OBSERVATION XXVI
Cancer de l'utérus. — Libération du col. puis hystérectomie
abdominale. — Evidement du bassin
Me P..., quarante-neuf ans.
. Getle malade est mère de cinq enfants. Elle a passé une vie active consistant en exercices gymnastiques, danses, etc. Elle à joui d’une bonne santé jusqu'à il y a deux ans où elle a commencé à avoir des règles beaucoup plus abondan-
tes que précédemment,
Chez elle, les veines des membres inférieurs sont extrêmement dilatées. Appelé à lui donner des soins au cours d'une grossesse, il y a vingt ans, j'ai constaté des varices énormes remontant jusqu'à l'ombilic et, en outre, j'ai noté la présence d'une veine atteignant le volume d'un petit doigt sur chacune des grandes lèvres.
Régression de cet état après l'accouchement. Examinée par des médecins, puis par un chirurgien, le diagnostic suivant fut porté : fibrome de petit volume à enlever au plus tôt par la voie vaginalel: menaces de dégénérescence cancéreuse.
La malade ne mit aucuné hâte, malheureusement, à se décider à cette opération et quelques mois après cette consultation elle venait me demander à mon tour un examen, comptant pouvoir se contenter d’un traitement médical.
On lui avait dit qu'après la ménopause, les fibromes tendaient à disparaître spontanément : son âge lui faisait croire qu'elle pourrait bénéficier de cet aphorisme trop souvent trompeur.
Je trouvai un col profondément désorganisé, saignant à la pression du doigt et donnant issue à un liquide séro-sanguinolent,commençant à prendre de l'odeur: l'insertion du vagin est envahie en avant.
En arrière, le col a conservé une partie relativement saine et pouvant servir de fixation aux pinces de Museux.
L'utérus est plus gros que le poing et sans dégénérescence de mauvaise nature il pourrait être facilement extrait par le vagin: dans ce cas, l'opération par la voie basse serait très aléatoire, difficile, peut-être impossible ;
aussi, est-ce à la voie haute qu'il faut donner la préférence.
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Toutefois en raison du mauvais état du col, et de la difficulté probable à tout enlever en bloc par l'abdomen, je prends le parti de combiner les deux voies.
Je commencerai par le vagin, par la libération du col et je terminerai par la voie haute.
Les ganglions inguinaux sont très développés. La malade est dans un état d'amaigrissement très marqué. Elle est épuisée par les métrorragies menstruelles et par les pertes inter-menstruelles .
Elle s’alimente mal, et commence à souffrir à l’hypogastre et dans la région lombaire.
L'opération est pratiquée le 24 octobre 1903.
J’incise une collerette vaginale en avant du col.
Je sectionne en arrière, à la hauteur normale ; en avant, avec d’infinies précautions je décolle la vessie dont les parois ne sont pas altérées. Je n'arrive pas toutefois jusqu'à la perforation du péritoine.
En arrière, les pinces de Museux sont assez solidement fixées pour me permettre le décollement du péritoine et la perforation du cul-de-sac de Douglas.
Ecoulement d’un liquide rosé,
Je ne fais aucune section latéralement, je laisse donc intactes les utérines.
Deux grandes compresses de gaze aseplique sont placées dans le vagin en guise de tampon.
La malade est ensuite placée en plan de Trendelenburg pour la laparotomie abdominale, Incision classique et protection des masses intestinales au moyen de compresses sté-
rilisées.
L'utérus est saisi par deux pinces au voisinage de ses cornes, le fond du dit organe paraissant ramolli.
Les annexes sont détachées aux ciseaux, entre un clamp du côté utérin et une ligature sur les pédicules vasculaires. Je dissèque, en avant, une lame péritonéale et je retrouve le plan de décollement que j'ai fait, avec l'index, par voie vaginale.
La Ligature sur l’utérine, une fois placée, je sépare le côté droit de l'utérus. À gauche, même manœuvre, et j'ai d'un seul bloc utérus et annexes.
En arrière de l’utérus je trouve trois gros ganglions que j'enlève par simple expression digitale. L'un d'eux a le volume d'un œuf de pigeon. Je détache avec une curette les fongosités qui restent aux points d'implantation ; puis,je cautérise avec un petit tampon de gaze imbibé de chlorure de zinc. Je réunis les bords des trois plaies ganglionnaires avec des sutures au catgut faites avec des aiguilles rondes.
Au niveau de l’anse Oméga je trouve un ganglion hypertrophié, non ramolli, dont je libère la coque aux ciseaux et que j'enlève. Même procédé de suture que pour les précédentes.
L'hémostase étant bien assurée, je place un gros drain sortant par l'abdomen d’une part, par le vagin d'autre part. Je suture la plaie abdominale par trois plans au catgut et aux crins de Florence et ne laisse dans le vagin qu'une petite compresse de gaze aseptique entourant le drain et le coilfant à l'extérieur.
La malade fut très fatiguée par cette opération les deux premiers jours et elle sembla ensuite se remettre.
Pas de température ; miciions abondantes.
Garde-robes, pas de météorisme.
Le quatrième jour, 28 octobre, l'écoulement était insignifiant.
Je supprime le drainage.
Les 29, 30 et 31 octobre bon état, mais la malade n’a pas d’appétit. Des nausées se produisent à chaque prise de boissons alimentaires.
1® et 9 novembre. — Faiblesse de plus en plus grande.
3 novembre. — Le cœur faiblit. Hypothermie.
4 novembre. — La malade succombe sans troubles indiquant la réaction péritonéale.
Les causes de l’insuccès s'expliquent ici par l’état de faiblesse dans lequel se trouvait la malade au moment beaucoup trop retardé de son opération. /
Déjà elle était anémiée par les hémorragies, le flux vagi-
nal et par l'insuffisance de son alimentation.
