EN LUXATION EN AVANT, IRRÉDUCTIBLE

Obs. XI. — Bougeol, chasseur d’Afrique, âgé de 35 ans, tombe, en descendant un escalier, le 29 novembre 1867, à sept heures du soir; dans sa chute, le coude gauche frappe contre une marche, en même temps que le corps vient s’appesantir de tout son poids sur le membre supérieur du même côté.

Entré à l’hôpital le lendemain dans l’après-midi , il nous raconte qu’en 1855 il avait déjà fait une chute de cheval qui avait occasionné une luxation de ce coude et nécessité, à ce sujet, un séjour de deux mois à l’hôpital d’Hunin'gue (Haut-Rhin). Depuis cet accident, la flexion et l’extension de l’avant-bras n’auraient jamais été complètes ; peu après sa sortie de l’hôpital la main gauche pouvait à peine atteindre la tête, tandis que progressivement elle a pu arriver à la bouche, et même toucher l’oreille du même côté, à la condition de porter le bras dans une forte abduction. Malgré cette difficulté dans certains mouvements du membre supérieur gauche , Bougeol a continué à servir dans l’armée, quoique avec grand’peine parfois; et, dernièrement encore, il a fait pendant cinq ans la campagne du Mexique.

Voici ce que nous constatons le 30 novembre à trois heures de l’aprèsmidi :

Avant-bras gauche dans la flexion ; l’extension arrive jusqu’à un angle obtus assez prononcé, et la flexion, qui est très-douloureuse, ne dépasse pas l’angle droit. Le membre est en pronation complète ; on peut le porter, toutefois, dans la supination presque complète, mais celle-ci disparaît brusquement et se transforme en pronation, dès que l’avant-bras n’est plus maintenu.

Le bras reposant sur le lit par sa face postérieure, si l’on fléchit à angle droit l’avant-bras, celui-ci s’incline spontanément en dehors, dès qu’il n’est plus soutenu. D’ailleurs, dans cette flexion à angle droit, on peut imprimer à l’avant-bras des rtiouvements exagérés et anormaux d’inclinaison latérale interne ou externe.

Le coude est uniformément tuméfié dans toute son étendue; il présente, sur son côté externe et à sa face postérieure trois petites éraillures cutanées qui indiquent sur quels points s’est produite la contusion articulaire. L’olécrâne, l'épicondyle et l’épitrochlée se trouvent sur la même ligne transversale, et l’exploration la plus minutieuse ne produit ni crépitation ni déplacement de ces saillies osseuses; ajoutons

que leurs rapports sont normaux, ce que démontrent avec évidence de légers mouvements d’extension.

L’avant-bras gauche étant fléchi à angle droit, la circonférence médiane du coude est de 317 millimètres; sur le coude droit, dans une position identique, il n’y a que 284 millimètres. Il existe un léger épanchement intra-articulaire, que l’on apprécie entre l’olécrâne et les deux tubérosités contiguës. La circonférence du bras gauche à son quart inférieur est de 253 millimètres.

L’espace interosseux de l’avant-bras est considérablement élargi dans son tiers supérieur, et le pouce et l’index, placés en sens inverse, pénètrent largement dans cet espace. La tête radiale , tout à fait sous-cutanée , se trouve sur le côté externe de l'avant-bras, à 3 centimètres en avant de l'épicondyle et sur le même plan externe 1 et à 62 millimètres en avant du bord externe de Colécrâne. Les muscles supinateurs et radiaux externes ne sont ni soulevés ni tendus.

Nous appliquons en permanence sur le coude une vessie remplie d’eau froide et salée.

Le lendemain matin, nous montrons les diverses particularités de cette luxation à MM. Vital, médecin en chef, Arnould, médecin-major, Kelsh, Marvy, et Lacrampe Lousteau, aides-majors.

Le 2 décembre, mouvement d’extension très-étendu et non douloureux; la flexion ne dépasse pas l’angle droit; les mouvements de pronation et de supination, qui étaient très-douloureux au début, s’exécutent aujourd’hui volontairement, facilement et sans douleur; les mouvements des doigts, qui étaient également douloureux, ne le sont plus. La pression du coude n’est plus douloureuse, et son volume a diminué. C’est ainsi que la circonférence médiane n’est plus que de 30 centimètres et celle du quart inférieur du bras de 245 millimètres. Le doigt pénètre facilement dans le tiers supérieur de l’espace interosseux. Le déplacement de la tète radiale est encore très-douloureux et trèsborné. Continuation des applications réfrigérentes.

Le 4 décembre, disparition des douleurs spontanées du coude, diminution du gonflement articulaire; circonférence médiane, 296 mil).; circonférence inférieure du bras, 235 millimètres. Tentatives de réduction de la luxation à l’aide de la chloroformisation. Nous pratiquons la contre-extension sur le bras, l’extension sur le poignet et la coaptation avec pression directe à l’aide de nos mains, en portant le membre tantôt dans la flexion, tantôt dans l’extension. Après avoir répété ces manœuvres, il nous semble que la tête radiale s'est rapprochée de la ligne médiane de l’avant-bras en conservant toujours sa position en avant de l’extrémité humérale. Nous enveloppons de ouate tout le membre placé dens l’extension, et nous fixons, au niveau de la tête*

Radiale, des compresses graduées et une attelle à l’aide d’un bandage compressif.

Le 5 décembre, ablation du bandage qui comprime un peu trop le coude; la luxation en dehors est tranformée en luxation en avant; la tête radiale est perçue au milieu du coude, et le tendon du biceps forme une corde tendue très-saillante dans l’extension de l’avant-bras; d’après le dire du malade, ce dernier mouvement a gagné depuis les tentatives de réduction. Nouvelle application d’un bandage compressif, formé de compresses graduées et d’attelles, et destiné à ramener et à maintenir la tête radiale à sa place normale; en même temps l’avantbras fléchi est placé dans une écharpe.

Le 10, le malade n’a plus souffert depuis l’application de ce dernier bandage;- mais en l’enlevant, nous constatons que la luxation en avant persiste toujours. De nouveaux essais de réduction, variés de plusieurs manières, nous amènent aux deux conclusions suivantes : 1° lorsque le bandage comprime suffisamment pour replacer la tête radiale à sa place normale, la compression provoque des douleurs et ne peut être tolérée par le malade; 2° si le bandage compressif est facilement toléré, son action est insuffisante et même nulle au point de vue de la réduction de la luxation.

Cette alternative nous a engagé à proscrire tout bandage compressif, et à recommander au malade de développer par l’exercice les mouvements de son membre.

Lors de sa sortie de l’hôpital, qui eut lieu le 27 janvier 1868, Bougeol exécutait facilement et complètement les mouvements de pronation et de supination; il portait sa main jusqu’à la bouche; mais l’extension n’était pas complète et la flexion ne dépassait pas l’angle droit. La tête radiale se trouvait toujours au milieu du coude et en avant de l’extrémité humérale.

Quoique les renseignements fournis par le malade ne soient pas suffisants pour pouvoir déterminer avec précision si la lésion traumatique, survenue en 1855, était une luxation du radius en avant seulement, ou bien en dehors et en avant, il ne résulte pas moins des détails constatés par nous-même que, sous l’influence de nos manœm vres de réduction, la luxation en avant et en dehors de la tête radiale a été transformée en luxation en avant.

Cette observation n’est pas le seul exemple d’une telle transformation. J. Adams a également relaté qu’un étudiant en médecine avait été atteint, vers l’âge de 16 ans, d’une luxation en avant et en dehors qui avait été réduite. Mais peu de temps après le radius se luxa corn-

plétement en avant et ne fut point replacé. Vers l'âge de 22 ans, une nouvelle chute le rejeta en dehors, et il fallut de grands efforts pour le faire rentrer, non à sa place normale, mais dans la cavité nouvelle qu’il s’était creusée en avant du condyle, où il est resté depuis.

Malgaigne (1), à qui nous empruntons ce fait, ajoute, que peut-être cette transformation de luxation jettera quelque jour sur le mécanisme des luxations latérales.

Notre observation vient encore confirmer l’excessive difficulté, sinon l’impossibilité de réduire la luxation du radius en dehors et en avant. Robert, qui a observé cette lésion à l’état récent, n’a pu le quatrième jour obtenir par aucun moyen la réduction, alors même que le gonflement était dissipé; à chaque tentative le radius semblait reprendre incomplètement sa place, mais pour s’en échapper aussitôt, ce que Robert attribua à l’interposition de quelques débris du ligament annulaire entre la tête et le condyle huméral. Malgaigne a également observé une luxation du même genre non réduite et existant depuis quatorze ans. Enfin le fait de J. Adams et le nôtre sont tout aussi malheureux au point de vùe des tentatives infructueuses de la réduction.

En dernier lieu, au point de vue du rétablissement progressif des mouvements, malgré la persistance de la luxation, ce cas vient encore à l’appui des suites éloignées qui ont été généralement constatées dans les luxations irréductibles du radius en avant. Dans celle-ci, dit M. Lafaurie (2), la flexion n’est pas toujours complète, elle est ordinairement limitée par le contact de la tête du radius avec la face antérieure de l’humérus; mais elle peut aller assez loin pour permettre au malade de porter la main à la bouche (Hamilton), à l’oreille et en forçant un peu à l’occiput (Malgaigne).

Chez Bougeol, tandis que la flexion de l’avant-bras ne dépassait pas l’angle droit et que l’extension était assez étendue, la pronation et la supination s’exécutaient, au contraire, d une manière complète lors de la sortie de notre blessé de l’hôpital.

Sur 19 luxations du radius en avant, M. Lafaurie a trouvé quatre fois seulement ces deux mouvements complets. Les luxations ont été vues deux mois, six mois, treize mois et trois ans après; il s’agissait

(1) Traité des luxations , p. 971.

(2) Etude sur les luxations anciennes, 1869, p. 97.

dans tous ces cas de jeunes enfants. Quatorze fois les mouvements s’exécutaient, mais d’une manière incomplète ; ils n’étaient pas portés à leur dernière limite.