LUXATION COMPLÈTE EN DEHORS (VARIÉTÉ SOUS-ÉPICONDYLIENNE

Obs. IX. — Zara (André), âgé de 14 ans, entré à l’hôpital militaire de Constantine le 11 avril 1866, est tombé à terre le même jour à deux heures de l’après-midi, dans une lutte à bras le corps. Sans pouvoir préciser d’une manière absolue les diverses circonstances de la chute, le malade raconte, toutefois, que la paume de la main gauche a d’abord heurté violemment le sol, et consécutivement que le corps entier a roulé à terre.

Voici les symptômes que nous constatons trois heures après l’accident :

1° Attitude. — Membre dans la demi-flexion et en demi-pronation. Mouvements de flexion et d’extension très-douloureux et très-bornés.

2° Déformation. — Elargissement considérable du diamètre transversal du coude ; sur son côté externe, saillie musculaire volumineuse constituée par les insertions supérieures du grand supinateur et des radiaux; ces muscles sont tendus et dessinent sur la peau un relief prononcé dont on ne peut suivre les divers contours. En arrière de ce relief se remarque supérieurement une dépression de 0,04 cenlim. de hauteur, dont la cupule radiale forme la limite inférieure ; cette cupule, très-appréciable au toucher, est en dehors et en avant de l’épicondyle; elle est très-superficielle, de même que l'olécrane qui forme une saillie très-prononcée. Cette apophyse, située tout à fait en dehors de sa position normale, se trouve presque sur la même ligne que la surface articulaire humérale, et le tendon du triceps brachial forme une corde oblique en dehors.

Sur le côté interne du coude existe un gonflement très-considérable et très-douloureux à la pression, qui est constitué par l’épitrochlée, tandis que dans le pli du coude on ne trouve aucune saillie osseuse notable; le tendon du biceps forme seul une corde saillante et oblique en dehors.

En cherchant à travers les parties molles à reconnaître la position de l’extrémité articulaire de l’humérus, on parvient à distinguer nettement l’épitrochlée, la trochlée et le condyle; quant a l’épicondyle qui, profondément situé, est caché par l'olécrane et embrassé par la cavité sigmoïde, on ne le sent qu’à grand'peine. A la face postérieure de l’extrémité humérale, on sent fort bien la cavité olécranienne, en dehors de laquelle se trouve l’apophyse de ce nom.

Voici les diverses mensurations que nous avons pratiquées sur le membre supérieur gauche :

Circonférence du bras au-dessus du gonflement du coude. Circonférence du coude au niveau du milieu de l’olécrane. Distance de l’angle postérieur de l’acromion au sommet

de l’olécrane

Distance de l’épicondyle à l’extrémité du pouce

Distance de l epicondvle à l’apophyse stvloïde du radius. Distance de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrane.

0,29 cent.

0,325 mill.

0,30 cent.

Le membre supérieur droit nous a donné les mensurations suivantes :

Circonférence du bras au-dessus du coude

Circonférence du coude au niveau de la partie moyenne

de l’olécrane

Distance de l’angle postérieur de l’acromion au sommet

de l’olécrane

Distance de l’épicondyle à l’extrémité du pouce

Distance de l’épicondyle à l’apophyse styloïde du radius. Distance de l’épitrochlée au bord interne de l’olécrane. .

0,22 cent.

0,30 — 0,36 - 0,25 — 0,032 mill»

De l examen comparatif des mensurations des deux membres, il résulte que celui du côté gauche présentait un gonflement volumineux de la région du coude, l’absence de raccourcissement du bras et de l’avant-bras, et enfin un éloignement anormal de l’épitrochlée et de l’olécrane.

Le malade soumis à la chloroformisation, nous procédons à la réduction de la luxation de la manière suivante : tandis qu’un aide pratique la contre-extension sur le bras, nous ramenons dans la supination l’avant-bras, que nous confions ensuite à un nouvel aide pour qu’il opère l’extension. En même temps nos deux mains pratiquent sur le coude la coaptation, en poussant de dehors en dedans les surfaces articulaires de l’avant-bras. Bientôt après, la disparition des saillies anormales et la facilité de pouvoir faire exécuter à l’articulation du coude ses divers mouvements, nous indiquent que la réduction de la luxation est complète.

Le membre est placé dans une écharpe; le lendemain, une ecchymose considérable apparaît sur la face interne du coude et du bras ; dès le dixième jour, des mouvements modérés sont imprimés à l’avantbras, pour prévenir la roideur articulaire du coude. A cette époque la partie inférieure du biceps brachial et son tendon terminal sont le siège d’un gonflement considérable qui ne cède progressivement qu’à l em-

ploi quotidien de bains de bras prolongés, de frictions mercurielles tf de cataplasmes.

Le 19 mai, le malade a recouvré toute la plénitude des mouvements du coude, qui s’exécutent sans nulle douleur. Il n’v a plus de traces de gonflement péri-articulaire. Exeat le 20 mai.

Telle est la luxation complète en dehors du coude que nous avons observée et dont le diagnostic repose sur les caractères suivants : agrandissement du diamètre transversal du coude; transport des deux os de l’avant-bras en dehors; transport de la tète du radius en avant de l’épicondyle; demi-flexion de l'avant-bras avec pronaliou forcée.

Mais, selon M. Denucé (1), il existe deux variétés principales de Cette luxation, qu’il désigne sous les noms de sus et sous-épicondytienncs , selon que la cavité sigmoïde, qui embrasse le bord externe de l’humérus, se trouve située au-dessus ou au-dessous de l’épicondyle. Voici, d’après cet auteur, les caractères différentiels de ces deux, espèces de luxation :

1» Variété sds-épicondyuenne.

En dedans, saillie formée par l’humérus, dépression au-dessous ; en dehors, saillie formée par le cubitus et le radius, le long du bord externe de l’humérus; dépression audessus. En arrière, l’olécrane manque dans sa cavité, que l’on sent très-bien; on voit audessous toute l’extrémité inférieure de l’humérus, qui fait saillie sous la peau et sur laquelle on peut constater de dedans en dehors l’épitrochlée, la trochlée, le condyle, l’épicondyle ; au-dessus de l’épicondyle, à une hauteur variable, on rencontre le sommet de l’olécrane. En avant, la trochlée fait saillie à la partie interne, et à la partie externe on reconnaît la tête du radius, portée en avant de l’humérus; le triceps et le biceps forment deux cordes saillantes de dehors en dedans.

Il y a raccourcissement du membre, éloignement de l’épitrochlée et de l’olécrane, rapprochement de l’épitrochlée et de l’apophyse styloïde.

L’attitude est très-remarquable; la demiflexion avec une forte pronation ou plutôt une demi-torsion en dedans.

2° Variété soos-épicondylienne.

La déformation est moins prononcée en dehors; l’olécrane est à peu près sur la même ligne que la surface articulaire humérale, peut-être même la dépasse-t-elle un peu en bas au lien d être remontée de 2 ou 3 centimètres au-dessus. Le diamètre transversal est plus considérable an niveau de la ligne des tubérosités. On sent encore sons la peau l’épitrochlée, la trochlée et le condyle; mais on ne sent plus l’épicondyle, qui est caché par l’olécrane et embrassé par la cavité sigmoïde, au fond de laquelle on peut même la constater. Le bras, mesuré de l’acroinion à l’olécrane, est à peine raccourci, et enfin il y a une saillie musculaire très prononcée des muscles qui partent de l’épicondyle et qui n’existe pas dans la variété sus-épicondylienne. L’attitude est la même dans les deux cas; peut-être même est-elle plus prononcée dans la deuxième variété, parce que les muscles biceps et pronateur sont plus tiraillés; lis mouvements communiqués sont moins étendus que dans la variété sus-épicondylienne, a cause du moindre délabrement des parties.

Si l’on tient compte, dans notre observation, de l’absence de raccourcissement du bras et de l’avant-bras, de la proéminence volu-

(1) Thèse citée; page 139.

mineuse de l’insertion supérieure des muscles grand supinateur et radiaux externes, et surtout de la position précise de la cavité sigmoïde du cubitus par rapport au bord externe de l’humérus, on ne peut méconnaître la caractéristique delà variété sous-épicondylienne de la luxation latérale externe, ainsi que nous l’avons consigné sur le titre de ce travail.

Tout en reconnaissant que la cavité sigmoïde peut siéger au-dessus et au-dessous de l’épicondyle, le professeur Malgaigne (1) n'accorde pas toutefois la même importance à ces deux positions qui sont la conséquence, pour lui, du chevauchemeut plus ou moins considérable des os.

Mais, d’après M. Denucé, non-seulement il existe des signes suflisants pour différencier ces deux variétés de luxation, mais celles-ci se distinguent encore par le mode de réduction qui est applicable à chacune d’elles. Mouvement forcé de supination et extension eu droite ligne suffisant dans les luxations sous-épicondyliennes; mouvement forcé de supination et extension sur l’avant-bras fléchi applicable dans tous les cas : tel est, pour ce chirurgien, le traitement le plus convenable des luxations et subluxations en dehors. La raison de cette différence repose sur la position de l’olécrane, qui, dans la luxation sous-épicondylienne, vient arc-bouter contre la partie postérieure de l’épicondyle, ce qui, combiné avec l’extension, peut remettre les surfaces parfaitement de niveau.

Lorsque l'action des muscles tiraillés par l’extension ne suffit point pour produire la coaptation, celle-ci doit être pratiquée par la main du chirurgien en poussant les os de l’avant-bras de dehors en dedans, ainsi que nous avons été obligé de le faire chez notre malade.

B. Luxation du cubitus en arrière et du radius en avant.

D’après Malgaigne (2), et même d’après M. Denucé (3) qui a publié le travail le plus récent sur les lésions traumatiques du coude, l’histoire de ces luxations repose sur trois faits qui appartiennent à

(1) Ouvrage cité, page 616.

(2) Traité des Luxations , page 629.

(3) Nouveau dictionnaire de médecine et dùvurqie pratiques, 1868, tome IX, page 787.

Bulley, Michaux et de Mayer. En voici un nouveau cas, que nous avons constaté en 1867, avec notre distingué collègue M. le docteur Arnould, chez un marin qui voulait contracter un engagement pour servir dans l’armée de terre.