LUXATION SOUS- CLAVICULAIRE DROITE; RÉDUCTION; GUÉRISON

Obs. VIL — Mohammed ben Belkassem, tirailleur algérien, âgé de- 22 ans, marchait dans la caserne le 1 7 j uin 1867, à dix heures du malin,

lorsqu’en glissant sur le parquet il tomba sur le membre supérieur droit , cet indigène ne peut préciser et rien n’indique si la chute a porté sur le coude ou sur l’épaule. Deux heures après l’accident, le médecin-major de première classe de ce régiment, après avoir inutilement essayé de réduire la luxation, envoie à l’hôpital ce militaire, que nous trouvons, à trois heures de l’après-midi, dans l’état suivant :

Inclinaison de la tête et du tronc vers le côté droit; le coude est écarté du thorax à 15 centimètres, et toute tentative de rapprochement détermine de grandes douleurs. Le bras est porté directement en dehors, et ne présente aucune rotation.

La longueur du bras droit est de 36 centimètres, et celle du bras gauche de 38 centimètres. Le raccourcissement existe du côté luxé.

La largeur de la paroi thoracique antérieure du côté droit, immédiatement au-dessous de la clavicule, est de 193 millimètres, et à gauche elle est de 18 centimètres; la paroi thoracique, correspondant au membre luxé, se trouve donc allongée.

Le moignon de l’épaule offre la déformation caractéristique d’une luxation complète, c’est-à-dire la saillie acromiale avec une dépression au-dessous. Le muscle deltoïde est flasque; le doigt pénètre facilement, dans la cavité glénoïde et n’y rencontre point la tête humérale, qui ne se trouve pas non plus dans le creux axillaire.

Le creux sus-claviculaire est profondément augmenté. La dépression sous-claviculaire est remplacée par un relief globuleux, appréciable à la vue et constitué par la tête humérale; celle ci est placée sur le côté interne de l’apophyse coracoïde et à 2 centimètres au-dessous du tiers externe de la clavicule. Dans les divers mouvements imprimés au bras droit, la tête humérale se déplace facilement pour se rapprocher plus ou moins de la clavicule; nous avions déjà constaté ce déplacement chez notre précédent malade Auguet.

L’avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras, et les mouvements d’extension de l’avant-bras sont douloureux. Les divers mouvements du bras sont entravés et douloureux.

Après constatation et consignation écrite de ces divers symptômes, la réduction, après chloroformisation, a été opérée, comme dans les deux cas précédents, avec le concours de MM. Arnould, médecin-major, Beaugrand et René, médecins aides-majors. Mais, chez ce tirailleur, la réduction a été beaucoup plus difficile; l'extension parvenait bien à faire descendre jusqu’au-dessous de l’apophyse coracoïde la tête humérale, mais celle-ci n’arrivait jamais en regard de la cavité glénoïde, soit en augmentant l'obliquité des tractions extensives, soit en portant brusquement le bras dans l'adduction forcée, après flexion de l’avantbras sur le bras. Dans ce cas, nous n’avons obtenu la réduction com-

plète qu’en accrochant la tête humérale à l’aide de nos doigts placés dans le creux axillaire et en la repoussant fortement en dehors, pendant que les aides continuaient l’extension en portant le bras dans l’adduction. Le succès de cette manœuvre a été immédiat et complet.

Le traitement primitif et consécutif a été le même que celui des deux autres blessés ; et le 5 juillet, Mohammed ben Belkassem sortait de l’hôpital et reprenait complètement son service militaire quelque temps après.

Telles sont nos trois luxations sous*claviculairesqui sont toutes trois caractérisées par la position de la tète humérale au côté interne de l’apophyse coracoïde et à la distance de 1 à 2 centimètres de la clavicule. Dans la luxation intra-coracoïdienne, au contraire, la tête humérale, d’après Malgaigne, reste au-dessous de l’apophyse coracoïde, et la dépasse en dedans des deux tiers ou des trois quarts de son diamètre.

Déformation de l’épaule caractéristique d’une luxation complète, excepté chez notre premier malade, dont la chute violente expliquait suffisamment le gonflement survenu sur la région deltoïdienne; absence de la tête humérale à sa place normale et dans le creux axillaire, même en portant le bras dans l'abduction; raccourcissement du bras et coude écarté du tronc à une distance variant entre trois travers de doigt et 18 centimètres; élargissement de la paroi thoracique antérieure correspondant au membre luxé; absence de la dépression sous-claviculaire et agrandissement du creux sus-claviculaire; enfin, abolition plus ou moins complète des divers mouvements du bras qui sont très-douloureux : tels sont les autres signes de la luxation sous-claviculaire que mettent en lumière nos trois observations.

Est-il besoin d’ajouter que, par suite de conditions exceptionnelles, ces divers symptômes ne seront pas toujours réunis dans tous les cas de luxation sous-claviculaire? En voici un exemple :

Obs. VIII. — Le 1 1 mars 1869, M. le médecin-major Hamel-nous priait d’aller avec lui déterminer la nature de la lésion traumatique survenue chez une femme de 45 ans, qui était tombée sur un escalier quelques heures auparavant. A la vue de la corpulence excessive de cette femme, qui ne rappelait que trop le monstrum horrendum, informe , ingens de Virgile , il était impossible de soupçonner la nature des lésions qui pouvaient exister sur le membre supérieur du côté

gauche. Le développement exagéré des seins et du tissu cellulo-adipeux des épaules, du bras et du cou, rendaient impossible toute mensuration, et inappréciables à la vue toutes déformations du moignon de l’épaule et des parois thoraciques. L’abolition presque complète des mouvements volontaires du bras, qui étaient très-douloureux et que nous ne pûmes effectuer que dans des limites restreintes, tout aussi bien que l’absence de toute crépitation osseuse, tels furent les seuls sis gnes qui nous firent, au premier examen, supposer une luxation. Les recherches minutieuses que nous entreprîmes immédiatement dans cette voie , nous permirent, quelques instants après , de percevoir et de faire constater à M. Hamel la position de la tête humérale au-dessous de la clavicule et au côté interne de l’apophyse caracoïde. Séance tenante , M. Hamel chloroformisa la malade, et je réduisis la luxation sans trop de difficultés, en ayant recours aux manœuvres de réduction détaillées dans les observations précédentes.

Ainsi, chez ces quatre malades nous avons promptement obtenu, à l’aide de la chloroformisation, la réduction de leur luxation sousclaviculaire par l’extension du bras dirigée obliquement en bas et en dehors, jusqu’à ce que la tête humérale, après avoir dépassé le sommet de l’apophyse coracoïde, ait été ramenée au niveau de la cavité glénoïde; à ce moment, le refoulement de la tête de l’humérus par la pression digitale vers la cavité articulaire, ainsi que l’adduction simultanée de l’extrémité inférieure du bras : telles sont les manœuvres ultimes du procédé de réduction qui nous a toujours réussi.

Malgaigne rapporte (1) que Velpeau, après avoir échoué deux fois avec l’extension sur le bras relevé le plus possible, réussit du premier coup par l’extension oblique en bas. Ce même procédé ayant également réussi à Maisonneuve, Velpeau concluait que l extension doit d'abord être oblique en bas, puis horizontale, tandis que plus tard, après avoir confondu cette luxation avec l’intra-coracoïdienne, il employait uniformément l’extension horizontale.

Malgaigne ajoute que le premier conseil de Velpeau valait mieux, et que la première indication est de ramener La tête par-dessous l’apopliyse coracoïde.

Telle est aussi notre manière de voir que justifient les quatre succès obtenus par ce procédé. La réduction s'obtient ordinairement

(t) Traité des luxations, p. 527.

avec une telle facilité par l'extension oblique en bas et en dehors, complétée ensuite par le refoulement de la tête humérale et l’adduction du bras, que nous recommandons ces manœuvres de préférence à toutes autres, quoique Malgaigne soit plus loin d’avis « qu’on peut « de prime abord tirer horizontalement sur le bras , moyennant la « précaution de ne pas presser sur l’acromion avant que la tête soit « ramenée au-dessous de l’apophyse coracoïde. » Alors , ajoute-t-il en pressant sur l’acromion, l’extension redevient véritablement horizontale, et j’estime qu’il sera utile d’y joindre la bascule sur le genou comme dans les luxations intra-coracoïdiennes.

'i IV. — Luxations du coude,

Les luxations du coude, que nous avons reçues dans notre service, comprennent :

Luxation complète de l’avant-bras en arrière 2

Luxation complète de l’avant-bras en avant 1

Luxation complète de l’avant-bras en dehors 1

Luxation du cubitus en arrière et du radius en avant. . . 1

Luxation du radius en avant et en dehors. . . • 1

Les luxations de l’avant-bras en arrière et en avant n’ayant offert rien de particulier, nous ne parlerons que des trois dernières espèces de luxations du coude.

A. Luxation complète en dehors de l’articulation duméro-cubitale (1).

Il existe dans les divers recueils et journaux de médecine un nombre tellement restreint de luxations complètes en dehors de l’articulation huméro-cubitale, que, pour l’édification de leur histoire, le professeur Malgaigne (2) n’a pu réunir que dix observations, tandis qu’un an auparavant, dans sa thèse inaugurale, M. le docteur Paul Denucé (3) n’en avait cité que neuf. Et depuis cette époque (1854), les bulletins de la Société de chirurgie et ceux de la Société anatomique n'en ont publié aucun nouveau cas.

(1) Cette observation, ainsi que les réflexions qui l’accompagnent, ont été communiquées à la Société de chirurgie de Paris (1866, t. Vil, p. 519, Bulletin.)

(2) Traité des fractures et des luxations , 1855, t. II, p. 614.

(3) Mémoire sur les luxations du coude, 1S54, p. 128.

Et comme les mêmes faits sont reproduits à la fois par M. Deuucé et par Malgaigne, il nous a paru utile de faire connaître la luxation qu’il nous a été donné de réduire.