i EXAMKN

saurai! qu'à une foule de questions les malades repondent par oui ou par non, sans hésiter, mais aussi sans trop réfléchir à ce qu'ils disent ; que quand on les engage à faire attention à leurs réponses^ afin de ne pas induire en erreur celui qui les observe, il leur arrive très souvent de dire qu'ils se sont trompés^ qu'ils ne sont pas sûrs : il saurait sur-tout que quand il s'agit de causes, les malades accusent d'abord celle qui passe vulgairement pour être la plus commune , sans savoir si réellement cette cause a agi ; de manière qu'après avoir attribué un rhumatisme^ par exemple , à l'action de l'humidité, on apprend d'eux assez fréquemment, en entrant dans des détails de date, etc. que cette cause présumée a agi un ou deux mois avant le début de leur maladie. L'action du froid, comme cause de la phthisie , n^est pas ordinairement mieux constatée ; elles phthisiques n'accusent cette cause , au premier abord, que parce qu'ils croient être atteints d'un catarrhe pulmonaire négligé , que les refroidissements amènent en effet si fréquemment.

Un peu plus loin, toujours au sujet du début de la phthisie, M. Broussais me reproche vertement l'expression^/i^5/<?M/.sdontjemesuisservi.M.Broussais a raison, mille fois raison, il faut le reconnaître; le mol plusieurs est insignifiant; il peut tout aussi bien indiquer six que dix, trente, cinquante, sur

PHTfflSIE. 33

cenl: il aurait fallu compter, et, par hasard, je l'ai omis. Que M. Broussais n'oublie pas son excelienle remarque! Il ne l'a peut-être faite, il est vrai, que par distraction; mais qu'importe? Désormais du moins il n'oubliera pas que les expressions plus, beaucoup, moins, souvent^ ne signifient rien; qu'il faut compter en médecine pour sortir du vague; que c'est un des moyens dont on ne saurait faire abstraction dans la recherche de la vérité.

Après quelques mots sur l'efficacité de la chaleur, que M. Broussais finit par considérer comme capable seulement de prévenir les tubercules et non d'en suspendre la marche , il s'arréle un moment sur la durée de la phthisie; puis, arrivant à l'hémoptysie; M. Louisconclut hardiment, dit-il, que l'hémoptysie est l'efFel et annonce d'une manière infiniment probable l'existence des tubercules dans les poumons, mais non d'une manière certaine , plusieurs faits bien constatés paraissant faire uiie exception à cette règle. « Voilà une règle bien singulière, ajouïe M. Broussais; elle repose sur un infiniment probable , et pourtant est sujelte k plusieurs exceptions. Mais qu'est-ce qu'un infiiiiment probable ? (355) » — Que fallait-il donc faire? De quelle expression devais-je me servir pour ne pas encourir la censure de M. Broussais? Sans doute remplacer l'expression

d'une manière infiniment probable, par l'expression d'une manière certaine; car alors j'étais hors des faits , je donnais la main à ceux qui ne s'en inquiètent guère, et il n'y avait plus rien à dire.

Mais M. Broussais ne se contente pas de celte critique de mots , il affirme que « le nombre des hémoptysiques qui échappent à la consomption pulmonaire est supérieur au nombre de ceux qui en sont victimes (556). » Pas un médecin observateur, j'en suis sûr, n'adoptera cette proposition de M. Broussais qui affirme encore qu'une foule de causes étrangères aux tubercules peuvent amener l'hémoptysie : « Laënnec , ajoute-t-il , avait un peu mieux compris les faits , lorsqu'il faisait de l'apoplexie sanguine pulmonaire la principale cause des bémoptysies un peu copieuses » (557).

J'en suis bien fâché pour M. Broussais, mais cette assertion de l'illustre auteur de l'Auscullation est une erreur. Maintes fois on rencontre l'apoplexie pulmonaire sur le cadav^re d'individus qui n'ont pas eu d'hémoptysies, et l'inverse n'est pas inoins fréquent. La coïncidence de l'hémoptysie et de l'apoplexie pulmonaire est rare; et ici encore l'erreurde Laënnec vient sans doute de ce qu'il n'avait pas renoncé à ne conclure que d'après des faits censignés dans des notes. J'ajouterai qu'une des lésions les plus capables, en apparence, de donner

pilTHISlE. 35

lieu àl'hénjopljsie, l'hypertrophie avec dilatation du ventricule droit du cœur, paraît êlre sans influence à cet égard. Aumoinsai-je recueilli dei 821 à 1S27, vingt-sept exemples de cette disposition^ sans qu'aucun des sujets chez lesquels je l'ai observée ail eu d'hémoptysie. Bien plus, six d'entre eux offraient une dilatation remarquable de l'artère pulmonaire et de loutes ses divisions avec hypertrophie, c'est-à-dire la preuve manifeste que le sang avait été poussé dans le parenchyme pulmonaire avec une force bien supérieure à celle qui est naturelle, et ces sujets, comme les autres, avaient été exempts d'hémoptysie. Mais que le lecteur ne s'étonne pas de voir une opposition si grande entre les faits et ce qu'on aurait été tenté de mettre à leur place : combien de faits admis a priori Qn\ été vérifiés par l'observaSion?

Après quelques lignes sans importance sur la dyspnée et les douleurs des phthisiques, M. Broussais en vient à la fièvre que j'ai attribuée, à son début, à l'affection des poumons, au moins dans un grand nombre de cas dont j'ai indiqué la proportion. Mais quelle est celte affection , dit M. Broussais, est-ce une inflammation? (358). — Vraiment non , et je l'ai assez fait voir dans la suite, en étudiant les causes de la phthisie. Quoi ! une fièvre et souvent une fièvre de longue durée, sans inflammation ! Car dans la grande majorité

des Ccis , les signes de rinflammalion de l'inlesdn et de l'estomac ne viennent que long-temps après l'élablissement de la fièvre. Comment admettre une semblable assertion? Mais cette assertion, ou plutôt ce fait, ne peut étonner que ceux qui n'observent pas , ou qui n'observent que très incomple'tement. Il n'est pas de maladie aiguë inflammatoire, en effet, qui ne soit précédée plus on moins fréquemment , pendant un espace de temps qui varie de quelques heures à deux ou trois jours , d'un mouvement fébrile plus ou moins violent^ sans sjmplômes locaux, quelque attention qu'on mette à lés rechercher : niouvement fébrile qu'on ne saurait dès lors rapporter à l'inflammation. Et comme ce fait n'est pas rare , on ne saurait imaginer qu'il y ait eu, dans tous les cas où on l'a observé, une alTec* tion inflammatoire latente; en sorte qu'il faut l'admettre comme un des mieux constatés. J'ai observé ce mouvement fébrile précurseur chez les cinq douzièmes des individus atteints d'érysipèle à la face , chez la moitié de ceux qui ont eu la rougeole , dans une proportion un peu plus considérable chez les sujets frappés de pneumoaie dans un état de santé parfait , dans la quatrième partie des cas d'angine tonsillaire , chez tous les adultes affectés de variole ; et ces sujets dépassent i5o ,

parmi lesquels qualre ont eu quelques nausées ou vomissements , les deuxième ou troisième jour de la maladie : tandis que les autres , pendant les trois ou quatre jours qui précédèrent l'éruption , n'éprouvèrent ni nausées, ni vomissements , ni douleurs à l'épigaslre , ni coliques , ni diarrhée , ni toux, ni douleurs de gorge, ni point de côté; en un mot, aucun symptôme qui pût révéler une altération quelconque et appréciable des organes qui président à nos différentes fonctions. Sans doute ces fonctions ayant été altérées, les instruments qui y président , les organes des sensations^ ceux des sécrétions; des excrétions, etc., l'étaient aussi, mais comment l'étaient-ilsTOn l'ignore. On sait seule-, ment , car on connaît assez bien les symptômes des diverses phlegmasies pour cela, que cette altération n'était pas uneinflammation. Ledévelop ■ pement de la fièvre au début des tubercules , alors qu'aucune autre affection ne se joint à celleci , ce développement n'a donc rien d'extraordinaire , rien qui fasse exception à la loi ordinaire qui veut qu'un mouvement fébrile ait assez fréquemment lieu, sans lésion locale appréciable ^ sans inflammation. Rappelons, d'ailleurs, un fait non moins remarquable, assez analogue à celuici , et dont il facilite jusqu'à un certain point l'iniçlligence : je veux parler du mouvement fé-

38 EXAMEf.

brile qui accompagne les maladies inflammatoires: qui ne leur est pas toujours proportionné , à beaucoup près, dans leur cours, el jamais, il faut le dire , à leur début , comparé du moins à ce

qu'il sera dans la suite Et en effet, au début

d'un érysipèle de la face^ par exemple, quand la peau n'est enflammée que dans la largeur d'un pouce ou même moins , le mouvement fébrile est tout aussi considérable que quand la surface enflammée est de dix à vingt pouces. Il en est de même de la pneumonie et de toutes les inflammations, presque toujours très limitées à leur début, quoique accompagnées alors d'un mouvement fébrile aussi considérable que quand elles ont pris beaucoup plus d'étendue.

M. Broussals attribue, dans le même article, ia fièvre des tuberculeux qui précède les inflammations du tube intestinal, à l'inflammation des bronches. Mais M. BfGUSsais affirme sans s'inquiéter des preuves ; et on peut lui demander comment , dans cette hypothèse , il conçoit la toux sèche qui a lieu au début des tubercules , et ordinairement très long-temps ; phénomène bien difficile à interpréter , on en conviendra , dans la supposition d'une inflammation des bronches. Il dira peutêtre qu'à l'ouverture du cadavre de ceux qui ont succombé à la phthisie , on trouve les bronches dures, rouges, épaissies, manifestement enflammées.

Oui , mais quelles bronches ? Celles-là seulement qui communiquent avec les excavations tuberculeuses : de manière que toutes les autres, celles qui a voisinent les tubercules cruS;,sont saineSjSansépaississement ni rougeur; indice manifeste que l'inflamn^ation des premières tient au passage des matières sécrétées dans l'excavation le long de leur trajet; que les tubercules eux -mêmes sont indépendantsde l'inflammation des bronches, aussi bien que la fièvre qui nous occupe.

Toutefois^ l'inflammation des bronches n'ayant pas toujours lieu alors, la fièvre reconnaîtrait pour cause, dans certains cas , suivant M. Broussais , l'irritation du cœur et des vaisseaux (558). En quoi consiste cette irritation ? comment M. Broussais en établit-il la réalité ? C^est ce qu'il ne dit pas ; et comme cette assertion reviendra ailleurs je ne m^y arrêterai pas ici plus long-temps.

A l'occasion de la sueur, M. Broussais dit que je me plais dans la dissociation (-^Sg). Evidemment il a voulu dire autre chose; car toute sa critique roule sur des lois que j'ai constatées et qui ne sont autre chose qu'un rapprochement de faits, mais un rapprochement rigoureux. M. Broussais serait de beaucoup moins mauvaise humeur , j'en suis certain, si j'eusse exposé des faits sans les rapprocher.

Passant à la diarrhée , il me fait dire tout

4o EXAMEW.

à la fois qu'elle n'est qu'un vice de sécrétion , et que néanmoins elle est toujours due à des ulcérations du colon (56o), etc. Du reste, pas la moindre flexion sur cette contradiction qui ne paraît pas l'a- Toir frappé. Le lecteur nïmagine probablement pas que j'aie dit ce que M. Broussais me prête; et, en effet, en parlant delà diarrhée des derniers jours des phtliisiques , j'ai dit (L. 216, 217) qu'elle dépendait à la fois des petites uclérations intestinales qui avaient lieu alors, et du ramollissement ordinairement inflammatoire de la membrane muqueuse du colon. J'ai même ajouté que la diarrhée était moins considérable dans les cas où il y avait des ulcérations sans ramollissement de la membrane muqueuse, que dans les cas contraires. Et relativement à la diarrhée de long cours, à forme rémittente, j'ai dit que les lésions de l'intestin étant semblables et presque toujours au même degré chez ceux qui en sont atteints , que chez les individus dont la diarrhée n'avait débuté que dans les derniers temps, il fallait bien croire qu'avant cette époque la diarrhée était le résultat d'une simple altération de sécrétion, altération dont la cause n'est pas une inflammation. Il serait difficile, ce me semble, de conclure plus rigoureusement^ et, de la part de M. Broussais, de citer d'une manière plus inexacte.

M- Broussais assure que tous les symptômes de

PHTHISIE. 4l

la phtbisie peuvent se présenter chez des individus qui n'ont qu'une excavation inflammatoire entourée d'une induration rouge; et il dit l'avoir observé (36 1). M. Broussais est de bonne foi ici comme ailleurs, nul doute; mais le lecteur n'a pas oublié la puissance de sespréoccupalions; il sait que M, Broussais croit encore voir alors même qu'il n'a pas pensé à voir, et c'est sans doute ce qui lui est arrivé ici; car aucun observateur, que je sache, n'a vu ce que M. Broussais croit avoir vu.

Si je n'ai pas apporté de faits particuliers en preuve de ce que j'ai dit au sujet de l'issue presque toujours heureuse de la pneumonie, quand elle a lieu chez des phthisiques qui conservent encore de la force et de l'embonpoint , c'est que ces faits sont si communs que je les croyais connus de presque tous les praticiens, et de M. Broussais en particulier.

«Dans les principes de la secte, dit-il, on doit parler de la bronchite et de la pneumonie comme de maladies qui peuvent avoir une marche indépendante. Quant aux preuves, on ne s'en inquiète pas (362). » — Je viens de dire comment je n'avais pas cru nécessaire d'exposer des cas de pneumonies survenues et guéries dans le cours d'une phthisie encore peu avancée ; j'ajoute que ces pneumonies une fois résolues l'affection tubercu-

'i'i EXAMEN.

ieuse ne paraît pas marcher plus vite qu'auparavant; qu'il en est de même après la pleurésie simple ou double, développée dans le cours d'une phlhisie^ quand elle guérit , ce qui n'est pas rare. Et je craindrais d'abuser de la patience du lecteur, si je venais à lui donner ici des exemples de ce dernier fait, qui ne pourrait avoir quelque chose d'extraordinaire que pour ceux qui ne voient pas de malades.

J'ai cherché vainement dans mes Recherches ce que M. Broussais me fait dire au bas de la page 363 ; je n'ai donc pas à y répondre; et je passe à la page suivante, dans laquelle il me reproche de considérer l'opium comme un calmant et de ne pas en craindre l'emploi dans les inflammations des voies digestives- Je plains M. Broussais de me faire un pareil reproche, et cette fois, je suis heureux de pouvoir lui citer pour le convaincre, s'il veut l'être, non des faits qui me sont propres, mais des faits dont il a été ténioin et qu'il doit se rappeler. Le premier est relatif à une dame à laquelle il donnait des soins., il y a deux ou trois ans, pour une dysenterie tellement douloureuse qu'il la croyait sans ressource. Inutile de dire qu'il n^avait pas cherché à calmer la douleur avec l'opium , et que les sangsues faisaient le fond de sa thérapeutique. Cependant un de ses amis l'engage, le cas lui paraissant désespéré, à es-

' ' PIlTHISIE. 43

sayer un peu d'opiusn ; et presque aussitôt la douleur de cesser , la malade de passer de la mort à la vie, pour ainsi dire, et, après quelques jours, d'être rendue à la sanlé. — A peu près à la même époque, une dame de soixante ans environ, habitant la Chaussée- d'Antin , fut prised'une gastrite inlense accompagnée de vomissements. Ceux-ci étaient devenus rapidement très nombreux^ et l'estomac si susceptible, qu'après dorjze jours de souffrance, la malade, qui recevait les conseils de M. Broussais , ne prenait plus, en 24 heures, que quatre petites cuillerées d^eau fraîche qu'elle vomissait. D'ailleurs les sangsues n'avaient pas été néglige'es. Alors quelqu'un demande à M. Broussais s'il ne trouverait pas à propos d'ordonner quelques calmants, et M. Broussais ordonne deux grains de ihridace en lavement, dont l'eflPet, comme on le pense bien, fut nul. Et la malade paraissant menacée d'une mort prochaine, on propose une consultation. Des lavements opiacés (un grain d'extrait gommeux d'opium par quart de lavement) sont donnés; après trois jours, les vomissements avaient complètement cessé; et après trois semaines , la malade , réduite au marasme avant l'administration de l'opium, avait recouvré la plus grande partie de son embonpoint.

Ces faits sont assez clairs , ce me semble ,

ils répondent assez nettement au reproche de M. Broussais, pour que je sois dispensé de toute réflexion à leur égard : et si je n'en cile pas d'autres, c'est que ceux-là sont les seuls de la pratique de M. Broussais que je connaisse.

Après avoir avancé, au bas du premier alinéa consacré à la langue^ que je dissimulais , que je dénaturais les faits (365), M. Broussais dit, à la page suivante et en note , que Je suis de bonne foi quand je nie Tinsignifiance de la langue ; qu'il a sous les jeux une gastro- entérite que j'ai méconnue, malgré la rougeur extrême de cet organe , assurant qu'il n'y avait qu'une maladie générale., — - M. Broussais ne se refuse rien , les contradictions ne lui coûtent pas; je suis, à deux lignes de distance et pour le même objet, de bonne et de mauvaise foi : on peut choisir. Mais relativement au fait qu'il cite , et qui est peut-être relatif à un jeune médecin atteint d'affection typhoïde, je remarquerai qu'en admettant que je me sois trompé , que j'aie commis une erreur de diagnos-^ tic et avancé qu^il n'y eût pas de gastrite dans un cas où il y en avait une (supposition probablement très gratuite), cela ne prouverait absolument rien contre ce que j'ai dit en général QlM sujet de la langue ; puisque je n'ai pas avancé qu'elle ne fût jamais rouge quand la membrane muqueuse de l'estomac était enflammée ; j'ai dit au contraire

PHÏHISIE. ^5

t]ue celle rongeur avait lieu quelquefois, comme dans loule autre inflammation ; et j'ai seulement conclu des faits , qu'il n'y avait pas de relation nécessaire entre l'élat de l'estomac et celui de la langue. M. Broussais lui-même a rapporté ce passage .

A l'occasion de l'état des fonctions des organes génitaux : pauvreté, dit M. Broussais, c'est tout ce qu'on peut y trouver (366). — Les faits que j'ai recueillis à ce sujet contenant peu de détails , je ne pouvais pas en parler longuement , à moins de faire de ces châteaux de carte que M, Broussais construit si habilement. Toutefois je ne laisserai pas ignorer au lecteur que le peu que j'ai dit des fonctions génitales de l'homme, dansle cours de la phlhisie , a été confirmé par une nouvelle expérience de huit années; qu'ajant interrogé, depuis lors, presque tous les phthisiquessur l'exercice de leurs fonctions génitales depuis le début de leur maladie, je n'ai appris d'aucun d'eux que ces fonctions eussent redoublé d'énergie pendant la première période de la phlhisie.

• J'ai remarqué, au sujet des fonctions de l'utérus qu'elles ont été suspendues sans que néanmoins cet organe fût le siège de lésions appréciables^ et M. Broussais de s'écrier : Est-ce qu'il ne suffit pas d'une irritation développée dans un grand viscère pour suspendre le flux menstruel (567I? Assuré-

ment oui, aussi n'ai-je pas dit le contraire, et j'ai seulement lire rie ce fait cette conséquence générale, que les fonctions d'unorgane peuvent être altéréesou suspendues, sans lésions appréciables; de manière qu'on ne saurait conclure de l'anorexie et de la soif, par exemple ^ une altération appréciable de la membrane muqueuse de l'estomac.

Les phthisies latentes occupent assez long-uement M. Broussais. Sans contester que les tubercules pulmonaires puissent exister sans toux pendant quelque temps, il blâme l'expression latente, parce qu'on aurait pu reconnaître ces phthisies avant la toux, à l'aide de l'auscultation, si celle-ci eût été pratiquée. Mais la phthisie, reconnue de celte manière, n'en eût pas moins été latente avant la toux et l'expectoration , puisqu'on est convenu de donner le nom de latentes aux maladies dont les symptômes obscurs peuvent facilement échapper à l'attention du médecin. Les fièvres larvées cessent-elles d'être larvées parce qu^^elles ne sont pas indiagnosticables? C'est donc une mauvaise chicane de la part de M. Broussais de venir contester la jusiesse de l'expression employée.

Une première observation de phthisie latente attire son attention ; c'est la 27^ de mes Recherches. Une femme qui eut de la fièvre et de l'anorexie pendant un an , sans éprouver de symptômes pectoraux , succomba ensuite avec

PHTHISIK. /^'J

les sjmptôiiies de ]a phthisie. « De l'état sain de l^estomac , prouvé par l'aulopsie , l^auleiir conclut , dit M. Broussais , que ce viscère ne fut point malade an début ; comme si le principal point d'irritation n'avait pu changer de place ; comme si une année de souffrance de l'estomac avait' dû nécessairement entraîner l'altéraiion de la muqueuse ; comme si , ^cir conséquent , on devait désespérer de toutes les personnes qui ont souffert , pendant ce temps, une altération des fonctions de l'estomac (367)». — Rien, comme on voit, ne peut arrêter M. Broussais: l'estomac est parfaitement sain à l'ouverture du corps ^ peu lui importe , il a été malade , et il l'a été pendant un an , encore que les symptômes, à part la toux et un peu de diarrhée dans les premiers temps , n'aient pas varié. Mais quelle a été cette maladie? une gastrite sans aucun doute et une gastrite grave , puisqu'elle a excité un mouvement fébrile considérable , sans toutefois être accompagnée de douleurs à 'épigastre , de nausées et de vomissements ; car pendant une année l'anorexie et la fièvre furent les seuls s}'mptômes éprouvés par la malade. Et malgré sa gravité et sa longueur , cette gastrite n'aura pas amené la moindre altération delà membrane muqueuse de l'estomac ! il n'y en avait pas trace à l'ouverture du corps: elle n'aura pas été accora-

pagnée de l'aspect mamelonné si ordinaire alors, dont il n'j avait pas vestige ; et cependant l'expérience indiqueque cet aspect et l'altération de couleur qui l'accompagne ne disparaissent pas plus rapidement que l'état analogue de la peau après l'appUcation d'un vésicatoire long-temps entretenu. En outre, el encore par extraordinaire, celte gas- Iriteauraétéaccompagnéed'uumouvenient'fébrile dont la forme est précisément celle qui a lieu dans la phthisie 1 En sorte qu'elle n'a pas changé depuis le début de la loux. Ç'est-à-dire que pour admettre l'explication du mouvement fébrile donnée par M. Broussais, il faut supposer invraisemblance sur invraisemblance; tandisqu'en admettant que !a phthisie a été latente pendant une année, la forme et la continuité delà fièvre pendant toute la maladie, le manque de nausées, de vomissements, de douleurs à l'épigastre , puis l'intégrité delà membrane muqueuse de l'estomac , s'expliquent comme d'eux-mêmes. C'est donc cette explication qui est la vraie , celle qu'il faut admettre. La trentième observation, la plus importante peut-être de tout l'ouvrage, suivant M. Broussais, l'occupe ensuite. Il fait à son sujet un fort long commentaire qu'il regarde comme un modèle du genre de discussion qu'il voudrait voir s'établir dans l'école de médecine de Paris : c'est une nouvelle raison de l'examiner avec soin.

l'HTHISIE. 49

L'observation dont il s'agit est relative à une femme de 3i ans, d'une constitution délicate, ayant l'haleine courte depuis l'enfance. Elle avait eu, sept années avant son admission à l'hôpital, pendant dix-huit mois, une toux non interrompue, peu incommode^ qui ne l'avait pas forcée d*interrompre ses, occupations; depuis lors pas de |?hume; mais les brouillards et les odeurs lortes rappelaient monientanément la toux. Dans les trois dernières années, les digestions avaient été plus ou moins lentes , quelques symptômes avaient fait croire à une affection du foie ; et avant cette époque la malade avait été sujette aux maux de gorge, aux palpitations et à une soif parfois considérable. A son entrée à l'hôpital, teinte jaunâtre universelle, les conjonctives exceptées; faiblesse considérable, essoufflement au moindre exercice^ ni toux, ni crachats; poitrine sonore, respiration forte sous l'omoplate droite ; pouls un peu accéléré, déprimé; digestion des matières animales facJle, tumeur à l'épigastre, hjpocondres souples, selles rares; quelques douleurs à la nuque; le reste comme dans l'état naturel. La malade mourut neuf mois après son entrée à l'hôpital , n'ayant eu de toux que dans les derniers quinze jours de son existence. Le pouls , peu accéléré dans les premiers six mois ^ fut toujours petit et faible , la chaleur un peu élevée le soir , et il y eut

dessiieurs iigcturiies dans le dernier mois; l'appélit fut variable, la digestion moins pénible aux quatrième el cinquième mois, quand la malade prenait des pilules de fiel de bœuf, qu'auparavant; la soif toujours vive dans la soirée. Des nausées el une djsphagie, variable quant au degré ^ eurent lieu dans les quarante derniers jours 5 et peu après le commencement de cette dernière époque, la langue^, qui avait toujours été le siège de picottements incommodes, se recouvrit de petites plaques pultacées. 11 y eut un peu de diarrhée, par intervalles^ dans les derniers six mois, et la faiblesse fît des progrès assez lents pour que la malade ne fut obligée de garder complètement Je lit que dans les quinze derniers jours. A l'autOpsie^ dernier degré de marasme, langue couverte d'un enduit pultacé ; muqueuse œsophagienne pâle , couverte d'une exsudation pareille ', muqueuse colite grisâtre et molle dans les deux derniers tiers ; caverne considérable aoj sommet du poumon droit et tapissée par une fausse membrane mince, communiquant avec plusieurs petites excavations , entourées d'un tissu plus ou moins endurci ou infiltré; quelques excavations semblables à gauche et toujours au sommet^ tapissées par un détritus tube'rculeux : cœur d'un médiocre volume; sa m«mbraïie interne d'un rouge vif, couleur qui péné-

PHTIUSIE.

trait assez proloudément dans la tunique muqueuse de l'artère, sans autre changement.

Uoe première remarque à faire relativement au commentaire de M. Broussais , c'est qu^il n'est pas un modèle d'ordre. Au lieu d'exposer ie fait d'une manière simple et rapide pour que le lecteur paisse y recourir sans peine quand il le voudra , M. Broussais entremêle son récit d'une multitude de petites réflexions, malheureusement encore peu justes; etaulieu de rechercher d'abord si l'observation est bien placée parmi les phthisies latentes , ou même si ce cas est réellement un exemple de tubercules, car M. Broussais ne le pense pas, il s'occupe en premier iieu desphéno mènes et des organes digestifs , etc. , etc. Je rétablirai l'ordre naturel , en commençant par ce qui est relatit aux poumons.

«C'est hypothétiquement et sur la simple autorité de Laënnec , dit M. Broussais, que notre auteur attribue les cavernes à des tubercules fondas. .. ces cavernes pouvaient être le résultat d'abcès purement inflammatoires , et la phthisie latente n'est ici qu'une véritable chimère » (Sjô). C'est-à-dire, et pour abréger, à pan l'injure^ que les cavernes décrites ont pu avoir une origine difl'érenîe de celle que je leur attribue; qu'ainsi celle origine est erronée.

Voilà une logique bien peu sévère, il faut eu

convenir, fit d'autant plus singalière qu'il faurlrait, ce me semble, quand on critique à la nianière de IVÎ. Broussais, avoir raille fois raison pour la forme et pour le fond , sur-tout quand la critique est offerte comme un modèle. Mais l'assertion de M. Broussais n'est pas seulement sans preuves , elle est complètement erronée.

En efFet ; i" les cavernes , grandes et petites , avaient toutes leur siège au sonmiet des poumons, al la pneumonie a ordinairement lieu dans les lobes inférieurs , chez les jeunes sujets ; premier lait qui doit porter à croire que les excavations qui nous occupent n'avaient pas pour origine une inflammation du parenchyme pulmonaire; 2°lapneunomie n'occupe presque jamais, à part les derniers jours de l'existence, qu'un des poumons, et il y avait ici des cavernes des deux côtes ; 3^ quand on rencontre un abcèsdans les poumons, à la suite d'une pneumonie, ils sont rares , et ils étaient nombreux ici ; 4° plusieurs cavernes étaient garnies d'un détritus tubercul ux et entourées d'un tissu légèrement infiltré ou induré, comme le sont les cavernes tuberculeuses dont l'origine ne saurait être douteuse ; 5" enfin, le foie était gras^ lésion observée presque uniquement chez les phlhisiques. De manière^ comme je le faisais remarquer au sujet delà précèdenteobservation^ qu'en admettant que la jeune femme dont il s'agita été atteinte

PHTHlStE. 53

cl<3 phlhisie latente, l'état des poumons s*explique de lui-même , tandis qu'il est tout-à-fait inexplïcdhle dans la supposition conlraire. C'est donc ia première supposition qu'il faut admettre.

Quant au début de l'afFeclion , si je l'ai fait remonter à sept années , à l'époque où la malade fut prise de cette toux qui dura dix - huit mois sansinterruption, c^est qu'il y avait nécessité de le faire , puisque l'extrême bénignité des symptômes thoraciques ne pouvait laisser de doute sur la marche extrêmement chronique de la maladie.

La dénomination de phthisie iatenie est justifiée de reste par ce qui a été dit plus haut: je n'v reviendrai donc pas.

La membrane interne du ventricule gauche et de l'aorle était d'un rouge vif, et cette couleur pénétrait la tunique moyenne de l'aorte, qui d'ailleurs n'olFrait aucun chan<^ement d'épaisseur et de densité. M. Broussais voit dans cette coloration les traces d'une inflammation qu'il paraît faire remonter à la première enfance, puisque, suivant I ui, elle explique comment la malade a été éloufFée et palpitante toute sa vie (375). — Que d'erreurs! D'abord il n'a pas été dit que !a malade eût été palpitante toute sa vie, mais seulement qu'elle avait été sujette aux palpilalions «v^/^rjes trois 'jernières années. Puis, la rouj^HMir de l'aorte, telle

:j/4. EXAMEN.

qu'elle existai l ici, est, comme on l'a vu plus haut, le résultat, non d'une inflammation , mais d'une imbibition; et à supposer le contraire, encore aurait-il fallu démontrer que cette rougeur, si commune chez les sujets emportés par une maladie aiguë, peut être le résultat d'une inflammation ou d'une irritation chronique ; à moins qu'il ne s'agisse ici de ces irritations sans hypérémie , bornées aux tissus lymphatiques ; c'est-à-dire de ces irritations qu'il est beaucoup plus facile d'imaginer que de démontrer. Mais cette nouvelle supposition admise, comment expliquer^ dans le système de M. Broussais , l'absence de toute lésion organique de l'aorte?

Je suis , comme on voit , très accommodant ; j'accepte toutes les suppositions de M. Broussais; et néanmoins^ en définitive, je ne puis l'accorder avec lui-même^ et je doute fort, malgré toutes les ressources de son imagination, qu'il soit en ce moment plus heureux que moi. Cependant, il faut en convenir, les ressources de M, Broussais sont grandes; car s'il explique la dyspnée et les palpitations de la malade qui nous occupe par une irritation ou une inflammation chronique des artères, il expliquait, iln'yaqu'uninstant,les mêmes phénomènes chez un autre sujet, par un anévrysme du cœur qui aurait disparu, puisqu'il n'y en avait plus «Je traces à l'ouverture du corps. On sera

PHTHISir, 55

peul-étre teuté de croire qu'en attribuant ici rélouffement etles palpilations à une affection chronique de l'aorte, M. Broussais avait oublié sa première explicalion ; mais cela est pour le moins douteux, vu que dans le commentaire qui nous occupe, l'aiiéniie 1 ui paraît également bien expliquer la pâleu v de la membrane muqueuse de l'œsophage enflammé^ et la rougeur de l'aorte (Sy^, Sj^).

C'est à la manie de tout expliquer et à la négligence apportée dans l'étude des faits, qu'il faut rapporter les erreurs dont fourmille la critique de M. Broussais. Sans celte manie, en effet, il se serait rappelé qu'il existe des cas de dyspnée qu'on ne saurait expliquer par une lésion appréciable quelconque des organes de la respiration ou de la circulation; et au lieu de donner une explication dénuée de fondement;, il se serait d'abord demandé si îe sujet n'était pas dans ce cas; il se serait encore rappelé que l'emphysèmepulmonaire est une cause de dyspnée, j'ajouterai plus fréquente qu'on ne Je croit ordinairement; et les cellules pulmonaires n'ayant pas été décrites, il aurait signalé cette omission qui ne permet pas de prendre un parti sur la cause de l'oppression.

Demandez=vons , dit M. Broussais, pourquoi, i" pendant la vie on n'a pas exploré la circulation; 2° après la morl on n'a pas disséqué fout le système vasculaireavec le plus grandsoin/jlc.— Pourquoi?

On n'a pas exploré la circulation avec un plus grand soin pendant la vie, parce qu'elle ne présentait rien de fort remarquable; et on n'a pas disséqué tout le système vasculaire après la mort, parce que dans des cas semblables, cas fort vulgaires et que M. Broussais paraît croire rares, on n'y a rien trouvé d'anormal. Toutefois on a eu tort de ne pas le faire, puisqu'il a été possible d'élever des doutes sur un fait que l'observation seule pouvait éclairer. Malheureusement les justes observations de M. Broussais, qui se moque si ordi airement des détails, le mettent une fois de plus en contradiction avec iui-même,puisque les détails dans lesquels je suis entré ne lui paraissent pas suffisants et ne le sont pas en efFet pour répondre à certaines questions.

Quantauxvoiesdigeslives,rœsophagite explique, suivant M. Broussais, la production des aphthes el de l'exsudation pultacéede l'intérieur des joues, (372, SyS). Double erreur ; car d'une part, il n'y avait pas d'aphtbes, mais seulement un enduit pultacé à l'intérieur des joues; et de l'autre, cet enduit tapisse quelquefois tout l'intérieur delà Louche, sans inflammation de l'œsophage dont il est alors et peut-être toujours indépendant.

Pour l'estomac il était tout naturel, suivant M, Broussais, de le trouversainjamalade mangeant |)ea. Mais celle ooiibéquence n'est pas rigoureuse.

à beaucoup près , puisqu'on voit souvent Ja niem- Jjrane muqueuse de l'estomac plus ou moins en=» flammée chez des individus qui ont élélong-lemps à la diète la plus sévère. Quant au duodénum^ M. Broussais affirme d'abord qu'il n'était pas enflammé à l'arrivée de la malade à l'hôpital, mais que très probablement il l'avait été (Syô). Puis, cette probabilité se convertit en certitude quelques lignes plus bas (071, SyS). Et pourquoi? Très probablement parce que le foie était gras^ et que le Ibie gras suppose, d'après les vues de M. Broussais, une duodénite comme cause. Le lecteur s'imagine peut-être qu'on aura trouvé, à l'ouverture du cadavre, les traces d'une ancienne duodénite ; et la description du duodénum a été omise! Celte omission devait être une bonne fortune pour M. Broussais; car si le duodénum, qui a été bien certainement examiné, n'a pas été décrit, c'est probablement parce qu'il n'a rien offert de remarquable : et au lieu de n'en rien dire, M. Broussais qui veut toujours expliquer, même les faits non constatés ou omis, M. Broussais affirme! Bien plus, il se donne la peine de dire comment le foie a augmenté de volume (571); et il a été dit que le volume de cet organe n'était pas supérieur à ce qu'il est dans l'état naturel !

En résumé, M, Broussais pense qu'il a existé cliez cette malade trois points principaux d'irritation ;

i' celle du cœur et du sysiènie artériel, qui lui paraît avoir eu l'initiative, vu l'énormité de la courte haleine ; 2° celle des poumons qui pourrait bien en avoir ëlé la conséquence j 3° celle des voies digestivesà laquelle le foie a participé. M. Broussais veut parler ici du duodénum ; mais comme ce viscère n'a pas été décrit , et comme l'irritation du cœur et du système artériel à laquelle M. Broussais rapporle la dyspnée de la malade et peut-être l'irritation des poumons, n'est nullement démontrée , il s'ensuit que ce résumé du commentaire de l'observation se réduit à zéro,

M. Broussais le termine en m'assurant qu'il ne s'adresse pas à ma personne. Je le prie de recevoir la même assurance de ma part. Je ne m'adresse pas non plus à lui, mais à ceux-là seulement qui veulent cultiver la médecine comme une véritable science, qui pensent qu'elle est réellement tout entière dans l'observation, qu'il faut en bannir l'esprit d'hypothèse , et ne considérer comme vrai ou faisant partie de la science, que ce qui est rigoureusement démontré ou évident.

La 3 1*" observation est considérée par M. Broussais comme un exemple de gastro-entérite chronique, compliquée, sur lafin^detuberculespulmonaires (Syg) ; progression qui lui semble prouvée par la gravité des lésions du tube digestif (id.). Mais cette manière de voir est une erreur qu'il est facile de rendre évidente.

PHTHISÏF,. Sq

La malade qui est l'objel de l'observation dont il s'agit est une jeune fîlie dont l'affection semble., au premier abord ^ avoir duré moins de quatre mois, dont près de deux passés à l'hôpital. Lorsqu'elle y fut admise , elle avait des douleurs à l'épigastre qui remontaient à une époque éloignée, la même que celle de l'établissement d'un flux blancqui n'avait pas cessé , des frissons suivis de chaleur et de sueurs depuis trois semaines , le pouls à peine accéléré néanmoins, la chaleur presque naturelle ordinairement; desselles rares, à la suite d'une diarrhée de plusieurs jours ; la respiration un peu gênée, sans toux ni crachats, et il n'y en avait pas eu depuis le début. L'embonpoint avait peu diminué, l'oppression était devenue beaucoup plus considérable dix jours après , quand l'auscultation, pratiquéeavec soin^fit reconnaître l'existence d'une pectoriloquie imparfaite, et toujours sans toux. Quatre jours plus tard, celle-ci débutait , la pectoriloquie était parfaite. La fréquence du pouls n'augmenta que dans les trois dernières semaines de l'existence ; et à l'ouverture du cadavre on trouva un assez grand nombre de tubercules au sommet des poumons , les uns crus , les autres ramollis ou vides ; des granulations grises dans leur intervalle et au-dessous ; la membrane muqueuse de l'estomac très ramollie en arrière, des ulcérations dans toute la longueur

de l'inleslin grêle, distantes les unes des autres de deux, à six pouces, dont plusieurs ofFraient la membrane musculaire à nu dans quelques points, et formaient l'anneau complet.

Sans doute si l'on observait quelquefois chez les individus emportés par des maladies chroniques sans tubercules, des ulcérations de l'intestin grêle comparables, pourl'étendue comme pour le nombre, à celles qui avaient lieu ici, on pourrait se demander si les tubercules de la malade ne seraient pas postérieures aux ulcérations de l'intestin. Mais rien de pareil n'ajant été observé, tandis qu'on voit quelquefois des tubercules pulmonaires sans ulcération de l'intestin grêle , il faut nécessairement en conclure que ces ulcérations sont sous la dépendance des tubercules développés dans les poumons, ou qu'elles reconnaissent une même cause, laquelle agit quelquefois sur les poumons sans faire sentir son influence à l'intestin grêle , tandis que la réciproque n'a pas lieu. A la vérité les médecins qui ne rougissent pas de mettre les hypothèses à la place des faits, et qui ne ■ vsentent pas tout ce que cette manie a de puérile, ces médecins, admettront difficilement unepareille loi ; car les plus beaux raisonnements ne l'auraient pas fait découvrir^ et une fois constatée, ilsnel'expliqueraientpas davantage. Mais la loi n'en subsistera pas moins, et le temps n'est sans doute pas

PHTMISIE. 61

éloigné où elle ne sera méconnue de personne. J.es agréables plaisanteries de M. Broussais sur la double malice de l'être latent qui aurait long-temps travaillé le poumon sans exciter la fièvre, et qui aurait pris pour se masquer l«?s apparences d'une affection gastrique (Sjg) , » ces plaisanteries qui prouvent qu'on n'a rien de positif à dire et qu'on ne peut envisager les faits en face, ces plaisanteries n'y feront rien; elles ii'empécheronl pas qu'il n^jeût, dans le cas dont il s'a<;"it , des tubercules et une excavationtuberculeuse avant la toux , que ces le'sions n'existassent quand la malade conservait encore la plus grande partie de son embonpoint^ un peu moins de deux mois avant sa mort ; qu'il n'y eut, pour ainsi dire, de lièvre alors que le soir; que les altérations des poumons ne fussent accompagnées de symptômes généraux tellement faibles^ qu'il faut bien en conclure qu^elles avaient marché avec beaucoup de lenteur, et que leur début remontait sans doute au-delà de l'époque indiquée par la malade comme étant celle du début de l'afïection.

Recherchant ensuite les causes des tubercules dans ce cas particulier , les bronches étaient ruuges , dit M. Broussais ; ainsi l'irritation a pu pénétrer par celle, voie dans les aréoles où se iormenl les tubercules. De plus l'aorte était de couleur amaranthe (38o); el M, Broussais souligne

6a EXAME^^

ce mot, comme si la simple couleur rouge de Taoute avait l'importance qu''illui suppose (i).

Quant à la rougeur des bronches , comme elle était universelle (au moins cela paraît probable par les termes de la description) et que les tubercules étaient bornés , on n'en peut rien conclure relativement à la cause de leur développement. D'ailleurs^en même temps que les bronches étaient rouges,elles étaient mines, ce quiindique(M.Broussais oublie de le remarquer) que si les bronches étaient enflammées , cette inflammation était récente; de manière qu'en définitive M. Broussais ne peut pas même se donner la petite salisfaclion de dire que l'irritation ayt?M pénétrer par les bronches dans les aréoles où se forment les tubercules.

La trente-deuxième observation est encore plus remarquable que les précédentes, en ce que la malade qui en est l'objet n'eut de toux, un peu de toux, que dans les derniers jours de sa vie. Du côté de l'abdomen , au contraire , des symptômes' plus ou moins graves eurent lieu pendant près de trois mois^ et M. Broussais en conclut que les organes digestils ont été le point de départ, encore que la structure des excavations trouvées dans l'un des poumons annonçât , d'une manière certaine ,

une afFection luJaerculeuse plus ancienne, el que la lono-ue hémoplysie éprouvée dix neuf mois avant l'atimissioii de la malade à l'hôpital . rende extrêmement probable le début des tubercules à cette époque. Mais que l'ont les faits à M. Broussais? Il n'examine pas si la structure d'une caverne suppose qu^elle est ancienne ou récente, peu lui importe; et après avoir donné, de sa pleine autorité, l'initiative aux lésions de l'abdomen, il explique ce fait imaginaire par une irritation nervo50-inflanfimatoire partie de celle cavité (38i).

Vient ensuite l'examen des faits relatifs à la pîilhisie aiguë, c(ue M. Broussais considère comme autant d'exemples de pblhisie chronique. Examinons à noire tour et concluons.

Le premier fait rapporté par moi est relatif à une jeune fille de dix-huit ans, morte après trentecinq jours de maladie, et à l'autopsie de laquelle on trouva, pour désordre principal et presque unique, des granulations grises demi-transparentes dans les deux poumons et, dans le lobe inférieur droit, une masse de matière tuberculeuse un peu ramollie et comme creusée , à son centre , d'une sorte de canal anfractueux. M. Broussais refuse à cette observation le titre de pblhisie aiguë , parce que la non apparition des règles depuTs deux mois et demi , au début des premiers symptômes ^

avait dû causer une irritation des principaux vis* cères. En vain la malade interrogée avec soin répond qu'avant le début des accidents indiqués^ elle était parfaitement bien portante; elle devait avoir une irritation des principaux viscères. On croit généralement que c'est à l'observation à réformer les idées ; mais de pareilles maximes ne sont pas faites pour le génie de M. Broussais ; la maxime contraire est la seule qui lui convienne; il soumet le résultat de l'observation à ses idées, il n'admet les faits qu'autant qu'ils y sont conformes : c'est sa méthode.

Il refuse encore à l'observation suivante , la trente-quatrième de mes Recherches^ le titre de plithisie aiguë ; la considérant comme un exemple de pneumonie à laquelle le malade aurait succombé , après vingt-huit jours ; pneumonie qui n'était d'ailleurs, suivant lui, que l'agonie d'une maladie fort ancienne (584-)- Comment M. Broussais établit-il ces diverses propositions ? Voici le fait.

Le malade dont il s'agit était âgé de quarantesix ans, d'une constitution forte, d'un embonpoint assez prononcé, quoique malade depuis trois semaines à son entrée à l'hôpital. Il avait éprouvé, dès ledébut, de la dyspnée avecun peu de toux, et de la fièvre, symptômes qui avaient continué ensuite. Lors de son admission à la Charité les cra-

PttTHIStE. G5

chais étaient muqueux, le bruit respiratoire un peu faible sous les clavicules, parfaitement naturel et sans râle ailleurs. Quatre jours plus tard, l'auscultation donnait encore les mêmes résultats , la poitrine rendait un son clair dans toute son étendue; et après la mort, survenue qudtre jours apfès cette dernière exploration, les poumons étaient rouges, grenus, hépatisés, un peu aérés inférieurement, cédaient parla pression un liquide couleur lie de vin , offraient, dans toute leur hauteur, des granulations grises, demi-trànsparentes, opaques et jaunâtres à leur centre supérieurement; la membrane muqueuse de l'estomac était d'un rouge-orange, ramollie dans la moitié du grand cul-de-sac, mamelonnée, grisâtre ailleurs; le cœur mou, l'aorte parsemée de plaques jaunâtres.

Ainsi voilà un malade chez lequel l'exploraiion

la plus attentive n'a pu faire découvrir le moindre

sjmplôme local de pneumonie^ chez lequel le

bruit inspiratoire et la sonorité de la poitrine

étaient encore naturels quatre jours avant la mort,

dont les crachats n'ont jamais été rouilles ,

visqueux, demi- transparents; et M. Broussais ne

craint pas d'affirmer que ce malade était pneumo-

nique avant et lors de son admission à l'hôpital î

Bien plus, la couleur rouge du poumon hépatisé

et du liquide qu'on en faisait sortir par la pression

était celle qui a lieu dans la pneumonie récente ;

60 I EîAMZK.

peu importe , M. Broussais n'en fait pas moins remonter le début de cette affection secondaire à celui de la maladie primitive. M. Broussais ignoreraife-il les faits les plus vulgaires? A-t-il cru pouvoir se dispenser de prouver en critiquant? A quelle classe de lecteurs a-t-il cru s'adresser? Car on ne sait vraiment à quelle supposition s'arrêter^ quand on lit des choses aussi étranges que les commentaires de M. Broussais.

Et maintenant que son erreur ne saurait être douteuse , comme les premiers symptômes observés étaient ceux d'une maladie du poumon , il faut nécessairement reconnaître qu'ils étaient dus au développement des tubercules, qu'on ne saurait faire remonter ceux-ci à une époque plus éloignée. Après cela, comment les vingt-huit jours de la pneumonie supposée ne sont-ils que l'agonie d'une maladie fort ancienne ? C'est parce que l'aorte offrait quelques plaques jaunâtres et l'estomac des traces de gastrite chronique et partielle (384j! Le sujet, toutefois, se croyait bien portant au début des symptômes indiqués: erreur; sa dernière affection n'était que l'agonie d'une maladie dont il ne se doutait pas !

Que les plaques jaunâtres de l'aorte soient une lésion, c'est ce que personne ne nie • mais pourrait-on dire d'un individu qui n'aurait d'autre altération que ces plaques, suite presque inévitable de l'âge, qu'il est malade? Assurément non. Il

PHTHISIE. Qfj

faut tenir le même langage au sujet de l'état mamelonné de la membrane muqueuse de l'estomac, quand il est le résultat d'une inflammation ancienne et partielle , dont les symptômes ont cessé depuis long - temps ; et voici pourquoi. La peau sur laquelle un vésicaloireest resté appliqué un espace de temps plus ou moins considérable , en conserve long-temps des traces , une altération de couleur , un aspect mamelonné semblable à celui de la membrane muqueuse de l'estomac, à la suite de son inflammation prolongée. Cet état de la peau , bien qu'il soit la suite de l'inflammatiouj ne peut plus être considéré comme tel, n'empêche pas l'organe ainsi altéré de remplir plus ou moins exactement ses fonctions et la personne qui l'offre d'être bien portante, si d'ailleurs elle n'a pas d'autre lésion. De même aussi , l'état mamelonné de la membrane muqueuse de l'estomac qui persiste long-temps après la cessation des symptômes de la gastrite^ cet état ne doit gêner que médiocrement l'exercice des fonctions digestives, n'est plus réellement une inflammation , et ne constitue pas , à proprement parler , une maladie. On dira peut-être que l'étendue d'un vésicatoire, par rapport à la surface du corps, peut être considérée comme nulle j qu'il n'en est pas ainsi du mamelonnement partiel de la membrane muqueuse de l'estomac par rapport à la

surface de cet organe; qu'ainsi la conclusion n'est pas rigoureuse. A quoi je répondrai qu'à la suite de Ja variole confluente , la peau ne cesse pas de remplir ses fonctions, encore que l'altération dont elle est le siège soit étendue et indélébile. L'assertion de M. Broussais est donc entièrement erronée.

Il ajoute, pour lui donner une apparence de vérité'^ que les personnes du peuple, peu attentives leur sauté , oublient les inconiniodilés qu'elles ont éprouvées^ aussitôt qu'il se déclare chez elles une maladie grave; et il ne doute pas que j'aie été dupe d'une pareille dissimulation de la part d'un sujet qui n'était préoccupé que de ses souffrances actuelles (384). <Te réponds à cela qu'ayant fait métier d'observer , je nae suis aperçu d'assez bonne heure, comme je l'ai remarqué plus haut^ de tout ce qu'il faut de précautions et de soins pour arriver à la connaissance exacte des faits, que je n'ai rien négligé pour atteindre ce but; de manière, par exemple^ qu'après avoir demandé â un individu depuis c{uand il est malade , je ne me conten te jamais de sa première réponse ; je lui demande encore si, antérieurement, sa santé était bonne; et pour ne pas être trompé, j'entre dans le détail de toutes ses fonctions. Assurément M. Broussais ne constate pas les faits avec plus d'exactitude ; sa méthode est même beaucoup

PHTHISIK. (Sg

plus expéditive, connue on l'a vu au sujet des lubercules mésentériques.

Le commentaire de l'observation suivante se Fait remarquer, comme les précédents, par des erreurs. Rappelant quelques-unes des principales circonstances du fait, M. Broussais remarque que le sujet, âgé de dix-huit ans, mort après cinquante jours de toute maladie, était enrhumé tous les hivers pour très peu de temps (385); puis, quelques lignes plus bas , oubliant ce qu'il vient de dire, il assure que ce jeune homme avait beau coup et long- temps souiFert de rinflaminatiou de la muqueuse laryngo - trachéo - bronchique ; qu'ainsi la sécrétion tuberculeuse avait pu être préparée par les phlegmasies répétées de cette membrane. — M. Broussais parviendra sans doute un jour à faire disparaître ces petites contradictions; mais jusques-là j'y verrai la preuve la plus claire de l'impossibilité de soutenir long-temps des hypothèses, même avec beaucoup d'esprit. Je ferai encore remarquer au lecteur que celte substitution de mots ou de faits n'a pas conduit M. Broussais bien loin , qu^il n'a pas cru pouvoir en conclure que la phthisie du sujet qui nous occupe avait été chronique, qu'il s'est borné à dire que la sécrétion tuberculeuse avait puèiiQ préparée \idLV les phlegmasies répétées de la membrane muqueuse des voies aériennes. Que de peine pour n'arriver à aucun résultat !

, L'observation suivante, la trente-sixième de mes Recherches , est relative à une blanchisseuse âg'ée de vingt-trois ans, qui fut emportée après quarante^quatre jours de toulemaladie. Ses règles ne s'étaient pas montréesdans les onze mois précédents, sans néanmoins que sa santé en fût altérée, à part quelques malaises et une légère diminution des forces. Qu'en conclut, M. Broussais? « Que le point d'irritation qui retenait les règles pouvait donc bien exister au sommet du poumon affecté , pendant les onze mois mentionnés , et donner l'explication de la faiblesse et des malaises de la personne^ quidevait aussi avoir un degré quelconque de fièvre » (388). — La preuve de tout ceci ? Mais M. Broussais n'a pas l'habitude de prouver ce qu'il avance, ne lui demandons pas de preuves, et remarquons seulement qu'ici, comme dans le cas précédemment examiné , la maladie a eu évidemment une marche très rapide, un début très brusque; que les excavations pulmonaires n'étaient pas garnies de fausses membranes; quetoule lamatière tuberculeuse était ramollie à peu près au même degré ; que ce double état des cavernes et de la matière tuberculeuse ne se rencontre pas dans tes phthisies à marche évidemment chronique ; et concluons - en que la trente - sixième

observation est assurément une phthisie aiguë.

On ne dira pas, sans doute, que la phtisie étant assez souvent latente , le cas actuel doit être considéré comme un nouvel exemple de celte marche obscure de la maladie : car chez les individus atteints de phthisie latente, la structure des excavations en indique l'ancienneté , et c'était tout le contraire ici ; sans compter qu'aucun symptôme antérieur aux cinquante derniers jours de l'existence ne pouvait être attribué , avec quelque vraisemblance, à des tubercules latents, ou même à une affection quelconque. De manière qu'en admettant une des irritations imaginaires de M. Broussais, qui aurait favorisé le développement des tubercules , une irritation nervoso-inflammatoire, par exemple^ il faudrait toujours reconnaître que l'affection a marché avec beaucoup de rapidité, et a amené le désordre que j'ai décrit, dans l'espace de temps indiqué.

La dernière de mes observations de phthisie aiguë , est, pour M. Broussais, un cas de pneumonie compliquée de plusieurs autres affections, même de péritonite et de phlébite. Elle est relative à une fille de vingt ans qui tomba malade six jours après ses couches et mourut un mois plus tard , ayant été parfaitement bien portante jusques-là. Les premiers symptômes qu'elle e'prouva furent une toux forte, accompagnée de crachats et d'op-

pression, un mouvement fébrile considérable et la suppression des lochies. Des douleurs au côté gauche du thorax s'y joignirent au onzième jour, sans que sa sonorité en parût altérée au moment oùlamaladefuladmise à l'hôpital, deux jours après le début de la douleur. Alors la respiration et le pouls étaient extrêmement fréquents, la toux répétée, la faiblesse considérable, la soif vive, la langue humide et pâle^ les selles nombreuses, la mémoire sûre. Dans les quinze jours suivants la toux fut médiocre, la respiration encore un peu plus fréquente qu'au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital. Les crachats plus ou moins visqueux, rouges ou verdâtres et striés de jaune dans les sept derniers jours de l'existence, n'étaient pas visqueux quatre jours avant cette dernière époque; le bruit respiratoire faible et confus à gauche, trois jours après l'admission de la malade, fut ensuite mêlé de gargouillement, et enfin trachéal sous les clavicules du mêmecôté. Et après la mort on trouva une infiltration sous-arachnoïdienne beaucoup plus prononcée à gauche qu'à droite; une fausse membrane sur le poumon gauche avec du pus dans l'écartement de ses deux feuillets, une foule de petits abcès dans le parenchyme pulmonaire du même côté, communiquant les uns avec les autres^ sans matière tuberculeuse : la veine crurale remplie de sang cailléj le foie un peu gras; la mem«

PHTHISIE. t3

brane muqueuse de l'estomac roug'e et ramollie dans Je grand cul-de-sac ; celle du gros intestin dans un état analogue ; l'utérus volumineux, d'un rouge-brun et très ramolli à sa surface interne; le côté gauche du vagin perforé.

Qu'il y ait eu ici une pleurésie aiguë, c'est ce que personne ne saurait contester : mais comment M. Broussais prouve-t-il l'existence de la pneumonie qu'il admet ? M. Broussais ne s'en met pas en peine; il affirme et rien de plus. Toutefois son assertion n'aura quelque valeur^ que quand il aura montré, par des faits bien observés, qu^après une maladie aiguë de poitrine, accompagnée de toux, de crachats rouilles , visqueux et demitransparents, de crépitation avec son mat et respiration bronchique dans une certaine étendue de la poitrine , terminée par la mort ; que quand il aura montré qu'à la suite de ces accidents, on trouve les poumons remplis d'abcès communiquant les uns avec les autres et séparés par un tissu mou. Et quel médecin a jamais été témoin de ces faits ? M. Broussais ayant admis dans ce cas l'existence d'une phlébite, on dira peut-être que les abcès observés en étaient la suite ; mais il faudrait au moins , pour admettre cette explication , que les abcès des poumons qui accompagnent si souvent la phlébite fussent ordinairement bornés à l'un de ces org«.nes, alors qu'ils sont

nombreux ; que dans le même cas on n'eh trouvât pas ailleurs; qu^ils communiquassent les uns avec les autres. Et quand a-t-on vu toutes ces coïncidences ? Mais la phlébite supposée par M. Broussais, où donc était son siège? Il le place dans les veines crurales ; et il a été dit seulement que ces veines contenaient du sang caillé , rien de plus. Et depuis quand le sang caillé des veines est-il un signe certain de leur inflammation ? Je n'assurerai pas que M. Broussais en affirmant sans preuves , comme il le fait incessammept , compte beaucoup trop sur la crédulilé du lecleur : mais je dirai que quand , en critiquant , on admet comme re'els des faits qui ne sont pas indiqués , on donne nécessairement à croire qu'on obéit à des habitudes dont on n'est pas libre de se défaire.

J'ai d'ailleurs montré , dans les réflexions qui suivent l'observation qui nous occupe , que les abcès du poumon gauche ne pouvaient pas être considérés comme une apparence qui résulterait de la dilatation des bronches ; j'ajoute que l'état gras du foie vient à l'appui de ce qui a été dit de l'origine tuberculeuse des divers fojers de pus dont il s'agit.

M. Broussais termine son commentaire au sujet de cette observation, en disant « que je veux forcer les faits à me fournir des artrumenls favorables à

rua doclrine , et que je les suppose dans mes conclusions quand je ne les trouve pas » (Sgi). — Il n'y a sans doute que M. B poussais qui puisse parler de mes doctrines; quoiqu'il en soit, et sans l'accuserde manquer de probité à mon égard, ce dont je suis très éloigné, il me permettra sans doute de trouver dans ses assertions la preuve de beaucoup de légèreté , vu que mon résumé des cas de phthisie aiguë précède l'observation qui nous occupe et en est indépendant j que cette observation serait autre chose qu'un exemple de phthisie aiguë ^ que ce que j'ai dit de général sur cette forme de la maladie n'en serait pas moins exact.

Les chapitres consacrés aux morts subites et à la perforation du poumon ne fournissent à M. Broussais que des réflexions sans importance, ou des vues qui lui sont propres. Je c rois par cela même fort inutile de m'y arrêter^ et je passe aux causes sur lesquelles il ne fait que glisser, pour ainsi dire.

En effet, cherchant à connaître , d'après l'observation , quelle pouvait être l'influence du sexe, du catarrhe pulmonaire , de la pneumonie, de la pleurésie , etc. , sur le développement de la phthisie , j'ai trouvé que la phthisie est plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; que l'inverse a lieu , et dans une proportion consi-

dérable , pour la pneumonie , le catarrhe pulmO" naire et la pleurésie; et le sexe le plus exposé à la phthisie étant le moins sujet à l'une ou à l'autre de ces phlegmasies , j'en ai conclu qu'on ne pouvait pas considérer désormais les tubercules comme le résultat de l'inflammation chronique des bronches , du parenchyme pulmonaire ou des plèvres. J'ajoutais que les bronches sont ordinairement saines dans le voisinage des tubercules crus , fait qui conduit à la même conclusion que les précédents. Et à l'occasion de ces faits , M. Broussais se borne à dire que si l'on veut relire ce qu'il a dit précédemment, on concevra que mes conclusions ne découlent nullement des faits que je rapporte (4oo). Puis il ajoute : « que penser de sa prétendue réfutation, quand on reconnaît que dans la plupart des cas qui lui sont propres , les malades ont toussé pendant long-temps avant que les symptômes de la consomption pulmonaire se déclarassent, et que chez ceux où les phlegmasies du poumon n'ont pas eu l'initiative , etc. ? »

(4oi)

J'observerai d'abord , sur ce dernier point y. que quand la marche des tubercules est lente ^ l'amaigrissement ne se fait sentir qu^à une époque plus ou moins éloignée de leur début j qu'ainsi l'absence de ce symptôme ne prouve pas la non existence des tubercules , que Fargumenl de

rHTHISiE, 'J'^

M. Broussais est nul. Et relativement au conseil donné au lecteur de recourir à ce qu^il a dit , pour savoir à quoi s'en tenir sur l'influence du catarrhe pulmonaire et de la pneumonie dans la production des tubercules ; je dirai que les faits rapportés par moi valaient bien une discussion particulière^ si les conséquences que j'en ai tirées ne sont pas rigoureuses ; de manière que le silence de M. Broussais semblerait indiquer qu'il en a reconnu la solidité. J'ajouterai que les faits que j'ai recueillis depuis huit ans, confirment la vérité des conciliions tirées de ceux que j'avais réunis en i825 : et je ne parle pas seulement de faits entièrement semblables à ceux dont il vient d'être question , mais de quelques autres un peu différents , et dont il n'est pas possible de tirer d'autres conclusions. Ainsi, j'ai recueilli l'histoire de onze sujets atteints de dilatation des bronches , qui n'avaient pas éprouvé les sjmptômes généraux delaphthisie, et chez lesquels l'afFection, toujours accompagnée de toux et de crachats, remontait à plusieurs années (de deux à six) , lors du terme fatal ,; chez huit d'entre eux la muqueuse bronchique était triplée , quadruplée d'épaisseur , comme grenue, d'un rouge intense, très violemment enflammée; et trois seulement des onze cas dont il s'agit étaient l'exemple d'une complication tuberculeuse peu avancée ', proportion

'j8 EXAMEN.

qui n'est pas supérieure à celle qu'on trouve chez des sujets du même âge, emportés par une maladie quelconque, sans inflammation des bronches. Bien plus , de quarante individus morts dans le cours d'un emphysème pulmonaire ( dilatation des vésicules) plus ou moins avancé , avec un catarrhe bronchique prolongé pendant plusieurs années , quatre seulement avaient des tubercules dans les poumons , et tous fort peu ^ hors un (i). Un autre fait non moins important , et qui n'avait pas fixé mon attention à l'époque où je publiai mes Recherches , c'est que quand le catarrhe pulmonaire s'accompagne de râle souscrépitant , ce râle a toujours son siège, à son origine du moins, à la base des poumons; c'est-àdire dans un point opposé à celui qui est le premier siège des tubercules : comme si dans ces deux affections, le catarrhe pulmonaire et les tubercules , tout devait être opposé jusqu'au siège. Et ce siège est le même dans toutes les circonstances où le râle sous-crépitant a lieu , c'est-à-dire dans le catarrhe pulmonaire simple ou dans celui qui se développe dans le cours de la rougeole , dé l'afFection typhoïde, de l'emphysème: dételle sorte que depuis près de trois années que mon attention est fixée sur ce point, je n'ai pas observé, sur plus

( I ) Mémoire inédit sur l'emphysème.

PHTHtSIE. ng

de cent quarante cas , une seule exception à la loi que je viens d'exposer.

Entre autres reproches que m'adresse M. Broussais, relativement à l'étude des causes, il me fait celui de n'avoir pas apprécié l'iufluence des passions tristes, des excès, du défaut d'exercice musculaire dans une foule de professions sédentaires des grandes villes , de la faiblesse des excrétions dépuratoires sur le développement de la phthisie. Mais M. Broussais oublie que mon dessein n'était pas de raisonner à perte de vue à l'occasion de cette maladie ; que j'ai tâché au contraire de ne pas dire un mot qui ne fût dans les faits ; que c'est par cette raison que je les ai comptés et analysés avec tout le soin dont je suis capable ; que les faits que j'ai recueillis ne me permettant pas de résoudre les questions indiquées ni même de les aborder, j'ai dû ne pas m'en occuper. Et je ne craindrai pas d'ajouter que les laits exacts qu'on possède à ce sujet sont trop peu nombreux pour essayer de l'étudier actuellement; qu'il faut remettre cette étude à une autre époque et diriger, en attendant, l'attention des observateurs sur ce point, afin qu'ils ne négligent , dans l'examen des malades , aucune des informations capables de concourir à la solution des problèmes indiqués par M. Broussais.

C'est par des raisons analogues que je ne me

8o EXATvîÈPf.

suis pas expliqué sur l'influence que peut avoir ïe froid dans la production des tubercules. Cette influence ne me parait pas d'ailleurs plus incontestablement prouvée que beaucoup d'autres admises par les auteurs^ sans trop d'examen ; c'est encore un problème qui ne peut être résolu sans les chiffres , comme je l'ai dit ailleurs; et les matériaux de ce calcul facile n'existent peut - être qu'à Paris où l'on peut ouvrir tous les sujets qui succombent dans les établissements publics. Tant qu'on n'en viendra pas là à Pétersbourg, à Yienne et à Naples , par exemple , il sera bien difficile d'avoir une opinion arrêtée sur le point dont il s'agit. Les singes de la ménagerie de Paris succombent presque tous à la phlhisie , comme on peut s'en convaincre par la lecture de l'excellent travail du docteur Reynaud sur la phthisie des singes ; et on en conclut que le froid rend ces animaux tuberculeux. Mais il faudrait savoir, avant de rien conclure sur ce point , comment meurent les singes dans les pajs chauds; s'ils y sont plus rarement tuberculeux qu'à Paris : et en supposant l'aflirmative , il faudrait encore examiner si le changement d'habitude ne serait pas pour quelque chose dans leur genre de mort. Presque toutes les vaches enfermées à Paris dans des étables, meurent, dit=on, pbthisiques. Ici évidemment on ne saurait attribuer l'afïection

au froid dont les vaches ne sont peut - être que trop bien préservées. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la phtbisie est très fréquente en Italie ; que ceux qui en sont traités dans les hôpitaux forment une proportion considérable des malades qui y sont admis. Evidemment la question de l'influence du froid sur la production des tubercules reste entière ; les faits les mieux constatés sont insuffisants pour la résoudre.

Quant à l'influence de l'hérédité sur la phtbisie, M. Broussais me fait dire qu'il n'est pas assez démontré que cette affection soit héréditaire; et j'ai dit tout l'opposé, ajoutant que pour mettre l'influence de l'hérédité dans tout son jour et connaître exactement le degré de son influence , il faudrait dresser des tableaux de mortalité dans lesquels on comparerait un certain nombre de sujets nés d'individus phthisiques et de personnes qui ne l'étaient pas (L. 533.)

Je ne m'arrêterai au jugement définitif de M. Broussais sur mes Recherches, que pour fixer l'attention du lecteur sur le reproche qu'il m'adresse d'avoir fait un ouvrage sans vue ni pathologique, ni thérapeutique, ni hygiénique^ à plus forte raison sans aperçu physiologique. Singulier reproche , il faut en convenir , que j'accepte comme un éloge et comme donnant une idée assez exacte de l'esprit dont j'étais animé en me

livrant à mes recherches. En efFet, je lâchais alors comme aujourd'hui, de ne rien avancer qui ne fût dans les faits, de ne pas donner ma manière de voir, mes vues en pathologie, en thérapeutique , en hygiène , pour des vérités : car ce qu'on appelle en médecine des vues, des aperçus, des manières de voir, c'est, à proprement parler , le roman de la science. Aussi éprouvais-je de vifs regrets en lisant les ouvrages de M. Broussais , devoir qu^ils abondent tellement en théories, en vues, en aperçus physiologiques, pathologiques, thérapeutiques, etc., qu'il ne s'y est plus trouvé de place pour les résultats rigoureux et vraiment utiles de l'observation.