CHAPITRE I

Des moyens à employer pour l’étude des localisations

cérébrales.

On ne peut recueillir d’observations certaines qu’à la condition d’user de précautions destinées pour la plupart à mettre à l’abri des erreurs involontaires que l’on peut faire dans la détermination du siège exact d’une lésion cérébrale : aussi est-il préférable de toujours noter sur un croquis les points lésés et de le joindre à la description de la pièce ou même à la pièce elle-même, si l’on use d’un procédé de conservation ; mais on aurait pu déchirer la surface du cerveau par quelque esquille en ouvrant le crâne ou donner quelque coup d’ongle sur les circonvolutions en le dépouillant de ses enveloppes, c’est pourquoi nous recommandons de procéder de la façon suivante.

a. Ouverture du crâne : après avoir découvert la voûte du crâne par les incisions ordinaires on peut avoir recours à la scie pour ouvrir le crâne, mais ce procédé est long et souvent on s’expose à faire de profondes entailles dans le tissu cérébral, aussi vaut-il mieux se servir du racliitome pour ouvrir le crâne : on place la lame du racliitome sur l’apophyse orbitaire externe, parallèlement à la coupe que l’on veut obtenir, et par un coup sec du marteau donné sur le dos de ce ciseau on obtient une fêlure régulièrement horizontale ; on recommence sur l’apophyse ’ orbitaire

externe de l’autre côté, et le plus ordinairement la fêlure est suffisante pour être suivie peu à peu jusqu’à l’occipital ; ce procédé offre un avantage, c’est celui de ne pas donner d’esquilles qui peuvent blesser l’opérateur par les autres procédés, mais il empêche surtout de déchirer le cerveau, même en frappant dans la fosse temporale avec force, car la pénétration du rachitôme est limitée par i’épaulement qu’il présente après quelques millimètres de tranchant ; c’est une sorte de coin qui agit d’autant mieux que les os sont plus résistants : chez l’enfant son emploi est impossible, il faut alors ouvrir le crâne comme on peut, avec de forts ciseaux,

T). Incision des méninges : la dure-mère doit être incisée sur chacun des lobes frontaux, en soulevant avec la pince un de ses plis, aussi loin que possible du sillon de Rolande, puis à l’aide du doigt on conduit peu à peu un scalpel ou des ciseaux parallèlement à la faux du cerveau et parallèlement à l’ouverture osseuse du crâne, on détermine ainsi un large lambeau dont on notera de suite les adhérences avec la substance corticale, ou l’épaisseur dans les cas de pachy méningite: il faut, dès ce moment, chercher les thromboses des sinus et les foyers d’hémorrhagie méningée qui peuvent exister ; si la dure-mère adhère fortement aux circonvolutions, comme dans les cas de tumeur cérébrale, il faut respecter ces adhérences et limiter par les ciseaux un segment de dure-mère que l’on enlèvera avec les hémisphères cérébraux : souvent la dure-mère adhère à la suture sagittale et l’on sent, en enlevant la calotte crânienne que le cerveau se déchirerait en agissant avec force ; il faut alors chercher à dégager la calotte en exerçant les tractions non plus au niveau du frontal, mais par l’occipital ou les fosses temporales ; il est bien rare que cela ne réussisse pas à séparer le crâne de la face externe de la dure-mère.

c. Extraction du cerveau. — Qn cherche ordinairement à enlever le peryeau, le cepyelet et le bulbe ensenible ;

c’est quelquefois difficile sur un cerveau très-ramolli, aussi conseillonS-nous, pour épargner les circonvolvitions, de couper franchement les pédoncules ou la protubérance ; puis, les hémisphères cérébraux une fois eplevés, d’aller chercher le cervelet et le hulhe après incision de la fepte du cervelet, sans cela on s’expose pu à couper les circonvolutions sur le bord tranchant du crâne, ou à couper le bulbe trop haut si on ménage les circonvolutions ; daps tous les cas du reste on tiraillerait sur la mésocéphale au point quelquefois çle rompre les pédoncules, il vaut donc, mieux les couper nettenient.

d. Examen des hémisphères cérébraux : on doit ensuite, après avoir vérifié l’état des artères de la ba§e, séparer les deux hémisphères par une coupe bien verticale faite au milieu du corps calleux, d’avant en arrière, et peser chacun des deux hémisphères, il reste alors aies dépouiller de leurs méninges ; pour cela, l’hémisphère est mis sur sa face convexe, et Ton saisit avec des pinces la pie-mère au niveau du corps calleux, à la terminaison de la scissure de Sylvius, on détache ainsi facilement quelques centimè^ très de pie-mère : on répète la même opération au niveau de la terminaison de la circonvolution crétée, en arrière, puis, en saisissant ces deux lambeaux de pie-mère, on soplève peu à peu cette enveloppe cérébrale, sans toucher le cerveau, on arrive ainsi aux environs de la scissure interhémisphérique, il suffit alors de faire reposer l’hémisphère sur sa face interne et de continuer à soulever les méninges pour arriver à dépouiller les principales circonvolutions ef, en tous cas, pour noter très-facilement le siège des adhérences, celui des foyers et l’état des méninges que l’on voit par transparence et sur une grande étendue : si les circoiir volutions ne se dégagent pas bien on peut les séparer avec un corps mousse, mais il faut toujours éviter d’y porter les doigts dont les ongles font des éraillures qu’on reconnaît cependant sans peine ; par ce moyen on a un grand lambeau de pie-mère et les principales artérioles dont il est facile de vérifier les altérations; nous devons ajouter que certaines

régions comme le coin, l’avant-coin et le lobe occipital se dépouillent mal, môme par ce procédé, on sera forcé de se servir des pinces pour débarrasser complètement ces lobes des lambeaux de pie-mère .

C’est alors que le cerveau pourra être conservé dans un mélange approprié ou examiné de suite.

Les pièces cérébrales peuvent se conserver par plusieurs procédés, mais tous ont leurs inconvénients : l'acide azotique durcit le cerveau, le colore en jaune, le rétrécit ; le biclilorure de mercure agit de môme, et le chlorure de zinc le noircit dès qu’on l’expose à l’air ; tous ces procédés sont peu applicables aux coupes cérébrales qui sont souvent alors rétrécies inégalement : il vaudrait mieux se servir de bichromate de potasse et ensuite d’acide chromique faible, comme pour les moelles, mais les pièces volumineuses sont souvent durcies à l’extérieur et altérées en dedans : le bichromate d’ammoniaque donne de bons résultats mais il durcit avec une lenteur excessive ; le liquide qui réussit encore le mieux, c’est l’alcool suffisamment renouvelé et concentré, mais c’est un moyen coûteux et qui nécessite un matériel qu’on ne possède malheureusement pas dans nos hôpitaux.

Plusieurs observateurs ont donné récemment des procédés de conservation des coupes cérébrales que nous devons indiquer sommairement. M. Bitôt, professeur à Bordeaux, a consacré un mémoire intéressant à la description de son procédé ; voici sur quels principes repose sa méthode : le cerveau, durci ou non, est mis dans une auge métallique percée de fentes parallèles équidistantes et situées dans le plan vertical ou dans le plan horizontal ; ces fentes servent à diriger un long couteau à cerveau et dépassent nécessairement le niveau d’affleurement de cet organe quand il est mis dans l’auge : les sections ainsi obtenues sont complètes, parallèles entre elles, régulières et également espacées, à la condition que le cerveau soit bien maintenu dans une position donnée. La coupe, une fois faite, est conservée entre deux disques de verre qui interceptent, grâce à une obturation ingénieuse, une certaine quantité d’un

liquide conservateur composé de sirop de sucre et d’alcool à 70®, par parties égales ; ce procédé donne lieu à tout un appareil instrumental, mais il est très-précieux pour conserver des tranches successives d’un môme cerveau et permet de les faire examiner sous leurs deux faces, sans les altérer, tout comme des préparations histologiques.

D’autres ont moulé le cerveau, c’est encore un des moyens utiles pour l’étude des plis cérébraux, ces moulages faits par des mains habiles remplaceront dans bien des cas les pièces naturelles, comme le démontrent la riche collection de l’École d’anthropologie et le musée naissant de la Salpêtrière : la question si controversée des atrophies cérébrales limitées à un groupe de circonvolutions ne sera sans doute résolue que par l’examen comparatif d’un grand nombre de ces pièces.

A côté de ces moulages, nous devons ranger le procédé de M. Oré, professeur à l’École de Bordeaux ; M. Oré commence par durcir le cerveau à l’alcool, en observant certaines précautions spéciales; on le dessèche ensuite à l’étuve, on le recouvre d’un vernis à la plombagine et quand il est sec on peut y faire alors adhérer une couche de plombagine; c’est ce cerveau ainsi préparé que l’on plonge dans un bain de sel métallique et que l’on galvanoplastie comme n’importe quel autre objet : c’est encore là un procédé que l’on ne peut appliquer d’une façon courante.

On peut aussi conserver les cerveaux en les laissant dessécher après immersion prolongée dans l’acide azotique, ils deviennent petits, régulièrement rétrécis, durs et homogènes ; on peut alors reporter sur eux, à l’aide de teintes variées , des lésions pathologiques observées sur d’autres cerveaux, ou bien on les desséchera par l’alcool et la térébenthine avant de les plonger dans la paraffine comme le recommande M. Frédéricq, de Gand ; M. Mathias Duval procède ainsi depuis longtemps pour des cerveaux d’animaux et a pu de la sorte conserver d’intéressantes séries de pièces : tous ces procédés sont peu applicables à la conservation des cas pathologiques qu’il faut toujours pouvoir noter au moment même ou on les observe.

C’est donc au dessin qu'il faut avoir recours, car c’est encore ce qu’il y a de plus rapidement fait, surtout en se servant des nonidpeux schémas publiés dans ces temps derniers (I). Pour notre part nous employons depuis tx’ois ans un procédé de reproduction auquel nous trouvons de grands avantages, car il peut s’appliquer à tous les besoins de la clinique et permet d’employer simultanément plusieurs couleurs ; c’est l’application à ces besoins particuliers d’une méthode de reproduction souvent usitée pour les dessins et les plans.

Sur une planche métallique, on a étendu une composition grasse dans laquelle entre une couleur d’aniline, on se sert de cette plaque pour supporter un papier mince et résistant ; on dessine alors sur ce papier l’organe à reproduire et la pression légère du crayon suffit à faire adhérer au verso de la feuille qüelques traces d’aniline qui répètent exactement le dessin que porte le recto.

Il suffit ensuite d’appliquer ce cliché sur une feuille de papier, mouillée avec de l’eau légèrement gommée, pour y déterminer une empreinte exacte du dessin en question ; cette opération peut se Répéter au moins une centaine de fois avant d’épuiser le cliché qui donne des épreuves toujours identiques à elles-mêmes ; ce qui est nécessaire pour comparer utilement et rapidement un certain nombre de lésions d’un môme organe. Nous avons, donné la préférence à ce procédé à une époque où les schémas cérébraux n’étaient pus publiés, il nous a perniis d’épargner beaucoup de temps dans rexamen de nos observations et mis à même, en emportant seulement quelques clichés, de pouvoir noter bien d’autres observations un peu partout, dans les amphithéâtres ou dnns les sociétés, alors que le temps matériel manquai!^ pour dessiner régulièrement des pièces que nous ne faisions qu’aperceyoir un instant : nous tenions donc à

h) En France nous arons les schémas publiés par le Progrès médical, et ceux que notre collègue et ami P. Richer a dessinés avec le soin qu’il consacre à tout ce qu’il exécute.

le signaler à cause des services qu’il peut rendre et de la modicité de son prix.

Durant notre internat à Bicôtre dès 1875, et surtout plus tard en 1877, nous avons constamment noté de suite les lésions cérébrales sur de pareils schémas calqués sur les figures de Ecker, aussi pouvons-nous répondre de l’exactitude topographique de nos observations : on trouvera toutes ces figures au cours de ce travail ainsi que d’autres qui proviennent de l’album de la société anatomique (1). Les coupes doivent être faites sur des régions déterminées, et par conséquent toujours comparables ; leur siège est bien indiqué dans la thèse de Pitres, sur les lésions du centre ovale (2), et dans les schémas de Richer.

(1) Plusieurs de ces croquis sont superposés pour éviter la multiplicité des figures.

(2) Paris, 1877.