V. — Luxations coxo-fémorales

Les cinq luxations coxo-fémorales de notre service comprennent :

Luxation ilio-pubienne 1

— ischialique 1

— iliaque » 2

— sus-cotyloïdienne 1

Selon M. Sédillot (1), « les observations ayant trait aux luxations « du fémur offrent un grand intérêt en raison de leur rareté et de la « difficultéque préseutesouventla réduction » aussi ont-elles toujours « fortement fixé l’attention des chirurgiens et donné lieu à des dis- « eussions dont le caractère le plus remarquable a été, dans ces der- « niers temps, de produire des doctrines nouvelles et de remettre en « litige la grande question des classifications. »

A ces divers points de vue, nous publierons avec détails trois observations qui nous paraissent offrir un intérêt majeur.

LUXATION SCAPULO-DUMÉRALE INTRA-CORACOÏDIENNE GAUCHE DATANT d’un MOIS; RÉDUCTION. LUXATION COXO-FÉMORALE ISCIIIATIQUE DROITE DATANT DE CIN- QUANTE-DEUX JOURS ET OFFRANT DE FORTES ADHÉRENCES ; DIFFICULTÉS DE LA RÉDUCTION QUI n’eST OBTENUE Qu’a LA SECONDE SÉANCE PAR LA FLEXION DE LA CUISSE ET SA ROTATION EN DEIIORS; DIX-SEPT JOURS APRÈS, PRODUCTION D’UNE LUXATION ILIO-PUBIENNE SOUS L’iNFLUENCE DE MOUVEMENTS EXÉCUTÉS POUR ALLER A LA SELLE; RÉDUCTION DE LA LUXATION PAR LA FLEXION DE LA CUISSE, SON ABDUCTION ET SA ROTATION EN DEDANS.

Obs. XII. — Massol, soldat au 3e régiment de chasseurs de France, âgé de 25 ans, est précipité de cheval le 9 novembre 1866; et tandis que dans sa chute l’épaule gauehe vient frapper contre le sol, le pied droit reste engagé dans l'étrier, de telle sorte que ce militaire se trouve ainsi traîné à terre pendant quelque temps. Entré le même jour à l’ambulance d’Aïn-Beïda, où des frictions d’alcool camphré lui sont largement pratiquées matin et soir, Massol est évacué le 8 décembre sur

(1) Contributions à la chirurgie, t. 1, p. 353.

fhôpital militaire de Constanline, où il entre le lendemain dans notre service.

A notre visite, ce militaire ne se plaint que de son épaule gauche, sur laquelle nous constatons une luxation scapulo-humérale intra-coracoïdienne datant d’un mois, et que nous réduisons séance tenante après chloroformisation préalable. A la levée de l’écharpe, et alors que nous recommandions au malade d’exercer progressivement son membre pour obtenir le rétablissement de tous ses mouvements, Massol attire notre attention sur le membre inférieur droit dont il ne peut, dit-il, se servir. Voici, en effet, ce que nous constatons ce jour-là, à la date du 29 décembre 1866 :

Décubitus dorsal; flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse. La flexion de la cuisse a lieu jusque près du contact de l’abdomen, tandis que l’extension, ne dépasse pas les trois quarts de son étendue. Le membre a une légère tendance à se porter dans l’adduction; toutefois le pied repose sur le talon, et le genou fait une saillie anguleuse qui soulève les couvertures. Les mouvements d’abduction sont douloureux et très-limités; ceux d 'adduction s’exécutent sans douleur, et ceux de rotation sont complètement nuis. Les deux membres inférieurs, fléchis au môme degré, donnent les mensurations suivantes :

De l’épine iliaque antéro-supérieure droite au bord

supérieur de la rotule 6,47 cent.

Sur le membre gauche 0,445 millim.

De l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l’angle

antéro-supérieur du grand trochanter 0,16 centim.

Sur le côté gauche 0,13 centim.

Il y a donc allongement du membre luxé, ce qui se remarque, d’ailleurs, à la vue.

La circonférence de chaque cuisse, à la racine du membre, est de 54 centimètres.

Du bord postérieur du grand trochanter droit à la rainure médiane anale, il y a 0,1 5 centimètres; sur le côté gauche nous trouvons 20 centimètres.

Du bord supérieur du grand trochanter droit à la crête iliaque, suivant une direction verticale, il y a 0,20 centimètres; sur le côté gauche, la distance entre ces deux points est de 0,15 centimètres.

La vue ne perçoit au pli de l’aine aucun vide produit par le déplacement de la tête fémorale; mais ce vide est très-manifeste, si l'on plonge les doigts immédiatement au-dessous de l’échancrure ilio-pubienne. Le grand trochanter fait une saillie très-prononcée en arrière.

La saillie de la tète fémorale est profondément cachée et difficile à reconnaître; toutefois, en embrassant d’une main l’épaisseur des tissus compris entre le grand trochanter et la tubéros-té sciatique, tandis que, l’autre main imprime divers mouvements à la cuisse, on parvient à présumer que la tête fémorale doit être placée à la partie la plus postérieure de la gouttière sous-cotyloïdienne, probablement au devant de la petite échancrure ischiatique et au-dessous par conséquent de l’épine sciatique.

Le malade ressent des douleurs dans le trajet du nerf sciatique, il y a disparition complète de la saillie de la fesse qui est remplacée par un aplatissement considérable; il y a absence du pli fessier.

Dans la station verticale, le membre inférieur est fléchi et le pied repose sur le sol par l’extrémité terminale des orteils.

Le 30 décembre, avec le concours de MM. Vital, médecin en chef, Arnould, médecin major, ,Marvy, Réné et Beaugrand, aides-majors, nous procédons de la manière suivante à la réduction de cette luxation ischiatique :

La contre-extension est pratiquée à l’aide d’un drap d’alèze plié en cravate, passant sous le périnée et attaché par ses deux chefs à un anneau en fer implanté dans le mur. L’extension est faite à l’aide d’une première serviette fixée au quart inférieur de la cuisse, et d une seconde serviette qui, passant dans l’anse de la précédente, sert de prise aux mains de deux aides. La chloroformisation continuée pendant dix minutes, ne parvenant pas à obtenir une résolution musculaire complète, nous la faisons provisoirement suspendre à cause de la contracture des masselers qui s’est produite brusquement. En même temps, l’extension est pratiquée sur la cuisse fléchie et parallèlement à la direction normale du membre opposé. Après des tractions énergiques, nous imprimons à la cuisse une série alternative de flexions et d’extensions progressivement étendues, ce qui donne bientôt lieu à des craquements secs et éclatants qui s’entendent même à la distance de 2 mètres. Immédiatement après, il est possible de communiquer à la cuisse des mouvements étendus d’abduction et d’adduction que nous n’avions pu encore obtenir. L’extension ne peut encore être portée à ses dernières limites; quoique la chloroformisation ait été reprise depuis quelques instants, nous ne pouvons vaincre l’énergique contraction musculaire qui se manifeste subitement dès que nous cherchons à étendre complètement la cuisse.

Après de nouvelles tractions extensives pratiquées sous l’influence du chloroforme, nous essayons d’obtenir la coaptation, tantôt en fléchissant fortement la cuisse et la portant brusquement en dedans, tantôt en soulevant d’une main toute la région fessière et combinant si-

multanémentde l’autre main la flexion du fémur et sa rotation en dedans. Pendant cçs diverses manœuvres infructueuses, les craquements se font toujours entendre distinctement; à un moment donné, nous percevons avec netteté un glissement avec soubresaut de la tête fémorale.

Mais, à la suite de quelques mouvements destinés à préciser sa position, la tête articulaire se déplace encore pour reprendre ensuite sa dernière position, après de nouvelles manœuvres complètement identiques aux précédentes. Cette fois encore nous avons perçu distinctement le soubresaut et le glissement de l’extrémité fémorale.

Du reste, depuis cés dernières manœuvres, la conformation de la cuisse n’est plus la même; le grand trochanter semble occuper sa place normale ; les deux membres inférieurs placés parallèlement dans une position identique, mesurent 0,37 centimètres de l’épine iliaque antéro-supérieure au bord supérieur de la rotule ; l’abduction et l’adduction atteignent presque leurs dernières limites ; mais la circumduction n’est pas encore possible et l’extension n’est pas complète. Les doigts, plongeant au dessous de la gouttière ilio-pubienne, ne perçoivent plus le vide produit par •l’absence de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde.

La crainte de prolonger plus longtemps la chloroformisation, de même que la grande irritabilité musculaire du malade, nous engagent à cesser toutes manœuvres. Nous plaçons parallèlement les deux membres inférieurs dans l’extension, et nous cherchons à prévenir tout déplacement articulaire à l’aide de coussins maintenus par des bandes sur la face externe des deux cuisses, et d’un bandage de corps destiné à embrasser le bassin et les régions trochantériennes. Dans l’aprèsmidi, l’indocilité du malade nous engage à placer un traversin sous les deux genoux, et à lui faire pratiquer une saignée de bOO grammes destinée à amoindrir la résistance musculaire qu’il oppose à toutes nos manœuvres.

Le 3i décembre, le malade, qui se plaint vivement de son articulation coxo-fémorale, a dérangé son appareil de contention ; le membre inférieur droit, qui n’offre plus sa conformation normale, est fléchi et déjeté en dehors. Nouvelle saignée de 300 grammes dans l’après-midi.

Le l°r janvier 1867, nous procédons à de nouvelles manœuvres de réduction avec le concours de MM. Arnould, Beaugrand, Marvv et Réné, médecins de l’hôpital. Les lacs extènsifs et contre-extensifs étant appliqués comme précédemment et la résolution musculaire étant cette fois obtenue par la chloroforme, nous faisons exercer des tractions extensives sur la partie inférieure de la cuisse, afin de rompre toutes les adhérences qui pourraient encore exister. De nouveaux craquements et l’allongement de la cuisse nous indiquant bientôt

après que ce résultat est obtenu, nous plaçons sur notre épaule droite la face postérieure de la cuisse luxée, et de nos deux mains nous fléchissons fortement celle-ci jusqu’à l’abdomen. Immédiatement après nous cherchons à porter la cuisse dans la rotation en dehors et, finalement, dans l’extension. Ce n’est qu’après avoir répété trois ou quatre fois ces manœuvres que, tout à coup la tête fémorale se dessine nettement à nos yeux et au-dessous de la peau pour disparaître presque aussitôt. L’extension complète du membre inférieur, sa longueur et sa conformation normales nous indiquent sur-le-champ que la réduction est obtenue.

A défaut de la gouttière Bonnet, nous appliquons autour du bassin et des deux membres inférieurs placés parallèlement dans l’extension, un bandage complexe qui assure leur immobilité complète. Pour atteindre le même but et calmer l’agitation incessante de ce malade indocile, nous lui prescrivons deux potions opiacées à prendre dans la journée.

5 janvier. Jusqu'à ce jour souffrances modérées ; sommeil pendant la nuit ; examen du membre, dont nous constatons la bonne conformation normale ainsi que les rapports normaux du grand trochanter à l’épine iliaque antéro- supérieure.

Réapplication du bandage.

Le 12 janvier, nouvel examen du membre avec M. ie médecin-major Arnould qui constate, comme nous, la parfaite réduction de la luxation. Cessation de la potion opiacée et allégement du bandage contentif.

Le 17 janvier, nouvel examen du membre avec M. Vital, médecin en chef ; constatation d’un nouveau déplacement articulaire oui serait survenu la veille, d’après le dire du malade, à la suite de mouvements exécutés pour aller à la selle. Voici les nouveaux symptômes observés, qui nous révèlent une luxation ilio-pubienne :

Membre inférieur droit dans l’extension complète et la rotation en dehors, et reposant sur le lit dans toute sa longueur par sa face externe ; le gros orteil est tourné tout à fait en dehors, et la face interne de la cuisse est devenue en partie antérieure. La direction de ce membre est rectiligne et parallèle à celle du membre inférieur gauche.

Le quart supérieur de la face antérieure de la cuisse droite offre, depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusque dans la région inguinocrurale, une convexité très-prononcée qui contraste avec le méplat du côté opposé ; dans toute cette étendue, les muscles sont tendus et soulevés. La pression digitale provoque des douleurs vives dans la région inguino-crurale.

La tète fémorale paraît reposer en dedans de l’épine iliaque antéroinférieure. On sent distinctement le ligament de Fallope au dessus de la tête fémorale ; l’artère crurale, devenue plus superficielle, bat à son côté interne, et se trouve à la même distance de la symphyse pubienne que l’artère crurale du côté gauche. Le grand trochanter est déprimé, rapproché de la crête iliaque et presque sur la même ligne verticale que l’épine iliaque antéro-supérieure.

Absence de gonflement du scrotum et de rétention d’urine.

La longueur de la cuisse droite offre un raccourcissement de 15 millimètres.

Les mouvements volontaires de la cuisse sont impossibles, les mouvements communiqués s’exécutent plus ou moins facilement. C’est ainsi que l’abduction a lieu dans une grande étendue et sans douleur; l’adduction, au contraire, très-limitée, provoque rapidement de la douleur; les mouvements de rotation sont à peine possibles et très-douloureux. La flexion de la jambe détermine des souffrances très-vives à la face postérieure du genou, et la flexion de la cuisse les produit à la racine du membre et spécialement dans la région inguino-crurale.

Le bassin est incliné sur le côté droit, l’épine iliaque antéro-supérieure droite est à 2 centimètres au-dessous de la ligne horizontale qui passe au niveau de l’épine iliaque gauche correspondante. La fesse est complètement aplatie, et le pli fessier, moins prononcé qu’à l’état normal, descend d’un travers de doigt.

Une nouvelle saignée de 500 grammes est pratiquée dans l’aprèsmidi, afin de diminuer la résistance musculaire du malade pendant la réduction de la luxation qui est remise au lendemain matin.

Le 18 janvier, réduction de celte luxation avec le concours de MM. Arnould, Marvy et Réné. Application préalable comme précédemment, des lacs extenseurs et conire-extenseurs; résolution musculaire obtenue difficilement, même après dix minutes de chloroformisation. Finalement, après quelques tractions extensives, nous plaçons au-dessus de noire épaule la cuisse que nous fléchissons le plus possible, sans pouvoir lui faire toucher cependant l’abdomen; la portant ensuite légèrement dans l'abduction, nous lui imprimons, en dernier lieu, un rapide mouvement de rotation en dedans, en même temps guo nous exerçons une légère traction extensive sur le fémur. Dès ce moment, toute déformation apparente du membre disparaît et les divers mouvements de la cuisse s’exécutent facilement.

Cette fois, pour prévenir un nouveau déplacement articulaire, nous condamnons à l’immobilité absolue, à l’aide de bandages et d’appareils appropriés, les deux membres inférieurs et même le thorax.

Le 22 février, bonne conformation normale du membre inférieur droit

qui nous parait avoir, dans le décubitus dorsal, la même longueur que celui du côté gauche. Les mouvements d’adduction et d’abduction sont indolores et très-étendus ; la flexion de la cuisse, très-minime, provoque de la douleur dans l’articulation coxo-fémorale; léger amaigrissement de la cuisse. Le malade est placé dans la gouttière Bonnet destinée aux coxalgiques, et dès ce jour nous recommmandons à ce militaire d’imprimer au membre des mouvemens progressifs destinés à combattre la roideur articulaire.

Le 16 mars le blessé se lève et marche à l’aide de béquilles qu’il abandonne quelques jours après.

Le 25 mars, dans l’attitude verticale, le membre inférieur droit, quoique amaigri, présente une bonne conformation normale; l’amaigrissement a envahi toute son étendue, et même la région fessière du même côté. Dans l’espoir d'obtenir une retraite, Massol oppose une force d’inertie complète à tous nos efforts tendant à faire disparaître la roideur articulaire. C’est dire qu’il ne se livre de lui-même à aucun mouvement communiqué, et que l’absence d’appareils mécaniques suffisants pour assurer l’immobilité du bassin rend d’autant plus illusoires les manœuvres auxquelles nous le soumettons, que son indocilité de caractère et sa puissante énergie musculaire déjouent toutes nos tentatives.

A bout de patience et d’efforts infructueux, nous accordons , le 26 septembre 1867, la sortie de l’hôpital à ce chasseur, qui se trouve dans l’état suivant :

Inclinaison et torsion du bassin de gauche à droite, de telle sorte que l’épine iliaque antéro-supérieure du côté droit se trouve sur un plan inférieur à celui de l’épine correspondante du côté gauche. En même temps l’épine iliaque droite abaissée est portée sur un plan plus antérieur que celle du côté opposé. Aussi, à la mensuration, ne trouvonsnous que 12 centimètres depuis l’épine iliaque antéro-supérieure droite à l’angle supérieur interne du grand trochanter, tandis que du coté gauche il y en a 13. De même, du coté externe du bord supérieur de la crête iliaque droite au bord externe du pied, il y a 107 centimètres, et du coté gauche 108 centimètres.

Dans la station verticale tout aussi bien que dans le décubitus dorsal, le membre inférieur droit présente une bonne conformation normale ; la cuisse droite est plus amaigrie que la gauche, puisqu’à 15 cent, au-dessous des épines iliaques antéro-supérieures la circonférence horizontale est de 0,49 cent, à droite et de 0,54 cent, à gauche. La fesse droite est également amaigrie et moins arrondie que la gauche; les deux mollets offrent le même volume. La flexion de la cuisse sur le bassin est bien plus limitée; l'abduction et l’adduction sont faciles et

étendues, et l'extension du membre inférieur est complète et sa projection en avant et en arrière, dans la station verticale, s’opère sans nulle difficulté. Dans la marche,, qui s’effectue du reste sans le secours de béquilles et même d’une canne, il y a une légère claudication qui s’explique par le raccourcissement du membre, de sorte que le corps cloche du coté droit.

D’autre part, l’épaule gauche, qui avait été le siège de la luxation* intra-coracoïdienne, présente une atrophie consécutive avec paralysie incomplète du muscle deltoïde, atrophie provenant sans doute de la contusion du nerf circonflexe au moment de la chute du cheval. C’est ainsi que, par suite de l’amaigrissement excessif du deltoïde, les divers contours de la tête humérale et de l’acromion sè dessinent à l’œil nu. De plus, le deltoïde paralysé ne pouvant plus contre-balancer l’action du muscle trapèze, il en est résulté l’élévation et la projection de l'acromion en arrière. Des apophyses épineuses vertébrales au bord interne de l’omoplate gauche il y a 7 centimètres, tandis que du côté droit il y a 92 millimètres. A 19 centimètres au-dessous du bord antérieur de l’acromion, le bras gauche mesure 264 millimètres de circonférence, et le bras droit 295 millimètres; au niveau du bord inférieur du creux axillaire, la circonférence du bras gauche est de 26 centimètres et celle du bras droit est de 31 centimètres. Le tiers supérieur de la face postérieure du bras gauche est presque insensible aux pincements et à l’excitation électrique. L’adduction et l’abduction s’exécutent facilement, tandis que l’élévation du bras ne peut s’opérer qu’avec le secours de l’autre main.

Six mois plus tard le hasard nous a fait rencontrer, dans les rues de Constantine, le chasseur Massol, qui rentrait de congé de convalescence et se rendait à Sétif, où résidait son régiment. Malgré nos plus vives sollicitations, nous n’avons pu obtenir de ce militaire qu’il vienne à l’hôpital se soumettre à un nouvel examen. Tout co que nous avons pu constater à pareil moment, c’est que la marche s’exécutait avec facilité et sans le secours d'aucune canne, quoiqu’il y eût encore une légère claudication.