'un bon travers de doigt environ le rebord des fausses côtes. A la pression il est dur et donne la sensation d'un glaçon qui se déplace et fuit sous les doigts qui dépriment la paroi abdominale.

L'exploration de la rate permet de constater une augmentalion dans l'éten^due de sa matité.

En présence de tous ces signes fonctionnels et physiques, on porte le diagnostic de cirrhose du foie de nature alcoolique.

26 mars. — Pendant dix jours, le malade a été soulagé; mais la ponction a continué à donner issue à un liquide clair, citrin, assez abondant pour mouiller les draps du lit. Cet écoulement pouvait avoir son origine soit dans l'ascite, soit dans la sérosité provenant de la paroi abdominale très œdématiée.

17 av7nl. — Le malade meurt dans le marasme après être resté deux jours dans un état de prostration extrême.

Autopsie. — L'ouverture du cadavre donne issue à une grande quantité de liquide. Les organes de la cavité abdominale sont en place, et le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt. Sa face convexe présente sur le lobe gauche des granulations blanches déprimées au centre, du volume d'une pièce de 0 fr. 50. Entre ces granulations le tissa hépatique semble normal.

Le lobe droit du foie est le siège d'un énorme masse cancéreuse qui atteint la face inférieure, et reste séparée de la face convexe par une mince bande de tissu sain qui lui forme une sorte de coque. Au centre de cette production, on voit une tramée conjonctive contenant des vaisseaux autour desquels semble s'être développé le néoplasme comme autour d'une sorte de hile.

Les nodosités de petit volume présentent le même aspect. La vésicule biliaire, le canal cholédoque, l'ampoule de Yater sont sains et perméables. La veine porte semble légèrement diminuée de volume à son entrée dans le foie.

Au devant de la colonne vertébrale et au-dessous du foie, se trouvent deux ganglions gros comme des marrons, de couleur blanchâtre et de consistance molle comme les nodosités néoplasiques du foie.

L'estomac et tout le tube digestif, les reins et les testicules sont sains, ainsi que le pancréas. La rate est volumineuse.

Dans la cavité thoracique, sauf le cœur, dont les cavités droites sont un peu dilatées,' les viscères sont d'apparence normale. La veine cave est lisse et saine. Le corps thyroïde, la langue et le larynx ne présentent aucune lésion. Il en est de même du cerveau.

Examen histologogique. — La masse néoplasique dont le lobe droit du foie est le siège, est formée dans toute son étendue d'un stroma creusé d'alvéoles remplis d'éléments cancéreux.

La disposition du stroma est celle qui est habituelle au carcimone hépatique. De larges blocs fibreux donnent insertion à leur périphérie à des tractus conjonctifs fins, irréguliers et sinueux qui s'entre-croisent et limitent les alvéoles cancéreux. Les blocs fibreux représentent évidemment la coupe des espaces-porte élargis. Ils renferment souvent de petites cavités arrondies ou allongées remplies d'éléments épilhéliomateus et montrent, par intervalles, des vaisseaux perméables ou obturés par des bouchons cancéreux. Ils permettent jusqu'à un certain point de diviser la masse néoplasique en lobules correspondants aux lobules hépatiques détruits.

Les cellules carcinomateuses plongées dans les alvéoles du stroma sont mortifiées au centre de chacun des lobules cancéreux, où elles se montrent indistinctes, privées de noyaux et colorées en brun rosé par le picro-carmin. A la périphérie des lobules cancéreux, au contraire, c'est-à-dire au voisinage des blocs fibreux, elles sont en pleine activité.

Elles sont en général de petite taille et possèdent un diamètre notablement inférieur à celui des cellules hépatiques. Leur forme est variable, tour à tour polyédrique, cunéenne, cylindrique, cubique, etc.

Ordinairement disposées sans ordre dans les mailles du stroma, on peut les voir par places, et particulièrement au contact des blocs fibreux qui hmitent les blocs cancé-

reux, s'implanter perpendiculairement au lissu conjonclif, eu môme temps qu'elles prennent une forme cubique ou cylindrique. Leur protoplasma, peu abondant, faiblement grenu, se teint à peine par le picro-carmin. Leur noyau arrondi, d'un diamètre à peu près égal à celui des cellules hépatiques, se colore vivement par le carmin.

Les petites nodosités cancéreuses, aberrantes disséminées autour de la masse cancéreuse présentent la môme structure que celle-ci.

Dans le tissu du foie non envahi par la néoplasie, les cellules hépatiques ont perdu toute disposition Irabéculaire et apparaissent distendues par d'énormes gouttelettes adipeuses ou criblées de grains pigmentaires qui en masquent les noyaux. Le lissu conjonctif des espaces n'y est point élargi, mais contient un grand nombre de petites cellules rondes qui infiltrent la paroi des vaisseaux et surtout des canaux biliaires.

L'union du parenchyme hépatique et de la masse cancéreuse s'opère assez brusquement, sans que les lobules du foie soient sensiblement refoulés et comprimés. Les cellules hépatiques cèdent la place aux cellules épithéliomateuses qui apparaissent avec les caractères que nous avons indiqués. Les secondes dérivent-elles des premières? Le fait parait vraisemblable, mais à cause des altérations dont les cellules hépatiques sont le siège, il est impossible de l'affirmer. Au voisinage immédiat de la production cancéreuse, le tissu conjonctif du foie polifére activement : les espacesporte s'élargissent aux dépens des lobules entamés et la sclérose péri-capillaire amène la segmentation des travées. Ainsi se constituent les blocs fibreux et les mailles conjonctives de stroma qui préexiste à l'apparition des éléments cancéreux.

{Inédite. — Due à l'obligeance de M. Nourrie.) Cancer massif — en amande — du lobe hépatique droit.

X..., soixante-cinq ans, entrée à l'hôpital Saint-Antoine, salle Grisolle, n° 7 bis, service de M. Merklen.

Histoire clinique. — Assez bien portante jusqu'à il y a un mois, malgré la misère et les privations. Depuis un mois perte de l'appétit et des forces.

Pas de début brusque à la maladie qui l'amène à l'hôpital. Pas de frissons, pas de point de côté.

Fièvre 38°, 8. Dyspnée très accusée.

A droite, sonorité normale. Râles de bronchite disséminés à gauche ; en arrière râles de bronchite.

En avant sous la clavicule submatité, souffle et râles crépitants à l'inspiration; expectoration peu abondante, crachats visqueux couleur abricot.

CEdème des membres inférieurs remontant jusqu'aux genoux. Albumine eu proportion notable dans l'urine.

Cette femme assez grasse n'a pas maigri dans ces derniers temps.

Pas d'ascite.

Pas d'ictère.

Même état dans la journée du lendemain. La malade meurt le soir.

Autopsie. — Hépalisations rouges des deux tiers supérieurs du poumon gauche. Rien dans le poumon droit.

Cœur. — Volumineux, dilaté, gras, sans lésion orificielle appréciable. Quelques plaques d'athérome sur l'aorte.

Reins. — De dimension et de coloration normales. A la coupe les deux substances paraissent dans leurs rapports normaux.

Rate. — Un peu volumineuse.

Foie (fig. 1). — La face convexe est reliée au diaphragme par des adhérences. Il est à peine augmenté de volume. La surface est lisse, de couleur jaunâtre à la partie culminante du lobe droit.

Sur une section antéro-postérieure du lobe droit, on découvre dans ce lobe une masse néoplasique qui en occupe presque toute l'étendue. Elle atteint la capsule de Glisson. au niveau de la face supérieure du foie; dans les autres points, elle est séparée de cette capsule par une mince bande de tissu hépatique qui paraît légèrement refoulé. Entre la masse néoplasique et le tissu hépatique n'existe pas de capsule fibreuse. La masse néoplasique est d'une couleur jaunâtre, parcourue par des tractus fibreux; elle montre quelques orifices vasculaires.

Le lobe gauche du foie, le lobe de Spigel et le lobe carré sont indemnes. Il n'y a pas de cirrhose.

OBSERVATION YIIL

[Communiquée par M. Hartmann.) Cancer massif du lobe hépatique gauche. — Carcinose secondaire des ganglions du hile.

Grund, 37 ans, vannier, entre le 13 octobre 1879 à l'hôpital Beaujon, salle Saint-Louis, n° 24, dans le service de M. Millard.

Histoire clinique. — Scarlatine, choléra et fièvre typhoïde en 1864 et 1865. Variole en 1871. Pas d'affection vénérienne. Quelques excès alcooliques. Le malade n"a jamais été robuste. A vingt ans on a failli le réformer pour des palpitations; cependant il a fait partie de la garde impériale pendant quatre ans. De retour dans son pays, il a encore été traité pour des palpitations.

En juillet 1879, le malade a constaté l'existence d'une petite tumeur dont le volume a augmenté peu à peu. Comme il répond mal aux questions, on ne peut lui faire préciser le siège de cette tumeur au début. Il semble qu'elle occupait le lobe gauche du foie. Elle était douloureuse, s'accompagnait de cohques et de flatulence. Constipation habituelle. Pas de sang dans les selles si ce n'est un peu de sang pur provenant d'hémorrhoïdes. Bon appétit; pas de vomissements alimentaires; pituites matinales depuis longtemps. Pas d'ictère. La santé générale s'est altérée et le malade a maigri de lo à 17 livres en trois mois.

Actuellement, à l'examen de l'abdomen, on trouve une tumeur, du volume d'une tête d'enfant, occupant l'épigastre, presque toute la région ombilicale, la partie la plus antérieure des flancs et disparaissant dans les hypochondres. Cette tumeur est surtout saillante à la partie supérieure gauche de la région ombilicale où elle forme une véritable voussure. A la percussion, l'on constate que la matité commence sur la ligne mamelonnaire droite, à 3 centimètres et demi au-dessous du mamelon, et qu'elle s'étend sur une hauteur de 16 centimètres; qu'au niveau du sternum elle est mal limitée, et se confond avec celle du cœur ; que sur la ligne mamelonnaire gauche elle commence à 10 centimètres du mamelon, et s'étend sur une hauteur de 14 centimètres ; qu'horizontalement, elle s'étend à droite de l'ombilic à 13 centimètres, à gauche à 9 centimètres.

Cette tumeur, qui fait partie intégrante du foie est dure, globuleuse, non mamelonnée, douloureuse à la pression; au niveau de la ligne blanche elle présente une certaine rénitence, et peut-être môme une fluctuation profonde.

Le malade se plaint surtout de coliques. Il est très pâle et extrêmement faible. Le jour de son entrée, il gravissait avec peine les marches de l'escalier, obhgé de s'arrêter à chacune d'eUes. Le système ganglionnaire est d'une façon générale plus développé que normalement.

En présence de ces symptômes, M. Millard hésite à poser un diagnostic. Tout semble

indiquer un Icyslo hydatiquc, si ce n'est l'altération niarqui'e de l'élat général. Aussi le diagnostic reste-t-il en suspens.

Le 16 octobre une ponction est faite avec l'aspirateur Dieulafoy, un peu à droile de la ligne blanche, à égale distance de l'ombilic et de l'appendice xyphoïde. Aussitôt s'écoule un liquide très fluide et légèrement louche, puis une petite quantité de sang. Presque immédialenient l'appareil est obstrué.

21 octobre. — On refait une nouvelle ponction, en un point symétrique du premier, à gauche de la ligne médiane.

Celte fois on se sert de l'appareil Potain et d'un trocart un peu volumineux. Le lul)e est immédiatement obstrué par du sang. Le trocart oscille avec les mouvements respiratoires. Quand on le manœuvre, il semble qu'il soit libre dans une cavité. Dans le magma ramené par le trocart, on trouve au microscope des globules sanguins et des cellules hépatiques.

22 octohir. — La numération des globules ne donne que 600,000 hématies par millimèlre cube.

4 novembre. — OEdème de la paroi abdominale et des cuisses. Pas d'ascite. Rien au cœur. Rien aux poumons, si ce n'est de la submatilé à la base gauche. On sent à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic un petit noyau dur et douloureux.

5 novembre. — Point de côté à droite cette nuit. Coliques très vives.

6 novembre. — Le scrotum est à gauche douloureux et volumineux.- Faciès altéré. Langue sèche et collante. Température 40°, 2.

7 novembre. — Mort dans la soirée.

Autopsie. — A l'ouverture du péritoine écoulement d'une petite quantité de pus. Des adhérences nombreuses unissent les deux feuillets du péritoine au niveau de la face supérieure du foie.

Le foie est très augmenté de volume et contient dans son lobe gauche une véritable tumeur. A la coupe, on trouve une matière pulpeuse, jaunâtre, plus rouge en quelques points, vraiment cruorique en quelques autres. En enlevant cette masse caséeuse mêlée de caillots, la main pénètre dans une vaste cavité creusant le foie comme une besace. De tout le lobe gauche il ne reste plus qu'une coque entourant cette masse etunepelite languette de tissu hépatique à la partie antérieure du bord tranchant. Le reste de la glande est en dégénérescence graisseuse, et l'on y trouve çà et là des noyaux d'apparence cancéreuse.

En examinant au microscope la bouillie caséeuse qui rempUssait la grande poche, on n'y trouve pas de ci'ochets, mais on y remarque un grand nombre de cellules cancéreuses et des foyers hémorrhagiques.

Au niveau du hile du foie, ganglions cancéreux.

L'estomac adhère intimement au foie, mais ne présente pas d'altération.

Dans l'épaisseur du mésentère, on remarque plusieurs tumeurs du volume d'un gros poischiche, pédiculées, absolument crétacées, ne pouvant être entamées parle bistouri.

Rate un peu volumineuse, diffluente.

Reins pâles.

Congestion hypostatique du poumon gauche. Au sommet du poumon droit quelques tubercules crétacés.

Cœur flasque, feuille morte, sans lésions valvulaires.

Épanchement purulent dans la tunique vaginale gauche qui contient un corps de la forme et du volume d'un petit œuf de pigeon, semblant formé de tissus iîbreux et renfermant dans son intérieur plusieurs points crétacés.

(Inédite. — Les quelques notes cliniques que nous possédons sur ce fait nous ont été communiquées pai' M. Geffrier.)

Cancer nodulaire primitif du foie.

Histologiquement : Épithéliom,e alvéolaire à cellules polymorphes.

B..., (Victoire), 36 ans, cuisinière, entre le 27 décembre 1882 à l'hôpital Beaujon, service de M. Millard, salle Sainte-Marthe, n^ 19.

Histoire cllxique. — La malade entre dans le service pour une phlébite des membres inférieurs qui paraît avoir eu pour point de départ des varices déjà anciennes.

14 février. — Il existe encore de l'œdème des membres inférieurs, plus prononcé à droite; cet œdème est dur, douloureux. On ne sent pas nettement de cordons indurés sur le trajet des veines, mais la pression y est plus particulièrement douloureuse. L'état général est mauvais : le teint est pâle, terreux; l'appétit est nul, la soif assez vive. La langue est sèche, mais peu chargée. La malade se plaint de souffrir au niveau de Thypochondre droit. La matité hépatique semble remonter plus haut qu'à l'état normal.

18 février. — La douleur a augmenté d'acuité. Il y a un peu de dyspnée. On constate que la moitié inférieure du thorax, à droite, donne de la matité et qu'on n'y entend pas de bruit respiratoire, mais seulement quelques râles mélangés de frottements. A la base gauche on entend quelques râles sous-crépitants.

Les conjonctives présentent une coloration ictérique. Le foie est toujours volumineux, son bord inférieur, qu'on sent facilement au-dessous du rebord costal, est très dur et un peu irrégulier. Pas d'ascite.

19 février. — La dyspnée persiste; cependant on constate aujourd'hui peu de râles à gauche comme à droite; la matité de la base droite remonte un peu moins haut; on y entend la respiration, mais faiblement.

Il y a toujours de l'œdème des membres inférieurs ; il en existe aussi aux mains, surtout du côté droit, sur lequel la malade reste généralement couchée. Il n'y a pas trace de phlébite aux membres supérieurs. Rien au cœur. Pas d'albuminurie ; les urines sont rares et assez foncées; pas de réaction biliaire évidente.

Pendant les semaines qui suivent, l'état général décline de plus en plus rapidement; l'inappétence devient absolue; il se produit quelquefois des vomissements. La douleur de côté persiste à l'hypochondre droit. Le foie tend à augmenter de volume et demeure toujours aussi dur et douloureux à la palpalion. Les râles augmentent aux deux bases, la respiration étant toujours plus faible à droite. La cachexie s'accuse. Les conjonctives restent jaunes et la peau prend une teinte subictérique.

La mort survient quelque temps après.

A Yautopsie on trouva un cancer primitif du foie en nodosités.

Examen histologique. — Les régions du foie qui ne sont pas le siège de néoformations cancéreuses offrent une congestion énorme de tout le système sus-hépatique; les veines intra-lobulaires et les capillaires radiés, dans leur segment interne, sont dilatés et gorgés de globules rouges. Les travées hépatiques, écrasées à leur extrémité centrale, sont à peine visibles à ce niveau ; à leur extrémité périphérique, elles offrent leur largeur normale. Les cellules hépatiques sont infiltrées, par zones, de grosses goutelettes adipeuses; celles qui ne renferment pas de graisse sont colorées en rouge brun par le picro-carmin, n'ont point de contours nettement visibles et contiennent des noyaux peu distincts. Le tissu conjonctif des espaces, les vaissseaux péri-lobulaires et les canaux biliaires ne présentent rien d'anormal.

Les nodosilôs cancéreuses jeunes, sont formées do blocs cellulaires contenus dans les alvéoles d'un tissu conjonclif fibreux peu abondant. Les éléments qui constituent les blocs cellulaires sont disposés sans régularité et présentent les formes et les dimensions les plus variées.

Leur protoplasma à peine granuleux, beaucoup plus clair que celui des cellules hépatiques, est à peine imprégné par l'acide picrique. Leur noyau arrondi ou irrégulier, unique, ou multiple, petit ou volumineux, se colore en rose vif par le carmin.

Les nodosités cancéreuses anciennes diffèrent des nodosités jeunes par la mortification en masse des éléments carcinomateux et par le développement considérable du tissu fibreux qui, étouffant et détruisant les éléments néoplasiques, a transformé certaines parties des nodosités en un tissu scléreux compacte.

Dans les nodosités cancéreuses jeunes, il est rare de retrouver la coupe des veines intralobulaires, lesquelles sont remplies d'hématies ou d'éléments cancéreux, et il est habituel de retrouver aisément la coupe des espaces porte et des vaisseaux qu'ils renferment. Les branches de l'artère hépatique ne sont pas le plus souvent modifiées; les branches de la veine porte sont perméables ou obturées par des bouchons néoplasiques. Les canaux biliaires ont disparu. Au pourtour des vaisseaux péri-lobulaires, l'on voit un certain nombre de fentes remplies de cellules cancéreuses qui représentent vraisemblablement la coupe des lymphatiques.

Dans les nodosités cancéreuses anciennes, au milieu même des masses nécrobiosées, on peut encore reconnaître aisément la coupe de quelques espaces porte entourés d'une couronne de cellules cancéreuses qui, à cause de ce voisinage, ont échappé à la mortification; les artérioles qu'ils contiennent ont des parois normales ou épaissies et une lumière normale, rétrécie ou obhLérée. Les veinules sont perméables ou oblitérées, ou enfin remplies d'éléments épithéliaux,

A leur périphérie, les nodosités cancéreuses tantôt refoulent le parenchyme hépatique avoisinant et tantôt se continuent avec lui sans le comprimer.

A cause de la congestion intense du système sus-hépatique et à cause des altérations cellulaires que nous avons signalées, il est impossible de déterminer les rapports qu'affectent les éléments du foie avec les cellules néoplasiques.

(Inédite. — Les détails cliniques de cette observation nous ont été communiqués

par M. Cazals.)

Cancer nodulaire primitif du foie. — Cancer secondaire des ganglions du hile. Histologiquement : Épithéliome alvéolaire à cellules polymorphes.

V..., 71 ans, balayeur, entre le 14 août 1884, salle Gérando, n" U, à l'hôpital Tenon, service de M. Troisier, remplacé par M. Barth.

Histoire clinique. — Pas de maladie antérieure et en particulier pas de jaunisse, pas de coliques hépatiques.

Il y a deux ou trois mois, le malade est devenu jaune eu même temps que ses urines prenaient une teinte brune et que ses matières étaient décolorées.

Il a perdu l'appétit et a ressenti de la fièvre chaque soir. Il n'a pas eu de vomissements de sang ni de matières noires; il n'a pas eu de mélœna et a seulement constaté trois ou quatre fois dans ses selles un peu de sang rouge probablement d'origine hémorrhoïdaire.

État actuel (15 août 1884). — Malade d'aspect cachectique, très amaigri, jaune citron.

Langue sale, un peu fuligineuse ainsi que les lèvres. Peau sèche, ridée, avec quelques suffusions ecchymoliques aux mains et aux jambes.

Pouls lent (60 pulsations par minute), régulier ; artère radiale un peu dure. Un peu de toux; expectoration muqueuse épaisse, peu abondante, un peu fétide ainsi que l'haleine. A la percussion : sonorité thoracique très considérable. A l'auscultation : râles sonores de bronchite chronique, disséminés. Le cœur ne paraît pas volumineux; ses battements sont faibles, sourds, réguliers. Le ventre est très flasque; la constipation est habituelle.

Le foie paraît assez volumineux ; on sent son bord tranchant à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal, mais la matité hépatique ne commence que notablement au-dessous du mamelon; sa surface est dure; un peu au-dessus du bord tranchant, on sent une nodosité de la grosseur d'une noix dans la région de la vésicule. Urines verdàtres très manifestement ictériques à la simple vue et aux réactifs.

Traitement : régime lacté, potion cordiale et extrait mou de quinquina.

16 août. — Mauvais état général, stupeur, fuliginosités de la langue et des lèvres, anesthésie complète. Pas de fièvre et pas de diarrhée.

Mort à sept heures du soir.

Autopsie. — Quelques adhérences fibrineuses dans les deux plèvres, surtout aux bases. Poumons grisâtres, souples, aérés en avant, congestionnés en arrière, avec quelques noyaux indurés à la partie moyenne et surtout aux sommets; à la coupe ces noyaux offrent une surface noirâtre, humide, granuleuse (pneumonie lobulaire). Pas de nodosités cancéreuses.

Péricarde sain. Cœur petit, revenu sur lui-même; les vaisseaux coronaires sont saillants. A la coupe, les parois ventriculaires gauches se montrent épaisses; cavité très réduite; valvules auriculo-ventriculaires et artérielles saines. L'aorte et les gros troncs artériels sont sains.

A l'ouverture de l'abdomen, issue d'une faible quantité de sérosité. Le foie, abaissé, est d'un volume normal. Il adhère, en bas, lâchement au côlon transverse. Sa surface est lisse, non granuleuse. La capsule de Glisson est très épaissie. Sur la surface convexe, partant du bord tranchant, se voit une nodosité du volume d'une pomme, de couleur jaunâtre, de consistance plus ferme que le reste du parenchyme. Correspondant à cette nodosité, à la face inférieure du foie, se voit la vésicule peu saillante, n'atteignant pas le bord tranchant, peu volumineuse, dure et ratatinée. Le doigt l'énuclée, assez facilement, d'une sorte de loge profonde, creusée en plein tissu morbide. En l'incisant, on trouve ses parois épaissies mais saines et sa cavité remplie par une masse de petites concrétions biliaires agglomérées.

Des coupes antéro-postérieures du foie, portant sur les extrémités droite et gauche, ne montrent rien d'anormal. Une coupe portant sur la partie médiane, montre à son centre, partant du hile, une nodosité de tissu jaunâtre, lardacée, de forme étoilée, avec une série d'irradiations se dirigeant vers la surface convexe du foie et se continuant le long des canaux biliaires. En suivant attentivement le parcours de ces canaux dans la masse morbide, on constate que leur surface interne et que leurs parois sont saines; leur lumière est seulement aplatie et effacée parle tissu morbide situé en dehors d'eux.

Le canal cholédoque est sain, perméable, non dilaté. Le canal cystique est oblitéré, ses parois sont épaissies et indurées, comme celles de la vésicule, jusqu'à sa réunion avec le canal hépatique, oi^i se trouve une sorte d'éperon saillant, induré. Au même niveau, existe un ganglion lymphatique de la grosseur d'une noisette, dégénéré. Le canal hépatique est très dilaté, beaucoup plus volumineux que le cholédoque; il est sain d'ailleurs.

Le tronc de la veine porte est sain; il en est de même du tronc de l'artère hépatique ; mais sa branche droite qui traverse la nodosité centrale, est obUtérée ainsi que ses divisions, par un caillot grisâtre assez adhérent. Sur la coupe antéro-postérieure médiane

du foie, ou voil deux gi'osses veines sus-hépaliquos entourées d'une zone de quelques millimètres d'un tissu jaunâtre induré et dont la surface interne et le calibre sonl d'ailleurs normaux.

l/esLoniac, le duodénum et l'intcslin sont sains. Les reins sont petits, fermes, anémiés, verdàtres particulièrement dans la région de la base des pyramides; la capsule se délaclie assez aisément; la surface n'est pas granuleuse, on y voit un ou deux petits kystes. La vessie et la prostate n'ont pas été examinées.

Examen iustologique. — 11 a porté sur les parois de la vésicule biliaire et les portions adjacentes du tissu hépatique, sur les nodosités contigues aux \'eines sus-hépatiques, sur la nodosité d'aspect étoile, située au centre du foie, sur le parenchyme hépatique intermédiaire aux productions néoplasiques et sur le ganglion du hile dégénéré. Les résultats qu'il a fournis peuvent être brièvement résumés.

En dehors des nodosités cancéreuses, le tissu du foie est sain. Les parois de la vésicule biliaire sont très épaissies, mais non envahies par le néoplasme.

Les productions cancéreuses sont constituées par un tissu conjonctif très abondant creusé de rares alvéoles remplis d'éléments polymorphes sur un grand nombre de points dégénérés.

Les veines sus-hépatiques contigues aux nodosités cancéreuses possèdent des parfois inaltérées. Les voies biliaires sont intactes. Les ramifications de la veine porte ne contiennent pas d'élément épithéliomateux. Le caillot qui obstrue la branche droite de Tarière hépatique examiné par dissociation immédiatement après l'autopsie montre des éléments irréguliers et fusiformes en dégénérescence granule-graisseuse. Les ganglions du hile renferment des éléments cellulaires de même apparence que ceux des nodosités intra-hépa tiques.

[Inédite. — Personnelle.)

Cancer nodulaire primillf du foie.

Histologiquement : Épithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.

Marie B..., 59 ans, entre le 14 septembre 1881, à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte- (^laire, no 6, dans le service de M. Jaccoud, suppléé par M. Hanot.

Histoire clinique. — Antécédents. Les renseignements que donne cette femme sont très précis : il y a vingt-cinq ans, elle a eu une première attaque très violente de coliques hépatiques, sans ictère, après laquelle elle rendit dans les selles plusieurs petits calculs fusiformes, jaunes et transparents. Depuis, elle a eu bien des fois de nouvelles crises douloureuses, mais moins intenses, et toujours sans ictère. Légère sensibilité hépatique dans l'intervalle des attaques.

Pas d'autre antécédent pathologique. La santé générale reste assez satisfaisante jusqu'au début de l'attaque actuelle.

Début. — Au commencement du mois d'août, douleurs paroxystiques très vives, revenant par accès et occupant l'hypochondre di'oit avec irradiation lombaire. Décoloralion, aspect plâtreux des matières fécales.

Au bout de trois semaines apparition de l'ictère, coloration bilieuse des selles, pei tr de l'appétit et des forces; un peu de prurit cutané. Les douleurs hépatiques deviennent plus profondes et moins aiguës. Pas d'accès fébriles.

État actuel (la septembre). — La malade présente, malgré une certaine obésité, un état d'atTaissemenl, d'asthénie manifeste. Ictère jaune soufre à reflet verdàtre. Urines rares, sédimenteuses, fortement biliphéiques.

Le foie dépasse de deux travers de doigt le rebord costal; sa surface est lisse, de

consistance normale; son bord Iranchaat est régulier. Sensibilité doaloureus(ià la pression. Pas de tumeur de la vésicule.

Pouls petit, régulier; 100 pulsations par minute. Apja^exie. Piien d'anormal au cœur, ni dans les poumons. Anorexie, dégoût pour les aliments.

Traitement : eau de Vichj^ lait, purgatif salin.

17 septembre. — Aggravation notable de l'état de la malade. Plusieurs vomissements; diarrhée bilieuse peu abondante. Etat d'anxiété, d'angoisse, de dyspnée, que rien n'explique dans l'appareil cardio-pulmonaire; respiration profonde, suspireuse, précipitée; 36 mouvements respiratoires par minute. Pouls presque filiforme; 112 pulsations par minute. Langue sèche. Algidité périphérique ; véritable état de collapsus toxique, malgré l'intégrité complète de l'intelligence. T. 37°.

Dans la nuit, la malade vomit quelques gorgées d'un liquide noir et sanguinolent. Elle s'éteint peu après.

Autopsie. — Reins iclériques, congestifs. Un peu de stase au niveau des bases pulmonaires. Cceur surchargé de graisse. Rate de volume normal. L'estomac est légèrement vascularisé dans la région pylorique ; il contient un verre environ d'un sang noirâtre. Le duodénum et le pancréas sont sains; l'ampoule de Vater laisse écouler par la pression une bile verdàtre. Les voies biliaires extra-hépathiques sont saines, non dilatées, parfaitement perméables. La vésicule est ratatinée, du volume d'une noix; ses parois sont blanchâtres et épaissies; elle contient une mucosité peu abondante et de nombreux petits calculs inégaux, irréguliers, à facettes, formés de cholestérine et, par places, d'une écorce de pigment biliaire.

Le foie est volumineux : il pèse 3,110 grammes. Sa forme générale n'est pas modifiée. Il est relié au diaphragme par des fausses membranes peu résistantes de périhépatite. La coloration de sa surface est d'un rouge jaunâtre; elle est semée irrégulièrement de taches circulaires d'un gris blanchâtre variant comme dimensions depuis quelques millimètres jusqu'à 1 centimètre de diamètre.

A la coupe, la consistance du parenchyme paraît plutôt diminuée, l'aspect est très variable suivant les points que l'on examine. Les voies biliaires intra-hépatiques semblent presque partout légèrement dilatées, soit sous forme cylindrique, soit sous forme ampullaire. Elles contiennent un mélange de pus et de bile verdâlre et, en deux points, des calculs ramifiés en coraux, noirs et friables. En certains points, le tissu hépatique paraît infiltré de bile; les lobules sont peu distincts; l'ensemble rappelle tout à fait l'aspect de la cirrhose hypertrophique. Mais ailleui's se voient des nodosités isolées, lenticulaires ou un peu plus volumineuses et d'aspect tout à fait cancéreux. Leur tissu est mou et chargé de suc, leur coloration d'un gris rosé, leur forme à peu près sphérique ; quelques-unes présentent à leur centre un noyau hémorrhagique, d'autres sont striées de petits foyers cruoriques, irréguliers. Toutes ces nodosités paraissent à peu près contemporaines.

Rien à noter dans les autres organes.

Examen histologique. — Le parenchyme hépatique intermédiaire aux nodosités cancéreuses est profondément altéré. Les cellules constituantes sont presque toutes infiltrées de grosses gouttelettes adipeuses; seules quelques cellules en contact avec le tissu conjonctif des espaces porte ne contiennent pas de graisse et prennent une coloration rouge brun par le picro-carmin. La disposition trabéculaire des lobules a complètement disparu et la division lobulaire n'est plus marquée que par le tissu conjonctif des espaces. Les capillaires sanguins sont par places gorgés de globules. Les veines sus-hépatiques et leurs branches d'origine intra-lobulaires ainsi que les rameaux péri-lobulaires de la veine porte sont tantôt libres et tantôt complètement oblitérés par des bouchons épithéliomateux. Les divisions de l'artère hépatique et les voies biliaires sont normales.

Les nodosités cancéreuses anciennes sont remarquables par le développement du tissu

OBSEEIVATIONS. 129

fibreux qui forme des travées irrégulières et épaisses, privées de cellules rondes. Dans les alvéoles inégaux qu'il limile, se trouvent des éléments épilhéliomateux uniformément colorés en jaune brun clair par le picro-carmin ; sur quelques points apparaissent des capillaires assez nombreux dilatés etgorgés d'hématies. Dans ces nodosités nécrobiosées et fibreuses on peut retrouver, quoique assez difficilement, le tissu conjonctif des espaces porte qui donne insertion à sa périphérie aux travées fibreuses de nouvelle formation qui divisent la masse néoplasique. Fréquemment, les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires qu'ils contenaient ont disparu étouffés par le développement du tissu fibreux. Fréquemment aussi, les arlérioles elles voies biliaires seules ont disparu complètement ou incomplètement et les veinules se montrent remplies d'éléments dégénérés.

Les nodosités cancéreuses récentes sont les unes visibles seulement au microscope, les autres visibles à l'œil nu ; leurs contours sont arrondis ou irréguliers et ne sont pas d'ordinaire brusquement délimités. A leur périphérie le parenchyme hépatique n'est ni refoulé ni comprimé sur le plus grand nombre des points. Le mode de continuité des éléments néoplasiques et des cellules hépatiques ne peut être nettement déterminé à cause de l'infiltration graisseuse des cellules du foie et de la disparition de la disposition trabéculaire des lobules.

Le tissu conjonctif est plus ou moins développé au sein des nodosités cancéreuses jeunes. Ici il forme des travées assez épaisses limitant des cavités inégales et irrégulières dans lesquelles sont contenus des éléments épithéliaux, là il est si ténu, qu'à un faible grossissement il demeure invisible et que les éléments épithéliaux semblent s'étendre sous forme de nappes.

Dans les loges du tissu conjonctif, les cellules cancéreuses contenues sont innombrables. Elles n'afiectent aucune disposition spéciale et nulle part ne s'implantent perpendiculairement aux cloisons connectives. Elles présentent les formes les plus variées et sont de dimensions inégales, cependant presque toutes sont polyédriques, globuleuses à l'état d'isolement et sont de petite taille, leur diamètre oscillant autour de 12 fi.. Leur noyau, presque toujours arrondi, est teint en rose clair par le carmin et contient un ou plusieurs nucléoles de 1 [>. à 2[i.,o de diamètre colorés vivement par le carmin. Le diamètre du noyau est presque égal à celui de l'élément cancéreux, de sorte que le protoplasma est fort peu abondant. 11 est grenu à la façon du proloplasma des cellules hépatiques, ne contient pas de pigment et se teint à peine en jaune par le picrocarmin.

Au milieu des masses épithéliales on retrouve aisément la coupe d'un certain nombre de veines intra-lobulaires, ainsi que la coupe d'un certain nombre d'espaces porte. Les veines intra-lobulaires et péri-lobulaires sont obturées par des bouchons cancéreux; les canaux biliaires ont le plus souvent disparu; les artérioles sont intactes, rétrécies ou oblitérées,

{Inédite. — Fersonnclle.)

Cancer nodulaire primitif du foie.

Jlistologiquement : Êpithéliome alvéolaire à petites cellules polyédriques.

K... (Marie), 28 ans, matelassière, entre le 24 août 1880, à l'hôpital Lariboisière, salle Sainte-Claire, n° 8, dans le service de M. le professeur Jaccoud, suppléé par M. Hanot.

Histoire clinique. — Femme ayant toutes les apparences d'une santé fiorissanle. Pas de maladies antérieures. Un peu d'alcoohsme professionnel.

Cette malade s'est fait admettre à l'hôpital pour de violentes douleurs dont elle souffre, à ce qu'elle dit, depuis quelques semaines, mais non d'une façon continue. Hanot et Gilbert. — Foie. 9

Ces douleurs siègent surtout au niveau des insertions diaphragmatiques antérieures. Elles s'irradient vers la région latérale droite du cou, vers l'épaule elle côSé droit. La plus légère pression les exagère et arrache des cris à la malade. En même temps, dyspnée intense. Inspirations courtes et répétées.

La réunion de ces symptômes fait croire au premier abord à une névralgie du phrénique. Mais à l'examen de la région abdominale, on constate une tuméfaction notable du foie.

Rien de particulier à l'inspection du ventre. Il n'est pas déformé, mais seulement un peu tendu. A la percussion, on constate que la zone de matité du foie est étendue dans tous les sens, mais principalement en haut. La palpalion donne la sensation d'une dureté ligneuse, ou plutôt presque pierreuse. Le bord antérieur de l'organe est arrondi, un peu émoussé. Pas de fluctuation.

La malade n'a jamais eu de troubles digestifs, ni d'hémorrhagie, ni d'ictère. De plus, la rate a son volume normal, il ne s'agit donc point de cirrhose hyperlrophique. Le bon état général de la malade fait écarter le diagnostic du cancer. M. Huchard croit à un kyste hydatique. Il prie son collègue M. Hanot de lui donner son avis sur la malade. M. Hanot penche vers le même diagnostic. Une ponction exploratrice est décidée.

30 août. — Ponction pratiquée avec l'appareil Dieulafoy. Pas de résultat. L'aiguille n'a pu être enfoncée que de 3 ou 4 centimètres et a failU se rompre en raison de la résistance de la tumeur.

9 septembre. — La tumeur semble s'être affaissée. Douleurs très vives à la base du thorax en arrière.

Traitement: vésicatoire. Injection morphinée.

14 septembi^e. — Constipation tenace.

Traitement : eau de Montmirail.

19 septembre. — A un nouvel examen de la tumeur, la dureté pierreuse semble encore plus manifeste. On songe un instant à la possibilité d'un kyste hydatique alvéolaire.

20 septembre. — La malade sort de l'hôpital toujours en très bon état apparent.

8 novembre. — Elle rentre dans le service six semaines après, lit n° 18, salle Sainte- Claire.

Son aspect est tout différent. Elle a maigri considérablement. Son teint est celui d'une cachectique. Les sclérotiques présentent une légère sufïusion jaunâtre. Troubles digestifs, vomissements fréquents. Les douleurs sont de plus en plus intolérables.

L'abdomen a augmenté de volume. Il est dur à la pression dans toute son étendue. On a la sensation d'une énorme tumeur qui occupe toute la cavité. Mais, pas d'inégalités ni de bosselures à la palpation. Pas d'ascite.

M. Jaccoud, qui a repris le service, diagnostique un cancer du foie.

La cachexie fait des progrès extrêmement rapides. L'ictère devient très manifeste dans les derniers jours. Douleurs toujours très vives, contre lesquelles on n'a d'action ni avec le cbloral ni avec la morphine à hautes doses.

La malade succombe dans le collapsus le 4 décembre.

Pendant la durée du séjour à l'hôpital l'apyrexie a été continue.

Autopsie. — Foie énorme pesant 15 livres et demie. Cet organe est peu déformé. Couleur presque normale, un peu plus foncée cependant qu'à l'ordinaire. Sur la face convexe deux bosselures de la grosseur d'un œuf de poule dont la coloration gris blanc tranche sur le fond rouge brun de l'organe. Çà et là, sur le reste de la surface du viscère d'autres bosselures du volume d'une noisette. Plusieurs coupes du foie pratiquées en divers sens, montrent les mêmes nodosités isolées et entourées par des zones de tissu sain. Ces nodosités cancéreuses sont assez dures. Leur surface de section est d'un blanc sale. C'est peut-être l'absence de ces nodosités au niveau du bile du foie qui explique l'absence de l'ictère pendant la vie, jusqu'à la période terminale.

Les autres organes sont sains.

Examen histologique (1). — A distance des nodosités cancéreuses, la disposition lobulaire et Irabéculaire du foie, n'est pas sensiblement modifiée. Les cellules liépatiques sont infiltrées de pigment biliaire et ne laissent point voir de noyaux après coloration par le picro-carmin. Le tissu conjonctif des espaces, les veines centrales des lobules, les vaisseaux péri-lobulaires et les canaux biliaires paraissent inaltérés. Par places, les capillaires sont congestionnés.

Au voisinage immédiat des nodosités cancéreuses, les travées hépatiques se tassent et décrivent des cercles concentriques. Les cellules constituantes s'aplatissent, s'allongent en fuseau et finissent par disparaître sur quelques points, permettant ainsi l'adossement de la paroi des capillaires normale ou épaissie.

Par conséquent, entre le parenchyme hépatique et les nodosités néoplasiques, il existe une ligne de démarcation aussi nettement marquée que dans le cancer secondaire du foie.

Examinées avec un faible grossissement, les nodosités cancéreuses montrent des îlots scléreux et des bandes épaisses de tissu conjonctif qui contiennent des vaisseaux et quelques lacunes remplies d'éléments épithéliaux.

Purement fibreuses au centre des nodosités, les bandes conjonctives renferment à la périphérie des cellules hépatiques fusiformes et finalement s'élargissent pour se confondre avec le parenchyme du foie. Elles résultent donc de la disparition d'un certain nombre de travées hépatiques primitivement interposées à des nodosités distinctes et permettent de diviser les nodosités en nodus élémentaires.

Les nodus élémentaires sont en général d'une forme irrégulièrement arrondie ou ovalaire : leurs dimensions, variables, égalent celles de plusieurs lobules hépatiques. Des bandes fibreuses épaisses qui limitent leurs contours, se détachent de fines travées conjonctives irrégulières et serpigineuses qui se résolvent en un réticulum délicat. Ce tissu conjonctif intra-nodulaire prend une faible part à la constitution des nodosités cancéreuses.

Tantôt il est si peu abondant, qu'à l'examen des coupes avec un faible grossissement, il devient à peu près invisible et qu'alors les nodus élémentaires semblent uniquement constitués par un entassement d'éléments épithéliaux. Tantôt, bien que peu développé, il suffit à segmenter les nodus élémentaires en un certain nombre de blocs irréguliers et parfois à grouper les éléments cellulaires sous la forme de cylindres contournés et anastomosés.

Fréquemment nécrobiosés au centre des nodus où ils sont indistincts, privés de noyaux et confondus en une masse commune colorée en jaune sale par le picro-carmin, les éléments cancéreux sont en pleine activité à la périphérie, au contact du tissu conjonctif péri-nodulaire et des travées fibreuses intra-nodulaires un peu épaisses qui en émanent. Ils sont remarquables par leur similitude de forme, de dimensions et de coloration. Ils sont tous polyédriques par pression réciproque et globuleux à l'état d'isolement. En aucun point ils ne deviennent cylindriques ou fusiformes. Ils sont entassés au hasard dans les cavités qui les contiennent et nulle part ne s'implantent perpendiculairement aux cloisons conjonctives. Leur diamètre oscille autour de 14 {*. Leur protoplasma est grenu et se colore en jaune par le picro-carmin. Leur noyau arrondi atteint environ 8 [1. de diamètre, est coloré en rose opaque par le picro-carmin, et se divise pour donner naissance à 2,4 noyaux et davantage, inclus dans un corps protoplasmique encore indivis.

(1) M. Sabourin a eu l'obligeance de nous communiquer les préparations d'après lesquelles nous avons fait l'examen histologique de ce fait.

{Inédite. — Les détails cliniques de cette observation nous ont été communiqués par M. de Gastel.)

Cancer nodulaire primitif du foie.

Histologiquemenl : Épithéliome alvéolaire à cellules gigantesques.

D..., couturière, entrée le 22 février 1882 à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Claire, n° 33.

HisTOiuE CLINIQUE. — Malade depuis un an. Depuis celte époque, digestions pénibles et grand dégoût pour les aliments, principalement pour le pain et la viande. Pas de douleurs d'estomac après la digestion. Jamais de vomissements.

Amaigrissement et perle graduelle des forces.

Jamais de jaunisse. Pas de malaise. Pas de troubles de la défécation. Rien au rectum ni à l'utérus.

Depuis quatre mois le médecin qui la traite a eu l'idée de la mettre au lait qu'elle supporte très bien. Elle ne se nourrit que de lait.

Depuis ce moment seulement les selles sont décolorées.

État à son entrée (23 février). — Pâleur de la face qui a un teint anémique mais non cachectique. Le ventre n'est pas très gros. Ni ascite, ni œdème. Les pieds seuls ont été un peu enflés.

Le foie déborde de 6 travers de doigt le rebord costal; le bord inférieur vient jusqu'audessous de l'ombilic. II présente à sa surface de petites bosselures comme de petites billes. L'exploration n'est pas très douloureuse.

Quelques jours après son entrée à l'hôpital la malade a succombé à des accidents d'ictère grave.

A Yautopsie on a trouvé un cancer du foie en nodosités, les unes assez grosses et une infinité de petites. L'autopsie a été complètement faite : tous les organes ont été visités avec le plus grand soin et aucune lésion carcinomateuse n'a été découverte en dehors du foie.

Examen histologique (1). — Dans l'intervalle des nodosités cancéreuses le parenchyme hépatique, qui semble sain à l'œil nu, est déjà notablement modifié.

Le tissu conjonctif d'un grand nombre d'espaces-portes est criblé de petites cellules rondes disposées autour des conduits biliaires. Ceux-ci ne présentent aucune altération. Il en est de même des vaisseaux, à l'exception des capillaires qui sur certains points sont dilatés et gorgés de globules sanguins. Quelques rares cellules hépatiques, centrales ou périphériques, renferment de grosses gouttelettes graisseuses. Le protoplasma des cellules hépatiques prend sous l'influence du picro-carmin sa coloration habituelle; il n'en est pas de même du noyau, qui, au lieu de se teindre en rose, se colore le plus souvent en rouge éclatant. Parmi les noyaux colorés par le carmin d'une façon excessive, les uns ont gardé leurs dimensions normales, tandis que les autres se sont hypertrophiés au point de dépasser communément 10 et 12 p. de diamètre et d'atteindre parfois 15, 18, 20 et 22 a. Les noyaux qui s'hypertropbient de la sorte gardent leur forme arrondie, ou bien s'allongent en ovale puis en bâtonnet et se segmentent. Il en résulte qu'un assez grand nombre de cellules hépatiques possèdent deux noyaux distincts, ou encore contigus et non séparés.

La coloration anormalement intense des noyaux, leur hypertrophie et leur multiplication, sont bientôt suivies de modifications plus profondes d'un certain nombre de

(1) Cet examen histologique a été fait sur des préparations qui nous ont été communiquées par M. Rrault.

groupes cellulaires. Par places en effet, riiyperlrophie des noyaux devient excessive, en même temps que les cellules hépatiques acciuièrent des proportions considéi'ables et ainsi se trouvent constituées des nodosités à cellules gip;antesques pourvues de noyaux monstrueux.

Ces nodosités à cellules gigantesques sont régulièrement arrondies ou irrégulièrement découpées. Elles paraissent se développer plus souvent au centre des lobules ou à leur périphérie que dans la continuité des travées hépatiques. Leurs dimensions sont très variables : les unes sont formées seulement de quelques éléments et ne sont visibles qu'au microscope; les autres, visibles à l'œil nu, font une tache claire plus ou moins large au sein du parenchyme hépatique.

Pour constituer ces nodosités, un nombre variable de cellules hépatiques s'hypertrophient au point d'acquérir 60, 80 et même plus de 100 y. de diamètre. Les cellules ainsi hypertrophiées se déforment et deviennent d'une irrégularité indescriptible. Leur noyau atteint souvent 20 à 40 y. de diamètre et peut atteindre le diamètre monstrueux de 80 y.; il se colore le plus souvent par le picro-carmin en un rouge vermillon éclatant et prend, comme la cellule qui le contient, une forme très irrégulière. Si, à un faible grossissement, les noyaux cellulaires apparaissent au sein des cellules comme des blocs énormes, à un fort grossissement, il est généralement aisé de reconnaître qu'ils sont formés en réalité d'un certain nombre de noyaux petits ou gros, pourvus ou non de nucléoles, encore confondus en une masse commune, ou déjà nettement distincts. Dans certains blocs nucléaires, on peut compter jusqu'à 20 et 30 noyaux et l'on peut supputer que certains d'entre eux en contiennent plusieurs centaines. A côté des blocs nucléaires monstrueux, irréguliers et vivement colorés, on distingue souvent, dans le protoplasma cellullaire, de petits noyaux aberrants à peine teintés de rose et disséminés au hasard. Le protoplasma des éléments néoplasiques est très granuleux et se colore en jaune brun clair par le picro-carmin ; il diffère donc légèrement du protoplasma des cellules hépatiques qui, sous l'influence du picro-carmin, prend une teinte jaune brun nettement marquée. Dans quelques cellules, le protoplasma, au lieu de former une masse homogène, est décomposé totalement en une infinité de petites boules protoplasmiques dépourvues de noyaux, qui sont maintenues dans les limites du corps cellulaire par sa périphérie transformée en une sorte de cuticule, ou de sac, ou de membrane enveloppante. Ailleurs quelques boules protoplasmiques seulement s'isolent du protoplasma de la cellule mère dont elles sont séparées par une zone incolore. Ailleurs enfin, les boules protoplasmiques montrent un ou plusieurs noyaux et possèdent ainsi les qualités des cellules endogènes.

Il est impossible, croyons-nous, de décider la question importante de savoir si le protoplasma des cellules que nous venons de décrire possède les mêmes propriétés physiologiques que le protoplasma des cellules hépatiques normales. Nous avons bien rencontré dans la cavité de quelques alvéoles de petits calculs jaunâtres dont l'existence pourrait être invoquée à l'appui de la survivance des fonctions biliaires; mais qui pourrait dire si ces fonctions ne sont point amoindries, exagérées ou perverties?

L'hypertrophie que subissent un certain nombre de cellules hépatiques a pour conséquence la disparition de la disposition trabéculaire des éléments et de plus, la compression, l'atrophie et la destruction des cellules hépatiques voisines non atteintes par le même processus irrilatif. Parmi les cellules hépatiques comprimées, l'on en peut voir qui s'aplatissent et s'eflilent entre les éléments hypertrophiés, en même temps que leur noyau s'allonge; elles deviennent alors véritablement conjonctif ormes, si elles ne sont transformées en tissu conjonctif véritable.

Le tissu conjonctif se comporte d'une façon différente suivant les dilTérents nodus examinés. Dans certains nodus, le tissu conjonctif réagit à peine, si bien qu'à un faible grossissement, les éléments épithéliomateux constituants paraissent être en contact immédiat et qu'il faut employer un fort grossissement pour découvrir, dans leurs inlers-

tices, de [fins traclus conjonctifs. Dans d'autres nodus, il n'en est plus de îtiême ; les modifications cellulaires entraînent l'inflammation du tissu conjonctif qui apparaît épaissi et contenant des cellules rondes et fusiformes; dans ces nodus, les cellules hypertrophiées et déformées n'arrivent plus à contact, mais se montrent par groupes distincts dans les alvéoles d'un tissu conjonctif plus ou moins notablement hyperplasié.

Les vaisseaux qui sont inclus dans les nodus cancéreux ou qui leur sont contigus, demeurent bien plus longtemps inaltérés que dans les autres formes de cancer alvéolaire; mais leur paroi finit par céder et leur cavité finit par se remplir de bouchons épithéliomateux dont les éléments constituants présentent les mêmes caractères que ceux des blocs intra-alvéolaires.

La destinée des nodus que nous venons de décrire est variable; quelques-uns subissent en leur centre la dégénérescence caséeuse, d'autres disparaissent en partie étouffés par le développement du tissu fibreux (fig. 8, 9 et 10).

{Inédite.)

Cancer nodulaire iprimitif du foie.

Histologiquement : Épithéliome alvéolaire à celhdes cylindriques.

Les détails cliniques de cette observation manquent à peu près complètement. Nous savons seulement, d'après les renseignements qui nous ont été fournis par M. Geffrier, qu'il s'agit d'un malade âgé qui occupait pendant l'année 1883 le lit n° 28 de la salle Saint-Louis, dans le service de M. Millard à l'hôpital Beaujon. Il était atteint d'un ictère foncé jaune brun, ne se plaignait de rien et était toujours assoupi. La langue était sèche et fendillée comme celle d'un typhique. Le foie était volumineux et il n'y avait pas d'ascite. Il mourut au bout de quelques semaines et à l'autopsie l'on trouva un cancer primitif du foie.

Examen histologique (1). — Suivant le même ordre que dans l'observation précédente, nous rapporterons tout d'abord l'état du parenchyme hépatique intermédiaire aux nodosités cancéreuses, puis nous décrirons ces nodosités cancéreuses elles-mêmes.

Les lobules hépatiques intermédiaires aux nodosités cancéreuses offrent une disposition trabéculaire moins marquée qu'à l'état normal. Les cellules constituantes ont perdu toute affinité à se juxtaposer bout à bout et se montrent sous la forme de blocs distincts souvent irréguliers. Elles sont remplies de grains pigmentaires et ne laissent apparaître aucun noyau après coloration par le picro-carmin. Le tissu conjonctif des espaces est criblé de petites cellules rondes qui pénètrent la paroi des vaisseaux artériels et veineux ainsi que la paroi des canaux biliaires. Les veines centrales des lobules apparaissent souvent au voisinage immédiat des nodosités sous la forme de petits blocs fibreux imperforés.

Les nodosités cancéreuses oîïrent des dimensions très variables et des contours le plus souvent irréguliers. Elles sont formées d'éléments épithéliaux plongés au sein d'un tissu conjonctif plus ou moins abondant suivant les points que l'on considère.

La disposition du tissu conjonctif est importante à connaître, puisque c'est elle qui règle la disposition des éléments épithéliaux. Pour l'étudier, il faut se servir successivement d'un faible et d'un fort 'grossissement. A un faible grossissement, l'on peut

(1) Nous devons à l'extrême obligeance de M. Brault les pièces et les préparations qui nous ont servi à faire l'examen histologique de ce fait.

suivre la distribulioii irrégulière el serpigineuse des travées fibreuses principales et s'assurer de la persistance au milieu de la masse néoplasique, du tissu conjonclif des espaces-porle, qui appartenait aux lobules détruits et transformés. Celui-ci se présente le plus souvent sous la foi'me de petits îlots scléi'eux arrondis, complètement privés de vaisseaux sanguins et biliaires, ou contenant encore des (races de canaux biliaires, des artérioles perméables et des veinules béantes ou obturées par des cellules carcinomateuses. A un fort grossissement, l'on peut reconnaître que des travées fibreuses principales et que des îlots scléieux parlent des cloisons exlrémernent minces, formées d'un seul plan de cellules connectives qui limitent une infmité d'alvéoles remplis d'éléments épitbéliomateux.

Ceux-ci olfrent par places, la disposition d'un épilbéliome c}iindri(|ue simple et par places celles d'un épithéliome cylindrique stratifié. Dans la première alternative, ils revêtent tous une forme C3'lindrique ou cubique et s'implantent directement et perpendiculairement sur le sLroma, limitant une cavité centrale qui est vide, ou remplie d'éléments cellulaires mortifiés. Dans la deuxième alternative, les éléments qui reposent sur le stroma ont une forme polyédrique, sont recouverts par une couche de cellules cubiques ou cylindriques, limitant, comme précédemment, une cavité alvéolaire centrale. Ceux-ci sont disposés perpendiculairement aux mailles de sli-oma, en prenant une forme régulièrement cubique ou cylindrique. Examinées individuellement, après dissociation et coloration avec le picro-carmin, les cellules cancéreuses présentent les caractères suivants : elles sont cylindriques, cubiques ou polyédriques, leurs dimensions oscillent entre 8 et oO (j., mais en général elles restent inférieures à 20 ;/., les cellules polyédriques n'ayant que 10 à 14 u. de diamètre, et les cellules cylindriques de 11 à 18//- de longueur. Leur protoplasma coloré en jaune par le picro-carmin, est tantôt clair et tantôt très finement grenu; il conlier.t fréquemment une grosse gouttelette graisseuse. Leur noyau le plus souvent unique est assez fréquemment double ou parfois triple ou quadruple, il est ovalaire ou arrondi, son diamètre va de 6 à 18 a, presque toujours il est compris entre? et 9 u- Dans les cellules polyédricpes, il est central ou périphérique, dans les cellules de forme cylindi'ique, il est placé au niveau du pied de ces éléments ou bien au niveau de leur partie moyenne. Il se colore habituellement en rose éclatant par le carmin, ne montrant pas de nucléole distinct. Quelquefois il se colore en rose tendre et laisse alors apparaître un ou deux nucléoles vivement colorés par le carmin. Au centre, les nodosités cancéreuses sont fréquemment nécrobiosées.A la périphérie, elles ne compriment sur aucun point les lobules hépatiques qui leur confinent.

Ainsi que le montre l'examen avec un faible grossissement, il existe, à l'union des parties saines et des parties malades, une zone de transition au niveau de laquelle les cellules hépatiques se modifient progressivement pour devenir cellules cancéreuses. L'examen avec un fort grossissement révèle tous les détails de cette transformation. Ainsi que nous avons pris soin de le spécifier, les cellules qui constituent les lobules non encore transformés en carcinome, se présentent sous la forme de blocs remplis de granulations pigmentaires et ne laissent apparaître aucun noyau après coloration par le picro-carmin. Au voisinage des nodus cancéreux, les cellules hépatiques commencent à montrer des noyaux vaguement dessinés et à peine imprégnés par le picro-carmin; puis elles montrent des noyaux plus distincts et plus vivement teintés; enfin, devenus cellules cancéreuses, des noyaux colorés en rouge éclatant. Le protoplasma cellulaire subit des modifications parallèles à celles du noyau; il perd peu à peu son pigment, demeure granuleux et se colore définitivement en jaune ou jaune brunâtre par le picro-carmin. Ainsi engendi'ées, les cellides cancéreuses pullulent activement, leurs noyaux s'hypertrophient et se multi[ilir!ii, liur protoplasma se divise en changeant de forme. Elles deviennent définitivement c\liiKlriques ou cubiques à quelque distance de la bordure du néoplasme et s'implantent pei'pendiculairemenl aux mailles du tissu conjonctif. Les cellules cancéreuses ne restent point longtemps dans la continuité des travées.

Les modifications que subissent les cellules hépatiques s'accompagnent en eli'et d'une inflammation du tissu conjonctif qui leur est contigu, c'est-à-dire du tissu conjonctif péri-capillaire, inflammation qui aboutit à la segmentation des masses épithéliomateuses et à la formation de cavités alvéolaires. La carcinose des cellules hépatiques et la sclérose péri-capillaire n'ont du reste pas une marche absolument parallèle. Ici le processus épithéliomateux est en pleine activité et cependant le tissu conjonctif est à peine accentué; là au contraire, la sclérose est très marquée et parait devancer les modifications épithéliales. Quoi qu'il en soit, celte sclérose a pour effet de détruire la disposition trabéculaire des cellules hépatiques devenues cellules cancéreuses. Les éléments connectifs qui se multiplient le long des capillaires ne restent point en effet parallèles à l'axe des travées. Ils s'entre-croisent d'un côté à l'autre de celles-ci en les segmentant et les réduisant en blocs en même temps qu'ils se réunissent pour former des alvéoles dans lesquels ces blocs demeurent inclus (fîg. 11 et 12).

Cancer nodulaire primitif du foie chez le cheval. — Cancer secondaire du péritoine., du diaphragme, du péricarde, des plèvres et du poumon gauche.

Histologiquement : Epithéliome trabéculaire du foie. Epithéliome alvéolaire des autres organes.

M. Benjamin (1) communiqua à la Société centrale de médecine vétérinaire, dans la séance du 28 décembre 1878, l'observation d'un cas de cancer primitif du foie chez le cheval. Le mésentère, l'épiploon, les larges bandes du côlon, le diaphragme, le péricarde, les plèvres et le poumon gauche, présentaient des nodosités secondaires.

L'examen histologique pratiqué par M. Ballet et par M. Nocart montra que les nodosités hépatiques appartenaient à la forme trabéculaire de l'épilhéliome primitif; les nodosités secondaires du diaphragme et du mésentère étaient au contraire formées d'alvéoles cancéreux.

Les parties du parenchyme hépatique qui étaient intermédiaires aux nodosités cancéreuses n'offraient aucune trace de cirrhose, selon M. Ballet, et offraient une cirrhose très peu accusée, mais évidente, d'après M. Nocard.

Sur des préparations que M. Ballet a eu l'obligeance de nous communiquer, nous avons pu vérifier l'exactitude de la description histologique qu'il a donnée de ce fait et nous assurer du bien fondé de son assertion touchant la non-existence de la cirrhose.

Les figures 13 et 14 ont été dessinées d'après cet exemple remarquable d'épithéliome trabéculaire du foie.

OBSERVATION XYI.

[Inédite. — Nous devons à M. Richardiére les détails cliniques et nécroscopiques

de cette observation.)

Cancer hépatique avec cirrhose. — Cancer secondaire du poumon droit. Histologiquement : Epithéliome trabéculaire.

Histoire clinique. — M..., SB ans, journalier, entre le 27 mars 188b, salle Saint-Jeande-Dieu, n° 27, à l'hôpital de la Charité, service de M. Péter. Histoire clinique. — Père et mère morts de maladies restées inconnues.

(1) Benjamin, Un cas de cancer du foie chez le cheval, Recueil de médec. vétérinaire,

Blennorrhagie à 20 cans. Eczéma généralisé à plusieurs reprises. Pas de syphilis. Alcoolisme avoué et manifesté par pituites matinales, tremblement des doigts, zoopsie (voit des chats et des serpents). Les habitudes alcooliques du malade paraissent récentes. Elles ne remonteraient qu'à trois ans : pour se consoler de la mort de sa femme, dit-il, il s'est mis à boire. Il buvait quotidiennement 2 ou 3 litres de vin, 2 ou 3 verres d'absinthe; les jours de paye, il absorbait jusqu'à 7 ou 8 verres d'eau-de-vie.

L'affection pour laquelle M... demande à être soigné remonte à deux mois. Elle a commencé par des douleurs d'estomac, de la perle de l'appétit, une sensation de fatigue générale. Bientôt se sont ajoutées des envies de vomir et des vomiluritions bilieuses et alimentaires, A cette époque, le malade a mouché du sang à plusieurs reprises, mais il n'a jamais eu d'épislaxis véritables. Il souffrait d'une constipation opiniâtre. Les symptômes s'aggravèrent de jour en jour et notre malade se décida à se présenter à la consultation du bureau central. On lui annonça qu'il avait la jaunisse (il ne s'en était pas aperçu) et il consentit à entrer à l'hôpital.

En entrant à la Charité, M... était amaigri de la face et des membres. Il présentait une teinte iclérique assez prononcée de la peau et des conjonctives. Les urines donnaient avec l'acide nitrique une couleur acajou. Elles ne renfermaient pas de biliverdine. Les matières étaient colorées.

La température était de 38°6. Le pouls avait 112 pulsations. xNous notions un peu de ballonnement du ventre, une saillie exagérée de l'épigastre. M... se plaignait surtout d'une douleur au niveau de la base de la poitrine à droite. Cette douleur s'accompagnait d'une toux quinteuse et sèche. L'auscultation pratiquée en ce point révélait l'existence de frottements pleuraux. Il n'y avait pas alors de hquide dans l'abdomen, le ventre n'était que météorisé.

Le foie débordait les fausses côtes; on n'y constatait aucune bosselure, mais la percussion montrait une augmentation de volume de l'organe. Le foie avait 13 centimètres de matité verticale.

La rate était hypertrophiée. Athérome des artères périphériques.

25 ma7's. — Il s'est fait un peu d'épanehement dans le péritoine. Il existe une matité très nette dans les deux fosses iliaques et celte matité change de place quand le malade change de position. Toujours beaucoup de méléorisme. Aux frottements pleuraux a succédé un souffle doux pleurétique. La voix auscultée a le caractère égophonique. Il s'est fait de l'épanchement dans la plèvre droite.

2 avril. — L'épanchement ascitique a fait des progrès. Du côté droit de l'abdomen se dessinent quelques veines superficielles dilatées.

L'ictère a augmenté. Les urines toujours rares, très pigmentées, renferment du pigment biliaire.

La pleurésie est restée stationnaire.

13 avril. — L'abdomen est devenu douloureux, surtout au niveau du foie. L'ascite est plus considérable, les veines superficielles sont plus dilatées. Le malade maigrit énormément; il présente de l'œdème des membres inférieurs,

15 avril. — L'œdème cachectique a gagné les cuisses, les parois de l'abdomen, du thorax.

La percussion du foie donne 15 centimètres et demi de matité verticale. — Les urines renferment toujours du pigment biliaire. Elles sont, en plus, légèrement albumineuses.

17 avril. — Les selles sont colorées.

Le malade s'afTaiblit de plus en plus. L'amaigrissement esl extrême.

20 avril. — État de plus en plus grave. Le ventre renferme plus de liquide; mais la saillie épigastrique moins prononcée permet de saisir avec les doigts le bord du foie, qui est mince, sans sillon ni bosselure.

Le malade meurt le 21.

Autopsie. — Émacialion extrême de tout le cadavre. Dans l'abdomen 4 à 5 litres de

liquide cilrin. Pas de péritonite chronique généralisée. La séreuse est lavée, dépolie, ne possède pas de fausses menii^ranes. L'estomac très dilaté occupe tout l'hypochondre gauche et s'étend jusqu'à la partie moyenne de l'hypochondre droit.

Le ballonnement du ventre était dû à celte dilatation de l'estomac, car les intestins n'étaient nullement distendus.

Foie. — Libre à sa partie antérieure, il adhère fortement au péritoine pariétal sur sa partie latérale droite et en arrière. En ces points, il est relié à la séreuse par des brides très résistantes, très difficiles à détacher.

Le lobe gauche est diminué de volume. Il est rétracté. Le lobe droit est hypertrophié, surtout proéminent en haut; tout l'organe pèse L9C'0 grammes. La vésicule biliaire est de dimension normale. Elle renferme de la bile verdàtre, pas de calculs. Intégrité de la veine porte et de la veine cave.

La surface du foie de coloration variable, présente d'innombrables granulations de volume variant depuis un grain de mil jusqu'à une noisette. Les grosses se voient à la surface du lobe droit. Quelques-unes de ces granulations sont blanchâtres et paraissent dues à des dépôts carcinomateux. Les plus nombreuses sont dures, jaunâtres et semblent manifestement dues à des granulations cirrhotiques. Le doute ne semble pas possible pour le lobe gauche, qui a tout à fait l'apparence du foie clouté des Anglais.

Le lobe droit offre dans son épaisseur deux énormes masses encéphaîoïdes grosses comme le poing, donnant un suc abondant au raclage. En plus de ces deux masses, on voit des nodosités secondaires moins volumineuses, les unes blanchâtres, les autres rougeâtres.

Rate. — oiO grammes.

Beins. — Normaux.

Cœur. — ■ Rien.

Thorax. — 2 litres de liquide citrin dans la plèvre droite.

A la base du poumon droit un nodule carcinomateux gros comme une noisette. Examen histologique. — L'examen histologique confirme les résultats fournis par l'examen macroscopique. Le foie est atteint simultanément de cirrhose et de cancer.

La cirrhose se rattache au type annulaire mullilobulaire. Les travées connectives qui constituent les anneaux cirrhotiques sont étroites, formées d'un tissu pauvre en cellules embryonnaires et en canalicules biliaires.

Les granulations cirrhotiques sont constituées par un nombre variable de cellules hépatiques au sein desquelles se détachent par intervalle, de petits nodules composés de travées hypertrophiées, souvent imbricfuées sans ordre, qui refoulent et compriment le parenchyme avoisinant. Les éléments qui entrent dans la constitution de ces nodules sont plus volumineux qu'à l'état normal et souvent aussi plus nombreux, de telle sorte qu'ils se disposent dans chaque travée sur une double ou une triple rangée. De plus ils sont pourvus d'un protoplasma coloré en rouge-brun par le picro-carmia et de noyaux souvent volumineux ou multiples. Il est exceptionnel de voir le centre de ces nodules d'hyperplasie et d'hypertrophie frappé d'une nécrobiose reconnaissable à la fragmentation et à la décoloration des éléments. Si nous ajoutons que, par places, les capillaires sanguins sont dilatés et gorgés d'hématies et que dans les anneaux cirrhotiques se montrent quelques veines remplies d'éléments épithéliomateux, nous aurons indiqué toutes les altérations que présente le tissu du foie en dehors des nodosités cancéreuses.

Celles-ci, en raison de la faible quantité du tissu conjonclif qui enire dans leur constitution, sont d'une extrême friabilité et se débitent difficilement en couches minces. Si minime que soit leur diamètre et quel que soit le procédé de durcissement employé, elles sont presque toujours emportées par le rasoir et laissent dans les préparations des trous marquant le point qu'elles occupaient.

Examinées sur des coupes heureuses, à l'œil nu, ou à la loupe, après coloration par

le picro-carmin, elles oiïrciit une teinte rose qui tranche sur le fond hrumàlre des pn!'parations.

A un faible grossissement, elles apparaissent formées de blocs et cylindres cellulaires contournés, divisés et anastomosés, dont le diamètre est de deux à cinq fois plus considérable que celui des travées hépatiques. Avec un fort grossissement, l'on peut reconnaître que les blocs et cylindres sont formés d'éléments épithéliaux contenus dans une gaine conjonctive d'une grande minceur. Les éléments constitutifs des blocs et cylindres sont innombrables et entassés sans ordre déterminé ; nulle part on ne les voit s'implanter perpendiculairement à la gaine conjonctive et limiter un espace creux central qui rappelle la disposition des glandes tubulées ; à de très rares intervalles, ils sont écartés par de petits blocs colloïdes qui ne modifient en rien leur disposition générale.

Examinés individuellement, ils possèdent les caractères suivants : leur forme est polyédrique, leur diamètre est notablement inférieur à celui des cellules hépatiques, leur protoplasma peu abondant est fortement granuleux et coloré parle picro-carmin, ici, et dans les noyaux récents, en jaune brunâtre, là, et dans les noyaux anciens en jaune clair; leur noyau le plus souvent unique, arrondi ou ovalaire, d'un diamètre égal à celui des cellules hépatiques, prend, sous l'action du carmin, une coloration rosée ou rouge opaque. En certains points, la pullulation des éléments néoplasic^ues est considérable et ils se réduisent pour ainsi dire à leur noyau.

Les contours des nodosités cancéreuses sont tantôt régulièrement arrondis et tantôt ondulés. Les nodosités volumineuses sont séparées du parenchyme hépatique ambiant par une capsule fibreuse plus ou moins épaisse qui établit entre celui-ci et celles-là une ligne de démarcation très nette. Les nodosités petites au contraire ne sont point enkystées ; elles refoulent et compriment les travées hépatiques contiguës qui s'aplatissent et décrivent autour d'elles, des cercles concentriques. Sur plusieurs points, on peut voir les cylindres néoplasiques se continuer insensiblement avec les travées hépatiques avoisinantes.

Un grand nombre de capillaires sont perméables au sein des nodosités épithéliomaleuses de petite taille. Dans les nodosités de grande taille, leur calibre est généralement effacé. Leur paroi, qui résiste longtemps, cède évidemment à la longue puisque plusieurs veines proches ou distantes des nodosités cancéreuses sont obturées par des bouchons épithéliomateux. Dans les veines, les éléments néoplasiques se présentent avec les mêmes caractères micro-chimiques que ceux qui sont inclus dans les cylindres constitutifs des nodosités cancéreuses, mais leur forme se modifie par places de telle sorte qu'à côté d'éléments polyédriques de très petite taille formant une mosaïque régulière, on peut voir de belles cellules cylindriques très allongées perpendiculairement implantées sur la paroi vasculaire.

La nodosité cancéreuse secondaire développée dans le poumon droit n'a pas été examinée au microscope.

OBSERVATION XVIL

{Inédite pour la partie histologiquc. — La partie clinique a été publiée antérieurement par Vun de nous, en coUoboralion avec M. Dérignac) (1).

Cancer hépatique avec cirrhose. — Cancer secondaire de la veine-porte. Histologiquement : Épithéliomc trabéculaire.

V... (Edouard), âgé de 40 ans, entre à la Charité, dans le service de M. Hardy, le 26 octobre 1883.

(1) Dérignac et Gilbert, loc. cit.

Histoire clinique. — Cet homme, dont le père est mort d'une affection du foîfe, dont la mère a succombé à des suites de couches et dont cinq frères seulement sur douze sont vivants à l'heure actuelle, n'a jamais eu de maladies dans son enfance; étant soldat, il prit en Afrique une dysenterie avec jaunisse, qui dura six semaines environ ; il se rétablit, et contracta l'habitude de copieuses libations d'alcool; il buvait jusqu'à un litre, un litre et quart d'absinlhe et de rhum par jour. Il se rappelle fort bien avoir eu à cette époque déjà, des pituites, des vomissements glaireux le matin ; il dormait mal et ces accidents auraient duré avec les libations jusqu'aux premières manifestations de la maladie qui le mène à l'hôpital ; à ce moment, il sentit le besoin de remplacer les spiritueux par les tisanes et le lait.

C'est au mois d'avril 1883, que le malade se sentit pour la première fois sérieusement atteint : il eut à ce moment des troubles dyspeptiques assez considérables pour le forcer à interrompre ses habitudes alcooliques; en juillet, il remarqua que son ventre augmentait notablement de volume; en août, il lui fut difficile ou impossible de se servir des habits dont il avait fait jusque-là usage et à cette époque apparut une douleur presque continuelle siégeant dans la région hypochondriaque droite; puis le malade commença à dépérir, à perdre ses forces, son état d'émaciation contrastait déjà singuhèrement avec son embonpoint d'autrefois.

Lors de son entrée à l'hôpital, le 26 octobre 1883, la maigreur est considérable, les téguments sont pâles, les conjonctives décolorées; le malade accuse une perle extrême des forces. Les troubles dyspeptiques, qui ont persisté dès le début, semblent s'accroître chaque jour davantage, sans qu'il existe un dégoût particulier pour les aliments ; les digestions sont assez pénibles, le ventre se ballonne et il apparaît après le repas, une sorte de tension, de pesanteur épigastrique ; cependant, il n'existe plus de vomissements depuis que le malade a suspendu l'usage de l'alcool, il accuse seulement un peu de diarrhée, enfin, des douleurs sourdes, continues qui occupent la région du foie et s'irradient un peu en bas, à la partie inférieure du ventre et en arrière dans le dos.

A l'inspection de l'abdomen, on constate une voussure assez considérable de la région hépatique et de la région épigastrique; la palpation et la percussion montrent à ce niveau la présence du foie. Celui-ci occupe en hauteur une étendue assez considérable; il remonte en haut, jusqu'à quatre travers de doigts au-dessus du rebord costal ; il déborde en bas les fausses côtes de 7 centimètres environ et s'étend jusque dans l'hypochondre gauche. L'organe ainsi augmenté de volume offre à la palpation une dureté assez considérable; on sent à sa surface, la présence de petites saillies inégales, dures, résistantes ; son bord antérieur a perdu son tranchant ordinaire ; il est plutôt arrondi, irrégulier.

Nulle part la paroi abdominale ne présente trace d'oedème ni de dilatation veineuse sous-cutanée; il n'existe point d'ascite.

La rate un peu augmentée de volume est appréciable dans une étendue de S centimètres environ; la percussion à son niveau n'est point douloureuse.

L'estomac est un peu ballonné; à l'anus, il existe de petites hémorrhoïdes.

Le cœur est le siège d'un léger souffle anémique à maximum au niveau de l'orifice tricuspide ; il ne présente point d'autres altérations.

Les poumons paraissent sains.

Les urines peu abondantes, sont chargées d'urates et renferment de l'albumine.

Les autres organes semblent sains.

Le 2 novembre, commence àapparaître une légère teinte subictérique des conjonctives ; les selles contiennent un peu de sang rouge, peut-être dû à un flux hémorrhoïdaire.

Le 3 novembre, la teinte ictérique des conjonctives est déjà plus accusée, les urines contiennent de la biliverdine.

Il existe dans l'abdomen un peu d'épanchement ascitique; on aperçoit quelques dilatations veineuses sous-cutanées.

Le 8, Tascilc a déjà nolablement augmenté, ainsi que la dilatation veineuse, il existe un peu d'œdème des membres inférieurs.

Le 12, l'ascite est considérable, l'œdème des membres abdominaux est très accusé, l'ictère a augmenté notablement, mais reste limité à la partie supérieure du corps; le malade accuse des douleurs assez vives dans tout l'abdomen, mais à maximum au niveau du foie ; l'estomac est fortement dilaté et refoulé en haut, au point de porter obstacle au jeu des poumons et du cœur; le malade est anxieux, un peu anhélant, son appétit est nul et il refuse de prendre quelque alimentation, de crainte d'augmenter le ballonnement de l'estomac; cependant il se sent mieux quelques heures après l'application sur l'abdomen d'une couche de collodion élastique.

Le 13, l'administration d'une légère dose d'extrait thébaïque procure encore quelque soulagement. Ce jour même, le ventre est un peu diminué, les douleurs abdominales sont moins vives, la palpation est bien plus facilement tolérée, aussi l'on peut tout à l'aise, constater à la surface du foie, l'existence de saillies nombreuses présentant une résistance assez considérable; on sent enfin le bord antérieur du foie qui est arrondi, un peu dentelé.

Le 14, l'état devient inquiétant, le malade a rendu avec ses selles un demi-litre environ de sang noir. L'ictère est très intense. Les douleurs abdominales ont reparu, et avec elles un léger mouvement fébrile. Les urines contiennent beaucoup d'albumine et de biliverdine. Le faciès s'altère de plus en plus, la langue est sèche, les gencives fuligineuses.

Le 20, l'œdème des membres inférieurs est considérable et l'ascite a augmenté encore; il existe sur la partie antéro-latérale droite de l'abdomen, de larges plaques ccchymotiques.

Le 22, la gêne respiratoire est telle, que nous nous décidons non sans peine, à la visite du soir, à pratiquer une ponction; nous retirons un litre de liquide, juste assez pour faciliter la respiration; nous tarissons d'autant plus volontiers l'écoulement, que le liquide qui sort est sanguinolent, depuis le moment où nous introduisons jusqu'au moment où nous retirons la canule.

Après la ponction, le malade respire un peu mieux.

Cependant l'ascite augmente ; dans les jours qui suivent, des vomissements surviennent et se montrent plusieurs fois par vingt-quatre heures; chaque jour les selles sont sanglantes.

Le 4 décembre, après un peu d'état syncopal, apparaît une selle abondante constituée uniquement par du sang.

Le 5, la mort survient dans le marasme le plus accusé.

Autopsie. — A l'ouverture de l'abdomen, il s'écoule 5 litres environ de liquide fortement sanguin.

Le foie occupe une large étendue de l'enceinte abdominale, pèse 2'',900 et présente 0™,31 en longueur et 0^,20 en hauteur. La capsule de Glisson est notablement épaissie; le tissu hépatique est dur, résistant; l'organe à sa surface est parcouru de sillons très nets, au niveau desquels le tissu conjonctif se montre assez abondant; le foie est parsemé presque uniformément partout de nodosités variant du volume d'un grain de millet, à celui d'une lentille; les unes sont dures, d'autres plus molles; aucune ne présente de dépression à sa partie centrale. Leur coloration en général est jaunâtre et dans leurs interstices on rencontre quelquefois des sulTusions hémorrhagiques qui donnent au tissu une apparence rouge brunâtre.

Sur la coupe, le tissu liépatique se montre formé comme par un slroma aréolaire constitué par du tissu conjonctif limitant les tumeurs. Celles-ci ont pour la plupart une dureté considérable; certaines, cependant, présentent une mollesse extrême, presque de la diffluence.

Le foie par son volume énorme aplatit la veine-cave, dont néanmoins les parois ne

présentent aucune altération, comme du reste, les veines sus-hépathiques qui graissent saines.

Du côté de la veine-porte, au contraire, il n'en est point ainsi ; ses branches, jusqu'au niveau du tronc de son origine, sont remplies d'un magma de consistance caséeuse, de coloration gris jaunâtre, qui distend à tel point le tronc de la veine, par pression excentrique, qu'il aplatit et oblitère les canaux biliaires. Les ganglions du liile ne sont point altérés.

La rate présente une consistance normale ou à peu près, elle est légèrement augmentée de volume, pèse 275 grammes. L'estomac, l'intestin sont fortement œdématiés et présentent de petites hémorrhagi es sous-muqueuses. Les reins sont un peu gros, leur capsule est peu adhérente, leur substance médullaire un peu rougeâlre. Le cœur présente une mollesse très grande, son tissu se laisse déchirer facilement. Dans le poumon gauche, à sa partie supérieure, existe un noyau induré tuberculeux. Les autres organes (œsophage, vertèbres, etc.) ne présentent aucune altération digne d'être notée.

Examen histologique. — Les lobules du foie ont presque partout disparu complètement et Ton retrouve seulement, de distance en distance, quelques amas de cellules hépatiques remplies de pigment bihaire. La masse néoplasique qui a pris la place du tissu du foie, est divisée en une infinité de nodosités distinctes par des anneaux scléreux contenant une quantité de cellules rondes, quelques canalicules biliaires dilatés, quelques champs de néo-canalicules, des vaisseaux remplis de globules sanguins et des veinules obturées par des bouchons épithéliomaleux.

Chaque nodosité néoplasique est formée de blocs et cylindres cellulaires pleins, divisés et anastomosés, dont les dimensions inégales sont souvent considérables.

Chaque bloc ou cylindre est limité par une paroi conjonctive formée d'un seul rang de cellules plates à noyau ovalaire, placées bout à bout.

Les éléments constituants des blocs et cylindres sont innombrables et pressés les uns contre les autres. En général, ils revêtent les caractères suivants : leur forme est très variable, mais d'ordinaire polyédrique ou fusiforme, leurs dimensions sont faibles et inférieures à celles des cellules normales du foie; leur protoplasma est peu abondant, granuleux comme celui des cellules hépatiques, ou un peu plus clair, il ne contient point de pigment biliaire et se colore en jaune par le picro-carmin ; leur noyau le plus souvent unique, est arrondi ou ovalaire, son diamètre oscille entre 6 et 10 pu et se montre tour à tour égal, inférieur et supérieur à celui des cellules hépatiques; il se colore en rose par le picro-carmin, comme le noyau des cellules du foie et possède souvent un gros nucléole vivement teinté par le carmin et beaucoup plus visible que celui des cellules hépatiques normales.

Il est un certain nombre de cellules qui diffèrent des précédentes par leurs dimensions monstrueuses, et par les diamètres gigantesques de leurs noyaux qui peuvent atteindre jusqu'à 50 u.. En étudiant ces noyaux avec un fort grossissement. Ton reconnaît qu'en réalité ils sont formés le plus souvent d'un agglomérat de noyaux filles déjà distincts, mais non encore séparés. Dans certains blocs nucléaires, l'on peut compter jusqu'à 20 et 3& noyaux filles, et il est certain, que certains blocs nucléaires en contiennent plusieurs centaines.

Dans aucun bloc ou cylindre cellulaire, on ne trouve le moindre rudiment de canalisation centrale, ou le moindre calcul biliaire. Ajoutés à Tabsence de toute pigmentation biliaire des éléments néoplasiques, ces faits négatifs, en présence de la pigmentation biliaire de quelques amas de cellules hépatiques qui subsistent, permettent de supposer que les éléments néoplasiques ont perdu la faculté de sécréter de la bile.

A côté des nodus néoplasiques composés de blocs et cylindres cellulaires jeunes et vivaces, il en est un bon nombre qui sont formés de blocs et cylindres dont les éléments constituants mortifiés prennent une coloration jaunâtre uniforme sous l'influence du picro-carmin.

{Inédik. — Communiquée par M. Giraudeau.)

Cancer hépatique avec cirrhose. — Cancer secondaire de la veine-porte et des veines sushépatiques.

Histologiquement : Êpithéliome trabéculaire.

Histoire clinique. — Au mois d'aoùL 1883, entra dans le service de M. Hallopeau, à riiôpital Saint-Antoine, un homme âgé de quarante-cinq ans environ, ébéniste. Depuis un an environ, il présentait les troubles dyspeptiques de la cirrhose vulgaire : dégoût pour la viande, les aliments gras, etc. ; un mois à peu près avant son entrée à l'hôpital, il s'aperçut que son ventre augmentait de volume.

A son entrée, l'abdomen était en effet, très distendu, mais ce qui frappait, c'était surtout le météorisme énorme, la quantité de liquide était alors très peu considérable. Le foie, dans ces conditions, était assez difficile à examiner; cependant en déprimant fortement la paroi abdominale, on arrivait sur une surface dure, à bord tranchant et lisse en apparence. Veines sous-cutanées très dilatées.

La rate n'était pas très volumineuse. Les selles étaient décolorées, grisâtres; de temps à autre, vomissements glaireux surtout depuis quelques jours. Teinte subictérique, faciès amaigri, mais coloré, varicosités au niveau du nez et des joues.

Appétit très peu prononcé.

Urines rouges, briquetées, rares, comme celles des cirrhoses vulgaires.

Malade absolument alcoolique, pituites, cauchemars, tremblements, etc.

A partir de ce moment, l'ascite augmente rapidement de quantité et il devint de plus en plus difficile d'examiner le foie. L'amaigrissement fit de rapides progrès.

Au mois de novembre, ou fin octobre, ponction abdominale qui donna issue à une grande quantité de liquide citrin. On put à la suite de cette ponction, constater que le foie était toujours très volumineux, mais en outre qu'il paraissait bosselé.

A partir de ce moment, le malade se cachectisa de plus en plus et il mourut en décembre, après avoir présenté pendant quelques jours un état d'assoupissement, d'abord entrecoupé de paroles incohérentes et qui devint au bout de deux ou trois jours du coma complet.

La teinte subictérique très nette aux conjonctives, persista jusqu'à la mort.

Autopsie. — A l'autopsie, on trouva le foie doublé de volume, bosselé, roux comme dans la cirrhose, très dur et parsemé de masses jaune ocreux rappelant comme consistance, certains foyers caséeux ramollis. A la coupe, le foie était farci des mêmes masses jaunâtres de toutes les dimensions, depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'une noix, ces dernières en minorité cependant. Ces foyers occupaient à peu près également le lobe droit et le lobe gauche. La coupe avait en outre l'aspect granuleux de la cirrhose porte, seulement les granulations étaient plus volumineuses que dans les cas ordinaires.

La veine-porte, depuis les plus fines ramifications jusqu'au milieu de son tronc, était remplie d'une bouillie analogue à celle des nodosités hépatiques, les veines mésentériques n'en contenaient pas. Les parois des branches de la veine-porle paraissaient saines et semblaient avoir simplement des rapports de contiguïté avec la masse jaune contenue dans leur cavité.

Les veines sus-hépatiques également étaient remplies dans toute leur étendue de la même bouillie, jusqu'à leur embouchure dans la veine-cave inférieure et le sang de celte veine venait battre incessamment contre cette masse; néanmoins les poumons ne contenaient aucune trace d'infarctus ni de nodosités analogues à celles du foie.

Les ganglions du bile, ainsi que les ganglions mésentériques n'étaient pas augmentés

de volume. Dans aucun organe, estomac, intestin, vésicule biliaire, cerveau, colonne vertébrale, je n'ai trouvé rien ressemblant à un foyer primitif ou à une nodosité secondaire. Examen histologique. — L'examen histologique a montré deux ordres de lésions : \° Une cirrhose annulaire, multilobulaire, périlobulaire, également répartie dans tout le foie, absolument identique à celle de la cirrhose vulgaire; mais dans les travées interlobaires, on voyait les plus petits rameaux porte pleins de substance ocreuse.

2° La bouillie était constituée en grande partie par de la graisse, des cristaux, des globules déformés et des éléments cellulaires à gros noyau. Les petites nodosités examinées au microscope semblaient développées dans l'épaisseur même des lobules, et constituées par des éléments cellulaires cubiques ou irréguliers suivant le degré de pression à laquelle ils étaient soumis, et contenant tous un très gros noyau fortement coloré. Ces éléments cellulaires étaient placés les uns à côté des autres, ils formaient des traînées se présentant sur une f:;oupe suivant diverses incidences. La meilleure idée que l'on puisse en donner, est celle de supposer par la pensée une travée de cellules hépatiques très volumineuses ne pouvant plus être contenue à l'état rectiligne dans le lobule hépatique et s'étant repliée plusieurs fois sur elle-même pour parvenir à s'y loger.

{Inédite. — Due pour la partie clinique et nécropsique à V obligeance de M. Planchard.)

Cancer hépatique avec cirrhose. — Cancer secondaire des poumons. Histologiquement : Êpithéliome trabécidaire.

T... (Louis), o9 ans, entré le 2o juin 1883, à l'hôpital Saint-Antoine, salle Aran, 11° 5, service de M. Tennesson.

Histoire clinique. — Père mort phtisique, deux enfants et une sœur également.

Antécédents personnels : sujet à la migraine dans son jeune âge ; il a eu à 44 ans, une attaque de rhumatisme articulaire qui a duré deux mois. Depuis 5 ans, il a de temps en temps des poussées d'eczéma sur diverses parties du corps. Quant à sa santé habituelle, elle était excellente : pas d'alcoolisme, pas de syphilis. Une cataracte de l'œil gauche datant de quatre ans. Depuis quelques mois, le malade s'aperçoit que son appétit diminue ; mais il n'y a en réalité que deux mois qu'il s'est inquiété de ce symptôme parce que ses digestions devenaient difficiles; il avait des éructations et de la diarrhée, ses forces diminuaient et il maigrissait un peu.

En même temps, pesanteur dans l'hypochondre droit et bientôt œdème des membres inférieurs et des bourses. Épistaxis fréquentes. Depuis un mois seulement l'abdomen augmente de volume, l'appétit se perd tout à fait et à la diarrhée succède une constipation opiniâtre. La faiblesse augmente, le malade ne peut plus travailler et de plus la respiration devient difficile ; c'est alors que T. se décide à entrer à l'hôpital Saint- Antoine, dans le service de M. Tennesson.

État actuel. — Le malade est assis sur son lit et respire difficilement. Le visage est bronzé et amaigri, les sclérotiques sont nettement ictériques. L'ictère n'est pas généralisé et l'amaigrissement n'est pas très prononcé sur les membres.

L'abdomen est très distendu; sonorité tympanique à la partie supérieure, matité et fluctuation à la partie inférieure.

Le météorisme empêche de limiter le foie par la percussion, mais, en déprimant fortement la paroi abdominale avec les doigts, on arrive sur le bord antérieur du foie qui est dur et ne paraît pas déformé. On ne trouve pas la rate.

Œdème des membres inférieurs. Rien aux bourses. Au cœur, léger souffle systolique à la pointe. Un peu de congestion pulmonaire aux deux bases. Urines rouge-brun avec

un sédimeni, uratique abondant, sans albumine ni sucro, coloration bémaphéique par l'acide azotique.

Sur la partie anlérieiire du thorax, pityriasis versicoiore et au niveau de l'articulation sterno-claviculaire gauche kyste sébacé datant de trente ans.

Le malade est faible, mais son état général n'est pas trop mauvais (il travaillait encore il y a huit jours) et l'amaigrissement n'est pas encore trop prononcé. Pas d'élévation de température (37°, 4).

On hésite, comme diagnostic, entre cirrhose mixte et cancer du fuie et on prescrit 30 grammes d'eau-de-vie allemande.

2^ juin. — La purgation a amené des selles abondantes et l'ascite parait diminuer un peu. On donne du lait et des diurétiques.

3 juillet. — Pas de diurèse. L'appétit est complètement perdu. Le malade reste affaissé dans son lit et ne s'occupe plus de ce qui l'entoure. Langue sale.

1 juillet. — L'adynamie a fait des progrès. Le malade meurt en hypothermie.

Autopsie. — Ascile assez considérable, liquide citrin transparent.

Le foie pèse 2'^'', 390. Il est peu déformé dans son ensemble, granuleux à la surface; il dépasse les fausses côtes de neuf travers de doigts. Sa consistance est ferme. Les coupes ont un aspect différent, suivant les points sur lesquels elles portent. A certains endroits, on dirait de la cirrhose vulgaire, sur d'autres, de la cirrhose graisseuse. A la convexité, on trouve des tumeurs blanchâtres saillantes et laissant échapper une matière d'aspect sébacé. Sur la plupart des coupes, la structure normale du foie a entièrement disparu.

L'estomac est revenu sur lui-même, la muqueuse est épaissie, ecchymotique, sans lésions cancéreuses.

L'intestin, distendu par des gaz, est normal.

Rate scléreuse un peu augmentée de volume.

Reins congestionnés.

Cœur normal.

Aux sommets des poumons, sur leurs faces interne et externe et aux bases, on trouve de petites nodosités cancéreuses blanchâtres du volume d'un pois à celui d'une noisette. Pas de ganglions cancéreux, ni dans la cavité abdominale ni dans la cavité thoracique.

Examen histologique. — R a porté sur le parenchyme hépatique intermédiaire aux nodosités cancéreuses, sur les nodosités cancéreuses intra-hépatiques jeunes et anciennes et enfm sur les nodosités cancéreuses intra-pulmonaires.

Le tissu du foie intermédiaire aux nodosités cancéreuses présente des lésions de l'épithélium et du tissu interstitiel. Les lésions de l'épithélium sont celles de l'hépatite parenchymateuse nodulaire décrite par MM. Kelsch et Kiener. l-es lésions du tissu interstitiel sont fort peu marquées. R existe cependant un très léger degré de cirrhose. Par places, les espaces contiennent de nombreuses cellules rondes et lancent quelques jetées fibreuses.

Les nodosités néoplasiquos intra-hépatiques de petites dimensions sont formées de blocs et cylindres cellulaires pleins, d'un diamètre considérable, contournés et anastomosés et paraissant avec un faible grossissement vivement colorés par le carmin. A un fort grossissement, ils se montrent formés d'éléments d'un diamètre notablement inférieur à celui des cellules hépatiques. Ces éléments, nombreux, serrés, de forme polyédrique, possèdent un noyau arrondi ou ovalaire d'un diamètre égal ou inférieur à celui des celkiles hépatiques, coloré en rose par le carmin et un protoplasma fortement granuleux coloré en jaune-bi'un par le picro-carmin. Les blocs et cylindres cellulaires sont séparés les uns des autres par une double rangée de cellules endolhéliales, qui n'est autre chose que la paroi des capillaires normaux du foie.

Les nodosités néoplasiques de grandes dimensions sont pour la plupart cnkystées. Hanot et Gilbert. — Foie. 10

Les unes sont envahies par le lissu fibreux, les auLres ont subi la dégénérescence graisseuse, d'autres enfin sont nécrobiosées. Au pourtour et à distance des nodosités cancéreuses, se montrent des veinules remplies d'éléments épithéliomateux disposés sans ordre et possédant les mêmes caractères micro-chimiques que ceux des nodosités.

Les nodosités néoplasiques inlra-pulmonaires sont formées de blocs cellulaires séparés les uns des autres par la paroi des alvéoles du poumon. Ces blocs cellulaires sont composés d'éléments qui présentent les mêmes caractères que ceux des nodosités et vaisseaux intra-hépatiques. Un certain nombre d'entre eux contiennent des granulations pigmentaires jaune verdàtres et dans leurs interstices apparaissent de nombreux grains de même couleur.

[Inédite. — Les renseigneme^its cliniques de celte observation nous ont été communiqués

■par M. Marfan.)

Cancer hépatique primitif avec cirrhose. — Cancer secondaire de la veine 'porte, du ligament smpenseur du foie et des poumons.

Histologiquement : Épithéliome trahéculo-alvéolaire.

Le nommé D..., âgé de cinquante-trois ans, entre àTHôtel-Dieu le 28 décembre J886, dans le service de M. Bucquoy, salle Saint-Augustin, n° 4.

Histoire clinique. — Ce malade a été reçu à la consultation du matin avec le diagnostic : cancer abdominal; ce diagnostic fut surtout porté en raison de l'état cachectique.

Le soir à la contre-visite, il fut très difficile de tirer quelques réponses du malade dont l'état avait empiré beaucoup et qui était presque mourant. L'examen des divers appareils fit constater un œdème très accusé des membres inférieurs et une ascite considérable; pas d'ictère; l'examen du foie, difficile à pratiquer en raison de l'ascite, sembla pourtant démontrer que cet organe avait son volume normal. Pas de tumeur épigastrique. Au cœur, souffle systolique très net à la pointe. Râles sous-crépitants et obscurité respiratoire à la base du poumon; gargouillement trachéal.

En présence de ces symptômes, il parut qu'on devait abandonner le diagnostic de cancer abdominal, pour se rattacher à celui d'asystohe. Cependant le pouls était réguher, bien rythmé, malgré son extrême petitesse et ce signe fit hésiter le diagnostic. Le malade mourut dans la nuit.

Autopsie. — Le foie contient un certain nombre de nodosités de coloration jaune d'or ramollies. Il est d'un volume normal quoique manifestement cirrhose. Les ramifications et le tronc de la veine porte sont remplis par une bouillie d'une teinte jaune. Les ganglions du hile sont normaux. Le ligament suspenseur du foie est épaissi et infiltré d'une matière jaune d'or disposée sous forme de traînées et de nodosités.

La cavité péritonéale contient plusieurs litres d'un liquide hémorrhagique.

Dans les deux poumons et particulièrement sous les plèvres sont disséminées une vingtaine de nodosités de coloration jaune d'or, dont le volume oscille entre celui d'un pois et celui d'une noisette.

Les autres organes sont sains.

L'une des nodosités néoplasiques des poumons a été recueillie par nous et écrasée dans une petite quantité d'eau. Celle-ci filtrée et traitée par l'acide nitrique a pris une coloration verte.

Examen histologique. — Il a porté sur le foie, sur le ligament suspenseur du foie et sur le poumon.

1° Coupes du foie. — Le foie est le siège de lésions cirrholiques et épithéliomaleuses.

Les lésions cirrhotiques sont étendues à la totalité de la glande hépatique. D'épais

anneaux scléreux, pourvus par places de nombreux néo-canalicules biliaires, divisent le parenchyme du foie en segments plus ou moins larges. Les ramifications de l'artère hépatique et de la veine-porte ne renferment point d'éléments épithéliomateux (du moins dans les coupes que nous avons examinées). Les canaux biliaires sont le siège d'une vive inflammation caractérisée par l'épaississement de leur paroi conjonctive, par la multiplication et la desquamation de leur épilhélium.

Les cellules hépatiques sont dans presque toute l'étendue du foie infiltrées à des degrés variables par du pigment biliaire. En quelques rares points, les trabécules qui résultent de leur groupement sont un peu plus larges qu'à l'état normal.

Les lésions épithélîomateuses sont disséminées en divers points de la substance du foie. Qu'il s'agisse d'ailleurs de nodosités néoplasiques petites ou de nodosités volumineuses, les résultats de l'examen microscopique sont identiques. Partout les éléments néoplasiques nécrobiosés prennent une teinte jaune sale sous l'influence du picro-carmin. En aucun point l'on ne peut distinguer de cellules jeunes et vivaces. Les éléments néoplasiques sont entassés sans ordre dans des alvéoles généralement vastes et irréguliers limités par des cloisons conjonctives, tantôt minces, tantôt épaisses. Ce n'est que par une étude attentive que l'on peut en quelques rares points discerner la tendance des cellules épithélîomateuses à se grouper en blocs ou cylindres, disposition qui rappelle celle de l'épithéliome-trabéculaire. Quelques granulations et blocs biliaires se montrent dans l'interstice des cellules cancéreuses.

La continuité des nodosités néoplasiques et des parties voisines s'elTectue sans l'interposition d'une coque fibreuse.

2° Coupes du ligament suspenseur du foie. — Le ligament suspenseur est notablement épaissi. Sur des coupes pratiquées parallèlement à son bord d'insertion au foie, il apparaît formé de larges alvéoles remplis d'éléments cancéreux. Ces alvéoles sont arrondis, ovalaires ou irréguliers, circonscrits par unstromapeu épais. Quelques-uns dont la forme est parfaitement circulaire, contiennent à la fois des éléments néoplasiques et des globules sanguins. Il est, par conséquent, certain que les vaisseaux du ligament suspenseur du foie sont envahis par le cancer.

Dans la plupart des alvéoles, les cellules néoplasiques sont nécrobiosées. Dans quelques-uns seulement, elles sont vivaces ; leur forme est irrégulière, leur taille petite, leur protoplasma plus clair que celui des cellules hépatiques, leur noyau arrondi et coloré en rose par le picro-carmin.

2° Coupes des nodosités pulmonaires. — Les poumons renferment de petites nodosités néoplasiques arrondies, les unes visibles à l'oeil nu, les autres perceptibles au microscope seulement. La plupart de ces nodosités sont situées sous la plèvre, quelques-unes siègent dans la profondeur du parenchyme pulmonaire. Elles sont formées d'éléments identiques à ceux qui ont envahi le ligament suspenseur du foie.

Quelques petits vaisseaux du poumon se montrent également obturés par des éléments néoplasiques.

[Inédite. — Nous devons à M. Roger les détails cliniques et nécropsiques de cette observation,)

Cancer hépatique primitif avec cirrhose.

Histologiquement : Epithéliome trabéculaire et épithéliome diffus.

G... (Guillaume), charbonnier, âgé de cinquante-deux ans, entré le 20 avril 1886, salle Lelong, lit n° 2, service de M. Landouzy, décédé le 4 mai.

Histoire clinique. — Père mort paralytique, mère encore vivante et bien portante, deux frères et une sœur bien portants.

Sa femme esl raorle d'un coup de sang. Un seul enfanl, qui est mort de 1^ variole, à l'âge de deux ans.

En 1861, a eu à Rome une blennorrhagie. Pas d'autre antécédent pathologique : pas de syphilis, pas de paludisme. Quelques excès alcooliques.

Depuis quelques semaines, le malade s'apercevait que le ventre grossissait, mais il continuait à travailler. Il y a huit jours, il a été piis brusquement d'une vive douleur rétro-sternale, qui l'a sui'pris au milieu de son travail. Enfin, depuis trois ou quatre jours les jambes gonflent le soir.

État actuel. — Faciès cardiaque : pommettes rouges, capillaires de la face fortement distendus, lèvres violacées. Dyspnée assez considérable.

Œdème des membres inférieurs, occupant les malléoles, les jambes et la partie postéro-interne des cuisses. Ventre distendu. Battements artériels visibles au niveau des tempes.

Abdomen. — Le ventre est distendu. Réseau veineux développé, surtout dans la moitié supérieure à droite au-dessus de l'ombilic. Ascite assez considérable.

Le foie paraît un peu hypertrophié, mais il est difficile de le délimiter exactement. La rate ne semble pas hypertrophiée.

Urines rares, rouges, sans albumine ni sucre.

Cœur, — La pointe bat dans le cinquième espace avec une assez grande énergie. Double souffle aortique. Double souffle crural. Léger souffle d'insuffisance milrale. Pouls de Gorrigan. Pouls capillaire très net au niveau des ongles.

Poumons. — Submatité à la base gauche et léger souffle. Râles de congestion disséminés aux deux bases, mais plus abondants à gauche qu'à droite. Langue blanche, inappétence, constipation. Température : 31°,H, 37°,4.

Diagnostic. — Double lésion aortique avec insuffisance mitrale. Foie cardiaque. Traitement. — Kl, 1 gramme, 2 pilules calomel. Les jours suivants pas de chansement notable. ï"^^ mai. — Depuis la veille, ictère allant en augmentant rapidement. La température, la veille au soir, était de 38*, 2. Le matin 3"/°,8. Pas de trouble fonctionnel.

2 mai. — Cette nuit, le malade a eu une épistaxis assez abondante ; ce matin, il se sent faible. L'ictère a augmenté.

Température : soir 38, matin 37°, 6.

3 mai. — Nouvelle épitaxis, grande tache de purpura sur les jambes. Abattement, dyspnée.

Le soir, le malade présente un délire tranquille qui se prolonge toute la nuit.

Mort le 4 mai à 9 heures du matin.

Autopsie (S mai). — Abdomen. — 5 litres environ de liquide séreux.

Rate. — Périsplénite assez marquée; la rate n'est pas augmentée de volume.

Fo?e. — Assez volumineux. Tout le tissu-est de coloration jaunâtre ; la consistance est molle. De plus le foie présente de nombreux nodules blanchâtres, dont le volume varie de celui d'une lentille à celui d'une noisette. Ces nodules sont extrêmement nombreux, disséminés dans toute l'épaisseur du foie.

Pas de calculs dans la vésicule.

Cœur. — Myocardite interstitielle. Insuffisance aortique très marquée. Les valves sont rugueuses et l'orifice rétréci. Pas d'altération sur la mitrale et le sinus mitro-sygmoïdien. Les cordages de la valvule sont rétractés; les piliers sont scléreux.

Athérome très marqué de l'aorte et des coronaires.

Tournons. — Fausses membranes à la partie moyenne du poumon droit. Congestion pulmonaire aux deux bases. Deux infarctus noirâtres à la base gauche.

Examen iiistologique. — Il a porb'' sur difri'Teiites nodosités néoplasiques de petites dimensions et sur le parenchyme hépatique intermédiaire à celles-ci.

Les résultats qu'il a fournis peuvent élre brièvement résumés :

Il existe d'une part dans toute l'étendue du foie une cirrhose aiuinJaire formée de bandes fibreuses peu épaisses, contenant sur certains points des amas de cellules rondes et des plaques de néo-canalicules biliaires.

D'autre part se montrent de distance en distance les lésions de l'épithéliome trabéculaire. Les éléments qui constituent les trabécules cancéreuses pris indivuellerncnt présentent les caractères que nous avons consignés dans l'observation X.\I. Les tiabécules cancéreuses, d'ailleurs, sont loin de revêtir l'apparence caractéristique que l'on peut noter dans certains cas. Elles offrent généralement des contours indécis, se réduisent à l'état de blocs irréguliers ou se fusionnent en masses considérables (épithéliome diffus). Quelques ramifications veineuses comprises dans les anneaux cirrhotiques sont obturées par des bouchons néoplasiques composés d'éléments semblables à ceux des trabécules cancéreuses.

Dans l'intervalle des nodosités néoplasiques, les cellules hépatiques apparaissent par places pourvues de noyaux volumineux ou fragmentées en petits éléments. En aucun point, elles ne revêtent l'ordination habituelle en pareil cas, de l'hépatite nodulaire.

(Cdte observation a été antérieurement publiée par l'un de nous, en collaboration avec

M. Hayem) (1).

Cancer hépatique avec cirrhose. — Cancer secondaire de la veine parle et des ganglions du hile.

Histologiquetnent. Épithéliome trabéculaire {?) et épithéliome diffus.

R... (J.-M.), soixante-quatre ans, ciseleur, entré le 3 janvier 1883 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Magendie, n» 11.

Histoire clinique. — Deux chancres à la verge à l'âge de dix-neuf ans. Hernie inguinale gauche depuis Tàge de quarante-cinq ans, alcoolisme avéré.

Il y a six semaines, perte d'appétit, malaise général, fatigue, diarrhée. Il y a trois semaines environ, gonflement du ventre et jaunisse; quelques jours après, enfiure des jambes.

Etat actuel (3 janvier). — Langue rouge sur la pointe et les bords, recouverte d'un enduit épais et fendillé au centre. Inappétence. Pesanteur stomacale. Constipation depuis trois jours. Ventre volumineux, surtout au niveau de la région épigastrique, où l'on observe une voussure considérable. Ce développement du ventre est dû, comme le prouvent la palpation et la percussion, à une ascite médiocre et surtout à la distension de l'estomac par des gaz. Circulation veineuse sus-ombilicale anormalement développée. Foie étendu sur la ligne mammaire, depuis le mamelon, jusqu'à 2 centimètres au-dessus du rebord des fausses côtes (7 centimètres). Ictère prononcé. Rate non hypertrophiée.

Urines peu abondantes, foncées, ictériques, contenant des pigments et des acides bihaires.

Pas de toux, quelques crachats. Rien à l'auscultation de la poitrine. Rien au cœur ni dans les vaisseaux. Membres inférieurs oxlématiés. Température 37°, 4; pouls 92.

Aucun trouble nerveux.

(1) Hayem et Gilbert, Cancer primitif enkysté du foie. Cancer secondaire des lymphatiques, des ganglions du hile et de la veine porte, Rev. mens, de méd., 1883, p. 9o2.

Amaigrissement peu considérable.

i janvier. — Aucun changement. Traitement : huile de ricin, 30 grammes.

5 janvier. — Selles décolorées, grises, argileuses. Urine, 250 grammes en vingt-quatre heures.

6 janvier. — Augmentation de l'ascite. Ictère plus foncé. Urine 500 grammes. Traitement. — Calomel, 6 centigrammes; extrait de poudre d'opium, 6 centigrammes.

I janvier. — Urine, 5u0 grammes.

8 janvier. — Dyspnée. Urine, 600 grammes. Abattement très marqué.

9 janvier. — Urine, 500 grammes.

iO janvier. — Urine, 450 grammes. État général mauvais. Ictère très foncé.

I I janvier. — Urine, 250 grammes. Augmentation de la dyspnée. État général aggravé. Faiblesse extrême.

12 janvier. — Mort à onze heures du matin dans le coma sans aucun phénomène d'excitation.

Autopsie. — Foie : i° Examen extérieur. — Déformé, légèrement hypertrophié. Le lobe droit est épaissi dans le sens vertical et mesure en hauteur 9 centimètres, il est raccourci dans le sens antéro-postérieur et mesure en largeur 14 centimètres.

Le lobe gauche est étalé et offre 5 centimètres d'épaisseur et 18 centimètres de largeur. Les bords du lobe droit sont mousses, ceux du lobe gauche sont tranchants. Poids 1,900 grammes.

La surface du foie est d'une coloration vert foncé, d'une consistance ferme, semée d'inégalités

Au niveau du hile, la coupe de la veineporte montre sa cavité remplie d'une boue de couleur jaune orange.

L'artère hépatique est béante et perméable. Le canal hépatique est vide, les parois en sont affaissées, comprimées par la veine porte dilatée. Les ganglions du hile sont tuméfiés, de couleur jaunâtre, adhérents à la substance hépatique avoisinante, dont ils restent nettement séparés par l'accolemenl de leur coque à la capsule de Glisson; ils compriment le canal cystique.

La vésicule bihaire est recouverte de quelques dilatations veineuses; elle contient une bile noire et épaisse et ne renferme aucun calcul.

2° Coupe. — A la coupe du lobe droit on découvre deux cavités du volume d'un petit œuf de poule, situées l'une au niveau du bord postérieur, l'autre au niveau de la face supérieure du foie, toutes deux immédiatement sous la capsule de Glisson, où elles ne forment ni relief ni dépression. Chacune de ces deux cavités renferme une bouillie molle et rougeàlre que l'on peut facilement énucléer complètement. Chacune d'elles est nettement limitée par une paroi; la paroi de la cavité postérieure est résistante, jaunâtre, légèrement inégale à sa face interne, de près de 2 millimètres d'épaisseur; la paroi de la cavité supérieure est plus molle, plus extensible, creusée de logettes subdivisées et cloisonnées elles-mêmes ; elle est d'une épaisseur de 1 millimètre environ. Au pourtour de ces cavités, le tissu hépatique présente une coloration vert foncé; il est dur et criant sous le scalpel; les veines sus-hépatiques sont béantes et vides; les ramifications de la veine porte sont remplies, comme le tronc lui-même, d'une substance molle jaune orange, que l'on peut faire sourdre par la pression.

Le lobe gauche est, à la coupe, dur et criant sous le scalpel, d'une coloration vert foncé ; les veines sus-hépatiques s'y montrent vides ; les ramifications de la veine-porte sont affaissées et vides; quelques-unes seulement sont remphes de la substance jaune orange qui comble toutes les ramifications de la veine porte dans le lobe droit.

En incisant avec des ciseaux le tronc delà veine porte, ses branches droite et gauche, ses rameaux et jusqu'à ses ramifications les plus fines, l'on peut voir que tous ces canaux sont, sauf dans la plus grande partie du lobe gauche, complètement injectés par cette même bouillie molle, de couleur jaune orange dont nous avons parlé. Cette

OBSERVATIONS. loi

substance se détache de la paroi veineuse aisément, mais incomplclement, et après son extirpation, la veine reste couverte de quelques détritus jaunâtres adhérents.

L'artère hépatique et ses divisions et sul)divisions sont li!)res dans toute leur lonf^ueur. Le canal hépatique, ses branches principales et secondaires, sont accolés, comprimés parles branches correspondantes de la veine porte; mais ils se montrent partout inoblitérés et n'oflrent que quchpies petites hémorrhagies dans l'épaisseur de leur paroi.

Autres organes. — La cavité buccale, la langue, le pharynx sont sains. L'œsophage offre quelques varicosités dans son quart inférieur. L'estomac est dilaté. L'intestin grêle, le gros intestin, le rectum, sont indemnes. Le péritoine renferme plusieurs litres de liquide. Le pancréas sclérosé pèse 90 grammes. La raie pèse 190 grammes.

Les reins sont colorés en rose et pèsent, le droit 100 grammes, le gauche 175 grammes. Les capsules surrénales, les uretères, la vessie, la prostate, les vésicules séminales, les testicules sont normaux.

La cavité nasale, le larynx, le corps thyroïde, la trachée, les bronches, les médiastins n'offrent aucune altération. Les poumons sont congeslionnés aux bases et aux bords postérieurs.

Le cœur est sain, coloré en jaune; il pèse 215 grammes. Les artères coronaires sont ossifiées.

Rien du côté du cerveau, des choroïdes, de la moelle. Rien du côté de la colonne vertébrale qui a été sciée dans toute sa hauteur. Rien du côté des côtes dont quelques-unes en rapport avec le foie ont été sciées. Rien du côté du bassin.

Examen histologique (1). — L'examen microscopique a d'abord porté sur la substance qui remplit les deux cavités du lobe droit, les ganglions du bile et la veine porte.

La bouillie des deux cavités hépatiques est formée de cellules cancéreuses, ici et à la partie centrale dégénérées, atrophiées et perdues au milieu d'un détritus granuleux, là, et à la périphérie, volumineuses, aux formes variées et bizarres, aux noyaux géants et multiples. Les ganglions du bile du foie ne renferment que des cellules cancéreuses en pleine activité. De même, la bouillie dont la veine porte est remplie est exclusivement formée de cellules cancéreuses jeunes et actives, mêlées à quelques hématies.

[Nous devons ajouter à cette relation sommaire les détails suivants : les cellules contenues dans les deux poches du foie, dans les ganglions du hile, ainsi que dans le tronc et les ramifications de la veine porte dérivaient d'une façon évidente des cellules hépatiques ; elles en possédaient le protoplasma fortement granuleux, coloré en jaune brun par le picro-carmin et de plus semblaient en avoir conservé les fonctions, si l'on en juge par les granulations biliaires qu'elles contenaient parfois et par les calculs biliaires situés dans leurs interstices, mais elles en différaient non seulement par la bizarrerie et la variété de leurs formes et de leurs dimensions, mais encore par les caractères de leurs noyaux : ceux-ci souvent énormes, pouvaient atteindre j usqu'à plus de 30 fi. de diamètre; mal limités dans leurs contours, colorés en rose par le picro-carmin, ils renfermaient 1 , 2 et jusqu'à plus de oO gros nucléoles vivement colorés par le carmin.]

Les coupes du foie ont porté sur un grand nombre de points, et en particulier :

1° Sur les parois des tumeurs cancéreuses;

2° Sur le tronc et les branches de la veine porte;

3° Sur le tronc et les branches du canal hépatique;

4° Sur le parenchyme hépatique.

Nous ne parlerons ni des altérations offertes par les voies biliaires ni des lésions du parenchyme hépatique, parce qu'elles n'ont avec le sujet qui nous occupe que des relations indirectes.

(1) Nous avons ajouté entre crochets certains détails que nous avions omis de rapporter lorsque nous avons publié cette observation.

Disons seulement que le tissu du foie et les canaux hépatiques offraient les altérations classiques de la cirrhose biliaire et que nulle part ils n'étaient envahis -car le néoplasme.

[Nous comblerons ici en quelques lignes l'omission volontaire que nous avons faite de l'élat du parenchyme hépatique à distance des nodosités cancéreuses. Les lobules étaient sillonnés par des bandes scléreuses se rattachant au type général de la cirrhose biliaire et parfois étaient entamés par des plaques fibreuses criblées de néo-canalicules biliaires. Les travées hépatiques étaient formées d'éléments à noyaux peu distincts, iiîfdtrés de pigment biliaire. Par places se détachaient, au milieu des lobules pigmentés, des nodules composés de travées hypertrophiées refoulant le parenchyme ambiant. Les éléments constituants des nodules étaient uniformément colorés en rose, ne montrant point de noyaux visibles et ne contenant point de grains pigmenlaires. De petits foyers de nécrobiose marqués par la décoloration et la fragmentation des éléments apparaissaient par intervalles au sein des nodules précités. Ajoutons enfin que, à un examen attentif, l'on pouvait distinguer en dehors des nodules, un certain nombre de cellules hépatiques commençant à se déformer et à présenter des nucléoles très apparents.]

Les parois des tumeurs cancéreuses apparaissent au microscope formées d'un tissu conjonclif dense et feutré, disposé sous forme de lamelles concentriquement emboîtées. Elles séparent nettement les cellules cancéreuses qui les bordent en dedans du parenchyme hépatique qu'elles refoulent en dehors. Elles sont parcourues par un grand nombre de vaisseaux de petit calibre les uns vides, et les autres remplis de globules sanguins. Elles offrent, entre les différentes couches de tissu conjonctif qui les constituent, de nombreuses fentes étroites et allongées qui, sur quelques points, se montrent remplies et dilatées par des éléments cancéreux.

Sur une coupe transversale pratiquée au niveau du bile, la paroi de la veine porte apparaît inégale, desquamée etbourgeonnante sur certains points. Les bourgeons qui en émanent, formés de cellules cancéreuses, sont courts ou allongés, étroits pour la plupart, formant par leur réunion, ici des amas informes, là des guirlandes et des arcades élégantes. De nombreuses coupes pratiquées sur les divisions et subdivisions de la veine porte, les montrent dans une petite partie du lobe gauche ainsi que dans toute l'étendue des lobes moyen et droit, complètement remplies d'éléments cancéreux.

[Les éléments cancéreux contenus dans la veine porte et ses ramifications sont entassés sans ordre. Pris individuellement, ils revêtent les mêmes caractères' que ceux des tumeurs inlra-hépatiques. Dans leurs interstices de séparation, existent de nombreux calculs biliaires.]

OBSERVATION XXUI.

{Inédile.)

Cancer hépatique, avec cirrhose.

Eistologiqnement : Êpithéliome alvéolaire à cellules polymorphes.

Il s'agit d'un homme de cinquante ans environ qui mourut à l'hôpital de la Pitié dans le service de M. Gombault après avoir offert les signes d'une ascite rapportée à une péritonite chronique.

A l'autopsie, le foie fut trouvé dur et cirrhose, montrant à la coupe quelques marrons carcinomateux, aucun autre organe ne contenait de nodosités cancéreuses.

Examen histologiqce. — Il a porté sur les parties du foie simplement atteintes de cirrhose et sur différents points d'un nodus cancéreux du volume d'une noix.

i" Coupes praiiquécs sur le parenchyme hépatique cirrhose. — Le tissu du foie est divisé par des anneaux S'^léreux étroits, renfermant un nombre considérable de petites cellules

rondes et peu de néo-canalicules biliaires. Les îlots parenchymateux Jimités par les anneaux conjonctifs sont de dimensions fort inégales, les uns sont formés parla réunion de plusieurs lobules hépatiques, les autres répondent seulement à une portion plus ou moins restreinte d'un lobule hépatique. Il ne sont point complètement respectés parla sclérose: à la cirrhose annulaire se joint en effet, par places, un certain degré de cirrhose péri-capillaire qui dissocie les travées et étouffe les éléments cellulaires.

La disposition lobulaire et la disposition trabéculaire des îlots parenchymateux est moins nette qu'à létat normal.

Un certain nombre de cellules hépatiques présentent des altérations irrilatives manifestes : augmentation de volume plus ou moins marquée de leurs noyaux, duplicité, mulliplicilé ou coloration anormalement intense de ceux-ci, augmentation de volume et réfringence de leurs nucléoles.

2° Coupes pratiquées en diffdrenls points d'une nodosité cancéreuse du volume d'une noix. — Au centre, cette nodosité a la structure dite du squirrhe : elle est essentiellement formée d'un tissu fibreux très dense, creusé de distance en dislance de petites logeltes arrondies ou allongées remplies d'éléments épithéliaux. Au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la partie centrale de la nodosité carcinomateuse, le tissu conjonctif diminue de quantité et les éléments épilhéliomateux augmentent de nombre.

A la périphérie, le tissu conjonctif devenu peu abondant forme des tractus minces et délicats qui limitent des cavités alvéolaires, comblées d'éléments épithéliomateax.

Dans les cavités qui les contiennent, les cellules cancéreuses sont disposées sans ordre, par places, elles se rangent perpendiculairement au stroma conjonctif de façon à simuler grossièrement l'épithéliome cylindrique.

Elles sont de dimensions bien inférieures à celles des cellules hépatiques, leur diamètre ne dépasse point habituellement 13;.'.. Leur forme, très variable, est ordinairement cunéenne. Leur protoplasma, beaucoup moins abondant que celui des cellules hépatiques, est fortement granuleux et se teint en jaune faiblement brunâtre après coloration parle picro-carmin. Leur noyau est arrondi ou ovalaire, il se colore souvent en rose opaque par le picro-carmin et offre des dimensions égales, ou à peu près, à celles des noyaux des cellules hépatiques.

Au centre de la nodosité, les travées cirrhotiques sont invisibles, confondues avecle tissu fibreux compacte qu'on observe à ce niveau ; à la périphérie, elles deviennent parfaitement distinctes et divisent les contours de la nodosité cancéreuse en îlots, comme elles divisent en îlots le parenchyme hépatique. Elles contiennent des lacunes et des orifices vasculaires remplis d'éléments cancéreux.

Les contours de la nodosité sont assez brusquement marqués. Les parties immédiatement avoisinanles du parenchyme hépatique sont par places très légèrement refoulées, ailleurs leur compression est nulle et la transition des parties saines aux parties malades s'opère insensiblement. En ces points, on peut reconnaître, avec un fort grossissement, que les cellules cancéreuses sont disposées dans la continuité des travées hépatiques, et l'on est, porté à en induire qu'elles résultent de la transformation de leurs éléments constituants.

Mais il est malaisé de saisir le mécanisme intime de cette métamorphose. L'on voit bien distinctement des travées hépatiques se changer brusquement en travées épilhéliomateuses, la dernière cellule hépatique se montrant généralement excavée et recevant dans sa concavité les premières cellules cancéreuses de la façon dont une fibre tendineuse donne insertion à une fibre musculaire, mais on pénètre difficilement le secret de la genèse des éléments cancéreux aux dépens des éléments hépatiques normaux. Cependant, par une étude attentive, l'on arrive à se convaincre qu'ici encore le premier phénomène qui trahit la souffrance de la cellule hépatique se passe du côté du noyau qui se divise et se subdivise. La scission du corps protoplasmique ne se produit que plus tard et elle s'effectue suivant un mode tel, que dès leur origine les éléments cancé-

reux présentent pour la plupart une forme cunéenne. En même temps, des modifications profondes atteignent certainement le protoplasma cellulaire, mais el^es ne sont guère appréciables à l'examen histologique, les réactifs colorants, et en particulier le picro-carmin continuant à colorer les éléments néoplasiques, à peu près comme ils colorent les cellules hépatiques normales.

Les modifications cellulaires que nous venons de signaler irritent le tissu conjonclif de voisinage, c'est-à-dire le tissu conjonctif péri-capillaire qui entre en prolifération.

Ici, la sclérose péri-capillaire n'amène point immédiatement la segmentation des travées épithéliales, si bien que sur toute la bordure de la nodosité cancéreuse, dans une zone étroite d'ailleurs, les cellules néoplasiques présentent une disposition trabéculaire d'autant plus nette, qu'elle est accentuée par l'épaississement du tissu conjonctif péri-capillaire. Ce n'est que plus loin, vers le centre de la nodosité, que la sclérose capillaire change de caractère et que les fibres conjonctives néo-formées passent d'un côté à l'autre des travées épithéliomateuses qu'elles segmentent, pour en renfermer les tronçons dans les alvéoles qu'elles limitent.

Une fois commencée, cette sclérose d'ailleurs ne s'arrête plus. Les mailles du slroma augmentent progressivement d'épaisseur aux dépens des alvéoles qui se détruisent parallèlement.

Ainsi s'explique l'apparence encéphaloïde de la bordure plus jeune de la nodosité et l'apparence squirrheuse du centre plus ancien.

{Inédite. — Due à Vobligeance de M. Brocq.) Cancer hématode du foie avec cirrhose.

P... (Charles), âgé de soixante-huit ans, mouleur, entre le 2 novembre 1882 à l'hôpital Gochin, salie Saint-Philippe, n" 6, service de M. Bucquoy.

Histoire clinique. — Comme antécédents morbides, P... n'a eu que quelques douleurs rhumatismales il y a douze ans. Pas de syphilis, pas d'alcoolisme avéré. Depuis deux ans environ, ses jambes enflent de temps en temps quand il se fatigue, puis désenflent par le repos. Il y a déjà cinq mois que son abdomen a commencé à augmenter de volume, mais il n'y a que six semaines que le malade se sent sérieusement atteint. Il a un peu maigri, ses forces ont diminué et il a perdu l'appétit. Il a surtout un dégoût insurmontable pour la viande, mais il supporte bien le bouillon et les potages ; il n'a jamais vomi. Le teint est pâle, la langue bonne, le pouls un peu vibrant et l'impulsion du cœur forte, mais il n'y a pas de bruit de souffle bien net. L'auscultation ne décèle rien dans les poumons. Sur les membres inférieurs se voient des varices, de l'œdème et du purpura.

C'est dans l'abdomen que se trouve la lésion pour laquelle il vient nous trouver. On constate en effet au creux épigastrique la présence d'une tumeur arrondie de la grosseur du poing, de 8 à 10 centimètres de diamètre environ en tous sens, mais assez difficile à délimiter d'une manière précise, nettement située sur la ligne médiane un peu au-dessous de l'appendice xiphoïde, mate, assez dure le soir même de l'entrée, paraissant au contraire molle et fluctuante le lendemain matin.

A côté de cette tumeur principale, il est facile d'en percevoir d'autres plus petites formant des bosselures secondaires. 11 semble qu'il y ait vers la gauche de cette première masse une sorte de dépression qui la sépare d'une autre masse également bosselée, mate, résistante, non fluctuante, un peu plus volumineuse que la précédente, avec laquelle on sent bien qu'elle fait corps, située dans l'hypochondre gauche un peu audessous du rebord des fausses côtes et paraissant s'étendre jusque vers la rate.

OBSERVATIONS. 15o

On ne trouve pas distinctement de prolongement de la tumeur centrale dans l'hypochondre droit, quoiqu'elle semble bien, au premier abord, être située dans l'épaisseur même du foie.

Ce viscère, loin d'être augmenté de volume, ne dépasse pas le rebord des fausses CfUes et son lobe droit ne paraît pas intéressé.

Cette anomalie jointe à la dureté relative de la tumeur le soir de l'entrée, nous induit en erreur sur le siège réel de la lésion et nous fait porter le diagnostic de cancer de l'épiploon. Il y a quatre ou cinq mois à peine que le malade s'est aperçu pour la première fois de l'existence de ces grosseurs; elles ont fait de rapides progrès depuis un mois et demi.

Le lendemain matin, 3 novembre, la tumeur épigastrique paraît, ainsi que nous l'avons dit plus liaul, molle et pseudo-fluctuante, sans battements ni bruit de souffle : aussi notre maître, M. le D'' Bucquoy, pense-t-fl à un kyste Lydalique. Ce diagnostic est même pour lui tellement évident, qu'il fait tout préparer pour une ponction.

Il la pratique le 9 novembre avec l'appareil de Dieulafoy : il enfonce l'aiguille au centre même de la tumeur, à l'endroit le plus fluctuant ; il lui semble alors avoir pénétré dans une cavité où l'extrémité de l'instrument se meut librement ; il met l'aiguille en communication avec le corps de la pompe et à son grand étonnement, il voit passer d'abord dans l'appareil quelques caillots, puis un liquide foncé d'un rouge rutilant. 11 croit à un phénomène passager, à un mélange momentané de sang et de liquide, il vide le corps de pompe et le remplit une deuxième, une troisième fois, mais le liquide qu'il obtient est toujours d'un rouge rutilant, a toujours l'aspect du sang artériel et se prend en niasse dans le vase dans lequel on le vide. M. Lepage, l'externe du service, qui comprimait la tumeur, s'écrie qu'il aperçoit des battements, des mouvements d'expansion isochrones au pouls. Ces battements d'ailleurs sont fort nets et visibles à distance.

Tous les assistants ont aussitôt une seule et même pensée, c'est qu'il s'agit d'une tumeur anévrysmale ; aussi, après avoir retiré la canule, après avoir soigneusement pansé le malade et lui avoir mis une vessie de glace sur le creux épigastrique, portet-on le diagnostic d'anévrysme de l'aorte abdominale ou de l'origine du tronc cœliaque.

Cependant, après mûre réflexion, cette opinion, qui s'était tout d'abord en quelque sorte imposée à notre esprit, ne nous parut pas bien cadrer avec tous les phénomènes observés. Il était difficile d'expliquer ainsi la présence des bosselures si développées qui existaient dans l'hypochondre gauche; il nous semblait difficile, d'autre part, qu'un anévrysme de l'aorte abdominale vînt pointer, d'une façon aussi manifeste, à travers le foie au creux épigastrique. Aussi, nous en tenant toujours à notre diagnostic primitif un peu modifié, nous demandâmes-nous, si ce ne pourrait pas être un cancer hémalode. L'idée d'un kyste hydalique étant dès lors complètement écartée et d'aiUeurs l'examen micrographique du liquide relire n'ayant montré que du sang pur, il restait donc à savoir si on se trouvait en présence d'un anévrysme ou d'une production carcinomateuse télangiectasique.

Les examens ultérieurs et prolongés auxquels on se livra dès que la piqûre de la ponction fut cicatrisée, permirent de constater que la tumeur centrale était décidément molle, fluctuante, animée de battements et de mouvements d'expansion dans toute son étendue ; ce dernier phénomène coïncidait avec une sorte de bruit perceptible à l'auscultation et était même suivi d'un souffle profond presque synchrone au pouls et dont le maximum se trouvait vers l'appendice xyphoïde. Les bosselures de l'hypochondre gauche paraissaient, elles aussi, être animées de battements et on y entendait également un bruit de souffle, mais beaucoup plus faible qu'au niveau de la tumeur épigastrique; elles étaient dures, non fluctuantes. Le pouls fémoral était plus bondissant et plus fort que le pouls radial, qui était un peu mou. Il y avait un peu de gène de la circulation dénotée par le gonflement des jugulaires.

d56 ÉTUDES SUR LES MALADIES DU FOIE.

M. le D'' François-Franck eiU l'obligeance de venir examiner le malade et nous dit qu'il admettait assez volontiers l'idée d'un cancer hématode. "^

Ces jours-ci, il nous a remis la noie suivante, dont la grande clarté et la précision ne peuvent que nous faire regretter davantage de ne l'avoir pas eue pendant la vie du malade, car elle nous aurait été un argument précieux de plus en faveur de la nature carcinomateuse de la tumeur.

« Examen du 16 novembre 1882. — Tumeur épigastrique donnant à la main la sensation de battements à caractère expansif.

« Dans la région occupée par la tumeur et plus en dehors vers la gauche, on entend un souffle systolique doux, grave, dont le maximum est au niveau de l'épigaslre.

« Battements des fémorales énergiques, donnant de fortes percussions au doigt. Double souffle crural : le premier souffle coïncidant avec l'expansion artérielle, le second avec le début de l'alTaisssement.

« Cœur non déplacé, la pointe bat librement dans le cinquième espace intercostal gauche. Second bruit sans souffle, un peu parcheminé; léger souffle systolique un peu à gauche du sternum, apparaissant après le début de la systole (probablement souffle extra-cardiaque).

« Aucun signe de lésion arléiielle générale.

« Veines du cou modérément tendues avec oscillations pulsatiles normales.

« L'examen des pulsations de la tumeur, du cœur et des principales artères avec les appareils enregistreurs n'a fourni que des renseignements négatifs au point de vue d'une tumeur anévrysmale siégeant sur le trajet de l'aorte abdominale.

« Le seul point qui pût encore inspirer quelques doutes était relatif aux caractères des battements de la tumeur. Ces battements présentaient nettement la forme des pulsations soit de l'aorte, soit d'une grosse artère, ou, ce qui revient au même, ressemblaient à ceux d'une tumeur anévrysmale.

« Mais l'examen du pouls fémoral a fait laisser de côté l'hypothèse d'un anévrysme commimiquant avec l'aorte abdominale.

« En effet, non seulement l'amplitude des pulsations des fémorales ne s'est pas montrée atténuée, mais leur forme normale n'était pas modifiée et surtout le retard du début de ces pulsations sur le cœur ne présentait aucune exagération.

« Je n'ai constaté aucune autre modification circulatoire dans le membre inférieur qui pût être rapportée à une altération anévrysmale de l'aorte abdominale.

(c L'absence du tout signe de ce genre paraîtrait donc devoir faire écarter le diagnostic anévrysme aortique.

« Restait la question beaucoup plus difficile à décider, d'une lésion anévrysmale du tronc cœliaque lui-même ou de l'une de ses branches.

« Les caractères des battements de la tumeur favorables à l'hypothèse de l'anévrysme de ces vaisseaux nécessitait un examen complémentaire spécial, la présence d'un souffle coïncidant avec l'expansion épigastrique plaidait encore en faveur de cette hypothèse.

« Mais ici les signes tirés de l'emploi des appareils enregistreurs font complètement défaut : nous n'avons aucun moyen actuel de distinguer les battements véritablement anévrysmaux des expansions produites par l'afflux rythmé du sang dans des cavités qui seraient accidentellement creusées dans l'épaisseur d'un organe à expansion facile comme le foie.

(c C'est à l'hypothèse d'une destruction d'origine cancéreuse du tissu hépatique que je m'étais rattaché, supposant qu'il s'agissait ici d'un fongus hématode à marche rapide.

« Du reste, le souvenir d'une erreur de diagnostic que j'avais commise en 1878 chez un malade du service du D"" Fauvel, à ce moment remplacé par le D'' Debove à l'Hôtel- Dieu, ne faisait que me confirmer dans l'élimination du diagnostic anévrysme aortique. »

Dès le 14 novembre, le inalaile qui jus({iralors n'avait Jamais sonllert do l'.iljtlomon, commença à y ressentir de petites doulcuis; on vit survenir du ballonnement et de la nialité à la région liypogastrique. Le IG, ces sym|)tômes s'accentuèrent et M. Bucquoy pensa à un léger degré de péritonite subaiguë. Ils continuèrent encore à augmenter d'intensilé pendant la fin du mois de novembre et le commencement de décembre. Le malade pril lapidemont un aspect cachectique : il était faible, très amaigri; la face lirée et excav(''C devint d'abord jaune paille, puis francbement iclérique ; l'œdème des jambes augmenla. Les signes restaient les mêmes du côté de la tumeur, mais h partir du 10 décembre, ils furent très difficiles à percevoir, à cause de l'énorme distension de l'abdomen. Les veines sous-cutanées étaient fort dilatées et dénotaient le développement d'une circulation collatérale; autour de l'anus, il y avait un énorme bourrelet hémorrboïdal. On ne trouvait plus de sonorité que vers l'ombilic, partout ailleurs, il y avait de la matité et la fluctuation était des plus manifestes.

A partir de cette époque, le malade déclina rapidement : sa faiblesse devint telle, qu'il ne pouvait plus faire le moindre mouvement; c'était à peine s'il avait la force de prononcer quelques paroles. L'anorexie était absolue. La peau prenait une teinte ictérique de plus en plus foncée. Le 18 décembre, l'abdomen étant surdistendu et la respiration devenant plus difficile, on pratiqua une ponction dans la région hypogastrique gauche ; on retira environ 2 litres d'un liquide sanguinolent contenant quelques grosses cellules déformées, des globules rouges et surtout des globules blancs en grande quantité.

Le soulagement ne fut que très passager; dès le soir, le ventre était de nouveau assez dur et volumineux. Les douleurs abdominales reparurent tellement violentes, qu'il fallut administrer au malade des préparations opiacées auxquelles il était d'ailleurs très sensible. Le 22, il était à toute extrémité, mais chose étrange, depuis deux jours l'œdème des jambes se résorbait assez rapidement et le ventre devenait plus souple. Ce n'était là qu'un phénomène agonique, car son état général ne faisait que s'aggraver et il succomba le lendemain.

Autopsie. — Les poumons (gauche 540 gr., droit 705 gr.) sont congestionnés aux bases : le poumon gauche adhère à la plèvre correspondante dans toute son étendue.

Le cœur est sain, l'aorte ne présente que quelques plaques d'athérome dans sa portion abdominale. Les valvules sigmoïdes sont peut-être un peu indurées.

Les reins (g. 185 gr., dr. 180 gr.) sont un peu congestionnés.

La rate, petite et contractée, ne pèse que 52 grammes.

L'estomac et tout le tube digestif sont normaux.

Le grand épiploon est injecté, sa surface est granuleuse, mais sans production carcinomateuse. Il est recouvert de coagulais fibrineux et d'amas noirâtres peu consistants.

La cavité péritonéale renferme environ 1 litre et demi de liquide sanguinolent.

Le foie (2,200 gr. environ) est excessivement irrégulier. Le lobe droit est de beaucoup le moins malade; il a une consistance assez ferme vers son bord libre; sa surface est mamelonnée et granuleuse comme dans la cirrhose. Mais vers sa face supérieure et son bord postérieur, on trouve des bosselures beaucoup plus considérables, beaucoup plus saillantes, de la grosseur d'une noix, d'aspect un peu jaunâtre au niveau desquelles le péritoine est lisse et le tissu hépatique comme tendu; d'autres bosselures plus petites sont disséminées tout autour; le lobe carré est tout entier envahi par la dégénérescence carcinomateuse; elle y forme deux grosses tumeurs sphériques assez nettement séparées l'une de l'autre par un sillon. Elles sont molles, brunâtres, de la grosseur d'une petite mandarine. C'est l'une d'elles, la plus saillante, que l'on a ponctionnée ; mais on ne peut voir nettement la cicatrice de la piqûre. Le lobe de Spiegel est transformé en totalité en une tumeur de la grosseur du poing, arrondie, très molle, pseudo-fluctuante et violacée.

Le lobe gauche, de beaucoup le plus malade, est énorme par rapport aux dimensions du reste de l'organe. Il est surtout atteint vers son l)ord antérieur qui est très épais.

On y trouve des tumeurs bosselées de la grosseur'd'un œuf de poule, accumulées les unes près des autres et séparées par de profondes rainures. ^^

La plus volumineuse de toutes est située à l'extrémité gauche de ce lobe, vers le bord libre; elle a les dimensions d'une orange.

Sur sa face inférieure, se trouvent des bosselures secondaires, très ramollies au niveau desquelles le péritoine est exulcéré. En un petit point, il est même tout à fait rompu : cet orifice est comme bouché par un petit caillot, dont la présence dénote qu'il s'est fait par là des hémorrhagies dans l'intérieur de la cavité péritonéale. C'est là, sans doute, Torigine du sang que nous avons trouvé coagulé sur le grand épiploon..

En faisant la coupe de cette tumeur, on voit au centre un noyau jaunâtre assez consistant, d'où semblent rayonner des tractus entre lesquels il y a des sortes de lacunes veineuses.

Dans le lobe de Spiegel, la dégénérescence est plus accentuée. Le tissu hépatique y est, en effet, transformé en une boue ressemblant à la boue splénique, mais moins noirâtre, plus lie de vin.

Sur une coupe du lobe droit on voit nettement les noyaux carcinomateux former des tumeurs sphériques enkystées. Elles sont séparées du reste du tissu hépatique par une coque fibreuse et donnent ainsi au foie l'aspect d'un foie truffé. Ce même aspect est très évident dans le lobe gauche, où elles sont pressées les unes contre les autres et s'aplatissent réciproquement.

Elles présentent toutes un noyau central, jaune blanchâtre, d'où rayonnent des tractus; le tissu qui les constitue est jaune verdàtre et friable, les capillaires y sont fort dilatés. Dans les plus volumineuses, beaucoup de vaisseaux se sont rompus; il s'est fait des hémorrhagies interstitielles, et le contenu de la tumeur est devenu une matière rouge brunâtre, molle, semblable à la boue splénique.

Dans sa partie presque saine (lobe droit), le tissu hépatique est dur à la coupe. Il présente des tractus blanchâtres paraissant tenir à une hypertrophie du tissu fibreux et entre lesquels se voit un piqueté rouge brunâtre accentué; de plus, en certains points de la coupe, se voient des veines de 1 à 2 millimètres de diamètre entourées de substance carcinomateuse qui forme autour de la lumière du vaisseau des cercles concentriques teintés en allant du centre à la périphérie des colorations suivantes : blanc, brun foncé, jaune clair. Ces productions carcinomateuses se prolongent fort loin sous forme de fusées en suivant les vaisseaux dans l'intérieur du tissu hépatique.