DE CATARACTE

L'extraction du cristallin créant un état* tout particulier de l'œil (aphakie), nous avons réservé, pour la traiter à part, la question du choix"] dçs lunettes chez les opérés de cataracte. Il faut d'abord noter qu'ici toute accommodation a disparu avec le cristallin lui-même, et qu'en conséquence des lunettes ne pourront adapter un œil privé de cristallin que pour une distance fixe et déterminée. L'ablation de la lentille engendre un état de réfraction variable, suivant la conformation que présentait antérieurement l'œil opéré, et nous entendons par là le mode de réfringence qui préexistait à toute altération cristallinienne, car on sait que la cataracte commençante provoque parfois un changement notable dans la réfraction et détermine, dans quelques cas, un haut degré de myopie.

kxamkn roxcTio.yv:!.

Modification de la réfraction par l'ablatioi du cristallin.

L'ablation du cristallin enlève à l'œil une quantité do réfringence que l'on peul évaluer h dix dioptries environ. Ainsi un œil antérieurement emmétrope deviendra à peu près hypermétrope de dix dioptries. Si l'œil opéré était primitivement hypermétrope, par exemple de 2 dioptries, l'extraction du cristallin créera une hypermétropie voisine de 12 dioptries. Une myopie antérieure devient, dans ce cas, une circonstance avantageuse, parce qu'elle a pour effet une réduction dans l'hypermétropie acquise par suite de l'extraction de la cataracte, et que des verres d'une force moindre, et conséquemment moins pesants, doivent être employés. Une personne opérée de la cataracte qui avait autrefois une myopie de 2 dioptries n'aura besoin que de verres -|- 8 environ. Toutefois ce petit calcul est loin d'Ôtofl exact, comme on le verra plus loin.

Quand nous disons qu'en extrayant le cristallin d'un œil nous réduisons sa réfringence do dix dioptries à peu prés, nous entendons que dans un cas d'emmétropie antérieure nous ramenons

l'œil, après l'opération de la cataracte, aux conditions d'un emmétrope en faisant usage d'un verre 4-10, situé en avant de l'œil à la distance ordinaire où l'on place des lunettes, ce verre corrigeant en réalité un degré d'hypermétropie plus élevé que 10 dioptries.

Dans les conditions habituelles, les verres sont tenus de 1 cent. 1/2 à 2 cent, du sommet de la cornée, soit à 2 cent, ou 2 cent. 1/2 du point nodal, si nous supposons encore celui-ci à 5 millim. en arrière de la cornée ; en prenant 23 millim . comme moyenne, il en résulte que le verre -{-10 fait converger les rayons parallèles à 100 — 23 ou à 77 millim. au delà du point nodal, et agit par conséquent , environ, comme un verre -f- i3 qui serait précisément placé au point nodal, ce verre ayant sensiblement 77 millim. de foyer. Attendu qu'un degré quelconque d'hypermétropie est corrigé par le verre qui fait converger les rayons parallèles au punctum remotum.

Considérant l'influence très marquée qu'exerce sur l'action réfringente d'un verre, lorsque celuici devient fort, la distance qui le sépare de l'œil, on conçoit que le calcul très simple que nous indiquions plus haut pour prévoir, connaissant

Masselon. 6

98 examen nMcnonrwi ub i-'cbil

la réfraction antérieure d'un œil, son élat de réfringence après l'extraction, ne soit à peu près applicable que pour de faibles degrés d'hypermétropie ou de myopie.

Prenons un exemple : supposons un œil présentant un assez haut degré d'hypermétropie, soit 7 dioptries, qui se trouve en réalité corrigée par un verre + 6, lorsque celui-ci est tenu à la distance à peu près ordinaire de 23 millim. du point nodal (la longueur focale du verre 7 étant de 143 millim., qui, augmentée de 23 millim., nous donne 166 millim., distance focale du verre 6). Si, sur un pareil œil, on pratique l'extraction du cristallin, quel verre deviendra nécessaire pour corriger l'hypermétropie ainsi développée?

L'hypermétropie acquise, jointe à l'hypermétropie préexistante, équivaudra, suivant ce que nous avons admis plus haut, à 13+ 7 ou à 20 dioptries. Or, pour H = 20, le punctum remotuni est à 50 millim. on arrière du point nodal, si nous admettons que le verre à employer sera tenu à 23 millim. de ce point, nous aurons pour la distance séparant ce verre du punctum remotum 50 -j- 23, ou 73 millim., ce qui représente la distance focale d'un verre un peu plus faible

tum 50 -fla distanct

que 14 dioptries. Ainsi, au lieu d'un + 16, comme, on aurait pu tout d'abord le supposer, un verre -|- 14 suffira pour la vision éloignée.

Si, au lieu d'un écartement de 23 millim., l'opéré devait tenir son verre à 27 millim. du point nodal, nous aurions 50 -f- 27 ou 77 millim., comme foyer du verre à employer, qui deviendrait ainsi un -f- 13.

En résumé, les verres à prescrire chez des opérés de cataracte ayant présenté antérieurement une hypermétropie marquée, ne croissent pas dans la proportion de l'hypermétropie, mais restent notablement au-dessous, et cela d'autant plus qu'il s'agissait d : une hypermétropie plus forte et que le verre doit être tenu plus loin de l'œil.

Dans le cas d'une myopie quelque peu accusée, voyons quel état de réfringence est amené par l'ablation du cristallin. Admettons qu'un œil ait présenté antérieurement une myopie corrigée par un verre — 5 tenu à 22 millim. du point nodal, ce qui représente véritablement une myopie 4,50 (le verre 4, 50 ayant un foyer de 222 millim. , qui , diminué de 22 millim., donne 200 millim., foyer du verre 5). L'extraction du cristallin enlevant en réalité à l'œil une force réfringente équivalente à

EXAMKS FDMVIIIINM'.I. [

13 dioplries, une semblable opération aura pour effet de déterminer, dans le cas actuel , une hypermétropie de 13 — 4,50 ou 8,50 dioptries. Cette hypermétropie 8,50 se trouvera corrigée par un verre-)- 7 si celui-ci est tenu à 23 millim. du point nodal, car le verre8,50 a un foyer 117 millim., qui, augmenté de23 millim. , donne MO millim. .représentant à peu près le foyer du verre 7. Ainsi un œil ayant autrefois offert une myopie 5, il lui faudra après l'extraction , environ un -f- 7 , au lieu d'un ~\- 5, auquel on aurait pu d'abord songer, suivant le calcul simple primitivement indiqué. Supposons maintenant une très forte myopie, telle quel'amétropie réclame pour sa correction un verre — 18, lorsque celui-ci estplacéà22 millim. du point nodal. Le verre 18 a une distance focale de 55 millim.; si à 55 millim. on ajoute 22 millim., pour tenir compte de l'éloignement du verre, on trouve 77 millim., foyer du verre 13, représentant alorsla véritable myopie. Si dans un pareil cas on pratique l'extraction, ce myope de 18 dioptries se trouvera précisément emmétrope, ou du moins dans un état voisin de l'emméfropie. Ainsi, pour qu'un myope, chez lequel on a procédé à l'extraction de la cataracte, devienne emmétrope, il faut

qu'il présente une myopie bien supérieure à 10 dioptries, celle-ci devant pour cela avoisiner 18 dioptries.

On voit donc que les verres convexes, qui conviennent chez des opérés de cataracte primitivement myopes, ne décroissent pas en proportion de la myopie, mais se trouvent être sensiblement plus forts, à ce point qu'il faut atteindre un degré de myopie voisin de 18 dioptries, ou du moins corrigée par un verre — 18, pour arriver après l'extraction à un état d'emmétropie. Au delà de 18 dioptries, le myope après l'ablation du cristallin conservera encore un certain degré de myopie.

Lunettes pour loin.

Les considérations précédentes n'ont d'autre

utilité pratique que de guider quelque peu le

médecin dans la recherche des verres à prescrire

aux opérés de cataracte, cette détermination se

faisant de la même façon que nous mesurons

l'hypermétropie, avec le tableau et les lunettes

d'essai, c'est-à-dire par tâtonnement, jusqu'à ce

nous trouvions le verre fournissant la meilleure

USAMES KfWTKWE], l>E I. ŒIL

acuité visuelle. Comme ici nous n'avons pas à compter avec l'accommodation, il n'y a qu'un verre qui donne la meilleure vue possible : c'esL celui qui correspond précisémeul à l'hypermétropie acquise. Le verre ainsi trouvé est celui qui convient pour la vision de loin.

Avant de procéder à l'essai des verres chez un opéré de calaracte, il sera bon de se renseigner sur l'état antérieur de sa vue. Si l'opéré nous apprend qu'il était autrefois fortement myope, il faudra commencer l'examen avec de faibles verres convexes; et dans des cas, fort rares il est vrai, il arrivera même que les verres convexes faibles troubleront la vue et qu'on devra s'adresser aux verres concaves. Le plus souvent, le sujet nous dira qu'il voyait très bien de loin, cl qu'il a dû seulement prendre des lunettes pour la lecture vers quarante-cinq ou cinquante ans; l'essai devra alors porter surdes verres voisins du n° 10. Dans le cas d'une hypermétropie antérieure, la recherche du verre convenable n'exigera jamais de longs tâtonnements, car,à partir du n* 10, les verres sont peu nombreux dans les bottes d'essai, et on aura vite trouvé celui qui fournit la meilleure acuité.

Si, en dépit d'une grande pureté du champ pupillaire de l'œil opéré, le sujet n'accuse avec les verres convexes appropriés à sa réfraction qu'un degré faible de vision, il faut de suite procéder à la recherche de l'astigmatisme comme nous l'indiquerons plus loin.

Lunettes pou* la vision rapprochée.

Le verre propre à la vision de loin étant connu, il reste à déterminer le verre nécessaire pour voir de près. Toute accommodation faisant défaut, les lunettes à prescrire pour la vision rapprochée seront variables suivant la distance à laquelle on se propose d'adapter l'œil. Le plus souvent, on ajoutera 5 dioptries au numéro trouvé pour la vue de loin, et on obtiendra ainsi le numéro des lunettes pour près, celles-ci ayant pour effet d'adapter alors l'œil pour une distance de 20 c, puisque c'est à 20 c. que la lentille + 5 fait converger les rayons parallèles, pour lesquels l'œil a d'abord été adapté grâce au verre trouvé pour la vision éloignée. Ainsi, en admettant que dans la recherche du verre pour loin on ait obtenu -j- 10, on prescrira pour près 4- 15.

104 EXAJIE3 FfHNCTJOSNEL DE L'ffilL

La distance de 20 c. (à partir du point occupé par les lunettes) pour le travail sur des objets rapprochés, pour la lecture par exemple, est assez courte; mais ou a ainsi l'avantage d'obtenir des images plus grandes, ce qui ne sera pas sans profit si l'acuité visuelle laisse un peu à désirer, par suite de la persistance de quelques débris de la capsule dans le champ pupillaire. Si le résultat opératoire est 1res satisfaisant, on pourra se contenter d'ajouter au verre trouvé pour loin seulement 4 dioptries, ce qui donnerait à l'œil une adaptation pour 25 c. de distance. Lorsque la nature des occupations l'exige, on peut même n'ajouter que 3 dioptries, et l'œil se trouve alors disposé pour voir nettement à 33 c.

Dans le cas où le sujet était antérieurement très myope, et habitué par cela même à voir à une courte distance, il y a avantage à augmenter, pour la vision rapprochée, de (S dioptries et plus le verre trouvé pour loin. Ainsi, si la meilleure vision au loin est obtenue avec un -f- 2, on prescrira pour près un verre -f- 8, ou même-f- 9, suivant d'ailleurs le résultat fourni par l'expérimentation.

Les opérés do cataracte se trouvent donc dans la nécessité do faire usage de deux sortes de lu-

LmETTES POlir LES OI'ÉKÉS DE CATARACTE

tes, les unes pour voir de loin, les autres pour voir de prés, et comme ils sont, par suite de l'anse riceducristalliu, privés de toute accommodation, il en résulte chez eux l'impossibilité de voir nettement pour les distances intermédiaires, ou pour des points p!us rapprochés que ne le comportent les verres destinés à voir de près. Toutefois, en faisant varier la distance à laquelle les lunettes sont placées des yeux, l'opéré de cataracte peut en partie remédier à cet inconvénient. En éloignant les verres, il en accroîtra l'effet, tandis (ju'il obtiendra un effet inverse en les rapprochant des yeux.

Prenons un exemple : admettons le cas assez fréquent où l'hypermétropie acquise, par suite de l'extraction de la cataracte, équivaut à 13 dioptries, hypermétropie qui se trouve corrigée, ainsi que nous l'avons vu, par un verre + 10 tenu à 23"™ du point nodal. Si l'opéré descend ses lunettes sur le nez, de façon à avoir, au lieu de 23 mm , un éloignement de 48""", qu'arrivera-t-il? Une hypermétropie 13 correspond à un punctum remotum situé à ~n ma en arrière du point nodal; si à 77' , " ,, nous ajoutons 48°"° , qui correspondent; au nouvel emplacement des lunettes, nous aurons 125°"°,

imis les points maquis «ître Irafinï e* un point situé à 50 c. L'extraction de la cataracte, lorsqu'elle 3 été pratiquée sur un seul œil T crée une inégalité de réfringence très accusée entre les deux yeux (a«îsomètropie , qui penE être une cause d'embarras pour le choix des verres à prescrire. Comme pour toute anisométropie forte, on se trouve alors dam l'obligation de sacrifier l'un des yeux. En ce qui regarde la vision rapprochée, si l'œil opéré présente une acuité visuelle supérieure à l'autre, parce que ce dernier offre déjà un commencement de cataracte, ou pour toute autre cause, il sera avantageux d'exclure complètement avec un verre dépoli l'œil non opéré, qui ne pourrait que gêner la vue. Dans le cas contraire, c'est-à-dire lorsque l'œil opéré jouit d'une moins bonne acuité quf l'autre, qui se trouve encore intact ou à peu près-

3ii négligera l'œil opéré et on donnera les lunettes [jue réclame le bon œil, l'usage du premier étant remis à plus tard, lorsque le second refusera son service. L'opération aura toujours rendu au malade ce service d'étendre notablement son champ visuel, que restreignait la mise hors d'usage d'un œil.

Pour la vision éloignée, on pourra dans tous les cas, dans l'intérêt de l'étendue du champ visuel, laisser les deux yeux découverts, mais on ne donnera un verre du côté de l'œil opéré que si l'acuité de l'autre a déjà sensiblement diminué et se trouve inférieure à celle de l'œil privé de cristallin; alors il sera souvent plus agréable de ne porter devant l'œil non opéré qu'un simple verre plan, surtout si ce dernier œil présentait de la myopie, ou même une hypermétropie telle que des verres convexes permettent une amélioration de l'acuité. Le patient sera d'ailleurs, pour ce qui regarde l'emploi de verres différents, le meilleur juge, et il faudra se laisser guider par ses propres indications. L'exclusion d'un œil sera toujours impérieusement réclamée en cas de diplopie.

ASTIGMATISME

Un œil normalement conformé ne peut se présenter, au point de vue de sa réfraction, que sous trois états différents : ou il est emmétrope, ou myope, on hypermétrope. Mais ces divers mode? de réfringence sont susceptibles, dans certains cas, de se grouper sur un même œil, pour donner lieu à ce qu'on appelle l'astigmatisme.

L'astigmatisme peut offrir une certaine régularité, en ce sens que pour chaque méridien la réfringence est la même, et ne change que d'un méridien à l'autre, d'une façon progressive el égale. C'est alors l'astigmatisme régulier, d'ordinaire congénital et résultant d'une anomalie de courbure de la cornée, ou quelquefois du cristallin. Cette forme d'astigmatisme peut être aussi acquise à la suite d'opérations ayant nécessité une largo section de la cornée (extraction de la cataracte, iridectomie, particulièrement dans le glaucome).

ASTII'.MATISSIB

ASTIiiMATISHE RKCUL1ER

Les affections inflammatoires de la cornée laissent aisément, à part les Lâches cornéennes, des irrégularités de courbure disposées sans ordre, produisant alors l'astigmatisme irrégulier. Celuici peut aussi se montrer spontanément il la suite d'une distension inégale do la cornée, comme le kératocone. Les modifications de réfringence qui se produisent dans le cristallin, au cours du développement de la cataracte, donnent aussi lieu facilement à un astigmatisme irrégulier.

IDans cette forme d'astigmatisme, toutes les pars comprises dans un même méridien offrent, comme nous venons de le dire, la même réfringence, en sorte que tel méridien est emmétrope, myope ou hypermétrope de tant de dioptries.

Mais, si nous considérons d'autres méridiens également espacés, la réfringence, touten restant la même pour chacun, croîtra ou décroîtra d'une quantité égale, de telle manière qu'il existera deux méridiens perpendiculaires l'un sur l'autre, à réfringence extrême, l'un ayant le maximum, Ma s selon. 7

OA.WI'.N KIWtMIHYNKI. I

l'autre le minimum de réfringence : ce sont les méridiens principaux.

Si nous considérons comment se comportent pour les rayons lumineux les verres cylindriques, qui servent a la correction de l'astigmatisme régulier, nous verrons qu'ils reproduisent un mode de réfringence tout à fait analogue à ce qui se passe daus l'œil astigmate. Les rayons qui tombent suivant une ligne parallèle à l'axe, rencontrant un milieu à faces parallèles, ne subissent aucune réfraction, tandis que ceux qui traversent le cylindre, perpendiculairement à son axe, se trouvent réfractés absolument comme s'il s'agissait d'une lentille sphérique d'un nombre de dioptries égal. Pour les directions intermédiaires, nous avons une réfringence qui se transforme progressivement et d'une façon régulière en allant d'un sens vers l'autre.

Il suffira donc que le cylindre reproduise d'une manière inverse l'anomalie de réfraction, dans un cas d'astigmatisme, pour obtenir la correction de celui-ci. D'autre part, en plaçant devant un œil normal un cylindre, on créera nécessairement un astigmatisme régulier ; cette expérience permettra de se rendre un compte

\sni.wvnsin: 111 exact du mode de vision des astigmates ot de la façon dont on doit procéder pour corriger l'astigmatisme.

Outre la série de verres cylindriques concaves, ou convexes, dont sont munies les boîtes d'essai, on devra avoir à sa disposition, pour reconnaître

et et seml dera logui

COtTÉ

trriger l'astigmatisme, une figure en ét( ilableà celle des échelles métriques, fon yons espacés de 15 en 15°, d'une façon a ï à ce que représente la fig. 5. Ces rav spondent ainsi aux heures et aux demi-1

iile, née naons leu-

>tés d'une que Ton peut à dis-

:I3e on telle ligne, sans de distinguer le chiffre le patient, pour désigner le diamètre horizontal, pariera de la ligne de trois à neuf heures. Les rayons portent aussi à leur extrémité un autre chiffre, beaucoup plus petit, indiquant leur inclinaison en degrés. Enfin on trouve une troisième notation plus intérieure, et placée sur le côté de chaque rayon , qui représente la direction perpendiculaire à ce rayon, renseignement dont on a constamment besoin pour la correction de l'astigmatisme, ainsi que nous le verrons plus loin. Les rayons doivent être tenus quelque peu plus minces à mesure qu'ils se rapprochent du centre, afin qu'à distance ils ne pr0' duisent pas l'illusion inverse et ne tendent pas îi se confondre.

Enfin, on devra avoir une monture d'essai à double rainure, afin d'y pouvoir placer au besoin un verre sphérique et un cylindre à la fois. Sur le bord du demi-cercle dans lequel on engage les verres, se trouvera une notation en degrés reproduisiinl celle de la figure rayonnée, de façon à

ASTIGMATISME 113

permettre de placer exactement Taxe du cylindre, indiqué par une ligne tracée sur le bord du verre cylindrique, dans une direction déterminée.

Une personne ayant les yeux normalement constitués, emmétropes sans astigmatisme, placée à 4 ou 5 mètres du cadran, verra nécessairement tous les rayons avec une égale précision; aucun ne semblera plus noir que les autres, la réfringence se trouvant être la même pour tous les méridiens. Mais si, l'un des deux yeux étant exclu à l'aide d'un petit écran placé dans la monture, on interpose devant l'autre œil un verre cylindrique, par exemple un cylindre +4 à axe vertical, on aura ainsi c^éé artificiellement un astigmatisme régulier, et on observera alors que toutes les lignes du cadran se montreront plus ou moins effacées, sauf une seule, l'horizontale, qui gardera une entière netteté, tandis que les autres tendront à disparaître d'autant plus qu'on se rapprochera davantage de la verticale. Gomment pourrons* nous obtenir la correction de cet astigmatisme? Evidemment avec un second cylindre emboîtant exactement le premier, de manière à l'annuler en formant un verre à faces parallèles. Ce but sera atteint avec un cylindre — 4, ayant aussi son axe

lit EUVEK POKCTKUIHEL IIE L'OEIL

vertical, c'est-à-dire placé suivant une direction perpendiculaire à la. ligne qui est vue la plus noire; à ce moment, toutes les lignes réapparaîtront avec leur précision première.

Cette expérience si simple nous donne de précieux renseignements. Elle nous montre, d'abord, que tout astigmate doit voir sur le cadran une ligne plus noire que les autres, ou pour mieux dire un diamètre. L'anomalie de réfringence étant ainsi révélée, nous savons, d'autre part, que l'astigmatisme sera corrigé par un cylindre ayant son axe placé perpendiculairement à la ligne qui esl apparue la plus noire. Ceci étant une fois bien connu, nous avons déjà tous les éléments pour la constatation et la correction de l'astigmatisme, et la question devient des plus simples, pour peu que l'on ait affaire à un sujet assez intelligent et apportant quelque précision dans ses réponses.

Nous ferons ici une remarque, c'est qu'on est tout d'abord étonné, lorsqu'on observe les rayons du cadran avec un cylindre tenu verticalement, par exemple, de voir que c'est précisément la ligne verticale, parallèle à Taxe, c'est-àdire placée dans le sens où le verre est dépourvu de réfringence, qui se trouve la plus effacée.

.vstkimvtiskf.

On s'expliquera ce phénomène, en apparence singulier, en songeant que l'effet réfringent du cylindre, correspondant à la direction perpendiculaire à l'axe, s'exerce sur toutes les lignes, quelle que soit leur direction, el que toutes sans exception subissent une diffusion dans le sens horizontal; mais, pour la ligne qui affecte cette ilernière direction, le trouble ne se manifeste qu'à ses extrémités.

On se rend très bien compte de ce qui se passe ici, en observant comment se comportent, pour un œil normal muni d'un cylindre, deux lignes en croix formées do points rapprochés (fig. 6}. Si le cylindre, convexe ou concave, que l'on choisira assez fort pour rendre l'expérience plus dé-

monstrative, est tenu verticalement, les points situés dans ce sens forment chacun une traînée horizontale plus ou moins effacée et étalée suivant la force du cylindre, en sorte que cette ligne verticale de points disparaît à un degré va-

riable (fig. 7) ; mais pour les points placés horizontalement, qui subissent naturellement le même phénomène, le résultat est tout différent. Tous ces points allongés transversalement se recouvrant mutuellement, il en résulte qu'ils ss confondent en une ligne horizontale, d'un noir très accusé, et que le trouble n'apparaît qu'aux deux extrémités de cette ligne, ainsi que te montre la figure 7.

Détermination de l'astigmatisme.

Lorsque nous avons à faire un examen de réfraction, nous procédons, comme nous l'avons antérieurement indiqué, en soumettant successivement chaque œil à l'emploi des verres convexes, ou concaves, de façon à reconnaître si l'œil examiné se comporte en emmétrope, hypermétrope, ou myope. L'examen de réfraction terminé, avec les verres sphériques, et l'œil offrant une transparence parfaite de ses milieux, ainsi qu'un état d'intégrité de ses membranes profondes, et, d'autre part, aucune amblyopie par défaut d'usage ne pouvant être invoquée, nous sommes amenés, si l'acuité visuelle reste impar-

ASTIGMATISME 117

faite, à soupçonner la présence d'un astigmatisme.

Pour obtenir un renseignement précis à cet égard, nous laisserons dans la monture d'essai à double rainure le verre convexe, ou concave, que nous avons été conduits à y placer, en suivant les règles établies pour la détermination de l'hypermétropie et de la myopie, ou bien, l'œil étant dépourvu de tout verre, s'il a paru dans le premier examen emmétrope, nous questionnerons le sujet pour savoir de quelle façon il voit les divers rayons du cadran, placé autant que possible, et si l'état de la vision le permet, à côté du tableau qui sert à déterminer l'acuité visuelle. Si les rayons sont vus avec une égale intensité, il faut chercher ailleurs la cause de la dépréciation de la vue; si au contraire une ligne ou un groupe de lignes paraît plus noir, il s'agit d'un astigmatisme.

Ceci établi, le sujet doit indiquer, avec une précision parfaite, quelle ligne le frappe par une plus grande netteté, ou, si un groupe de rayons se détache avec une égale intensité, quelle ligne forme Taxe de ce faisceau. Cette désignation lui sera facile en utilisant la notation en heures et demi-heures du cadran. On lira alors, à côté du

diamètre désigné comme étant le plus noir, ] direction perpendiculaire, suivant laquelle tout vem* cylindrique devra être placé dans la monture d'essai. Ainsi, en admettant que la ligne de une heure à sept heures, inclinée à 120°, nous soit indiquée comme se détachant avec une plus grande intensité, la direction perpendiculaire, correspondant à une inclinaison de 30*, sera celle qui devra être donnée à tout cylindre employé, que l'on tournera dans la monture d'essai de façon que son axe corresponde exactement au chiffre 30. placé sur le bord de la rainure. Ainsi il ne peut plus y avoir, pour la direction des cylindres à essayer, le moindre tâtonnement.

La position dit cylindre correcteur connue, il reste à savoir dans quelle série de verres cylindriques, convexes ou concaves, on devra faire la recherche. Cette difficulté sera vite tranchée en essayant successivement un ou deux cylindres, convexes ou concaves, que l'on placera dans la monture suivant la direction voulue, en les superposant au verre sphérique, convexe ou concave, primitivement trouvé, ou en les employant seuls si le sujet s'est tout d'abord comporté comme un emmétrope. On se renseignera alors sur la façon

ASTIGMATISME 119

dont sont vus les rayons du cadran ; tandis que les cylindres d'une série tendront à égaliser les rayons, ceux de l'autre les rendront encore plus inégaux et auront pour effet d'accroître l'astigmatisme.

La série des cylindres dans laquelle doit être faite la recherche étant alors connue, il ne reste plus qu'à essayer successivement chaque cylindre, jusqu'à ce que l'on ait trouvé celui qui égalise le mieux les rayons du cadran, en les faisant apparaître tous parfaitement noirs, et qui permet en même temps la meilleure acuité visuelle, qui se trouvera, grâce à l'emploi d'un verre cylindrique approprié, très sensiblement améliorée, ou. même souvent rendue parfaite.

Cette façon de procéder est parfaitement justifiée. Dans le premier examen avec les verres sphériques, on corrige l'amétropie pour un des méridiens principaux, ou bien on reconnaît que l'un de ces méridiens est emmétrope. Dans le second examen, on s'occupe de la correction de l'autre méridien principal avec un verre cylindrique, choisi de telle manière que tous les rayons du cadran prennent une intensité égale et parfaite.

Ce cylindre trouvé, il sera bon, pour une

.. : pmrai naaj pM efyue peu varier J : mfir. afin de se coavsâm s wt bien la meiliiiiifc.

• pour Tmdhaâsoa qu'il convient feite .MlmlUMlyM nu n 1 un ni ijiii Viapu ■s r«cwn de cette anomalie de réfcwm éiBroltés rèsnltent d'un déplneaaaC istîi et irrêgulier de l'accommodation.

t que le sujet ne voit pas toujours surit i ta même ligne lui apparaître plus noire. A it, il désignera avec assurance un diae qui lui semble se détacher beaucoup mieux i les autres, puis, un instant après, surtout : t,;sl déjà fatigué par un examen un peu proie, il indiquera une liyne tout autre, alors » des cylindres pinces d'après la première ou

ASTIGMATISME 421

*H seconde indication ne donneront guère de résultat favorable, ou que l'amélioration indiquée tout d'abord ne se vérifiera pas à une seconde épreuve.

Dans ces conditions, jl est indispensable de se débarrasser complètement de l'accommodation par plusieurs instillations préalables d'un collyre à l'atropine, ou à la duboisine, et de reprendre quelques heures après en entier l'examen, qui cette fois pourra être régulièrement pratiqué.

On peut«se faire une idée de ce qui se passe chez ces sujets, en plaçant devant son propre œil un cylindre concave de 1 ou 2 dioptries, tenu par exemple verticalement; on constatera qu'à son gré on peut voir apparaître noire la ligne horizontale, si l'on n'use pas de son accommodation, ou bien la ligne verticale, si l'on fait un effor t d'accommodation équivalent à la force réfringente du cylindre.

Notation de l'astigmatisme.

Pour écrire simplement le résultat de l'examen, après avoir noté tout d'abord de quel œil il s'agit,

122 E\.\)iEs rimiiïunmf.i. i>e [. cen.

on commence par indiquer, suivant M. Javal, l'inclinaison que doit avoir le cylindre, puis son signe et son numéro; enfin on termine par le verre sphérique s'il y a lieu d'en faire usage. Ainsi :

og eo° + 2 + 8,»,

signiûo que le défaut de réfraction de cet œil gauche est corrigé par un cylindre convexe 2, incliné à 60° et associé avec un verre sphérique convexe 3,50.

indiquerait un œil droit dont l'astigmatisme serait corrigé par un simple cylindre concave incliné a 15 e .

En procédant suivant la méthode indiquée, il arrivera parfois que, dans le premier examen avec les verres sphériques, on aura corrigé l'amétropie pour le méridien qui nécessite le verre le plus fort, et que dans le second, le cylindre, qui se trouvera être de signe contraire, viendra en réduction sur le verre sphérique tout d'abord trouvé. On régularisera alors la formule de l'astigmatisme en soustrayant du verre sphérique le cylindre. Ainsi, supposons qu'au lieu de l'exprès-

ASTIGMATISME 12$

^cm précédente, nous ayons obtenu la suivante :

Cette formule pourra être simplifiée en celle-ci :

ainsi que le démontre l'explication qui suit :

En effet, un verre sphérique peut toujours être coDsidéré comme formé de deux cylindres, d'un numéro égal et de même signe, placés à angle droit. Ainsi un verre sphérique -f- 2 équivaut à deux cylindres -f- 2 inclinés, par exemple, l'un à 60° et l'autre à 150°. En sorte que la formule :

pouvant se décomposer ainsi :

il en résulte, puisque le verre sphérique -f- 2 équivaut à :

que notre formule devient finalement :

attendu que les cylindres + 2 et — 2, tournés dans le même sens, s'annulent.

124 exaheis rancneran. ne Lan

Par un petit calcul semblable, on verrait que* la formule :

■devient en la simplifiant :

Donc lorsqu'on arrive à une formule telle que le cylindre se présente avec un signe contraire, ■comparativement au verre sphérique, le premier gîtant plus faible que le second, on obtient immédiatement la simplification en changeant le signe •du cylindre et sa direction, qui est rendue diamétralement opposée, et en diminuant le verre sphéa-ique d'une quantité égale au cylindre.

Dans le cas où le cylindre, d'un signe opposé au verre sphérique, se trouve plus fort que ce dernier, la correction équivaut à une combinaison de ■deux verres cylindriques de signe contraire el placés à angle droit, ainsi que nous allons le démontrer. Supposons en effet un astigmatisme corrigé par la combinaison suivante

Cotte formule peut s'écrire :

ao« + 3, ;io- — i, 120-

ASTIGMATISME 125

ou en simplifiant :

Ainsi du cylindre on retranche le verre sphérique, et on remplace ce dernier par un cylindre de même signe et d'une valeur égale, incliné en sens opposé au premier cylindre.

Diverses formes d'astigmatisme régulier.

Le procédé de correction de l'astigmatisme cidessus indiqué, peut donc convenir pour toutes les formes que peut prendre cette anomalie de réfraction et que l'on désigne comme nous l'indiquerons maintenant. On distingue :

1° Un astigmatisme simple, myopique ou hypermé tropique y corrigé avec un simple cylindre concave ou convexe, l'un des méridiens principaux étant emmétrope et l'autre myope ou hypermétrope ;

2° Un astigmatisme composé, myopique ou hypermétropique, dont la correction est obtenue avec une combinaison d'un cylindre et d'un verre sphérique de même signe, les deux méridiens principaux se trouvant myopes ou hypermétropes, mais à des degrés différents;

■inconvénient donner cette combinaison, mais pourprés il sera préférable de conseiller le simple cylindre 45" — 1,50. Mais, si au lieu d'un -verre sphérique — 2, on avait, par exemple, — 8, c'està-dire si la formule de l'astigmatisme était 45°

— 1 ,50 — 8, il serait nécessaire pour loin de diminuer le verre sphérique et de donner par exemple 45" — 1,50 — 6, tandis que pour le travail de près on réduirait de moitié le verre sphérique, un prescrivant 45" — 1,50 — 4.

Dans le cas ordinaire où il s'adjoint à l'astigmatisme myopique, cie même que dans la myo ipie en général, une insuffisance des muscles droits internes, il faudra en outre prescrire encore des prismes.

Lorsqu'on a affaire à un astigmatisme mixte, il sera plus commode, pour la prescription des verres à conseiller, do ne pas modifier la formule telle que l'a fournie l'examen et de laisser subsister le verre sphérique (plus faible que le cylindre). Reprenons l'exemple anléricurement cité 30° -f-3

— 1 (qui pourrait se transformer en 30" -f- 2, 120° — i). Pour la vision de loin on prescrira ce même verre; pour près 30° — |- 3 sera peut-être préférable. Si le sujet a atteint l'âge où se mon-

ASTIGMATISME 129>

tre la presbytie, il faut alors adjoindre à la première formule un verre convexe approprié. Supposons que notre astigmate soit âgé de 65 ans, il faudrait ajouter -j- 2,50 à la combinaison 30 0, ■f 3 — 1, ce qui donnerait 30° ■+■ 3 + i ,50.

Chaque fois qu'il y a presbytie, il est très important de ne prescrire une combinaison, avec verres sphériques convexes, qu'après l'avoir préalablement expérimentée dans les lunettes d'essai, car, s'il en était besoin, il ne faudrait pas hésiter à accroître quelque peu la force de ces verres.

Dans un certain nombre de cas, l'astigmatisme est semblable sur les deux yeux; on a affaire, dechaque côté, à un cylindre de force égale dirigé de la même façon, symétriquement, et combinéavec le même verre sphérique. Mais fréquemment aussi il arrive qu'il y a inégalité de réfringence sur les deux yeux; toutefois, si la différence n'es* pas trop considérable, Vanisométrojrie n'est pas un obstacle au fonctionnement simultané des deux yeux. Lorsque la différence de réfringence est très accusée, il faut s'attendre à ce que l'un des deux yeux se trouvera nécessairement sacrifié. D'ailleurs l'œil qui présente l'amétropie la plusmarquée offre presque toujours une acuité visuelle

plus faible, et est sou vent peu capable , pour le travail, de rendre des services de quelque importance.

Examen objectif de l'œil astigmate.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici qoe ■des moyens de reconnaître l'astigmatisme wec les procédés subjectifs, mais on peut aussi constater la présence d'un astigmatisme avec l'oph- Ihalmoscope.

Le grossissement des images étant diffémil suivant le mode de réfraction des yeux que Ton ■examine, il est évident que, dans un examen à l'image droite, une papille qui serait parfaitement ronde prendra une forme ovalaire. Mais pour se convaincre que cette conformation n'est pas en réalité celle de la papille, mais tient bien à une déformation engendrée par l'astigmatisme, il sera nécessaire de pratiquer un examen à l'image renversée et de s'assurer alors que la papille prend la forme d'un ovale tourné en sens diamétralement opposé.

Dans l'examen à l'image renversée, en effet, la loupe étant placée à la distance de l'œil où on la tient habituellement, le grossissement

ASTIGMATISME 131

de l'image se trouve aussi influencé par la conformation de Pœil examiné, mais d'une façon inverse, comparativement à ce qui se passe pour l'image droite. Nous avons donc,"dans la comparaison de la forme de la papille à l'image droite et à l'image renversée, un moyen de reconnaître l'astigmatisme, ainsi que Ta indiqué Schweigger. Un procédé ingénieux dû à M. Javal consiste, dans un examen à l'image renversée, à observer comment se comporte la papille, en tenant d'abord la loupe près de l'œil, et en l'éloignant ensuite progressivement. Pendant cette excursion de la loupe, on constate, dans les cas d'astigmatisme, que le disque papillaire change de forme, ce qui résulte de l'influence qu'exerce sur le grossissement de l'image, dans l'amétropie, la distance à laquelle la loupe est placée de l'œil.

Un simple examen h l'image droite peut aussi permettre de reconnaître la présence d'un astigmatisme, en utilisant la forme rayonnée qu'affectent les vaisseaux au sortir de la papille, de la même façon que nous employons, dans la méthode subjective, les rayons du cadran pour constater, d'après l'absence de netteté de certains rayons, que nous avons affaire à un astigmate.

d32 EXAMEN FONCTIONNEL UE LCEIL

Il arrivera, en effet, que, landis que certains vaisseaux apparaîtront très nets, ceux qui courent dans le sens diamétralement opposé se montreront plus ou moins troublés et comme effacés. Ceci nous renseignera également sur la direction des méridiens principaux.

On conçoit très bien que, si, comme l'a indiqué M. Parent, après avoir corrigé l'amétropie pour un méridien principal avec un verre sphérique, on fait glisser derrière l'ophthalmoscope des verres cylindriques convenablement orientés, jusqu'à ce que tous les vaisseaux qui émergent de la papille deviennent parfaitement nets, on pourra ainsi obtenir, objectivement la correction de l'astigmatisme. Ce qui rend cet examen particulièrement difficile, c'est qu'on est forcé de flxer successivement diverses parties de l'entourage de la papille, car on n'embrasse pas du regard les vaisseaux du fond de l'œil comme les rayons du disque qui sert à la détermination subjective de l'astigmatisme.

ASTIGMATISME 13$

ASTIGMATISME IRRÉGULIER

Dans tous les cas d'astigmatisme irrégulier déjà ûgnalés au commencement de ce chapitre, nous» levons procéder pour l'examen de réfraction suivant les règles établies pour l'emmétropie, l'hypermétropie et la myopie; nous établirons ainsi la réfraction pour les parties réfringentes qui ont letnoins souffert et qui se rapprochent le plus d'une conformation normale. Pour peu que cette anomalie de réfraction soit accusée, une réduction sensible dans l'acuité visuelle sera aussitôt consatée, ce qui résultera pour une bonne part du .rouble qu'apporteront dans l'image les rayons- }ui pénètrent à travers les parties les plus altérées»

On remarquera dans l'astigmatisme irrégulier la fréquence de la myopie. Lorsque ce trouble de réfraction est la conséquence d'anciennes affections inflammatoires de la cornée, bien que des pertes de substance, des ulcérations aient pu provoquer un état d'aplatissement de la cornée, c'est bien plus fréquemment à une distension staphylomateuse, ayant engendré une myopie par accroissement de courbure de la cornée, que l'on a affaire.

A part cette myopie de courbure, on peut

Masselon. 8

134 EXAMEN FCPiCTIONNKL 1111 l.'CEII.

aussi voir se développer par la suite une myopie axile, ainsi que le démontre la remarquable fréquence de staphylomcs postérieurs, parfois très larges, que Ton observe chez les individus dont les cornées ont autrefois souffert de kératites. C'est qu'en effet, pour compenser en partie la dépréciation qu'a subie leur acuité visuelle, ces malades recherchent des images plus grandes, en rapprochant le plus possible les objets fixés, et en faisant un usage immodéré de leur accommodation. Le développement du kératocone donne aussi lieu à l'apparition d'un haut degré de myopie. Enfin, lorsque le cristallin commence à s'opaeifier, sa réfringence se modifie dételle façon que, le plus souvent, on voit apparaître une myopie qui atteint parfois un degré élevé.

Uien qu'il s'agisse d'un astigmatisme irrégulier, il peut se faire que certains méridiens, ou que certaines parties de méridiens, présentent une réfraction assez uniforme, et que les modifications de réfringence pour les méridiens voisins se produisent suivant une progression non absolument irrégulière; c'est ce que démontre l'amélioration visuelle parfois assez notable que donne l'emploi d'un cylindre.

ASTIGMATISME 135

En conséquence, dans tous les cas cités plus haut, il conviendra pour un examen complet, après avoir corrigé la réfraction avec un verre sphérique s'il y a lieu, c'est-à-dire si l'astigmate ne se comporte pas comme un emmétrope, de rechercher sur le cadran comment se présentent pour le malade les divers rayons qui le composent. Si certaines lignes apparaissent plus noires que les autres, on corrigera, d'après les règles indiquées plus haut, la portion régulière que peut offrir l'astigmatisme irrégulier.

Un autre moyen propre à améliorer l'acuité visuelle, dans le trouble de réfraction qui nous occupe, consiste dans l'emploi des fentes sténofëiques, qui agissent en éliminant de la vision les parties réfringentes les plus altérées, dont l'effet est de venir troubler davantage les images fouiv nies par les points qui ont le moins souffert.

Ces fentes ne pourront pratiquement être utilisées qu'à condition de n'être pas trop étroites, de façon à ne pas restreindre démesurément le champ visuel, et à ne pas réduire dans une proportion très marquée l'éclairage; aussi ne pourront-elles guère présenter une largeur moindre que 1 millimètre 1/2, et encore devront-elles

bxaien roncnoinncL db i

être réservées exclusivement pour le travail sur des objets rapprochés. Dans aucun cas elles ne pourront convenir pour la vision à distance, eu dans ces conditions un large champ visuel , même avec une vision centrale très défeetamse, sera toujours préféré.

Donc, après avoir corrigé autant qne possible la réfraction avec les verres, dans l'astigmatisme irrégulier, il sera nécessaire de faire encore un tissai avec la fente slénopéïque, pour rechercher si, dans une position déterminée, l'emploi de i".etle fente ne permet pas une amélioration df l'acuité visuelle sur le tableau qui, placé à 5 mètres, a servi à l'examen de réfraction. Pour cela, on placera dans la lunette graduée, par-dessus les verres trouvés, le petit disque perce d'une l'ente dont sont munies les boîtes d'essai, et, le sujet observant attentivement le tableau, on fera tourner ce disque pour s'assurer si, sotis une certaine inclinaison de la fente, l'acuité visuelle •monte d'une façon notable.

Pour les lunettes à prescrire, on se guidera sur les conseils antérieurement donnés pour le choix îles verres chez les hypermétropes, les myopes, ies presbytes et les astigmates. Pour la vision de

ASTIGMATISME 137

près seulement, des fentes sténopéiques pourront être dans quelques cas utilement prescrites. Un vernis noir opaque recouvrant le verre permettra déménager une fente de largeur variable, dirigée horizontalement, comme c'est le cas le plus fréquent, ou inclinée d'un nombre de degrés déterminé.

L'examen ophthalmoscopique à l'image renversée permet de constater avec une extrême facilité la présence d'un astigmatisme irrégulier. En observant la papille, on sera frappé de la déformation que subit son contour, surtout si, en déplaçant latéralement la loupe, on oblige les rayons à passer par les parties réfringentes les plus altérées. Dans ce mouvement de l'image, qui suit le déplacement de la loupe, on notera un tortillement caractéristique des limites de la papille.

Pour se renseigner sur le siège de l'astigmatisme, c'est à l'éclairage avec le miroir plan qu'il faudra avoir recours. On reconnaîtra ainsi l'irrégularité de la surface cornéenne, par le jeu d'ombre et delumièreque Ton obtient en faisant pivoter le miroir. La présence d'un kératocone donnera lieu à une tache circonscrite ombrée, mobile sous

les déplacements du miroir, mais ne s'éloignant

KXAMEN KflSCTIOMMEL DE L ŒIL

pas des parties centrales de la cornée. Enfin on reconnaîtra la cataracte commençante à la présence d'opacités fixes occupant des points situés au delà du plan pupillaire, et lorsqu'il s'agit seulement d'une différence de réfringence des diverses parties du cristallin précédant l'opaciflcation, à une série de rayons alternativement clairs et foncés, formant par leur ensemble une sorte d'étoile.

Après avoir étudié la vision centrale au point de vue de la perception des formes, de façon à en déduire l'acuité visuelle, nous devons aussi rechercher comment, dans la vision directe, les couleurs sont perçues. Un trouble dans la perception des couleurs peut, en effet, être congénital, ou se montrer à la suite de maladies de l'œil caractérisées par l'atrophie du nerf optique, et souvent consécutives à des affections cérébrales ou spinales. D'autres fois aussi l'altération chromatique apparaît sous certaines influences toxiques, en particulier dans l'intoxication nicotico-alcoolique, du se développe au cours d'affections nerveuses, comme l'hystérie. L'étude de la perception des couleurs n'est pas seulement importante pour ce regarde le diagnostic de ces affections, mais

î prend encore un intérêt tout particulier chez

KXA!HE> KOSCTHISSEL DE L ŒIL

les personnes appelées à reconnaître des signaux ■colorés sur les lignes de chemin de fer ou en mer.

Il peut se faire que les couleurs soient seulement plus difficilement perçues que dans l'état normal, parce qu'elles produisent sur l'œil une impression moins vive : il s'agit alors d'une dyschromatopsie. D'autres fois, la couleur n'est nullement perçue et on a affaire à une achromatopsie. L'une et l'autre forme peuvent être partielles ou totales, c'est-à-dire que l'altération atteint seulement certaines ou toutes les couleurs. L'achromatopsietotalecoiif/( i Ji//(i(ccslextrêreinenl rare, tandis qu'il est plus fréquent de rencontrer une achromatopsie partielle, portant particulièrement sur le rouge (daltonisme).

Les couleurs les plus pures nous sont fournies parla décomposition de la lumière blanche à l'aide d'un prisme. Les matières colorées, papiers, laines, verres, sont aussi employées pour l'étude qui nous occupe, et présentent cet avantage d'être plus aisément maniées ; mais, quel que soit le soin que l'on apporte à leur choix, on n'arrive jamais à trouver des échantillons absolument semblables aux couleurs spectrales. Il suffit pour s'en convaincre d'étudier à travers un prisme une couleur,

mn apparence absolument pure, pour reconnaître qu'elle n'est que la résultante d'un certain nombre de couleurs simples.

Couleurs spectrales.

• Lorsqu'on veut faire usage des couleurs du spectre, on peut avoir recours au spectroscope, essentiellement formé d'un tube muni aune extrémité d'une fente, que l'on peut à volonté rétrécir ou élargir; et par laquelle pénètre la lumière qui doit être décomposée. Une lentille convexe, disposée dans l'intérieur du tube et qu'on peut déplacer, permet l'adaptation de l'œil pour la fente. Enfin, plus en avant se trouve un prisme. L'intensité du spectre est d'autant plus marquée que la source lumineuse est plus vive; aussi la lumière solaire est-elle préférable. En rétrécissant la fente, on affaiblit de plus en plus les couleurs du spectre. On peut aussi recevoir sur un écran, dans une chambre obscure, le spectre fourni par un mince filet de lumière qui pénètre à travers une fente mobile et traverse ensuite un prisme. En observant le spectre à travers un verre dépoli sur lequel on le projette, il est possible, à l'aide d'un écran muni

d'une ouverture, d'isoler lelle ou telle couleur que l'on veut présenter au patient.

Dans les cas d'achromatopsie, la couleur du spectre pour laquelle le sujet est aveugle fait défaut. S'il est privé de la perception du rouge, le spectre est raccourci et ne commence pour le malade qu'au jaune. Lorsque c'est une couleur située non à une extrémité, mais dans la continuité du spectre, qui n'est pas perçue, la partie occupée par cette couleur est remplacée par unt teinte sombre plus ou moins foncée, et les extrémités apparaissent avec tout leur éclat. Dans l'aehromatopsie partielle , il faut encore ques- - tionner le malade pour savoir quelle est la partie du spectre qui se montre la plus claire. Au lieu du jaune qu'indique l'œil normal, l'aveugle pour le rouge signalera habituellement la région du bleu vert.

Papiers colorés.

De petits carrés de papier diversement colorés que l'on présente à la personne examinée, en l'invitant à dénommer la couleur, peuvent être employés pour avoir une notion sommaire sur le

sens chromatique; mais il faut remarquer qu'une semblable méthode expose à des erreurs, certains individus peu cultivés ne sachant que très vaguement comment telle ou telle couleur doit être désignée; d'autres, très exercés, pouvant deviner parfois la couleur de l'objet présenté, simplement par l'intensité lumineuse sous laquelle ils ont appris que telle ou telle couleur leur apparaît. Ils nuancent alors sans distinguer. Dans ladyschromatopsie, il sera possible d'évaluer par un chiffre la réduction de la vision pour une couleur donnée, en recherchant à quelle distance maxima le sujet doit se placer pour «connaître la coloration d'un petit disque de fftpier de cette couleur, et sachant d'autre part jpfrqu'à quelle distance cette même couleur est gtoonnue par un œil normal. Le pouvoir de dislûction des couleurs es t en effet proportionnel au ffcrré de la distance à laquelle les couleurs sont fctiiiguées et in versement proportionnel au carré " diamètre de l'objet coloré (Donders).

une surface colorée déterminée, la disla couleur peut être perçue sera .supposant un œil reposé, et non 4at d'une lumière vive, blanche

144 EXAHKN FONCTIONNEL DE l'oEH.

ou colorée, suivant le degré de saturation de la couleur, car on affaiblit de plus eu plus l'impression que fournit une couleur en la mélangeant de blanc. L'éclairage exercera aussi nécessairement une influence très marquée, et, d'autre part, les résultats seront encore modifiés suivant que les surfaces colorées seront présentées sur un fond blanc ou sur un fond noir, dont l'effet sera différent avec la couleur employée. Enfin, suivant qu'on expérimentera sur telle ou telle couleur. on notera encore des différences très sensibles.

A cuit 6 chromatique.

Pour construire une échelle de couleurs propre à déterminer l'acuité chromatique, ainsi que nous l'avons fait, on peut adopter, comme pour le tableau qui sert à l'acuité visuelle, une distance de 5 mètres à laquelle sera placé le sujet. Dans le but de représentera perception normale des couleurs, au lieu de surfaces colorées très restreintes, on prendra, pour les six couleurs principales, des carrés égaux, d'un centimètre de coté, tracés sur fond blanc. Chaque carré sera occupé par une

couleur d'une teinte assez légère pour que cette couleur ne puisse guère être reconnue au delà de 5 mètres par un œil jouissant d'une bonne perception chromatique.

Gomme il s'agit ici, non de mesures linéaires, mais de surfaces dont le sujet doit apprécier la couleur, il en résulte que Ton devra procéder autrement, pour la confection d'une échelle chromatique, qu'on ne l'a fait pour le tableau qui sert à déterminer l'acuité visuelle. Un carré coloré d'une hauteur double, c'est-à-dire de 2 centimètres de côté, représentant une surface quadruple, correspondra à une acuité chromatique

G = ~r. Pour G = o, on donnera au carré coloré 4 o 7

une hauteur égale à \J 150, soit 12 millim. 25;

pour G = « j le carré aura 14 millim. 14 de côté,

représentant >J 200, etc. On dressera ainsi un tableau dont l'usage sera analogue à l'échelle d'acuité visuelle.

Pour obtenir l'acuité chromatique relative à une couleur donnée, dans un cas de dyschromatopsie, on recherchera dans quelle série se trouve le plus petit carré de cette couleur que peut reconnaître le sujet placé à 5 mètres, et on lira, sur

Masselon. 9

le côté de la rangée de carrés, la fraction représentant l'acuité pour cette surface colorée. Si G se trouve plus petit que .,-.-, correspondant aux carrés colorés les plus grands du tableau, on rapprochera celui-ci du sujet, de façon à permettre la perception de la couleur dont on s'occupe. Ert admettant qu'il ait fallu, par exemple, réduire la distance à la moitié, c'est-à-dire à 2 m. 50, C deviendra alors -77,.

Notons que dans cet examen il est urgent que l'œil soit adapté pour la distance à laquelle est placé le tableau, c'est-à-dire qu'il faut tout d'abord corriger toute anomalie de réfraction qui pourrait exister. Il faut aussi remarquer que, la perception des couleurs étant influencée par l'éclairage, il sera nécessaire, avant de commencer l'examen, que l'observateur s'assure lui-même qu'à la distance habituelle de 5 mètres, il peut reconnaître les couleurs de la plus petite rangée de carrés; s'il en était autrement, on remédierait au défaut de lumière en rapprochant quelque peix le tableau.

2° Appareil rotatif.

Le disque rotatif de Maxwell, permettant de mélanger, en telle .proportion qu'on le veut, une couleur avec du blanc ou du noir, a été utilisé par M. Landolt pour rechercher jusqu'à quel point l'intensité d'une couleur peut être diminuée sans cesser d'être perçue. Ce procédé chromatoptométrique a été. désigné par lui sous le nom de méthode des intensités minima. On fixe sur le disque de l'instrument un cercle de papier noir ou de papier blanc, suivant qu'on veut mélanger la couleur avec le noir ou le blanc, et d'autre part on fait pénétrer par l'incision suivant un rayon , que présente le disque, un secteur de papier coloré d'un rayon égal, dont on peut ainsi varier facilement l'étendue.

Un mouvement rapide de rotation étant imprimé au disque, on cherche par tâtonnement le plus petit nombre de degrés, qui peut être donné au secteur coloré, pour que le dyschromatope puisse encore reconnaître la couleur dont on a fait usage. M. Landolt pense « qu'on ne peut pas considérer comme dyschromatope un œil auquel il ne faut pas plus de couleur sur

148 KXAMËK «HICTIOSHBL ttE l.'lKlL

360° que : rouge 18°, vert clair 8°, bleu 26°; el dans le mélange du noir : rouge 3", vert clair 1% bleu 3°. »

Mélanges des couleurs.

Cet appareil rotatif fournira d'ailleurs un excellent moyen pour obtenir aisément tous les mélanges possibles de couleur; c'est ainsi qu'en mélangeant les trois couleurs fondamentales, rouge, vert, violet ou bleu, on pourra trouver des proportions telles qu'un œil sain ne recevra plus qu'une impression de gris. Si l'on a affaire à un achromatope, il sera possible d'atteindre le même résultat avec deux seulement de ces trois couleurs, celle que l'on peut alors éliminer correspondant à la couleur pour laquelle il est aveugle. Afin de s'assurer que la combinaison des deux couleurs employées donne bien une sensation de gris, on produit en mémo temps dans une petite étendue centrale du disque, et de la même façon, un mélange de blanc et do noir; le gris qui en résulte doit servir de point de comparaison. Malheureusement, les meilleurs appareils rotatifs se détériorent vile lorsqu'on veut en

faire un usage journalier et fréquent; c'est ce qui empêche cette méthode de se vulgariser dans les

cliniques.

Contraste simultané.

On a aussi voulu, pour étudier la perception des couleurs, utiliser le contraste simultané. M, Weber se sert à cet effet de feuilles de papier diversement colorées, recouvertes d'un papier très mince et demi transparent, permettant d'apercevoir au-dessous la teinte du papier employé. Si entre deux on interpose un fragment de papier gris, celui-ci prend à travers le transparent la couleur complémentaire du papier coloré sousjacent. Ainsi, pour un fond violet, nous aurons dans l'étendue occupée par le papier gris une coloration jaune vert; pour le vert foncé, rose; pour le vert pâle, pourpre; pour le jaune, bleu; pour le rouge, vert-bleu, et inversement. On trouvera à la fin de l'ouvrage plusieurs spécimens de ce mode de production des couleurs.

D faut reconnaître que ces colorations obtenues par contraste sont souvent quelque peu v agues et qu'elles supposent pour être, dans

150 EXAXES HW.TMMMEl. DE L ŒIL

chaque cas, exactement distinguées, un sens chromatique bien délicat. Toutefois, à ce point de vue même, cette méthode peut rendre des services, d'autant plus que le sujet n'est nullement prévenu de ce qu'il doit voir et ne subit ainsi aucune influence capable d'altérer le résultat de l'examen.

A chroma topsie acquise.

Dans le cas particulier où l'on étudie une achromatopsie acquise, les méthodes qui consistent à faire désigner par le patient la couleur de tel < tel objet coloré qu'on lui présente, peuvent en général être appliquées et donner un résultat suffisamment exact; car le sujet, ayant antérieurement disposé d'un sens chromatique normal, a pu se faire une idée précise, qu'il a conservée, des couleurs auxquelles s'appliquent les < ■mations habituelles. Quiconque a examiné la perception des couleurs chez un grand nombre de malades atteints d'atrophie papillaire aura certainement observé comment les couleurs exactement, ou inexactement reconnues, sont, en général, dans des examens successifs, dénommées du

la même façon. Lorsque le vert et le rouge ne sont plus perçus, si Ton présente au patient un échantillon d'une de ces couleurs, il les désignera, après un examen attentif, comme étant du gris, par exemple. Si l'on prend un échantillon bleu, cette couleur sera aussitôt indiquée sans hésitation.

L'ordre dans lequel s'effectue la, cécité pour les couleurs fondamentales, dans l'atrophie du nerf optique, est le suivant : le vert cesse d'abord d'être perçu, le rouge ensuite; puis vient le bleu, dont la perception persiste souvent aussi longtemps qu'il reste un vestige de vue. L'examen est donc ici très simple en général ; et dans le cas où il existe seulement une dyschromatopsie, précédant la cécité pour les couleurs dans l'atrophie progressive du nerf optique, on pourra, à l'aide de l'échelle indiquée plus haut (voy. p. 144), chiffrer approximativement l'acuité chromatique.

Achromatopsie congénitale.

Mais, lorsqu'on a affaire à un cas de cécité congénitale pour une couleur fondamentale, les conditions sont tout autres, attendu que, le sujet ne possédant alors que deux perceptions fondamen-

i rouge, du vert et <

menu îîl s'agit d'une de ces trou* ii

, du moins désignées comme i

Vins, s leséléHienU percepteurs du rouge OTnafc» ^

vtrl font défaut, dans les deux cas le vert *r t **

rouge se montreront à ces achromatopes «roc I- "*

même couleur, et, comme ils ont entendu d

latia-ti soas deux noms différents, ils <

roui tantôt une expression, tantôt l'autre, s

■■e le plus souvent à connaître

.:i<?ur ils sont en réalité aveugles.

.= rachroniatope peut faire la différencî^^**

■ mire ces deux couleurs, c'est qu'il se laisse sim^^ 3ot guider par Tintensité de la lumière. Poul^" 71 "

ju uu aveugle pour le rouge, en effet, trouva un^ je

./ parfaite entre une nuance rouge e'*'

nu*) verte, c'est à la condition que la verte st=^*

iKnitre à un œil normal beaucoup moins intens^^

■ t plus foncée que la rouge. Dans le cas de céciu^^

V vert, c'est la chose inverse qui . une nuance verte et une roui îles à cet aehromatope, il es

que la verte soit bien plus lumineuse que la *ouge.

De ce qui précède, il résulte qu'une méthode d'examen du sens chromatique ne donnera de garanties sérieuses, particulièrement chez les employés de chemin de fer, que si l'on exclut toute dénomination de couleurs, pour se baser uniquement sur la comparaison que devra faire l'examiné entre différentes couleurs, les erreurs ainsi commises prenant alors une signification précise.

Procédé de Holmgren.

C'est sur ce principe que repose le procédé de Holmgren, remarquable par sa simplicité et les excellents résultats qu'il a fournis. Quelques instants suffisent pour reconnaître si une personne dispose d'un sens chromatique normal ou vicié, et, en procédant méthodiquement, il est aisé de conclure à quelle espèce de trouble chromatique on a affaire.

Pour ce mode d'examen, on n'a besoin de rien

autre que d'un choix de petits écheveaux de laine

à broder renfermant toutes les couleurs et plu-

1S4 EUHH FONCTIONNEL I1E L'ŒIL

sieurs nuances de chaque couleur; en outre, chaque nuance doit être représentée par une série d'échantillons gradués clairs et foncés.

D'après notre méthode, dit Eolmgren, l'examinateur prend, dans cette collection de laine à broder mise en un tas sur une table convenable, et met de côté un écheveau de la couleur sur laquelle il veut spécialement examiner le sujet; puis il invite ce dernier à chercher les autres écheveaux qui se rapprochent le plus de la couleur de l'échantillon et à les placer à côté de celui-ci. On juge du sens chromatique de l'individu d'après la manière dont il s'acquitte de cette tâche.

Pour un examen rapide et sûr, le choix de l'écheveau à présenter au sujet n'est pas indifférent. Holmgren conseille de faire usage tout d'abord d'un vert clair, pour reconnaître si le sens chromatique de l'examiné est normal ou non. Si un vice dans la perception des couleurs a été constaté, une seconde épreuve avec le pourpre (rose) permet de décider à quelle espèce de cécité chromatique on a affaire.

Nous avons donc à distinguer des couleurs d'échantillon et, d'autre part, des couleurs de con-

ftmïm, qui sont celles dont le vicié fait choix, parce qu'elles lui paraissent semblables à l'échantillon qui lui a été donné. La planche XI, empruntée à Holmgren, représente les unes et les autres; les premières sont dirigées horizontalement, les secondes verticalement. L'examen, suivant l'auteur, s'exécute de la façon suivante :

1° L'échantillon vert (A du tableau) est remis au sujet. La nuance doit en être très claire et d'un vert pur, ne tirant ni sur le jaune ni sur le bleu.

On prolongera l'examen jusqu'à ce que le sujet ait placé près de l'échantillon tous les autres écheveaux de la même nuance, ou encore, avec ceux-ci ou isolément, un ou plusieurs écheveaux de la classe correspondant aux couleurs de confusion 1 à 5, ou bien jusqu'à ce qu'il ait montré par sa manière de faire qu'il peut facilement et sûrement distinguer les couleurs de confusion, ou qu'il ait fait preuve d'une difficulté incontestable pour accomplir cette tâche.

Les conclusions à tirer de cette première épreuve sont celles-ci : Celui qui place à côté de Téchantillon une des couleurs de confusion 1 à 5, c'està-dire la trouve semblable à A, est vicié. Celui

156 examen nmcimma. m l'œil

i]ui, sans commettre entièrement cette confusion, y montre une disposition manifeste, a un sens chromatique faible.

L'épreuve est suffisante, si elle n'a pour but que de décider si une personne est viciée ou non; mais, si l'on veut en outre déterminer l'espèce et le degré de son sens chromatique vicié, il faut procéder encore à une seconde expérience.

2° L'écheveuu pourpre est remis au sujet. La couleur doit se trouver entre les nuances les plus foncées et les plus claires. Elle doit correspondre à peu près à B du tableau.

L'épreuve doit se poursuivre jusqu'à ce que l'examiné ait placé à côté du spécimen ou tous, ou la'pluparL des écheveaux appartenant à la même nuance> on bien en même temps ou isolément un ou plusieurs écheveaux de confusion 6 à 9. Celui qui se méprend choisit, ou les numéros 6 et 7, c'est-à-dire les nuances claires et foncées du bleu et du violet, par préférence les foncées, ou bien

s numéros 8 et 9, c'est-à-dire les nuances claires et foncées d'une espèce de vert et de gris, tirant au bleu.

Le diagnostic s'établit comme suit : Le vicié, 's la première épreuve, qui ne prend à la

*^conde que des écheveaux pourpres, est incomplètement vicié. Celui qui, à la seconde épreuve, prend, seul ou avec du pourpre, du bleu et du "violet (6 et 7), ou l'un des deux, est complètement aveugle pour le rouge. Celui qui, dans cette seconde épreuve, prend, seul ou avec du pourpre, du vert et du gris (8 et 9) , ou l'un des deux, ost complètement aveugle pour le vert.

L'aveugle pour le rouge n'approuve jamais l'épreuve de l'aveugle pour le vert et vice versa. Gependanfril arrive en certains cas que l'aveugle pour le vert prend un écheveau violet ou bleu, mais toujours dans les nuances les plus claires. Gela ne doit pas agir sur le diagnostic. L'examen peut se terminer par cette épreuve, dont les résultats peuvent être considérés comme parfaitement établis. Notons qu'au point de vue pratique, c'està-dire en ce qui regarde l'examen des employés de chemins de fer, il ne serait pas même nécessaire de décider si la cécité complète partielle est celle du rouge ou celle du vert.

Nous n'avons pas, ajoute Holmgren, donné 4e règle pour découvrir la cécité totale des couleurs, parce que nous n'avons pas trouvé de cas 4e cette espèce. S'il devait s'en rencontrer, on les

loS EXAME>' FONCTIO>">"EL [IE L Œil.

reconnaîtrait, d'après la théorie, à la confusion de toutes les nuances possédant la même intensité de lumière. La cécité pour le violet doit se

reconnaître, pendant la seconde épreuve, à une réelle confusion entre le pourpre, le rouge el l'orangé.

Méthode de Daae.

Une méthode analogue à la précédente, basée aussi sur la comparaison, est celle du D r Daae, qui se sert également de laines à broder de diverses couleurs, fixées par petits carrés sur un canevas, de façon à former des séries horizontales. Parmi celles-ci, les unes sont composées d'une même couleur, mais d'intensité différente pour chaque carré, la coloration se dégradant insensiblement à partir de l'échantillon le plus foncé jusqu'au plus clair. Les autres renferment des carrés de couleurs différentes et forment d'une ligne à l'autre une progression dans laquelle la différence de coloration devient de plus en plus étendue et disparate , suivant la rangée que l'on considère. On trouvera planche XII un spécimen quelque peu simplifié du tableau de Daae.

KRCKPTION ItES COULEURS ISS)

L'examen s'exécute de la façon suivante :

On présente le tableau convenablement éclairé à la personne que l'on se propose d'examiner, en lui faisant observer que certaines lignes horizontales sont formées d'une seule couleur, bien que chaque échantillon diffère du voisin en allant du foncé au clair.

Puis, désignant la première rangée, on demande si tous les carrés sont de même couleur ou de couleurs différentes. La réponse donnée, on passe à la seconde rangée, et ainsi de suite pour tout le tableau.

Si aucune erreur n'a été commise par le sujet, c'est qu'il dispose d'une perception normale des couleurs. Si, au contraire, il a désigné comme ne présentant, qu'une même couleur une ligne où il existe en réalité des couleurs différentes, c'est qu'il est achromatope, et à un degré d'autant plus élevé que l'erreur aura été commise sur une ran-

B3 où les couleurs sont plus disparates, comme e voit pour la dernière ligne du tableau.

ns le cas où le sujet ne verrait comme rmée d'une même couleur (à part la deuxième et la quatrième rangée, qui présentent seulement i vert ou du rouge) que la première ligne, c'est

160 EX.IMË.N FOHCTIOSKH, DE l'iem,

qu'on aurait affaire à ua achromalope du plus faible degré. La même erreur produite pour la troisième ligne indiquerait déjà une achromatopsie plus accusée ; et ainsi de suite pour les autres ligues qui correspondent à une altération de plus en plus grande du sens chromatique.

Le procédé de Daae permet de reconnaître très rapidement si, chez une personne, la perception des couleurs est viciée; mais il est fort difficile de se rendre compte de l'espèce de vice chromatique auquel on a affaire. Ici, en effet, l'arrangement des laines est fixé d'avance, et le sujet n'a plus à faire un choix où les erreurs commises prennent une valeur diagnostique toute particulière. Toutefois, lorsqu'on se propose uniquement de reconnaître si tel individu possède une perception normale des couleurs, comme chez les employés des chemins de fer, cette méthode très simple peut parfaitement remplir le but.

Les tableaux chromatiques de Stiliing ont aussi été établis d'après le même principe. Ils consistent en des lettres colorées imprimées sur un fond formé par une couleur do confusion, de telle façon qu'elles ne peuvent être lues par des

PERCEPTION DES COULEURS loi

achromatopes qui confondent les deux couleurs. Des lettres de couleur très pâle tracées sur un fond grîs (échelles de Wecker) échapperont aussi aisément à une personne dont la perception chromatique est altérée. Pour que les examens pratiqués avec ces tableaux aient toute leur valeur, il est de la plus grande importance que les lettres ne se distinguent pas du fond par un brillant plus accusé, ce que l'on n'obtient qu'avec une certaine difficulté dans l'exécution de ces planches.

Jusqu'ici, nous ne nous sommes occupé que de la vision directe, c'est-à-dire des fonctions propres à la partie très restreinte de la rétine qui correspond à la macula; nous devons maintenant porter notre attention sur le fonctionnement périphérique de la rétine et sur la vision indirecte. Toute l'étendue qui peut être embrassée d'un seul coup d'œil constitue le champ visuel. Ainsi, l'œil étant fixé sur un objet, les points les plus excentriques dont cet œil recevra une impression représenteront les limites du champ visuel. Celuici offre ainsi la forme d'un espace conique, ayant pour sommet l'œil et dont la base se trouve d'autant plus étendue qu'elle est plus éloignée. Une façon très simple de tracer le champ visuel d'un œil consisterait donc à faire fixer un point sur une surface plane, perpendiculaire à la ligne visuelle, un mur si l'on veut, et à

rechercher avec un objet bien éclairé, un petit morceau de papier blanc, par exemple, la distance la plus éloignée où cet objet peut encore être indirectement perçu par l'œil sur lequel on expérimente. On obtiendrait alors , dans un cas physiologique, en réunissant les divers points ainsi trouvés par une ligne continue, une figure plus ou moins irrégulièrement circulaire , ayant à peu près pour centre le point fixé.

Cette courbe ainsi déterminée donnerait une idée de l'étendue sensible de la rétine, mais prendrait des dimensions d'autant plus considérables que l'œil serait plus éloigné de la surface sur laquelle on ferait l'examen. On ne pourrait tirer de conclusions d'un pareil tracé qu'à la condition d'opérer toujours à la même distance, et de connaître au préalable les dimensions qu'offre, pour une distance égale, le champ visuel d'un œil normal.

Campimètre.

C'est sur ce principe qu'est fondé l'instrument de de Wecker désigné, par lui, sous le nom de

campimétre (fig. 8). Il consiste en un tableau noir muni au centre d'une croix blanche, ou d'un petit

disque de même couleur, pour servir de point c fixation, et d'un appui sur lequel le patient place son menton, de façon que l'œil en expérience se trouve à la même hauteur que la petite figure

champ visuel 165

blanche qu'il doit fixer. Dans le modèle primitif, représenté ci-contre, le tableau était muni de rainures dans lesquelles on faisait glisser, de la périphérie "vers le centre, de petits disques blancs jusqu'au moment où ils commençaient à être perçus.

Celte façon si simple de procéder n'a guère de valeur que pour la personne qui l'emploie et qui se place toujours dans les mêmes conditions de distance, entre l'œil en expérience et le tableau. Un champ "visuel exprimé en mesures linéaires, en centimètres, ne signifiera rien si l'on n'ajoute la distance à laquelle se trouvait l'œil du tableau. Encore faut-il remarquer qu'un champ visuel projeté sur un plan s'étale et couvre une surface de plus en plus considérable à mesure qu'il s'agit d'une direction plus oblique; de manière qu'une longueur de 10 centimètres, considérée à la périphérie ou au centre d'un champ visuel, sera loin d'être équivalente à une étendue de rétine qui serait la même dans les deux points correspondants.

Ainsi, en supposant qu'un champ visuel normal s'étende jusqu'à GO centimètres pour une direction et une distance données, si dans un

■166 EXAMEN FONCTIONS El. DE L'OEIL

cas pathologique, pour la même distance de l'œil au tableau, on ne trouve dans une semblable direction que 30 centimètres, on ne sera pas en droit de dire que de ce coté la moitié de la rétine est hors de service, attendu que ces 30 centimètres correspondraient à une étendue de rétine très notablement moindre.

C'est celte déformation très accusée que subit le champ visuel dans ses parties périphériques, lorsqu'on se sert d'un plan, qui fait que, dans les examens campimé triques, on est obligé de placer l'œil très près du tableau, si l'on ne veut donner à ce dernier des dimensions considérables.

Il en sera tout autrement si, au lieu d'un plan, on fait usage d'une surface sphérique, d'un rayon quelconque, mais au centre de laquelle on a soin de placer l'œil en expérience. En exprimant l'étendue du champ visuel en degrés, on obtiendra un résultat qui sera immédiatement compris de tout le monde. Il y aura d'autre part similitude entre la courbe tracée sur la calotte sphérique et la partie sensible dn fond de l'œil, de manière que des espaces égaux sur le tracé, dans quelque partie qu'on les considère, représenteront aussi une étendue égale de la rétine, mais, bien en-

tendu, située dans un point tout à fait opposé, à. cause de l'entrecroisement que subissent les *^ayons dans l'œil, où les images viennent se pein- <ïre renversées. Ainsi la moitié supérieure du <^hamp visuel correspondra à la moitié inférieure la rétine, la partie interne sera la représentaion de la portion externe du fond de l'œil et vice <er$a.

Périmètre.

Le premier instrument de ce genre a été construit par Aubert, mais il a été en réalité introduit dans la pratique par Fœrster qui lui donné le ^îom de périmètre (fig. 9). Cet appareil, dont ne diffèrent guère ceux construits plus récemment, consiste essentiellement en un arc métallique J)lat, représentant un demi- cercle et fixé à son *nilieu sur une colonne par un pivot autour du- <juel il peut tourner de manière à engendrer par ^a rotation une demi-sphère. Cet arc est gradué ^ partir de son sommet, qui forme le zéro jus- «ju'à ses deux extrémités, qui atteignent ainsi 90°. Xe rayon mesure habituellement un pied ; c'est à cette distance, qui représente le centre de l'instru-

■IbX EXAMIÎ.N nWI'.HOMNEI. i)K LUE».

ment, que doit se trouver l'œil dont on veut déter — rainer le champ visuel, l'autre œil étant couvert.

Un petit appui mobile, que l'on peut plus ou moins élever, est destiné à recevoir le menton du patient, tandis qu'une tige fixe attenant au support de la mentonnière, et terminée par une petite plaque d'ivoire arquée b, est disposée de telle fapou que, le rebord orbitaire étant appliqué contre cette plaque, le centre optique de l'œil eoïncide sensiblement avec le centre de l'instrument. Pendant l'examen, l'œil doit fixer le milieu de l'arc, c'està-dire le zéro où se trouve un petit disque blanc qui sert de point do mire. '

Un autre disque semblable de 1 cent. 1/2 de diamètre, fixé dans une coulisse d qui glisse sur toute l'étendue de l'arc, est mis en mouvement par une corde sans tin, et sert à rechercher le point le plus éloigné où peut s'étendre le champ visuel dans le méridien correspondant à la position de l'arc.

L'œil fixant très exactement le zéro, et la coulisse portant le petit disque blanc étant préalablement amenée à l'extrémité de sa course, on approche peu à peu cette coulisse du centre, jusqu'au moment précis où lo disque est aperçu par le pa-

Ce dessin, dû k M. FtarUer morne, npn da perimèlre. On y toit encore en b>?

170 EXAMEN FONCTIONNEL DE LtEIL

lient; on note alors sur l'arc le nombre de degrés correspondant, puis on répète la même expérience pour l'autre extrémité de l'are.

Les limites du champ visuel étant connues pour un méridien, on change l'inclinaison de l'arc et on procède de la même manière pour obtenir les extrémités du champ visuel pour ce nouveau méridien, et ainsi de suite pour un nombre aussi considérable de méridiens que l'on veut. Une aiguille fixée au sommet de l'arc , qui se meut sur un cadran divisé en degrés placé derrière l'instrument a, a, permet de connaître à chaque expérience l'exacte inclinaison de l'arc.

Nous avons dit que le sujet devait fixer le sommet de l'arc, c'est-à-dire le zéro. Cependant on n'a pas toujours procédé ainsi , et Fœrster donnait le conseil défaire diriger le regard du patienl non pas sur le milieu de l'arc, mais un peu obliquement sur une petite boule d'ivoire mobile dont était muni son périmètre, que l'on plaçait en utilisant la division de l'arc, à 15° en dedans du centre de l'instrument par rapport à l'œil en expérience.

Fœrster se flattait ainsi de faire correspom avec le sommet de la demi-sphère engendi

nt

il, us

idre

par la rotation de l'arc, non la macula, mais la papille. Il obtenait alors un champ visuel plus symétrique, et en outre plus aisément comparable avec l'examen ophthalmoscopique , dans lequel le point de repère naturel pour l'exploration du fond de l'œil est aussi la papille.

Malgré ces avantages, cette pratique n'a pas prévalu, la macula représentant en réalité le point le plus important de la rétine, son véritable centre, celui autour duquel, dans nombreuses affections, se rétrécit le champ visuel. Enfin ajoutons <[ue la distance qui sépare la papille de la macula n'est pas constante, et qu'en prenant une mesure Hxe de 15°, on s'expose dans les cas extrêmes à Tme erreur de 4 degrés (voy. plus loin, tache de Jfariotte, p. 190).

Mesures normales du champ visuel.

Les dimensions d'un champ visuel peuvent «tre modifiées par diverses causes, mais elles résultent en première ligne de l'étendue de la rétine pourvue .de sensibilité. On sait que la rétine s'étend, dans la partie antérieure de l'œil, plus «îu côté interne que du côté externe, outre que

; Kn.\i:'n(>.\NEL de heil

dans cette dernière direction la sensibilité de la rétine s^éteint avant la terminaison de cette membrane. Il en résulte donc qu'un champ visuel normal sera toujours moins étendu en dedans qu'en dehors.

Un facteur qu'on ne peut négliger est l'intensité de l'éclairage. Si l'on procède à des déterminations de champ visuel avec une lumière d'intensité variable, on obliendra des résultais sensiblement différents. En so plaçant au voisinage d'une fenêtre bien éclairée, le champ visuel s'étend en dehors au delà de 90° ; tandis que si l'on opère dans une chambre noire, à la lumière d'une lampe, les dimensions d'un champ visuel normal n'excéderont guère dans ce sens 75°.

Pour que des expériences de cette nature .soient comparables entre elles, il faut donc qu'elles aient lieu dans des conditions identiques d'éclairage. La lumière naturelle étant essentiellement variable , nous préférons faire nos examens de champ visuel dans l'obscurité, en nous servant d'une lampe qui donne toujours une lumière d'intonsilé sensiblement égale.

L'étendue do l'objet blanc dont on se sert pour reconnaître les limites d'un champ visuel n'a,

dans une certaine mesure, que peu d'importance. Un petit disque de quelques millimètres carrés de surface fournit, il est vrai, un champ visuel quelque peu rétréci ; mais, dès que le disque blanc atteint une surface de un centimètre carré, les limites du champ visuel restent sensiblement égales, même si l'on donne à l'objet des dimensions notablement supérieures. Dans ce dernier cas, il arrive en effet que le patient, fixant le zéro du périmètre, n'attend pas pour prévenir l'observateur que tout l'objet blanc soit nettement perçu, mais l'avertit dès qu'il voit seulement une partie de cet objet. Le diamètre de 1 cent. 1/2 donné au disque blanc mobile du périmètre est donc parfaitement convenable, mais on peut aussi se servir (M. Schœn) d'un petit carré blanc de deux centimètres de côté (donnant 4 cent, carrés de surface) sans que les limites du champ visuel en soient modifiées.

Contrairement à ce que l'on pourrait supposer, le diamètre de la pupille n'a guère d'influence sur l'étendue du champ visuel, mais il en est tout autrement des parties qui avoisinent l'œil et qui viennent faire obstacle à l'extension du champ

visuel, surtout lorsque le globe oculaire est très

174 Ei-iJtti FWT«cn««>B. ne ,,'«,

i ians l'orbite. Lu saillie iùonêe poc la n— <; nez donnera lien i m ettBBRiaKneatf dans la partie interne du champ rëwt a nï wt lediamètre horizontal; et une rèdoetaM plus marqprfB em:ore se montrera dans la direction du

rayon inféro-interne . à canse ( par le nez même. La paupière supérieur* incomplètement relevée et le rebord orbitaâv supérieur peuvent aussi réduire sensiblement î«? champ visuel en haut.

L'action sur l'étendue du champ visuel des parties avoisinant l'oeil peut être éliminée, en donnant, pendant l'exploration, pour rlianiiw des quatre directions principales, une position convenable à la tête du patient, tandis que son œil fixe toujours le zéro du périmètre. Pour éviter des déplacements qui allongent toujours l'examen et fatiguent les malades, nous nous contentons, au lieu de placer la tête du sujet exactement en face de l'instrument, de faire tourner la Éace quelque peu en dedans et de conserver celte position pendant toute la durée de l'examen.

De cette manière, la réduction du champ visuel du côté interne est sensiblement diminuée, en même temps que dans la partie externe les dimen-

sions normales du champ visuel sont conservées grâce à l'absence d'obstacle naturel de ce côté. Quand on arrive à l'exploration de la partie supérieure du champ visuel, il suffit en général de recommander au patient de bien ouvrir l'œil, pour n'avoir pas de ce côté de réduction trop sensible. En bas, le rebord orbitaire inférieur ne donne habituellement qu'une minime diminution dos limites du champ visuel.

Avant de commencer l'examen, il est nécessaire

do bien renseigner le patient sur ce qu'on veut

°t>tenir de lui. Il faut le prévenir que son œil ne

doit pas quitter le zéro de l'instrument, pendant

SU*© Ton fera avancer graduellement de lapéri-

plxérie vers le centre le petit disque blanc. Il

de-va alors indiquer le moment précis, non pas

Oti il a le vague sentiment de quelque chose qui

^fc déplace, mais où un objet blanc lui apparaît.

En procédant comme nous venons de l'indiquer

^t en se servant de la lumière artificielle, on

trouve que les limites d'un champ visuel normal

peuvent être représentées de la façon suivante :

En haut 50°

En dedans 60°

En bas 65°

En dehors 75°

17b EXAMEN FOSCTIO.VNËL uE L ŒIL

Les mesures que nous donnons ici sont indiquées en chiffres ronds et souvent se montrent un peu plus étendues ivoy. pi. I). Elles représentent plutôt un minimum, au-dessous duquel un champ visuel doit être considéré comme rétréci. Remarquons que, dans la direction du rayon inféro-inlerne, l'étendue du champ visuel n'excède souvent pas 40", à cause de la saillie du nez, sans que * pour cela les dimensions cessent d'être normales.

Transcription du champ visuel.

Pour transporter le résultat de l'examen péri- — métrique sur le papier, le procédé actuellement Jl en usage est encore le même que celui qui a été ^ employé dès le début par M. Fœrster. On suppose ^^ que les divers méridiens, suivant lesquels les -^ mensurations ont été faites, se trouvent étalés -^ sur le plan du papier, rie façon à donner des divi- — ■ sionségalementespacéespourdesintervaUesd'un -* nombre égal de degrés. A chaque exploration du -* champ visuel dans une direction correspondante ^^ i\ une des lignes du schéma, on note par un point-^* les limites trouvées; puis, lorsqu'on a obtenu-^n un nombre de points suffisants dans diverses^^

directions, on les réunit, non par une ligne brisée, ainsi que le font quelques-uns, mais par une courbe continue, qui représente le tracé du champ visuel (voy. pi. I).

Ce procédé si simple n'est cependant pas parfait. Car, si Tare du périmètre peut être exactement étendu sur un plan, il n'en est pas de même de la demi-sphère engendrée par la rotation de cet arc. Une calotte sphérique, telle qu'on pourrait se la représenter avec la moitié d'une peau d'orange, ne pourrait être à peu près mise en contact avec un plan qu'à condition d'y faire des incisions rayonnant à partir de son milieu, et on verrait alors que les divers segments se trouveraient d'autant plus distants les uns des autres qu'il s'agirait de parties plus périphériques.

Le schéma employé donne donc des intervalles trop considérables entre les méridiens, surtout dans les parties qui s'éloignent du centre. Il en résulte que, si les mesures sont exactes ' dans la direction des rayons, elles sont trop grandes dans le sens circulaire. En sorte que, si l'on considère dans des points excentriques une portion de champ visuel comprise dans une circonférence, celle-ci se traduira sur le schéma

178 EXAMEN FONCTIONNEL flï L DEII,

par un ovale allongé dans le sens des cercles. Tout imparfait que soit ce mode de représentation graphique du champ visuel, il est encore préférable à celui qui consisterait a projeter sur un plan la demi-sphère du périmètre (M. Hirschberg), ce qui aurait pour inconvénient de donner un raccourci considérable des parties excentriques.

Difficultés pratiques dans l'emploi du périmètre.

Les déterminations de champs visuels à l'aide du périmètre sont nécessairement longues, si l'on doit répéter l'examen pour un grand nombre de directions. Il faut à chaque exploration noter le résultat sur le schéma, puis changer l'inclinaison de l'arc et faire un nouvel examen, et ainsi de suite pour tous les méridiens que l'on veut explorer. Si dans un sens déterminé le résultat parait douteux, il faut de nouveau placer l'arc dans cette direction et recommencer. Toutes manœuvres qui ne peuvent s'exécuter qu'avec une certaine dépense de temps. (Les périmètres enregistreurs sont dispendieux et se détériorent avec la plus grande facilité.)

Toutefois, lorsqu'on étudie un champ visuel normal, et qu'on se propose de rechercher les extrêmes limites que peut offrir celui-ci dans des cas physiologiques, le périmètre, avec la longue excursion que peut exécuter l'objet qui sert à la mensuration, convient tout particulièrement. Hais il en est autrement lorsqu'il ne subsiste plus qu'un fragment de champ visuel dont les limites sont susceptibles de prendre les formes les plus irrégulières ; les positions de Tare doivent alors être multipliées, et encore peut-il subsister une certaine incertitude dans les véritables limites à attribuer au champ visuel.

C'est qu'en effet le petit disque blanc du périmètre ne peut se mouvoir que suivant une seule érection y celle des rayons; lorsque ceux-ci sont perpendiculaires aux limites du champ visuel, les réponses du malade sont très précises ; mais dans le cas où ces limites se trouvent dirigées dans un sens voisin des rayons du périmètre, tout en formant des sinuosités plus ou moins marquées, les indications du patient deviennent très incertaines. Dans ces dernières conditions, il faudrait, pour arriver à la précision, pouvoir faire F marcher le disque suivant des lignes variées, et

180 BSAMBB MHICnOîtHHI. DE j/tEIL

dirigées normalement à cette limite du champ visuel, ce que ne permet pas le périmètre.

On éprouvera encore de plus grandes difficultés lorsqu'on se proposera de délimiter avec exactitude les lacunes (seotomes), à contours plus ou moins sinueux, qui peuvent se rencontrer dans un champ visuel, d'autant plus que la fatigue qu'entraîne nécessairement un examen prolongé rendra Je concours du malade: moins rflicace.

A vaut a g- es du campimètre

Toutes ces difficultés cessent aussitôt si l'on a recours au campimètre. Un petit carré de'carton blanc de 1 cent. 1/2 de côté, fixé dans la fente d'une tige de bois noirci, peut être aisément promené dans tous les sens à la surface du tableau noir. Le bâton de craie, qui sert à noter au fur et à mesure les limites du champ visuel, sera même utilisé avec avantage comme objet type, si l'on a soin de le fixer dans un porte-crayon noirci dont on le fera saillir de 1 cent. 1/2 à 2 centimètres. En quelques instants un champ visuel pourra être dessiné dans ses moindres détails sur le t noir, sans que l'on ait dû suspendre l'e

comme on est obligé de le faire constamment avec le périmètre pour changer l'inclinaison de Tare, ou transcrire les résultats obtenus pour chaque position de cet arc.

Transformation de l'examen campimétrique en un examen périmôtrique

Mais restent les inconvénients inhérents aux campimètres signalés au début de ce chapitre (page 165). Or, ces inconvénients disparaissent si Ton a soin, par un calcul qui peut être fait une fois pour toutes, de transformer le tracé obtenu en celui qu'aurait donné un examen périmétrique, et le campimètre devient alors un instrument absolument pratique, qui rend d'excellents services dans les cas pathologiques. Le schéma de la transposition sera noté de 5 en 5 degrés sur le tableau même, pour les principales directions, en se servant d'une couleur grise, tranchant peu sur le fond noir, afin de ne pas détourner l'attention du patient.

A mesure qu'on s'éloigne du centre, l'intervalle de 5 degrés couvre sur le tableau une étendue qui augmente rapidement; aussi, pour ne pas

MàSSKLON. il

0\>I0 FONCTIONNEL l)E L ŒIL

donner de trop grandes dimensions au campimètre, a-t-on réduit la distance à laquelle l'œil en expérience doit être placé du centre du tableau à 6 pouces ( 16 cent. 1/4). Dans ces conditions, les longueurs prises à partir du point de fixation, autrement dit les tangentes, qui currespondent à un nombre de degrés périm étriqué s s'accroissant de 5 en 5" sont les suivantes :

il' Ô» B-,Wtt

Il n'est pas nécessaire de donner au tableau noir un diamètre de plus de 90 centim., car, au delà de 70° il est facile d'apprécier à vue d'œil une distance excédant le campimètre de 0™ 15 centim. environ, point où le champ visuel rentre alors dans les conditions normales. Une explora-

lion exacts du champ visuel devenant surtout nécessaire dans les cas où il existe un rétrécissement, cet instrument remplit parfaitement le but

que Ton se propose d'atteindre dans l'élude de cas pathologiques.

L'objection d'après laquelle on n'explorerait pas le champ visuel avec un objet donnant au fond de l'œil une image égale, puisque cet objet, en so déplaçant sur le tableau vers la périphérie, s'éloigne de plus en plus de la rétine, n'a que peu de valeur, ce que l'on conçoit si l'on se reporte h ce que nous avons dit sur l'influence de la surface de l'objet relativement k l'étendue du champ visuel (voy. p. 172). D'ailleurs rien n'empêche, pour les points excentriques, d'imprimer à la craie un petit mouvement d'oscillation qui compense son éloignement de l'œil.

Malgré les avantages pratiques du campimètre, certains ophlhalmologisles préfèrent se serviruniquement du périmètre, quoique la comparaison des résultais de l'un et de l'autre examen plaide plutôt en faveur de la campimétrie. D'autres, moins exclusifs, ont recours tantôt à l'un, tantôt à l'autre, et M. Snellen a même combiné les deux instruments.

l'OlVCTHlMSEr. DE I, ŒIL

Emploi du campimètre

Voici comment on procède pour déterminer le champ visuel avec le campimètre employé à la clinique du professeur de Wecker. Le malade étant assis devant le Lableau, ou monte ou on d l'appareil, qui glisse sur un pied de fonte r solidement sur le sol, et on le fixe à l'aide d'une vis, de façon que l'appui se trouve à une hauteur convenable pour que le menton puisse y être placé sans effort. Il faut aussi veiller à ce que l'œil se présente en face de la petite croix indiquant le centre du campimètre; pour cela, une autre vis permet d'élever ou d'abaisser la mentonnière indépendamment du tableau.

Une petite tige recourbée attenant à l'appui doit être en contact avec le rebord orbitaire inférieur, pour que i'œil se trouve exactement à la distance de 6 pouces du tableau. Toutefois le contact de cette lige étant souvent désagréable au patient, outre qu'il est encore exposé à s'y heurter l'œil s'il se place sans précaution devant l'instrument, nous préférons la supprimer et nous assurer simplement avec une règle que la distance entre l'œil et le tableau est exacte.

Nous avons soin que la tête soit légèrement tournée en dedans, comme nous l'avons déjà dit plus haut, afin que le champ visuel ne subisse pas un rétrécissement trop marqué par suite de Pobstacie formé par le nez ; cette position permet en outre, si l'observateur se place du côté opposé à l'œil en expérience, de surveiller pendant une grande partie de l'examen la parfaite direction du regard, car il est fort important pour l'exactitude de l'exploration, que l'œil soit constamment dirigé vers la croix centrale représentant le zéro.

Le petit bâton de craie étant tenu, à l'aide du porte-crayon noirci, à la surface du tableau, on le fait avancer de la périphérie vers le centre, jusqu'au moment précis où le sujet déclare l'apercevoir; on marque alors avec la craie sur le tableau noir le point indiqué, et on recommence pour une autre direction ; on a ainsi bientôt trouvé un nombre de points suffisants, pour y faire passer avec la craie une courbe continue. Les points douteux sont rapidement vérifiés, et, dans les parties où l'on désire atteindre une plus grande précision, il est aussi possible de cerner promptement les limites du champ visuel, en faisant

18b KXA.HO KlHVCÏlliiNSEI. DE I. (Eli,

avancer la craie dans les directions les plus favorables pour atteindre ce but.

Dans les cas où il ne subsiste plus qu'une portion restreinte du champ visuel, et aussi pour la détermination des scotomes, dont nous parlerons plus loin, il y a avantage à se servir de la division tracée sur le cordon mobile tournant autour du centre dont est muni le tableau, et qui représente les tangentes, doubles de celles précédemment indiquées, correspondant à un rayon d'un pied (32 cent 1/2). Le tracé amplifié que Ton obtient ainsi permet une plus grande précision. On tire alors la tige portant la mentonnière jusqu'à l'extrémité de sa course, et on la fixe dans cette position, qui donne une distance d'un pied.

Le champ visuel dessiné sur le tableau, on prendra une feuille d'examen semblable aux schémas des diverses planches qui terminent ce livre, et sur laquelle on pourra très exactement, grâce aux chiffres de transposition du campimètre, reporter le tracé du champ visuel, qui ne différera alors en rien de celui qu'aurait fourni un périmètre.

Lorsqu'ilne persiste plus qu'un fragment excentrique du champ visuel, la vision centrale étant

abolie, on pourra néanmoins en dessiner la configuration, en engageant le malade à regarder tout droit devant lui, comme s'il voulait voir en face, ou mieux encore en lui plaçant un doigt sur le centre de l'instrument, afin de mieux lui préciser le point où il doit diriger l'œil.

Champ visuel dans les cas d'opacité des milieux de l'œil.

détermination du champ visuel, en procédant comme nous venons de l'indiquer, ne peut être faite qu'à condition que les milieux de l'œil soient intacts, ou au moins n'aient que peu souffert dans leur transparence. Or, il se présente des cas où, la présence de nombreux flocons du corps vitré s'opposant à une exacte exploration du fond de l'œil ;i.vecl'uplillKilmoscope, l'élude du champ visuel prend, par cela même, une plus grande importance pour s'assurer qu'il n'existe pas de grave lésion des parties profondes, telle qu'un décollement de la rétine, par exemple.

Dans ces conditions, il sera encore souvent possible de se renseigner sur l'état du champ visuel, en approchant le tableau d'une fenêtre très

188 EXAMES KOSCTIOaSEL DE L UEIL

éclairée, el en se servant d'un objet présentait une large surface blanche, comme une carte de visite qu'on fixera dans la rainure de la tige de bois noirci.

Si l'opacité des milieux est encore plus considérable, ainsi qu'on l'observe quand on a affaire à un épanchenient sanguin du corps vitré, ou à une cataracte complète, on recherchera l'état de la perception lumineuse pour les points principaux delà rétine, en recommandant au patient de diriger l'œil sur lequel on expérimente vers sa main tenue devant lui, et en promenant autour de celle-ci, à une distance d'un mètre environ, une bougie que l'on couvre et découvre alternativement, le sujet devant indiquer le moment précis où la clarté apparaît ou disparaît. Si la partie inférieure de la rétine était privée de sensibilité, la bougie cesserait d'être perçue lorsqu'elle est tenue eu haut.

On peut encore procéder autrement : le malade étant placéà 5 ou6 mètres d'une lampe, on l'engagera, après avoir constaté la perception lumineuse centrale, à regarder fortementen bas. Interposant alors la main entre l'œil et la lampe, il reconnaîtra, si la sensibilité de la partie inférieure

de la rétine est conservée, le moment exact où la lumière se trouve cachée. La même expérience sera répétée, pour explorer les autres parties de la rétine, en faisant diriger l'œil en haut, puis en dehors et en dedans.

Nous ferons remarquer, en passant, qu'une opération de cataracte ne peut être entreprise avec chances de succès, pour la restitution de la vue, qu'à la condition que le champ visuel soit conservé. L'exploration de la portion inférieure de la rétine doit surtout être soigneusement pratiquée, à cause du siège habituel du décollement rétinien.

Notons toutefois que le rayonnement dans diverses directions de la lumière employée ne donne pas une parfaite précision à cette façon de procéder; mais on obtiendrait une véritable exactitude en promenant à la surface du campimètre, suivant le conseil de M. de Wecker, un point lumineux, fourni par l'incandescence d'une petite tige de platine reliée à une pile, et dont on se servirait de la même façon que du bâton de craie.

Scotomes. Tache de Mariotte.

Après avoir délimité l'étendue d'un champ

visuel sur le tableau noir, il convient de promener

190 ËXAMO t'UKCTIONNEi. Illi I-OEIL

le petit bâton de craie à sa surface, afin de s'assurer qu'il n'y existe pas de lacunes ou scolomes. Ceuxci peuvent être complets, c'est-à-dire que l'objet blanc disparaît complètement lorsqu'il pénètre dans l'étendue qu'ils occupent, ou incomplets lorsque cet objet s'y voile seulement à un degré plus ou moins accusé.

Un scotome complet de petite étendue existe constamment dans tout ebamp visuel normal :

c'est la tache de Mariotte. Gette lacune correspond au point de pénétration du nerf optique dans l'œil, c'est-à-dire à la papille, qui occupe, par rapport à la macula, une portion du fond de l'œil siégeant en dedans et quelque peu en haut. La tache do Mariotte, ou tache aveugle, doit donc se trouver, sur le champ visuel, en dehors et légèrement en bas du point de fixation.

On la rencontre habituellement à une distance de 15° du point fixé et au-dessous de l'horizontale de 3° environ. Chez l'emmétrope, cet angle de 15° est à peu près constant, mais l'écartement est un peu plus considérable chez l'hypermétrope, où il peut atteindre 19", et au contraire moindre chez le myope, où il arrive qu'il ne dépasse pas 1 I e . La tache aveugle, do forme arrondie, mesure en-

mesure en-

viron j ;'i 6° de diamètre, mais elle prend des proportions beaucoup plus considérables jusqu'à 18°) lorsqu'à la papille esl venu s'adjoindre, comme dans les hauts degrés de myopie, un large staphylome postérieur, ayant détruit noa seulement lu choroïde, mais encore la rétine sus-jacente.

Il est important de bien connaître l'emplacement de cette lacune normale du champ visuel, afin de ne pas la confondre avec un scotome pathologique.

Détermination des scotomes.

Pour déterminer les limites d'un scotome sur le campimètre, après en avoir tout d"abord reconnu la présence avec le bâton de craie, on utilisera, si la lacune n'est pas trop périphérique, ladivision qui correspond à la distance d'un pied. Il y a aussi avantage, surtout si la lacune est peu étendue, à se servir d'un petit rectangle de carton blanc de 2 ou 3 millimètres de large sur 1 centimètre 1/2 de long, dont on engage un centimètru dans la fente de la tige de bois noirci. Le sujet fixant toujours le zéro de l'instrument, on avance lentement cette petite lame de carton vers le

192 EXAMEN KOMCTIOHNEL HE l'cEIL

scotome. Le patient indique alors le moment précis où l'extrémité de la lamelle blanche se voile, dans le cas d'un scotome incomplet, ou disparaît tout à fait si l'on a affaire à un scotome complet. La facilité que l'on a de diriger l'objet dans toutes les directions possibles permet de circonscrire rapidement la lacune et de préciser le détail de ses limites.

Scotomes pathologiques.

Ces scotomes peuvent être périphériques, ou centraux, suivant les points qu'ils occupent dans le champ visuel.

Les scotomes centraux offrent surtout une grande importance, à cause de leur influence fâcheuse sur la vision directe; on les rencontre habituellement dans la péri névrite, et en particulier dans cette forme de péri névrite décrite par Leber sous le nom d'alrophù héréditaire des nerfs optiques, affection qui atteint souvent plusieurs membres d'une même famille.

Un scotome central s'observe également dans les altérations qui se localisent sur la macula, telles que les apoplexies occupant cette région.

et la forme de choroïdite atteignant consécutivement la rétine, propre aux hauts degrés de myopie. Dans ces cas, il n'est pas rare d'obtenir un scotome dont la configuration rappelle celle de la tache que montre l'ophthalmoscope. Enfin la chorio-rétinite spécifique donne parfois lieu à l'apparition d'un scotome central.

Les scotomes périphériques se rencontrent particulièrement dans la choroïdite disséminée, lorsque les lésions ne sont pas restées localisées dans la membrane vasculaire de l'œil, mais ont ultérieurement entraîné des altérations du côté de la rétine. On peut alors trouver le champ visuel comme criblé de petites lacunes. Des foyers hémorrhagiques occupant çà et là la rétine, ou un décollement rétinien circonscrit, sont aussi la cause de l'apparition de scotomes périphériques.

Une singulière forme de scotome consiste dans une lacune en forme de bande contournant le point de fixation : c'est le scotome annulaire ou zonulaire. On le rencontre parfois dans les diverses formes de chorio-rétinites spécifiques chroniques et dans la dégénérescence pigmentaire de la

EXAMO KONnïiwr.!. I

Perception des couleurs dans le champ visuel.

De même que nous avons étudié la vision directe au point de vue de la perception des couleurs, une semblable exploration doit éfjalem^nt être pratiquéo pour la vision indirecte. Les parties périphériques de la rétine sont beaucoup moins aptes à percevoir les couleurs que le centre, et montrent en outre une sensibilité fort différente suivant qu'il s'agit de telle ou telle couleur. Toutefois, si l'on fait usage de couleurs d'une intensité suffisante, comme peut les fournir la décomposition de la lumière solaire, on reconnaît que la sensibilité chromatique existe jusqu'aux limites du champ visuel et qu'il n'y a pas à proprement parler de zone rétinienne acbromatope.

Mais, lorsqu'au Heu de couleurs spectrales très vives, on emploie, comme on le fait en pratique, des papiers colorés, les choses se passent tout autrement; on constate qu'au delà d'une certaine limite, variable pour chaque couleur, le ton du papier employé cesse d'être perçu.

L'examen se lait habituellement pour les t

couleurs fondamentales, rouge, vert et bleu, et Ton se sert à cet effet de petits disques de papier de deux centimètres de diamètre. Pour que les résultats de ces expériences soient comparables, il est nécessaire de procéder avec un jour d'intensité à peu près égale, en se plaçant près d'une fenêtre tournée au nord.

L'échantillon coloré sera placé dans le curseur du périmètre, ou fixé dans la fente de la tige de bois noirci si Ton fait usage d'un campimètre, et on le fera avancer lentement de la périphérie vers le centre jusqu'au point où le patient, fixant le zéro de l'instrument, reconnaîtra la couleur employée. Ce point sera exactement noté, et on recommencera l'expérience pour une autre direction, de façon à obtenir un nombre suffisant de points pour pouvoir les réunir par une courbe, qui ordinairement se trouvera à peu près parallèle à la ligne qui circonscrit le champ visuel pour le blanc.

La limite de la portion du champ visuel dans laquelle une couleur est perçue sera transcrite sur le schéma en faisant usage d'une encre de coloration semblable, ce qui rendra le tracé immédiatement intelligible.

MU

ëvlvo noLUMunn ne l >eil

l;iiie usage dune carte percée d'un petit trou circulaire de 5 millimètres de diamètre, que l'on présente au malade, auquel on recommande de fixer très exactement le milieu du Irou; on fait alors passer derrière celui-ci un petit eartoo coloré. vert par exemple, et on demande au patient de quelle couleur est l'objet qui lui a été présenté. Il répondra le plus souvent que la coloration lui a paru grise. Faisant alors diriger son regard sur un point noir, ou une croix, tracés à quelques centimètres du trou, on recommencera la même expérience, et on constatera alors que la couleur est aussitôt reconnue.

I'our le succès de cette épreuve, il est nécessaire de disposer de petits cartons verts ou rouges d'intensité différente, car, dans les cas légers, on procédera avec des échantillons d'une coloration très claire et fera usage d'un trou dune plus petite^ étendue que ô millim.; il sera donc utile d'avoi*^ des cartes avec des trous d'un diamètre varie^=

Importance pratique de l'examen du champ visuel pour les couleurs.

L'étude du champ visuel pour le blanc et 1" couleurs présente un grand intérêt p

it pratique, m ^

seulement au point de vue du diagnostic de certaines affections du fond de l'œil, qui parfois ne peuvent qu'ainsi être reconnues, mais encore pour ce qui regarde le pronostic.

Lorsque nous nous servons uniquement du blanc dans la détermination du champ visuel, nous apprenons ainsi dans quelle étendue la rétine est susceptible d'un fonctionnement; mais nous n'avons aucune idée de la mesure dans laquelle la sensibilité rétinienne est conservée. L'exploration du champ visuel avec les couleurs permet jusqu'à un certain point de se renseigner à cet égard, et, comme la perception des couleurs disparaît avant celle du blanc, nous pourrons déduire, du rétrécissement des champs pour les couleurs, la menace, pour les parties du champ visuel devenues achromatopes, d'être abolies à leur tour.

En général, plus il y a disproportion entre le champ visuel pour le blanc et celui des couleurs, au détriment du second, c'est-à-dire plus la sensibilité chromatique de la rétine, encore susceptible de percevoir le blanc, a souffert, plus le pronostic est grave. Au contraire, si, dans un cas d'amblyopie même très prononcée, on ne con-

202 examen pancnoHnx ne l'oeil

state aucun rétrécissement dans le champ visuel pour le blanc ou les couleurs, on devra se rassurer sur l'ïssae de cet affaiblissement visuel.

Atrophie des nerfs optiques.

L'atrophie des nerfs optiques donne constamment lieu àun rélrécisseroentduchamp visuel, au moins pour les couleurs. Lorsque la décoloration de la papille est très accusée le diagnostic d'atrophie s'établit aisément; mais, si la pâleur est à peine marquée, on peut être très embarrassé, bu s'en tenant uoiqnementà l'examen ophtbalmoscopique, pour se prononcer sur l'existence d'une atrophie papillaire au début. Ici, c'est surtout l'étude du chainp visuel pour les couleurs qui vient lever les doutes.

A cette période de l'affection, en effet, la simple inspection du champ visuel avec le blanc sera souvent insuffisante, car on pourra trouver dans nombre de cas des limites sensiblement normales; mais, en procédant avec les couleurs, on constatera un rétrécissement plus ou moins accusé, démontrant que la rétine a déjà perdu une partie de sa sensibilité chromatique.

Le champ visuel représenté planche II, se rapporte à une malade chez laquelle la vision était

graduellement tombée sur chaque œil à ^ L'examen ophthalmoscopique ne montrait pas autre chose qu'une pâleur douteuse des papilles. Il s'agissait, chez cette malade, de savoir si l'affaiblissement visuel était la conséquence d'une atro • phie des nerfs optiques au début, ou si l'on devait rechercher une autre cause. Le champ visuel pour le blanc ne montrait aucun rétrécissement ^appréciable ; mais les zones colorées étaient notablement réduites, ainsi qu'on le voit sur le tracé iourni par l'œil gauche, très analogue d'ailleurs à <œlui donné par le droit. Le diagnostic d'atrophie <les nerfs optiques ainsi établi s'est ultérieurement vérifié.

Dès que l'atrophie papillaire est confirmée, on Toit le champ visuel pour le blanc se rétrécir à ^on tour plus ou moins promptement, tantôt con- <entriquement, tantôt plus particulièrement suivant certains secteurs, en même temps que la ^vision centrale s'abaisse graduellement.

Bien que le mode de rétrécissement pour le Hanc et les couleurs n'ait rien de fixe dans les

diverses formes d'atrophie, il est cependant possible de donner quelques indications générales qui, dans un certain nombre de cas, permettront de différencier l'atrophie grise de l'atrophie blanche des nerfs optiques.

Atrophie grise.

Dans V atrophie grise (de cause spinale), on est souvent frappe de la prompte atteinte portée à la sensibilité chromatique de la rétine. Les champs visuels pour le vert, puis pour le rouge, se rétrécissent de bonne heure, et une cécité complète pour ces couleurs ne tarde pas à se montrer. La limite du bleu décroît plus lentement et suit d<; loin la marche concentrique des autres couleurs, en laissant derrière elle une large zone achromatope dans laquelle le blanc seul est perçu. Ce mode de rétrécissement du champ visuel est d'ailleurs tout à fait en harmonie avec le pronostic particulièrement grave de l'atrophie des nerfs optiques, qui se développe dans l'ataxie locomotrice et autres affections de la moelle.

La planche III montre le champ visuel de l'œil droit, chez un homme de quarante-trois ans qui

avait subi un violent traumatisme de la moelle. Une voiture lui était passée sur la région lombaire, et il en était résulté une paraplégie presque complète, avec incontinence d'urine et des matières fécales au moindre effort.

Neuf mois après l'accident, on constate que l'œil gauche ne présente plus qu'une perception quantitative de la lumière, tandis qu'à droite

on trouve, avec Hiw=l, une acuité visuelle -=-.

Gomme l'indique le tracé, il existe, de ce côté droit, un champ visuel pour le blanc peu différent de l'état normal, une large étendue achromatope, une limite pour le bleu très rétrécie et une cécité complète pour le rouge et le vert.

Les pupilles offrent un degré moyen de myosis, avec immobilité à la lumière et contraction très manifeste lors de l'adaptation pour une courte distance. Quant aux papilles, elles sont décolorées et présentent une teinte gris bleuâtre marquée. Les vaisseaux centraux possèdent un calibre qui semble normal; à peine si l'on peut noter un léger amincissement des artères à gauche.

Masselon. 12

i;xuik> fi'M. rh^MX

Atrophie blanche.

L'atrophie blanche (de cause cérébrale) et Vatrophie essentielle [qu] se développe sous une influence qui échappe) montrent, dans nombre de cas, pour ce qui regarde la décroissance du champ visuel, des caractères dïiïéreuls. On trouve, en général, que les limites pour le blanc et les couleurs tendent plutôt à se resserrer parallèlement, la cécité pour le vert ne survenant que lorsque le champ visuel du blanc s'est déjà sensiblement rétréci, et la perception du rouge pouvant encore persister avecun champ visuel déjà très notablement réduit.

Toutefois, il faut noter qu'on rencontre de nombreuses exceptions à cette règle; mais, dans les cas où la sensibilité 1 chromatique décroît plus promptement que nous ne l'indiquons, le pronostic prend un caractère de gravité plus grand.

Le champ visuel de la planche I V a été pris chez une jeune femme de vingt-cinq ans, atteinte d'atrophie des nerfs optiques, ayant amené une cécité complète à gauche et une réduction de l'acuité

visuelle à droite telle que V = „ (emmétrope.

De ce côté, le champ visuel est considérablement réduit et montre encore cependant une zone pour le bleu et le rouge. Il n'y a de cécité que pour le vert. La malade fait remonter le début de son affection des yeux à deux années , époque à laquelle elle a eu de violents maux de tête, qui persistent encore actuellement, quoiqu'à un moindre degré. Décoloration très accusée des papilles, avec amincissement des vaisseaux et particulièrement des artères, surtout à gauche.

Les atrophies papillaires consécutives aux rétinites, aux papillites et aux névrites fournissent des champs visuels présentant un rétrécissement varié pour le blanc et les couleurs, sans caractère particulier propre à leur origine, sauf cependant le scotome central de la périnévrite, dont nous avons parlé plus haut. Parmi ces atrophies, on ne reconnaîtra celles dont l'évolution du processus qui les a engendrées est terminé, que par des examens fonctionnels successifs et suffisamment espacés, permettant de s'assurer qu'aucune nouvelle altération ne se produit dans le champ visuel.

210 examen fosctiosski. de l'œh.

monyme pourrait aussi résider au voisinage du chiasma, et, après avoir atteint une bandelette optique, il serait possible que l'autre se trouvât à son tour envahie; c'est ce que révêlerait bientôt un rétrécissement dans les limites des couleurs sur les moitiés de champ visuel persistantes.

.Nous citerons comme exemple d'hémiopie homonyme le cas suivant : une d;ime de soixante ans se présente pour un trouble visuel, remontant à trois semaines, et survenu brusquement après avoir pris un bain chaud. Un embarras marqué de la parole et une grande faiblesse, qui persistèrent seulement quelques heures, ont accompagné le début de l'affection oculaire ; depuis, il ne subsiste plus que dos douleurs frontales plus ou moins vives, siégeant surtout à gauche.

L'acuité visuelle est normale , et l'examen ophthalmoscopique ne révèle aucune altération appréciable du fond des yeux; mais, si l'on procède à l'examen des champs visuels, on trouve exactement que les deux moitiés droites font défaut. Les limites pour les couleurs sont normales de chaque côté, et s'arrêtent en un point ^ qui coïncide avec la ligne très nette de démarca — tion des champs visuels. La planche VI montre

CHAMP VISUEL 21 ï

l'état du champ visuel de l'œil gauche, dont la moitié gauche seulement persiste, et qui est tout à fait analogue à celui de l'œil droit réduit aussi à sa moitié gauche. Quelques semaines plus tard, les champs visuels avaient reparu en totalité, et la malade ne conservait aucunes traces de son affection oculaire.

Dans Yhémiopie croisée, il est beaucoup moins ordinaire que le pronostic soit aussi favorable et que les moitiés persistantes des champs visuels présentent des limites parfaitement normales pour les couleurs. La ligne de démarcation du champ visuel ne se dessine plus habituellement avec la même précision que dans la forme précédente. C'est qu'il s'agit en effet ici d'une lésion ayant agi sur une portion limitée du chiasma, mais qui peut à un mom ent donné prendre une plus grande extension, et menacer les moitiés conservées des champs visuels, ce qu'indiquerait aussitôt un rétrécissement dans les limites pour les couleurs. Ici, l'hémiopie n'est donc, dans certains cas, qu'un état transitoire et simplement une phase par laquelle passe une affection plus grave.

L'hémiopie croisée se présente presque cons-

tamment sous la forme d'hémiopie temporale, dans laquelle les deux moitiés externes des champs visuels font défaut. L'hémiopie nasale est tout à fait exceptionnelle.

La planche VII offre un exemple d'hémiopie temporale, l'autre champ visuel étant aussi réduit à sa moitié interne. Il s'agissait d'une femme âgée de quarante ans, qui, à la suite d'une fièvre typhoïde il y a dix années, avait commencé à voir sa vue s'affaiblir. Toutefois le trouble visuel ne s'est surtout accentué que dans ces derniers temps, et cela sans dérangement notable dans son état général de santé.

Les papilles offrent une pâleur marquée, sans altération bien appréciable dans le calibre des vaisseaux. Les champs visuels sont réduits à leur moitié interne et s'arrêtent du côté atteint par une ligne assez irrégulière. A gauche (planche VII), les limites pour les couleurs se sont très sensiblement resserrées, et l'acuité est réduite à p. A droite, le rétrécissement des sensations colorées est de beaucoup moindre, et on trouve V = -5. Nous avons, par la suite, constaté quelque tendance progressive de l'affection, du

moins du côté gauche, car à droite l'état de l'œil est resté le même.

Glaucome.

Le glaucome affecte en général, dans la façon dont se rétrécit le champ visuel, des caractères tout particuliers. Le rétrécissement, pour le blanc, part tout d'abord du côté interne, et tend progressivement à se rapprocher du point de fixation. A mesure que la limite interne s'avance vers le centre, les parties supérieure et inférieure du champ visuel commencent à se réduire à leur tour; la portion externe seule garde ses dimensions normales. A une période avancée, la vision directe étant abolie, la limite interne passe en dehors du point central, et le champ visuel tend à se réduire à un espace de plus en plus circonscrit situé en dehors.

Les limites pour les couleurs suivent le mouvement de retrait du blanc, mais, chose remarquable, en conservant entre elles leurs rapports ordinaires, de manière que sur un champ visuel très rétréci, et même excentrique, on peut retrouver des limites pour le vert, le rouge et le

enames h).m;tih>.\!':i. i

bleu espacées dans une proportion qui rappelle l'état physiologique.

On voit, planche VIII, un exemple de champ visuel pris sur un œil gauche affecté de glaucome chronique simple. Malgré le rétrécissement très accusé du champ visuel el la profonde excavation que présentait la papille, l'acuité visuelle conservée est encore équivalente à„. Gomme d'ordinaire, les couleurs sont exactement perçues, et dans une étendue qui en dehors n'est pas très éloignée des mesures normales.

Dans un cas d'atrophie papillaire qui aurait amené un pareil rétrécissement du champ visuel, la sensibilité chromatique se trouverait certainement atteinte dans une proportion beaucoup plus accusée. Ainsi qu'on peut le voir planche IV et surtout planche III, il est infiniment probable qu'il existerait déjà une cécité pour le vert, et peut-être aussi pour le rouge, et que la lioiito du bleu s'éloignerait davantage de celle du blanc.

Dégénérescence pigmentaire de la rétin

Une autre affection qui donne aussi lieu à un mode de rétrécissement du champ visuel tout

spécial, à ce point que le tracé de celui-ci pourrait souvent suffire à lui seul pour établir le diagnostic, c'est la dégénérescence pigmentaire de la rétine. Ici, ce qui frappe, c'est l'intégrité relative des parties centrales de la rétine, malgré la perte de toute sensibilité dans une étendue périphérique de cette membrane variable, mais parfois très considérable.

Au début , alors que l'ophthalmoscope ne montre que peu de taches pigmentées dans des points tout à fait excentriques, le champ visuel peut n'avoir pas souffert d'une façon appréciable; mais, à une époque avancée de l'évolution de la maladie, on rencontre des champs visuels habituellement réduits à un petit disque, de quelques degrés de rayon, et dans lesquels se retrouvent des limites très voisines les unes des autres pour les couleurs ordinaires, l'acuité visuelle se montrant d'ailleurs parfois normale, ou n'étant que peu réduite.

C'est ce qu'on peut voir planche IX, où le champ visuel présente un rayon qui ne dépasse pas 10° dans les points les plus rétrécis. Cependant le vert, le rouge et le bleu sont perçus <ians une assez grande étendue de ce champ

216 EXAMEN K(iM;mi>->!':[, DE LOEIL

visuel, et l'acuité -visuelle conservée est égale à 5, et cela malgré l'abondante infiltration de pigment que présentait la rétine et l'atrophie jaune déjà assez, marquée de la papille. L'œil droit de ce malado , jeune homme d'un vingtaine d'années, offrait un état tout à fait anal

Décollement de la rétine.

Enfin nous signalerons une dernière maladie du fond de l'œil, où l'étude du champ visuel fournit encore de précieux renseignements: nous voulons parler du décollement de la rétine. La détermination du champ visuel avec le blanc permel de reconnaître exactement les portions de la rétine qui n'ont pas perdu leurs rapports normaux, et de suivre la marche d'un décollement. Ainsi, dans un cas où l'on ne trouverait plus, comme cela se présente assez souvent, que la moitié inférieure d'un champ visuel, on en concluerait que la rétine est détachée dans toul»sa moitié inférieure.

La recherche des limites pour les couleur> rend encore ici des services, parce qu'elle montre, d'après l'étendue do la zone achromalojie

du côté où le champ visuel a été entamé, comment fonctionne la rétine voisine du décollement. Si, après plusieurs examens successifs, on trouve que les limites pour les couleurs, d'abord voisines du tracé fourni par le blanc, tendent à s'éloigner de celui-ci, on devra s'attendre à une extension prochaine du décollement. Notons toutefois que, en l'absence d'examens antérieurs, un semblable tracé pourrait aussi être considéré comme l'indice d'un commencement de réapplication de la rétine.

Le champ visuel de la planche X a été pris chez un homme, myope depuis son jeune âge, et qui présentait un décollement de la rétine droite dont le début remontait à un mois. Cet œil s'est surtout affaibli récemment et ne lui permet plus que de compter les doigts jusqu'à m. 75. Le champ visuel se trouve presque réduit au (piart inféro-externe, ce qui "démontre que la rétine ne se trouve guère dans sa situation normale que dans son quart supéro-interne. En outre,les limites des couleurs s'arrêtent à 10° environ de la délimitation fournie par le blanc, circonstance qui doit faire craindre une nouvelle

progression du décollement.

Masselon. 43

MOUVEMENTS DBS YEUX

Considérons d'abord un œil isolément. Grâce aux six muscles qui se fixent sur le globe de l'œil, celui-ci est susceptible d'exécuter dans toutes les directions, en tournant autour de son centre de rotation, pou différent du centre de figure, des mouvements plus ou moins étendus, sur lesquels nous pouvons grossièrement nous renseigner en faisant fixer au sujet, dont la tôte reste immobile, un objet, tel que le doigt, que l'on porte dans divers sens, et en observant les déplacements de la pupille; les extrémités de la fente palpébrale pouvant servir de points de repère pour la direction horizontale.

Mais si l'on veut procéder avec précision, il faut rechercher le champ de regard (Helmholtz). dont la courbe comprend les points extrêmes que peut atteindre la vision directe.

Détermination subjective du champ de regard.