ALTÉRATIONS D£ L'APPAREIL DE SENSATION

En suivant la marche que j'ai indiquée pour l'expertise de la vision des militaires et marins, la mesure de l’acuité et du champ visuel étant prise comme point de départ, le médecin en vient à interroger l’appareil de sensation de l'œil, si la détermination de l’acuité et du champ a fait reconnaître une insuffisance que n’expliquent ni les vices de réfraction, ni l’opacité des milieux.

Dans cette étude viennent se ranger l’amblyopie et l’amaurose, l’héméralopie, l’achromatopsie. Comme ces affections sont sous la dépendance de lésions peu connues, et souvent impossibles à diagnostiquer par l’étude du fond de l'œil, l’interrogation des malades, l’examen subjectif, acquièrent une grande importance. Dans bien des cas, on sera même obligé de prendre des informations sur l'individu, et de s’en rapporter à des certificats de médecins ou de personnes notables avec lesquelles il aura vécu antérieurement. Il n’y à donc pas de règle absolue à poser; il fanttout mettre en œuvre pour être en garde contre la simulation. Ne pas oublier surtout d'interroger avec soin, après l’œil et ses annexes, l’état général du sujet.

Cette partie de l’examen se fait toujours à l'hôpital, à moins qu'il s'agisse de lésions très accentuées, faciles à reconnaître par le médecin chargé du conseil de révision. Je parlerai très brièvement des règles et des principes de la clinique, auxquels on devra se soumettre ; j'insisterai surtout sur les moyens à employer pour reconnaître la simulation

LOIS si fréquente (l'expérience le démontre) de ces affections. Le trompeur sait bien qu’elles sont peu connues, et d’ailleurs, il n’a aucune lésion palpable à montrer pour confirmer son dire.

Amaurose, Amblyopie, Héméralopie.

L’amaurose, perte de la vision, dont l’amblyopie n’est que le premier degré, peut être binoculaire ou n’affecter qu’un seul œil.

L’amaurose double a été quelquefois simulée, mais toujours avec insuceès. Avec un peu d'adresse, on arrive toujours à dévoiler la fraude, malgré l’aplomb et l’énergie du réclamant. Après avoir interrogé le malade, avoir pris des informations sur son compte, on le soumet à une série d’épreuves qu’on peut varier à l'infini, et auxquelles son habileté ne l'empêche pas de succomber. Aïnsi, on fait contracter la pupille par l’action de la lumière ; on fait cligner les paupières par. un geste brusque et menaçant, en face des yeux; on promène devant la face de l'individu un objet brillant, qu’il suivra involontairement du regard ; on l’expose brusquement à une lumière intense qui l’éblouira, etc.

En somme, le rôle le plus facile est du côté du médecin.

L'individu qui se dit atteint d’amblyopie double est plus difficile à confondre. L'examen le plus attentif de l’œil, de l’état général du sujet doit être fait; si rien ne justifie l’affection qu’invoque le sujet, on le considère comme un fourbe jusqu’à preuve du contraire, et alors il faut rivaliser de ruse avec lui.

On ne doit pas pousser les scrupules jusqu'à reculer devant les informations sur la vie antérieure du trompeur ; elles ont une grande importance pour le diagnostic. Mais l'emploi des moyens barbares auxquels on avait recours au-

Re trefois doit être rejeté, car ils peuvent atteindre un innocent. On doit se contenter de la crainte, et en le menaçant de le soumettre à un traitement douloureux, sous prétexte de le guérir, on détermine fort souvent l’homme à renoncer au rôle qu’il joue.

Ne pas négliger surtout de revenir souvent à la mesure de l’acuité visuelle. Elle est reconnue très faible, et elle est encore diminuée, on le sait, chez les amblyopes, par le trou

® sténopéique.

I faut surtout se servir, pour obtenir des réponses contradictoires, de l’optomètre, grâce auquel l’œil n’a pas conscience de léloignement de l’objet qu’il voit. Enfin, feignant de croire à une myopie ou une hypermétropié, on place devant les yeux du sujet un verre convexe et on l'invite à lire, de près, des caractères d'imprimerie; si malgré l’interposition de la lentille qui joue le rôle de loupe, et, par conséquent, grossit beaucoup les lettres, il persiste à ne pas lire, on est à peu près fixé sur sa mauvaise foi.

Si le simulateur est assez habile pour mettre en défaut la sagacité de l’expert, il faut prolonger son séjour à l'hôpital et le soumettre, à son insu, à une surveillance des plus actives. Peu à peu, si on feint de croire à sa maladie et de la

: traiter, il s’observera un peu moins, surtout dans ses relations avec ses camarades, et sera pris en défaut. Pendant ce temps, le conseil de Barthélemy est précieux à suivre: «Suggérez-lui des symptômes de fantaisie qu’il avouera peut- »être avoir éprouvés, ou qu’il vous exposera demain comme »une découverte qu’il a faite.» — J’ai vu un marin-se dénoncer par une imprudence: il fut surpris lisant en cachette

. sa feuille de clinique, sur laquelle étaient notés chaque jour

les signes qu'avait fournis un nouvel examen, alors que lors-

z qu’on lui présentait des caractères d’imprimerie bien plus

gros, il prétendait ne pouvoir les déchiffrer.

LPO

Malgré tout, l’interessé peut sortir victorieux, mais la plupart du temps il est alors de bonne foi, car les cas d’amblyopie double sans lésions, ne dépendant pas de l’hystérie, ne sont point si rares que certains auteurs lont avancé, et Chauvel assure en avoir rencontré beaucoup.

L'héméralopie est une sorte d’amblyopie ne se produisant qu'après le coucher du soleil, à un demi-jonr. Cette affection est fort souvent simulée, et dans les casernes, sur les bateaux, on a constaté de véritables épidémies dont bien peu étaient exemptes de fraude.

Comme pour l’amblyopie, l'examen ophtalmoscopique reste souvent muet. Aussi, après avoir constaté que le fond de l’œil est ou paraît sain, c’est par une surveillance de tous les instants que l’on ne sera pas dupe. Disons, d’ailleurs, que cette affection résiste rarement à un traitement approprié, dont les reconstituants, le repos de l’œil, forment le fond.

Tout en traitant le malade, cherchons donc à le surprendre, s’il est coupable.

Chez les héméralopes, la pupille est largement dilatée, mais ce signe perd beaucoup de sa valeur si la simulation est soupçonnée, car letrompeur réussit toujours à se procurer des mydriatiques. Une fois à hôpital, on peut cependant le forcer à suspendre ses instillations, par un pansement ocelusif cacheté, appliqué sur les yeux. Ce bandage, qui est en même temps un moyen de traitement, comme l’a indiqué Netter, laissé longtemps en place, finit par décourager le faux malade qui préfère son service à ce supplice. Il en est de même d’un procédé excellent qui consiste à renfermer le sujet dans une chambre obscure, sans aucune relation avec ses camarades. Et-ce l'ennui qui le détermine à demander à reprendre son service, est-ce l’obscurité (qui a une réelle valeur) qui a guéri son affection ? On n’est pas toujours bien fixé, mais enfin le résultat cherché est obtenu. On pourra encore aller

PAR 10 LEE poursuivre le simulateur dans ce cabinet où il estenfermé, et, entr'ouvrant lentement la porte, à plusieurs reprises dans la journée, on remarque si le moment où, à chaque observation, il commence à apercevoir les objets, coïncide toujours avec le même entrebaillement de la porte. On se servirait avec plus de précision d’un stéréoscope dont on fait varier l’éclairage en ouvrant plus où moins la fenêtre placée à la partie supérieure de l'instrument. Goutt (Considérations sur la Simulation, th. de Paris, 1844) propose un moyen au moins original: par l'administration, le soir, d’un purgatif, on provoque chez le sujet des promenades nocturnes, et on saura le lendemain, par l’infirmier de garde, de quelle façon il se sera dirigé dans l’obscurité. Enfin dans les épidémies d'héméralopie, on aura recours à un moyen qui à toujours réussi: les hommes atteints, étant dispensés du service de nuit, seront assujettis, comme compensation, à un service bien plus pénible le jour, et, en campagne, seront placés aux postes périlleux. Ceux qui, par paresse, cherchent à éviter une corvée plus ou moins fatigante, n’y trouvant pas leur avantage, avoueront eux-mêmes leur supercherie.

Je passe à la simulation de l’amaurose et de l’amblyopie monoculaires, la plus fréquente, et cependant la plus facile à déjouer, grâce aux moyens variés que nous possédons aujourd’hui.

Avant de faire l’examen subjectif sur lequel sont basés tous les moyens de surprise, il faut procéder à l’examen objectif. La dilatation de la pupille, qui est quelquefois la cause de l’'amblyopie, sera interrogée avec soin après l'examen opthalmoscopique. Ons’assurera que la pupille obéit à l'excitation de la lumière et se contracte, sans y attacher toutefois autant d’importance qu’autrefois, car on à reconnu que la pupille peut être encore sensible à la lumière, alors que la rétine ne l’est plus. Le cas contraire, l’immobilité de la pupille serait plu-

tôt de nature à éveiller les soupçons, car le plus souvent elle est produite par un mydriatique, la belladone surtout. Il sera facile de s'en assurer en maintenant sur les yeux un bandage occlusif cacheté et en employant lésérine. L’instillation de cette substance dans l’œil fait contracter, après 20 ou 25 minutes, la pupille dilatée par l’atropine on la duboisine, et non celle dilatée par l’amblyopie ou une paralysie du moteur oculaire commun. Ce moyen serait excellent, mais il est souvent infidèle. Pour empêcher le sujet de provoquer la mydriase, le mieux est de le garder un certain temps à l’hôpital et de l’isoler, après s'être assuré qu'il n’a sur lui aucun mydriatique.

En second lieu, il faut interroger la direction des axes visuels. L’amaurose et l’amblyopie monoculaires se compliquent toujours d’un strabisme plus ou moins prononcé. Remarquons que, quelquefois, le strabisme peut être l'affection principale, et alors on aura à appliquer l’article suivant du règlement: «Le strabisme motive l'exemption ou »la réforme lorsqu'il détermine à droite une acuité visuelle inférieure à ‘/, et à gauche à ‘/,, ou une diplopie perma- »nente, ou une diminution de la moitié environ de l'angle »temporal du champ visuel.» Le strabisme, quelle qu’en soit la cause, est facile à constater à la simple inspection. Le strabisme est souvent dû à une amblyopie, mais il peut être lié à une autre affection, telle que l’amétropie; on s'en assure par les épreuves dont j'ai déjà parlé. S'il est dû à une paralysie musculaire, il est permanent et se manifeste lorsque le regard se porte du côté du muscle paralysé. Dans l’amblyopie et l’amaurose, il est plutôt dû à une paresse musculaire générale du globe oculaire malade, et, dans l’amblyopie, il peut disparaître momentanément si l’œil est influencé par une lumière suffisamment intense. L'examen du strabisme a une grande importance dans l’amaurose et l’amblyopie unilaté-

ET x

rales, car ce symptôme est très difficile à simuler, et sa simulation ne saurait, en tout cas, résister à un examen prolongé à dessein, surtout si on fait regarder l’homme suspect à des distances variées et dans plusieurs directions.

L'examen subjectif nous fournit mille variétés d'épreuves pour reconnaître la simulation de l’amaurose ou de l’amblyopie unilatérales. Là encore la surveillance dont le malade est l’objet peut fournir des renseignements d’une grande valeur. Un fait d’une grande banalité: le côté de la bouche où le sujet place sa cigarette, s’il fame, peut mettre sur la voie du diagnostic. Il est facile de faire cette expérience sur soi-même: fermez l’œil droit, et essayez d’allumer une cigarette placée à la commissure labiale droite, vous ne sauriez y arriver sans tâtonner. L'homme atteint de cécité monoculaire est évidemment dans le même cas, mais s’il simule, il est fort rare qu’il songe à ce petit détail, surtout s’il ne se sait pas observé.

Ce n’est point là un moyen scientifique; heureusement que d’autres procédés, plus rigoureux, sont à notre disposition. Tous reposent sur ce principe que, dans la vision binoculaire, plusieurs objets étant dans le champ visuel, le cerveau ne sait point auquel des’ deux yeux il doit rapporter l’image de tel ou tel objet.

Il faut donc, pour employer les moyens de surprise, que les deux yeux du patient soient ouverts ; aussi ne peut-on, par eux, reconnaître cette variété d'amaurose unilatérale qu’a décrite récemment le professeur Pitres, de Bordeaux (Anesthésies hystériques, 1887). Elle est assez curieuse. M. Pitres à rencontré plusieurs sujets hystériques chez lesquels un œil devenait frappé de cécité lorsque l’autre était fermé, tandis que, les deux étant ouverts, ce même œil reprenait toute l'intégrité de ses fonctions. Ces exemples sont fort rares, se présentent surtout chez les femmes, et sont toujours liés à

RTE l’hystérie. Il n’y a donc pas à regretter outre mesure l’insuffisance des moyens ordinaires pour cette affection bizarre.

On n’est d’ailleurs pas complètement désarmé dans le cas où un homme voudrait risquer la simulation de cette cécité dans la vision monoculaire, qui est en somme un cas de réforme, car elle met le soldat dans l'incapacité de viser si c’est l'œil droit qui est atteint. Pour dévoiler la fraude, il suffira de fermer l’œil sain et d'approcher vivement de l’autre un corps vulnérant: il faudrait au simulateur une énergie peu commune et beaucoup d'exercice pour ne pas se trahir par un clignement de paupières ou un tressaillement involontaires. Si cette première épreuve échoue, il faudra avoir recours à l’expédient employé par Fallot : «Dans vun cas d’amaurose ou une résolution bien arrêtée, une in- »telligence parfaite de la maladie et l'intervention de la bel- »ladone paraissaient avoir préparé un succès certain... »J'’appuyai la main sur le cœur, j'approchai vivement de »l’œil malade, l'autre étant fermé, un corps vulnérant. La tête ne bougea point, mais le cœur frémit. Je prononçai que »le cas était feint. Le simulateur surpris, décontenancé, »avoua la supercherie.» (Fallot, Mémorial de l'expert).

Ordinairement, il s’agit d’une amaurose unilatérale permanente, ne naissant pas par l’isolement de l'œil atteint, et le simulateur trouvera dans l’examen une foule d’embûches qui l'obligeront à se rendre.

Je me contenterai de énumération des procédés classiques, indiquant le principe de chacun d’eux; mais je m'arrêterai plus longuement sur un nouveau moyen dù à M. Fontorbe.

Dans un examen sérieux, il est bon de passer un.grand nombre de ces procédés en revue, car la décision à prendre est fort grave, de plus, le coupable peut fort bien connaître le fonctionnement de quelques-uns. Plusieurs précautions sont à prendre. Tout d’abord, le médecin doit s’assurer, par