CHAPITRE III

Des lésions corticales qui ne s’accompagnent pas de troubles de la motilité.

Démonstration indirecte d’une aire motrice.

En dehors des lésions méningées ou très-superficielles de l’écorce cérébrale qui accompagnent beaucoup de cas de folie, ou qui s’observent lorsque des délires ont duré un certain temps (1), il en est quelques-unes de profondes, souvent de multiples, intéressant une grande partie du cerveau dans ses circonvolutions ou dans ses centres blancs, sans s’accompagner pour cela de symptômes du côté de la motilité ; certaines de ces lésions provoquent des dérangements intellectuels, peut-être quelques troubles sensoriels, nous ne connaissons pas de cas du genre auquel nous faisons allusion qui aient été suivis de dégénération secondaire dans la moelle.

Ges lésions sont celles produites par des traumatismes, des tumeurs, des hémorrhagies, et le plus souvent par des plaques de ramollissement, siégeant en dehors de la zone motrice corticale.

Ges cas sont tout aussi démonstratifs que des cas posi-

(l) De Boyer, mémoire sur le même sujet, cité par M. Rendu dans le Journal d'Hayem, t, XIII, 1®'’ fascicule, 1879; ce chapitre étant un peu en dehors de notre sujet, nous l’a»^ons retranché de cette thèse.

tifs, accompagnés d’hémiplégie, car, démontrer que tel symptôme n’existe pas si la lésion occupe telle circonvolution, n’est-ce pas une preuve à l’appui de l’hypothèse qui met le centre de ce mouvement en dehors de cette circonvolution. Quand plus tard nous trouverons qu’en dehors de la zone latente ainsi déterminée, toute lésion s’accompagnera d’un trouble de la motilité, nous aurons établi par voie positive la deuxième partie de notre démonstration : cette preuve par voie indirecte doit donc précéder la preuve par voie directe, et elles doivent se compléter l’une par Tautre.

Nous trouvons à l’étude de ces cas latents un autre avantage plus précieux, c’est celui de poser de suite la question clinique sur son véritable terrain : dans le chapitre précédent nous avons vu M. Brown-Séquard admettre que, quel que fût le siège d’une lésion cérébrale, elle réagissait sur l’ensemble du cerveau, et y provoquait à distance une action variable, ne dépendant pas plus de l’étendue de la lésion que de sa nature : or, comment se fait-il donc qu’une lésion, étendue ou circonscrite, survenue lentement ou rapidement, récente ou ancienne, quelle que soit sa nature du reste, n’agisse jamais, ne provoque jamais de réaction symptomatique sur la motilité, quand elle siège sur une des extrémités antérieure ou postérieure du cerveau? le cerveau ne réagirait donc que dans le cas où la lésion serait située entre les deux points précédents, dans une aire qu’il nous restera à circonscrire.

Quelque inexactes que soient les descriptions topographiques des observations anciennes, il n’en reste pas moins évident que les cas latents avaient été souvent vus et décrits par les auteurs. Andral en cite quatre exemples dans son cinquième volume de clinique médicale ; comme Lallemand, comme M. Durand-Fardel, il admettait que beaucoup de ramollissements se produisaient lentement, insidieusement, qu’ils pouvaient souvent ne s’accompagner que de faiblesse intellectuelle, ou de cette lente déchéance de toutes les facultés qu’on observe chez certains vieillards ; comme, d’autre part, l’hémorrhagie cérébrale occupe plus sou-

vent les noyaux gris ou la zone motrice, et qu’elle s’accompagne alors des symptômes de l’hémiplégie vulgaire, il en résultait dans l’esprit des cliniciens de l’époque une sorte d’antithèse entre le ramollissement et l’hémorrhagie ; à l’hémorrhagie cérébrale appartenaient ces attaques à grandes manüestations extérieures, l’apoplexie, l’ictus, le coup de sang : au ramollissement, au contraire, semblaient réservés des symptômes plus diffus, d’apparence plus débonnaire.

La potion de la cause de la lésion remplaçait dans ee cas

celle de son siège, et l’on s’expliquait ainsi les destructipns considérables trouvées à l’autopsie quand c’étaient des ranaollissements latents.

La découverte plus récente du ramollissement aigu par ischémie, après embolie de l’artère ou de l’artériole principale, a fait reconnaître les similitudes que présentent les

(l) Fig. 9. Empruntée au mémoire de M. Harlow « Mecoverg from the passage of an Iron har through the Head • (Massachusets Med. Soc.) June 3, 1868. Boston, 1869. Cité (avec trois figures) par Ferrier, in the localisation of cereiral Disease, 1878. Voir le frontispice du catalogue du musée de Harvard.

attaques apoplectiques du ramollissement aigu et celles de riiémorrliagie cérébrale, au point de rendre souvent bien difficile le diagnostic différentiel de ces affections, et de forcer à recourir à l’auscultation du cœur et à la thermométrie pour établir des probabilités en faveur d’un de ces diagnostics.

Dans les traumatismes on observe aussi des contradictions apparentes qui ne s’expliquent que par la notion du siège delà lésion ; tel malade perdra presque tout un lobe frontal par une plaie du crâne, sans être paralysé, tandis que tel autre blessé restera impotent pour un traumatisme moins intense, mais ayant lésé une circonvolution pariétale.

Un des cas les plus instructifs de traumatisme étendu des lobes frontaux à leur partie antérieure est celui du carrier américain {Fig. 9) sur lequel M. Ferrier donne d’intéressants détails dans ses Gulstonian Lectures, et qui avait été considéré par Dupuy comme un cas en faveur des théories de M. Brown-Séquard (1).

Observation I (Ferrier, loc. cit.]. — Ph. G-..., âgé de 25 ans, était occupé à tamponner une charge de poudre dans un trou de mine à l’aide d’une barre de fer pointue de 3 pieds 7 pouces de long et de 1 pouce 1/4 d’épaisseur, pesant 13 livres 1/4, lorsque la charge prit feu ; la barre de fer fut poussée, la pointe en avant, contre l’angle gauche de la mâchoire de ce malheureux, passa nettement à travers le crâne, près de la suture sagittale, dans la région frontale et fut ramassée à quelque distance. Le blessé perdit connaissance sur le moment, mais moins d’une heure après, put remonter une longue série d’échelons et vint raconter au chirurgien, en termes assez clairs, l’accident qu’il avait éprouvé : on désespéra pendant longtemps de la vie du malade, mais il finit cependant par guérir et vécut douze ans et demi après sa blessure. Il mourut à cette époque d’accidents épileptiques et l’on ne put examiner son cerveau, mais le docteur Harlo’w put obtenir de faire exhumer le crâne quelque temps après.

(l) Nous prévenons une fois pour toutes, que les observations citéeadans ce travail sont résumées.

Le siège de la lésion peut être étudié sur cette pièce : déjà deux ans après l’accident, M. Bigelow décrivait ainsi l’aspect du malade... Une cicatrice linéaire d’un pouce de long occupe la branche gauche de la mâchoire près de son angle..., les paupières sont closes de ce côté, il y a de l’exophthalmie, la vue est abolie à gauche... sur la tête, et couvertes par les cheveux, se voient une large dépression inégale et une élévation causée par un fragment de la voûte du crâne qui a les dimensions de la paume de la main ; son bord postérieur est près de la

Fig. 10. — (La barre a suivi à peu près la direction de la ligne K 4). — Figure demi-schématique du cerveau (Férél. — B, point qui correspond au bregma.

G, point qui correspond à l’extrémité externe de la suture coronale ; — 4,

point qui correspond à l’angle de la suture lambdoïde ; — S R, sillon de Rolande. — A G D, la coupe qui entame la tête du noyau caudé. — R E, celle qui passe sur la limite postérieure de la couche optique. — M N, limite supérieure du corps calleux.

suture coronale et son bord antérieur situé assez bas sur le front, dans la" position que devait occuper ce fragment au moment du passage de la barre.

Il résulte d’un examen attentif du crâne fait par M. Harlow, que la barre a passé à travers l’étage frontal de la base du crâne et est ressortie en avant de la sutuve coTonale. En comparant le trajet de la barre à un diagramme des rapports du crâne et du cerveau {Fig. iO), on voit que le lobe frontal n’était atteint qu’à sa partie antérieure et que par conséquent 1 ab-

sence de paralysie dans ce cas est conforme aux théories de localisation cérébrale. Tout au plus y avait-il un autre point d’atteint, l’extrémité antérieure du lobe temporo-sphénoïdal, on ne parle du reste pas dans l’observation de troubles de l’odorat : il y eut des troubles intellectuels considérables ; cet homme devint négligent, sale, préoccupé d’idées de grossière débauche; ses idées étaient mal équilibrées et l’on ne put continuer à lui maintenir ses fonctions ; c’était, selon l’expression de M. Harlow : « Une intelligence d’enfant employée à satisfaire les passions brutales d’un homme fait. »

Nous avons tenu à donner les principaux points de cette observation qui démontre que l’intensité du traumatisme n’est pour rien dans la manifestation des symptômes moteurs : opposons ce cas à ceux de pratique journalière, à l’embolie de lasylvienne par rupture valvulaire, pour prendre un exemple, et nous serons forcés de convenir qu’il faudrait supposer le cerveau du carrier américain bien résistant et celui des malades ordinaires bien sensible au traumatisme, pour s’expliquer la différence de ces symptômes dans les deux cas.

Ces faits traumatiques sont loin d’être rares :

Observation IL (Bouillaud. Traité de V Encéphalite^^. 331.) — Blessure par une balle tirée dans la bouche ayant atteint le plancher de l’orbite et sortie près de la suture coronale droite, sur le frontal. — Pas de symptômes moteurs.

Observation III. (Trousseau, cité par M. Peter. Gaz. held. 1864, p. 433.) — Blessure par une balle qui traversa la tête et le milieu des lobes frontaux : ni aphasie, ni paralysie.

Observation IV. (Selwyn. Lancet, 28 février 1838) (1). — Un enfant de 4 ans, étant à dîner, tombe l’œil sur un couteau à fromage à lame longue de quatre pouces 1/2. L’orbite droit lut atteint et perforé, le couteau pénétrait de trois pouces 1/4 (depuis l’arcade orbitaire probablement). Quand le couteau fut enlevé, on vit sortir de la matière cérébrale ; examiné dix-sept

(l) Les observations 1, 2, 3, 4, 5, 6 sont résumées des Guhtonian lectures à.& M. Ferrier. {Brit. med. joxirnal, 1878.)

ans après, à 21 ans, ce jeune homme est borgne, sa mémoire est mauvaise, il est d’un caractère irritable, mais il n’a ni paralysie ni troubles du côté de la sensibilité.

Observation V. Fayrer (cité par M. Ferrier). — Un soldat fut frappé d’une balle à travers l’éminence frontale gauche; la balle passa transversalement dans une direction descendante et alla se loger dans l’orbite droit : le malade n’avait pas de paralysie, il conserva son intelligence et l’usage de ses sens jusqu’à ce qu’une poussée d’encéphalite mortelle vint l’enlever.

Observation Vl. Fayrer (cité par M. Ferrier). — Üne fille de 4 ans eut une fracture du frontal droit et une perte de substance de la région cérébrale correspondante. Il n’y eut pas de paralysie ; l’enfant guérit après une poussée d’encéphalite, sans paraître avoir perdu de sou intelligence.

. Nous pourrions ajouter à ces cas ceux très-nombreux qui sont cités dans la thèse de notre ami Lewis A. Lebeau (1), sur Y Encéphalocèle acquise ; nous avions eu l’occasion de faire à ce moment une série de vivisections qui nous ont montré, comme les cas cliniques, que la destruction d’une grande partie du lobe frontal ne s’accompagnait pas de phénomènes moteurs chez les animaux de laboratoire : on trouvera dans cette thèse plusieurs observations d’encéphalocèles volumineuses de la région frontale, ulcérées et n’ayant pas été accompagnées de paralysie. Dans ces expériences, faites en commun; nous n’avons observé de paralysie chez le chien qu’à la suite d’abcès cérébraux développés en arrière de la région frontale, ou mieux olfactive, puisque l’étage frontal du chien est très-petit : de même pour les lésions des lobes postérieurs du cerveau, jamais de réaction du côté de la motilité; nous donnerons plus loin Un résumé des belles expériences de M. Ferrier à ce propos.

Quels sont donc les points de l’écorce du cerveau dont les lésions ne s’accompagnent jamais de paralysies?

(l) L. Lebeau. Thèse de Paris, 1875.

Ce sont des points situés loin du sillon de Rolando : plus ils en sont éloignés, moins il y a de symptômes moteurs, ce qui revient à dire que toute la face inférieure du cerveau est dans cette zone latente, ainsi que les lobes frontaux et sphénoïdo-occipitaux (1).

C’est cette proposition que nous allons démontrer à l’aide de quelques documents qui nous sont personnels, d’un plus grand nombre tirés des Bidletins et de V Album de la Société Anatomique: ces cas sont au nombre de 50, avec observations et croquis à l’appui :

22 pour la face inférieure.

22 pour la face supérieure et externe.

4 pour la face interne.

2 cas à part dans lesquels lâ lésion occupait des faces diverses, ces deux cas persoilnels solit en quelque sorte la synthèse des précédents.

Série A. Lésion^ IdtèntbS dè lA inférieure

Observation VII. [Fig. if A). Cas de SüZic. {Soc. anat., dé-

Fig. 11. — Cas de Sazic A. Cas de Herpin B,

(l) Nous employons souvent cette expresaion de lobe sphénoïdo-occipUal,

cembre 1876). — Foyer gangréneux à droite sur l’extrémité de la face inférieure du lobe sphénoïde-occipital dans la partie postérieure, occupant T 5 et à cheval sur la fissure calcarine et le lobule lingual.

Observation VIII. [Fig. H, B.) Cas de Ilerpin (cité par Charcot et Pitres.) — Lésion traumatique du cerveau, à gauche, avec perte de substance des deux circonvolutions externes de la face inférieure du lobe sphénoïdo-occipital (T^ et T®) presque en entier.

Observation IX. Cas de H. de Boyer. (Soc. anat., janvier 1878.) — Tumeur latente de nature sarcomateuse occupant

Fig. 12, — Cas de de Boyer.

la seconde, la troisième, la quatrième circonvolutions temporales et empiétant à peine sur le lobule lingual.

Pendant la vie pas de phénomènes moteurs, mais accidents méningés peu prononcés : sensibilité assez bien conservée. Quelques troubles de la vision.

Observation X. Cas de Shaw. [American Neurological Associa-

pour désigner les 2/3 postérieurs de la face inférieure du cerveau, à cause des rapports de cette face.

tion 1877.) {Fig. •/3, B). — Sarcôme kystique de petit volume, occupant la fosse temporale gauche, comprimant et détruisant l’écorce du cerveau dans l’extrémité antérieure du sillon qui sépare T- de Cette tumeur ne s’était révélée pendant la vie que par de l’amaurose, des pertes de connaissance, sans convulsions, et jamais par des troubles paralytiques.

Observation Xl.Vermeil. {Soc. anatomique, mars 1878.) [Fig. /5, A). — Sarcôme comprimant ,1a circonvolution F‘ et alté-

rant la substance de la circonvolution F® du lobule orbitaire à droite.

Pas de symptômes : dans l’observation il n’est pas fait mention de l’étude de l’odorat chez cette malade.

Observation XII. Charcot et Pitres, 11° cas. [Loc. ci^.,1877.) [Fig. •/3, C.)

Femme de 81 ans, morte sans paralysie : oblitération du territoire de la cérébrale postérieure ayant causé une plaque de ramollissement sur le sillon qui sépare T4 et Tg.

Observation XIII. Sabourin. (Cité par Charcot et Pitres.)

Cas identique, même siège de la lésion, aussi peu de symptômes. C’est, du reste, une forme de la plaque jaune qui est au moins aussi fréquente que les suivantes.

De Boyer.

Observation XIV. IL de Boyer. [Soc. amtom., novembre ♦877.) [Fig. U).

Enfant épileptique mort d’urémie dans le service de M. Falret en 1877. Absence de paralysie pendant la vie ;

Fi/f . if. — Cas d'e de Boyer.

peut-être des troubles sensoriels, mais observation incomplète à cet égard.

Le côté gauche du cerveau est un peu atrophié, vaste ra-

Figj 15, Premier cas de Voisin.

mollissement devenu kystique, ancien, du lobe temporo-occipital droit occupant Tg, Tg, T^.

Observation XV. Voisin. (Album d’observations inédites, exposé en 1878 au pavillon de l’Anthropologie.) {Fig. i5)\

Un idiot meurt sans avoir présenté de paralysie motrice. Méningite et ramollissement cortical du lobe temporal droit, même lésion sur le lobe gauche ; d’après l’aquarelle exposée, cette lésion est plus prononcée à gauche et les deux lobes sont presque désorganisés-.

Observation XVI. Voisin. (Même source.) (T^ty. yg, A).

Nous empruntons au même observateur un cas analogue relatif aussi à un idiot mnrt sans avoir présenté de paralysie

de la motilité. Ramollissement et méningite de la partie antérieure des trois circonvolutions temporales à droite-

Observation XVII. Andral. (Cité par Charcot et Pitres.) {Fig. 46, B).

Un ramollissement occupant un siège analogue au précédent et empiétant un peu sur le lobule orbitaire ne s’^est pas non plus accompagné de symptômes paralytiques.

Observation XVIII. Homolle. [Soc. anat., décembre 1874.)

Cas semblable au second de Voisin : ramollissement cérébral latent chez un brightique, occupant sur la face inférieure du lobe gauche le quart antérieur de la deuxième et de la troisième circonvolutions temporales.

Fig, 16. — Cas de Voisin A; cas de Andral B.

Nous pouvons ajouter à ces faits quatre cas qui nous sont personnels et que nous avons observés depuis la publication de ce mémoire.

Observation XIX. H. de Boyer {inédite). {Fig. il, A.) Malade mort de pellagre dans le service de M. Bouchard, à Bicêtre en 1877. Absence de paralysie. Un petit ramollisse-

Fig. 17. — Quatre cas de de Boyer.

ment gros comme une noisette siège sur le gyrus uncinatus gauche.

Observation XX. H. de Boyer {inédite). [Fig . 47, B.)

Malade mort dans le service de M. Legrand du Saulle, à Bicêtre, en 1877 ; absence de paralysie : un petit foyer de ramollissement sur Tg à gauche.

Observation XXL H. de Boyer [inédite). [Fig. 47, G.)

Malade mort dans le service de M. Bouchard à Bicêtre, en décembre 1 877 ; pas de paralysie, ni de troubles de la sensibilité, un petit foyer ancien (plaque jaune) sur le lobule lingual à droite.

Observation XXII. H. [inédite). [Fig. 47, D.)

Malade mort à l’Hôtel-Dieu en 1878, service de M. Frémy, un petit foyer de ramollissement siège sur l’extrémité antérieure de la Tg à droite.

On voit donc que : tous les points de la face inférieure du cerveau peuvent être atteints par ces lésions latentes quand il s'agit des deux tiers postérieurs de cette face : toutes les circonvolutions temporales et occipi-

Fig. 18. — Extension de la zone latente d’après les cas 1 à SS : k gauche de la figure on a représenté par des pointillés différents les lésions décrites; à droite les hachures indiquent l’ensemble du champ cortical compris par ces diverses lésioùs : au niveau du lohule orbitaire on n’a figuré que le cas de Vermeil, le seul cité dans ce travail.

taies sont prises dans les cas précités : c’est ce qu’indique la Fig. '18, sur laquelle nous avons superposé à droite les

tracés des observations précédentes : sur la face inférieure du lobe frontal nous n’avons que peu de faits latents, mais il serait facile d’en trouver plusieurs en consultant la littérature médicale et en particulier la thèse de Sabatié (1), dans laquelle on pourrait puiser beaucoup d’arguments en ifevêaar 4 e ®CKtre 'opdüâow.

ün 'oomparswat «eitllîe avec ftæ wma 4on®ée plus Iraut, 4 propos 4es <ooaitjiï»iax. 4e vas-

«uladisaitaon 4}^ on voiitt <fae le raimollliissesafteffitt, ei en ^ënérM les lésons latentes, ^«égenît surtout sur le tem- ^olre 4e la cérélxrùile fpoùèri&m^,, et jprindpaiie*fte#it sur 'Oèluii 4e ses ‘deux fcran elles leiBnporalesï jplus rareniefnt on les obser^'e sur eduide la 'oëpjë\mdhe màjên-^ertim : le Mire eylvien est toujours lîntadt;; rettnarique ‘-ful aoçuteït w»e valeur réelle quand où songe (que l'Aintère sj^^iïenùe -e^ odle ‘qui irrigue la zone 'ïn^ioe.

ISérie B. Lésions latentes Âe ta tSvee tntpétÀenne (^.

^dssERVArioN XXIII. Mirtz. (/S'oc. UDEars

Xbcès cérébral à la suite 4%se fra<à)ure 4u iÊroutal <dbez un enfant ; au bou t de quelques, jours, H ‘OSt pris 4e vo-

ftfiiss^ents, desQtnnolence : pas die paraf^'sle « L’eaftgjyatt

répofièait avec lucidité aux que^tAousiqù Nominal 'atoessaât...,, *

ïy’atooès occupe l’extrémité antérieure des letroonvélutioïts «I Il respecte la 8® frontale gsaudtoe.

\0»s®RVAîp*0N XXIV. Maunoury. (Soù. oo'feobre

Plaques 4e îméningite supputé au cours diame sÊèvre HypbOide acconapaguée de congeStâo®. (Cérébrale.

Pas 4e sy^inptôa&es naoteurs. M dans la püieoMèPe

(1) Sabatié. 'Etude sur les tumeurs des méninges encéphaliques. Thèse de Paris, 1873, n° 206.

(2) Quoique la face supérieure dépende de la face externe, nous avons étudié ces lésions, vues d'en haut, pour la facilité des représentations schématiques

frontale droite, au tiers moyeu, un assez gros tubercule crétacé. [Fig. 19, B).

Observation XXV. Charcot et Pitres. (3® obs. du 1®'' mémoire.) [Fig. i9, C).

Femme de 83 ans, non paralysée, mais d’humeur bizarre ; elle s’endormait à tout moment ; pas de paralysie.

Athérome des artères de la base, plaque jaune, en arrière,

Fig 19, — Cas de Ilirtz A ; cas de Maunoury B; cas de Charcot et Pitres C.

occupant le g3^rus angularis, partie du lobule pariétal supérieur et la région occipitale à droite. *

Plaque jaune plus considérable encore de la face interne de l’hémisphère gauche vers le coin et partie de l’avant-coin. (On en voit la trace sur la figure, à gauche de la scissure interhémisphérique).

Observation XXVI. Baraduc. (Soc. anatomiggic, mars 1875.) (Fig. 20.)

Une tumour cancéreuse occupe, sur chaque hémisphère, le tiers antérieur du lobe frontal, sans avoir jamais causé de paralysie ; il y a des contractures douloureuses des jambes. (Là moelle n’a malheureusement pas ‘été examinée.)

Observation XXVI. Baraduc. [Soc. anatomique, mars 4 876.) [Fig. 20, même siège, mais plus étendu).

Malade ayant une grande puissance musculaire et toute sa sensibilité : ce malade comprenait, mais agissait comme un automate, sans parler, il semblait incapable de vouloir.

Atrophie en masse des trois circonvolutions frontales, de chaque côté un espace vide existait entre elles et la dure-

mère. (Le croquis de ce cas est dans l’album de la Société anatomique.)

Nous aurons lieu de retrouver une partie de ces lésions dans l’étude de la face externe, aussi avons-nous porté ces cas sur le schéma général de cette face : remarquons, quant à présent, que ces lésions siègent sur le territoire de la cérébrale antérieure, ou sur celui de la cérébrale postérieure et jamais sur celui des sylviennes {Fig. S) ; ce qui est conforme à l’étude de la série A, puisque la cérébrale antérieure et la cérébrale postérieure occupent une partie de la face supérieure du cerveau aussi bien que la presque totalité de sa face inférieure.

Fig. 20. — Les deux cas de Baraduc.

Série C. Cas latents de la face interne.

Il existe aussi sur la face interne des hémisphères cérébraux un certain nombre de points qui peuvent être lésés sans donner lieu à des paralysies du mouvement (1) ; ces points sont : le coin, V avant-coin dans sa moitié 'postérieure, et toute la partie antérieure des frontales internes.

Observation XXVII. Léger. [Soc. anal., décembre '1876.) {Fig. 21, A).

Un homme, non paralysé, avait des pertes de connaissance

Fig. 21. — Cas de Léger, A; cas de Charcot et Pitres, B; cas de Sabourin, C; cas

de Sabourin, D.

sans convulsions (fait à rapprocher des deux cas de Shaw). A l’autopsie, on trouve un gliome pénétrant dans les deux hémisphères, occupant l’avant-coin en bas et en arrière, longeant la scissure calcarine sans entamer le coin, et s’arrêtant au voisinage de la couche optique en ayant comblé le gyrus fornicatus sur une petite étendue. (Deux figures représentent ce cas dans l’album de la Société anatomique.)

(l) Nous distinguons toujours ces paralysies du mouvement de celles qui portent sur la sensibilité ou les sens spéciaux, car l’étude des centres sensitifs des lobes postérieurs est encore à faire.

Observation XXVIII. Charcot et Pitres. (3« obs. déià citée )

Le ramollissement latent occupe la 4® et la 3® temporales, un peu du coin et de la circonvolution de l’hippocampe..! (Côté gauche de la Fig. i9, C.)

Observation XXIX. Sabouiin. (Cité par Charcot et Pitres.) [Fig. 24, D).

Cas de ramollissement, sans paralysie, siégeant sur la partie postéro-inférieure de l’avant-coin, occupant juste tout le coin, empiétant par conséquent sur la fissure calcarine et la scissure pariéto-occipitale; ce ramollissement correspond à une singulière distribution vasculaire, car il comprend la moitié du territoire de la frontale interne et postérieure, et la moitié de celui de l’artère occipitale.

Observation XXX. Sabourin. {Soc. anatomique, décembre 1876.) {Fig. 24, C).

Un psammome latent, de petit volume, occupe la partie antérieure de la première frontale interne et un peu de la seconde frontale interne, il s’arrête au point où la scissure calloso -marginale cesse d’ètre ascendante pour se réfléchir en arrière.

Observation XXXI. Cas de Boyer ^méâit). {Fig. 22).

T..., 82 ans, service de M. Bouchard à Bicetre : atteint d’ostéomalacie sénile, sans paralysie ni tro-uhles cérébraux.

Autopsie. — Caverne de sclérose au has du poumon ; reins

F\q. S3, — Cas de de Boyer.

kystiques. Une lacune ancienne dans le corps strié à droite.

Une large plaque jaune occupe la face interne de l’hémisphère droit,elle envahit la scissure pariéto-occipitale,la fissure calcarine, et comprend la moitié inférieure de l’avant-coin et

tout le coin ainsi que les circonvolutions occipitales de cette face : elle contourne la face externe de rhémispbère pout s’arrêter à la scissure interpariétale, vers sa terminaison postérieure et inférieure. Sur la coupe occipitale, on voit que les faisceaux occipitaux sont pris jusqu’à la corne postérieure du ventricule latéral.

Nous avons superposé sur le schéma ci-contre {Fig. 2o), les lésions de la face interne et celles d’une partie delà face

Fig. 33. — Ce schéma représente l’extension de la zone latente sur la face interne de l’hémisphère cérébral, en superposant tous les cas cités : les hachures verticales indiquent l’extension de cette zone.

inférieure, puisque les deux circonvolutions temporales T* et T® se voient sur ces deux faces de l’hémisphère.

On voit que la zone des cas latents s’étend : sur les deuoeième et troisième frontales internes., et sur la portion tout antérieure de la frontale interne ainsi que sur tout le champ de la cérébrale postérieure : il y a même, croyons -nous, à étendre cette zone dans la région frontale,

jusqu’au voisinage du lobule paracentral, comme l’indique un cas de Mossé que nous n’avons connu qu’ après avoir dessiné la ligure ; nous' aimons du reste mieux laisser un espace entre la zone motrice et la zone latente jusqu’à ce que des faits plus nombreux puissent permettre d’étendre sur la face interne l’une ou l’autre de ces zones.

Des faits que nous citons, il résulte donc que, provisoirement. nous supposons que les lésions qui ne sont pas absolument latentes, ou qui donnent lieu à des paralysies vraies, s’étendent sur la première frontale interne dans une grande partie de son étendue, le lobule paracentral, la circonvolution crêtée en partie, et peut-être sur la moitié supérieure et antérieure de l’avant-coin ; ce qui correspond à la distribution vasculaire des artères frontales internes et ' moyennes, et à celle des branches supérieures de l’artère frontale interne postérieure {Fig. 2).

Du reste le ramollissement latent siège bien souvent sur le coin; nous nous souvenons de plusieurs cas de ce genre que nous avons incomplètement notés à l’époque où les données topographiques étaient moins courantes, aussi sacrifions-nous ces faits.

Cette vaste région supérieure de la face interne ne comprend que le lobule paracentral et son voisinage comme extension de la zone motrice ; à quoi sert l’espace laissé libre entre ces points ec la limite de la zone latente? Nous ne hasarderons aucunehypothèse, faute de faits topographiquement incontestables, mais notre sentiment est que cette zone est latente aussi pour la motilité.

Série D. Cas latents sur la face externe.

Il existe de nombreux cas latents sur la face externe des hémisphères cérébraux, ils sont encore plus intéressants que ceux des trois séries précédentes, car c’est sur cette face externe que siègent surtout les points moteurs et que nous trouverons le centre du langage, il faudra donc que le schéma synthétique des cas latents de cette face laisse à

découvert toute la zone supposée motrice, sans empiéter sur elle, pour que l’étude des cas latents soit concluante.

Ces cas sont nombreux, avons-nous dit, ils le seraient encore plus si nous voulions nous contenter d’une foule de documents qui portent en termes vagues l’indication de région antérieure, de région postérieure; mais, fidèle à la méthode rigoureuse qui dirige ce travail et que nous tenons de M. Charcot, nous rejetons en bloc, quoique favorables à notre hypothèse, tous les faits qui ne sont pas accompagnés de dessins ou dans lesquels le moindre doute pourrait subsister sur le siège des lésions : nous allons donc passer en revue une série de lésions latentes, quelle que soit d’ailleurs leur cause.

M. Ringrose-Atkins a cité deux faits intéressants dans la session de la Britisli medical Association, tenue à Manchester en 1877.

Observation XXXII. (Résumée.) Atkins. [BHt. méd. Journal, mai 1878, 905.) [Fig. M, A).

Une femme de 80 ans mourut dans l’hospice que dirige ce

praticien ; jusqu’au dernier jour elle était capable de se mouvoir, les groupes musculaires étaient aussi puissants d’un côté que de l’autre, elle s’éteignit (was sinking).

Autopsie. — Adhérences nombreuses entre le pariétal gauche, la dure-mère, la pie-mère ; c’était le fait d’une tumeur assez volumineuse, grosse comme une pomme d’api; cette

Fig. 34. — R. Atkins, A; Shaw, B

tumeur pénétrait dans le lobe gauche temporo-sphénoïdal à peu près au milieu des circonvolutions temporales; elle faisait corps avec la pulpe cérébrale qui était ramollie autour, sans que les noyaux gris fussent atteints : Quelques récents . foyers d’hémorrhagie occupaient ce ramollissement ancien. (Il 1 1 n’est pas fait mention des sens dans cette observation.) |

M. Mkins signale une deuxième observation relative à | un cas de la face convexe, mais comme sa figure n’est pas j

d’accord avec sa description, par suite d’une erreur de gra- \

vure, nous ne la citerons pas (IJ. |

Observation XXXIIL Atkins. (Résumée, même source.)

{Fig.. 25, A). 1

Ramollissement du gyrus supramarginalis (lobule temporal i inférieur), et des faisceaux blancs des circonvolutions occipi-

Fig. 25. — Cas de- Atkins-,. A aœ de, Marot, B; cas Æa Chaarcot et Pitres, C.

taies de l’hémispîtêre droit ne s’étant acco.mpagné d’aucun symptôme ; lésions da l’hémisphère gauche ayant nettement causé l’aphasie et l’hémiplégie droite.

L’âge des lésions, comparé à l’histoire clinique du malade, a permis de voir que les foyers du cerveau gauche avaient causé les symptômes et que ceux du cerveau droit, plus récents, n’avaient pas causé une seconde paralysie.

(l) Go cliché a aussi été reproduit par M. Ferrier (Eg. 41 des Localisation in ctrebral disease)', on a représenté sur la première frontale droite une lésion qui devrait siéger sur le lobule pariétal supérieur a gauche.

Observation XXXIV. Shaw. [Transactions of the American Neurological Society, 1877.) [Fig. 24, B).

Celte intéressante observation est entièrement conforme à la théorie de Broca qui localise l’aphasie dans le pied de la troisième frontale externe à gauche ; nous en donnons seulement la substance.

Un suiet atteint d’amaurose vient consulter M. Sha-w; il présente en outre des pertes de connaissance, sans convulsions, sans paralysie aucune. A Vaniopsie, on trouve un gllusarcome occupant juste le milieu de la seconde frontaleexterne, débordant sur le sillon qui le sépare delà troisième frontale et atteignant celle-ci dans le milieu de sa partie supérieure.

Il n’y eut pas d’aphasie dans ce cas,, quoique ces lésions fussent à gauche : c’est que la frontale est atteinte loin de son pied et de la scissure de Sylvius ; cette tumeur doit être considérée comme étant dans la zone latente limite ; remarquons qu’il s’agit , en outre , d’une tumeur dont l’extension graduelle peut déplacer une circonvolution sans en modifier les propriétés ; nous ne savons du reste pas, par la description de l’auteur, quel était le point de la tumeur le plus adhérent à la pulpe- cérébrale.

Cet exemple est un de ceux que' nous tenions à citer, car dans le cas di’une observation, moins précise et dépourvue de figure-, il est probable qu’on se serait servi de ce fait pour nier le centre du langage; à notre avis, bien des faits donnés comme contraires aux localisations cérébrales ne reposent pas sur une hase suffisamment précise.

Cette lésion de M. Sha-w était une tumeur, sans cela il est probable que des phénomènes réactionnels d’encéphalite auraient amené un trouble suffisant dans la nutrition de la troisième frontale pour entraîner quelque embarras de la parole.

Observation XXXV. Marot. (Cité par Charcot et Pitres.) [Fig. 23, B).

Notre regretté collègue et ami Marot avait publié un cas intéressant de lésion du tiers moyen de la première frontale à droite à la suite d’une fracture du crâne ; on eut une perte de substance du cerveau, sans paralysie. C’est un cas à rap-

procher de l’American crow bar case et de ceux relatifs aux encéplialocèles acquises.

Observation XXXVI. Charcot et Pitres (4® du mémoire de 1877.) {Fig. 25, G).

Femme de 60 ans, atteinte d’une myélite (contracture des deux jambes), rien au bras ni à la face: on trouve à l’autopsie un foyer hémorrhagique gros comme une noix dans l’épaisseur de la deuxième circonvolution frontale externe, (dans une coupe préfrontale). (Dans la figure nous avons représenté la lésion comme superficielle.)

Observation XXXVII. Pitres. {Soc. anatomigue, décembre 1876.) {Fig. 26, G).

M. Pitres présente un psammome de la face externe de l’hémisphère droit siégeant au milieu de la première circonvolution frontale externe ; cette tumeur est de petit volume et ne s’est accompagnée d’aucun symptôme pendant la vie.

Observation XXXVIII. Marchand. {Soc. anatomique, novembre 1875.) {Fig. 26, B).

Au cours d’une coxalgie suppurée dont l’observation est

Fig. 26. — Cas de Charcot et Pitres, A; cas de Marchand, B; cas de Pitres, C.

donnée avec détail, on note que le malade a quelque embarras de la parole, mais il n’est paralysé d’aucun côté du corps, il est bien spécifié qu’il n’y arien à gauche. On trouve à 1 autopsie un ramollissement superficiel delà troisième frontale gauche (aphasie), puis un grand nombre de tubercules plus^ ou moins superficiels et occupant la partie postérieure de 1 hémisphère droit du cerveau dans la région occipitale.

Le lobule pariétal inférieur est quelquefois le siège de cas latents, quelquefois aussi ces cas s’accompagnent de troubles de la sensibilité générale ou spéciale, ou même de ptosis ; sans entrer pour le moment dans cette discussion qui viendra en son lieu et place, nous devons reconnaître que les lésions du lobule pariétal inférieur et celles du pli courbe dans sa moitié postérieure ne s’accompagnent pas de paralysie motrice des membres. Nous empruntons l’observation suivante à MM. Charcot et Pitres et la reproduisons in extenso, car elle est de la plus grande importance.

Observation XXXVIX. Charcot et Pitres. (Obs. I. Revue mensuelle, 1, 1877.) [Fig. 26, A).

Ramollissement latent du lolule pariétal inférieur, du pli courbe, de la moitié postérieure de Vinsula de Reil et des deux premières circonvolutions temporales.

Gérard, âgée de 76 ans, entrée à la Salpêtrière (service de M. Charcot), le 5 mai 1876, pour une pneumonie. Avant cette maladie, elle se levait tous les jours et marchait seule sans aucune difficulté, elle est même venue à pied de son dortoir à l’infirmerie. Pendant son séjour dans la salle on a constaté qu’elle serrait également fort des deux mains. Elle ne louchait pas et ne présentait aucun trouble notable de la vue. Morte le 6.

A Vautopsie, on trouve les artères de la base athéromateuses; l’hémisphère cérébral gauche est sain; sur la partie latérale externe de l’hémisphère droit, on remarque à première vue une dépression jaunâtre au niveau de laquelle les méninges adhérentes ne peuvent être détachées sans entraîner de gros fragments de substance cérébrale altérée. Cette dépression correspond à un large foyer de ramollissement celluleux qui a détruit la moitié postérieure des circonvolutions en éventail du lobule de l’insula, les deux tiers postérieurs du lobule pariétal inférieur, y compris le pli courbe, et la moitié postérieure de la première et de la deuxième circonvolution temporale. La couche optique et le corps strié sont tout à fait sains. Par des coupes transversales de l’hémisphère on peut s’assurer que le ramollissement ne pénètre pas profondément dans le centre ovale, il n’atteint que la substance grise corticale et la substance blanche immédiatement sousjacente.

Les pédoncules cérébraux, la protubérance, le bulbe, la moelle, paraissent tout à fait sains; on n’y trouve nulle part la trace d’une dégénération secondaire. Pour plus de sûreté, De Boyer.

la moelle a été examinée au microscope, après durcissement dans des solutions faibles d’acide chromique. Les coupes minces, colorée^ au carmin, déshydratées par l’alcool absolu, clarifiées par l’essence de térébenthine, et montées dans le baume du Canada, ont permis de constater l’intégrité absolue des cordons latéraux ainsi que celle des autres parties de l’pfggne,

L’plpsepyation suivante nous a été obligeamment eommuni^ijLée par M. Riclier, interne de M. Gliarcot,

Observation XL. Richer (service de M. Charcot, 1878) [Fig. 27).

Ramollissement cortical latent : Il s’agit d’une femme de 82 ans, n’ayant jamais eu dp paralysie des membres, présentant un peu de déviation de la bouche à gauche, A l’au-

topsie, on trouva une lésion du corps strié à gauche et un vaste foyer de ramollissement occupant une partie du gyrus angularïs, la moitié postérieure de la«deuxième temporale et en partie l’extrémité postérieure de la branche horizontale de la scissure syl vienne.

Nous ajouterons â ces faits quelques exemples de destruction étendue du lobe frontal.

Observation XLI. Marcano. [Soc. anatomigue., iéwiQv 18 14.) \Fig. 28, A).

Fracture du crâne... épanchement de sang sur le lobe frontal droit, avec altération de la partie antérieure des trois circonvolutions frontales. On a noté du coma, l’absence de paralysie et la perte de la sensibilité.

M. Bouilly a présenté un cas analogue comme siège.

Observation XLII. Bouilly. {Soc. anatomique^ novembre

Sarcôme de l’ethmoïde et abcès cérébral occupant toute la

partie antérieure des trois frontales droites, sans atteindre le pied de ces circonvolutions.

Pendant la vie, le malade avait eu de l’exophthalmie, un abcès delà paupière supérieure et pas de paralysie, il mourut dans le coma; avant cette terminaison, on avait observé que la sensibilité du corps était abolie à gauche.

On sera frappé dans ces deux observations, si semblables, de la perte de sensibilité du côté opposé ; cette recherche est cependant si difficile lorsque lés malades sont dans un état grave, à la suite d’un traumatisme, ou au cours de complications chirurgicales, que nous n’oserions insister sur ce symptôme : ce que nous désirons faire ressortir de ces deux observations c’est qu’il n’y eut pas de troubles de la motilité, malgré une action violente sur tout le lobe antérieur du cerveau ; c’est la règle pour les lésions du lobe

Fig. S8. — Cas de Marcano, A; — cas de Bouilly, B.

préfrontal; nous ne connaissons pas un cas contraire à cette assertion : même sur l’hémisphère gauche, celui de la parole, des lésions analogues sont sans action comme le montrent les observations suivantes.

Observation XLIII. Lebec, Piéchaud, Gauché. {Soc. anatomÿwg, janvier 1878.) {Fig. 29). (Quoique sous trois noms, cette observation a trait au môme malade.)

De cette observation, un peu trop détaillée, il résulte que le malade avait quelque peu de parésie gauche et une chute de la paupière gauche, par suite d’une vaste hémorrhagie

méningée de ce côté; ce qui nous intéresse, c’est que la substance corticale de l’hémisphère cérébral gauche était lacérée sur le 1/3 antérieur de la première frontale externe, sur la 1 /2 antérieure de la 2® frontale externe, et sur le 1 /3 antérieur de la 3® frontale de Broca : pendant la vie il n’y eut ni paralysie à droite ni aphasie.

Nous ne nous serions pas contenté de ce seul cas, dans lequel l’hémorrhagie méningée vient jouer un rôle, car, à la grande rigueur, les adversaires des localisations cérébrales pourraient tourner cette observation contre elles, en passant légèrement sur l’épanchement sanguin extra-cérébral : mais nous avons eu nous-môme l’occasion d’observer un cas analogue où les symptômes et l’autopsie faisaient l’office d’une expérimentation physiologique.

Fig. S9. — Cas de Lebec, Piéchaud et Gauché.

Observation XLIV. IL de Boyer. {Soc. anatomique, mars ^ 877.) 50 et 5/j.

Le 2 mars 1877, entre salle Sainte-Foy, 14 (Bicêtre, service

deM. Bouchard), le nommé Ch.,., âgé de 52 ans. Ce malade s’est enivré la veille, c’est du reste, paraît-il, un alcoolique

invétéré : on l’a trouvé ce matin sans connaissance au milieu de matières vomies ; il est actuellement encore dans le coma et dans un état de contracture tétanique généralisée. Les mem-

bres sont dans l’extension, les deux avant-bras dans la pronation forcée. Pas de déviation de la tète ou des yeux, pas d’inégalité dans la température des deux côtés; la vessie est vide, le malade a uriné au lit. ï. R. = 39", 3; R. = 38; P. = 120.

On prescrit un lavement purgatif et 10 grammes de K Br : Le soir, le malade est toujours dans le coma, les membres sont dans la résolution complète. T. R. = 40°.

Autopsie : Congestion pulmonaire. Cœur normal et valvules saines. En ouvrant la cavité crânienne/ on constate que la dure-mère est fortement tendue, principalement à gauche; une grande quantité de sang et de caillots s’écoule quand on retire l’encéphale. Les circonvolutions Soht aplaties, creusées en godets au niveau de la région pariétale, elles sont déformées; le sang est contenu dans la cavité arachnoïdienne; on retrouve le même épanchement du côté droit, mais il y est moins prononcé; du reste, le sang a fusé jusque dans la cavité rachidienne^

Les circonvolutions frontales de la face externe du cerveau sont complètement altérées dans leurs deux tiers antérieurs à gauche, cette lésion empiète aussi sur la première frontale interne, mais les deux bords de la scissure de Sylvius et les deux circonvolutions ascendantes ne sont pas lésées, non plus que les émergences apparentes des nerfs crâniens. Rien de tel à droite. Rien à la coupe dans les capsules ni dans les noyaux gris. Rien dans les ventricules latéraux : il y a une prédominance de volume du lobe gauche du cervelet. Pas d’anévrysmes miliaires : athérome des sylviénues surtout à gauche, pas de lésions de l’hexagone de WilliS.

Nous citerons encore lés cas suivants.

Observation XLY. Lêbec. [Èul. Soc. anatomique^ 1 877.)

Tumeur osseuse comprimant les circonvolutions occipitales sans symptôme dii côté de la motilité.

Observation XL VI. DreyfuS. {But. Sëc. anatomique, 1877.)

Atrophie des circonvolutions occipitales restée latente.

Observation XLVII, Poülini. [But. Soc. anatomique, janvier 1878.)

Sarcôme de la dure-mère, comprimant la partie postérieure de l’hémisphère droit, resté latent.

Observation XLVIIÏ. Marot, {Progrès médkali 1876, p. 437.) i

Marot a présenté à la Sneiété anatomique en février 1'8'76 un second cas analogue à celui qu’il avait déjà publié) il s’agissait là encore d’une fracture du frontal sans symptômes de paralysie, et pourtant la perte de subsiance s’étendait sur la deuxième frontale gauche, vers le 1/3 antérieur, ainsi que sur la première frontale de ce côté et au même niveau. (Dans la discussion soulevée par celle présentation, M. J. Renault citait un cas analogue et M. Petit rappelait deux observations semblables.)

Observation XLIX. DaVidson "l9 mats ^877,11.

Un homme reéut sur la tété un coup violent d’un crée dé fet qui lui fraclura le frontal et atteignit lé cerveau aussi lôiïi ^üe la suture eoronale. L’examen du cervea-u montra qu’à dtôite la plus grande partie de la première et de la deuxième frontales e.xternes était détruite et qu’à gauche urt fragrtient osserux avait atteint la première frontale externe au fUiliett de sa longueur et dans une profondeur de Un pouce envîreri) quelques mouvements spasmodiques d’extension du bras droit furent les seuls symptômes, mais le malade avait perdu la volonté, il comprenait, faisait ce qu’on lui ordonnait d’itné façon automatique (à comparer au cas dé^ Baraduc cité plus haut, obs. XXVI)'.

Observation L. Trêves. [Lancéf, mars 1878, cité par F^errief.)

M. Ferrier cite un cas analogue dans lequel la destruction des lobes frontaux à leur partie antérieure fut quelque terrips latente, puis dans lequel l’extension de l’encéphalite' s’àccoûîpagna de troubles de la mobilité, quand les circonvolutionsprérolandiques furent touchées.

Dans sa thèse inaugurale M. Pitres (l}a cité, àpropos-des faisceaux blancs un grand nombre de câs latents, ils se décomposent en :