RÉPONSE A M. DEVERGIE. IS
qui, pour M. Devergie seront trois maladies différentes, tandis que pour moi elles ne feront que marquer trois termes d'une seule et même nnité pathologique, la scrofule.
Vous savez maintenant ce que M. Devergie avait fait : un simple rapprochement, déduit d'une fausse doctrine, des maladies de la peau et de celles des autres organes.
Revenons à ses attaques.
Je vais analyser avec vous le long extrait de son ouvrage que je vous ai lu au commencement de cette leçon.
Et d'abord vous avez pu remarquer que l'on ne ménageait pas les expressions.
« Il n'est pas même nécessaire d'étudier les maladies de la «peau. Il suffit que l'on constate une maladie ou une affection « à la peau, alors on rattache l'affection à l'une des cinq causes, et le tour est fait ! ! ! ■
On m'accuse presque de prestidigitation et d'escamotage ; il est vrai que l'on ajoute un léger correctif, en daignant accorder quelque valeur à mes diagnostics. C'est vraiment fort heureux !
Que me reproche donc tant M. Devergie ? D'être « un grand réformateur de mots )) mais oii sont donc les mots que j'ai réformés ? je l'avoue, j'ai donné au mot teigne par lequel Alibert désignait les maladies les plus diverses du cuir chevelu, une signification plus précise, plus en harmonie avec les progrès de la science, en appliquant exclusivement cette dénomination aux affections parasitaires des poils. Méritaije pour cela l'expression dédaigneuse de noire honorable confrère ? le public médical a répondu suffisamment en acceptant ma définition.
Si j'ai réhabilité le mot hydroa en lui donnant un sens précis, qu'il était loin d'avoir dans les œuvres de Joseph Frank, je pense qu'on ne saurait non plus m'en blâmer. Il y avait, dans la science un3 confusion' regrettable sur lliorph iris. La description que MM. Gibcrt et Gazenave donnent de cette affection montre qu'ils entendent par là une variété d'herpès circîné, caractérisée par l'existence d'iui cercle herpétique,
ié VKEMIÈRE LEÇON.
autour duquel s'en développe un second et quelquéfôîd'itn troisième. Ces divers groupes concentriques peuvent offrir dés'lfiiiances variées, dues à l'évolution succe'ssi'xpe'de ciSâ'di"^ . Yers cercles. Cette affection est purement pâi'àfeïlair^.' Elle ne doit pas, par conséquent être confondue avec l'herp6's"iris de Batemaii, quipour moi est une affeetîôtti'àkktiti^W^ présente des caractères bien distincts. Dans mèè'Iéçcnîé su^r les affections génériques de la peau, j'ai insisté sur les différences capitales de ces deux affections. Permettez-moi^ de. vous les rappeler succinctement. ' ^^ J^^^^/ ^^^^ ■cîî^iip
L'herpès iris de Bateman est un herpès a grosses ^Yésictil'ëfe"" ces dernières sont presque imperceptibles dans l'herpès îii'î's parasitaire. Dans l'un, il va souvent des prodromes; îa'l'fikrcMteiesli' rapide; l'affection' "ôcétfpetotijoùrs lèspieiaèyîêfe iMim) les^-^ehoux, la niuqueusé buccale, et présente dés pi a(:îlies"^ta'^ tiombreuses que dans l'herpès iris parasitaire, mais hedépa^r sant pas la largeur d'une pièce de un fràrtc,'si lîë'tire'^tMfâWs quelques cas' exceptionnels, comme surlèniaMdëdù''ri^^'è^du ^PaVlHon' Saiht-M'athieu. Enfin si Ton obsèi-Ve T'évëlllttopëri voit que la plaque est continue, qu'elle est d'abbkl fornl'éiï^'dr uae vésicule, qui se déprime et présente ùhe crblàt'é'fe'ënt'ràlfefy §'^ntoure d'un premier cercle blanchâtre, formé par, fd^iL'ç.^iderme macéré, puis d'un deuxième, qui n'est qu'une aréole inflammatoire. En dehors, a lieu une seconde poussée d&ivési» cules |)resséesles unes contrôles autres, de raanièreMorlmëi'f'tiw bourrelet circonférentiel, s'entourant également d'une aréole inflammatoire. L'affection guérit par les alcalins quand i^jlq pst successive et chronique, et par la seule expectatiofl ,gu^i)d eJlleps^,a,ig,^ë et p^eudo-ex-^i'ïi thématique. Da)[isl|^u$î'|e,^]aU;.f^f^f l,rc^ire, on ne voit rien de tout cela. La durée est longue; r,afiççtion pei^t,, siéger sur, tous les points, du.fîOiiips, , iEllejÇM Ifjçpmpagnée de légère^ ;, démangeaisons .Çjl; ijoq, jd^pjfiQ^fSrr nc^esnt^. Elle est presque tonJQurs suivip de; furfuratioq ,(piityi7 riasis alba) et de sycosis, quand la région, est velue., Elle disparait^^parr^pilatipn et jes parasJti.Qides., Dç plus, les cariactères objectifs j riÇ) §pnjt]., j)jas A^s j ja^iê^ies;; ^ Jgg iflaqiU^s - s^pt jpao^ns
RÉPONSE A M.\DEyERGIE. 17
sailli^^teg5*^ll^fl^nj^afLQ^S; ^loips .tranchées. Lacent^;^ ide laplaqueiesi]eplus souvent vide, quelquefois occupé par un groupe d.e,ti:ès-p,eti,te,a vésicules ou par les squames qui les remplaç^i^iiijt. L§§ a;npe!aux concentriques, sont gouges,; érythémateux, ¥^}iiiQ4.îlpjit^j QUi.sqjuaipeuXj , iSépa-yési ijes; uns; de^ autres pan de^ gro4)i(P|C^ii Viésipuleu^. Voilàj certes, deux affectioQs bien distiHiçt<?S 4jl?ioiiïjif|uoi, donc^ .leur, donnerait-on le inême nom.? -oiîlft Q%$i^T!e'-epcoxe> si j'ai.ré^l^abilité lesj:^qisçnid^-fi^Q.\i^p,om.-i /y/^o/z/^ç^ que j'applique à l'urticaire et au pempliigus chroniques, cela tient à ce que, pourmoi qt pour tous ceux qui oji.lîibiiii'^ / ab,ser,yé les faits. r,urtiqairQ,eti ],« pempliigus diffèi'çi]tte&^çflfipll,çment à l'état aigu et, ^.l'état), chronique 'f)[j ;,y.j ^! jl)ans le pi'emier cas, on a affaire à des pseudo^exanthème^ (û,^yi^,ç^ .jo^rti^e ^t, buHeuse), c'est-^i-çlire ,à, fies affections .pi^épf^(il(f)eS), f[^: jp^r^o^rqirQes, .fébriles, af apt, i^i§ , çwJ^t,e; du,i^éfi,v disf pai;aissmii; sans, traitement et n'aya,nt a^pun retent,issemei>t f^çljie|,ix,svu-, l'économie. ;, ;■ . ■ . : ,. ,,i ,;,,i;.
j[,l<)i(^;i^.lç,;, deuxième cas^ il rs'figi t. d'affections,, tQujpur$,[lQ^7 glie^p,,^Gj]fjcp?y dilficiles à guérir. L'urticaire chronique résistç $p,^vent aux niédications les plus rationneliie§,i,Leipi^niphir ç^^Ml^W^^fïM^ Çsyvè^: SQuyent, m/^i;^ . . . ..,hj „.-i/ -hju
-f(tVyjê%rtMdë«Mté"*Uip'a'Ch©^'4'î^^
'àUimiMni''à>i\i inalddlê, à V affection, 'a\\ sympt p me, W)ië?^\^n\^\(i?i-^ << -l'i'on: '(^'Lie personne ne leur donne, et, il fuut bien ajouter, ^U6 wi.lioutiite monde repousse? »).,, , ; ,, , ., j.'i.j
''^'{Iïïe''dWJse 'ïïï'étdmrè, em^^ É!'DëVé^^ië;'iîliï'k'ëittà^ (jl'i'è kit 'le ^éiis ' \\xé ' 'je' 'dôA'rië ' àtix' teïôts' ' 'hiîtladîè, ' àfféètion', kyiWpIfô'iÏÏè',' éï i^Mî a's'ÔLÏvent l'ocCasiM d'employer les ttêmes rhôts, n'ait 'paè daigné nous en donner une définition dans son olivrâgë. Apres un reproche aussi nettement formulé qu'e''ée!lur'i(^u6'jVorf^''^ne'z'd'ètitêndre, vous pourMei^"Vbtt^ attendre à voir mon lionoraHe collègue exposer les raisons qui lui font rejeter ma définition. Il en donne une seule, c'6st''que 'ttiut le monde la repousse. Vous me permettrez, Messieurs, de ne pas trouver cette raison aussi péremptoire que M. Devergie. D'abord, il n'est pas juste de dire que tout
le monde repousse ma définition ; un grand nombre de médecins l'ont adoptée. Ensuite, en admettant comme parfaitement fondée l'assertion de M. Devergie, est-ce que tout le monde ne peut pas avoir tort? Avant Galilée, tout le monde admettait la rotation du soleil autour de la terre immobile. Est-ce à dire pour cela que Galilée avait tort de soutenir le contraire ?
Voyons un peu les différentes manières de considérer la maladie qui ont cours dans la science.
Admettrons-nous la doctrine organique, galénique, dans laquelle les maladies ne sont que des lésions d'organes? Evidemment non. Il n'est pas vrai que la maladie ne soit qu'une lésion d'organes ; car, malgré les progrès de l'anatomie pathologique, on connaît beaucoup de maladies sans lésions.
Dire avec d'autres que la maladie est un désordre notable des fonctions, c'est la confondre avec le symptôme. Les hippocratistes anciens et modernes qui ont assimilé la maladie à une fonction, ont confondu la pathologie et la physiologie.
Pouvons-nous trouver dans la lésion et le trouble de la fonction réunis les éléments nécessaires pour définir la maladie? Pas davantage; nous supprimons ainsi le moyen terme, qui rend compte des rapports entre les lésions et les symptômes dont les disproportions ne s'expliquent que par l'intervention de la maladie.
Pour moi, la maladie est un état accidentel et contre nature de l'homme, qui produit et développe un ensemble de désordres fonctionnels et organiques, isolés ou réunis, simultanés ou successifs.
L'affection, c'est l'état morbide d'une partie du corps comprenant l'ensemble des lésions et des troubles fonctionnels qui reconnaissent pour cause la maladie.
Le symptôme est une modification morbide de l'action organique, de la fonction, ou un changement perceptible aux sens dans les qualités physiques de l'organe ou des matières excrétées.
KÉPONSE A M. DEVERGIE. 19
Quoi de plus simple, et en même temps quoi de plus vrai que ces définitions ?Ellesdomient en quelques mots une idée aussi complète et aussi juste que possible des mots maladie, affection, symptôme.
« Puis il a rattaché toutes les maladies à cinq causes dilfé- M rentes : l'herpétisme, Varthritismc, la scrofule, la syphilis et « le parasitisme, »
M. Devergie confond la maladie avec la cause. L'herpétisme, l'arthritisme, la scrofule, la syphilis et le parasitisme ne sont pas des causes; ce sont tout autantde maladies.
Quant aux affections, je les ai partagées en deux classes, conformément à la division des maladies.
Affections de cause externe.
Affections de cause interne.
Dans les premières, j'ai établi des subdivisions suivant le mode d'action delà cause externe.
; J'ai eu ainsi une première section d'aflections déterminées par une cause physique ou mécanique (action des instruments vulnérants, morsures d'animaux non venimeux, action de la chaleur, du froid, de l'électricité, de la pression lente).
Et une deuxième section d'affections provoquées soit directes (circumfusa et applicata, contact de substances irritantes, inoculation de substances putrides, vénéneuses, virulentes; produits d'une sécrétion normaleou anormale agissantcomme corps étranger, parasites), soit indirectes ou pathogénétiques (aliments, poisons et médicaments).
Quant aux affections de cause interne, je lésai divisées en huit sections :
1° Affections pestilentielles ;
2" Fébriles; . ..S" Exanthématiques ;
4° Pseudo exanthématiques ;
5° Phlegmasiques ; . ,6° Hémorrhagiques ;
„.,7° Symptomatiquesd'uneiarthritis, herpétisme, scrofule^ maladie constitutionnelle ( syphilis, lèpre.
S** Symptomatiqiies de \ à produits inflammatoires, diathèses > — homœmorphes,
j — hétéromorphes.
Pour chaque maladie, j'admets une prédisposition ou cause interne. N'y a t-il pas là plus de cinq causes ?
« De sorte ([u'aujourd'hui il n'est pas nécessaire déposer un diagnostic pour traiter une affection cutanée ou autre; il suffit d'en rechercher la cause, car, la cause connue, la thérapeutique en découle. »
C'est toujours la même idée, M. Devergie confond la cause instrumentale avec la cause interne, la maladie avec l'affection. Il a bien mal compris mes doctrines, s'il en a tiré la conséquence qu'il n'est pas nécessaire de poser le diagnostic de l'affection, puisque je reconnais, au contraire, que cela a une grande importance. Je suppose, par exemple, que j'aie à traiter un malade atteint d'eczéma. En l'interrogeant, j'apprends que son affection est survenue à la suite d'un refroidissement. Je connais donc la cause occasionnelle. Mais est-ce que cela suffit? Pourrai-je traiter mon malade sur cette simple donnée? Evidemment non. Il faut que je complète mon diagnostic, car je sais que l'eczéma peut être rapporté à la dartre, à l'artliritis, à la scrofule, au traumatisme, et c'est seulement quand je connaîtrai la nature de l'affection, que je pourrai commencer un traitement rationnel.
« Qu'importe qu'un malade ait un eczéma, un herpès, un lichen, un rupia ou un peraphigus, la question n'est pas là : le tout est de savoir si la cause en est herpéli-que, arthritique, parasitaire, etc., et dès lors, à chaque classe se rattachant un agent thérapeutique, le médecin applique cet agent. »
Ici M. Devergie complète sa pensée; il confond le genre avec la nature.
Dans la doctrine de M. Devergie, un seid problème se présente, c'est le diagnostic du genre : on cherche si le malade a un eczéma, un herpès, un lichen. . . . Les antécédents du malade, les rapports des affections entre elles, la similitude du traitement général pour plusieurs d'entre elles ne sont rien pour mon savant collègue. Il suffit de savoir que le ma-
RÉPONSE A M. DEVEKGIE. 21
lade a, un herpès ou un rupia ; sur ce diagnostic repose toute la thérapeutique.
itE^ans ma doctrine, il y a toujours trois problèmes à résoudre : On doit rechercher : ^ ( /. .ainyiia j,,Jja lésion élémentaire ; , ., aj-io^ sQ » jilla'affection générique; rjoq i)!Jso((:r!r.ii- '^^utia nature de l'affection ; . jdo'jofj'j-; ^
Quoi qu'en dise M. Devergie, le diagnostic de la nature de Taffectionest le plus important, et quelquefois le seul possible : qui ne sait que, dans les syphilides, il est souvent difficile de dire quelle est la lésion élémentaire primitive ? Du reste, a-ton besoin de le savoir pour rattacher l'afTection à la syphilis? Nullement, on a assez d'éléments de diagnostic dans les antécédents, la forme, la couleur, le siège, la marche de 'L'éruption. Toutes les syphilides d'une même époque guérissent par; le même traitement. n .i,!,,..
^'''Qu'importe alors desavoir si l'on a eu affaire à unepapule^ îi due vésicule, à une pustule ? tuii-Uu'i VJii !).;>. .i,!o) siip
Dans la scrofule, l'arthritis, l'herpétisrtfe,^ c'esUlà' niêmèchose. Les affections de même nature présentent des caractères communs qui permettent de les rattacher à la maladie i dont elles émanent; cependant le diagnostic de la lésion élé-^mentaire est alors plus important que dans la syphilis, ■ et;' î quoi qu'en dise M. Devergie, je fais une très juste appréciation de son importance. J'en tire même des conséquences pourle traitement local. (Gonspersion de poudres desséchantes et astringentes dans les affections vésiculeuses , huileuses ; application d'huile de cade dans les affections squ'à-' metises).' '»'">'i"'' " /•■ •' .rv^mj .U. m
11 en est de môme pour le genre. Quand je vôîè'ti'ri'hiÉllfidé'' atteint depuis plusieurs années d'unsycosis rebelle, avant do chercher si l'affection est parasitaire ou arthritique, j'ai ùhe' indication locale pressante a remplir. Je fais d abord épiler mon malade. Pourquoi ? parccque dans les sycosis anciens, de quelque ^ilature iqu'ils soient, l'affection est entretenue pal' l'irrîÉatîolïl^uè produisent sur les follicules pileux les poils ou
débris de poils altérés qui font l'effet d'épines enfoncées dans la peau. Par l'épilation je fais cesser cet état de choses. C'est alors seulement qu'il est important de reconnaître la nature du sycosis, car il se présente une autre indication, c'est d'empêcher que le poil ne repousse altéré. Si l'altération dépend delà présence de champignons, il suffira de tuer ces végétaux par des lotions parasiticides. Si, au contraire, on juge le sycosis arthritique, (je "vous ai donné les caractères différentiels des différentes espèces de sycosis dans mes leçons sur les affections génériques), on attaquera la maladie constitutionnelle par les alcaHns.
De même quand un malade se présente avec un lichen, on peut, avec avantage, faire disparaître l'affection locale par des applications réitérées d'huile de cade. Ensuite on empêche l'affection de récidiver, en prescrivant un traitement général approprié à|la maladie constitutionnelle qui a produit le lichen.
Vous voyez donc bien que mes doctrines sont tout autres que ne le dit M. Devergie et que, pour moi, l'état local est apprécié à sa juste valeur.
« Il n'est même pas nécessaire d'étudier les maladies de la peau. Il suffit que l'on constate une maladie ou une affection à la peau? alors on rattache l'affection à l'une ^ des cinq causes, et le tour est fait. »
C'est toujours la même insinuation : faire croire que la maladie est la cause. Ondirait que c'est par simple fantaisie, par pur caprice que je déclare une affection arthritique ou dartreuse. G^est une grande erreur.
Dans tout ce que j'ai dit à ce sujet, je n'ai jamais procédé par l'hypothèse, mais toujours par l'observation. Ce sont les nombreux faits que j'ai vus qui m'ont appris le déroulement des maladies constitutionnelles^ les rapports des affections entre elles, leur évolution toujours la même, leur ordre de succession, et enfin les caractères objectifs qui font qu'elles portent, pour ainsi dire, l'empreinte de la maladie qui les produit.
Mais M. Devergie se sent très mal à l'aise sur ce terrain.
RÉPONSE A M. 1>EVERG1E. 23
et au lieu de continuer à attaquer mes doctrines seules, il revient à son ancien système qui consiste à m'associer MM. Hardy et Baumes, et à faire peser sur moi les vices des doctrines des autres. Je ne saurais trop protester contre cette manière de faire de la critique scientifique.
Voici le passage de M. Devergie.
« Notre collègue M. Hardy a adopté les mêmes idées; il les professe, à l'exclusion de rarlhritisme, dont il n'admet pas Texistence. Seulement la dartre de M. Hardy n'est pas \a.dartre de M. Bazin, comme l'arthritis de M. Bazin n'est pas Varthi^itis aux jeux de M. Hardy. Voilà les doctrines du jour, doctrines très-heureusement homogènes 1 Elles servent d'enseignement à la génération actuelle 1 »
« Ainsi, tandis qu'Alibert s'est efforcé de chercher à établir des groupes de maladies plus ou moins homogènes^ d'en spécifier les caraclères et de donner une forme scientifique et pratique à tout ce que l'on désignait avant lui sous le nom banal de dartres; tandis que Biett, en introduisant en France la méthode de Willan, a cherché à faire reposer sur l'anatomie pathologique les caractères de chacune des maladies de la peau; alors qu'il s'est appliqué à rechercher si ces formes morbides ne nécessitaient pas chacune une médication spéciale, et il faut bien le dire, contrairement aux assertions de MM. Bazin et Hardy qui ont fait fi de Biett et l'ont traité de Willaniste, Biett était le plus fort thérapeutiste de son époquej c'est à lui que l'on doit les grandes médications de notre temps : l'arsenic, la teinture de cantharides, l'aconit.., et MM. Bazin et Hardy n'y ont rien ajouté; c'est, dis-je, lorsque ces résultats acquis ont été étendus depuis ces grands maîtres par leurs successeurs, que MM. Bazin et Hardy viennent ramener la science à son point de départ et la conduisent peu à peu à l'état d'enfance et d'ignorance même où elle était plongée avant ce siècle. Le tout pour avoir fait revivre les mots oubliés, qui jettent une perturbation morale dans Tesprit des malades^ qui, à l'instar du mot dartre primitivement employé par eux, impriment une sorte de réprobation sur l'individu malade. Aussi M. Bazin s'est-il bientôt aperçu de ce résultat fatal et s'est-il empressé de remplacer la dartre par ïherpétide, son synonyme, comme autrefois dartre et herpès signifiaient la même chose... »
24 PREMIÈRE LEÇOM.
« M. Baumes de Lyon, avant MM. Bazin et Hardy avaient cherché à établir des généralisations du même genre.... Pour lui, toutes les maladies dérivent delà fluxion... . »
Qu'ont de commun mes doctrines avec celles de M. Baumes, qui est organicien, et par conséquent se sépare de moi dès le principe, qui confond l'affection etla maladie, et groupe les affections cutanées d'après un mode patliogénique variable, la fluxion ?
Quant à M. Hardy, de grandes différences d'opinions leséparent demoi. Et d'abordM. Devergie secontrediten disant : {( La dartre de M. Hardy n'est pas la dartre de M. Bazin. » Il est bien évident alors que M. Hardy n'a pas adopté les idées de M. Bazin et ne peut les professer.
S'il est vrai que M. Hardy a admis mon traitement de la gale et Ta rendu plus rapide, mais moins sûr en rapprochant les frictions insecticides; s'il est vrai qu'ilpartage mes idées sur les maladies parasitaires et sur le traitement de la teigne, il est juste de dire que là s'arrête l'analogie entre nos doctrines. Tout cela n'est qu'un très petit coin du tableau, et, pour les affections de cause interne, il y a entre nous des divergences capitales, comme vous le verrez dans une des leçons suivantes. Je ne vois donc pas de quel droit M. Devergie associe toujours, dans son argumentation, deux doctrines aussi diflérentes.
M. Devergie se contredit encore en m'accusant d'avoir réhabilité le mot dartre et en disant plus loin que je l'ai remplacé par le mot herpétlde. Si je n'emploie pas le mot darti"c, ce n'est pas, commedit M. Devergie, parcequ'il entraîne une flétrissure morale des individus et des familles et porte la désolation dans leur cœur. A ce compte, j'aurais encore bien des mots à changer et avec plus d'apparence de raison, comme par exemple les mots scrofule, syphilis^ que l'on emploiejournellementau litdes malades, et qui, à mon avis, sont bien plus terribles et mieux compris. J'avais une raison plus sérieuse, c'e^^t que le mot dartre me semblait très vague et en le remplaçant [lar hcrpclismc pour la maladie constitutionnelle et
RÉPONSE A M. DEVERGIE. 2o
par /ierpéfides^onv\es affections cutanées (mots que M.Devergie veut bien trouver gracieux), j'ai cru que l'on avait immédiatement une idée plus nette des objets à désigner, surtout si on les compare aux termes syphilis et svphilides.
Glissons sur cette magnifique épopée et sur les phrases à effet où mon savant collègue me reproche d'être ingrat envers Biett et de l'avoir traité de Willaniste. Que M. Devergie le sache bien, je me glorifie d'être Willaniste, parceque je trouve que Willan, en fondant les ordres et les genres des affections cutanées sur la lésion élémentaire et les caractères constants qu'elle présente àsa période d'état, a rendu un immense service à la dermatologie. Mais pour moi la connaissance de la lésion élémentaire et de l'affection générique n'est pas tout; il faut y joindre celle de la nature des affections.
Que dirai-je de ce reproche si dur, de ramener la science à l'état d'enfance et d'ignorance oii elle était plongée avant ce siècle? je le repousse formellement, parceque :
r J'ai admis le progrès réalisé par Willan; j'ai adopté en grande partie ses formes élémentaires pour établir les genres qu'il importe de connaître dans toutes les phases de leur évolution; je les ai complétées en y ajoutant le furoncle, l'hypertrophie crypteuse, le godet favique, les tumeurs du mycosis fongoides qu'elles ne comprenaient pas.
2° Parceque M. Hardy et moi, nous nous sommes occupés delà solution d\m problème important et difficile, la nature de l'affection, problème qu'avant nous on ne posait môme pas.
Quand M. Devergie vient nous dire : « Voilà les doctrines du jour très-Z/eureuseinent homogènes] Elles servent d'enseignement à la génération actuelle, » je réponds à M. Devergie : Quand, il y a quinze ans, vous étiez à la tête de l'enseignement de la pathologie cutanée, pensez vous que vos doctrines étaient plus homogènes avec celles des autres médecins de Saint-Louis?
La classification que vous donnez, est-elle homogène ?
Une bonne classification repose sur un principe unique. La
2è PREMIÈRE LEÇON.
Yôlre repose sur des principes essentiellement différents. Vous classez les affections cutanées tantôt d'après l'identité de cause et de traitement, tantôt d'après la forme morbide, tantôt d'après le produit morbide et l'accident morbide, tantôt d'après l'origine climatérique. Peut-on trouver une classification plus dissonante?
Les formes cliniques admises par M. Devergiene sont pas plus homogènes. C'est lui qui est l'inventeur des formes composées (herpès rupiforme, psoriasiforme, pemphigoide; impétigo ecthymatiforme, sycosiforme) et autres monstruosités pathologiques que l'on ne trouve, heureusement pour les malades, que dans l'ouvrage de M. Devergie.
Parlerai-je de l'homogénéité de sa thérapeutique ?
Qui de vous, Messieurs, n'a entendu parler de ce fameux
sirop composé oii le fer, l'iode, le potassium, l'arsenic et le
mercure se donnent rendez- vous dans la même bouteille et
^ avec lequel M. Devergie semble se dire : La nature plus habile
que moi saura bien choisir ce qui lui convient.
De tout ce qui précède, j^ crois être en droit de conclure :
1° Que la doctrine de M. Devergie est radicalement fausse ;
2° Qu'il fallait en proposer une autre qui fût plus en rapport avec les progrès de la dermatologie.
3° Que les attaques dirigées contre mes doctrines par M. Devergie, dans la dernière édition de son ouvrage, n'ont aucune valeur et ne sauraient entraîner la conviction dans les esprits qui considèrent les choses avec impartialité et sans prévention.
Messieurs,
On lit, dans le programme du cours de Pathologie interne fait à la Faculté de médecine de Paris, par M. Monneret, les phrases suivantes :
On a dit que les dermatoses scrofaleuses n'excitaient pas de démangeaisons, ce qui est faux (?) ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre dans le prurigo des vieillards (2""^ année, page 143).
Vous entendez, Messieurs, dans le prurigo des vieillards! Ahuno disce omnes.
Et plus loin pag. 147, à l'article Historique et hiUiographie :
« Bazin, Leçons sur la scrofule, in-8°. 1861. Rien de nouveau dans ce livre. »
A propos de la diathèse dartreuse (pag. 169) :
« Caractères des dartres de la peau. — Incertitude complète à ce sujet. — Les prétendus caractères assignés aux dartres nullement fondés. — Les livres récents sont pleins d'assertions; rien de plus ! »
Au sujet du rhumatisme (pag. 129).
« Les caractères tirés du siège et de la forme des éruptions rhumatismales sont fort incertains. On les a réunis aux éruptions goutteuses, mais à tort; nous admettons qu'elles sont distinctes des rhumatismales. Rien dans les signes qui les fasse reconnaître, quoi qu'en aient dit M. Bazin et d'autres. »
A l'article goutte (pag. 137).
« Goutte de la peau. — On a inventé un mot nouveau dans ces derniers temps (arthritide). La chose est très ancienne ; le mot est mauvais ; il confond deux maladies très distinctes en ime seule —
28 nET'XiÈaiK Li:(jON,
Les maladies cutanées goutteuses n'ont rien qui puisse les différencier des autres, si ce n'est leur origine. — Caractères spécifiques assignés à tort par M. Bazin à ces maladies -, pas un seul de réel ; on ne peut faire une pathologie cutanée à part avec les maladies goutteuses de la peau ; toutes s'y retrouvent de même que dans les autres diathèses. »
A l'article Maladies de lapeau (S"" année,pag. 115).
« Sont-ils (les parasites) cause ou effet de la maladie ? Il leur faut un" terrain approprié; il est possible qu'ils ne soient que l'effet, mais ils deviennent, à leur tour, cause de toutes sortes d'accidents et pénètrent dans les bulbes et les follicules. »
Ainsi, pour M. Monneret, aucun progrès n'a été réalisé en dermatologie depuis quinze ans.
Voulez-vous savoir oii M. Monneret place le progrès ? c'est dans le programme. Ecoutez-le :
« Le jour où chacune des sciences qui constituent la médecine sera complètement exposée dans un programme, un immense progrès sera réalisé, marquera l'enseignement et facilitera les études. »
Je suis de sou avis, et je pense même que ce sera un progrès non seulement dans l'enseignement, mais encore dans la science.
Cependant M. Monneret a des scrupules ; il doute, il a quelques craintes; il se demande ingéniiment si la faiblesse des élèves ne doit pas lui être imputée.
Après avoir lu attentivement le programme du cours de pathologie interne et quatre gros volumes de pathologie dite générale, je déclare que les œuvres de M. Monneret justifient ses craintes.
Mais il n'entre pas dans le plan de ces leçons d'attaquer les ouvrages de M. Monneret, et, puisque ce sont les résultats de mes propres recherches qui font le sujet de la contestation, je dois me borner à me défendre.
Laissant momentanément de côté les attaques de M. Monneret sur les affections cutanées dartreuses^ arthritiques et parasitaires, dont il sera parlé prochainement, je consa-
RKl'ONSE A M. MON^ERET. 29
crerai la leçon d'aujourd'hui à celles qui concernent la scrofule et j'espère vous démontrer :
1° Que l'expression diathèse scrofuleuse est mauvaise, parce que la scrofule est une maladie constitutionnelle et non une diathèse; que la théorie de M. Monneret sur les diathèses est une théorie fausse qui ne diffère en aucune façon de celle des localisateurs absolus.
2° Qu'on ne peut sans injustice affirmer que les leçons de M. Bazin sur la scrofule ne renferment rien de nouveau. Elles ont au contraire imprimé un véritable progrès à la symptomatologie, au diagnostic et à la thérapeutique des affections cutanées scrofuleuses.
3° Enfin que le but principal de ces leçons a été précisément de démontrer les caractères propres et différentiels des manifestations cutanées de la scrofule; que par conséquent il n'est pas vrai de dire que « la diathèse scrofuleuse a une « dermatologie très variée dont il est impossible de tracer les « caractères. »
Premier point. — Examinons d'abord ce que c'est qu'une diathèse en général, puis nous prendrons la diathèse scrofuleuse en particulier. .
La question des diathèses est grosse d'intérêt. Elle domine l'étude des affections de la peau, et je dirai même de la pathologie tout entière. Aussi, les médecins de tous les temps et de toutes les écoles en ont-ils bien compris l'importance, et voit-on chacun d'eux lui donner une signification en rapport avec ses doctrines ou l'idée qu'il se faisait de la maladie.
Je n'ai pas le dessein de vous faire l'historique des diverses manières de comprendre la diathèse, qui ont été professées depuis Hippocrate ; ce serait une étude fastidieuse et inutile. Je veux seulement vous dire, en quelques mots^, les opinions qui ont cours dans l'état actuel de la science et le rôle que les différents auteurs font jouer à la diathèse dans la production des maladies de la peau.
Ces opinions peuvent se réduire à trois principales :
Première opinion. — Les uns, comme le professeur Hébra,"
de Vienne, et le professeur Lebert, repoussent complètement de fait ,ladiatlièse. Ce sont des localisateurs. Pour M. Lebert,, par exemple, il n'y a pas d'entité morbide distincte appelée scrofule ; il n'y a que des scrofules, c'est-à-dire une série de maladies locales, reliées entre elles par une disposition spéciale de l'organisme, à laquelle il veut bien conserverie nom de scrofuleuse. Mais il n'admet pas la scrofule en tant que maladie constitutionnelle ; il l'a démembrée, en décrivant comme autant de maladies distinctes des affections tuberculeuses qui s'y rattachent évidemment.
Sa classification des affections cutanées est entièrement fondée sur la physiologie pathologique : " ' ^-^ ~ .' ^^
A. Maladies dues à une altération de la circulation. ,- .f r
B. Maladies dues à une altération de la sécrétion et delà nutrition.
C. Maladies dues à des parasites du règne animal et végétal vivant sur la peau.
Deuxième opinion, — D'autres n'admettent la diathèse que dans certains cas, pour expliquer certains groupes d'affections cutanées, et la repoussent dans les autres cas. A cette deuxième opinion se rattachent MM Devergie et Monneret :
« Toutefois en dehors de ces conditions les plus généralement observées (tempérament, constitution, hérédité, climat, professions, causes morales, privations), il faut convenir que lorsque la même affection se généralise à la peau sans cause appréciable, il y a là dans le sang, dans les tissus, dans toute l'économie, une influence occulte, un principe morbide dont la nature nous fuit, nous échappe, et que nous attaquons quelquefois avec bonheur par un seul et même agent. Ce principe, qui constituait le virus des anciens, est appelé diathèse par les médecins modernes qui se rattachent volontiers à ces anciennes idées.
Pour nous, tout disposé que nous sommes à admettre des diattîèses, nous ne sous-entendons pas par ce mot un état occulte né d'un principe général morbide toujours le même, qui aura son antidote, comme le pourrait être un virus. La disposition morbide pourra avoir ses sources diverses et se rattacher à des conditions de tempérament, d'âge, de constitution, d'hérédité.
RÉPONSE À SI. MONNERET. 31
Ainsi la disposition strumeuse n'est que la conséquence de la prédominance exagérée du système lymphatique, de même que la diathèse iichéno'ide n'est que le résultat de la prédominance exagérée du système nerveux général et de celui de la peau en particulier, de même encore, en dehors de ces conditions, il peut exister des diathèses dont la nature et la cause ne peuvent pas être saisies et que nous apprécions seulement par l'agent propre à les combattre, agent dont l'expérience nous a montré l'efficacité. Mais il y a loin de ces idées à la pensée qui rattache toujours à une seule et même cause le principe morbide de plusieurs maladies. » (Devergie, 3 édition, page 688.)
M. le professeur Monneret (programme du cours de pathologie interne, 3' année^ page 116 et suivantes) divise les maladies de la peau ainsi qu'il suit :
1° Maladies idiopathiques locales, c'est-à-dire formant à elles seules des entités morbides bien déterminées.
— A des fièvres.
■ B des affections virulentes.
— G des maladies venimeuses.
— D des intoxications.
I — E des diathèses. Parmi celles-
2- Maladies symptomatiques.<^ " '\f^,^^ rhumatisme et la •' ^ IN goutte, la scrofule et la dar-
tre, comme se manifestant par des éruptions cutanées, mais dont il est impossible de déterminer les caractères spécifiques.
3° Maladies tégumentaires(~ d'un état gastrique elbilieux. sympathiques, ) — d une maladie chronique de
( l'estomac, du gros intestin.
Troisième opinio?i. —La diathèse existe pour tous les cas. Ainsi, pour M. Hardy, la diathèse est commune à plusieurs maladies; aussi, abstraction faite des syphilides et du groupe des scrofulides malignes, toutes les affections cutanées de cause interne sont-elles, pour ce médecin, les produits d'une seule diathèse, la diathèse dartreuse.
Aucune de ces opinions ne saurait me satisfaire, Messieurs, car je suis de cette école qui admet une distinction capitale entre la maladie, l'affection, la lésion et le symptôme; et
32 DEUXIÈME LEf;OX.
je VOUS ai dit que la question des diatlièses se trouvait entièrement subordonnée à la manière de comprendre et définir la maladie.
Que nous dit Chôme! dont les idées sont acceptées par la plupart des auteurs contemporains?
« La maladie est un désordre notable survenu, soit dans « la disposition matérielle des parties constituantes du corps (( vivant, soit dans l'exercice des fonctions. »
Il rejette la distinction de l'affection et de la maladie.
Il admet une disposition latente, inconnue dans son essence, propre à chaque maladie interne.
Pour lui « la diathèse est une disposition en vertu de la- {( quelle plusieiu's organes ou plusieurs points de l'économie (( sont à la fois ou successivement le siège d'affections spon- (( tanées dans leur développement et identiques dans leur u nature, lors môme qu'elles se présentent sous des appa- (( rences diverses. »
Elle est commune ii plusieurs maladies.
Vous voyez que le symptôme et la lésion sont confondus avec la maladie; par conséquent cette définition est inacceptable pour moi.
La prédisposition latente commune à plusieurs maladies, dont parle Ghomel, n'ex.iste pas; car ce qu'il appelle des maladies n'est qu'un ensemble de symptômes et de lésions.
Du reste, cette définition est essentiellement vicieuse; en effet, puisqu'il faut, pour qu'il y ait diathèse, que plusieurs organes de l'économie soient affectés, on serait amené à éliminer des affections diathésiques, le cancer, par exemple, quand il reste localisé dans un seul organe, ce qui est évidemment inadmissible.
M. le professeur Monneret adopte aussi la définition de Galien et fait consister la maladie dans une lésion appréciable de la matière organisée et vivante, de ses propriétés physi-, ques et vitales, ou dans un trouble de ses fonctions. On ne doit pas, dit-il, s'embarrasser de l'étude mystérieuse d'enti-
ItÉKOASE A M. -MU>.^EMEr. 3o
tés que nous ne pouvons saisir, et perdre de vue l'observation pure et simple des phénomènes morbides.
De ce que nous ne pouvons saisir Tentité qui est au dessus du phénomène sensible, il ne s'ensuit pas que cette entité n'existe pas. C'est, permettez moi la comparaison, comme si l'on disait au mathéraacien qu'il doit supprimer de ses calculs ]'iniini, parceque notre esprit est impuissante lecomprendre. Or cette notion sïmpose à nous, présente et lumineuse dans son obscurité, avec toute la force d'une vérité démontrée. Ainsi en est-il de la maladie selon moi ; désignez la. si vous voulez, par une inconnue, para:..., mais au moins ne la supprimez pas. Pour M. Monneret, la diathèse est un état général de l'organisme héréditaire ou inné, rarement acquis, tout à fait latent, jusqu'à l'tipoque oii il détermine une maladie générale caractérisée par des lésions ou des troubles fonctionnels, disséminésdans un grand nombre de points, mais identiques par leur nature et cédant à la même médication.
La diathèse constitue, pourle môme auteur, une sorte d'incubation analogue à l'incubation des maladies virulentes, et qui aboutit à un état pathologique qu'il appelle maladie diathésique.
Cette définition est passible de plusieurs reproches; on peut demander à M. Monneret, comme à Cliomel, comment il reconnaît l'identité de nature; car nous verrons plus loin qu'il n'admet pas de caractères spécifiques aux: maladies diathésiques. De plus, la diathèse, comme il la comprend, ne ditTère pas de la prédisposition qui doit cependant en être séparée.
D'autres ont fait consister la diathèse dans une altération du sang; ils l'ont donc confondue avec la lésion.
En résumé, pour les organiciens, tous les groupes de phénomènes observés, tous les syndromes sont autant de maladies différentes. Or, l'observation démontre que ces maladies, si différentes qu'elles paraissent dans la forme, ne sont pas toujours complètement isolées les unes des autres; qu'elles sont fréquemment rattachées par un lien comnnui
facile à saisir ; qu'elles peuvent disparaître soiis l'influence des mêmes moyens thérapeutiques : c'est à ce lien commun que les auteurs ont donné le nom de diathèse, chacun selon sa manière de voir.
On comprend pourquoi une semblable doctrine ne peut être la nôtre. Toutes ces maladies, qui sont dominées par un même principe, ne sont pas, pour nous, des maladies différentes, mais des affections que nous rapportons à une seule unité pathologique.
Mais, dira-t-on scrofule ou diathèse scrofuleuse, qu'importe? N'est ce pas une seule et même chose? Il importe beaucoup, Messieurs, en théorie comme en pratique; il y a là plus qu'une simple dispute de mots. Non, votre diathèse scrofuleuse n'a rien de commun avec l'unité pathologique que nous appelons scrofule ; ici;, tout se tient, tout s'enchaîne, tout se succède avec un ordre déterminé et constant ; là au contraire, rien de fixe, rien de précis, tout est soumis au hasard ; votre diathèse est là comme un principe caché toujours menaçant, comme une sorte d'imminence morbide sans cesse suspendue sur la tête du malade.
Et puis, voulez-vous connaître les conséquences pratiques de votre doctrine ? Voici un malade qui a été atteint de gourmes en son enfance, d'ophthalmies, d'écrouelles suppurées, qui a un lupus, des tumeurs blanches, des caries osseuses et même des tubercules dans les poumons, c'est-àdire qui a parcouru toutes les phases de la scrofule. Un eczéma survient chez ce malade, comme il arrive journellement ; vous partisan de la diathèse, vous direz aussitôt : eczéma scrofuleuX;, et en cela vous commettrez une grossière erreur. C'est qu'en effet l'heure des scrofulides superficielles est depuis longtemps passée; le malade en est aux affections viscé*ralesj à la quatrième période de la scrofule, et la maladie constitutionnelle ne parcourt jamais une seconde fois le même cercle. — Si donc, chez un tel malade, vous observez un eczéma^ cette affection est nécessairement d'une autre nature; elle est
RÉPONSE A M. MOISNEKET. 3S
arthritique ou dartreuse, mais \ous ne la guérirez pas par la médication anti-scrofuleuse.
Pour moi, la diathèse est une maladie aiguë ou chronique, pyrétique ou apyrétique, contagieuse ou non contagieuse, caractérisée par la formation d'un seul produit morbide qui peut avoir son siège indistinctement sur tous les systèmes organiques (exemples : tubercule, cancer).
Je regarde donc les diathèses comme une classe de maladies bien distinctes et qui diffèrent des maladies constitutionneUes, en ce que celles-ci sont caractérisées par un ensemble de produits morbides et d'affections très variées. Le mot diathèse acquiert ainsi un sens précis; il signifie maladie et non, comme dans l'école organicienne, tout à la fois cause et maladie.
Il est en médecine de ces mots qui ont une très grande valeur, et auxquels on doit attacher un sens rigoureux, sous peine de ne jamais s'entendre; tel est le mot affection, dont la signification varie pour la plupart des auteurs qui l'emploient. Un de nos anciens internes, M. Louis Fournier, dans sa thèse inaugurale sur la synthèse pathologique (thèse de Paris, 1861) pense, contrairement à nous, qu'il faut conserver au mot affection le sens traditionnel que lui donne l'école de Montpellier.
Pour lui, l'affection est une modification générale survenue dansl'organisme et constituée elle-même par une série demodifications qui se succèdent en produisant des actes morbides, c'est-à-dire fonctionnels ou organiques, isolés ou réunis, simultanés ou successifs. La maladie est l'acte morbide par lequel se traduit l'affection; de plus il croit inutile de faire deux classes différentes des maladies diathésiques etconstitu-* tionnelles.
M. Fournier j j'ai le regret de le dire, n'a pas compris mes doctrines.
L'affection, dans le sens que lui donne l'école de Montpellier, signifie l'état morbide général du corps vivant, des humeurs et des parties solides. Elle ne diffère de la maladie
30 iti:i \ij:.mi<: ij:(;(»i\.
que par son étciitliie, sagùnéralisuLiuii; c'est comme si nous disions affection générale et allection locale. C'est toujours le sens galéniqiie : de locis a//'cclis.
La maladie, pour nous, est un état abstrait, une condition j)arti('uli(3re de l'être ù la([uelle on ne peut assigner ini siège déterminé^ pas plus qu on ne j»eut assigner un siège à la santé : appeler cet état afleclion, c'est conlbndre la doctrine organopatliique avec la doctrine andropatliique, (passez moi cette expression), c'est nielti'e toujours la soutlVance dans les organes au lieu de la mettre dans riionnue.
M. Monneret, lui aussi, entend l'aH'ection connue l'école de Montpellier. Il la considère comme un état morbide du corps, comme l'état général, (pii jH'ovoqne l'état local ou la délermiiuition Diorhidc locali' ([\i\\ a[)[)elle maladie. Il réhabilite la doctrine al)surde des éléments morbides et compare les maladies aux corps inorganicpies dont l'association peut donner lieu à des combinaisons plus ou moins complexes, binaires, ternaires, quaternaires, etc. ; il admet la génération des maladies parles affections, des allections par. les éléments morbides; les lésions cugendi'ent les lésions, les [thénomènes ))rocijdent des phénomènes et les symptômes des synptômes. — Pour M. Monneret, l'alTection, ladiathèsesont de sinqiles éléments; aussi, en jiarle-t-il à peine dans sa Pathologie générale.
Assurément, Messieiu's, cette doctrine des éléments est encore bien au-dessous de celle de (.Ihomel, ([ui repose au moins sur un l'ait d'observation vrai, le ra[)port des allections entreelles. Celle de M. Monneret ne repose que siu* des hyi>otlièses et sur l'axiome : Post /toc, crgo proplcr hoc.
(^e système a un grand inconvénient, c'est de l'aire engendrer les unes par les autres les nombreuses allections ([ui ont un ]K)int de dé[)art conmum dans la maladie. N'allez pas croire, toutefois, Messieurs, qu'en rapportant à la maladie, connue à une source commune, tous les phénomènes morbide?, nous rejetions conq)létement le synq)tôine du ^Miiptome : non, on l'ttbserNC l'réquemmenl,
liKl'OiNSE A M, MONiNKi;i;i'. H7
mais alors la relation est facile ù établir, Facile à ex[)liqiier entre le symptôme et les j)li6nomènes qui lui sont subordonnes. Le rapport est ici toujours proportionnel et facile à saisir. Ainsi la pfdeur, la fatigue, l'abattement, la dépression momentanée des forces, qui accompagnent et suivrnt \i\ vomisseincnt sont des symptômes du symptôme; ils cèdent avec la cause ([uiles a déterminés et leur intensité est j)ro[>ortionnelle à l'intensité de la cause; mais en est-il de mûrac entre certaines al'iections que l'on rencontre, parfois, simultanément sur le même sujet?
L'urticaire, la gastralgie et l'acné rosée sont trois affections ([ui se trouvcMit souvent réunies sur le même malade. Les [)artisans do la doctrine des éléments vous diront que c'est la gastralgie qui produit l'iu-ticaire et l'acné par une sorte de sympatliio morbide, et ils vous donneront comme preuve que, si l'on guérit la gastralgie, on fait disparaître» aussi l'urticaire et l'acné.
Au premiei- abord, l'argument paraît sans réplique, car le l'ait est vrai. Mais, Messieurs, il faut voii; comment on guérit cette ('s|i('ci' de gastralgie. C'est par un traitement approprié' à la in;dailie cDustitutionnellc qui produit les trois affections, je veux dii'e, par les alcalins. Or, ce n'est 1)lis seulement la gastralgie (jue l'on attaque ainsi, on attaque aussi l'artliritis de la([uelle dépendent gastralgie, m'ticaire, et acné rosée, delà est si vrai que si l'on traite la gastralgie artbritique [lar l'opiimi ou ])ar les arsenicaux, qui réussissent souvent dans la gastralgie simple, non seulement on ne guérit pas l'urticaire et l'acné rosée, mais on les exaspère.
Ija gastralgie ne produit donc pas plus l'urticaii-e et l'acné rosée, ([ue les accidents du tube digestif ne produisent les lâches rosiies de la lièvre typhoïde, ce que personne n'admet aujourd'hui.
K\I)li(pie-t-(ai davantage la production des symptômes |)ar la foniie des éléments anatomiques ? Pas le moins du inonde. Prenons une alfectiou [)apuleuse, le lichen par exemple. Vous saveii ([ue, dans cette affection; les démangeaisons
sont tantôt atroces, tantôt faibles, tantôt nulles. Croyez -yous que c'est le volume ou la forme des papules qui vous rendront compte du plus ou moins de prurit?Non; l'observation démontre qu'il n'y a aucun rapport entre le prurit et la papule, (prurigo sans papules). La seule explication rationnelle, c'est que le lichen est une affection générique pouvant dépendre de plusieurs maladies différentes et qu'il se présente dans ces maladies avec des caractères différents : c'est ainsi que le lichen syphilitique n'est accompagné d'aucune démangeaison. Dans le lichen arthritique, la démangeaison est faible et se présente plutôt sous forme de picotements et de fourmillements ; elle est atroce et constitue un véritable supplice pour le malade dans le lichen dartreux.
La diathèse, pour M. Monneret, est un simple élément producteur de maladies. Ainsi la diathèse scrofuleuse, par ■ exemple, est un élément morbide engendrant toutes les déterminations morbides locales ou maladies scrofuleuses. Mais, dit-il, ces maladies scrofuleuses, les dermatoses, par exemple, ne diffèrent pas des dermatoses dues à d'autres causes. La preuve qu'il donne de son assertion, il la trouve dans le prurigo des vieillards :
« On a dit que les dermatoses scrofuleuEe? n'excitaient pas de démangeaisons, ce qui est faux, ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre dans le prurigo des vieillards. »
M. le professeur Monneret a bien mal choisi son exemple, et il était impossible de mieux nous montrer son incompétence en dermatologie.
Qui a jamais dit que le prurigo des vieillards était scrofuleux? Personne assurément. Le prurigo, chez les scrofuleux, est une affection légère, et, si on devait le ranger parmi les dermatoses scrofuleuses, il faudrait le placer dans les scrofulides bénignes. Or, les scrofulides bénignes sont l'apanage delà jeunesse; elles constituent une des manifestations les plus précoces de la scrofule, et on ne les rencontre jamais chez les malades avancés en âge.
L'identité des caractère? des affections prouve l'identité de
RÉPONSE A M. 4H01SJNKKET. 39
nature. C'est un l'ait fondamental qui domine toute la pathologie cutanée. Pourquoi M. Hardy n'admet-il qu'une seule nature, la dartre? C'est qu'il ne reconnaît pas aux affections leurs caractères spéciaux, et qu'il est ainsi forcé de les rapporter à la même maladie. Il est entraîné à faire une seule entité morbide de trois maladies bien distinctes : la scrofule, l'arthritis, l'herpétisme. Aussi est-il bien embarrassé pour donner un nom à certaines éruptions psoriques qui^ pour tout le monde, constituent de l'eczéma. L'eczéma étant pour lui toujours dartreux, il est réduit à désigner ces éruptions sous le nom impossible d'erytlième vésiculo-pustuleux.
Comme nous venons de le dire, M. Monneret refuse tout caractère spécifique aux manifestations de la diathèse scrofuleuse; dans ce cas pourquoi admettre ce genre de dermatoses? Comment et à quels signes le savant professeur peut-il reconnaître que telle éruption est en effet une maladie scrofuleuse? pourquoi ne serait-ce pas une maladielocale intercurrente, une coïncidence ou une complication?
Se fondera-t-il sur le tempérament l}mphatique du malade? Le tempérament lymphatique ne peut faire naître la scrofule; tout au plus peut-il en appeler les manifestations sur le système lymphatique. D'ailleurs il suffît de parcourir nos salles pour voir que les tempéraments lymphatiques sont en minorité.
Est-ce la faiblesse de la constitution qui décèlera le scrofuleux? Vous êtes à même de remarquer que beaucoup de nos scrofuleux sont au contraire d'une forte constitution.
Enfin, est-ce la connaissance de la diathèse scrofuleuse qui conduira le médecin au diagnostic delà nature? Non, car en supposant qu'il arrive à reconnaître la diathèse en dehors de toute manifestation (ce qui n'est autre chose, pour le dire en passant, qu'une pétition de principe) on pourra toujours lui soutenir que l'affection qu'il observe n'est pas dénature scrofuleuse, qu'elle peut appartenir à toute autre diathèse; à quoi il n'aura certes rien à répondre si, comme M. Monneret, il n'admet pas de caractères propres pour les dermatoses de
cause iiilernc. 11 n'aura «Jonc, s"il est logique^ aucune raison pour employer les anli-scrofuleux plutôt que toute autre médication générale, et il ne pourra adresser son traitement qu'à l'affection générique.
En résumé, nous devons conclure que la théorie de M. Monneret ne rend aucun service dans la pratique, et qu'elle ne diffère pas, de faif, de celle des localisateurs.
Deuxième point. — Est-il vrai que mes leçons sur la scmfule ne contiennent rien denouveau ? Je prétends au contraire ([u'elles ont éclairé la symptomatologie, le diagnostic et la thérapeutique delà scrofule.
Avant moi, on admettait bien des maladies 6c^)fuleuse^, mais l'unité pathologique, la maladie constitutionnelle delàquelle dépendent les affections scrofuleuses, la scrofule en un mot, était méconnue.
Je ne puis vous rappeler tous les ouvrages éci-its jusqu'à notre époque sur la scrofule; presque tous sont remplis de confusion el; d'erreurs, et, quand par hasard l'auteur admet des dermatoses strumeuses, il ne leur donne pns des ca'-nctères suffisants pour les différencier des autres affections cutanées.
Les dermatoses scrofuleuses admises avant moi se réduisaient à ])eu près au lupus, et encore voyons-nous AliLert admettre troisespèces delu|)us, un lupus scrofuleux, un lupus syphilitique et un lupus idiopathique. Il faut arriver jusqu'à M. Devergicpour voirlclupus rangé définitivomeut dans les affections scrofuleuses.M.Devergie avait également soupçonné kl nature scrofulcusc de l'eczéma, de l'impétigo, dans certaines conditions qu'il a eu le tort de ne pas déterminer. Pres- ([ue tous les auteurs regardaient les affections cutanées scrofuleuses comme dos complications, comme des dartres survenant chez des scrofuleux.
Un seul médecin, M. Milcent, auteur d'une monographie remarquable, a admis la scrofule comme unité [)athologique, et a eu la gloii'e de tracer le cadre de cette maladie. Mais je
r.Él'OîVSE A M. MONNERET. 41
n'oloniierai pei\>o;ine en disant que, clans le livre de M. Milcent, h pathologie cutanée manque complètement.
Les choses en étaient là lorsque parurent nos Leçons surla scrofule, en l'année 1856;] c'est alors que je traçai les yéritables caractères de la scrofule cutanée, d'une part en en distrayant les teignes, et, d'autre part, en y faisant rentrer un certain nombre d'affections génériques qui en restaient séparées. Je divisai les dermatoses scrofuleuses en deux classes :les scrofulidcs bénignes et les scrofulides malignes; je décrivis les caractères généraux et particuliers de ces deux classes, leurs rapports, la place qu'elles occupent dans l'évolution de la maladie constitutionnelle.
Or, je le demande;, en présence de tels résultats, que devonsnous penser de cette affirmation de M. Monneret : ne?i de nouveau clans ce livrel Je crois au contraire avoir présenté la scrofule sous un jour nouveau et essentiellement pratique.
M. Gailleton, chirurgien de l'Antiquaille, auteur d'un mémoire sur l'eczéma, tout en ne partageant pas mes opinions, me rend justice, quand il dit :
(1 M. Bazin a eu le raéritede bien décrire la série des symptômes de la scrofule cutanée » (Bulletin de la Société médico-prat'que de Paris, années 18G0, Gl, G2, page ij6). M. Ameuille, rapporteur du précédent mémoire, réclame pour son maître M. Hardy: « L'auteur du précédent mé- « moire, dit-il, pense que d'avoir fait une classe de maladies «de la peau sous la dépendance de la scrofule, comble une lace cune importante et porte un coup aux doctrines de M. Har- «dy. Mais ce dernier n'admet-il pas une classe entière sous « le nom de scrofulides. »
Il est vrai de dire que M. Hardy admet une classe de scrofulides, mais il la réduit à quelques affections malignes, au lupus, tandisqu'il en rejette toutes les affections superficielles, eczémateuses et autres, qui ne sont pas les moins nombreuses ni les moins importantes. D'où il résulte que si quelque progrès a été réalisé dans cette partie de la science, c'est à moi seul qu'il appartient d'en revendiquer tout l'honneur.
42 riEUXIÈME LEÇON.
Je n'ai pas seulement reconstitué la scrofule, j'ai introduit dans la thérapeutique des affections cutanées scrofuleuses deux médicaments nouveaux: le chlorhydrate de baryte qui, malgré le dire de M. Monneret, rend d'incontestables services dans le traitement des scrofulides bénignes exsudatives, et l'huile de noix d'acajou, que l'on peut aujourd'hui considérer comme un des agents les plus utiles dans le traitement local des scrofulides malignes.
De tout ce qui précède, je suis en droit de conclure que si mes leçons sur la scrofule n'ont pas su plaire à M. le professeur Monneret, ce que je regrette sincèrement, il ne s'ensuit pas pour cela qu'elles ne contiennent rien de nouveau, ainsi qu'il a cru devoir l'avancer.
3™' Point. Les affections cutanées de nature scrofuleuse ont des caractères propres à les faire reconnaître.
Mettons de côté les scrofulides malignes. Il est aujourd'hui généralement admis que le lupus est une affection scrofuleuse, que l'impétigo, l'ecthyma et le rupia sont également, dans certaines circonstances, des ir anifestations de la scrofule : il n'y a doute que pour le groupe des scrofulides bénignes.
Sur ce sujet trois opinions sont en présence :
1° Pour les localisateurs, parmi lesquels nous placerons M. Monneret, les scrofulides superficielles n'ont pas de caractères distincts. Ce sont des maladies purement locales, ou plutôt de simples complications.
2" Elles sont le produit d'une diathèse; mais celte diathèse n'est pas la scrofule. M. Hardy les considère comme des dartres modifiées par le terrain ou le tempérament.
3" Enfin, ce sont des affections symptomatiques de la scrofule; elles ont des caractères propres^ et qui permettent d'en établir le diagnostic.
Examinons chacune de ces opinions :
A. Ce sont des maladies locales, de simples complications. — Singulières complications, en vérité, qui se rencontrent neuf fois sur dix, qui existent ensemble, qui' offrent dés relations
RÉPONSE A M. MONNERET. 43
évidentes entre elles, qui se succèdent dans un ordre constant, se montrent à une période toujours la même, qui plus tard disparaissent pour faire place à des manifestations plus avancées de la maladie constitutionnelle! — Singulières complications, enfin, qui toutes réclament aux mêmes titres les moyens thérapeutiques reconnus utiles contre la scrofule à son début.
M. Lebert, imbu des doctrines organopathiques, n'a vu partout que des maladies locales, et poussant la méthode analytique à ses dernières limites, il a méconnu les rapports des affections et le principe commun qui les domine et les relie entre elles. — Tout en reconnaissant la valeur des données anatomo- pathologiques dont il a doté la science, je ne puis trop déplorer l'erreur quia conduit un esprit d'un ordre aussi élevé à démembrer une entité morbide aussi distincte que la scrofule.
B. Les scrofulides superficielles, dit M. Hardy, ne sont que des dartres survenues chez des sujets scrofuleux.
Et pourtant notre collègue admet que ces dartres présentent des caractères spéciaux assez marqués pour les différencier des autres affections du môme ordre et qu'elles exigent un traitement anti-scrofuleux. Voici des dartres assurément bien transformées, bien peu semblables à elles-mêmes I Mais qui leur a fait perdre ainsi le cachet de leur première origine? M. Hardy va nous l'apprendre. Le terrain et la constitution, dit-il^ ont le pouvoir de modifier les dartres ; c'est en agissant sur le terrain qu'on arrive à les guérir. A quoi je répondrai simplement : A-t-on vu jamais le tempérament et la constitution modifier les syphilides au point de les rendre méconnaissables I Suffît-il, pour les faire disparaître, de changer la nature du terrain oij elles ont pris naissance ! Nul n'oserait le soutenir. Que deviendrait la pathologie, je vous le demande, si chaque affection pouvait ainsi se dépouiUer, suivant les cas et les organisations, des caractères originels qui la distinguent I • A l'appui de ce qui précède je vous citerai le fait suivant:
44 T)ErXlftME LEÇON.
Il y a quelque temps^ M. Hardy avait institué un traitement mercuriel contre une scrofulide qu'il avait cru devoir considérer comme une syphilide. Voyant que son malade se trouvait fort mal de ce genre de médication, il dut abandonner le mercure pour en venir aux anti-scrofuleux,etle malade ne tarda pas à guérir. Ce fait était significatif. Mais croyezvous que M. Hardy en fut pour cela tenu à confesser son erreur ? Pas le moins du monde. Si la médication antisyphilitique avait éolioué, nous dit-il, c'est qu'il fallait tout d'abord modifier le terrain, et ce résultat une fois obtenu au moyen des anti-scrofuleux, la manifestation syphilitique n'ayant plus de raison d'être, dut disparaître spontanément I
J'ai dit que M. Hardy avait méconnu les rapports des affections. L'observation nous montre, en effet, que les scrofulides bénignes et les scrofulides malignes coexistent souvent sur le même sujet. Vous en avez sous les yeux un bel exemple, au n" 30 du pavillon Saint-Mathieu, sur un individu qui présente à la fois de l'impétigo des narines et une scrofulide ulcéreuse du poignet.
De plus, il n'est pas rare de voir une scrofulide bénigne se transformer in situ en scrofulide maligne, et il est impossible d'admettre que l'affection a été dartreuse pendant la première moitié de sa durée, et scrofuleuse pendant la seconde.
M. Hardy répond en disant qu'il y a eu erreur de diagnostic. Gela est facileàdire; mais cela ressemble assezà une fin de non-recevoir. L'eczéma impétigineux, l'impétigo, qui dans aucun cas ne laissent de cicatrices, sont faciles à reconnaître, même pour les médecins peu exercés, et il est impossible de les confondre avec une scrofulide maligne à son début.
G. Il me reste à vous démontrer que les scrofulides bénignes ont des caractères propres.
Gomme je viens de vous le dire, ces affections sont, dans la majorité des cas, les premières manifestations delà scro-
nÉro.Nsi; a m. monneret. 45
ftile; elles disparaissent spontanément dans les dernières périodes de la maladie constitutionnelle. Leur existence est à peu près constante, et elles ne manquent guère que dans la forme fixe primitive. Un de leurs caractères les plus importants est de s'accompagner d'un engorgement des ganglions qui correspondent à la région où elles siègent, engorgement qui n'est que sympathique, et qu'il faut bien se garder de confondre avec les écrouelles ; il en diffère en ce qu'il dépend d'une manière évidente de la scrofulide, et disparaît quand celle-ci est guérie. Les scrofulides bénignes ont une prédilection marquée pour la tête ; elles ne s'accompagnent que de faibles démangeaisons^ à moins qu'il y ait complication de parasites animaux ou végétaux ; elles guérissent sans cicatrices; elles coïncident souvent avec des kérato-conjoncti\ites, qui sont des manifestations de la même période. Enfin il y a pour chacune d'elles en particulier des caractères spéciaux que j'ai longuement exposés dans mes leçons sur la scrofule, auxquelles je renvoie ceux d'entre vous qui auraient le désir d'en faire une étude approfondie.
Un dernier caractère de ces affections, c'est de guérir par les antiscrofuleux. On pourra m'objecter qu'elles ont pu disparaître sous l'influence des arsenicaux (Bouchut) ; mais, à mon avis, il n'y a pas là une véritable guérison, et j'ai souvent été appelé à donner des soins à des malades chez lesquels la disparition d'une scrofulide bénigne sous l'influence de l'arsenic avait hâté la marche de la maladie constitutionnelle, et amené des manifestations plus profondes et plus graves rie la scrofule.
<-rx:.B-
Messieurs,
Dans cette troisième leçon, je vais vous entretenir des objections que l'on a faites à mes classifications dermatologiques, et vous démontrer combien ces objections sont peu fondées et soutiennent peu un examen sérieux.
Vous connaissez tous le principe de ces classifications qui reposent sur les notions de pathologie générale que je vous ai exposées, c'est-à-dire sur la distinction de la maladie, de l'affection, du symptôme et de la lésion.
Pour moi, il n'y a pas de maladies de la peau ; il n'y a que dès lésions et des affections cutanées.
Quand un malade se présente à moi, j'ai trois problèmes à résoudre : je recherche successivement la lésion élémentaire, l'affection générique, et enfin la nature de l'affection. Cela m'a conduit à donner deux classifications parallèles.
La première qui comprend tous les symptômes organiques de la peau, aussi bien les lésions élémentaires primitives que les lésions consécutives, se divise en taches, boutons^ EXFOLIATIONS, ULCÈRES ; c'est par elle qu'on arrive à la connaissance du genre.
La seconde rattache l'affection générique, une fois connue, aux différentes maladies dont elle peut dépendre. Cette dernière partage les affections spéciales de la peau en deux classes : l'une comprenant les affections cutanées en voie d'évolution, l'autre les difformités ou affections cutanées arrêtées dans leur évolution. La première classe, de beaucoup
la plus intéressante pour le praticien, est divisée en deux ordres: affectioiis de cause externe, affections de cause interne. Chacun de ces ordres comprend lui-même plusieurs sections sur lesquelles je n'insisterai pas davantage, me contentant de vous renvoyer à mon traité delà scrofule, oii vous trouverez ces classifications avec tous les détails que jene puis vous rappeler ici.
Arrivons donc immédiatement à l'argumentation de mes adversaires et commençons parles attaques contre ma classification des symptômes organiques de la peau.
« L'objection capitale, dit M. Hardy, que nous ferons à la doctrine de M. B^zin, c'est d'avoir créé une pathologie générale à lui, pathologie qui n'est ni celle de Paris, ni celle de Montpellier. » (Leçons sur la scrofule et les scrohilide?, et sur la syphilis et les syphilides, page 11).
L'objection ne me paraît pas aussi capitale qu'à M. Hardy ; si je ne me trompe, on me reproche d'avoir négligé les errements de deux écoles célèbres pour ce que je crois être l'expression de la vérité. Est-ce à dire qu'il n'y a point de salut hors de Paris ou de Montpellier, et la médecine est-elle condamnée à ne jamais sortir du cercle de ces deux doctrines ? je suis trop ami du progrès pour le croire, et je pense qu'il importe peu qu'on soit de Paris ou de Montpellier; ce qui importe au contraire beaucoup, c'est de ne pas dire qu'on vient de chez soi quand on vient de chez le voisin. Or, je me propose de vous faire voir que M. Hardy n'est pas, sous ce rapport, à l'abri de tout reproche. Les preuves de ce que j'avance abondent dans sa nouvelle publication :
1° M. Hardy ne veut pas de ma classification des lésions cutanées élémentaires. Il prétend qu'en voulant simplifier, j'ai trop confondu, et que du reste mes quatre classes ne sont pas toutes admissibles. Je soutiens, moi, au contraire, que cette classification est àla fois très commode et très pratique ; qu'elle facilite et abrège le travail, et conduit par la voie la plus sûre au diagnostic du genre. Et, en effet, ce qui frappe
48 THOISIÈME LEÇON.
de suite l'observateur, c'est l'aspecl et la forme de la lésion ; et, ce qu'il doit rechercher tout d'abord, c'est de savoir s'il se trouve en présence d'une tache^ d'un bouton, d'une exfoliation, d'un ulcère. Supposons une tache, par exemple; cette tache, une fois reconnue, il aura à rechercher si elle est formée par du sang' ou par de la matière pigmentaire. Est-elle formée par du sang'?si elle disparaît sous la pression du doigt pour reparaître immédiatement après, ce sera une tache hémaleuse intra-vasculairc, qui pourra être congestive ou inflammatoire; si elle persiste malgré la pression, ce sera une tache hémateuse extra-vasculaire (pétéchie, purpura). Quoi de plus simple ! de môme pour les taches pigmentaires ; y a-t-il une plus grande proportion de pigment qu'à l'état normal ?ce sera une tache pigmentaire hvperchromateuse (épliélides, nigritie, mélasma). Y a-t-il moins de pigment ?ce sera une tache pigmentaire achromateuse (achromie vraie, pelade) ; enfin le pigment est-il disposé irrégulièrement, de manière à ce qu'il y ait certaines parties complètement décolorées, et d'autres plus foncées ? on aura affaire à une tache pigmentaire dyschromateuse (vitiligo).
M. Hardy veut bien, h la rigueur, accepter ma première classe des taches! mais est-il donc plus difficile de voir si un bouton est séreux ou s'il est purulent, s'il est hypertrophique, ou parasitaire ? il ne faut pas avoir étudié longtemps la dermatologie pour faire ce facile diagnostic?
M. Hardy repousse le mot exfoliation\)RTce que, dil.-il, le sens grammatical est produit foliacé] or l'acné sébacé ne présente pas de feuillets ! je ne suis pas abusé par ce purisme outré de mon excellent collègue, dont l'objection me semble puérile et ne sert qu'à déguiser l'origine de sa classification, qui est tout à fait calquée sur la mienne. Voyez plutôt.
u Comme ces huit formes élémentaires (celles de Willan) ne renferment pas toutes les formes, nous avons ajouté les quatre suivantes : 9° taches hématiques, 10* excroissances; 11" produits exagérés des sécrétions cutanées, sébacées et sudorales; 12* les productions parasitaires. » (Hardy, loco cit., page 2).
SLK LES CLASSincATlOlSS DEliMA lOLOGIQUES. 49
Qu'avais-je dit? j'avais modilié la classilicatioii de Willan, précisément parce qu'elle ne contenait pas toutes les lésions cutanées élémentaires, par exemple : l'hypertrophie crypteuse, les tumeurs de la peau grosses comme des tomates (mycosis fongoïdes) que l'on ne peut ranger dans les tubercules, le furoncle, l'abcès dermique, le godet faviquc (Cours de séméïotique cutanée, pages 13 et 'J6. Paris, I80G). 11 est facile devoir qu'avec des noms un peu différents, la classification de M. Hardy ressemble beaucoup à la mienne.
Il est vrai qu'à ce classement AVillanique, complété par l'addition de nouvelles lésions élémentaires, j'ai encore ajouté une quatrième classe de lésions consécutives, les ulcères, et même une classe supplémentaire composée des cicatrices.
M. Hardy critique ma classe des ulcères, qui ne sont pas, dit-il, deslésions élémentaires primitives, maisla conséquence d'autres lésions.
Cette objection. Messieurs, est plus spécieuse que solide. S:uis doute ma classification des symptômes organiques delà ]ieui comprend des lésions consécutives; mais pourquoi n'en coinpi'eiidrait-cllc pas? est ce que les lésions cor);écutives ne Gont pas des symptômes aussi bien que les lésions primitives, et des synqitômes qui frappent tout d'abord l'observateur, et dont il a besoin de connaître la signification pour arriver au diagnostic : 1" de la lésion élémentaire; 2" de l'affection géjiérique?
Tout classement doit être considéré comme un guide pour le diagnostic. Quel est le but de notre classification séméïotique? c'est de conduire au diagnostic delà lésion élémentaire et du genre par la voie la plus simple et la plus sûre. Quel est le but de la classification de Willan, qui ne comprend que des lésions primitives ? c'est de nous mener au diagnostic de la lésion primitive, à la période d'état, ou ce qui revient au môme à la forme générique (eczéma, impétigo, lichen, etc) ; classement important pour un Willaniste, mais qui n'est d'aucune valeur pour un Alibertiste. Est-ce qu'Alibcrt nous a
donné une classification des lésions primitives ? assurément non. Et ne voyez-vous pas que, dans le livre de M. Hardy, ce classement des lésions élémentaires constitue tout simplement un liors-d'œuvre ou une superfétation ? En effet, quel besoin peut-il en avoir pour arriver au diagnostic de son eczéma, qui débute tantôt par des vésicules, tantôt par des pustules, tantôt par des papules, et d'autres fois par des squammes ?
2" M. Hardy réclame pour lui la création du mot scrofulide : « J'ai fait encore, sous le nom descrofulides, une classe « des affections scrofuleuses, qui peuvent se présenter sous M diverses formes élémentaires, comme les syphilides, mais « conservanttoujours des caractères communs qui impriment « à ces éruptions un air de famille (Hardy, dartres, scrofuli- (( des, syphilides, 1860, p. XII.)
M. Hardy devrait se rappeler une petite brochure sur l'acné varioliforme que j'ai publiée en 1851, c'est-à-dire neuf ans avant que ses leçons sur la scrofule eussent paru, et dans laquelle le terme de scrofulide est créé pour désigner les affections cutanées qui sont sous la dépendance de la scrofule.
Du reste, dans sa dernière publication, mon honorable collèguo rabat un peu de ses prétentions en disant:
(( M. Bazin et moi, toics deux à peu près en même temps, « nous avons donné le nom de scrofulides aux manifestations (( de la scrofule sur la peau.» Il faut espérer que, dan s les prochaines éditions, M. Hardy fera encore un pas vers la vérité et me rendra complètement ce qui m'est dû.
3° Dans le classement des syphilides, j'ai critiqué la méthode de Willan, parce que je trouve irrationnel de prendre, pour base de ce classement, la lésion élémentaire seule. On arrive à rapprocher ainsi des syphilides qui apparaissent h. des phases très différentes delà maladie. J'ai établi qu'il y avait grand avantagea prendre, pour principe de classification de ces affections, l'ordre de leur évolution : J'ai donc divisé les syphilides comme il suit :
SUR LES CLASSIFICATIONS DERMATOLOGIQUES. Ol
A Syphilides résolutives exanthématiques , lesquelles ont pour caractère d'apparaître les premières, de suivre presque immédiatement ou d'accompagner l'accident initial. On remarque souvent avec elles les phénomènes généraux qui annoncent l'invasion des fièvres éruptives. Elles sont exanthématiquesdans le sens qu'Alibert donnait à ce mot, c'est-àdire qu'elles sont généralisées et ne s'ulcèrent pas.
B. Syphilides résolutives circonscrites. Leur caractère est de se limiter aune partie du corps, de venir plusieurs mois, quelquefois plusieurs années après l'accident initial, et de se terminer par résolution, tout en laissant une cicatrice.
G. Syphilides ulcéreuses, survenant à une époque encore plus avancée, excepté dans la forme maligne, oîi elles peuvent se montrer peu de temps après le chancre.
Que fait M. Hardy ! il rejette également la classification d'après la lésion élémentaire, qu'il avait adoptée dans sa première édition, avant d'avoir lu mon livre, et pense que l'âge de la maladie est un meilleur principe de classement. Seulement pour déguiser un peu lorigine de cette idée qui n'est pas sienne, il change les mots et dit : syphilides précoces, syphilides intermédiaires, syphilides tardives.
Vous voyez que mon savant collègue pratique, avec la meilleure foi du monde et sans s'en apercevoir, le système de l'appropriation. Il trouve mon langage difficile à comprendre (page H); il n'est que trop compréhensible pour lui I
D'ailleurs, je suis loin de m'en plaindre; car c'est pour moi la meilleure preuve que M. Hardy, dont vous connaissez tous le talent, puisse me donner de l'excellence et de la vérité de mes idées.
M. Hardy repousse ma définition de la maladie; il me reproche de n'avoir considéré les maladies de peau que comme des éruptions symptomatiques, secondaires, variant de nature suivant leur cause, de n'avoir pas admis, en nosologie cutanée, des espèces fixes, bien déterminées, comme
52 TllOISlÈME LEÇON.
l'eczéma, et enfin de ne pas tenir compte du terrain pour expliquer les différences des affections. En attendant, il établit de fait une différence entre l'affection et la maladie, puisqu'il n'admet pins que les difformités soient des maladies.
Mon savant collègue, aprè.5 avoir critiqué ma classification, annonce qu'il a médité longtemps sur ce sujet, que lui au>si a proposé sa classification, et que finalement il pense qu'il est sage de ne pas s'arrêter à une classification purement dermatologique, faite exprès et uniquement pour les maladies cutanées.
Je répondrai à M. Hardy qu'il y a longtemps que je répète sur tous les tons que trouver une bonne classification des maladies de la peau est un problème impossible, et pour une bonne raison, c'est qu'il n'y a pas de maladies de la peau ; il n'y a sur la peau que des symptômes et des affections spéciales.
M. Hardy abandonne donc l'idée de toute classification dermatologique. Les maladies de peau rentrent pour lui dans le classement des maladies des autres organes ; elles n'ont rien dé spécial. Il admet des maladies idiopathiques et des maladies symptomatiques.
Symptomatiques de quoi? d'une autre maladie ; alors ce n'est plus une maladie, c'est un symptôme.
J'en ai fini. Messieurs, avec les objections que l'on a adressées cl ma classification des lésions cutanées, considérées comme symptômes. Je passe de suite aux attaques dirigées contre ma classification des affections spéciales de la peau :
(( Qu't'St-cc donc qu'âne classificaîion? Un ensemble mélhodique (le iiKiladies où tout se lie et s'encliaîne, de manière que l'esprit soit tout d'abord frappé des liens qui rattachent entre elles toutes les maladies, liens qui se présentent à l'esprit de telle manière que le souvenir en soit facile. »
« Or, voici deux grandes classes. Dans Tune se trouvent les affections de la peau en voie d'évolution ; dans l'autre les affections de la peau arrêtées dans leur évolution, stationnaires; la pre-
SLR LES CLASSIFlCATIOiN'S DERMATOLOGIQUES. o3
mière comprend tout ce qui constitue réellement la pathologie de la peau, toutes les affections cutanées que le médecin est appelé à traiter; dans l'autre, au contraire, on ne trouve que les macules, les états hypertrophiques ou atrophiques, le plus souvent congénitaux, à regard desquels la médecine est à peu près muette en ce qui concerne les moyens curatits ! »
« On en conviendra; le choix de ces deux grandes classes n'est pas heureux. »
« Dans la première classe, se trouvent deux ordres : affections de cause externe ; affections de cause interne, et comme bon nombre de maladies peuvent se développer sous l'influence des deux causes, cette division n'apprend que fort peu de chose à l'élève et ne laisse rien dans l'esprit ; ajoutons qu'elle conduit forcément à des répétitions dans les descriptions »
Devergie, {Traité pratique des maladies de la peau. 3° édition page 65.)
« C'est à Ilippocrate qu'il faut rapporter cette distinction f(indamentale et si éminemment pratique des affections cutanées en celles qui proviennent d'une cause externe et celles dites spontanées qui proviennent d'une cause interne. »
Gibert, [Traué des maladies delà peau, 3'^ édit. page 5.)
« M. Bazin ne s'est pas disculpé, suivant nous, du reproche d'avoir pris dans Lorry ses divisions générales des affections cutanées. »
Legrand du Saulle [Gazette des hôpitaux).
M Lorry divisait, comme M. Bazin, les maladies de peau en maladies provenant d'une cause interne et maladies provenant d'une cause externe. »
Hardy, [Leçuns sur les maladies de la peau, page 8.)
Vous le voyez, Messieurs, voilà des attaques qui ne se ressemblent guère ; tandis que M. Devergie soutient que ma clas • siflcatioii n'est pas pratique, et qu'elle ne laisse rien dans l'esprit des élèves, les autres la trouvent très bonne, mais en attribuent l'honneur soit à Hippocrate, soit h Lorry.
La vérité est qu'elle est excellente^ et que seul je puis en revendiquer l'idée en toute conscience.
Gomment! ce n'est pas une classification pratique que celle qui sépare les affections en voie d'évolution des difformités ? Ce n'est donc rien pour le médecin, de savoir que, dans un cas, il a tout à faire au point de vue de la thérapeutique, et que, dans l'autre, les moyens médicaux sont tout à faitimpuisssants?!! me semble que sil'épithètejor^^f^i^e peut être appliquée à quelque chose, c'est bien à cette division, la question thérapeutique devant primer toutes les autres. C'est sans doute de sa propre classification ou plutôt de son mode de groupement des maladies, puisqu'il n'ose donner à son essai le nom de classification, c'est, dis-je, de son groupement de maladies que M. Devergie a voulu parler, en disant qu'il ne laisse rien dans l'esprit des élèves. Trouve-t-il qu'à l'aspect de ses groupes, resprit soit tout et abord frappé des liens qui rattachent entre elles les différentes maladies ? Pour ne prendre que son premier groupe, M. Devergie ne sait-il pas queTurticaire, l'érythème ne sont pas toujours des affections exanthématiques, que l'érythème peut être encore artificiel ou parasitaire, que l'urticaire peut être pathogénétique, etc.?
La division de ma première classe en deux ordres a également son importance au point de vue du pronostic et de la thérapeutique; et l'on est immédiatement frappé d'une chose, c'est que les affections de cause externe, telles que celles qui résultent de frictions irritantes, de la présence de parasites animaux ou végétaux, etc.. guérissent par des moyens simples, c'est-à-dire quand on fait cesser la cause efficiente de la maladie, cause qu'il nous est toujours facile d'atteindre.
Sublatâ causa, tollîtur effectus.
Les affections cutanées de cause interne, au contraire, ne sont modifiées avec succès que par une médication à la fois externe et interne; leur durée n'est pas comparable à celle des
affertiong du premier onlre.
M. Devergie m'objecte qu'il esL des affections qui peuvent naître sous l'influence d'une cause interne et d'une cause externe simultanément. C'est vrai ; mais ces deux ordres de causes n'ont pas la même importance dans la production de la maladie. L'une est la cause efficiente, l'autre n'est que la cause occasionnelle^ ou instrumentale, ce qui est bien difie« rent, comme vous allez le voir :
Qu'un scrofuleux reçoive un coup sur le genou, ce coup pourra devenir le point de départ d'une tumeur blanche. Estce une raison suffisante pour ranger la tumeur blanche parmi les lésions traumatiques? évidemment non, car le traumatisme n'a été là que la cause occasionnelle ; il n'a fait qu'éveiller les manifestations de la maladie constitutionnelle sous l'influence de laquelle était le malade, de la scrofule en un mot, qui est la véritable cause de l'affertion articulaire.
Selon M. Gibert,la division des maladies de la peau en maladies de cause externe et maladies de cause interne serait due à Hippocrate. Jene chercherai pas, Messieurs, à infirmer cette assertion du savant dermatologiste, mais je veux vous mettre en garde contre le rapprochement qui pourrait être fait de cette division ancienne des maladies par les causes avec notre division des affections cutanées. La première est une division purement étiologique ; la nôtre entraîne avec elle une distinction de nature et une spécialité de syin[)Lômcs. Rendons cela plus clair par un exemple, et prenons cet exemple dans l'affection de peau qu'on appelle eczéma. Eh bien, que l'eczéma soit de cause externe ou de cause interne, c'est toujours la môme affection. Il n'y a là, pour les dermatologistes, qu'une seule et même maladie toujours identique à elle-même, quelle qu'en soit la cause; pour nous, au contraire, les eczémas de cause externe, comme reczéma psorique, celui dû à des frictions d'huile de crolon, et les eczémas do cause interne, le scrotuleux, le dartreux, etc., sont autant d'espèces différentes, traduisant chacune sur la peau, par d( s caractères objectifs particuliers, une entité morbide distincte. Cette dernière division, remarquez-le bien, est la seule dont
on puisse dire qu'elle est fondamentale ^i éminemment pratique.
Ai-jepris, dans Lorry, l'idée de mes divisions générales des affections cutanées ? nullement.
Lorry, que j'ai lu et relu beaucoup plus souvent que mes honorables adversaires et dont je ne saurais trop vous conseiller la lecture, parcequ'il contient d'excellentes choses, Lorry divise, il est vrai les maladies de la peau en deux classes :
Prima j^ars eorum erit affectuum^ qui intus et in generali
corporis systeniate enati ad culem feruntur^ etc , altéra
vero opeins nostri parte eos exequemur affectas qui in ipsâ cute qenerantur^ tanquam in nidopaterno. (Lorry, de Morlm cutaneis, pag. 165 et 166).
En se bornant à la lecture de ces deux phrases, comme l'ont probablement fait mes honorables adversaires, on peut^ avec un peu de bonne volonté, y retrouver ma division ; mais il n'en est plus de même si l'on va plus loin, si Ton parcourt rénumération des affections décrites dans les deux parties.
Je ne dirai rien de la gale ou de la teigne qui se trouvent dans la première partie; à l'époque de Lorry, ollos étaient considérées comme de cause interne. Mais dans la seconde partie, je vois figurer la gutta rosea et Vaurium huniiditas prœternaturalis, reconnaissant pour causes, selon Lorry luimême, la première la suppression des menstrues, des hémorrlioïdes,et lu deuxième une lymphe trop abondante^ une noiii'riture excessive, etc. ; preuve certaine que Lorry avait pris pour base de sa deuxième classe, non la cause externe, comme je l'ai établi, mais le vice de la peau, congénital ou acquis, d'origine externe ou interne.
Pour les affections de cause externe, j'ai admis deux sections : l'une formée des affections déterminées par une cause physique ou mécanique, l'autre comprenant les affections provoquées (action non immédiate).
M. Devergie no (;(jm|)feui pa? bien « la nuance qu'il y a outre une affection provoquée [«.n auu ciuioc luccaimpio ou physique et
une affection provoquée directe. Dans la première section, dit-il, on effet, je trouve placé l'érylhème du premier degré de la brûlure, (action du calorique), et, dans la seconde, l'éryllième développé par l'action du soleil ! Que ce soit le caloriijue artilicielleinent développé ou le calorique émané du soleil, n'est ce pas là une cause du même genre, une cause physique, et dès lors pourquoi deuk' sections distinctes pour classer ces maladies ? » (p. 6Zi).
Je n'ai isima.h Alt provoquée par une cause mécanique, mais bien déterminée, cq qui est bien différent. Si mon savant collègue ne me comprend pas, ce n'est certes pas faute d'explication. Je le renvoie à la première page de mes leçons sur les affections cutanées artificielles :
« Je partage les affections cutanées de cause externe en « deux sections :
« r Les unes sont produites par une cause mécanique ou « physique; l'action est immédiate, instanta*née, et les tissus (( vivants passent sans transition de létat de santé à l'état de « maladie ; la lésion infligée à la peau a lieu sur place, d'une « manière entièrement passive; la réaction n'est pas obligée « ou ne survient que plus tard, et comme effet consécutif;
« 2" Les autres sont provoquées ou artificielles; l'action « n'est plus immédiate, et un intervalle de temps variable « s'écoule entre l'application de la cause et l'effet qui en doit « résulter. Tout d'abord on ne constate rien d'appréciable ; « puis la réaction arrive et Téruption se manifeste. Cette pé- (( riode de silence complet est assez comparable à la période (( d'incubation des fièvres éruptives. C'est une sorte de vibra- (( tion imprimée à l'organisme, et qui ne s'arrête qu'au phé- « nomène morbide. »
Je reprocherai à M. Devergie de ne pas s'être donné la,peine d'examiner plus attentivement les points sur lesquels il m'argumente. Sans doute l'érythème de la brûlure et l'érythème solaire ne diffèrent pas assez pour qu'on les sépare; aussi n'ai-je jamais eu l'intention de les mettre dans deux classes différentes. Si mon honorable collègue veut bien de nouveau
jeter un coup d'œil sur mon tableau des affeclions spéciales, il verra que j'ai dit:
1" section, paragraphe 3, calorique : tous les degrés de la brûlure depuis l'éry thème et le coup de soleil jusqu'à l'escharre.
2* section. paragraphe i,circumfusa,applicata'.Yi\ihêYidiQ;?,.
M. Devergle en est-il à confondre l'érythème solaire avec l'éphélide *? Ce sont pourtant deux affections bien distinctes :
La première est une véritable brûlure au premier et même au second degré. Elle s'accompagne d'une sensation de chaleur et de cuisson, et est suivie d'exfoliation. Sa durée n'est que de quelques heures à quelques jours. Dans quelques cas il y a production d'accidents nerveux qui peuvent être assez violents pour entraîner la mort.
La seconde n'est qu'une affection dyschromateuse. Elle est due, autant à la'lumière qu'à la chaleur solaire. Elle ne s'accompagne d'aucune démangeaison et disparaît avec l'hiver pour revenir en été. Elle est tout à fait sans gravité.
« Si nous passons en revue les huit sections du second ordre, nous vrnons qjie les sept premières satisfont l'epprit h prennère vue, niais elles ne sont piis exemptes de reproches. Pourquoi l'éruption roséoleuse est-elle distraite des éruptions exanthémaliques? Counnent le penjphigus est il rangé dans les pseudo-exanthèmes? S'il est vrai qu'il ait sa iorine aiguë et son évolution succe^ive et régulière dans certains cas, il est loin de présenter toujours, et même le plus souvent, ces caractères. >•
Je suis heureux de voir M. Devergie m'accorder que huit de mes sections satisfont l'esprit à première vue. C'est déjà quelque chose.
Pourquoi l'éruption roséoleuse est-elle distraite des éruptions exanthématiques ?
La raison en est bien simple ; c'est que les pseudo-exanthèmes dans lesquels j'ai rangé la roséole, sont bien différents des vrais exanthèmes. Pout-on, en effet, comparer la roséole, maladie sans aucune espèce de gravité, et qui n'est même pas
SUR LES CLASSIFICAIIONS DEKMA rOLOGIQUES. 59
toujours précédée de phénomènes généraux, à la scarlatine, à la rougeole, à la variole dont l'évolution est si régulière, que l'on peut dire à jour fixe quel symptôme doit se produire, qui s'accompagnent toujours de symptômes variés du côté des différents appareils, enfin dont le pronostic doit toujours être réi:ervé, même dans les cas les plus bénins en apparence ?
M. Devergie me reproche d'avoir rangé le pemphigus dans les pseudo-exanthèmes, en donnant comme raison qu'il est loin de présenter toujours la forme aiguë, ainsi qu'une évolution régulière et successive.
Je n'ai jamais dit le contraire, et je suis loin d'admettre, comme le dit M. Devergie, que le pemphigus soit toujours un pseudo-exanthême, et dépende dans tous les cas de la môme maladie. Il y a un pemphigus des enfants, une fièvre
huileuse, un pemphigus des vieillards .et pour moi ce sont
des affections n'ayant de commun que la lésion élémentaire, la bulle. Encore est-il vrai de dire qu'il y a des différences importantes, dans la bulle du pemphigus, suivant la nature de l'affection que l'on considère -.dans le pemphigus arthritique aigu, les bulles sont inégales et irrégulières ; à l'état chronique, elles sontconftuentes et groupées sur des surfaces érysipélateuses, inégales, ne dépassant jamais le volume d'une noix, remplies d'un liquide séro-purulent, qui se concrète en croûtes d'un brun jaunâtre. Dans le pemphigus dartreux aigu, les bulles sont arrondies et bien circonscriies; à l'état chronique, elles se montrent d'emblée sur une partie de peau qui conserve sa coloration normale, et sont à peine entourées d'une légère auréole rosée ; le liquide qu'elles renferment est toujours séreux. Les bulles ont des parois minces et se crèvent peu de temps après leur apparition. Ces diffé- Tences vous montrent assez qu"il n'y a pas de rcpélitions en classant le pemphigus tantôt dans les pseudo-exanthèmes, tantôt dans les arthriiides, tantôt dans les herpétides.
« Qu'est ce que celle scclion des affecUons phlegmasiques et qu'est-ce que la section des éiuplions fébriles, exanthémateuses
GO 1 p,oisii:me i.eçon.
et pseudo-exanthématauses ne comprepani pas uniquement des phlegmasies?
« D'ailleurs l'érysipèle, qui, à lui seul, représente cette section phlegmasique, n'est il pas, dans les 99/100 des cas, une éruption syniptomatique et non pas une phlegmasie franche, locale?
Symptomatiqiie de quoi ? M. Devergie oublie de nous le dire. Il est toujours imbu de cette idée, que toutes les affections cutanées sont des phlegmasies. Il fait toujours la même confusion de la phlegmasie véritable avec l'état congestif ou inflammatoire, qui du reste n'est que secondaire dans la plupart des affections que nous considérons. Tout le monde sait que certaines affections peuvent s'accompagner d'un état inflammatoire sans être des phlegmasies. Le travail inflammatoire, qui se développe autour des tubercules et des cancers, n'est pas une phlegmasie. De môme, dans la fièvre typhoïde, il ne vient plus à personne l'idée d'appeler phlegmasie l'état inflammatoire des follicules de l'intestin grêle.
« Si nous prenons le genre herpétides, nous y trouvons sous le nona à'herpétides pseudo-exanthématigues , la roséole, l'urticaire, le zona, le pemphigus, qui composaient la quatrième section, et ainsi de suite pour toutes les autres maladies : de sorte que si le lecteur veut bien jeter un coup-d'œil sur toutes ces divisions, il verra le pemphigus entrer dans six divisions distinctes de maladies; l'eczéma dans trois, et il pourrait être dans cinq divisions, car il existe des eczémas scrofuleux et syphilitiques, Térythème morcelé en cinq autres parties ; le chancre sy[)hililique figurant comme phénomène local dans les affections de cause directe, et dans les syphilides comme affeclion propre, de sorte qu'à force d'avoir voulu catégoriser, M. Bazin a fait une classification inacceptable. »
Toute l'objection repose sur la manière différente que nous avons, M. Devergie et moi, de considérer les affections cutanées. Ce que mon savant collègue regarde comme maladie, je ne le considère que comme symptôme ; par conséquent, il ne devrait pas s'étonner de voir dans ma ciassification, le
SUR LES CLASSIFICATIONS DERMATOLOGIQUES. tJl
même symptôme figurer dans plusieurs maladies. Prenons un exemple, et choisissons une affection générique qui soit la traduction sur la peau de plusieurs états morbides trèsdistincts, comme l'urticaire. J'avoue que s'il n'y avait aucune différence entre les urticaires dues à l'ingestion du copaliu ou des moules, l'urticaire arthritique ou dartreuse, et l'urticaire pseudo-exanthématique (fièvre ortiée), M. Devergie serait en droit de trouver ma classification inacceptable ; mais l'observation m'a, au contraire, démontré que chacune de ces variétés a des caractères spéciaux :
L'urticaire des moules s'accompagne des symptômes d'un véritable empoisonnement ; malaise général, anxiété épigastrique, vomissements, gêne de la respiration, petitesse et fr/'quence du pouls, gonflement de la face. L'éruption, qui est générale, se présente sous deux aspects différenta : tantôt d'un rouge intense et uniforme, elle simule l'éruption de la scarlatine, tantôt elle prend la forme de l'urticaire fébrile. Il y a toujours de vives démangeaisons, et il survient souvent des accidents nerveux qui peuvent entraîner la mort.
L'urticaire copahique a une prédilection marquée pour les poignets, les malléoles, les genoux, les mains, les pieds. C'est par là que l'éruption débute et c'est là qu'elle est toujours le plus marquée. Elle se distingue de l'urticaire fébrile, en ce que les éléments éruptifs sont plus uniformément rouges, présentent un contour plus net, sont moins mobiles; le prurit est aussi moins vif.
L'urticaire arthritique aiguë survient sous l'influence du froid. Elle est accompagnée d'une congestion intense de la peau et souvent même de petites hémorrhagies dans l'épaisseur du derme. A l'état chmnique, ollo est caractérisée j)ar des tubérosités plus on moins voliuiiiiiousos, d.ires, accompagnéesde tension, de gèiiodans les ii'iouvenionts, et laissant des dépressions comme ciciitriciollos. La coloration est vineuse comme celle de tontesles arl.hritides; l'affection s'acconqtagne do picotements, de fourmillements qui sont bien diffi-rents des démangeaisons si vives qui caractérisent les herpétides.
L'urticaire dartreuse survient à la suite de fatigues, d'émotions... Elle semontredanslanuitet disparaît dans le jour. Sa couleur n'est jamais violacée, mais seulement d'un rose pâle. Le prurit est irrésistible et prive le malade de sommeil.
Enfin l'urticaire fébrile ou fièvre ortiée présente, comme tous les pseudo-exanthèmes, des prodromes (malaise, lassitude, céphalalgie, fièvre) qui durent deux ou trois jours. L'éruption se compose de papules rosées, blanches au centre, très fugaces, dont l'apparition est successive et s'accompagne de gonflement de la peau et du tissu cellulaire de la région sur laquelle siègent les éléments éruptifs.
M. Devergie prétend que j'ai admis trois variétés d'eczéma et que j'aurais pu en admettre cinq.
J'en ai admis Lien davantage ; pour moi l'eczéma peut être :
— Artificiel, c'est à-dire le résultat de frictions irritantes.
— Parasitaire (eczéma psorique) .
— Arthritique.
— Dartreux.
— Scrofuleux, et même syphilitique.
-J'ai insisté sur les caractères de l'eczéma scrofuleux ; mais j'ai émis des doutes sur l eczéma syphilitique, le seul eczéma constitutionnel admis par les Willanistes, parce que l'affection, que l'on décore de ce nom, ressemble peu à l'eczéma artificiel que l'on doit prendre pour type. Il n'y a ni prurit, ni suintement, ni croûtes; c'est une simple affection vésiculopustuleuse ; mais ce n'est pas là un véritable eczéma. Pour M. Devergie, il suffit qu'un malade soit sous le coup de la syphilis, pour que toutes les affections cutanées intercurrentes soient syphilitiques. Gela n'est pas acceptable, parce que les maladies constitutionnelles ne s'excluent pas.
Il est vrai que quelques affections sont sur la limite et peuvent être produites à la fois par une cause externe et par une cause interne. M. Devergie s'étonne de voir figurer le chancre syphilitique parmi les affections de cause externe et parmi les affections de cause interne ; il lui semble que ce classe-
ment nous oblige à des répétitions : cette objection, qui paraît sérieuse au premier abord, n'a aucune importance. Sans doute il est nécessaire d'inscrire parmi les affections de cause externe les accidents initiaux de la vérole, le chancre induré et la plaque initiale qui se distingue, à cause de cette double origine, des plaques consécutives survenues, sous la seule influence de la maladie constitutionnelle ; mais ce n*est là qu'une simple mention,et pour la description de ces accidents on renvoie le lecteur à l'histoire de la syphilis constitutionnelle, dont la plaque initiale fait partie intégrante et ne saurait être détachée sans que cela nuise au tableau symptômatologique de la maladie vénérienne.
Vous voyez, Messieurs, que si l'on veut se donner la peine d'examiner la question avec impartialité^ les attaques de mon savant collègue se réduisent à peu de chose, et qu'il est difficile d'y trouver une seule preuve bien sérieuse de ce qu'il avance.
Il a été, je dois l'avouer, mieux inspiré en se rejetant sur la forme de la rédaction d'un de mes ouvrages dont il cite un passage en l'entremêlant de poir>ts d'exclamation et de nombreux hélas. J'accepte facilement le reproche que M. Devergie fait au style de mes phrases, n'y attachant pas, quant à moi, une bien grande importance;,et ayant l'habitude de ne considérer que le fond dans un ouvrage scientifique. Mon excellent collègue me pardonnera, je l'espère, si mes livres ne sont pas empreints de l'exquise modestie que l'on trouve toujours dans les siens alliée au talent, quand je lui aurai rappelé que je n'écris pas mes leçons moi-même, et que par conséquent la responsabilité du style incombe au rédacteur.
Je termine et résume cette leçon en vous rapprochant parallèlement la doctrine de M. Devergie, celle de M. Hardy, et la mienne, persuadé que vous ne serez pas embarrassés pour voir de suite de quel côté est la vérité.
Dans ces dernières années,un cri général s'est élevé parmi les médecins pour reconnaître la nécessiu'i d'une bonne classification des maladies de la peau. C'est pour répondre à ce
64 TROISIÈME LEÇOA'.
besoin que M. Devergie a proposé un mode de groupement des maladies cutanées dont le principe varie. 11 prend en considération tantôt l'analogie de causes et de traitement, tantôt la forme morbide, tantôt le produit ou l'accident morbide, tantôt rt)rigine climatérique. Selon lui, les maladies de la peau ont été trop longtemps séparées des autres maladies. Elles leur sont identiques par la forme, la nature, l'évolution, la marche, les terminaisons. Ce sont toutes des phlegmasies, et comme telles on doit les rapprocher des phlegmasies du tissu cellulaire, du foie, du poumon... je crois vous avoir démontré dans la première leçon le peu de fondement de cette doctrine; je n'y reviendrai pas.
M. Hardy, à son tour, dit: J'ai cherché pendant longtemps une boime classification des maladies cutanées, et aujourd'hui je crois qu'il est sage de se servir tout simplement delà classification qu'on adopte pour toutes les espèces nosologiques. 11 admet donc des maladies générales et des maladies locales^ idopathiques et symptomatiques, protopathiques et deutéropathiques. Cependant dans la fièvre typhoïde il n'ose plus dire qu'il y a des maladies de peau; ce sont des affections cutanées fébriles !
Pour moi, les maladies de la peau ne sont pas des maladies, mais des parties de maladie. Ce sont des symptômes d' un état morbide plus général dont elles constituent une période, et, de même que, dans les fièvres continues, les taches rosées lenticulaires, les sudamina, les taches bleues, les pétéchies ne sont pas toute la maladie, ainsi, dans les maladies constitutionrelles^ les affections cutanées ne représentent qu'un fragment de l'entité morbide. Le problême se réduit donc à assigner aux affections cutanées la place qu'elles occupent, la phase qu'elles représentent dans les maladies constitutionnelles; c'est ce que je me suis proposé de faire dans mes différents ouvrages. C'est à vous, Messieurs, qui avez été à même de vérifier mes doctrines au lit du malade, déjuger si elles sont véritablement l'expression des faits.
Des genres en pathologie cutmiée.
Messieurs,
On lit à la page 14 du rapport fait par M. Ameuille, à la Société médico-pratique de Paris, sur les mémoires de MM. Gailleton et Lafont-Gouzi, dont le sujet est l'eczéma, les lignes qui suivent :
« L'école de M, Bazin défmit reczéma une affection de Fenve-
« loppe cutanée ou muqueuse qui se caractérise à son début, soit
« par des taches exanthématiques, soit par des vésicules, soit par
« des tissures, soit par des pustules, soit par des squauies, soit par
« des papules; qui, plus tard, provoque, habituellement le suin-
« tement d'une sécrétion séreuse ou séro-purulenfe de quantité
« tort variable et empesant le linge, et qui se termina-, enliu par
c( desquamation. »
Voilà comme on écrit l'histoire ! A Dieu ne plaise qu'une pareille déJBnition de l'eczéma soit jamais donnée par mon école. Je comprends que des médecins, connaissant peu mes doctrines et n'ayant pas étudie spécialement les affections cutanées, puissent me l'attribuer; mais j'ai peine ù concevoir qu'un médecin aussi distingué que M. Ameuille, qu'un élève de M. Hardy, qui, par conséquent, devrait être au coura ntdes opinions professées à l'hôpital St-Louis, et qui, rapporteur d'une commission chargée de décerner un prix sur l'eczéma, devrait connaître à fond la question qu'il est chargé de juger, j'ai, dis-je, peine a concevoir ({ue M. Anieiiille puisse mettre sur mou compte un pareil langage.
66 QUATRIÈaiE LEÇON
Il me semble, toute vanité mise de côté, que je suis assez riche de mon propre fonds sans qu'on vienne encore me faire endosser la responsabilité des opinions des autres. La définition de l'eczéma, que M. Ameuille donne comme étant la mienne, est précisément celle de M. Hardy, et je saisis cette occasion pour protester une fois de plus contre l'association que l'on fait continuellement, soit par ignorance, soit volontairement, des opinions de mon savant collègue et des miennes.
Pour moi, « l'eczéma est une affection de la peau caracté- « risée, à sa période d'état, par l'existence de vésicules peti- « tes, acuminées, agglomérées sur une surface plus ou moins « étendue, et contenant un liquide séreux et transparent, vé~ « siculesqui s'affaissent lorsquele liquide qu'elles contiennent « est résorbé,maisquile plus souvent se rompent après vingtce quatre ou quarante-huit heures d'existence, et auxquelles « succèdent l'exhalation et la sécrétion d'un liquide séreux « et transparent qui se concrète en lamelles plus ou moins « épaisses et ensuite en une simple exfoliation de l'épi- « derme.» (y\ffections génériques de la peau, page 138.)
Je consacrerai la leçon d'aujourd'hui à vous montrer la supériorité de cette détinition sur celle que me prête M. Ameuille, et à vous expliquer comment il était impossible que cette dernière sortît de mon école.
On procède, Messieurs, à l'étude de la pathologie par deux méthodes : l'une est la méthode analytique ou séméiologique; l'autre est la méthode synthétique ou nosologique.
Willan a adopté la méthode analytique, et, prenant pour base de sa classification la lésion élémentaire à sa période d'état, il a rangé les afl'ections cutanées en huit classes, suivant qu'elles étaient caractérisées, dans leur phase de plus grand développement, par un exanthème, par des vésicules, des bulles, des pustules, des papules, des squames, des macules ou des tubercules. J'ai également suivi la méthode analytique; seulement je la comprends autrement et plus largement que Willan.
DES GEiNRES E^ PATHOLOGIE CUTANÉE. 67
L'auteur anglais avait cru établir une classification de maladies ; je vous ai fait voir qu'il n'avait donné qu'une classification de lésions ou d'affections. La période d'état d'une affection cutanée est le symptôme organique le plus important ; en cela je suis d'accord avec Willan. Mais je dois ajouter que le pathologiste anglais ne s'est pas suffisamment placé au point de vue du diagnostic, et c'est là dessus que je veux un instant attirer toute votre attention.
Tout élément éruptif ne peut avoir plus de cinq périodes dans son évolution : c'est pour cela que j'ai partagé les symptômes organiques de la peau en cinq classes qui correspondent à ces transformations successives de la lésion cutanée. Prenez, par exemple, l'ecthyma syphilitique : il peut se présenter successivement à votre observation sous forme de tache, de bouton, de croûte, d'ulcère et de cicatrice. Mais chez le même malade, et dans le cours de la même éruption on peut observer à la fois des phases du début et de la terminaison.
D'un autre côté, l'éruption au lieu d'ê^e simple est souvent composée. La peau présente un mélange de lésions différentes et à des périodes différentes de leur évolution. De sorte qu'il est facile de se tromper dans la succession des symptômes organiques en rapportant à une éruption ce qui appartient à l'autre : de là une confusion étrange des ordres et des genres.
Cette confusion, Messieurs, a existé dans la science jusqu'à Wil'an. C'est ainsi que,dansles auteurs grecs et latins, les mots eczéma^ lichen^ pityriasis^ im-petigo^ etc., parfaiteraentconnusdes anciens, et fréquemment employés par eux, n'ont aucune signification précise, parce que toutes ces affections ayant entre elles des symptômes communs, et aucun auteur n'ayant fait connaître le caractère dislinctif de chacune d'elles, on ne peut savoir au juste à quelle affection ils appliquaient telle ou telle dénomination. Il est même certain qu'ils devaient donner souvent un nom différent à la même
68 QUATRlÈMli LEÇON.
affection, selon qu'ils l'observaienlà telle ou telle période de son évolution.
Willan s'est donc acquis une gloire impérissable, en nous donnant les moyens d'établir une ligne de démarcation entre les formes cliniques ; je dis, moi, entre les ordres et les genres des affections cutanées.
En étudiant révolution de la lésion élémentaire, Willan a été frappé de ce fait que le seul symptôme organique, qui lui fût exclusivement propre;, était celui qui représentait la lésion à sa période d'état, de maturité ou de plus haut développement. Il importe donc, comme je viens de le dire, de reclierclier, toujours, en présence d'une affection cutanée, le symptôme organique qui constitue la période d'état; mais cette période d'état ne saute pas tellement aux yeux qu'il soit facile, dans tous les cas, de la reconnaître de prime abord. Il y a plus, c'est que, dans beaucoup de cas, elle n'existe pas encore, ou bien, elle a cessé d'exister au moment où on observe le malade, et ce n'est que par la valeur séméiologique des autres symptômes, c'est-à-dire des états primitifs ou consécutifs, qu'il est possible d'arriver au diagnostic de la lésion élémentaire ; de là, la nécessité de connaître la valeur aljsolue et relative de chacun des symptômes organiques de la peau. Je reviendrai tout à l'heure sur ce point important de séméiotique cutanée, qui manque complètement dans les œuvres de Willan.
Appliquons les données willaniques à l'étude de l'eczéma. Si nous observons avec soin un malade affecté d'eczéma, et si nous recherchons la lésion élémentaire à son parfait développement, nous voyons que c'est une vésicule. L'affection s>}ra donc comprise dans Tordre des vésicules. Voilà déjà un premier pas de fait dans le diagnostic. Mais nous savons qu'il V a d'autres affections cutanées, vésiculeuses à la période d'état. Telles sont : la gak^ ]essuda?7ïùia,\si ?niiiaii-c,V herpès, la varicelle, Vhydroa. Il nous faudra donc connaître les caractères propres de la vésicule dans chacune de ces affections^ pour pouvoir distinguer le genrCf
Nous verrons que les vésicules de V eczéma sont petites, acuminées, réunies en grand nombre sur des surfaces plus ou moins larges, qu'elles contiennent un liquide séreux et transparent, qui, tantôt est résorbé (alors la vésicule s'affaisse), tantôt, au contraire, détermine la rupture de la vésicule et continue à s'exhaler et à se concréter en croûtes plus ou moins épaisses, auxquelles succède une exfoliation épidermique. Toutes les fois donc que^ dans une affection cutanée, nous trouverons des vésicules avec les caractères que nous venons d'énumérer, nous pourrons être sûrs que nous avons affaire à un eczéma, et nous le distinguerons des autres affections vésiculeuses, où ces caractères n'existent pas.
Dans la gale^ en effet, les vésicules sont isolées. Elles sont papuleuses à leur base, transparentes à leur sommet, qui se termine en pointe; à côté d'elles existent presque toujours des vésicules perlées.
Dans la miliaire sudorale, les vésicules sont moins acuminées, moins fugitives que dans l'eczéma; elles sont également plus espacées, et forment des plaques dont le contour n'est pas net. Enfin, la sécrétion séreuse, qui succède à leur rupture, est peu abondante, et se concrète en squames plus fines et moins nombreuses.
Les sudamina ne sont jamais accompagnés de rougeur des téguments ; ils sont formés par de petites vésicules que l'on ne peut bien voir qu'en les examinant obliquement, à cause de leur extrême transparence qui les fait ressembler à des gouttes de sueur.
Les vésicules de Y herpès sont groupées sur des surfaces rouges et enflammées. Elles persistent intactes pendant trois ou quatre jours, et forment ensuite, en se desséchant, des croûtes dont la durée ne dépasse pas huit à dix jours, et auxquelles succèdent, soit des maculatures rougeâtres, soit des ulcérations qui guérissent rapidement. Elles sont toujours moins nombreuses et plus volumineuses que celles de l'eczéma.
Dans la varicelle^ les vésicules sont précédées de petites
ta'ches rouges. Elles sont tantôt pointues, tantôt aplaties, tantôt conoïdes. D'abord transparentes et légèrement rougeâtres, elles deviennent opaques \ersle troisième jour, puis se flétrissent et se dessèchent vers le cinquième jour, et donnent enfin naissance à des croûtes brunâtres qui tombent vers le neuvième jour.
Dans Vhydroa^ l'éruption vésiculeuse est des plus remarquables. On observe d'abord une tache violacée sur laquelle se développe une vésicule dont le centre se dessèche rapidement, et est occupé par une petite croûte noirâtre ; tandis que, par suite de la résorption du liquide qui se fait à la circonférence vers le deuxième jour, l'épiderme macéré s'applique sur le derme. Endehorsde cette zone d'épiderme, il peut se produire plusieurs cercles concentriques de vésicules dont l'évolution est successive.
Vous voyez que, dans chaque affection vésiculeuse, la même lésion élémentaire à sa période d'état, la vésicule, a des caractères particuliers, ce qui permet de reconnaître et de différencier ces affections les unes des autres, et d'en former autant de genres distincts.
la vésicule eczémateuse, avec les caractères que je vous ai donnés, est donc le signe essentiel et nécessaire du genre eczéma. C'est le seul qui soit constant; car, je vous rappellerai que les taches congestives, qui précèdent habituellement la poussée vésiculeuse, peuvent manquer dans certains cas. J'en dirai autant du fendillement épidermique et des papilles lichénoïdes qui, du reste, sont toujours des états consécutifs à la vésiculation.
L'objection que M. Devergie fait à la définition de Willan est plus spécieuse que solide : il lui reproche de prendre, pour caractère de l'eczéma, précisément l'état que le médecin est le moins à même d'observer, à cause de sa durée éphémère : la vésiculation.
Mais, s'il est vrai que le médecin ne voit que rarement les vésicules, il ne s'ensuit pas qu'elles n'existent pas à titre de caractère constant; et, du reste, on a toujours les renseigne-
ments des malades, qui savent très -bien dire que leur affection a commencé par des boutons pleins d'eau.
D'ailleurs, quelle est la valeur des phénomènes que M. Devergie préfère pour caractériser l'eczéma :
La rougeur? Je viens de vous dire qu'elle n'était pas constante.
La démangeaison permanente? Qui de vous n'a vu, chez nos arthritiques, et même chez nos scrofuleux, des eczémas ne s'accompagner d'aucun prurit ?
La sécrétion de sérosité limpide et ciirine tachant le linge en gris et C em-pesant? L'eczéma arthritique est, dans la plupart des cas, au contraire, d'une ^sécheresse remarquable, et c'est même là un de ses principaux caractères. En outre, cette sécrétion de sérosité n'est pas propre à l'eczéma ; on la retrouve dans d'autres affections (pemphix) .
Enfin, ïétat ponctué et rouge de la peau? Sans doute, ce serait un bon signe ; mais il est impossible d'en tenir compte dans tous les cas, quand les croûtes et les squames sont abondantes.
Vous voyez donc. Messieurs, que la définition de Teczéma ne peut reposer sur ce groupe de phénomènes, auquel notre savant collègue attache tant d'importance; et cela, pour une bonne raison, c'est qu'aucun d'eux n'est constant.
Tous les auteurs qui se sont écartés du sens précis que Willan a donné au mot eczéma, tous ceux qui ont cru donner une définition plus complète et plus juste, en y faisant rentrer comme lésions anatomiques élémentaires caractéristiques des élats qui ne sont évidemment que secondaires, et qui peuvent manquer, n'ont eu aucune idée des genres en pathologie cutanée, et n'ont introduit dans l'étude des affections génériques de la peau qu'obscurité et confusion.
M. Hardy a rejeté le progrès réalisé parWillan, en dermatologie, en définissant l'eczéma : « une affection de l'en- (( veloppe cutanée ou muqueuse qui se caractérise à son « début, soit par des taches exanthématiques, soit par des « vésicules, soit par des fissures, soit par des pustules, soit
« par des squames, soit par des papules ; qui, plus tard, pro- « voque habituellement le suintement d'une sécrétion séreu- ({ se ou séro-purulente de quantité fort variable, et qui se (( termine enfin par desquamation. »
C'est une^suppression complète des genres î plus d'impétigo, plus de pityriasis, plus de lichen ! Tout cela, c'est de l'eczéma. « C'est même, dit M. Hardy, l'avantage de notre (( définition. Elle permet de grouper en un seul genre tant « d'affections que l'école anatomique avait séparées et consi- « dérait comme distinctes; seule, elle réunit et présente un « faisceau unique de toutes ces variétés, qui ne sont, les unes (( que les périodes ou les degrés successifs d'une même ma- « ladie, les autres que les aspects divers de cette même af- M fection variant suivant son siège et suivant les conditions « particulières inhérentes au sujet atteint. Malgré son appa- • « rente laxité^ cette définition répond à peine à toutes les « formes que peut revêtir l'eczéma, mais, du moins, nous « signale-t-elle le hen qui les réunit toutes et nous indique- « t-elle dès lors qu'un principe commun doit présider à leur « thérapeutique. )> Hardy (Affections cutanées dartreuses, page 62).
Ainsi mon savant collègue n'est même pas encore satisfait! il trouve que sa définition pourrait dire encore davantage ! il ne lui coûterait pas plus d'y faire entrer les "huit formes de Willan; elle serait alors complète 1 On ne peut pas ainsi, Messieurs, et vous le comprenez aisément, supprimer d'un trait de plume tous les genres; une pareille confusion n'existe pas heureusement dans la nature. Une telle méthode, en privant le diagnostic de toute précision, fait rétrograder nécessairement la science et la ramène à ce qu'elle était avant que Willan en eût débrouillé le chaos, et y eût fait pénétrer la lumière.
M. Hardy prétend que la simplicité apportée par Willan dans le diagnostic est plus apparente que réelle, parce que la lésion élémentaire, prise pour base par le médecin anglais, a une durée éphémère, et que, du reste, il n'est pas philoso-
phique de ne prendre pour base d'une classification que le point de départ de la maladie. Il fait encore d'autres objections aux Willanistes. Ainsi, dit-il, la lésion élémentaire peut varier pour la même maladie ; de plus, la méthode de Willan ne donne aucune indication pronostique et thérapeutique, et enfin elle a le tort de rapprocher des maladies 'qui n'ont entre elles de rapport que la lésion élémentaire comme la gale et l'eczéma, la variole et l'acné, et d'éloigner des maladies analogues, comme l'eczéma et l'impétigo. En dernier lieu, l'importance exagérée accordée à la forme des éruptions multiplie à l'infini les genres, les espèces et les variétés.
Ces reproches seraient fondés en partie, si, comme Willan, on croyait, avec la méthode séméiologique, établir une classification de maladies. Mais quand on ne l'accepte que pour la détermination des genres, en se réservant de la compléter par la méthode synthétique pour la question de nature, elle est excellente et très pratique.
M. Hardy reconnaît qu'elle est un bon guide pour nous mener au diagnostic de la lésion cutanée élémentaire. Que lui im.porte? les lésions élémentaires pour lui n'ont pas d'importance, puisque dans les prétendus genres qu'il admet, dans l'eczéma par exemple, presque toutes peuvent s'y retrouver.
Quant au reproche d'avoir accordé trop d'importance à la lésion élémentaire, et d'avoir ainsi multipHé les genres, les espèces, et les variétés, il n'est pas fondé, puisque Willan a précisé en prenant pour base de son classement une lésion constante, la période d'état, et a ainsi limité le nombre des affections génériques.
Ce qui a amené M. Hardy à supprimer les genres en dermatologie, c'est qu'il est élève exclusif d'Alibert. Il me range aussi parmi les élèves d'Alibert; c'est une erreur contre laquelle je proteste hautement, car s'il est vrai que j'ai employé la méthode synthétique pour arriver à la connaissance de la nature desalfections et, qu'à ce titre, on puisse me dire
Alibertiste, il est également juste d'ajouter que j'ai fait une part beaucoup plus large que M. Hardy à la méthode analytique en admettant complètement lès travaux de Biett et de Willan, pour arriver au diagnostic des genres, et que par conséquent je suis aussi Willaniste. Je dirai plus, j'aime mieux être l'élève de Willan que celui d'Alibert, et en voici la raison :
Qu'est-ce qu'Alibert nous a enseigné? L'emploi exclusif de la méthode nosologique l'a conduit à rapprocher des maladies dont les lésions cutanées sont essentiellement différentv^s. Sa classification n'est ni une classification nosographique, ni une classification de symptômes, mais un rapprochement arbitraire de maladies qui ne saurait servir en rien au diagnostic des symptômes et des lésions, non plus qu'au diagnostic des maladies.
La séméiotique de la peau manque complètement dans les œuvres de M. Hardy. 11 a adopté sans restriction la méthode nosologique d'Alibert, et n'a accepté en réalité de Willan que les dénominations. Il a bien pris dans Lorry et dans Alibert la définition de la dartre; mais au lieu d'en faire, comme eux, un.genre à part, le genre herpès^ il l'a accolée au mot eczéma. Il s'est persuadé ainsi qu'il avait admis le progrès Willanique, et qu'il l'avait perfectionné au point de vue de la nature.
La méthode Alibertiste a conduit notre excellent collègue à poser catégoriquement la dartre, et l'a amené à nier les ordres et les genres. Si on lui objecte que souvent le traumatisme, une friction irritante par exemple, produit de l'eczéma, comme pour lui l'eczéma est toujours une forme de la dartre^ et que l'affection artificielle dont nous parlons, n'a aucun des caractères des dartres, il est forcé de leur refuser le nom d'eczéma et de l'appeler un éi^y thème vésiculo-pustuleux.
M. Hardy ne voit rien entre la maladie et la lésion. Pour lui, le genre est un type idéal. Il ne vous a pas fallu. Messieurs, observer longtemps nos malades pour voir combien
cette opinion est fausse, et pour vous apercevoir comment il était impossible, en bonne logique, de ne pas admettre de genres.
Qu'est-ce donc qii'im genrel
C'est une affection commune à plusieurs maladies, ayant un certain nombre de caractères que l'on doit toujours retrouver dans les différentes espèces, avec des modifications légères qui, tout en imprimant un cachet spécial aux affections génériques suivant la maladie dont elles sont la manifestation, laissent cependant parfaitement reconnaissables les traits principaux auxquels on reconnaît cette affection.
Je vous ai dit, messieurs, que l'existence des genres ne pouvait se nier. M. Hardy lui-même nous en fournira des exemples.
Ne le voyons-nous pas admettre en réalité un psoriasis syphilitique, quoiqu'il n'ose lui donner ce nom, et avouer qu'il ressemble beaucoup au psoriasis dartreux? Il y a donc un genre psoriasis !
De même pour l'acné qui est rangée dans les inflammations, dans les hypc"crliiies, dans les syphilides f syphilide acniforme). La négation des genres est donc chez lui plus apparente que réelle.
En résumé Willan, avec la méthode analytique, a rendu d'immenses services, et a jeté les bases de la séméiotique cutanée, tout en croyant établir un classement nosologique.
L'école d'Alibert^ en appliquant faussement la méthode synthétique à Tétude des lésions^ n'a produit que de la confusion dans l'étude de la dermatologie.
Je n'ai pas adopté une méthode à l'exclusion de l'autre; mais je les ai employées toutes deux dans de justes limites. La méthode analytique m'a guidé pour tout ce qui est séméiotique de la peau ; la méthode synthétique m'a servi à établir le classement des maladies et la classification correspondante des affections spéciales. De là la différence qui me sépare de M. Hardy dans la manière do comprendre Tcczéma.
Pour M. Hardy, l'eczéma est toujours une forme de la dar-
76 QURTRIÈME LEÇON.
tre dont il présente les principaux caractères. Dans sa définition il fait bon marché delà lésion élémentaire, qui, dit-il, est très variable, ce qui revient à n'en point admettre de caractéristique ; l'eczéma pour lui n'est pas une affection, c'est une maladie idiopathique.
Pour moi, l'eczéma n'existe pas comme entité morbide. C'est une affection générique appartenant à l'ordre des vésicules, que l'on retrouve dans plusieurs maladies dont elle ne doit être considérée que comme la manifestation. C'est ainsi qu'on peut avoir des eczémas traumatiques,scrofuleux,liorpctiques, arthritiques.
Il vous est facile de voir. Messieurs, que du côté de M. Hardy, il n'y a qu'obscurité et incertitude,, tandis que la définition Willanique brille au contraire par la clarté et la précision.
Cette étude des genres vous permettra de poser un diagnostic avec une sûreté presque mathématique. Devant une affection cutanée, vous avez toujours à résoudre le triple problème de la lésion élémentaire, de l'affection générique et de la nature. Je ne saurais trop vous le répéter, parce que c'est là le point capital dans l'étude de la pathologie cutanée.
Comment arrivez-vous au diagnostic de la lésion élémentaire? Je vous l'ai déjà dit dans une des dernières leçons; c'est' l'observation pure et simple qui vous y conduit. Il n'est pas besoin d'un grande habileté pour reconnaître que l'on a af- • faire à une tache, à un bouton, à une exfoliation, à un ulcère, à une cicatrice. Poussant plus loin votre investigation, il vous est facile de voir si une tache est sanguine ou pigmen taire, si un bouton est solide ou liquide ; si c'est une vésicule, une bulle (boutons séreux), ou une pustule (bouton purulent).
La tache sanguine sera extra ou intra-vasculaire; la première peut être congestive ou inflammatoire; mais pour savoir si la tache congestive est une tache initiale, une simple maculature,ou si elle constituela période d'état de l'affection, il est nécessaire de bien connaître la valeur absolue et relative
des taches, c'est-à-dire de bien posséder les éléments de la séméiotiqiie cutanée.
Voilà donc une premier moyen de diagnostiquer la lésion élémentaire. On peut y arriver par un autre procédé, par l'étude des genres; ainsi nous avons vu précédemment que, dans l'eczéma, on n'était appelé qu'exceptionnellement à voir les vésicules, à cause de leur durée éphémère. Mais auronsnous besoin dé voir les vésicules pour déclarer l'affection: vésiculeuse? Non certainement, et quand nous aurons sous les yeux une affection cutanée caractérisée par des surfaces d'un rouge ponctué, avec un suintement plus ou moins abondant, et des croûtes plus on moins humides, nous pourrons être sûrs que la lésion élémentaire a été une vésicule. Il est vrai d'ajouter que cette méthode présente des écueils souvent difficiles à éviter pour les médecins peu expérimentés, c'est que l'on prend quelquefois pour la lésion élémentaire ellemême, des états qui ne sont que consécutifs et qu'il faut une certaine habitude pour reconstituer par la pensée la lésion élémentaire à sa période d'état; ce qui explique les erreurs si fréquentes que l'on fait dans le diagnostic des genres. Ainsi dans l'eczéma, par exemple, en s'attachant à ces phases consécutives de l'éruption, on peut croire à un pityriasis, à un psoriasis, à un lich?n, suivant que l'on observe l'affection à une période oîi elle présente de petites squames furfuracées, des squames larges et sèches, ou enfin des papules.
Le diagnostic de l'affection générique repose tout entier sur la connaissance de la lésion élémentaire. Il jette dans le plus grand embarras ceux qui ne veulent pas admettre de genres. Je vais vous en citer des exemples.
Vous savez que les éruptions dues à la présence de l'acarus de la gale prennent souvent la forme de l'eczéma; tous les dermatologistes les désignent sous le nom d'eczéma psorique. M. Hardy ne peut leur donner que le nom de gale vésiculeuse.
Il en est de même de la mentagre, affection pustuleuse, qui, pour moi, peut être artificielle, parasitaire ou arthritique.
M. Hardy n'admet que le sycosis parasitaire; or comme l'observation lui a démontré que tous les sycosis ne guérissaient pas par les parasiticides, il est forcé de faire rentrer les autrès variétés dans l'eczéma dont elles n'ont aucun caractère.
Vous avez pu observer chez nos arthritiques, de ces taches d'un rouge yinenx dont les bords sont nettement arrêtés et relevés au dessus des parties environnantes, dont la forme est régulièrement arrondie, je veux parler de l'éry thème marginé.
Quelquefois l'éruption va jusqu'à la vésiculation; il y a un véritable herpès circiné qui pour moi, est une manifestation de l'arthritis. Pour M. Hardy, tous les herpès circinés sont parasitaires ; il n'est pas étonnant après cela, que MM. Gazenave et Chausit viennent dire aux médecins qui admettent des affections parasitaires :Vous dites que l'herpès circiné est produit par un parasite; nous l'avons recherché avec soin et nous ne l'avons pas trouvé dans tous les cas. Puisque le parasite n'est pas constant, il n'est donc que secondaire.... Us ont confondu l'ér^^thème marginé arthritique avec l'herpès circiné parasitaire; on s'explique ainsi qu'ils aient trouvé le champignon dans un cas, et qu'ils ne l'aient pas vu dans l'autre.
H y a une affection très grave, caractérisée par des tumeurs grosses comme des tomates et finissant par donner naissance à des ulcères fongueux, livides et d'un aspect tout particulier. Vous avez tous reconnu le mycosis fongoïde. Les tumeurs du mycosis sont précédées de plaques érythémateuses et lichénoïdes. M. Hardy, n'admettant pas de genre, sera forcé d'en faire une dartre [lichen hyper trophique) , ce qui est un contresens évident; car le mycosis n'a jamais eu les caractères assignés aux dartres par notre savant confrère.
Enfin il est certaines affections qui se transforment insitn. Je vous ai parlé de l'impétigo^ se changeant peu à peu en scrofulide maligne, de l'acné en lupus acnéïque, de l'eczéma en scrofulide ulcéreuse. Pour moi, ces différentes formes de l'afTection cutanée correspondent à autant d'affections
génériques qui sont les manifestations d'une même entité, la scrofule. M. Hardy, pour être logique, devrait admettre que l'affection a été d'abord une dartre, et est devenue ensuite une scrofulide maligne. Mais il préfère nier le fait et dire qu'on n'observe jamais de ces transformations, ce qui est une grande erreur.
Nous arrivons en dernier lieu au problème de la nature de l'affection générique observée.
Gomment, Messieurs, peut-on parvenir à reconnaître que telle ou telle affection est arthritique plutôt que scrofuleuse, herpétique ou syphilitique? Je vous l'ai déjà dit, la maladie déteint sur le symptôme : les affections, tout en conservant les caractères fondamentaux qui distinguent les genres, présentent une physionomie particulière dans chaque maladie, et offrent des variétés dans la forme, la couleur, le siège, le mode d'évolution et de terminaison des éruptions, variétés qui permettent de les rattacher à des entités morbides distinctes.
Mais les caractères objectifs des affections cutanées ne constituent pas l'unique source d'indications propres à nous en révéler la nature ; pour compléter le diagnostic, il faut encore interroger les antécédents du malade, ceux de sa famille, s'enquérir des résultats de la thérapeutique déjà mise en usage, etc., etc. Le cadre restreint de cette leçon ne me permet pas de revenir sur un sujet que j'ai traité et longuement développé dans les leçons des années précédentes. Je terminerai par une remarque importante, c'est que quelquefois les caractères particuliers de l'espèce sont si tranchés qu'ils obscurcissent ceux du genre et de l'ordre. Gela arrive fréquemment dans la syphilis, et vous verrez souvent des médecins très-instruits n'être nullement embarrassés pour déclarer syphilitique une éruption dont ils auraient peine à déterminer le genre et même la lésion élémentaire,
Messieurs,
Dans cette leçon je me propose de répondre aux objections que l'on a élevées contre l'arthritis et les arthritides.
Ces objections (et le nombre en est fort considérable) nous offrent d'abord ceci de curieux à noter qu'elles ne se ressemblent nullement au point de vue de la forme et du fond, et souvent même se contredisent de la' manière la plus formelle. C'est ici le cas d'appliquer le vieil adage : Tôt capita^ quot sensus.
« L'arthritis n'existe pas ; la goutte et le rhumatisme sont deux « maladies essentiellement différentes.
Hardy; Monneret.
L'arthritis existe comme maladie constitutionnelle ; mais les affections cutanées arthritiques n'ont pas de caractères propres à faire reconnaître leur origine.
GérinRoze {de l'arthritis, thèse inaugurale, 1861 )
« L'arthritide est de Lorry. »
Devergie {Traité pratique des maladies de peau, 3^ édit., p. 69 )
La goutte et le rhumatisme engendrent des affections de peau qui n'ont pas de caractères spéciaux.
Monneret et autres.
OBJECTIONS CONTRE l'aRTHRITIS ET LES ARTHRITIDES. 81
Les arthritides de M. Bazin sont des dartres légèrement modifiées par le tempérament et la constitution. Hardy.
Les eczémas, les hémorrhoïdes, les douleurs rhumatismales coexistent souvent chez le même sujet. Cet ensemble d'affections ne constitue qu'une manifestation de Vherpétisme.
Lafont Gouzi (mémoire cité).
« Nous nous croyons en droit de faire à M. Bazin le reproche « d'avoir compliqué d'un élément nouveau le diagnostic des ma- » ladies de peau, alors qu'il ne nous donnait pas les moyens suf- « fisants pour y arriver avec certitude. »
Corn IL {Archives de médecine, juin 1862.)
Je répondrai d'abord à ceux qui rejettent l'arthritis comme unité pathologique, qui, ne voulant admettre aucune assimilation de la goutte au rhumatisme, établissent entre ces deux formes morbides dps différences fondamentales.
Ghomel, dont personne ne mettra en doute la vaste expérience, faisait, au commencement de sa carrière médicale, la distinction entre la goutte et le rhumatisme. Plus tard, une appréciation plus rigoureuse des faits lui démontra que cette distinction ne reposait que sur des signes de peu de valeur, et il ne fit qu^une seule entité morbide de ces deux variétés de l'arthritis. Et cependant Ghomel n'avait vu de l'arthritis que les manifestations articulaires et viscérales ; qu'eût-il donc dit s'il avait été à même d'en observer les manifestations cutanées ?
Permettez-moi, Messieurs, de vous rappeler en quelques mots combien sont illusoires les caractères que l'on a donnés comme distinctifs entre les deux maladies :
On a dit que la goutte était la maladie des riches, des gens qui se nourrissent bien et vivent dans l'oisiveté; que le rhumatisme s'observait surtout dans les classes pauvres, chez l'ouvrier soumis à une mauvaise alimentation et exposé à toutes les intempéries des saisons. Rien, Messieurs, n'est plus faux. Allez à Bicêtre; allez à la Salpêtrière; allez dans les asiles où se réfugie le pauvre, et vous verrez que la goutte y sévit pour le moins autant que dans la classe riche.
On a prétendu que la goutte attaquait les petites articulations, et le rhumatisme les grandes ; que l'une produisait des concrétions articulaires que l'on ne retrouvait pas dans l'autre.
Il suffît d'avoir vu un grand nombre d'arthritiques pour savoir que rien n'est absolu dans ces signes; qu'il est fré- •quent de voir le rhumatisme envahir les petites articulations et la goutte les grandes, de voir la maladie donner lieu, dans l'un et l'autre cas, à la même série de phénomènes locaux. Quant aux concrétions topheuses, on les retrouve dans l'une et l'autre forme. Dans chacune des deux variétés, les urines sont chargées d'urates.
Du reste, qui devons n'a observé ces exemples si fréquents de personnes ayant eu des rhumatismes dans leur jeunesse et la goutte dans un âge plus avancé ? — Direz-vous, dans ce cas, que le même sujet a eu deux maladies différentes ? n'est-il pas plus rationnel d'admettre tout simplement qu'il était sous l'influence d'une même maladie constitutionnelle, l'arthritis ?
La différence entre la goutte et le rhumatisme est si peu radicale, en théorie comme en pratique, qu'il est des cas oîi les plus ardents défenseurs de la séparation de ces deux formes morbides sont obligés eux-mêmes de confesser en quelque sorte leur identité de nature et d'admettre un moyen terme, un anneau de transition de l'une à l'autre^ le rhumatisme noueux.
Il me semble que ces raisons (et il en est bien d'autres) sont assez péremptoires pour que l'on soit autorisé à réunir, sous le nomd'(2r^//!nVz5, les manifestations articulaires delà goutte et du rhumatisme. La chose n'est d'ailleurs pas nouvelle, ainsi que nos adversaires pourront s'en convaincre, s'ils veulent bien se donner la peine de relire les auteurs qui ont écrit jusqu'à Baillou ; ils y verront que presque tous admettaient l'arthritis comme unité pathologique indivise, et que par conséquent cette maladie n'est pas , comme on l'a dit, éclose un beau matin dans notre cerveau.
OBJECTIONS CONTRE LARTHRITIS ET LES ARTHRITIDES. 83
Aurais-je copié l'arthritis et les arthritides dans Lorry? C'est une assertion tout à fait contraire à la vérité, et M. Devergie, qui lance cette accusation^ aurait dû au moins l'appuyer sur des preuves plus sérieuses qu'une simple affirmation. Que ne cite-t-il les textes? J'en suis à me demander si mon très-honoré collègue a lu Lorry. Quant à moi, j'ai longtemps cherché dans cet auteur, sur la foi de M. Devergie, les passages pouvant se rapporter au sujet qui nous occupe ; je n'ai jamais trouvé, et je suis persuadé que M. Devergie n'a pu trouver davantage, rien qui ressemble, de près ou de loin, à ma classe des arthritides. Ce que j'ai vu, et ce que vous pouvez tous voir, c'est que Lorry, comme tous les médecins de l'antiquité, comme tous les bons esprits, avait signalé la coïncidence d'affections cutanées avec la goutte et le rhumatisme. Je n'ai jamais contesté ce fait ; mais il y a loin de là à admettre l'arthritis comme unité morbide, à en décrire l'évolution, et à donner des caractères particuliers pour reconnaître les arthritides, même en l'absence des manifestations articulaires.
Répondons maintenant aux adversaires des arthritides. Ils se partagent en deux camps :
Les uns (Monneret, Gérin Roze) veulent bien admettre des affections cutanées se produisant sous l'influence de la goutte et du rhumatisme, mais ils repoussent en même temps comme ihusoire tout caractère pouvant servir à les différencier des autres affections cutanées.
Pour les autres, les arthritides sont des dartres. C'est l'opinion de M. Hardy, et avant lui d'Alibert.
Aux premiers je dirai : à quoi sert-il d'admettre des arthritides, si vous leur déniez tout caractère propre à en révéler l'existence? C'est absolument comme si vous n'en admettiez pas. La coïncidence pure et simple de ces affections cutanées avec les manifestations articulaires de la goutte et du rhumatisme ne prouve absolument rien, et l'on pourra toujours objecter que ce sont des complications, des manifestations d'une autre diathèse.
Je m'arrêterai davantage à la deuxième opinion,
Alibert avait établi une famille de dermatoses dartreuses avec les genres herpès ,*varus, mélitagre, esthiomène.
M. Hardy, son élève, a éliminé avec juste raison l'esthicmène (lupus exedens) que tout le monde range parmi les scrofulides, et le varus, qui correspond à l'acné des auteurs modernes. Il reste encore, de la classe fondée par Alibert, toutes les affections cutanées que je désigne sous le nom d'arthritides, les scrofulides bénignes, et enfin les dartres proprement dites, que M. Hardy réunit sous le nom commun de dartres.
Chaque année, mon savant collègue fait un siège en règle des arthritides; il s'étend toujours complaisamment sur les mêmes objections, quoique j'y aie répondu déjà plusieurs fois. Dans ses leçons sur les affections cutanées dartreuses, il a reproduit avec de plus grands développements la même argumentation ; il y a déployé toutes les ressources de sa dialectique. Quelque facile que soit la réfutation de son système, je vous demanderai la permission d'y revenir encore cette année : à toute attaque il faut une défense nouvelle, et le silence a quelquefois ses dangers.
« Admettons pour un instant, dit M. Ilardy, l'existence de celle « dialhèse arthritique. Est-elle une cause d'éruptions cutanées ? <( Tel est le problème que nous avons à résoudre. Il n'est pas H d'élève qui, dans les hôpitaux, n'ait vu bon nombre de rbumac tisants; a-t-il jamais observé d'arthritides ? Malgré la loi de ba- « lancement timidement formulée par M. Bazin, cette absence « constante d'un signe aussi manifeste de l'arthrilis nous semble « une objection d'une grande valeur. »
{Loco citato, page 45.) Cette dernière réflexion de M. Hardy prouve que pour bien observer il faut que l'attention soit appelée sur le sujet à observer. Si j'allais dire à M. Hardy : Vous avez eu dans votre service beaucoup de malades affectés de chancres indurés ; mais auriez-vous par hasard remarqué que ces chan-
OBJL^CTlOiNS COîNTKIi L'AUlHKllltJ Kl LliS AUTlllUTlULS. 85
cres fussent habituellement accompagnés de gommes? Il me répondrait certainement qu'il n'a jamais observé cette coïncidence. Irai-je pour cela soutenir que le chancre induré et les gommes ne sont pas produits par la même maladie, la syphilis ? Ce serait absurde î 11 en est tout à fait de môme pour ï'arthritis. Chaque manifestation d'une maladie constitutionnelle a son heure marquée dans l'évolution de l'unité morbide, et de ce qu'un malade ayant une affection cutanée avec tous les caractères que j'ai assignés aux arthritides n'a pas eu de rhumatismes, cela ne prouve pas qu'il n'est pas arthritique.
M. Hardy sait, du reste, aussi bien que moi que l'on diagnostique souvent et avec raison, soit une syphilide, soit une scrofalide, bien que l'on ne puisse découvrir aucun antécédent syphilitique ou scrofuleux. Pourquoi veut-il donc faire du rhumatisme l'antécédent obligé de l'arthritide ?
La loi de balancement entre les manifestations cuLanees et les manifestations articulaires de 1 arthritis, qui est mise en doute par M. Hardy, est bien connufj des médecins qui se sont donné la peine de suivre consciencieusement le malade. Ce balancement n'est pas un fait nouveau, et Lorry a dit depuis longtemps que, dans les familles de goutteux les uns avaient des attaques de goutte sans afïections cutanées, les autres des atiections cutanées sans manifestations articulaires- D'ailleurs, il est faux de dire avec mon excellent collègue que les arthritides ne se voient jamais dans le cours du rhumatisme et de la goutte. J\L Bouillaud, Legruux et beaucoup d'autres auteurs ont;, au contraire, fréquemment observé ces coïncidences que vous avez pu vous-mêmes constater aujourd'hui chez trois de nos malades de la salle Sainte-Foy : au n° 3, je vous ai montré une fennne déjà âgée qui présentait à la fois une attaque de goutte aiguë et une poussée de pemphigus aigu ; vous avez vu également, au n" 10, une autre malade qui a, en même temps qu'un érythème herpétiforme de la face dorsale des mains et des avant-bras, un rhumatisme àes deux genouvct de l'articulation tibio-tarsienne
gauche ; et enfin une troisième, au n" 40, nous offrait l'exeinple d'un érythème noueux des jambes ainsi que d'un érythème papulo-tuberculeux de la face et du dos des mains existant en même temps qu'un rhumatisme des genoux et des poignets.
Ce qui fait que les élèves de M. Hardy ne peuvent recon* naître ces coïncidences, c'est qu'ils les regardent comme des complications : ce sont des maladies accidentelles de la peau ou bien des dartres survenant accidentellement chez des rhumatisants.
Mais voyons un peu les autres arguments de M. Hardy :
« Les indications que donne M. Bazin concernant le siège des « arthritides sont, il faut l'avouer, assez élastiques, puisque, sauf « le dos, le ventre et le segment moyen de la cuisse, il énumère « toutes les régions du corps. Encore trouvons-nous, malgré le « vague de cette localisation, plusieurs contradictions soit dans les H observations citées par lui (Observ. IV, p. 338 ; observ. VIII, « p. 34i). soit dans le texte de son ouvrage, qui contient les « phrases suivantes :
« Toutes les parties de la peau peuvent être le siège de Vurticaire « arthritique^ p. 106); et plus loin, parlant du pityriasis rubra : « Il se développe^ dit-il, ordinairement sur la face, le cuir chevelu o et le tronc, très-rarement sur les membres. A propos de l'herpès « arthritique, nous trouvons encore la phrase suivante : L'herpès « arthritique se manifeste sur toutes les parties du corps et plus parai ticulièrement sur les lèvres, les joues, le cou, la poitrine et les bras; « mais il se développe aussi sur les membres inférieurs, le tronc, le K prépuce, les grandes et les petites lèvres, le col de l'utérus... de telle « sorte que l'éruption occupe la plus grande partie de la peau dans « l'espace d'un mois à six semaines {ç. 202). — Voyez encore l'ob» « servation IX, où M. Bazin nous présente un peraphigus arthri* « tique, qui se termina par la mort à une époque où les bulles « avaient envahi toute la surface du corps et de la muqueuse buc- K cale (p. 3/i7) — Joignons y un psoriaris également arthritique *. (p. 351) oîi l'éruption, débutant par un point limité, ne tarda pas
à se généraliser. — Et que ferons-nous alors de cette proposi-i
OBJECTIONS CONIBE t'ARTHRIÎIS ET LES ARTHRITIDES. 87
4 don : Varthritide ne se généralise jamais^ L'examen de tels faits in ne nous amènerait-il pas à reconnaître deux sortes d'éruptions « arthritiques, l'une se développant sur des poiats électifs limités, « l'autre occupant toute la surface du corps? Si bien que nous ne « pouvons plus tirer aucun caractère positif du siège de l'affec- « tion, et qu'en serait presque en droit, en se basant uniquement « sur ce signe, de multiplier les espèces, et de créer deux variétés « distinctes avec les différentes manifestations de la même maladie. « Ceci, il faut l'avouer, devient plus que de l'obscurité.» (p. 48, Zi9.)
Toute l'obscurité est du côté de M. Hardy. Que veut-il dire avec ses espèces et ^q?, variétés distinctes faites des différentes manifestations de la même maladie? Je regrette qu'il ne s'explique pas davantage là-dessus, et, quant à moi, il me semble que j'ai donné à ces mots un sens assez précis pour qu'on ne puisse faire aucune confusion. Dans cette argumentation, que se propose-t-il ? De démontrer que tues artliritides n'existent pas et qu'on doit les faire rentrer dans la classe des dartres. Pour y arriver, il prend tour à tour le siège, la forme, la couleur, l'absence de prurit, etc., et montre qu'un de ces signes peut manquer. Puis il conclut du particulier au général. Mon savant collègue ne prouve rien en voulant trop prouver. Pourquoi vouloir qu'il en soit autrement dans la pathologie cutanée que dans la pathologie ordinaire? Et, pour citer des exemples, ne voit-on pas, dans les jQèvres éruptives, manquer le signe le plus caractéristique, Téruption ? N'existe-t-il pas des varioles, des rougeoles, des scarlatines incontestables sans exanthème ?
Ressort-il de l'argumentation de M. Hardy que la question du siège ne soit pas importante? Nullement S'il est vrai que, dans les syphilides exanthématiques [précoces^ de M. Hardy), il n'y a pas lieu de tenir compte de ce caractère à cause de la généralisation de l'éi'uption, dans les syphilides circonscrites [intermédiaires de M. Hardy) le siège devient utile à considérer pour le diagnostic. Pourquoi n'en serait-il pas de même dans l'arthritis? En disant que l'arthritide ne se généralisait pas^, je n'ai jamais parlé des affec-
lions pseiido exanthématiques. L'observation de pemphigus chronique généralisé, terminé par la mort, que [M. Harchr invoque contre mon opinion est un exemple assez mal choisi. Il s'agit là d'une arthritide maligne, et, par- conséquent, ne pouvant pas être comparée à la forme commune, qui est celle où l'on observe la limitation des éruptions.
Quant à l'observation XT (p. 35Î) de psoriasis arthritique généralisé, elle est également citée mal à propos. L'éruption occupait les parties génitales, les avant-bras, les jambes et le cuir chevelu, c'est-à-direlesiégede prédilection des arthritides. Est-ce là ce que M. Hardy appehe un psoriasis généralisé?
A l'occasion du pemphigus chronique, je me suis demandé bien souvent s'il n'y aurait pas lieu de fonder une classe spéciale intermédiaire aux maladies constitutionnelles et aux diathèses, et d'admettre comme plusieurs auteurs, et entre autres Jean-Paul Tessîer, une classe de maladies cacftectiques comprenant le pemphigus chronique, la maladie d'Addison, le scorbut, le diabète sucré, etc., etc., toutes maladies, qui ont pour caractère principal une atteinte profonde à la nutrition? N'allez pas croire cependant. Messieurs, qu'il y ait paresse ou obstination de ma part, si j'hésite encore à modifier sur ce point ma classification ! D'autres considérations plus sérieuses me guident. G'est que, depuis ^quelque temps, j'ai eu l'occasion d'observer plusieurs cas'de pemphigus chronique sur lesquels j'avais étabU moi-même le plus fâcheux pronostic, et qui ont parfaitement guéri sous l'influence des alcalins et du perchlorure de fer. Une autre raisoîi qui m'engage à conserver cette affection dans les arthritides, c'est que, dans les trois quarts des cas, j'ai rencontré chez les individus qui en étaient atteints des antécédents manifestement arthritiques. (I)
« La forme nummulaire et arrondie ne peut être un caractère « pathognomonique de l'arthritide, puisque cette forme se ren^
(1) Voir les changements que j'ai apportés, eu 1865, à ma classification de? arllirilido?.
OBJEOtlONS f.ONTf;E l/AliTJlillJIS r.l rj:s Af;THR!TlliKS. 8i-l
« contre dans main te affection de toute autre nature. On la trouve « dans les maladies parasitaires si bien délimitées, que quelquesa unes ont reçu le nom de circinées ; elle existe dans le pityriasis « dartreux, et nous en avons rencontré de beaux exemples chez « des sujets qui n'offraient aucun antécédent, ni aucun caractère « arthritique. On retrouvera ce mode de groupement dans le pso-= « riasis circiné ou lèpre vulgaire, et cette forme de développement B existe également dansle psoriasis guttata et dans quelques autres a variétés de dartres. Du reste, pour nous en tenir h la lettre, ou- « vrons l'ouvrage de M. Bazin, et nous y trou\rerons l'exemple « d'un psoriasis dartreux totalement défavorable à la doctrine que a défend cet auteur : Sur la partie postérieure du bras gauche^ dit- « il, existeune plaque rouge arrondie;.., plus bas, sur la imrtie ex- « terne de la cuisse gauche, on trouve une plaque arrondie. (Obser- « vation XIX, p. 362.) — Â la page suivante, on lit la description a d'un autre psoriasis également herpétique par laquelle nous « apprenons que la poitrine et le dos offraient des cercles complets « et incomplets. »
« En présence des faits positifs qui nous révèlent, de l'aveu « même de M. Bazin, l'existence de la forme nummulaire et cir- « cinée aussi bien dans les affections dartreuses que dans les érup- « tions arthritiques, de même que son absence fréquente dans les m. manifestations cutanées de cette dernière espèce, nous nn pou- « vons plus accorder qu'une bien minime valeur à un caractère « aussi incertain. » (p. /|9 et 50.)
M. Hardy confond deux formes bien distinctes : la forme nummulaire et la forme circinée. Dans la première, les éléments éruptifs se présentent toujours sous forme de disques pleins qui, bien qu'arrondis d'une manière générale, ne présentent pas cette délimitation si exacte, cette régularité parfaite de la forme circinée. Cette dernière offre l'aspect de bandes annulaires plutôt que de disques, et quand la plaque circinée est pleine ù son centre, sa circonférence est toujours •plus nette et tranche sur le reste^du cercle.
Du reste, en donnant la forme nummulaire comme caractère des arthritides, j'ai eu en vue les affections humides
plutôt que lés affections sèches. Dans ces dernières, dans le psoriasis, par exemple, on retrouve souvent la forme nummulaire aussi bien dans l'espèce arthritique que dans l'espèce herpétique ; mais encore faut-il faire une distinction importante.
Dans le psoriasis dartreux, la forme nummulaire ne con* stitue jamais qu'une phase de transition ; elle a toujours ét^ précédée de psoriasis punctata et guttata, et elle sera suivie de psoriasis difTusa.
Dans le psoriasis arthritique, au contraire, la forme nummulaire existe dès le début et persiste jusqu'à la fin.
« Nous serons moins sévère en ce qui concerne la coloration des » arlhritides. Elles oifrent, en effet, dans certains cas, une teinte « violacée assez bien caractérisée ; nous citerons surtout i'éry- « thème noueux, l'une des rares afCeclions qu'on pourrait, à la ri- » gueur, rattacher au rhumatisme. Notons toutefois que cette « couleur n'appartient pas uniquement à cetle classe de lésions, et « qu'elle est le propre d'un groupe plus important et plus légi* « time, celui des scrofulides. »
Pourquoi citer surtout l'érythème noueux? Est-ce q;Ué l'érythème papulo-tuberculeux, la couperose arthritique, lé lichen lividus, etc.. ne présentent pas la même coloration?
Il n'est pas tout à fait exact d'avancer que la couleur des ' arthritides est la même que celle des scrofulides. Elle en diffère notablement.
La coloration arthritique est d'un rouge vineux ou bien ressemble à la couleur de la framboise. Elle est essentiellement congestive, et, le plus habituellement, on y remarque des dilatations variqueuses des capillaires.il peut même se faire dans le derme de petites hémorrhagies que l'on reconnaît facilement à ce que la rougeur qu'elles causent ne disparaît pas sous la pression du doigt et passe par toutes les teintes de l'ecchymose. Cette disposition hémorrhagique est tout à fait spéciale à l'arthritide et ne se retrouve jamais dans la scrofulide, dont la rougeur bleuâtre et blafarde disparaît conoplétomont ;i 1;i prr?^;inn. La coloration est caractéristique
ÔBJECTIO^iS CONTRE L'AUTHlUnS ET LES APiTHlUlIOKS. 9i
nôtt-seulement pour les affections cutanées, mais encore pour les manifestations viscérales de Tarthritis.
Je vous ai annoncé que l'arthritique mourait souvent d'un cancer. J'admets donc un cancer arthritique, que je distingue du cancer diathésique, et auquel j'attribue des caractères spéciaux.
Ces signes distinctifs, je les ai longtemps cherchés, et aujourd'hui je peux rassembler une vingtaine de faits tendant ù prouver que le cancer arthritique n'est autre que la production morbide désignée sous le nom de fongiis hématode ; or, vous savez que ce fongus est précisément caractérisé par la vascularisation et la dilatation phlébectasique des vaisseaux portées à un point tel que le tissu malade, mollasse et d'une couleur lie de vin, ressemble à une éponge gorgée de sang. Cette dilatation des vaisseaux les prédispose à la rupture ; de là les petits kystes sanguins que l'on voit dans cette forme de cancer et ces hémorrhagies si abondantes, qu'il ne faudrait pas toujours considérer comme le résultat exclusif du travail ulcératif.
« La nature des produits excrétés ne saurait guère mieux nous u guider dans notre diagnostic. M. Bazin nous parle de la séche- «c resse des éruptio'is ; mais quel psoriasis arthritique ou dartreux « est jamais humide? Quel eczéma, arrivé à sa troisième période, « n'est desséciié et recouvert de squames? »
Vous voyez, Messieurs, que mon contradicteur se bat contre des moulins à vent. En vérité, de pareilles objections ne mériteraient pas qu'on s'y arrêtât, si elles n'émanaient d'un homme aussi éminent que M. Hardy. Qui a jamais dit que le psoriasis fût humide, et que vient faire cette affection qui n'est nullement en cause? Mon savant collègue confond un caractère restreint avec un caractère absolu, général. C'est comme s'il venait dire que le râle crépitant de la pneumonie ne signifie rien parce qu'on le retrouve dans d'autres maladies du poumon. Je n'ai jamais conteste qu'un ecziniia, quelle que fût du reste sa nature, ne pût être de^:s6ché et recouvert de squames à sa troisième période. Ce que j'ai dit et
9'2 riNoi itiMi: JK(nN.
ce que je maintiens, c'est que l'eczéma artiiritique présente le plus ordinairement ce caractère de sécheresse dès son début et le conserve jusqu'à la fin, ce qu'on ne voit pas dans les autres espèces] d'eczéma.
M La multiplicité des lésions élémentaires ne forme pas plus un « caractère particulier de Tarthritisme que de la dartre et de la « syphilis. Ce mélange et cette multiplicité existent, il est vrai. « dans ce que Al. Bazin a décrit sous le nom d'arthritides ; mais ne « voyons-nous pas chaque jour les vésicules d'un eczéma dartreux « type se mêler aux pustules de l'impétigo, s'accroître et simuler « la bulle, ou enfin so confondre pêle-mêle avec les papules du li- « chen? Que de fois les taches exanthématiques de la roséole sy- « philitique ne se compliquent-elles pas d'une éruption papuleuse? « Que de fois encore ne se recouvrent-elles pas de squames! Ge a mélange existe donc réellement ; rien même n'est plus fréquent; « mais on le rencontre dans la syphilis et dans la dartre comme « dans l'arthritis, si bien que nous ne saurions à aucun titre y K voir un caractère spécifique des éruptions symptomatiques de « cette dernière diatlièse. » (p. 50 et 51.)
Non, nous ne \u\ uns pas tous les jours les vésicules d'un eczéma dartreux type .se mêler aux pustules de l'impétigo, s'accroître et simuler la bulle, et enfin se confondre pêle-mêle avec les papules du lichen. Je m'inscris en faux contre cette proposition, qui ne peut être vraie qu'à la condition de confondre tous les genres et de faire rentrer la plus grande partie des affections cutanées dans l'eczéma, à l'exemple de mon estimé collègue qui, du reste, est le seul de son avis.
Je ne conteste pas cette multiplicité des lésions élémentaires dans la syphilis. Mais qui ira jamais confondre une syphilide avec une arthritide ? Les caractères objectifs des deux affections sont bien différents et ne permettent pas l'hésitation. Je comprendrais plutôt que Ton confondît l'arthritide avec une éruption artificielle oij les lésions élémen' taires sont également multiples. Et cependant, là encore la connaissance des antécédents lève tous les doutes. Quant à
ohjjj IIONS t UN IJIE j. AlililiilliS J:I ifs A ri 1 llftl J IJ)J'.S, 9^'»
la darf.re, jamais on n'y voit le mélange des différentes lésions, et toujours on observe des affections simples.
« La récidive, d'après notre savant collègue, aurait toujours « lieu à la môme place et constituerait ainsi un caractère différentiel « important entre la dartre et Tarthritis. Pour ruiner cette asser- « tion,nous n'avons qu'à user des armesque nous fournit M, Bazin, « et à retourner une fois encore aux observations qui servent à K appuyer les lois qu'il a voulu formuler : nous y trouverons l'hisu toire d'un psoriasis qui siège sur un avant-bras et sur le dos « des mains (Observ. XI, p. 351). Tournons quelques feuillets; « relisons l'histoire d'un autre fait que nous avons déjà eu l'oc- « casion de citer (Observ. IX, p. 347) et jugeons par nous-mêmes a de la valeur et de la constance des récidives sur place. »
Les faits que cite M. Hardy ne sont pas aussi probants qu'il le croit contre mes doctrines. Le premier est un fait exceptionnel et ne peut infirmer la règle ; quant au second, il m'est complètement impossible d'y voir un cas de récidive, puisqu'il est dit que l'affection n'a jamais quitté le malade. Elle s'est montrée d'abord sur une main, puis a envahi l'autre sans quitter la première. Est-ce là ce que M. Hardy appelle récidive? Pour moi, je n'y vois qu'une extension de l'affection.
Vous savez, Messieurs, que j'ai encore donné comme caractères des arthritides, d'une part l'asymétrie, de l'autre la nature du prurit, qui consiste plutôt dans des picotements et des élancements que dans de véritables démangeaisons. Poursuivant son argumentation, M. Hardy attaque également ces deux caractères, et, à force de recherches, il a pu trouver dans les observations que j'ai citées quelques faits où ils n'existent pas. Il en tire sa conclusion ordinaire, c'est que, puisqu'ils. peuvent manquer et se retrouver dans des affections d'une autre nature, ils ne sont pas spéciaux îil'arthritis.
Toute l'argumentation de M. Hardy repose sur des vices de logique. Il conclut du particulier au général. Pour détruire l'arthrilis, il ne suffii pas, comme le fait mon savant collègue, de prendre chaque caractère en particulier etd
94 Cl?(QmÈMÉ LEÇON.
démontrep qu'on ne îe retrouve pas danâ tôUê les cas. A ce compte, peu d'entités morbides, même de celles que tout le monde admet sans conteste, résisteraient à une telle manière de procéder, car il n'est aucune affection dont un ou plusieurs signes même importants ne puissent manquer. Il faut démontrer qu'il n'y a aucune relation entre les manifestations cutanées et les manifestations articulaires et viscérales de l'arthritis, quand l'observation de chaque jour prouve le balancement qui existe entre elles ; il faut s'attaquer à l'ensemble des caractères des arthritides ; il faut surtout s'appuyer sur des faits et ne pas s'en tenir h de simples affirmations, comme le fait M. Hardy»
« ^lalgré toutes ces contradictions, malgré la nullité de tous les « signes que nous venons de passer en revue, nous ferions cepen- « dant abstraction de toutes les erreurs et de toutes les singulaa rites que nous rencontrons dansla théorie de l'arthritis, pournous «« ranger à l'opinion de notre collègue, si nous avions pu constater M l'efficacité d'un traitement spécial et particulier à cette dia- « thèse... Malheureusement, sous ce rapport, rien n'est venu « confirmer les divisions établies par M. Bazin. Aujourd'hui, noua «» avons eu à traiter trop de sujets atteints de prétendues arthri-^ « tides pour baser quelque espoir sut l'omploi isolé des médica- « lions anti-arthritiques. Non-seulement elles ne nous ont presque tt jamais tourni que des insuccès; mais nous avons toujours vu les « médications antiherpétiques en triompher mieux que toute autre « et les guérir aussi vite et aussi sûrement que les affections dar* «t treuses les mieux dessinées Les cas réfractaires à la thérapeu « tique des dartres l'ont été également à l'emploi des alcalins; . « aussi, jusqu'ici, rien ne nous autorise-t-il à séparer du groupe « des dartres quelques-unes des manifestations morbides qui lui « appartiennent légitimement, et qu'on s'efforce de ranger dans « la classe nouvelle des arthritides. o
Je m'explique difiiciloment que M. Hardy n'ait jamais eu que des insuccès dans le traitement des dartres par les alcalins, quand des observateurs aussi distinguos que MM. Gaaenave, Dever2:ieet Gibert ont vu roussir cette médication
OBJECTIONS CONTRE l'aRTHRITIS ET LES ARTHRITIDES, 95
dans un grand nombre de cas. Je renonce à l'espoir de convaincre mon honorable collègue et je ne crois pas qu'il admettrait davantage les artliritides , s'il voyait ces affections modifiées par les alcalins. N'a-t-il pas une porte de derrière toujours ouverte? Quand il voit guérir les scrofulides bénignes par les antiscrofuleux, il ne soutient plus que « celte épreuve thérapeutique est lapierre de touche par excellence » et, loin de faire de ces affections une manifestation de la scrofule, il persiste à dire que ce sont des dartres sur un terrain scrofuleux , et qu'on ne les a guéries que parce qu'on a modifié le terrain. Vous voyez donc, messieurs, quil n'y aurait aucune raison pour M. Hardy d'admettre les arthri tides, alors même qu'il viendrait à reconnaître l'utilité delà médication alcaline. Là encore il pourrait avancer que l'on n'a fait que modifier le support.
En admettant, comme le fait M. Bazin, une relation certaine « entre les lésions de la peau et le rhumatisme, pour peu que le a sujet ait offert antérieurement des symptômes rhumatismaux* a soit par lui-môme, soit môme uniquement dans quelques-uns de « ses ascendants, on ne tarderait pas à rattacher la majorité des a maladies de la peau à cette affection constitutionnelle. Quel est, « en effet, le malade qui, arrivé au milieu de sa vie, peut se van- « ter de n'avoir jamais subi aucune atteinte de rhumatisme aigu a ou chronique, musculaire ou articulaire, ou d'être issu de pa- « rents aussi heureux que lai à cet égard ? »
L'argument de M. Hardy vient tout à, fait corroborer ma manière de voir. C'est précisément parce que la goutte et le rhumatisme sont si fréquents dans nos climats, que l'on observe tant d'arthritides, et que ces dernières forment les trois quarts des dartres de mon savant collègue, ce qui n'est pas peu dire, car les dartres de M. Hardy comprennent l'immense majorité des affections cutanées.
Il me reste, messieurs, à répondre à MM. Lafond Gouzi et Gornil.
Le premier, d'après M. Ameuille, regarde les eczémas, les affcf^tions rhumatismales et la disposition héraorrhoïdaire
9(; (iNoriÈMi: i.KroN.
comme une des maalfestationsles plus ordinaires de riierpé-
tisme.
Quand on met l'hypothèse à la place de l'observation, on va nécessairement à la dérive. C'est ce qui est arrivé pour M. r<afond Gouzi. Qu'est-ce, en effet, que cette monstruosité pathologique, décorée par lui du nom d'herpétisme ? Quel est ce caméléon qui peut revêtir tous les aspects, prendre toutes les couleurs? Où a-t-il vu le principe herpétique dans les hémorrhoïdes ? A quels signes ra-=t-il reconnu dans les douleurs articwlaires et le rhumatisme? Je n'ai pas la prétention d'expliquer, et encore moins de justifier d'aussi étonnantes découvertes.
Mais l'observation nous tient un tout autre langage. C'est elle qui nous montre les rapports des affections entre elles, le lien qui les unit, l'ordre de leur apparition et la place qu'elles occupent dans l'évolution de la maladie dont elles dépendent. C'est elle aussi qui nous apprend que l'érysipèle, les hémorrhoïdes, les pneumonies et toutes les affections qui se montrent indistinctement au début, au milieu ou vers la fin des maladies constitutionnelles ne sauraient être regardées tout au plus que comme des complications ou des maladies intercurrentes.
M. Hardy -{S'étonne que je n'aie point admis une pneumonie arthritique, de môme qu'il existe, dit-il, une pneumonie scrofuleuse; mais jamais, dans aucun cas, la phlegmasie du poumon ne m'a présenté quelque chose de spécial qui permît de la rattacher soit à la scrofule, soit à la dartre, soit à l'arthritis. La pneumonie d'ailleurs se montre indistinctement, comme je viens de le dire, à toutes les périodes de la maladie constitutionnelle.
En admettant que le terrain scrofuleux modifie, d'une manière toute spéciale, les maladies telles que la syphilis, ia dartre, la pneumonie, M. Hardy abuse étrangement de cette hypothèse des terrains, bonne tout au plus ù expliquer certaines modifications des affections parasitaires.
Ai-je compliqué, comme le dit M. Gornil, d'un élémeni^
OBJLCllUiNS tOMlïL LAlllllKl'l IS i>T LES Alil JIHHIUES. 07
nouveau le diagnostic des maladies de peau, sans donner des moyens suffisants pour arriver au diagnostic?
Je ne puis accepter ce reproche. Avec les caractères que j'ai donnés, on arrive, au bout de quelques mois de pratique, ù reconnaître les arthritides et à les différencier des autres affections cutanées beaucoup plus facilement qu'on ne distingue les scrofulides des sypliilides. Qu'y a-t-il donc de difficile dans le diagnostic de l'érythème noueux, de l'acn* pilaris, de l'acne rosea, de l'eczéma vernal et périodique, de l'herpès préputial?.... Je ne saurais toutefois disconvenir qu'il est des cas oii le diagnostic de l'arthritide et de l'herpétidc humides peut offrir de sérieuses difficultés, mais ce sont là des cas exceptionnels et qui se présentent aussi bien pour les scrofulides et les sypliilides que pour les manifestations cutanées de l'arthritis et de la dartre.
N'ai-je pas donné les caractères généraux de l'unité constitutionnelle et les caractères particuliers aux arthritides soit aiguës, soit chroniques ?
Je n'ai rien de plus à répondre à M. Cornil, si ce n'est que ces signes sont toujours^suffîsants pour celui qui aborde le lit du malade sans idée préconçue, avec le seul désir de rechercher la vérité.
Messieurs
La leçon d'aujourd'hui sera consacrée à l'examen des objections que Ton a faites à la dartre, considérée comme maladie constitutionnelle.
Commençons par l'argumentation de M. GaîUeton , auteur d'un mémoire sur l'eczéma. Voici ce que nous lisons dans ce mémoire :
« M. Bnzin, ayant besoin d'une maladie plus palpable pour marcher de pair avec la scrofule, la syphilis et le rhumatisme, créa de toutes pièces la maladie que nous allons décrire, en lui empruntant sa description :
« Dartre s
«t Première péfiode. — Affections superficielles de la peau et des muqueuses. Ophthalmies. Coryzas.
« Deuxième période. — Affections plus fixes, plus adhérentes. — Les affections cutanées sont opiniâtres; l'eczéma est rangé dans cette catégorie. Catarrhes pituiteux, utéro-vaginaux.
« Troisième période. — Les affections tendent à se généraliser ; souvent elles se suppriment et se portent sur les organes internes, la vessie, leioie, l'estomac, la rate, le poumon. — Fièvre périodique, vomissements, catarrhe vésical, apoplexie nerveuse, hydropisie avec ou sans métastase.
« Quatrième période — Les accidents sont fixes i la marche progressive est fatale vers une fâcheuse terminaison. — Ramollissement de la muqueuse gastrique, cancer de l'estomac, du foie ; engorgement hypertrophique du foiCj de la rate, du pancréas ; tumeurs des ovaires, de l'utérus ; maigreur^ anasarque, infiltration générale.
« Une pareille maladie ne tenferme-t-elle pas tous les maux de
