CHERE RUN

par Pozzi dans la dernière édition du même Traité de Gynécologie (1905).

& La voie abdominale est l'opération de choix, à condition de ne pas la compliquer de recherche ganglionnaire pratiquée de parti pris, d’excision de tissu cellulaire et de dissection des uretères. Quant à la vaginale, sans être formellement repoussée, elle n’est réservée que pour les rares cas à stricte limitation au museau de tanche. »

Une telle conduite est-elle celle qu'il faut rigoureusement adopter comme la meilleure ? Dans certains cas, oui, mais nous objecterons que la place de la vaginale y est par trop restreinte. Après discussion et publication de quelques observations inédites, c'est ce vers quoi nous essaierons de faire tendre nos conclusions.

Les partisans de la voie abdominale font, à la voie naturelle, quatre reproches que nous trouvons formulés catégoriquement dans un travail de Francisque Belleut, du Havre, un des premiers en date en faveur de l’hystérectomie abdominale pour cancer (1900) reproduit dans les Archives provinciales de Chirurgie (x9071): « L'hystérectomie vaginale ne peut être qu'une opération palliative parce que : 1° elle abandonne les ganglions et n’enlève pas assez largement les tissus malades ; 2° elle n’est pas moins meurtrière que l'abdominale : 3 elle ne donne pas de longues survies et donne exceptionnellement des guérisons radicales. Suffisante cependant dans quelques cas au début, livrés au hasard, par l'absence de retentissement

ganglionnaire néoplasique, elle est utilisable dans les cas ou un embonpoint excessif contre-indiquerait la voie haute. »

Voilà une accusation en règle et à laquelle Richelot a répondu fort justement point par point :

A) Les ganglions, dont l’envahissement cancéreux hypnotise les partisans de l’abdominale, sont-ils toujours toûchés dans le cancer de lPutérus ? Non. Le sont-ils souvent ? Peut-être, mais les affirmations des auteurs, sur ce sujet sont contradictoires, 22 fois sur 23 d'après Rouffart, 1 fois sur 2 d’après Peiser.

B) En admettant même, que les ganglions soient pris, est-ce en eux que réside ordinairement la cause de la récidive ? Presque jamais. Dans la grosse majorité des cas, la récidive a lieu dans la cicatrice ou à sa proximité, très rarement dans les ganglions.

C) Enfin les ganglions sont-ils assez accessibles et bien distribués pour qu’un chirurgien puisse se flatter de ne pas en avoir oublié, non pas un seul, mais même un simple fragment ? Cela jamais. Les ganglions de laisselle si bien groupés, si facilement accessibles, dans le cancer du sein, déjouent maintes fois notre poursuite la plus attentive. Que penser alors de ceux de la cavité pelvienne, si profondément situés, si intimement accolés à des organes qu'il est nécessaire de respecter ? Toute tentative d’évidement complet n'est-elle pas illusoire, si l'invasion cancéreuse a dépassé l'utérus, inutile, si les ganglions sont indemnes ?

Dès 1899, Mauclaire se posait déjà cette question

dans la Presse médicale : l'évidement est-il radical ? et finissait par conclure, comme Richelot, que la méthode sus-pubienne, obéissant à la même fatalité que sa rivale, devait se résigner à n’être que palliative quand elle ne devançait pas l'infiltration périutérine. En collaboration avec Picqué, il reconnaissait aussi dans un article des Annales de Gynécologie que, par là même, l’abdominale ne pouvait pas donner de résultats meilleurs que la vaginale.

Le deuxième point, concernant la gravité respective des deux opérations, ne dépend uniquement que de la manière dont on se comporte dans la pratique de la voie haute. S'il ne s’agissait que d'enlever l’organe après laparotomie, les résultats seraient à peu près analogues de part et d’autre mais, comme les partisans convaincus de l’abdominale ne voient en elle qu'un moyen d’obtenir une exérèse plus complète, l’évidement tel qu'il est décrit, comprenant l’extirpation intégrale des ganglions jusqu’à la bifurcation de l’aorte, le dépouillement de l’uretère, et la dissection du tissu cellulaire pelvien, comporte une mortalité quatre fois plus grande que l’hystérectomie vaginale.

Pour être juste, il faut avouer que si cette dernière a une meilleure statistique que l’abdominale, c'est qu’elle n’englobe pas des cas aussi graves que sa rivale, mais pourtant, depuis qu’une plus grande fréquence opératoire est réalisée, les résultats devraient avoir une tendance à s’équilibrer, or une telle amélioration n’est pas précisément survenue.

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Quant aux résultats éloignés, si en dépit des difficultés opératoires, la méthode sus-pubienne comportait une efficacité particulière, ce serait bien ; malheureusement cette supériorité des résultats est tout entière à démontrer. Dès 1898, au Congrès de Chirurgie, Terrier conteste,à propos de huit observations de Reynier, la supériorité de labdominale « dont les suites, dit-il, ne sont guère brillantes ». Depuis lors, en dépit de l’ampleur toujours plus étendue des extirpations proposées, la supériorité de l’abdominale n’a pas encore éclaté. On l'avait assurée susceptible d'amener des guérisons radicales plus fréquentes, et l’on arrive à nous dire « que les observations ne plaident pas beaucoup en faveur de cette idée » . (Picqué, Mauclaire). Que reste-t-il alors des préten-

dus avantages de l’abdominale ? Et sincèrement convient-il, comme Freund, de Berlin, de ne regarder la vaginale que comme un palliatif tout juste bon pour des cas trop avancés, ou, à l'exemple de Cullen, de Baltimore, de la réserver seulement au cas de femmes si obèses que l’on ne puisse obtenir de belle plaie abdominale ? Non pas, ce qui a séduit les chirurgiens et les a attirés vers la voie haute, c'est l’idée première d'exécuter une opération plus parfaite, plus idéale, qui satisfait mieux l'esprit. «€ La vaginale se fait dans les ténèbres », dit Cullen ; « dans l’abdominale, l'œil contrôle le travail du bistouri », ajoute Wertheim ; avec le plan incliné et la grande valve automatique on voit admirablement bien les lésions, on protège les intestins, on