OPACITÉS DES MILIEUX

Les diverses opacités qu’on peut rencontrer sont ordinairement faciles à déterminer, par l'examen objectif de l'œil, à l'éclairage oblique, et à l’ophtalmoscope pour celles situées profondément.

ÉAIDRNEE

Je fais remarquer, une fois de plus, que leur présence ne constitue pas un motif de réforme, ce n’est que dans le cas où elle réduit le champ ou l’acuité de la vision dans des proportions incompatibles avec le service. Il faut done recourir de nouveau à l'examen subjectif.

Dans le cas où l’opacité est centrale, l’Instruction recommande de mesurer l’acuité visuelle en face d’une fenêtre, à la grande lumière du jour. «Cette condition, dit Barthélemy, »est d’ailleurs toute en faveur du réclamant, car une petite

»opacifé devant une pupille largement dilatée, comme elle

»l’est dans le demi-jour, peut n'être que très peu ou médio- »crement gênante, tandis qu’en face d’une pupille rétrécie, »elle suffit à la masquer et porte obstacle à la vision.» :

C’est la conduite à tenir en présence d'une opacité de la cornée, avec cette restriction cependant que plusieurs, étant curables, ne doivent pas entraîner l’exemption, sauf à ne faire faire de service au conscrit qu'après un séjour à l'hôpital.

L'absence d’opacités bien constatée, on écarte cette cause pour en invoquer d’autres où la transparence de l'œil n’est plus en jeu: la première qui se présente est l’amétropie.

. AMÉTROPIE.

L’amétropie est un vice de la vision, constitué par un défaut de concordance entre la puissance des milieux réfringents et la longueur de l’axe antéro-postérieur de l'œil.

L’œilemmétrope où normal étant conformé de façon à rassembler sur sa rétine, sans faire intervenir l’accommodation, des rayons parallèles, l'œil amétrope, dans les mêmes conditions, concentre ces rayons en un point qui n’est pas sur

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la rétine, parce que celle-ci ne coïncide pas avec le foyer du système réfringent. En un mot, l'œil n’est pas au point.

Deux cas peuvent se présenter, en dehors de l’astigmatisme, avec des degrés plus ou moins marqués: ou bien le foyer de l'œil est situé en avant de l'écran sensible, la rétine, c’est la myopie; ou bien, ilest situé en arrière, c’est l'hypermétropie.

Avant d'étudier ces deux affections séparément, je vais dire par quels moyens pratiques on reconnaît l’existence de l’amétropie ; j'indique les épreuves subjectives.

L’amétropie peut, tout d’abord, être soupconnée lorsque l’acuité n’est pas normale, et surtout qu'elle varie avec la distance à laquelle se fait l’examen. Par exemple, le myope, dont l’acuité était devenue presque nulle à une certaine distance, la retrouve presque normale dès qu’il regarde les objets de près, tandis que le contraire se produit chez l’hypermétrope. Pour ce dernier, cependant, il peut se faire que les objets très rapprochés soient plus faciles à distinguer; on se trouve alors en présence d’une hypermétropie portée à un tel degré, que l’œil affecté regarde les objets «à travers son cristallin comme à travers une loupe.»

Toujours en restant devant l’échelle typographique, nous possédons un autre moyen de reconnaître la présence d’un vice de la réfraction, par l’expérience de la carte percée ou du trou sténopéique. On procède comme pour la mesure de l’acuité, seulement, devant l’œil examiné et à une distance de 13 millimètres environ, on place un diaphragme percé à son centre d’un trou très petit; une carte de visite percée avec une épingle remplit toutes les conditions voulues, Si l’acuité visuelle, mesurée de la sorte, se relève, si les caractéres apparaissent plus nets, on est sûrement en présence d’une amétropie ; dans toutes les autres affections, l’acuité visuelle diminue. Il y à bien diminution dans l'intensité Ju-

mineuse de l’image, mais cet inconvénient est compensé par un avantage chez l’'amétrope, la netteté de l’image; car le trou sténopéique, bien moins grand que l'ouverture pupillaire, abolit les rayons marginaux qui produisent les cercles de diffusion les plus nuisibles; ceux à qui il livre passage sont très rapprochés, et les cercles de diffusion qu'ils fournissent sont si petits, qu'ils ne sont perçus que comme points lumineux, c’est-à-dire dans les mêmes conditions que par une vue normale.

Cette expérience de la carte percée, qui a été l’objet de tant de recherches des physiologistes, et dont Lecat s’est occupé un des premiers (Traité des sensations), se prête à une foule de combinaisons, dont toutes n’ont point reçu une explication suffisante. |

C’est même en partant de cette expérience, que l’on à construit les premiers optométres : deux petits trous pratiqués dans une carte, à une distance moindre que l'ouverture pupillaire, font paraître double un objet qui n’est pas placé à la distance de la vision distincte. Par l’éloignement et le rapprochement de l’objet, il arrive un moment où il est vu simple, et la distance à laquelle il se trouve alors donne la limite de la vision distincte.

Une expérience bien jolie, décrite par Thomson (Annales d'oculistique, 1847), repose sur le même principe. Modifiée par Barthélemy, elle sert à reconnaître la nature de l’amétropie et, jusqu’à un certain point, son degré. Voici en quoi elle consiste : à travers un disque noirei, percé de 10 petits trous disposés en croix et distants d'environ un demi-millimètre, on regarde la flamme d’une bougie éloignée d’environ 6 mètres, l’accommodation étant relâchée le plus possible. Si l'œil est emmétrope, tous les trous se confondront, et une seule flamme sera vue. Dans le cas contraire, il apparaîtra 10 points lumineux disposés en croix, et leur écartement

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sera en rapport avec le degré d’amétropie; ce degré sera toutefois mesuré plus exactement par le numéro du verre qui, placé derrière le petit disque percé, ne laisse plus voir qu'une seule flamme. Quant à la nature de l’amétropie, elle sera déterminée en obturant successivement les trous, en commençant par une extrémité, de droite à gauche par exemple: si les points lumineux disparaissent dans le même sens, l'œil est myope ; dans le sens inverse, il est hypermétrope.

La méthode de tatonnement dite de Donders, ou par l'essai des verres, est longue, mais exacte. Elleconsiste à chercher, en commençant d’abord par l'essai des verres sphériques les plus faibles, et augmentant peu à peu, le numéro du verre qui, placé devant l’œil, relève le plus l’acuité visuelle et la maintienne à pen près constante à toute distance. Pour mettre hors de cause nne petite quantité d’accommodation qui ne manque jamais d'intervenir, on prend pour degré de myopie un verre un peu faible, et pour l’hypermétropie un verre un peu fort.

Il existe une autre épreuve subjective qui nécessite l'emploi d’un instrument, l’optomètre. Excellent pour reconnaître la simulation de la myopie, j'en parlerai en étudiant cette affection.

Myopie.

La myopie est un vice de conformation de l’œil constitué par l’exagération de longueur du diamètre lantéro-postérieur plaçant ainsi la rétine au delà du foyer principal du système réfringent de l’œil.

Au point de vue du service (Instruction de 1879, modifiée

»par l'arrèté de décembre ISST):«la myopie, vraie Ou réguslière, ne rend impropre au service qu'autant qu'elle est supérieure à !/, lorsqu'il s'agit d'hommes du recrutement; »lorsqu'ils'agitde marins provenant de l'inseripüion maritime, sil n'y a pas lieu de rechercher la myopie; il suffit que »l'acuité visuelle, mesurée à grande distance (2 m.) ét sans »correction, soit inférieure à */, pour les deux yeux.»

Malgré la décision formelle du règlement, il est du devoir du médecin de rechercher chez les inscrits la présence de la myopie, où plutôt d'une amétropie. Car: les épreuves pour mesurer l'acuité ne mettent pas suffisamment à l'abri des supercheries: ces épreuves sonttoutes subjectives et n'offrent pas une garantie suffisante de la qualité de la vue. L’Instruetion de 1879, non modifiée, disait précisément de rechercher la myopie à l'optomètre, et ne la voulait pas supérieure à !},, chez les inscrits.

Je laisserai done à l'examen de cette affection l'importance qu'il mérite. Que pour les inserits l'expert ne l'emploie s’il le veut que pour sa satisfaction personnelle, pour être certain qu'il n’est pas dupe du sujet examiné, mais au moins qu’il ue néglige pas ce moyen de contrôle.

Pour les hommes du recrutement, il n'y a pas d’hésitation à montrer: la myopie doit être recherchée et mesurée avec soin pour être corrigée par des lunettes si elle n’est pas trop accentuée, Songeons de plus que c’est le vice de la vision le plus souvent invoqué par les conserits, et celui d’ailleurs que l’on rencontre le plus souvent.

Peux méthodes se présentent:

La méthode subjective;

La méthode objective.

J'ai étudié, au chapitre précédent, la plupart des procédés se rattachant À la première. Cette méthode, qui est longue, prête de plus à la simulation; il est, en effet, facile

AE aux individus qu'on examine, jeunes, par conséquent jouissant d’une grande puissance d’accommodation, d’exagérer la myopie dont ils peuvent être atteints. On pent les vaincre cependant, et c’est en prolongeant l'examen. De plus, avec la méthode de Donders, on fait varier les distances du tableau au sujet, et, s’il ne se trahit pas par des réponses contradictoires, usez du petit subterfuge indiqué par Barthélemy : «Dites à votre conscrit : Allons, décidément, votre » myopie est encore plus forte que je ne le pensais ; je vais »mettre un verre de plus, et vous y verrez encore mieux. » Ajoutez alors à celui qui est en place, et qui doit naturelle- »ment, pour entraîner la réforme, être égal au moins au »N°— 5 où — 4, un verre positif + 10; s'il vous répond »qu’effectivement il y voit mieux, sa cause est entendue, car »en diminuant l’action négative du premier verre par l’ad- »dition du second, vous l’aurez ramené aux conditions géné- »rales de la myopie de ‘/, à ‘/: (6 à 5 dioptries) acceptée pour » le service.» Ce moyen de surprise où, par des combinaisons de verres, on arrive à confondre le sujet, est excellent; mais il ne faut pas se conformer exactement au conseil de Bar-

thélemy. Remarquons, en effet, qu’en s'appliquant à la lettre,

on influence le sujet par la question traîtresse qu’on lui fait, il ya certainement un peu de suggestion en jen, qui peut faire condamner un innocent. :

Sous ce rapport. l'emploi de l’optomètre est préférable si l’on a recours à l'épreuve subjective. C’est un instrument destiné à faire connaître la réfraction statistique de l'œil par la direction des rayons lumineux qui forment image sur la rétine. Leur nombre est considérable. Un optomètre très simple peut être improvisé avec une lunette de Galilée : décrit par Marula (Thèse de Paris, 1885), il peut être employé avec avantage à bord; mais les détails un peu longs

DORE 1 AE que comporte la graduation de la lunette m'obligent à le citer simplement.

L'optomètre le plus employé dans la marine est un des meilleurs : c’est celui de Badal, modifié par Barthélemy. Il fait partie de la boîte pour l'examen des yeux, de Barthélemy, en usage dans nos salles de clinique. Voici sa description en quelques mots: trois parties essentielles :

1° Une tige droite de laiton graduée, placée horizontale- . ment sur un support, porte à une extrémité un œilleton pouvant recevoir des verres de diverses natures;

2 Une lentille placée sur un support vertical, lequel est fixé sur la tige en un point déterminé, de façon que le foyer de la lentille coïncide exactement avec le foyer antérieur de l'œil regardant par l’æilleton ;

3° En arrière de cette lentille, une plaque de verre dépoli, sur laquelle sont gravés, réduits par la photographie, les caractères typographiques de l'échelle de Snellen. Cette plaque est portée par un pied de cuivre, engaînant à frottement la tige graduée, de façon à pouvoir être déplacé, éloigné ou rapproché de la lentille.

Cet instrument permet de mesurer l’acuité visuelle, le degré d’amétropie, l'amplitude d’accommodation.

a. Acuilé visuelle. — Comme le foyer antérieur de l'œil coïncide avec celui de la lentille, les rayons réfractés par celle-ci, quelle que soit la distance de l’objet qui les envoie, eutreront dans l'œil avec un angle constant et formeront une image rétinienne de grandeur invariable. Il est facile d’obtenir par [a photographie une échelle typographique réduite dans une proportion telle, que, vue à travers la lentille dont la puissance est connue, elle donne la même image rétinienne que si, possédant les dimensions ordinaires, elle était vue sans le secours de lentille. Une autre échelle typographique

At que l'observateur tient à la main, ear il ne peut voir celle du verre dépoli, indique le degré d’acuité correspondant aux caractères les plus petits qu’a lus le sujet.

b. Amétropie. — La plaque de verre dépoli ne peut occuper, par rapport à la lentille fixe, que trois positions: ou elle est à son foyer, ou elle est entre la lentille et son foyer, ou bien elle est au delà; ces trois positions indiquent l’état de réfraction de l'œil:

1° Quand la plaque est au foyer, les rayons qu’elle envoie, après avoir traversé la lentille, sortiront parallèles, et l’œil qui les rassemblera sur sa rétine, sans effort d’accommodation, sera emmétrope. Ce point, foyer postérieur de la lentille, est le O0 de la graduation de la règle.

2° Si la plaque est située entre le foyer et la lentille, les rayons arriveront en divergeant à l’œil qui ne pourra les rassembler sur sa rétine que s’il est atteint de myopie. C’est cet intervalle compris entre le foyer et la lentille qui porte, sur la tige, la graduation marquée du signe (—) et correspondant aux divers degrés de myopie.

3° Dans la troisième position de la plaque de verre, au delà du foyer, les rayons sortiront de la lentille en convergeant, et indiqueront hypermétrope l'œil qui en formera une image rétinienne nette. Cette partie de la règle de laiton porte la graduation marquée du signe (+) de l’hypermétropie.

c. Amplitude d’accommodation. — Un effort d’accommodation permet de voir les caractères du disque de verre dans plusieurs positions : le point le plus éloigné où on les voit nettement est le punclum remotum; le plus rapproché, le punctum proximum, et la distance qui sépare ces deux points extrêmes mesure l’amplitude d’accommodation.

Pour l'examen, l’instrument est posé sur une table, en face d’une fenêtre bien éclairée; le patient place à l'œilleton l'œil à exaininer, seul ouvert. Alors l’observateur, faisant approcher ou éloigner de la lentille la plaque de verre dépoli, recommande au sujet de dire le moment précis où il voit le mieux le plus grand nombre de caractères, sans effort et sans fatigue. Pour être bien sûr d’avoir ainsi le punctum remotum, on éloigne lentement la plaque tant que les lettres restent nettement visibles. Le point où il faut s'arrêter correspond à un trait de la règle indiquant la nature de l’amétropie et son degré, en dioptries sur une face, en pouces sur l’autre. L’acuité visuelle (après correction) est donnée par le numéro des plus petits caractères lus avec facilité.

Les indications fournies par l’optomètre sont très précises si l’on a affaire à un individu intelligent et de bonne foi. Mais pour les conseils de révision, ces deux conditions étant loin d’être toujours réunies, l'examen perd beaucoup de sa valeur. Puis l’homme est jeune, il possède un grand pouvoir d'accommodation, et il peut ainsi faire croire assez facilement à une myopie qui n'existe pas, ou exagérer Celle qu'il présente, et cela avec intention ou même sans Île vouloir, l’accommodation entrant en jeu à son insu. Pour éviter cet inconvénient et mettre en défaut le simulateur, l'emploi de l’optomètre est préférable à la méthode de Donders, car l’œil ne se rend pas compte de la distance à laquelle il se trouve de la plaque de verre. Cette distance étant assez grande pour que la lecture des caractères soit impossible, on la diminue peu à peu, de façon à la ramener insensiblement au punctun remotum. Ce moyen est excellent, parce que le sujet relâche malgré lui son accommodation, et, répétée souvent, l'expérience peut faire obtenir des réponses contradictoires, montrant la mauvaise foi de l'individu. De plus, . l’œilleton est disposé de façon à permettre l’adaptation de

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verres sphériques ; on place donc devant l’œilleton un verre, et on augmente ou on diminue de la sorte dans une proportion connue le degré de myopie; on doit ainsi obtenir de nouvelles réponses, que l’examinateur connaît d'avance, mais dont l’intéressé ne se doute pas.

En prolongeant l’examen, le variant, le répétant à quelques jours d'intervalle, on amène le simulateur à se trahir, pour deux raisons : d’abord, l’accommodation énorme qu’il développe pour exagérer sa myopie, entraîne la fatigue et ne peut se prolonger longtemps; puis, comme on la fait varier en même temps que les conditions d'examen, lindividu ne fournira pas toujours, au moment opportun, la même quantité d’accommodation, et cette différence, dont il n’a pas conscience, le dénoncera.

Malgré tout, les indications les plus précises sont fournies par l’examen objectif, où le plus ou moins de franchise du sujet n’est pas une cause d’embarras.

L’optométrie objective se pratique au moyen de l’ophtalmoscope; j'étudierai deux procédés : l'examen ophtalmoscopique proprement dit et l’examen kératoscopique. Ce dernier, inventé par le D' Cuignet et étudié depuis par Mangin, ‘Parent, Chibret, Chauvel, serait certainement mieux nommé réfractoscopie.

Pour bien comprendre l’examen objectif, et la même chose peut d’ailleurs s'appliquer à l’examen subjectif, il est commode de considérer la myopie et l’hypermétropie comme des vices de la vision, dépeudant, non pas d’une modification dans le diamètre antéro-postérieur de l’œil, mais d’un changement survenu dans le pouvoir réfringent de cet organe. La myopie sera alors constituée par une exagération de’la réfraction, l’hypermétropie comme une diminution. Chacune de ces affections se trouve annulée en détruisant la cause, c’est-à-dire en plaçant devant l'œil une

LEURS Ds lentille d’effet opposé (concave pour la myopie, convexe pour l’hypermétropie) et de force égale à celle que nous supposons surajoutée aux milieux réfringents de l'œil.

La kératoscopie est un excellent moyen pour diagnostiquer la nature de l’amétropie. Il est rapide parce que l’observateur, au lieu de chercher à voir distinctement la rétine de l'œil observé, se contente de remarquer les mouvements d'ombre et d'éclairage sur cette membrane considérée comme un simple écran. La facilité de distinguer une partie éclairée d’une autre voisine ombrée, donne à ce procédé autant de précision et bien plus de rapidité qu’à l’examen ophtalmoscopique proprement dit, où un élément très délié de la rétine, un vaisseau doit être fixé pour savoir dans quel sens se déplace l’image.

Si, quand on fait l’examen ophtalmoscopique, on fait pivoter sur son manche, tenu vertical, le miroir qui éclaire Pœæil, le cône lumineux se déplace sur la figure du sujet, et une ombre envahit le cercle rouge qui n’est autre que l’image de la rétine vue à travers l’ouverture pupillaire. Cette ombre se comportera différemment suivant l'état de réfraction de l'œil, et aussi suivant la forme du miroir employé. Pour simplifier, il est bon de se placer toujours dans les mêmes conditions : l’observateur se met à une distance d’environ 080, et se sert du miroir qu'il a toujours à sa disposition, le miroir concave ophtalmoscopique (22 à 30 centimètres de longueur focale).

Dans une chambre obscure, l’observateur, tenant à hauteur de l'œil le miroir dans les mêmes conditions que pour l’examen ophtalmoscopique, éclaire l'œil du sujet. L'emploi d’un mydriatique est inutile; il suffit, pour relâcher l’accommodation, de recommander à l'individu de regarder au loin. On voit deux cercles, uu grand, illuminant la figure du sujet, et au centre, un plus petit, correspondant à l’ouverture de la

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pupille. L’observatenr imprime au miroir de petits mouvements de rotation sur son manche tenu verticalement : le cercle d'éclairage se déplace dans le même sens que le miroir, et le petit cercle rouge se recouvre, sur un bord, d’un croissant d'ombre. Cette partie ombrée ne peut marcher que dans deux sens par rapport au cercle général, ou bien dans le même sens, ou en sens inverse. C’est ce déplacement de ombre qu'il faut reconnaître, c’est sur lui qu’est basé le diagnostic.

&. — Si l'ombre marche en sens inverse du cercle d’éclairage, mais est peu intense, très claire, l’œil est emmétrope.

b.— L'ombre a également une marche inverse dans l’hypermétropie, mais elle est plus marquée, plus intense, et l’est d'autant plus que le degré d’hypermétropie est plus élevé.

c.— Dans la myopie la marche est différente suivant la distance de l’observateur, qui doit varier pour établir le diagnostic. Il se présente trois cas: 1° si le miroir est au-delà du remotum, l'ombre kératoscopique est directe; 2° si le miroir est au remotum, pas d’ombre nette; 3° si le miroir est en deçà du remotum, l’ombre kératoscopique est inverse, mais peu intense, très claire.

Par le changement de marche de l’ombre, suivant la distance de l’observateur, la myopie sera donc diagnostiquée. Par la mesurè exacte de cette distance, par l’interposition de verres concaves devant l’œil du patient, on peut arriver à mesurer le degré de l’affection, mais la manœuvre se complique et alors l’examen ophtalmoscopique est à préférer.

Ce qui rend si recommandable la kérastoscopie, pour déterminer la nature de l’amétropie, c'est sa grande exactitude et sa rapidité étonnante entre des mains exercées.

Ainsi donc, avant de mesurer le degré de l’amétropie par l’ophtalmoscope, on en détermine la nature par l'ombre ké-

ratoscopique: en suivant cette marche, on défie toute simu- Jation. | Cette mesure peut se faire de deux façons: par l’'ophtalmoscope ordinaire, sans lentille, ou par l’ophtalmoscope à réfraction.

Dans le premier cas, l'observateur regarde l’image renversée de la rétine qui, chez le myope, se fait au punctum remotum. L’observateur, usant de son accommodation, voit cette image à son proximum ; pour avoir le dégré de myopie, il suffira donc de retrancher, de la distance de l’œil du sujet à celui de l’observateur, la distance du proximum de ce dernier, c’est-à-dire 20 centimètres dans les conditions ordinaires. Il ressort de là que dans le degré extrême de myopie compatible avec le service à terre, !/,, l’image sera vue nette à une distance de 36 centimètres. Cette distance augmentant beaucoup lorsque l'affection est très faible, pour les inscrits maritimes l’ophtalmoscope à réfraction est préférable.

Dans cette seconde méthode, on regarde l’image droite et non l’image aérienne, de la rétine, c’est-à-dire qu’on se place avant l’entrecroisement des rayons sortis de l’œil. Or, ces rayons étant convergents, ils ne peuvent faire une image nette chez l’observateur que s’il est hypermétrope. Il faudra donc user de verres concaves qui rendront parallèles les rayons venus de la rétine observée; l’image vue ainsi, sans accommodation, sera droite. En se reportant à ce que j'ai dit plus haut, que l’œil myope peut être considéré comme un œil auquel est ajoutée une lentille convergente, il est facile de comprendre que le numéro de la lentille placée derrière l'ophtalmoscope et annulant la convergence des rayons, représente précisément le numéro de celle que nous supposons déterminer la myopie.

Voici comment on procède: le médecin, regardant à la plus petite distance possible l'œil myope, fait passer derrière

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l'ouverture de l’ophtalmoscope des verres concaves de plus en plus forts et il s'arrête au premier verre qui fournit une image nette, Le numéro de ce verre mesure le degré dela myopie. — Pour que le résultat soit exact, il faut que l’accommodation du sujet et celle de l'observateur soient complètement relachées. Le sujet doit donc regarder au loin. Quant au médecin, il est sûr qu’il n’a pasusé de son accommodation à son insu, en s’arrêtant au verre le plus faible qui lui permette la vision nette de l’image droite. Si la lentille était trop forte, les rayons deviendraient divergents et nécessiteraient un effort d’accommodation.

L’exactitude de ce procédé est presque mathématique, de plus on n'a pas à craindre la simulation, mais il exige une certaine pratique de la part du médecin. Cependant, un individu prévenu pourrait ne pas relâcher complètement son accommodation, et ceseraitune cause d'erreur. Dans ce cas, on peut employer l’atropine, mais il ne faut en venir à cette dernière extrémité qu’en présence de l’obstination invincible du patient.

En résumé, voilà quelle est la marche à suivre lorsque la myopie est soupçonnée : on pratique d’abord l’examen subjectif (trou sténopéique, méthode de Donders, optomètre), et on s’en tient là si cet examen à fourni de bons résultats au point de vue du service militaire. Car, s’il est facile à l’homme examiné d’exagérer sa myopie, il lui est impossible de la dissimuler au point de faire croire qu’il jouit d’ane bonne vue. Si le résultat comporte la réforme, s’il est douteux, si surtout on craint une exagération volontaire ou nonde l'affection, il faut procéder à l'examen objectif: par la kératoscopie, on s'assure qu'il y a myopie, constatation suffisante pour réformer uninscrit maritimene jouissant pas d’une acuité égale au moins à ?/,, et enfin, par l’ophtalmoscope on en mesure le degré avec précision chez les hommes du recrutement.

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Les conclusions applicables au service de l'Etat peuvent être modifiées par les complications qui accompagnent souvent la myopie, telles que décollement rétinien, staphylome postérieur, altération de la macula lutea, etc. lésions qui se diagnostiquent à Pophtalmoscope; elles entraînent la réforme. Enfin, la diminution notable de la puissance accommodative qui se détermine par l’optomètre, l’asthénopie musculaire avec strabisme divergent très marqué, sont aussi des causes de réforme. Le règlement n’indique pas à ce sujet des limites bien précises, c’est au médecin à juger de la gravité actuelle ou de l'extension possible des affections qui sont en sa présence.

Hypermétropie.

L’hypermétropie est bien moins fréquente que la myopie; d’un autre côté, elle-ne peut être simulée: sonétude sera donc rapide.

Si cette affection ne peut être simulée, en revanche elle peut passer inaperçue, compensée par la force accommodative considérable chez les jeunes gens. Cette raison oblige le médecin à rechercher, dans l’hypermétropie, une cause qui, dans quelques cas, ne peut être imputée à la myopie, la diminution de l’acuité visuelle.

La conduite à tenir dans le cas qui m'occupe est bien simplifiée par l’Instruction de 1879, qui fixe la règle suivante :

«L'hypermétropie doit être considérée comme une cause »d'amblyopie permanente et irremédiable; elle motive le »refus d'acceptation et la réforme toutes les fois que l’acuité »visuelle est inférieure à ‘/, pour les hommes du recrutement, »à ?/, pour les hommes de l’inscription maritime. La consta- »tation de l’hypermétropie suffit, sans qu’il soit besoin d’en »préciser le degré. On la reconnaît à l’aide du miroir: on

Ver

»doit distinguer nettement l’image droite du fond de RG »la pupille n'ayant pas été dilatée, en se tenant à une dis- »tance de 10 à 15 centimètres de l'œil.»

Aueun commentaire ne me semble nécessaire. Je ferai simplement remarquer que l’image, vue dans les conditions prescrites, peut correspondre à an degré élevé d’hypermétropie si l'observateur emploie une grande force d’accommodation. On en aurait la mesure exacte en employant les verres convexes de/l’ophtalmoscope à réfraction. Avee le miroir seul, à 10 ou 15 centimètres de distance, si on voit l’image nette, on peut être assuré que le degré d’hypermétropie atteint au moins 6 dioptries. La disposition du règlement concernant cette affection n’est donc pas si sévère qu'elle le paraît au premier abord.

Astigmatisme.

L’astigmatisme est un vice de réfraction d’un genre tout particulier; il est dû à un défaut de symétrie des divers méridiens de l’œil. Cet organe est pour ainsi dire bosselé, et il se produit à l’intérieur une réfraction irrégulière, analogue à celle que l’on obtiendrait avec une lentille convergente non

exactement sphérique, mal taillée. L’œil est donc aw point si

l’on considère un de ses méridiens, il ne l’est pas si l’on considère les autres.

Cette affection complique fréquemment la myopie et l’hypermétropie.

Pour l’astigmatisme, on aura à se conformer à la règle suivante, imposée par l’Instruction de 1879: «L’astigmatisme »nécessite le refus d'acceptation et la réforme lorsqu'il ra- »mène l’acuité visuelle au-dessous de ‘/, à droite, !/,, à gauche »pour les hommes du recrutement, et de ?/, pour les inscrits » maritimes.»

Il suffit donc de constater l’astigmatisme, sans s’occuper

LP TT CEE de sa variété ni de son intensité, pour prononcer la réforme. Dans l’armée, les verres cylindriques ne sont pas délivrés aux soldats.

Cette constatation, très facile, se fait par l'examen subjectif et l'examen objectif.

1° Examen subjectif.— On emploie les ligres rayonnantes de Donders. L'appareil, facile à construire, représente un cadran d'horloge, divisé de 15 en 15 degrés; des lignes droites, partant de ces divisions, se coupent au centre du cadran, de façon à former une étoile à 24 branches.— On place le patient à une distance d'environ 4 ou 5 mètres, la myopie ou l'hypermétropie étant au préalable corrigée par des verres convexes pour les hommes du recrutement. Si l’homme est astigmate, certains rayons seront vus troubles, dédoublés. Un verre cylindrique d’un numéro convenable, placé par tâtonnement dans la direction nécessaire, rend également nettes toutes les lignes rayonnantes. On arrive au même résultat avec la fente sténopéique de Donders, pratiquée dans un disque de métal noirei. Comme contrôle, on fait regarder le sujet dans un optomètre à Fœilleton duquel on a fixé soit le verrecylindrique, soit la fente sténopéique, eton constate que l’acuité visuelle se trouve relevée, parce que les caractères sont vus avec netteté.

2° L'examen se complète par l'épreuve objective, peu nécessaire, parce que l’astigmatisme ne se prête pas à la simulation :

Au moyen de la kératoscopie, on remarque que la partie ombrée est irrégulière, et peut même se dédoubler ;

Par l'examen ophtalmoscopique, on voit l’image rétinienne déformée, et comme moirée ; elle peut reprendre son aspect normal par l'interposition d’un verre cylindrique approprié.

EN vers