CONCLUSIONS

Nous n’avons pas joint à ce travail l’étude des cas réputés négatifs, soulevés contre la doctrine des localisations cérébrales, parce que ces faits sont peu nombreux et n’ont, pour la plupart, qu’une précision topographique apparente : en les supposant même tous également bien observés, ils ne peuvent être probants et détruire la valeur positive des 130 observations et des 230 cas cités au cours de ce travail. Nous n’avons pas non plus indiqué les cas de trépanation guidés par les localisations cérébrales, car notre intention n’était pas de faire l’étude des indications et des contre-indications du trépan, malgré tout l’intérêt qui se rattache à cette question chirurgicale.

Les conclusions qui suivent ne portent donc que sur les 360 faits de lésions corticales dont il est question dans les pages qui précèdent :

I. La détermination des centres moteurs à la surface du cerveau est facilitée par l’emploi de la méthode graphique. On doit donner la préférence à la méthode des schémas qui permet de multiplier des figures toutes comparables entre elles : l’auteur recommande les schémas reportés comme pouvant s’appliquer à tous les besoins de la clinique.

IL II faut avoir soin d’indiquer de quelle nomenclature on se sert, choisir de préférence celle de Ecker comme

plus simple, et avoir toujours en vue le champ cortical sur lequel siège une lésion ; c’çst un moyen commode d’en contrôler les limites exactes.

III. L’existence de points spéciaux dont l’excitation cause des mouvements, ou dont la destruction s’accompagne de paralysie, est admise par la plupart des physiologistes (saut par M. Brown-Séquard), mais les auteurs, tout en reconnaissant l’existence de certains mouvements provoqués, varient fort sur l’interprétation des expériences. La grande cause de divergence entre ces opinions provient de ce que l’on n’est pas encore exactement fixé sur les propriétés de la substance grise, ni sur ses connexions avec les l'aisceaux blancs sous-jacents; on pourrait cependant tirer de la dilférence de texture des circonvolutions quelques présomptions au point de vue de la différence probable de leurs propriétés physiologiques.

Dans ses expériences sur le singe, faités par ablation, M. Ferrier nous semble avoir répondu : a) aux objections de ceux qui voulaient qu’on ne pût conclure des animaux à l’homme ; &) à celles que l’on aurait pu tirer de l’emploi de l’électrisation et de son action sur les centres basilaires ; l’ablation d’une région se rapprochant beaucoup de sa destruction par ischémie dans les cas cliniques.

IV. Les lésions cérébrales ne déterminent pas fatalement des symptômes moteurs, cela dépend des points où elles siègent.

Ces cas latents sont aussi utiles à connaître que ceux qui ne le sont pas ; grâce à eux on peut circonscrire l’aire des points non moteurs et, par différence, avoir déjà une démonstration de l’existence et du siège d’une aire motrice sur la face externe et au milieu de l’hémisphère cérébral.

Un cas s’accompagnera de d’autant moins de symptômes moteurs qu’il siégera plus loin du sillon de Rolando; ainsi :

Tous les points de la face inférieure des hémisphères du cerveau peuvent être atteints de lésions latentes (sauf né-

cessairement le cas où le jeu des vaisseaux de la base serait entravé).

Il n’y a d’exception que pour l’origine de la scissure de Sylvius.

a) face inférieure : La zone des cas latents s’étend sur la face inférieure du cerveau, sur tout le lobe temporo-occipital, assez souvent sur le lobe orbitaire frontal, il y a constamment intégrité du territoire sylvien.

b) face supérieure : Les points où une lésion cérébrale peut ne pas donner de symptômes comprennent les deux tiers antérieurs du territoire de la cérébrale antérieure, toute l’étendue de celui de la cérébrale postérieure, mais le territoire sylvien est toujours respecté dans ce cas.

c) face interne : Les cas latents s’étendent sur le champ de la frontale interne antérieure, sur celui de la frontale interne moyenne, mais seulement sur sa moitié antérieure.

Ils occupent tout le coin, la moitié postérieure de l’avantcoin, toutes les circonvolutions temporales.

Ils respectent le lobule paracentral, et il est probable qu’ils n'occupent que rarement la circonvolution crêtée et la partie antérieure de l’avant-coin, au voisinage du lobule paracentral.

d) face externe: Les cas latents occupent le domaine de la cérébrale antérieure et celui de la cérébrale postérieure.

Ils peuvent, sans donner lieu à l’hémiplégie, occuper le champ de la pariéto-occipitale ; quelquefois il se produit, dans cette région du pli courbe, des symptômes moteurs du côté des yeux, sans paralysie des membres.

Ces conclusions ne sont valables que pour ce qui a trait à la motilité.

L’aire latente respecte donc le territoire sylvien et celui de la frontale interne moyenne à sa partie postérieure ; ce sera donc sur ces champs vasculaires que siégeront les centres moteurs, s’ils siègent quelque part.

Los expériences de Ferrier viennent à l’appui de cette démonstration, car elles consistent en ablations des lobes frontaux et occipitaux du singe, ensemble ou séparément, sans que des symptômes paralytiques aient été observés.

Par ses rapports avec les champs vasculaires, parla détermination expérimentale, par la circonscription des cas cliniques, il nous semble démontré déjà par la zone latente que les centres occuperont le pourtour du sillon de Rolande et l'origine de la scissure de Sylvius.

Y. La localisation la plus certaine et la première en date, celle de l’aphasie, est prouvée par les faits chirurgicaux de fracture du crâne, d’encéphalocèle acquise, de trépanation basée sur l’existence de l’aphasie.

11 existe trois lésions correspondant à l’aphasie :

a) Lésion de l’écorce de la troisième frontale gauche [certaine) ;

&) Lésion de l’insula de Reil à gauche [à l'étude) ;

c) Lésion des faisceaux blancs pédiculo-frontaux de la troisième frontale à gauche [certaine).

Il résulte de ces faits que la troisième frontale gauche rentre dans l’aire active psycho-motrice, et que la troisième frontale droite dépend de la zone latente.

Pour centrer un point psycho-moteur, on doit chercher le minimum de lésion nécessaire pour abolir exclusivement ses fonctions.

En procédant ainsi, on voit que Vaire du centre du langage correspond au tiers postérieur de la troisième frontale gauche, tout autour de la branche ascendante de la scissure de SylviuS, mais surtout sur le pli sourcilier et sur le pied meme de la circonvolution.

VL On peut rechercher les centres moteurs à l’aide des faits à' épilepsie partielle:

Elle n’a jamais lieu dans les lésions de la face inférieure du cerveau.

Ses modes divers de début peuvent indiquer le siège probable des centres, mais, dans ces cas, il faut tenir compte des altérations des méninges et de la poussée qui accompagne l’accès ; aussi les centres sont-ils surtout déterminés par l’étude des monoplégies.

VIL L’étude des cas de monoplégie est seule capable de permettre de préciser le siège exact d’un centre et son point de maximum physiologique.

L’étude des cas de monoplégies associées indiquera l’extension d’un centre, soit que cette action d’un centre moteur sur l’autre ait lieu par une superposition des bords de deux centres contigus, soit que les faisceaux blancs dérivés de deux centres voisins subissent entre eux une décussation dans le centre ovale de l’hémisphère.

On peut observer isolément : l’aphasie, la monoplégie faciale, la monoplégie brachiale, plus rarement la monoplégie crurale ; on peut aussi voir le ptosis, et la rotation de la tête d’un côté, accompagnée ou non de la déviation des yeux.

On observe la monoplégie associée : de la parole et delà face, de la face et du bras, du bras et de la jambe, mais jamais, avec une seule lésion circonscrite, on n’a observé celles de la face et de la jambe, ou de la parole et de la jambe.

Le centre du bras occupe donc l’espace qui sépare le centre de la face de celui de la jambe.

Son extension est considérable, aussi trouve-t-on souvent la monoplégie du bras seul associée aux autres monoplégies, surtout à celle delà jambe, ce qui constitue alors Vhémiplégie incomplète, sans paralysie faciale.

Les centres s'échelonnent de Ms en haut, depuis l'insula jusqu'aulot)uleparacentral,le long du sillon de Rolando, et correspondent à l'ordre descendant des masses musculaires qu'ils mettent en mouvement.

Ainsi le centre de la face est le plus inférieur et corres-

pond au haut du corps, le centre de la jambe occupe au contraire le sommet du sillon de Rolande,

On peut fixer le centre minimum dans les points suivants :

1. Langage : trpisième frontale gauche dans son tiers postérieur.

2. Face ; le Ms de la frontale et de la pariétale ascendantes.

3. Bras : le tiers moyen de la frontale et de la pariétale ascendantes.