EMPLOI DU PÉRIMÈTRE

Pour déterminer le champ du regard, on fera usage du périmètre, dans le curseur duquel on placera une lettre de l'alphabet, d'une dimension telle qu'elle soit aisément distinguée lorsque le sujet la fixe à la distance du rayon de l'instrument, c'est-à-dire à un pied, mais assez petite cependant pour qu'elle s'efface dans la vision indirecte. La tête étant placée bien droite sur l'appui et maintenue au besoin par un aide, de façon que l'œil en expérience se trouve dirigé sans effort vers le zéro, situé sur la même ligne horizontale que lui (position primaire), on fera marcher la lettre du centre vers la périphérie, en invitant le sujet à la suivre du regard, jusqu'au moment où elle cessera d'être vue directement, ce qu'il devra aussitôt indiquer.

Pour contrôler l'exactitude du point trouvé, on pourra exécuter la manœuvre inverse, c'està-dire faire porter l'œil le plus possible dans la direction où l'on expérimente, et approcher la lettre de la périphérie vers le centre, en notant

220 EXAMEN FONCTIONNEL DE I.'ffilL

l'eodroit où elle commence à être nettement perçue.

Ce point sera alors reporté sur le même schéma qui sert à transcrire le champ visuel. Celte expérience ayant été pratiquée pour les directions verticale et horizontale, et pour les positions intermédiaires, on obtiendra un nombre de points suffisants pour les réunir par une courbe, figurant les limites d'excursion de l'œil.

2° EMPLOI DU CAMPIMÈTRE

Le même examen peut aussi être pratiqué avec le campimètro. Pour cela, on tirera la tringle, sur laquelle est fixé l'appui, jusqu'à l'extrémité de sa course, de façon à avoir un pied comme distance entre l'œil et le tableau, et on utilisera la division en tangentes qui correspond à un rayon d'un pied. La détermination du champ de regard se fait de la même façon que nous venons de l'indiquer pour le périmètre, avec cet avantage qu'elle peut cire alors plus rapidement exécutée, attendu que l'on n'a plus de changements de position à faire subir à l'instrument.

Il est vrai que la lettre, tracée sur un petit

morceau de carton fixé dans la fente de la tige de bois noirc^ ne se présente plus à l'œil avec une grandeur uniforme, puisqu'on la fait mouvoir sur un plan et que la distance devient de plus en plus grande à mesure qu'on transporte la lettre sur des points périphériques; mais les mouvements d'excursion de l'œil ne dépassant guère 45 à 50°, suivant les directions, il en résulte que les modifications, dans la grandeur sous laquelle apparaît la lettre, ne sont pas considérables et peuvent être parfaitement négligées dans la pratique. D'ailleurs on ne donne pas à la lettre des dimensions telles qu'elle puisse être à peine perçue pour la distance à laquelle on expérimente, on la choisit un peu plus grande, de façon qu'elle soit aisément reconnue; et, dans le cas où l'on se sert du campimètre, on s'assurera tout d'abord que la lettre dont on a fait choix est facilement lue à m. 50, représentant environ la distance qui sépare l'œil du tableau pour une inclinaison de 45°. Le champ de regard peut ainsi être rapidement dessiné sur le tableau et transporté sur la feuille d'examen ; il est alors parfaitement semblable au tracé fourni par le périmètre.

222 EXA>IE[\ MNCÏ10NNEI. [1E L'(EIL

Détermination objective du champ de regard.

La limite d'excursion d'un œil pour une direction donnée, et par suite le champ de regard, peuvent encore être objectivement déterminés ;i l'aide du périmètre, ce qui permet d'examiner à ce point de vue des yeux amblyopes. Comme dans l'examen subjectif, l'œil, dans sa position primaire, occupant le centre de l'instrument, on engage le patient à porter le regard le long de l'arc, dans le sens où l'on veut expérimenter, aussi loin que possible. On juge alors de la position de l'œil en appliquant le moyen indiqué par M. Javal, et qui consiste h faire mouvoir le long de l'arc une petite bougie allumée, jusqu'à ce que l'on ait trouvé une position où l'observateur, placé derrière la bougie, voie la flamme se peindre exactement au centre de la cornée. On lit alors sur l'arc le nombre de degrés correspondant au point occupé par la bougie. Kn répétant l'expérience pour diverses positions, on obtient ainsi le champ de regard.

Angle a.

Il faut cependant noter que ce que nous obtenons, en expérimentant ainsi avec la bougie, est,

non pas l'angle formé par la ligne visuelle, mais bien la position occupée par Y axe optique, traversant approximativement le centre de la cornée. Tandis que l'axe optique est la ligne aK (fig. 10)

Fig. 10.

qui passe par le centre optique K , et tombe perpendiculairement sur la cornée, la ligne visuelle J'K réunit le point fixé et la macula, en passant également par le centre optique ou point nodal K. Or ces deux lignes forment entre elles un angle, l'angle a, car habituellement la macula est située en dehors du point du fond de l'œil où tombe l'axe optique, ou, autrement dit, la ligne visuelle traverse la cornée en un point placé en dedans de son centre, celui-ci coïncidant sensiblement avec le passage de l'axe optique. Dans ces conditions, l'angle a est dit positif.

Si l'on veut opérer avec rigueur, il faudra donc tenir compte dans la recherche de la li-

±î-i EXAJIES K0NCTI0KK1

mite d'excursion de l'œil, pour la direction horizontale, de l'angle b : atteignant parfois 7 et 8" chez l'hypermétrope; autrement, en se guidant uniquement sur la position du centre de la cornée, on trouverait une excursion trop étendue en dehors et au contraire trop restreinte en dedans d'une quantité égale. Eu conséquence, il faudra retrancher l'angle a pour la première direction et l'ajouter pour la seconde.

Dans le cas d'eminétropie, cet angle est moins étendu (4 à 5°) et diminue encore chez le myope, où il peut devenir nul et môme négatif, la ligne visuelle passant alors en dehors du centre de la cornée. Dans ces dernières conditions, on devrait, bien entendu, faire la correction inverse.

Mensuration, de l'angle ce.

L'angle « est d'ailleurs aisément déterminé, suivant le procédé de M. Javal, en faisant fixer a l'œil en expérience le zéro du péri mètre, pendant que l'on promène la bougie le long de l'arc, d'un colé ou de l'autre suivant le cas. Lorsque, visant l'œil directement au-dessus de la flamme, on trouve le reflet de celle-ci au centre de la

cornée, on note le point de l'arc occupé par la bougie et représentant l'angle a. Dans le cas habituel où la bougie a dû être transportée en dehors, par rapport à l'œil observé, l'angle a est positif; si elle coïncide avec le zéro, l'angle est nul; enfin celui-ci serait négatif, si la position de la bougie était interne.

Mesures normales du champ de regard.

Quelle que soit la méthode, ou l'instrument, «dont on fasse usage pour mesurer le champ de regard, on obtient, dans l'état physiologique, <les limites peu différentes, qui peuvent être représentées par des chiffres simples faciles à omettre en mémoire. En haut, en dedans et en dehors, on trouve normalement en Ghiffres ronds 45° (plus exactement 1 ou 2° de moins en haut **et souvent 1 ou 2° de plus en dedans et en «dehors), mais en bas le mouvement d'excursion «de l'œil est un peu plus étendu et dépasse souvent 50 pour atteindre même parfois 55°. En bas «st en dedans, au contraire, la limite est plus restreinte, à cause de l'obstacle du nez, et atteint à peine 40°. Du côté externe et obliquement en bas

226 EXAME> KOSCTIUSSEI. DE L (EIL

et en haut, c'est-à-dire dans le sens d'action du grand et du petit oblique, on trouvera, pour la première direction, que la limite avoisine 50°, et, pour la seconde, qu'elle dépasse 45° et arrive souvent à 48°.

M. Landolt, après de nombreuses expériences, a trouvé que l'étendue moyenne du champ de regard monoculaire devait être chiffre comme suit :

En dehors 4Ei° En dedans 45»

En dehors et en bus. 47" En dedans et en haut. 45"

En bas 50- Ea haut 43<-

En bas et ea dedans. 3S° En haut et en dehors. 47'=~"~

Les mesures que nous obtenons habituelle

ment, sont, comme on le voit, quelque peu plu^^ étendues; on trouvera d'ailleurs (fig. 11) 1^—e champ de regard, déterminé à l'aide du campi mètre, d'un œil gauche dont la motilité est paie — 'faitement normale.

Dès que les limites du champ du regard ton i-

bent au-dessous des mesures que nous veno»

d'indiquer, et les derniers chiffres doivent plut. «/ être considérés comme un minimum, c'est qix~tf s'agit d'un état parétique du muscle, ou des muscles qui agissent clans le sens où se montre le

Fig. iï. — Œil gauche. — Pïrtlyt

328 exàmem roncnoniWL i»e i. œil

rétrécissement. La recherche du champ de regard fournit doue un excellent moyen, non seulement pour le diagnostic des paralysies musculaires, mais surtout pour reconnaître dans quelle mesure tel ou tel muscle se trouve atteint. On peut ainsi suivre avec précision, par des examens successifs, l'accroissement d'une parésie ou sa marche vers la guérison.

Champs do regard pathologiques.

La figure 12 montre le champ de regard dans un cas de paralysie incomplète de la sixième paire (moteur oculaire externe) sur un œil gauche. Le rétrécissement atteint son maximum dans la direction horizontale du côté externe. La courbe se relève insensiblement dans le sens d'action des obliques pour reprendre des dimensions sensiblement normales.

Sur la Ggure 13 se voit le champ de regard d'un œil droit, atteint de parésie de la troisième paire (moteur oculaire commun). Le seul sens où le champ de regard n'ait pas souffert est le côté externe. Le droit interne est fortement atteint, puisqu'il ne permet plus à l'œil malade qu'une

V'ig. 14. — Œil gauche. — Parôsie àc la quatrième itoire.

i:\.\JJE.N KOSCTIOSSEL DE L (E1L

excursion de 10 degrés en dedans. En haut, le défaut d'action du droit supérieur et du petit oblique entraîne aussi un abaissement très marqué de la courbe, tandis que celle-ci s'étend davantage en bas et surtout en bas et en dehors, grâce à l'intégrité du grand oblique.

Les parésies portant sur la quatrième paire (grand oblique) influencent d'une façon beaucoup moins marquée l'étendue du champ de regard, et ne donnent souvent lieu qu'à un aplatissement plus ou moins accusé de la courbe en bas et en dehors, et à une minime réduction directement en bas, comme le montre la figure 14, où la comparaison avec l'œil sain permettait de constater un rétrécissement de 5° en bas et dans la direction inféro-externe.

Ces divers champs de regard ont été déterminés à l'aide du campimètre, en se servant de la division on tangentes pour une distance d'un pied, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Si nous envisageons maintenant les mouv meuts simultanés des deux yeux, nous voyon:

<jue, dans l'état normal, les deux lignes visuelles convergent constamment sur le point fixé, quelle que soit la position occupée par celui-ci. Lorsqu'il en est différemment, et qu'une ligne visuelle est dirigée sur un point autre que celui sur lequel se porte le regard, il y a strabisme. Le défaut d'action d'un ou de plusieurs muscles d'un œil, entraîne nécessairement le strabisme, qui est alors paralytique; mais on rencontre une déviation semblable dans des cas où chaque œil, considéré isolément, offre une motilité parfaite : on a alors affaire à un strabisme concomitant.

Le premier effet d'un strabisme, du moins lorsque celui-ci se produit brusquement, comme dans le cas d'une paralysie musculaire, c'est de provoquer une diplopie. Dans le cas de strabisme concomitant, le sujet s'habitue vite à faire abstraction de la fausse image et n'accuse pas habituellement de diplopie. Le même résultat se produit d'ailleurs à la longue dans le strabisme paralytique .

Diplopie.

L'étude de la diplopie nous fournit un procédé d'une extrême sensibilité pour le diagnostic

|]\AUE> (■-nXCTKWNEL ru: [.'«

des paralysies musculaires, particulièrement précieux lorsque celles-ci sont très incomplètes et ne donnent lieu qu'à, un défaut de motilité et à une déviation peu accusés. Pour analyser les doubles images et reconnaître celle qui doit être rapportée à chacun des yeux, on place devant un œil, le sain, un verre coloré, rouge par exemple, et on fait fixer la flamme d'une bougie. Tandis que l'image de celle-ci vient tomber sur la macula de l'œil en fixation, elle se peint sur l'autre œil en un point plus ou moins éloigné suivant le degré de la déviation, et la flamme apparaît deux fois : le sujet voit une flamme rouge dans le point où se trouve la bougie, et une autre déviée avec sa coloration ordinaire.

Grâce à l'emploi d'un verre coloré, qui, tenu sur l'œil sain, atténue l'image qui se formo de ce côté, en la teintant d'une façon particulière, on arrive souvent à rendre manifeste une diplopie qui échappe dans d'autres conditions.

Il est très important de se souvenir que l'image de la flamme qui se forme, dans l'œil dévié, en un point autre que la macula, est projetée dans une direction opposée. Ainsi, lorsqu'on a affaire ;i un strabisme convergent, l'image de la bougie

se peint sur l'œil strabique, en dedans de la macula, et est extériorée en dehors, en sorte que la fausse flamme, la blanche, apparaît déplacée du côté de l'œil dévié, dépourvu de verre coloré, la véritable flamme fixée, teintée de rouge, se montrant du côté de l'œil sain; on dit alors que la diplopie est homonyme.

Dans le cas de strabisme divergent, la chose inverse se produit, l'image blanche de l'œil dévié se peint en dehors de la macula et est extériorée en dedans, du côté opposé au point occupé par la bougie, vue en rouge par l'œil sain; la diplopie est alors croisée.

D'une façon générale, la fausse image se trouve toujours dans une direction opposée à la déviation de l'œil malade. Si cet œil est porté en dedans, l'image se montre déplacée en dehors, et inversement. De même, si un œil est dévié en haut, l'image correspondante apparaît plus basse que celle de l'œil sain, et inversement.

Dans un cas de diplopie, on conçoit donc qu'en portant la bougie, tenue à la distance de deux ou trois mètres du sujet, dans diverses directions, et en questionnant celui-ci sur la position occupée par la flamme rouge et la blanche, on pourra

rOMCTlOHKBL M I

reconnaître les plus légères déviations ayant affecté un œil, et par suite en conclure, si Ton a une exacte connaissance de l'action de chacun des muscles de l'œil, l'existence des plus minimes degrés de parésie musculaire.

Lorsqu'on a affaire à un strabisme, non plus paralytique, mais concomitant, le même moyen," lorsque la diplopie est susceptible d'être obtenue, peut trouver son emploi pour reconnaître la présence et le sens d'une déviation, ainsi que sa nature concomitante, qui sera nettement établie par la constance de l'écart des images.

Enfin cet examen se recommande particulièrement lorsqu'après une strabotomie, on veut se rendre compte si l'on est resté au-dessous de la correction désirée, ou si l'on a dépassé le but que l'on se proposait d'atteindre.

nt de

Strabisme apparent.

En général, la déviation d'un œil atteint strabisme frappe tout d'abord l'observateur et ne laisse aucun doute, ni sur sa présence, ni sur son sens; d'autres fois cependant on est très embarrassé pour se prononcer à première vue.

C'est qu'en effet nous jugeons de la position des yeux d'après la situation occupée par le centre de la cornée, qui, ainsi que nous l'avons vu (p. 222) ne concorde pas habituellement avec le passage de la ligne visuelle et peut en différer d'un angle très notable, tantôt positif (hypermétropie), tantôt négatif (myopie). Il peut donc exister un strabisme apparent, divergent chez l'hypermétrope, convergent chez le myope, qu'il importe de distinguer du strabisme véritable.

Un procédé très simple consiste à faire fixer au sujet un point, par exemple l'extrémité du doigt, pendant qu'avec un petit écran, un verre dépoli, on cache un œil. En portant rapidement l'écran au-devant de l'autre œil, et en observant attentivement l'œil brusquement découvert, on verra que ce dernier reste immobile si en réalité il n'existe pas de déviation. A-t-on au contraire affaire à un véritable strabisme, on constatera que, au moment où l'on enlève le verre dépoli pour cacher l'autre œil, le premier, pour entrer en fixation, exécutera une excursion, en dedans dans le cas de strabisme divergent, ou en dehors si le strabisme est convergent.

L'emploi du verre dépoli, permettant d'observer la déviation que subit l'œil exclu de la vision, est particulièrement précieux pour l'étude des parésies musculaires, et constitue un troisième moyen de diagnostic, puisque nous avons déjà vu comment on pouvait utiliser dans ce but le ebamp de regard et la diplopic.

L'œil affecté sera reconnu en constatant, sous le verre dépoli, l'excès de déviation qui se produit du côté sain (contrairement à ce qui se passe dans un strabisme concomitant), quand on oblige !e sujet à fixer avee son œil malade et à mettre en jeu, pour faire agir un muscle parétique, une somme d'innervation exagérée, entraînant une déviation secondaire plus grande que la déviation primitive, c'est-à-dire que celle qui a lieu sur l'œil malade. Laissant le verre dépoli sur le bon reil, on reconnaîtra que la déviation secondaire atteint son maximum lorsque le regard de l'œil malade est dirigé dans le sens d'action du muscle parétique.

Mesure du strabisme.

D'une façon générale, il est important, dans un cas de strabisme, d'avoir à sa disposition un

moyen de mesurer la déviation dont l'œil strabique est affecté. Gomme il s'agit de mouvements de rotation accomplis par l'œil autour d'un cen-

Fig. 15.

tre, on conçoit qu'une déviation anormale ne peut être exprimée rationnellement que par un arc.

Le procédé qui consiste à représenter par une

2aO EXAHEIN I-DSCÏIOSNEL HE I. Œil.

mesure linéaire le strabisme ne peut donner qu'une notion approximative sur retendue de la déviation. L'instrument destiné a ce mode de mensuration le plus employé est le strabomètre de Laurence. Il consiste en une petite plaque d'ivoire fixée à un manche (Gg. 15) et dont le bord concave, divisé en millimètres à droite et à gauche, à partir d'un point central occupant son milieu, est destiné à être placé le long du . bord de la paupière inférieure, de manière que le zéro coïncide avec le milieu de la fente palpébrale. On recherche alors à quelle division, en dedans ou en dehors, correspond une ligne verticale passant par le centre de la pupille. On exprime le résultat en disant qu'un strabisme divergent, ou convergent, offre une déviation de 3, 4 ou 5 millimètres.

Si l'on veut opérer avec plus de rigueur, il faut faire usage de l'arc, divisé en degrés, du périmètre, et apprécier la position occupée par l'œil dévié, à l'aide du moyen indiqué par H. Javal, dont nous avons antérieurement parlé (p.

L'arc du périmètre étant fixé homoutalenient f si on a affaire à une déviation dans le sens d méridien horizontal, l'œil strabique est \

centre de l'instrument, et l'œil sain du sujet, demi la tète est tenue bien droite, est dirigé vers un point situé au loin sur le prolongement du rayon passant par le zéro de l'instrument.

La ligne visuelle de l'œil atteint de strabisme, au lieu de passer par le zéro, tombe alors sur un point variable de Tare dont le nombre de degrés correspondant représente la déviation.

A l'aide d'une petite bougie que l'on déplace le long de l'arc, jusqu'à ce que le reflet tombe au centré de la cornée de l'œil strabique, on obtiendra, en lisant sur l'arc le chiffre correspondant au point occupé par la bougie, l'inclinaison de l'axe optique souvent assez peu différent de la ligne visuelle. Mais si on veut agir *vec précision, on devra tenir compte de l'angle a et mesurer celui-ci comme nous l'avons indiqué page 224. Si l'angle a est positif, comme c'est le cas le plus habituel, il faudra l'ajouter W nombre de degrés trouvé, ou le retrancher, •avant qu'on aura affaire à un strabisme convertit ou divergent. La correction serait inverse ■ l'angle a se trouvait négatif. Le résultat de Kamen sera ainsi noté : strabisme convergent divergent, déviation 15 ou 20°, par exemple.

Mamelon. 14

240 EXAMEN FONCT10KKEL DE l'œLIL

Si le strabisme affectait une direction oblique, on donnerait à l'arc une inclinaison correspondante an plan de la déviation de l'œil strabique, et on mesurerait celle-ci comme ci-dessus. On pourrait aussi mesurer isolément la déviation dans le sens horizontal et, d'autre part, la déviation dans le sens vertical.

Lorsque le strabique est affecté de diplopie, comme il arrive particulièrement dans les formes de strabisme paralytique, et lorsqu'il est possible de provoquer la diplopie eu plaçant devant l'œil sain un verre coloré, on peut utiliser les doubles images pour mesurer subjectivement la déviation et contrôler ainsi les résultats fournis par la méthode objective. A cet effet M. Landolt Eu' usage d'un cordon divisé en tangentes pour une distance fixe à laquelle doit être situé le sujet' Celui-ci tenant un verre coloré devant l'un & ses yeux, une bougie est placée le long du cordon, dont le zéro occupe le centre. La distance, appréciée en degrés (grâce à la division du cor" don), qui sépare le point occupé par la bougie du |,,[ point où se trouve projetée la fausse image ini* que la déviation de l'œil strabique.