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nouvel appoint pour la facilité d'exécution de l’opération ; le «grand morceleur » qu'était Péan rendit par là un éminent secours à la technique chirurgicale naissante. À la suite de ces perfectionnements : hémostase bien réglée, morcellement des tumeurs, l'hystérectomie prit définitivement son essor.

Bœckel, Pozzi, Segond, Doyen, Quénu, les uns par leurs succès, les autres, par les procédés nouveaux qu'ils proposaient, contribuèrent à établir la solide réputation de la vaginale qui s'étaya, peu à peu, sur les excellents résultats de la pratique et finit par devenir la méthode de choix.

Pendant que ces événements se déroulaient, des perfectionnements d’une autre espèce permettaient à la méthode opposée, l’abdominale, de sortir progressivement de l’abandon où elle était plongée, depuis les premiers revers de Freund. Ces perfectionnements arrivèrent encore à la chirurgie du cancer par l'intermédiaire de celle des fibromes. Dès 1869, Péan, inspiré par Kœæberlé, avait voulu appliquer au traitement des tumeurs fibreuses de l'utérus un procédé d’hystérectomie abdominale subtotale, mais devant les difficultés de l’hémostase et du traitement du pédicule, cette tentative n'eut primitivement ni suite ni imitateurs. € En voyant manier toutes ces broches, fil de fer, tenailles, dit Reverdin, on ne pouvait se défendre du sentiment qu’on assistailt à œuvre de serrurier, plutôt qu’à celle de chirurgien, et on éprouvait le secret désir de voir remplacer toute cette

Éss 4x — ferraille par quelque chose de plus simple et de plus biologique !! »

Mais, Kœæberlé, en 1852, reconnut et défendit la supériorité des ligatures perdues ; Schrœder, en 1878, ouvrit une voie nouvelle en proposant délibérément l’abandon du pédicule, dans l'abdomen, réalisant ainsi le traitement intra-péritonéal de ce pédicule. En 1885, l'usage du plan de Trendelenbourg entra dans la pratique. Enfin, en 1889, Hofmeier, de Wurtzbourg, substitua au traitement intra-péritonéal le traitement rétro-péritonéal du pédicule.

Dès lors un courant d'opinions favorables à la subtotale, pour fibromes, se dessina rapidement. En 1890 le parti des interventionnistes fit de nombreux adeptes et, tandis qu’à certains, l'opération semblait inspirer encore une telle terreur, qu’on vit des chirurgiens expérimentés chercher dans l'électricité un moyen de guérison de l'utérus fibromateux, en 1892, Richelot s’en fit le défenseur et le propagateur, L'année d’après, il avait l’approbation de Péan, Doyen, Kæberlé, Delagenière et de la majorité des chirurgiens qui déposèrent leurs conclusions en faveur de l’abdominale au Congrès de chirurgie dont la question à l’ordre du jour portait sur les : «lumeurs fibreuses de l'utérus ».

Les progrès accomplis dans la cure radicale des fibromes n'auront leur répercussion que quatre années plus tard sur celle du cancer utérin. C'est qu’en effet, si la sublotale pour fibrome est déjà en vigueur, l’abdominale totale, véritable et non mixte

n’est pas encore installée, et il nous faut attendre 1896, pour assister à son avènement.

C’est pourquoi, dans l'édition du Traité de gynécologie de 1892, Pozzi écrit encore : « L’extirpation totale, par l'abdomen, du cancer utérin est à la fois une opération des plus redoutables et d’un bénéfice précaire. Cela ne doit-il pas suffire à faire reculer le chirurgien ? Pour ma part, dans les cas où l’hystérectomie vaginale ne me paraîtrait pas possible, je préférerais avoir recours à la voie sacrée ».

C'est aussi pourquoi dans l'édition de la même année du 7raité de chirurgie de Duplay et Reclus, Pierre Delbet nous dit : « L’hystérectomie abdominalé en cas de cancer du col est universellement abandonnée. C’est donc le parallèle de l’amputation sus-vaginale et de l’hystérectomie vaginale qu'il reste à faire ».

Mais l’élan est donné, la pratique de la subtotale pour fibromes a enhardi les esprits; bientôt le retentissement des succès américains va arriver jusqu'à nous et alors, sous l'impulsion de quelques chirurgiens audacieux, l’abdominale va prendre une place prépondérante conquise aux dépens de la vaginale.

$ 2. — Période contemporaine (1896 à nos jours).

Pendant que l’on discutait, à propos de la subtotale pour fibromes, sur la manière de traiter le pédicule, quelques essais plus audacieux étaient tentés du côté de l’hystérectomie totale. Toutefois la crainte

de l’hémorragie bridait encore de telles hardiesses et les premiers rénovateurs de Freund, pour ne pas manquer l'artère utérine, estimaient plus prudent, au lieu de faire exclusivement la laparotomie, de recourir simultanément à deux voies, l’opération devenant ainsi, à leur gré, soit abdomino-vaginale, soit vagino-abdominale, suivant leurs préférences, pour une attaque haute ou basse. C’est sous le couvert de cette méthode mixte, entrevue et pratiquée jadis par Delpech, rajeunie et mise au point par Bardenheuer, de Cologne, que pénétra peu à peu en France la véritable hystérectomie totale.

En 1886, Péan exécute, en seservant de la méthode mixte, sa première totale pour fibrome. Cette première observation est suivie l’année d’après de celles de Doyen (1885). Quelques années s’écoulent et enfin les chirurgiens n’ont plus peur ; ils enlèvent l'utérus en totalité, commençant et achevant l'opération par la voie haute. C’est ainsi, qu’en 1894, Delagenière rapporte au Congrès de chirurgie deux premiers cas de fibromes guéris par l’abdominale totale, à voie unique.

En 1895, les heureux résultats et la technique récemment décrite de Kelly étant parvenue en France, Delagenière entraine la conviction de son maître Terrier. Ce dernier applique l'hystérectomie totale et subtotale à douze cas de fibromes et à un de cancer utérin (30 avril 1896) : observations qu’il rapporte en 1896 au Congrès de chirurgie. Deson côté, Montprofit, en même temps que Terrier, s’adonne

aussi à l’abdominale totale pour cancer. A la suite des deux éminents praticiens, suivent les observations de Doyen, Richelot, Segond, Reynier, Ricard, etc. Cette vigoureuse impulsion et une heureuse série de succès consacrèrent, définitivement, la réputation de l’abdominale qui devint alors une opération courante. Au Congrès de chirurgie de 1897, Terrier proclame à nouveau ses résultats, avec une tendance à conseiller de préférence quand cela est possible, la supravaginale qui semble « plus simple, plus rapide et donne d'excellents résultats dans la majorité des cas » ; mais cette préférence ne saurait s'appliquer au cancer utérin, dont la localisation cervicaleest le siège le plus fréquent. Dans le courant de l’année il avait pratiqué derechef quatre « totales » pour épithélioma utérin : quatre succès. Au congrès de 1898, nouvelle confirmation par Terrier de la valeur de la subtotale. Reynier qui a pratiqué, de son côté, huit abdominales totales pour cancer, annonce six guérisons, six de ces malades ayant été prises au début. Argumenté par Terrier, celui-ci lui répond que durant l'année 1897-1898 il a opéré quatre derniers cas de tumeurs épithéliales et qu'il a eu deux insuccès, que de plus, ayant suivi la plupart de ses opérées pour cancer, les résultats éloignés n’ont pas été meilleurs que ceux obtenus par voie vaginale, qu'en somme l'espoir d'éviter ou de retarder une récidive en se servant de l’abdominale totale, qui permet une exérèse plus large que la voie vaginale, ne lui paraît pas justifié. (Cette restriction formulée par Terrier dès 1898 est à retenir. Nous y reviendrons.)

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Nous arrivons ainsi au Congrès de 1899, congrès mémorable par le sujet mis à l’ordre du jour et les discussions qui en naquirent. Ricard ouvre le feu par la lecture d’un rapport plaidant avec chaleur la cause de l’abdominale, même appliquée au cancer. &« C’est l'opération de choix, dit-il en concluant, pour les néoplasmes au début, car seule elle permet une extirpation large des tissus et des ganglions. » « La vaginale ne peut être envisagée désormais que comme une opération palliative à mettre au rang de l’amputation du col. »

Richelot n'est pas de cet avis et soutient la vaginale avec conviction ettalent. L’abdominale, dit-il, a une mortalité beaucoup plus élevée que la vaginale et ne donne pas de meilleurs résultats.

Poursuivre le mal, quandil est déjà localisé dans les ganglions, est une vaine tentative. Il faut « prévenir » cet envahissement en intervenant à temps par voie vaginale etnon pas le « poursuivre » par voie abdominale, caralors, il est trop tard. Sans insister plus longtemps sur ces discussions, dont nous reparlerons, disons que chacun des interlocuteurs, malgré leurs vibrants plaidoyers, ne put entraîner la conviction de l'adversaire, comme il arrive toujours en pareil cas. Ricard resta partisan de l’abdominale et Richelot champion de la vaginale. Terrier, d’après l'ensemble de ses observations, semble rester hostile à l’abdominale appliquée au cancer. « Elle est d’une gravité désespérante, dit-il, surtout pour les résultats ultérieurs qui sont déplorables. » D’autre part, en Améri-