PLANCHE IV

Fxg. 1. — 1. Corps vitré. — 2. Cornée. — 3. Choroïde. — ■ 4. Scle'rotique. — 5, 6. Surface delà coupe du néoplasme. — 7. Surface extérieure.

Fig. 2. — ■ 1, 1. Cellules épithéliales arrondies avec un gros noyau. — 2. Cellule épithéliale polyédrique. — ■ 3, 3. Gollules en raquette. — -4, 4. Cellules et travées conjonctives cloisonnant imparfaitement la tumeur.

Du myome du corps ciliaire.

Les tumeurs de la région ciliaire sont assez fréquentes ; les sarcomes mélaniques et les leuco-sarcomes y ont été maintes fois signalés et quelquefois la présence de fibres musculaires, lisses, plus ou moins nombreuses, a permis de donner aux tumeurs de cette région le nom de myo-sarcome; mais les myomes purs, les liomyomes du corps ciliaire, sont à peu près inconnus. Il n'en existe, croyons-nous, qu'une observation publiée par Ivanoff dans le compte rendu du Congrès international d'ophtalmologie (Paris, 1867).

Cette rareté du myome dans une région si riche en fibres lisses est faite pour étonner. Alors que l'utérus, les trompes, la prostate, les diverses parties du tube digestif et tous les organes contenant dans leur structure beaucoup de fibres musculaires lisses sont si fréquemment atteints de liomyomes comment le corps ciliaire, dont les fibres musculaires travaillent constamment, sont incessamment le siège d'une nutrition très active, comment, disons-nous, le corps ciliaire est-il si rarement affecté par cette variété de néoplasme ?

Il est permis de supposer que bien des cas de tumeurs fibreuses ou sarcomateuses auraient changé de nom si leur analyse histologique avait pu être faite avec beaucoup d'attention; peut-être se passe- t-il pour le corps ciliaire ce qui a lieu pour l'utérus, et les myomes du muscle de Brucke sont-ils très fréquents?

Lagrange. Tum. de l'œil. 6

En analysant soigneusement quelques-unes des observations publiées sur les tumeurs du corps ciliaire, il serait à notre avis possible de démontrer qu'il s'agissait de myomes, mais une restauration de ce genre ne peut aboutir à des résultats rigoureux. Il vaut mieux se contenter d'appeler sur ce point l'attention des ophtalmologistes en apportant à l'histoire de cette affection des matériaux indiscutables.

M. le professeur Badal a bien voulu nous confier l'examen histolog-ique de la tumeur qui fait l'objet de ce travail.

Il en a lui-même fait connaître à la Société de médecine de Bordeaux l'histoire clinique dans la séance du 5 février 1886.

Il s'agit d'une femme âgée de 34 ans qui avait conservé jusqu'à 32 ans une vision parfaite de l'œil droit. Peu à peu la vision s'affaiblit de ce côté au point que la malade ne peut, le 5 février 1886, compter les doigls. Il n'y a jamais eu la moindre souffrance et l'affection a évolué sans déterminer de réaction et sans se traduire à l'extérieur par aucun signe apparent. Le trouble croissant de la vision est le seul motif qui ait poussé Mme X. à consulter un oculiste.

Lors du premier examen pratiqué par M. Badal, le 19 janvier 1886, on constatait ce qui suit : à la partie inférieure et interne de la chambre postérieure, c'est-à-dire entre l'iris et le cristallin, apparaît une petite tumeur arrondie de la grosseur d'un pois, d'une couleur rougeâtre comparable à celle de la viande crue et dont la partie libre, qui fait saillie dans le champ pupillaire, semble légèrement translucide. L'examen ophtalmoscopique ne permet pas de voir nettement à l'intérieur de l'œil. Tout ce que l'on peut constater, c'est qu'il existe en arrière du cristallin, et paraissant faire suite à la tumeur déjà signalée, une seconde tumeur plus volumineuse, à contours indistincts, se perdant dans la profondeur du corps vitré et dont la teinte blanc bleuâtre diffère absolument de la coloration rouge clair qui donne un aspect si caractéristique au lobe antérieur. L'aspect de cette néoplasie intra-oculaire ne diffère guère en somme de celui des décollements rétiniens

Il est difficile de se rendre bien compte des rapports du cristallin avec la tumeur. Il semble que celle-ci se trouve comme à cheval sur le bord équatorial de la lentille, les deux masses principales qui constituent cette tumeur se trouvant, Tune en arrière, l'autre en avant, réunies par une portion étranglée. Ce lobe antérieur semble s'être creusé une loge aux dépens du cristallin et l'iris le recouvre étroitement sans que l'œil saisisse aucun espace libre entre ces différents organes.

De quelle nature est la tumeur? La malade depuis plusieurs années rend des fragments de taenia, et bien qu'elle ait cherché à diverses reprises à se débarrasser de ce parasite, elle n'est pas certaine d'être encore guérie. Ce fait méritait d'appeler l'attention et il y avait lieu de se demander si l'on n'était pas en présence d'un cysticerque intra-oculaire. La teinte de la portion postérieure de la tumeur et pour la partie antérieure un certain degré de translucidité pouvaient venir à l'appui de cette hypothèse.

Toutefois, d'une manière générale, l'aspect ne rappelle guère celui des kystes parasitaires de l'œil et il n'a pas été non plus possible d'observer, malgré un examen attentif, ces déplacements si caractéristiques qui décèlent la présence du cysticerque. C'est pourquoi, sans rejeter d'une manière absolue l'existence d'une tumeur kystique, Badal se range plus volontiers à l'hypothèse d'une néoplasie solide ayant son point de départ dans la région ciliaire et, de là, ayant envahi d'une part la loge antérieure, d'autre part la loge postérieure du globe. C'est du reste, ajoute-t-il, le siège habituel des sarcomes de l'œil, et le cas ne présenterait qu'un intérêt secondaire, n'était la coloration du lobe antérieur de la tumeur.

La néoplasie prolifère rapidement, car dans l'intervalle de deux examens pratiqués à quinze jours de distance on a pu noter son accroissement.

Les ophtalmologistes présents à la séance delà Société de médecine de Bordeaux dans laquelle le professeur Badal

exposa le cas de sa malade dans les termes qui précèdent, l'examinèrent avec beaucoup de soin. Àrmaignac émit l'opinion qu'il s'agissait d'un sarcome de la région ciliaire et Georges Martin agita l'hypothèse d'une luxation du cristallin tout en reconnaissant « que la teinte rosée de cette produc- « tion est très exceptionnelle sur le cristallin et en outre, que « si l'on fait baisser la tète de la malade, la tumeur reste fixe, « raisons qui viennent à l'encontre de ce diagnostic ».

Sous, qui connaissait déjà la malade, rappelle que, lors de son premier examen (juillet 1885), la tumeur se présentait à l'éclairage direct sous la forme d'une masse rougeâtre, limitée par une courbe sombre à concavité supérieure. Cette tumeur dit-il, réfléchissant fortement la lumière, paraissait comme transparente et rappelait assez l'aspect de ces ballons d'enfants colorés en rouge et vus à travers une lumière. L'aspect du corps vitré variait suivant l'intensité de l'éclairage. Avec un fort éclairag-e on avait la sensation de pointillés obscurs disposés par groupes et à différentes profondeurs, comme des écrans d'inégale grandeur et placés les uns au devant des autres ; avec un éclairag-e faible le pointillé obscur faisait place à des lignes sinueuses perlées. Les images de Purkinje étaient très nettes.

Lors de son second examen, Sous constata que la tumeur était moins transparente, moins facile à éclairer. Étant donnés les antécédents de la malade, notre distingué confrère inclina à admettre l'existence d'un cysticerque en insistant sur la grande difficulté d'un diagnostic précis.

Le 17 février 1886, le professeur Badal opéra la malade après avoir dû lui promettre de n'enlever l'œil que si Pextirpation de la tumeur ou du kyste, si kyste il y avait, ne pouvait être pratiquée isolément.

La conjonctive fut disséquée au niveau de la tumeur sur une petite étendue, de manière à permettre l'écartement des lèvres de la plaie au moyen de deux crochets mousses. L'incision de la sclérotique s'accompagna d'une véritable

petite hémorrhagie en nappe, en rapport avec le : développement exagéré du système vasculaire. Au moment où l'opérateur achève d'inciser la sclérotique et probablement aussi la choroïde, une petite quantité de sérosité citriné très limpide qui ne ressemblait en rien à l'humeur vitrée s'échappa brusquement à travers la plaie. Il s'agissait sans doute d'un épanchement sous-rétinien.

A travers la sclérotique apparut alors une masse pulpeuse, grisâtre, présentant tous les caractères du sarcome. Il fut impossible à l'opérateur de trouver une enveloppe kystique ; en cherchant dans toutes les directions avec une petite pince courbe à mors plats, il ne put ramener autre chose que des parcelles de la tumeur dont le tissu, extrêmement friable, se réduisait en bouillie sous la pression de la pince.

La tumeur ne pouvant être ainsi enlevée en totalité, Bada] fît rénucléation du globe de l'œil.

L'examen macroscopique de la pièce permit immédiatement de saisir. les détails suivants.

Sur une coupe d'ensemble, faite d'avant en arrière, suivant un méridien passant par le sommet de la cornée et la portion centrale de la tumeur, on reconnaît que celle-ci présente un volume relativement considérable, 8 millim. environ de haut en bas et 12 millim. d'avant en arrière, c'est-à-dire à peu près la moitié de Taxe antéro-postérieur de l'œil. La forme est celle d'une noisette qui serait couchée sur la région ciliaire, l'extrémité antérieure arrivant au sommet de l'iris, l'extrémité postérieure plongeant dans le corps vitré.

Les rapports de la tumeur et du cristallin, très difficiles à saisir sur le vivant, sont très nets sur la préparation macroscopique.

La lentille n'a subi aucun déplacement, mais à sa partieinférieure externe, au point correspondant à la tumeur, il y a une dépression très accusée, une sorte d'échancrure et comme une véritable perte de substance faisant place à la neoplasie.

86 B. TUMEURS IINTRA-OCULAIRES

Le ligament suspenseur a disparu ; il reste quelques vestiges des procès ciliaires. La rétine recouvre le lobe postérieur de la tumeur ; elle est décollée en grande partie dans le reste de son étendue et se réduit presque à un cordon fibreux.

La tumeur, bien qu'assez régulièrement sphérique, est divisée dans sa masse par deux scissures profondes et semble comme trilobée, à la façon d'une feuille de trèfle.

Elle repose sur la sclérotique par sa face externe et fait saillie dans la vitrine immédiatement en arrière du cristallin. Son volume est celui d'une petite noisette. Son contour est très exactement délimité et ses rapports faciles à déterminer avec les membranes de l'œil. Elle correspond exactement au muscle ciliaire par son point d'implantation, tandis que son extrémité antérieure touche à l'origine de l'iris ; sa partie postérieure est recouverte par la choroïde soulevée, repoussée et bordant le néoplasme d'une élégante frange noire que nous retrouverons sur les études histologiques.

La surface de contact avec la sclérotique présente une étendue de 10 à 12 millimètres et comme la partie antérieure de cette surface correspond aux fibres radiées du muscle ciliaire, il en résulte que le néoplasme occupe les 12 millimètres de la sclérotique qui sont placés immédiatement au niveau et en arrière de ce muscle.

L'iris, la chambre antérieure, la cornée ont conservé leurs dimensions, leur forme, et leur structure normales. La sclérotique elle-même n'est nulle part altérée, son épaisseur est partout uniforme et dans les points où le néoplasme repose sur elle, elle est restée indifférente à ce contact.

Examen microscopique. — Nous n'avons pas fait de dissociations espérant utiliser plus efficacement par des coupes transversales ce qui reste de la tumenr déjà fort amoindrie par des examens antérieurs.

Ces coupes ont été faites perpendiculairement à la sclérotique, dans le sens de Fun des grands diamètres de l'œil.

Elles comprennent la cornée, l'iris, la sclérotique jusqu'au

MYOME DU CORPS GILIAIRE 87

pôle postérieur de l'œil ; outre tout ce qui a été décrit plus haut, elles révèlent la structure suivante :

Sur les coupes traitées par le carmin, on est d'abord frappé par la coloration rouge de la sclérotique, du tissu conjonctif irien et de la cornée, alors que le néoplasme présente une couleur beaucoup plus pâle. Cette différence de coloration tient aux éléments musculaires qui absorbent le carmin beaucoup moins que les éléments connectifs. Presque toutes les fibres musculaires lisses sont coupées en travers; quelques-unes seulement le sont obliquement. Entre les faisceaux que forment ces fibres on distingue des petits amas de cellules embryonnaires d'un rouge très intense. Surl'une des préparations faites avant notre propre examen par M. Ferré, chef des travaux histologïques à la Faculté, on peut voir une grosse masse de cellules embryonnaires jeunes, en voie de développement rapide, identiques par conséquent aux cellules du sarcome ; mais cette production de cellules jeunes est contingente et accessoire dans le néoplasme; nous ne l'avons retrouvée dans aucune des nombreuses coupes que nous avons faites.

Sauf de très petits îlots de cellules conjonctives, les préparations ne contiennent que deux choses : 1° des fibres musculaires; 2° des vaisseaux sanguins.

Les fibres musculaires lisses forment des faisceaux séparés par des intervalles assez larges ; chaque faisceau est subdivisé en petits quadrilatères irréguliers (voir fig\ 1) (champ de Conheim). Parfois un vaisseau coupé en long- glisse obliquement dans l'intervalle de deux faisceaux primitifs ; on voit de gros orifices vasculaires, transversalement sectionnés, qui refoulent à leur périphérie les faisceaux primitifs insuffisamment espacés pour les recevoir dans leur intervalle.

Les vaisseaux d'un très petit calibre sont surtout intéressants ; ce sont des capillaires formés d'une seule tunique anhiste protégée par une zone très mince de cellules conjonctives. Cette zone est elle-même entourée par une couche radiée

TULEURS INTRA-OCULAIRES

de fibres musculaires lisses coupées en travers et très régulièrement disposées.

Afin de mieux étudier les rapports réciproques des vaisseaux et des fibres musculaires, quelques coupes ont été colorées à la purpurine, véritable réactif d'élection pour un pareil tissu.

Fis. 1 (Gross. 100 fois).

1. Travées composées de fibres musculaires. — 2. Lignes séparant les fibres coupées en travers (champs de Gonheim). — 3. Cavités vasculaires préexistantes au néoplasme, remplies de globules rouges. — 4. Espaces vasculaires sans globules rouges, ces derniers étant tombés pendant la préparation. — 5. Sclérotique.

Par cette substance toutes les fibres musculaires ont été co lorées avec une grande intensité, il a été facile de bien voir le double contour de presque tous les vaisseaux de néoplasme. Il importe de bien noter que toutes les coupes ont été faites dans la direction méridionale ; de telle sorte que les fibres méridiennes du muscle ciliaire ont dû être intéressées dans leur longueur et les fibres radiées transversalement.

En effet, les premières fibres sont très visibles ; le muscle

ciliaire apparaît aussi nettement que possible dans toute sa partie méridionale ; il est possible de le suivre en avant, jusqu'au canal de Fontana.

Les fibres radiées normales, placées surtout à la partie antérieure et interne du muscle ciliaire, ne prennent aucune part au processus pathologique ; toutes les fibres de nouvelle

Fig. 2(Gross. 320 fois).

1. Travées composées de fibres musculaires. — 2. Fibres musculaires coupées en travers avec leurs noyaux. — 3. Fibres sans noyaux, la section étant faite loin du milieu. — 4. Cellules embryonnaires.

formation qui composent la tumeur sont situées en dedans de la région postérieure des fibres méridionales et dans la partie antérieure de la choroïde. Elles représentent comme un muscle radié anormal, monstrueusement développé, séparé du muscle de Muller par toute l'épaisseur du muscle ciliaire.

La figure 1 représente le néoplasme vu à un grossissement de 90 à 100 diamètres ; on y voit de gros orifices vasculaires qui ne sont autre chose que les vaisseaux normaux de la région plus oumoins gorgés de globules rouges (3). Les fibres musculaires sont tassées les unes contre les autres de manière

à former des travées séparées par des lignes assez foncées. Chaque fibre musculaire est séparée de ses voisines par de fins interstices qui limitent les champs de Conheim (2).

La figure 2 représente la coupe des fibres musculaires. La plupart possèdent un noyau (2) ; celles qui n'en possèdent pas (3) ont été sectionnées au-dessus ou au-dessous de cet élément.

Sur cette figure on distingue encore des cellules plus petites, plus jeunes (4) qui sont probablement des cellules embryonnaires connectives et peut-être aussi de jeunes fibres musculaires au début de leur développement.

Tels sont les faits,, très exactement dessinés d'après nature, que nous avons constatés ; il ne nous paraît pas qu'il soit possible d'avoir le moindre doute sur la conclusion anatomique qui s'impose, mais pour plus de certitude nous avons eu le soin de montrer nos préparations aux professeurs d'anatomie normale et pathologique de la Faculté, Viault et Coyne. Avec leur incontestable autorité, ils ont confirmé notre diagnostic histologique et reconnu l'existence de ce myome.

En examinant cette préparation on pouvait songer un instant à l'épithélioma, puisque, ainsi queTeacher Collinsetnousmême l'avons démontré (Voir page 98), au niveau du corps ciliaire l'épithélium normal peut produire une tumeur épithéliale maligne.

Cette interprétation tombe devant ce fait qu'un très grand nombre des éléments représentés sur la figure n'ont pas de noyaux, et que les autres ont un noyau relativement très petit. L'absence de noyaux ne peut s'expliquer que par la section d'une fibre musculaire.

D'autre part, ces derniers jours, examinant de nouveau nos coupes faites en 1886 nous avons eu la pensée de les dissocier afin d'étudier isolément et de voir si ces éléments pris à part avaient figure d'épithélium. Ce nouvel examen a été pleinement confirmatif du premier. Divers histologistes parmi lesquels le Dr Sabrazès, chef des travaux du laboratoire des

cliniques, ont bien voulu examiner ces préparations et pour eux comme pour les professeurs Viault et Coyne il s'agit bien d'un myome.

Il importe encore de remarquer que ce n'est pas dans une partie plus ou moins considérable de la tumeur que ces fibres musculaires existent, mais dans toutes ses parties. Cette tumeur est un myome et rien qu'un myome.

Ce fait est tellement exceptionnel que, malgré toutes nos recherches, nous n'avons pu trouver que le cas bien connu d'Ivanoff l qui pût lui être comparé.

Les tumeurs du corps ciliaire ont été l'objet de travaux récents très curieux. Fieuzal 2 et Haensell ont étudié le leucosarcome de la région ; Goldzieber 3 le sarcome pur, et Schiess- Gemusseus4 nous a fait connaître la formation d'un tissu cicatriciel, sorte de fibrome, développé dans la totalité du corps ciliaire sans cause connue.

Mais dans tous ces faits les lésions intéressent le tissu cellulaire abondant de la région, et non point les fibres musculaires lisses comme dans le cas d'Ivanoff et celui que nous décrivons.

Dans ces deux observations les analogies anatomiques et cliniques sont très grandes.

Le siège des deux tumeurs est absolument le même, la tumeur d'Ivanoff, plus volumineuse, avait atrophié une partie du cristallin et produit des accidents glaucomateux. Il est probable que sans l'intervention chirurgicale ces accidents n'auraient pas tardé à éclater dans le cas de Badal.

De plus, la tumeur dont nous publions l'histoire anatomique avait envahi de bonne heure le corps vitré, occasionné

i Wecker et Landolt. Traité d'ophtalmologie, t. II, p. 477. s Fieuzal et Haensell. Annales du laboratoire des Quinze-Vingts, 1888, fac. 1.

3 Goldzieher. Ueber ein primaris Sarkom des ciliaris Korpers. Wien. med. Wochenschrifft, août 1887.

4 Schiess-Gêmusseus. Arch.filr Ophtalmol. Leipzig, 1888, p. 247.

un épanchement liquide assez abondant entre la choroïde et la sclérotique ; ces accidents ne sont pas signalés dans l'observation d'Ivanoff, mais dans les deux cas le processus général est identique ; c'est la même marche lente, la même coloration, les mêmes rapports d'ensemble avec les membranes et les milieux dioptriques.

Dans le fait d'Ivanoff l'examen microscopique montra que la tumeur se composait exclusivement de fibres musculaires lisses. « Toute la portion externe dirigée vers la sclérotique « (épaisse de 4 à 5 millim.) est composée de cellules fusi- « formes avec noyaux très distincts en forme de bâtonnets. « La partie moyenne des fibres musculaires affecte une direc- « tion longitudinale. Ce n'est que dans la partie antérieure « qu'on trouve quelques faisceaux circulaires.

Dans le cas actuel, les fibres musculaires sont au contraire toutes ou presque toutes dirigées circulairement. C'est la seule différence de ces deux faits qui méritent une place unique dans l'histoire des tumeurs du corps ciliaire.

N. B. Ces lignes étaient imprimées lorsque j"ai appris que cinq ans après Ténucléation de l'œil dont il est ici question, une tumeur s'était développée dans le moignon. Etait-ce un néoplasme dû à la généralisation des cellules sarcomateuses, rares d'ailleurs, mélangées au myome. Ce n'est pas vraisemblable car la récidive se serait vraiment fait trop attendre. 11 s'agissait probablement d'un nouveau néoplasme sans lien avec le premier. L'examen histologique de cette seconde tumeur n'a pas été pratiqué.

Carcinome primitif des procès et du corps ciliaire.

(En collaboration avec M. le Professeur Badal).

La tumeur étudiée dans ce travail est intéressante à la fois par son siège, par son origine, par son développement. Par son siège, parce qu'il a été constaté très peu de lésions semblables dans le corps ciliaire ; par son origine, parce que l'épithélium cylindrique des procès ciliaires a pris dans sa genèse une part prépondérante ; par son développement, parce qu'il a été possible de suivre pas à pas l'évolution du néoplasme et de montrer, ainsi que la chose est faite depuis longtemps pour les carcinomes glandulaires, ceux du sein, par exemple, que les éléments essentiels de la néoplasie dérivaient de l'épithélium normal, primitif, de la région.

Le lecteur trouvera la justification de ces propositions majeures dans les détails qui suivent l'observation clinique que voici :

Observation '.

En mars 1891 un garçon de huit ans, d'une famille de cultivateurs des environs de Bordeaux, est conduit à M. le professeur Badal pour une affection oculaire au sujet de laquelle plusieurs médecins ont déjà été consultés.

Sous le rapport de l'hérédité des antécédents morbides, de la santé générale de cet enfanl, rien de particulier à signaler.

Peu de temps après sa naissance., ses parents avaient remarqué qu'il paraissait y voir mal de l'œil gauche, et que de ce côté la pupille était plus dilatée que de l'autre. L'œil droit n'a jamais rien présenté d'anormal.

Vers l'âge de cinq ans la vison disparut complètement sans souffrances

1 Observation publiéepar MM. Badal etLAGRANGE dans les Archives d'Ophtalmologie, 1892.

et à partir de ce moment l'œil commença à grossir. Trois ans plus tard, au moment de l'opération dont il va être question, l'œil apparaît injecté, saillant^ d'un quart environ plus volumineux que l'autre ; la cornée est à peu près normale, la chambre antérieure très profonde, la pupille fortement dilatée, les milieux inéclairables à l'ophtalmoscope.

L'éclairage oblique du champ pupillaire donne un reflet rose clair, uniforme, sans apparence de vascularisation.

A la partie supérieure du globe en arrière de la cornée, staphylôme intercalaire de la grosseur d'une fève; un autre staphylôme un peu plus volumineux, à. bosselures multiples, occupe la partie inférieure de la région ciliaire. La sclérotique, très amincie au niveau de ces staphylômes, laisse voir des masses vascularisées, noirâtres, constituées probablement par un néoplasme. Pas de ganglions lymphatiques intéressés.

Il n'y a pas de grandes douleurs, mais les mouvements des paupières commencent à être fort gênés par suite de l'augmentation de volume du globe et de la présence des ectasies dont il vientd'être question ; depuis quelques semaines la maladie semble faire des progrès rapides ; l'œil est rouge, larmoyant, dur, très sensible à la lumière. Une opération s'impose L'énucléation est pratiquée le 16 mars ; les parties postérieures du globe et le nerf optique paraissent sains .

L'enfant guérit rapidement, et un œil artificiel peut être mis en place quelques jours après. Deux années sont aujourd'hui écoulées, et la guérison se maintient, puisque l'enfant n'est pas revenu demander de soins spéciaux. Au sujet de la non récidive il ne peut y avoir cependant qu'une grande somme de probabilité, mais non une certitude complète.

Le malade avait à diverses reprises subi les traitements les plus variés, collyres, pommades, iodure de potassium, mais aucune opération n'avait été pratiquée.

Etude anatomique. — L'œil que nous examinons après un assez long séjour dans l'alcool offre une coque mince, vide de son contenu, le cristallin et le corps vitré, étant spontanément sortis au moment où la pièce anatomique a été incisée, aussitôt après l'opération. Le cristallin présentait dans la région équatoriale une fossette assez large pour loger le néoplasme.

La rétine complètement décollée flotte à l'intérieur de la cavité oculaire la choroïde adhère à la sclérotique ; cette dernière membrane ainsi que la cornée ne présentent rien d'anormal. Rien d'anormal non plus dans le point où le nerf optique entre dans l'œil.

Le néoplasme se trouve exclusivement au niveau des procès et du corps ciliaires et consiste dans la présence de deux petits noyaux blancs, inégaux placés l'un près de l'autre dans la situation représentée sur la figure 1.

Ces tumeurs appartiennent toutes les deux à la région ciliaire ; elles vont de la sclérotique à l'équateur du cristallin comprimé.

Le plus gros de ces noyaux a le volume d'un pois ; l'autre est à peu près trois fois moindre ; leur aspect est tout à fait analogue au sarcome blanc de la choroïde.

Ils sont séparés par un sillon incomplet, et si l'on examine la pièce anatomique à la loupe on reconnaît qu'en somme les deux tumeurs ne forment qu'une masse ayant subi une sorte d'étranglement artificiel, la divisant en deux lobes étroitement reliés entre eux.

La choroïde s'arrête à la base du néoplasme et en limite la partie postérieure ; en avant l'iris est envahi, sa grande circonférence et plus de la moitié de son tissu sont annexés au néoplasme.

Les autres parties du corps ciliaire examinées très attentivement ne présentent aucune excroissance apparente.

Examen microscopique. — Les coupes ont été faites dans la partie la plus épaisse de la tumeur dans le sens du méridien, au microtome mécanique,, après le durcissement de l'alcool et le montage dans la celloïdine selon le procédé classique. Elles ont été faites dans le laboratoire de M. le professeur Viault qui a bien voulu les examiner. Sur chacune de nos préparations à un très faible grossissement on distingue les détails suivants visibles sur la flg. 2, pi. V.

La sclérotique un peu amincie [4, A) limite le mal en dehors. On la voit se continuer en avant avec la cornée, on distingue même à ce niveau le limbe conjonctival dont l'épithélium se continue avec l'épithélium cornéen.

En arrière on aperçoit à la face interne de la sclérotique un lambeau de choroïde. Vers la partie moyenne de la tumeur la membrane fibreuse se divise en deux faisceaux comme si elle était dissociée par les éléments morbides. Le faisceau interne va se perdre dans le néoplasme.

La masse même de la tumeur présente un aspect assez irrégulier ; on y voit des îlots nombreux et inégaux plus colorés que le tissu environnant. De plus, déjà à ce faible grossissement, on distingue des tubes avec une lumière centrale (1, 1, 1, flg. 2). Ces tubes sont surtout très abondants à la partie antérieure. La partie interne en contient aussi beaucoup ; en arrière le tissu est plus uniforme.

Dans cette région postérieure on trouve un vestige des procès ciliaires, de même qu'en avant on remarque un lambeau d'iris (2, 2 et 3, fig. 2).

Pour étudier la structure intime de ce néoplasme, nous avons choisi dans la région antérieure cette partie où il existe beaucoup de tubes à lumière centrale, en même temps que beaucoup d'îlots dont les éléments, par leur groupement spécial, rappellent la disposition des tubes eux-mêmes.

En ce point il nous a été possible de pénétrer utilement les détails des lésions. Ce sont ces détails qu'on aperçoit sur les fig. 1, 2, et 3, PL VI.

La fig. 1, PL VI est remarquable par les nombreux canaux glandulaires qu'elle contient. Elle possède à n'en pas douter les caractères de l'adénome.

Un épithélium cylindrique bien régulier tapisse les parois de ces tubes qui sont tantôt arrondis., tantôt aplatis par la compression du voisinage, ou bien obliquement coupés par le rasoir (1, 1, fig. 1, PI. VI).

A côté de ces tubes à lumière large, n'ayant qu'une rangée épithéliale sur leurs parois on trouve une masse compacte d'éléments anatomiques dont il est impossible à ce grossissement de distinguer la forme, mais qui ont des rapports évidents avec un segment de tube dont on ne voit qu'une demi-circonférence. La paroi du tube s'est en quelque sorte fondue dans l'îlot (2, fig. 1, PI. VI).

En 3, 3, fig. 1 pi. VI, on voit encore des vestiges de tubes plus ou moins confondus avec le tissu environnant.

La fig. 2, PI. VI (grossissement 650 f.) montre avec une grande clarté la structure des tubes, leur contour, la forme cylindrique de l'épitbélium, le gros noyau, quelquefois les deux noyaux que chaque cellule contient (1,2, fig. 2, PI. VI).

Mais, et ceci est le point capital de la tumeur que nous analysons, la quantité des tubes qui possèdent une large lumière centrale avec une simple couche de cellules est relativement restreinte, il en existe au contraire un grand nombre d'autres dans lesquels les cellules épithéliales ont proliféré (3, fig. 2, PI. VI). Tel prolifère répithéliomaintra-canaliculaire du sein par exemple.

Comme dans les épithélioma intra-canaliculairesles cellules épithéliales ont perdu leur forme normale ; pour employer le langage de l'histologie pathologique, elles sont devenues métatypiques. Enfin en beaucoup d'endroits il est facile de constater que sous l'effort de la poussée cellulaire inférieure, le tube s'est rompu laissant ainsi son contenu envahir le tissu voisin.

La 5e figure, fig. 2, PI. VI nous montre le dernier stade de ce processus épithélial. La partie qu'elle représente a été prise comme au hasard dans la coupe, c'est-à-dire que la tumeur est formée presque en totalité par les éléments représentés sur ce dessin.

Les cellules figurées en 4, 1, fig. 3, PI. VI, sont semblables à celles qui sont contenues dans les tubes de la fig. 3, PI. VI. Ces amas de cellules formaient antérieurement aussi de véritables tubes qui se sont déchirés, réunis, en mélangeant leur contenu. Les îlots de cellules épiihéliales dégénérées, sont séparés par des tractus conjonctifs, vestiges du tissu environnant ou peut-être de nouvelle formation (2, 2, fig. 3, PI. VI). Telles pour continuer notre comparaison, les cellules épithéliales atypiques émanées des éléments glandulaires du sein, prolifèrent dans le tissu conjonctif de la mamelle et font un carcinome.

Si maintenant avec un grossissement plus considérable encore, nous cherchons à étudier les détails de structure des cellules mêmes, que voyons-nous ? Elles sont irrégulières dans leur forme, allongées, polyédriques ovoïdes avec une extrémité très pointue ; un très grand nombre possèdent un gros noyau unique, d'autres ont au contraire plusieurs petits noyaux multiples. Sur beaucoup d'entre elles, on voit ainsi la preuve de leur vitalité et de leur prolifération active.

A côté de ces cellules qui dérivent à n'en pas douter des cellules contenues dans les tubes, il en est d'autres qui sont de simples cellules sarcomateuses ; elles sont plus petites, arrondies et se rencontrent surtout dans la partie postérieure de la tumeur.

En résumé, l'examen histologique a révélé dans ce néoplasme :

1° Des tubes réguliers avec une lumière centrale, tapissés d'une seule rangée d'épithélium cylindrique. De pareils tubes caractérisent l'adénome.

2° Des tubes remplis par la prolifération épithéliale (épithélioma intra-canaliculaire) ;

3° Des masses cellulaires formées par l'épithélium déformé métatypiqu ou atypique, séparées par de frêles cloisons conjonctives (carcinome encéphaloïde).

Mais que sont devenus les éléments normaux de la région, savoir les vaisseaux, les fibres musculaires, les cellules pigmentées et les éléments épithéliaux qui constituent le « parsciliaris retinaB » ?

Les vaisseaux de nouvelle formation sont extrêmement rares ; presque tous les conduits vasculaires sont antérieurs à la tumeur, présentent un double contour et encore ces derniers sont-ils peu nombreux. Nul lac sanguin, nulle hémorrhagie interstitielle ; cette tumeur élait remarquable par sa faible vascularisation.

Les fibres musculaires ont presque toutes disparu ; il n'en existe plus que quelques-unes à la partie moyenne et sur le côté sclérotical du néoplasme, elles sont atrophiées, dévorées par le mal et ne jouent dans l'affection qu'un rôle passif très effacé.

Les éléments pigmentés ont aussi disparu comme ils disparaissent dans les leuco-sarcomes de la choroïde et de l'iris. Deux points de la tumeur seuls en renferment. Tout le reste est absolument dépourvu de pigment, on n'y trouve même pas trace de cette poussière noirâtre qu'on rencontre en

Lagrange. Tum. de l'œil. 7

98 B. — TUMEURS USTRA-OCULAIRKS

général en petite quantité dans la plupart des leuco-sarcomes. Nous arrivons maintenant aux cellules épithélialesdu « parsciliaris retinœ ». Quelle part ont-elles dans cette affection?

Cette part est grande, capitale à notre avis. Il convient de la faire soigneusement ressortir.

Rappelons d'abord en quelques mots les notions aujourd'hui classiques sur l'anatomie normale de cet épithélium. Après la description qu'en donna Muller (1857), Schwalbe (1874) nota sa ressemblance avec l'épithélium glandulaire et Boucheron l, dans une intéressante étude, formula d'une façon expresse cette opinion à laquelle les travaux récents de Nicati 2 ont donné une définitive consécration.

Il suffit de regarder les figures qui accompag-nent le remarquable travail de cet auteur pour reconnaître qu'il s'agit bien là d'un revêtement épithélial en tout semblable à celui des culs- de-sac glandulaires. On voit sur les procès ciliaires un grand nombre de cryptes et replis tapissés par de grosses cellules à forme prismatique présentant sur les côtés les effets de la compression réciproque et à l'intérieur un gros noyau ovalaire.

Ce sont les mêmes cellules que nous avons trouvées dans les tubes visibles sur nos coupes.

Teacher Collins a dernièrement publié un excellent et substantiel travail qui se rattache directement à notre sujet 3. Cet auteur étudie la glande ciliaire dans l'œil humain. Il rappelle les expériences de Deutschmann qui, après avoir excisé l'iris et le corps ciliaire de l'œil d'un lapin, remarque que la sécrétion de l'humeur aqueuse est arrêtée et que le corps vitré est en souffrance.

licite les travaux de Schaler et Uhthoffqui en faisant des in-

1 Boucheron. Société française d'ophtalmologie, 1883, Sur l'épithélium aquipare et vitréipare des procès ciliaires.

2 Nicati. La glande de l'humeur aqueuse (avec planches). Archives d'ophtalmologie, 18£0, p. 490.

3 Teacher Collins. Ophtalm. Society Trans., 12 mars 1891, vol XI.

jections sous cutanées de fluorescéine constatent, quelques minutes après l'injection, quelamatièrecolora ntevisible à travers la pupille envahit la chambre antérieure. La dissection de l'œil démontre qu'au moment même où la pupille est ainsi colorée les procès ciliaires renferment aussi la matière colorante. De plus le corps vitré est envahi par une coloration qui vient évidemment des procès ciliaires. Si au préalable la région ciliaire estatrophiée ou détruite, nulle matière colorante, d'après ces auteurs, ne rentre dans l'œil.

Tous ces travaux conduisent à la même conclusion que les travaux français de Boucheron et de Nicati.

Les recherches histologiques personnelles à Teacher Collins l'ont également porté à admettre que dans la région ciliaire existe une véritable glande tubulée, dans laquelle il localise la maladie décrite en 1808 par Wardrop sous le nom d'aquo-capsulite, affection qui pour lui ne serait que le catarrhe de cette glande.

Il faut bien reconnaître que cette hypothèse est très séduisante, car tous les symptômes propres à cette affection sont ainsi bien expliqués.

Enfin Teacher Collins rapporte dans son travail deux faits qui nous intéressent spécialement, ce sont deux cas de tumeurs épithéliales du corps ciliaire.

Le premier fait, concernant une jeune fille de 19 ans, décrit comme un sarcome mélanotique, était très pigmenté ; il s'agissait d'une tumeur épithéliale, mais l'examen anatomiquc ne put être fait complètement. L'autre, heureusement plus complet, concernait une femme de 63 ans qui, 25 ans auparavant, avait reçu sur l'œil un traumastisme violent (coup de poing-) et deux années après avait perdu la vue,

Neuf semaines avant l'énucléation commencèrent les accidents inflammatoires. La tumeur partiellement pigmentée, siégeait dans les procès ciliaires et envahissait le muscle ciliaire et l'iris à son point d'insertion. On avait originellement décrit cette tumeur comme un sarcome ayant subi la

dégénérescence muqueuse. Plus tard, elle fut examinée de nouveau par M. Solly et montrée àlaPathological Society, le 15 avril de l'année dernière, comme une tumeur mélanotique de l'œil ayant une apparence épithéliale.

Teacher Collins après avoir de son côté examiné cette tumeur ne conserve aucun doute sur son caractère épithélial. Dans plusieurs points les cellules ont subi la dégénérescence colloïde ; en d'autres endroits plus pigmentés on trouve des boyaux épithéliaux coupés dans des directions diverses. Une figure du travail de Teacher Collins montre les détails delà lésion.

Le malade, revu trente mois après l'énucléation, était encore bien portant.

L'auteur n'hésite pas à affirmer que beaucoup de tumeurs décrites sous le nom de sarcome du corps ciliaire ne sont que des carcinomes. Nous approuvons pleinement ses conclusions et l'esprit qui anime son travail, mais il nous permettra cependant de lui faire une objection grave. Il ne s'est pas assez préoccupé de savoir si dans les cas qu'il cite, ou plutôt dans le cas unique qu'il fait connaître (car le premier est vraiment trop bref), la tumeur était primitive ou secondaire.

Un carcinome secondaire du corps ciliaire, par généralisation d'une tumeur épithétiale lointaine, est chose fort admissible, l'existence d'une pareille tumeur ne prouverait rien en ce qui concerne les aptitudes pathologiques de la région. Il faut, quand on veut entreprendre une pareille démonstration, commencer par établir qu'il s'agit d'une tumeur primitive, née sur place.

C'est ce qui a eu lieu dans notre fait et nous croyons que sa valeur en est particulièrement accrue.

Il est probable, sinon certain, que de la surface des procès ciliaires sont partis des tubes épithéliaux formant, dans l'épaisseur même du corps ciliaire, une sorte de tissu glandulaire. Ici le tissu de nouvelle formation a gardé l'aspect général de l'adénome, plus loin il s'est transformé en épithélioma intra-canaliculaire, ailleurs enfin et presque partout, en

carcinome selon le processus connu de l'origine épithéliale de cette dernière affection.

La tumeur dont il est ici question ressemble beaucoup à celle dont Gayet a publié l'histoire en 1889 dans les Archives d'ophtalmologie sous le titre d'adénome de la choroïde. Le professeur de Lyon a aussi constaté que son adénome prenait en certains endroits l'allure carcinomateuse, mais dans son cas il s'agissait de la généralisation d'une tumeur cancéreuse née dans l'estomac. Rien de pareil dans le fait actuel ; V étude clinique établit qu'il s'agit d'une tumeur primitive.

Cette observation présente donc un intérêt de premier ordre. Elle démontre que l'épithélium de la région ciliaire se comporte en pathologie comme un épithélium glandulaire.

La théorie de la glande de l'humeur aqueuse trouve dans ce fait une confirmation qu'il serait superflu de faire ressortir d vantage.