EMPLOI DE L'ABC KÉRATDSCOPIQUE

'ans notre pratique, M. de Wecker et nous, ious faisons usage, pour la mensuration du strabisme, d'un petit périmètre portatif que nous désignons sous le nom d'arc kératoscopique

(fig. 16). Cet instrument, muni d'un manche que l'on tient à la main, est toujours prêt à fonctionner. La bougie est remplacée par un disque blanc mobile, dont on observe le reflet sur la cornée de l'œil strabiquo, pendant que le patient dirige le regard de l'œil sain dans une petite

glace inclinée, lui permettant de fixer un objet situé derrière lui. L'installation du périmètre sur une table, dans la direction d'un point de mire fixé au fond de la pièce, ainsi que l'emploi de la bougie se trouvent ainsi supprimés, au grand profit de la rapidité de la mesure du strabisme. Ajoutons encore que l'œil slrabiijue étant exclu de la vision, attendu que l'œil sain, seul, rencontre la glace inclinée, rien ne sollicite, avec notre arc Itéra loscopi que, la vision binoculaire; en sorte que nous pouvons mesurer avec plus de précision certaines formes de strabisme, en particulier le strabisme latent, et, souvent aussi, le strabisme périodique.

L'arc ki'rafoscopir/tte, représenté figure 16, est formé d'un arc do 15 centimètres de rayon. Une petite bande noircie est superposée à l'instrument dans l'intérieur de l'arc. Celle bandelette, munie d'une crémaillère, est mobile et peul glisser, à l'aide d'une vis, dans une rainure, en suivant la concavité de l'arc. Au centre de la bandelette est fixé un disque blanc de 25 millimètres de diamètre, au-dessus duquel se trouve une encoche servant de point do visée; vers les extrémités de celte petite bande noire se voit

aussi, de chaque côté, un disque blanc, semblable au disque central, et placé à une distance telle de celui-ci que son bord externe correspond à un angle de 70° à partir du centre. Enfin, le long de l'arc et à une distance de 6 centimètres par rapport à Taxe de l'instrument, représenté par une tige destinée à être appuyée sur le rebord orbitaire inférieur de l'œil que l'on explore, se trouve, de chaque côté, une douille pouvant recevoir la tige d'un miroir plan carré de 2 centimètres de côté (voy. fig. 16).

• Poiïr mesurer la déviation d'un œil atteint de strabisme, nous plaçons devant cet œil Tiare kératoscopique , en appliquant la tige axiale sur le milieu du rebord orbitaire inférieur de l'œil dévié, et nous engageons le sujet, tournant le dos à une fenêtre bien éclairée, à fixer avec son œil sain un objet situé au loin, derrière lui, en regardant dans le petit miroir, placé dans la douille correspondant à cet œil et convenablement incliné. On fait alors mouvoir la bandelette noire portant les trois disques blancs, en observant par l'encoche, placée audessus du disque central, les reflets produits sur la cornée de l'œil strabique sous formé de petits

244 EXAMES FONCTIOKISEl. DE L flEIL

points blancs. Le point central devra être amené, par le déplacement de la bandelette, dans une position telle qu'il occupe le centre de la cornée. Le nombre de degrés correspondant sur Tare à cette position indiquera la déviation de l'œil slrabique.

Il faut noter que, la cornée occupant une certaine étendue, il est bien difficile d'amener le reflet d'un petit disque blanc à se trouver sûrement au centre de cette membrane. Ce qui est facile pour des points très rapprochés devient incertain lorsqu'il s'agit d'un espace de 12 millimètres, diamètre habituel de la cornée. C'est pour faciliter ce centrage que nous avons adjoint, sur la bandelette mobile de notre arc, deux autres disques blancs qui en occupent les extrémités, ces disques devant former au voisinage du bord de la cornée chacun une image, lorsque le disque central donne un reflet précisément au centre de la cornée.

Si l'on a affaire à un strabisme divergent, on observera à la fois les reflets des trois disques blancs de la bandelette. Mais, si le strabisme est convergent, l'œil s'enfonrant du côté du nez, un des disques latéraux ne pourra donner d'image;

dans ce dernier cas, toutefois, le centrage sera aasuré grâce à l'indication- fournie par l'autre

point latéral.

Ce que nous obtenons ainsi ■ n'est, bien entendu, que la mesure du strabisme apparent; il faut maintenant rechercher l'étendue de l'angle a- 1 pour l'ajouter, si le strabisme est convergent, et le retrancher, si le strabisme esc divergent {cet angle étant supposé positif).

L'angle a se mesure, avec notre arc kératoscopique,de la même façon que la déviation strabique. Le sujet fixe, avec l'œil en expérience, un point situé dans la direction du cenlre de l'instrument. Un disque coloré de 5 millimètres de diamètre, collé derrière le petit miroir que l'on retourne et que l'on place dans une douille centrale, remplit parfaitement l'office de mire. On tait ensuite mouvoir la bandelette noire munie <3es trois disques blancs, pendant que l'on observe les reflets par l'encoche centrale, de façon

ipraîL pl ua correct de parler ici de l'.inplo -, , compris

illque e! la ligne 'le regard, cclli'-ii -'. -«ntlant

u centre de rotation de l'oeil; mais,. ai l'on con-

;il étant dirigé au loin, la ligne de regard de-

niaie à la ligne visuelle, l'angle a et l'angle 7 se

îlora égaux, et ces deux termes peuvent Être înçlif-

:ut employés.

à amener les points latéraux à se réfléchir à égale distance du bord de la cornée. Le reflet du disque central correspond ainsi très exactement au centre do la cornée. Il ne reste plus qu'à lire, le long de l'arc, le déplacement en degrés imprimé à la bandelette pour avoir l'angle «. Celui-ci serait déterminé sur l'œil sain, si la vision de l'œil strabique était trop imparfaite. Connaissant ainsi l'angle *, qui est positif lorsque l'on a dû déplacer la bandelette en dehors, il est aisé de passer du strabisme apparent au strabisme réel.

Dans la pratique, une mensuration aussi exacte n'est en général pas utile, attendu que nos procédés opératoires appliqués à la correction du strabisme ne réclament pas une précision absolue. Aussi, nous contentons-nous habituellement d'un procédé beaucoup plus simple, donnant une suffisante approximation dans la majorité des cas. Au lieu de cbercber à placer le reflet du disque central de la bandelette mobile exactement au centre de la cornée, nous l'amenons a se trouver au centre de la pupille, qui, comme on le sait, ne correspond pas absolument au milieu de la cornée, mais se trouve quelque peu

en dedans, du côté où a lieu d'ordinaire le passage de la ligne de regard. Quand on prend pour point de visée.le centre pupillaire, on n'a pas à se préoccuper des images formées par les disques latéraux, et on arrive aisément au but, à cause dès dimensions en général très restreintes du diamètre de la pupille, que Ton observe d'ailleurs à courte distance, l'arc kératoscopique n'ayant que 15 centimètres de rayon.

La déviation d'un œil strabique étont ainsi mesurée d'après la position occupée, non plus par le centre cornéen, mais par le centre pupillaire, nous négligeons l'angle a, le résultat tendant à se rapprocher de celui que nous aurions obtenu si nous avions opéré plus rigoureusement.

Si toutefois on voulait tenir compte du faible écart compris entre l'axe de la pupille et la ligne ûe regard, on déterminerait cet angle, désigné par MM. Landolt el Éperon sous le nom d'angle x, de la même manière que nous avons indiquée pour l'angle a (voy. plus haut, page 245), mais en amenant le reflet du disque central de l'arc kératoscopique à se trouver non plus au centre de la cornée, mais au centre de la pupille. L'angle x,

blXAUEN FONCTIONNEL DE L«IL

qui peut aussi être positif, nul, ou rjégatif suivant que la ligne de regard passe en dedans du centre de la pupille, ou coïncide avec lui, ou, enfin, est dirigée en dehors, serait, bien entendu, ajouté à la déviation trouvée si le strabisme était convergent, ou retranché si le strabisme était divergent, dans le cas ordinaire où cet angle est positif.

KÉRATOSCOPIE

Sous le nom de kératoscopie, on comprend deux modes d'examen de l'œil, essentiellement différents, qui ont pris dans ces derniers temps une grande importance clinique. Le terme de kératoscopie ne devrait, en réalité, s'appliquer qu'à l'étude des images cornéennes; toutefois cette même dénomination a été également choisie par M, Cuignet pour désigner, en les rapportant à la cornée, les divers modes d'éclairage que peut présenter l'œil, suivant ses différentes conformations, lorsqu'on projette à travers l'ouverture pupillaire les rayons d'une source lumineuse réfléchis par le miroir ophtalmoseopiquè. Nous aurons donc à étudier successivement la kératoscopie proprement dite, qui concerne les images réfléchies par la surface cornéenne et la kératoscopie, décrite tout d'abord par Cuignet, que nous désignerons sous le nom de kératoscopie pupil-

EX AMES FOStTIOSSEL l>E L XII.

taire, dans le but d'indiquer qu'il s'agit de phénomènes observés de préférence dans l'étendue correspondante au champ de la pupille.

KÉRATOSCOPfE PROPREMENT DITE

IMAGES COR.NÉENNES

Depuis longue date, il était en usage de se renseigner sur les altérations de courbure qui peuvent affecter la cornée, en étudiant le reflet produit sur cette membrane par le dessin d'une croisée, vers laquelle le sujet était tourné. A cet égard, on peut donc dire que l'emploi de la kératoscopie lemonte à une époque ancienne. Donders avait môme coutume d'utiliser l'image cornéenne fournie par un carré de papier fixé à la fenêtre, devant laquelle il plaçait le malade : c'est ainsi que fut réalisé le premier kératoscope. Mais ce n'est que récemment que ce kératoscope primitif fixe fut transformé en un instrument portatif et réellement pratique. La forme donnée aux kératoscopes peut varier : en général, on a adopté un cercle; nous dirons plus loin pourquoi nous avons fait choix d'une figure carrée. ÏN'ous passerons d'abord en revue les disques kératoscopiques.

IÉRAToscopie proprement dite 351

Disques krtratosoopiquoa.

C'est à Placido (de Porto) que revient le mérite d'avoir, le premier, fait usage d'un kératoscope portatif, dans le but d'étudier les altérations de courbure de la cornée et de reconnaître l'astigmatisme. Ainsi qu'il le rapporte {Perzodico de Qjihthnimolofjia pratica, sept.-nov. 1880), l'instrument dont il se servit dans ses expériences préliminaires consistait en un carré de carton blanc, de vingt centimètres de côté, divisé en cent petits carrés nettement dessinés; il se proposait ainsi d'obtenir un examen rapide de toute la surface cornéenne et de circonscrire les altérations, dépressions ou reliefs, que pouvait présenter la surface de la cornée. Il fut bientôt amené à placer, pour y appliquer l'œil observateur, une petite ouverture circulaire au centre de la feuille carrée, puis à remplacer celle-ci par un carton de forme circulaire, sur lequel il traça des cercles noirs concentriques. Dans une note, l'auteur ajoute qu'il a adjoint à son astigmatoscope explorateur {ainsi qu'il désigne son disque), dans le but de reconnaître l'influence de l'angle de la ligne visuelle par rapport à l'axe optique, deux

Masse lon. 15

petits cercles de couleur, tels que deux pains à cacheter par exemple, placés horizontalement à côté de l'ouverture centrale, dans le deuxième anneau du disque.

Le kératoscope de Placido (flg. 17) consiste donc

en un disque de métal ou de bois de 23 centimètres de diamètre, au centre duquel se trouve un trou arrondi, muni d'un court cylindre creux métallique, dans lequel on peut adapter une lunette. Des cercles blancs, alternant avec des cercles noirs concentriques, ont été peints sur la face antérieure du disque. Sur lo cercle noir qui sépare le premier anneau blanc du second se

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE 253

voient, de chaque côté, les deux points de couleur indiqués plus haut. L'examen se fait de la façon suivante : Le malade étant adossé à une fenêtre, l'observateur se place devant lui, en tenant le kératoscope à 15 centimètres de Pœil soumis à l'examen. Le plan de l'instrument disposé parallèlement au front du malade, celui-ci doit fixer le milieu du trou central, tenu à la même hauteur que l'œil à examiner.

M. Hirschberg a ajouté au disque de Placido, en haut, en bas et latéralement, quatre points de couleur différente, disposés à une certaine distance du centre (sur l'avant-dernier anneau blanc), dans le but de permettre l'examen des parties périphériques de la cornée. A cet effet, le malade doit fixer, non plus le centre de l'instrument, mais l'un des points colorés, de façon à donner lieu à une image excentrique.

Une autre modification, due à M. Berger, consiste dans l'adjonction d'un second disque, portant également un tube central destiné à être introduit dans le tube que présente à son centre le kératoscope de Placido. Ce second disque, qui peut ainsi tourner sur le premier, offre 24 secteurs blancs qui alternent avec des secteurs noirs.

EXAMEN FONCTIONNEL nE L OEIL

Seuls, deux secteurs en prolongement, formant diamètre, sont peints en rouge et correspondent à un repère tracé derrière le disque. Quant au disque fixe, formé par le kératoscope primitif de Placido, il présente on arrière une divisiun on degrés. Le but de celte disposition est de permettre de mesurer dans l'astigmatisme l'inclinaison des méridiens principaux, ainsi que nous l'indiquerons plus loin.

Le même résultat peut être atteint plus simplement avec le kératoscope de MM. Prooff et Hubert. L'instrument est en porcelaine énjaillée et présente, sur un fond blanc, des cercles noirs concentriques. A la périphérie, le cercle noir est entrecoupé de parties blanches et rouges, portant une division en degrés. Grâce à celte diversité ùv couleurs du cercle périphérique , visible sur l'image cornéenne, on peut, approximativement, se rendre compte de l'inclinaison des méridiens principaux dans les cas d'astigmatisme.

Il n'a été question jusqu'ici que des disques kénitosco] lûmes utilisés comme instruments indépendants. Nous devons aussi signaler le disque à cercles concentriques qu'emploient MM. iaoal et Schiotz, comme partie accessoire do leur oph-

KËRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 28»

talmomètre, et qu'ils ont recommandé au Congrès de Londres (1881) pour l'étude de l'astigmatisme irrégulier. Ce disque, dont les cercles sont gradués de façon à croître suivant la loi des tangentes, s'emboîte sur la lunette de l'ophtalmomètre, dont on a préalablement supprimé le prisme biréfringent. Une division en degrés est notée sur les cercles, afin de pouvoir faire diriger le regard du sujet sous tous les angles que l'on désire et obtenir des images périphériques d'une inclinaison connue. Ce disque peut aussi servir de pupillomètre, attendu que les contours extérieurs des cercles blancs correspondent à un diamètre pupiliaire de 1, 2, 3 millimètres..., chiffres inscrits également sur le disque. Enfin, en recherchai] t la position du regard pour laquelle la pupille se trouve centrée, par rapport aux cercles du kératoscope, on obtient l'angle que forme la ligne de regard avec l'axe de la pupille (angle x de MM. Landolt et Éperon, voy. p. 247).

Images fournies par les disques kératoscopiques.

La surface corncennc constituant un miroir convexe, les images réfléchies par cette surface

EXAMEN FONCTIOKSËl, ]JE I, ŒIL

seront droites, virtuelles et plus petites que l'objet. Elles seront d'autant plus rapetissées que le rayon de courbure de la cornée sera plus petit et que l'objet sera plus éloigné.

Les cercles concentriques clairs, que portent les divers disques kéraloscopiques que nous venons de décrire, viendront se réfléchir sur la cornée, si celle-ci offre une courbure régulière et normale, suivant des cercles parfaitement réguliers, à condition toutefois que, le malade fixant le trou central du kératoscope, par lequel l'observateur étudie l'image cornéenne, le plan de l'instrument soit tenu bien perpendiculairement à la ligne visuelle de l'observé, dont la pupille doit se trouver à la même hauteur que l'œil de l'observateur.

Si le sujet présentait des cornées d'un rayon inégal, cette anomalie serait aussitôt reconnue par l'inégalité de grandeur des images réfléchies, la plus petite image correspondant à la cornée de moindre rayon. La comparaison des images ne pouvant se faire que si on les a simultanément sous les yeux, et pour une distance identique du kératoscope par rapport à la cornée, il sera nécessaire, bien que la régularité de l'image doive en

KÉRATOSGOPIE PROPREMENT DITE

souffrir (celle-ci tendant alors à prendre une forme ovoïde), de tenir l'instrument dans une position intermédiaire entre les deux yeux, qui fixeront en même temps le point central.

Dans le cas ft astigmatisme régulier, les cercles concentriques du kératoscope ne se réfléchiront plus suivant des figures circulaires, mais ils prendront une forme elliptique, d'autant plus accusée que l'asymétrie de la cornée sera plusmarquée (fig. 18). Les axes de ces ellipses con-

Fig. 18.

corderont avec les méridiens principaux de l'œil astigmate observé, le grand axe correspondant au méridien de moindre courbure, le petit axe. au méridien de plus forte courbure. Gomme, dans les formes habituelles d'astigmatisme, ce dernier méridien se rapproche plus ou moins de la verticale, le grand axe de la figure elliptique réfléchie sera le plus ordinairement voisin de l'horizontale (voy. fig. 18).

EXAIÏEN FONCTIONNEL DE L (£11,

La cornée présentant une courbure plus accusée que la sclérotique, mais se fondant insensiblement avec l'enveloppe fibreuse de l'œil qui lui sert en quelque sorte de cadre, il en résulte que la convexité de la cornée diminue à mesure qu'on s'éloigne de son centre pour se rapprocher du bord sclérolical. Dans la forme commune d'astigmatisme cornéen, l'inégalité de courbure est imprimée à la cornée par un aplatissement de baut en bas de la coque scléroticale, aplatissement qui est souvent visible à la simple inspection directe de la sclérotique, au voisinage de l'équateur, et qui permet de prévoir dans une certaine mesure l'astigmatisme cornéen (sclévotoscopie de M. Prouff).

Tandis que, dans les cas normaux, le disque kératoscopique donne des images cornéonnes périphériques, obtenues en faisant fixer un point excentrique du kératoscope, absolument semblables pour tous les méridiens, et présentant une forme ellipsoïdale à grand axe concordant avec les rayons de la cornée, dans le sens desquels l'image se trouve amplifiée, il en est tout autrement dans l'astigmatisme ; les images périphériques s'allongent alors d'autant plus qu'elles

se rapprochent du méridien de moindre courbure, tandis que; dans lé méridien opposé, un changement inverse tend à se produire (Javal).

Dans Yastigniatisme irrégulier, tel qu'on le rencontre à la suite d'anciennes kératites, le disque kératoscopique fournira les images les plus -variées, suivant que la courbure de la cornée aura plus ou moins souffert. Si l'altéra-

Fig. 18.

lion est restée circonscrite à un rayon de la cornée (comme dans certaines kératites en bandelette), l'image pourra se rapprocher d'une ellipse assez régulière ; d'autres fois, les lésions, sans être très étendues, ne présenteront pas cette régularité, et l'image kératoscopique, tout en montrant une forme générale rappelant l'ellipse, offrira, sur certains points, des échancrures plus ou moins profondes (fig. 19); enfin, la cornée ayant été fortement endommagée, l'image prendra une forme plus ou moins tourmentée

et indéterminée. Dans les deux premiers cas, une correction parfois très satisfaisante de l'astigmatisme pourra être obtenue.

Dans la variété d'altération eornéenne désignée sous le nom de kêratocône, ce qui frappera tout d'abord c'est le rapetissement de l'image (flg. 20), s'accusant surtout pour les cercles les

plus centraux. La forme circulaire ne serait conservée sur l'image que si la conicité eornéenne, coïncidant avec le passage de la ligne visuelle, offrait une régularité parfaite; mais, d'ordinaire, la distension de la cornée plus ou mois excentrique s'accuse plus particulièrement dans une direction donnée : d'où, un tiraillement de l'image et l'aplatissement des cercles suivant un certain sens. L'élude de la forme ellipsoïdale de l'image (voy. flg. 20) renseignera sur le profit que l'on pourra espérer des verres cylindriques pour améliorer la vision. .

KÉRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 261

Quant aux images cornéennes périphériques, elles prendront, dans le kératocône, une forme ovoïde irrégulière à petite extrémité tournée vers le point le plus distendu de la cornée, c'està-dire vers les parties centrales de cette membrane.

Mensuration de l'astigmatisme avec les disques

kératoscopiques.

Revenons njaintenant à l'astigmatisme régulier. Nous avons indiqué plus haut comment cette anomalie de courbure de la cornée donnait lieu à une figure elliptique parfaitement régulière (voy. fig. 18). Pour peu que l'astigmatisme soit accusé, il sera possible, même avec le simple disque de Placido, de se rendre compte de l'inclinaison des méridiens principaux et, par suite, de la direction à donner aux cylindres correcteurs. One détermination plus précise de ces méridiens pourra être obtenue avec le kératoscope de Berger, en amenant les secteurs peints en rouge du disque mobile à concorder avec l'un des axes de l'image elliptique et en lisant sur le disque fixe l'inclinaison prise par ces secteurs. Le kératoscope de Prouff et Hubert permettra

même de lire directement sur l'instrument l'inclinaison des méridiens principaux, en utilisant les repères colorés réfléchis sur la cornée, après avoir noté sur lesquels de ces repères paraissent tomber las axes de l'image cornéenne.

L'inclinaison des méridiens principaux connue, la position à donner aux cylindres correcteurs de l'astigmatisme sera ainsi déterminée. Si on se sert des cylindres concaves, ceux-ci ■devront avoir leur axe parallèle au grand axe de l'ellipse formée par l'image cornéenne; si on utilise les cylindres convexes, ils devront être placés dans le sens du petit axe de l'image.

Pour ce qui regarde le degré de l' astigmatisme et la force du verre cylindrique correcteur â employer, ils pourront être à peu près prévus suivant que la figure elliptique formée sur la cornée présentera une forme plus ou moins allongée, c'est-à-dire suivant l'inégalité variable des axes de l'image.

Pour arriver à plus de précision, MM. Prouff et Hubert recommandent de se servir de verres cylindriques convexes, que l'on place dans 1^ monture d'essai, en dirigeant l'axe de ces verrez suivant le grand axe de l'image cornéenn^^.

KÉRAtOSCOPIE PROPREMENT DITE .263

Celle-ci étant observée à travers le verre, on recherche par tâtonnements le cylindre avec r lequel on arrive le mieux à transformer - l'ellipse-: en une image circulaire, indiquant que l'astigmatisme est corrigé.

Dans le cas d'astigmatisme faible, inférieur à une dioptrie, dans lequel la présence d'une?

image cornéenne elliptique est douteuse, Ce$auteurs donnent le conseil de placer' dans la: monture d'essai un cylindre convexe d'une demi-dioptrie, n'altérant pas sensiblement, dans des conditions nortnales, la forme circulaire de l'image réfléchie, et d'imprimer à ce cylindre un mouvement de rotation. Lorsque l'astigmatisme, ainsi produit artificiellement, arrivera à se surajouter à celui que possède déjà l'œil observé, la déformation ellipsoïdale des cercles réfléchis sur la cornée deviendra alors manifeste et l'astigmatisme se trouvera ainsi dévoilé.

Du kératoscope à figure carrée.

Depuis 1882, M. de Wecker et nous, nous faisons usage d'un kératoscope qui nous, a donné toute satisfaction pour la déterminatiôn-de Vsà*

26* EXÀMES KOKCT10MSEL DE I. OEIL

tigmatisme. Au lieu du kératoscope circulaire, nous avons adopté une figure carrée, mobile autour de son centre, qui présente cette particularité de donner lieu, dans l'astigmatisme régulier, à une image rectangulaire lorsque les côtés du carré sont amenés, par la rotation du kératoscope, à se trouver parallèles aux méridiens principaux. La recherche de ceux-ci revient alors à trouver la position du kératoscope qui égalise le mieux les angles de l'image, ou qui amène ses côtes à se trouver le plus exactement parallèles deux à deux. On a donc ainsi un double repère pour la détermination des méridiens principaux. En outre, la figure géométrique très simple qui constitue le carré est certainement celle dont la moindre imperfection frappera le plus sûrement l'observateur. Comme il est aisé de s'en convaincre expérimentalement, on peut voir que, pour un même degré d'astigmatisme, la déformation rectangulaire du kératoscope carré est notablement plus choquante que l'allongement ellipsoïdal des disques kératoscopiques. Enfin, la disposition carrée donnée au kératoscope nous a permis, en rendant mobiles deux cotés opposés de l'instrument

KÉRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 265

de façon k pouvoir ramener l'image rectangulaire d'un œil astigmate à une forme carrée, de chiffrer l'asymétrie de la cornée et de faire de notre kératoscope un asti gmo mètre.

Notre instrument se résume essentiellement en une plaque carrée {fig. 21) de 20 centimètres de côté, offrant sur son bord un liséré blanc de 1 centimètre et demi de largeur. Le centre est percé d'un trou. Ce carré peut exécuter sur son manche, que l'on tient bien verticalement, et autour de son centre un mouvement de rotation, que mesure un cadran placé derrière l'instrument (fig. 22). Une vis, dont on voit le bouton sur le côté du kératoscope, permet de rapprocher à volonté (fig. 23) deux des bandelettes blanches situées parallèlement, et le déplacement imprimé à ces bandelettes est indiqué par. une aiguille sur une échelle que montre la figure 22, disposition sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure plus explicitement.

Le patient tournant le dos à là lumière, l'astigmomètre bien éclairé est tenu parallèlement au plan de la face du sujet, dont l'œil que l'on se propose d'explorer est seul découvert, l'autre étant masqué avec un écran placé dans la mon-

ture d'essai. En outre, il faut veiller à ce que l'œil dont oq se propose d'étudier la cornée se trouve vis-à-vis du trou central de l'instrument,

point que l'observé doit exactement fixer, pendant que l'observateur tient l'un de ses yeux derrière ce mèaie trou.

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE 267

En procédant ainsi, on constate, dans un cas normal^ que le bord blanc du carré vient se réfléchir sur la cornée explorée suivant un carré exact, dont le côté est moindre que le tiers du diamètre de la cornée, lorsque l'on tient l'instrument à la distance habituelle de m. 20 ou m. 25 environ de l'œil examiné. En faisant exécuter à la plaque carrée un mouvement de rotation, on verra que, pour toutes les positions, l'image réfléchie est toujours un carré. Afin que l'observateur puisse s'adapter exactement pour l'image kératoscopique , une série de verres, portés sur un segment de roue, peut être disposée derrière le trou central du kératoscope.

Mensuration de l'astigmatisme avec le kératoscope carré.

Lorsqu'il existe un astigmatisme régulier, l'image prend la forme d'un rectangle, dont les côtés sont d'autant plus inégaux que l'astigmatisme est plus fort. Le grand côté du rectangle est, dans la forme la plus commune d'astigmatisme, ' plus ou moins voisin de l'horizontale (fig. 24). Mais cette disposition rectangulaire de l'image n'est obtenue que si les côtés du kéra-

2b8 EXAMEN FOfiC TIONNËL DE I, ŒIL

toscope sont orientés de façon à se trouver parallèles aux méridiens principaux. Autrement on aurait un parallélogramme, et, dans ta posi-

lîou du kératoscope intermédiaire aux méridiens principaux, une figure losangique (fig. 25). On

devra donc, par quelques oscillations de la plaque carrée, chercher la position qui fournit le rectangle le plus correct. On lira à ce moment sur le cercle divisé la direction des deux méridiens principaux indiquée par les flèches que Ton voit derrière l'instrument (Gg. 22).

Les méridiens trouvés, il reste à déterminer,

d'après le degré d'aplatissement du rectangle

KÉRATOSC0P1E i'ROl'EtEMEyr TIITE 269

résultant de l'inégalité de ses côtés, le nombre de dioptries que mesure l'astigmatisme. À cet effet, nous nous sommes servi au début d'une échelle qui, tenue au voisinage de l'œil, permet-

tait d'apprécier, par comparaison, à combien de dioptries s'élevait l'astigmatisme. Cette échelle, obtenue expérimentalement sur un œil normal à l'aide de verres cylindriques d'une force connue, est représentée en grandeur figure 26. Mais,

promptement, nous avons eu recours à une méthode plus simple et en même temps plus précise pour chiffrer l'astigmatisme, en rendant mobiles deux cotés opposés du carré du kératoscope.

Comme nous l'avons déjà indiqué plus haut, deux des handelettes blanches qui délimitent le carré peuvent, en effet, au moyen d'une vis droite et gauche (iig. 22), marcher graduellement l'une vers l'autre (flg. 23), et il devient ainsi possible, dans un cas d'astigmatisme régulier, de transformer sur l'instrument le carré en un rectangle, de telle façon que celui-ci se reflète sur la cornée astigmate suivant un carré. A ce moment, on remarquera que les bords blancs du kératoscope forment, à leur tour, une figure rectangulaire précisément semblable à celle que reflétait la cornée avant le rapprochement des deux côtés opposés de l'instrument. Cette transformation du carré est accomplie par un certain nombre de tours de vis, ayant aussi pour effet de faire marcher derrière le kératoscope un curseur sur une échelle graduée (flg. 22), qui nous indique, en dioptries et fractions de dioptrie, à combien se chiffre le déplacement qu'il a fallu imprimer aux

JtÉRÀTOSCQPIE PROPREMENT DITE 271

côtés de l'instrument, pour lui permettre de produire sur la cornée astigmate un reflet parfaitement carré.

Dans les cas où l'existence d'un astigmatisme reste douteuse, rien ne serait plus simple, avec notre kératoscope, que d'utiliser le petit artifice recommandé par MM. Prouff et Hubert (voy. page 263). Il suffirait, à l'aide de la vis, de rapprocher quelque peu les deux côtés mobiles, de façon que l'image conserve une apparence sensiblement carrée; puis, par la rotation du kératoscope, on rechercherait s'il n'existe pas une position où la déformation rectangulaire s'accuse nettement.

Cette méthode est évidemment plus rapide que celle qui €onsiste à interposer devant l'œil examiné des verres cylindriques jusqu'à ce que, par tâtonnements, on arrive à produire sur une cornée astigmate la même image que celle que l'on obtiendrait sur un œil normal. Notons encore que cette interposition de verres a nécessairement pour effet de porter atteinte à la pureté et à Téclat de l'image cornéenne et d'en rendre l'appréciation moins sûre. Enfin, il est évident que si Ton ne recule pas devant la perte de temps

occasionnée par un. essai successif de' verres, mieux vaut alors utiliser le modo d'examen reposant sur la marche des ombres pupillaires (dont il sera gestion plus loin), qui ne nécessite aucune instrumentation spéciale. En conséquence, nous pensons que les cliniciens n'auront nulle peine à confirmer que les divers disques kératoscopiques, y compris celui plus récent (1884) de MM. Prouff et Hubert, ne sauraient soutenir, ni les uns ni les autres, le parallèle avec notre kératoscopo enregistreur.

Grâce à notre instrument, le degré de l'astigmatisme et les méridiens principaux, dans l'astigmatisme régulier, peuvent donc être mesurés en un instant. Pour achever la détermination de la réfraction, il faut tout d'abord placer dans la monture d'essai un cylindre d'un numéro égal au chiffre indiqué par l'échelle, cylindre qui pourra être convexe ou concave; mais tandis que le cylindre convexe sera orienté de façon que son axe soit parallèle au petit côté du rectangle réfléchi sur la cornée astigmate, le cylindre concave devrait être disposé suivant une direction diamétralement opposée, son axe se trouvant parallèle au grand côté de ce rectangle. Le

KÉRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 273

cylindre mis en place, on procédera à la recherche de la réfraction sphérique s'il y a lieu, en superposant au cylindre des verres convexes ou concaves suivant les cas. Enfin on s'assurera en dernier lieu qu'un cylindre un peu plus fort ou un peu plus faible, dont on fera légèrement varier l'inclinaison, n'est pas préférable.

Cette méthode objective pour la détermination de l'astigmatisme n'est certes pas d'une rigueur absolue, mais elle donne une approximation suffisante pour réduire à un minimum les tâtonnements de l'examen subjectif, et pour circonscrire entre un très petit nombre de verres les essais à faire dans le but d'atteindre la meilleure acuité visuelle. Même si, dans les faibles degrés d'astigmatisme, la kératoscopie reste muette, l'examen n'a pas été fait en vain, car il nous indique que l'essai des verres cylindriques ne saurait porter que sur une demi-dioptrie ou une dioptrie au maximum (en pratique les quarts de dioptrie sont le plus souvent à négliger). Quelque précision que Ton obtienne d'ailleurs dans la mensuration de l'asymétrie de la cornée, en aucun cas on ne saurait se passer du contrôle de l'examen subjectif : il ne faut pas oublier en effet

que la cornée n'est pas seule en cause dans l'astigmatisme et que le cristallin peut intervenir soit pour accroître, soit pour diminuer l'astigmatisme fourni par la cornée.

Examen kératoscopîque après l'extraction.

Chez les opérés de cataracte en particulier, nous pensons que la kératoscopie s'impose pour arriver prompte rneut et sûrement à un choix exact "des verres. Contrairement à ce qui se pratique dans la méthode subjective, il faut ici placer tout d'abord dans la monture d'essai le cylindre correcteur, indiqué par l'examen objectif, et procéder ensuite à la recherche du verre sphérique, qui peut alors être aisément trouvé.

A la suite de l'extraction de la cataracte, l'astigmatisme, dans les premiers temps qui suivent l'opération, est le plus souvent considérable et se chiffre par 6, 8, 1 dioptries et plus. Cet astigmatisme, avec les procédés habituels d'extraction (à lambeau supérieur ou inférieur), est tel que le méridien le moins réfringent allecte une direction plus ou moins voisine de la verticale; en outre, — il est sensiblement régulier. A l'examen avec le^ kératoscope carré, l'image cornéenne, aprè^

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE

recherche des méridiens principaux, se présente ainsi sous l'aspect d'une figure rectangulaire assez exacte, à grand côté à peu près vertical, ou ne s'éloignant guère de la verticale, si la section de la cornée a été correctement exécutée (fig. 27).

Fig. 27.

De même que dans toute opération qui nécessite une plaie cornéenne d'une étendue notable (iridectomie), l'astigmatisme résulte ici du redressement de la courbure de la cornée dans le sens où le lambeau a été découpé, c'est-à-dire verticalement, redressement qui ne peut s'opérer sans un accroissement proportionnel de la courbure cornéenne dans la direction diamétralement opposée, autrement dit en sens horizontal. Dans cette forme d'astigmatisme opératoire, une moitié revient donc à la réduction de réfringence dans le méridien vertical, et l'autre moitié à Y accroissement de réfringence dans le méridien horizontal.

Masselon. 16

27b EXAMEN FONCTIONNEL DE L OEIL

Cette déformation inverse de la cornée en deux sens opposés nous est clairement démontrée dans quelques cas exceptionnels : il peut, en effet, se présenter que, si on examine un opéré de cataracte peu de jours après son opération, surtout si l'iris s'est légèrement porté dans la plaie et tient le lambeau soulevé, on trouve un astigmatisme allant jusqu'à 20 dioptries ; ici , le sujet ayant été antérieurement à peu près emmétrope, la meilleure acuité visuelle nous est fournie par un simple cylindre convexe de 20 dioptries à axe horizontal ou voisin de l'horizontal, sans l'addition d'aucun verre sphérique. C'est qu'en réalité cet énorme astigmatisme provient, pour moitié, de l'accroissement de courbure du méridien horizontal, donnant à l'œil, dans ce sens, une augmentation de réfringence qui annule l'hypermétropie produite par l'aphakie, celle-ci étant corrigée, comme on le sait, par un verre d'environ 10 dioptries chez l'emmétrope.

Ainsi que nous l'avons autrefois indiqué (Encyclopédie internationale de chirurgie, t. V), la conséquence de ce mode d'altération de courbure de la cornée est que, lorsqu'avec le temps

l'astigmatisme opératoire décroît progressivement, on est amené, pour une réduction du verre cylindrique de deux dioptries, à augmenter le verre sphérique ftune dioptrie. Après une diminution graduelle de l'astigmatisme dans les premiers mois qui suivent l'opération (sous l'influence du resserrement de la cicatrice cornéenne), on constate en général qu'un astigmatisme variable, de 2, 3 ou 4 dioptries, persiste définitivement. Il est exceptionnel que l'astigmatisme disparaisse complètement et qu'un opéré de cataracte puisse se passer de verres cylindriques; dans ce cas, il est probable quïl préexistait primitivement une asymétrie inverse de la cornée que l'astigmatisme opératoire est venu contrebalancer.

Images fournies par le kératoscope carré.

Nous avons déjà décrit les images cornéennes que donne, dans le cas à' astigmatisme régulier, le kératoscope carré (voy. fig. 24, 25, 27). Dans V astigmatisme irrégulier., la figure carrée de l'astigmomètre, d'une façon analogue à ce que nous avons signalé plus haut pour les disques kératoscopiques (page 259), se réfléchit sur la

cornée suivant une image plus ou moins altérée. Les côtés du carré, cessant d'être rectilignes, prennent une forme sinueuse ou brisée par places. Dans certains cas, en dépit de l'irrégularité de l'astigmatisme {fi g. 2S), il arrivera qu'en faisant

tourner le kératoscope, on trouvera une position où l'image se rapprochera sensiblement d'un rectangle (fig. 29). D'autres fois, on ne réussira

à mettre parallèles que deux côtés, et, à défaut du rectangle de l'astigmatisme régulier, on obtiendra du moins une figure trapézoïde. On s'efforcera alors, à l'aide de la vis que porte l'instrument, de rendre aussi égaux que possible les

côtés de cette figure. Le cylindre indiqué par l'astigmomètre, et représentant la portion correctible de l'astigmatisme irrégulier , donnera souvent une amélioration très notable de l'acuité visuelle et parfois une vision inespérée.

Pour ce qui regarde la forme d'astigmatisme irrégulier que représente le kératocône, l'image fournie par le kératoseope carré offre, .outre un rapetissement plus ou moins accusé, une dispo-

sition toute particulière et caractéristique de cette anomalie de courbure. Les côtés de l'image réfléchie présentent en effet une incurvation à concavité tournée vers la périphérie de la cornée (fig. 30). Après avoir, par la rotation du carré iératoscopique, rendu autant que possible parallèles, ou mieux symétriques, deux à deux les côtés de l'image, la forme allongée de la figure obtenue (si les côtés sout inégaux) rendra compte «le l'astigmatisme correctible avec un verre cylin-

aide

driquo, astigmatisme que l'on mesurera, à 1 de la vis qui rapproche deux côtés du kératoscope, en rendant le plus possible égaux les quatre côtés de l'image. Quant à l'inclinaison à donner au verre cylindrique trouvé, elle est indiquée par la rotation imprimée au kératoscope dans le but de chercher à rendre les côtés opposés de l'image parallèles, c'est-à-dire de donner a cette image une forme qui se rapproche le mieux d'un rectangle. L'emploi d'un cylindre bien approprié peut déjà fournir, dans le kératocône, une amélioration très sensible de la vision; nous verrons plus loin que lakéraloscopie peut aussi nous permettre de mesurer la conicîté de la cornée pour la recherche des verres coniques à prescrire en les adjoignant aux verres cylindriques.

Nous avons déjà indiqué plus haut comment, en faisant fixer au patient un point excentrique par rapport au centre du disque kératoscopique, on obtenait une image périphérique permettant d'étudier la courbure de la cornée sur des parties plus ou moins éloignées du centre de cette membrane. Dans le même but, le carré kératoscopique porte, suivant son axe, trois petits disques de couleur différente (voy. fig. 21). En fai-

KÉRÀTOSGOPIE PROPREMENT DITE

sant fixer au malade l'un de ces points, qu'il doit suivre du regard pendant que l'observateur explore la cornée et tourne le carré, on peut se renseigner rapidement sur la conformation plus ou moins régulière des régions cornéennes périphériques. Plus le point fixé est éloigné du centre de l'instrument, plus, bien entendu, l'exploration

bO

Fig. 31.

porte sur des points excentriques de la cornée. En outre, on remarquera que, pour un tour complet de l'instrument, l'image réfléchie du carré passe par tous les méridiens de la cornée, en conservant toujours sa base perpendiculaire à ces divers méridiens (fig. 31), dans le sens desquels l'image s'allonge normalement quelque X>eu, d'une façon analogue à ce que nous avons indiqué plus haut pour les images périphéricjues fournies par les disques kératoscopiques Cvoy. p. 258).

Tandis qu'avec les disques kératoscopiques,

fixes sur leur manche, on doit indiquer successivement au malade les points qu'il doit fixer, afin d'éludier telle ou telle partie périphérique de la cornée, l'examen, avec l'astigmomètre mobile, se fait en un instant pour tous les méridiens et ne réclame que le temps nécessaire pour faire exécuter une rotation complète au carré kératoscopique. Cette rapidité dans l'examen n'est pas sans importance pour la comparaison de l'image suivant les divers points.

C'est qu'en effet le but que l'on se propose le plus souvent, dans de pareilles recherches, est d'arriver au meilleur choix possible pour l'emplacement d'une pupille optique dans les cas d'opacités centrales, ordinairement accompagnées d'astigmatisme plus ou moins accusé. 11 est bien entendu que l'on doit tout d'abord se préoccuper de la question de la transparence cornéenne; mais, lorsqu'il s'agit d'une égale transparence répartie uniformément tout autour d'une opacité centrale, d'un leucome adhérent, l'emplacement à donner à la pupille est uniquement commandé par les renseignements que nous fournit la kéra — toscopie. On doit constamment s'arrêter à l^s. région la mieux conformée, donnant le reflet L *

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE 283

plus régulier, région dont la direction est nettement indiquée en degrés par l'astigmomètre. Ni préférence de la moitié inférieure de la cornée sur la supérieure, ni prépondérance de la moitié interne sur l'externe ne sauraient entrer en ligne de compte.

Outre les usages de la kératoscopie déjà signalés, ce précieux mode d'examen de l'œil comporte encore d'importantes applications. Nous avons déjà indiqué, à propos de la mesure du strabisme, comment l'image cornéenne de points blancs, se déplaçant le long d'un arc, pouvait être utilisée comme procédé de strabométrie (voy. p. 241), nous n'avons pas à y revenir; il nous reste à exposer l'emploi de l'arc kératoscopique pour la recherche des verres coniques à prescrire dans le kératocône; nous dirons aussi quelques mots de la mensuration par la kératoscopie du diamètre pupillaire.

Recherche par la kératoscopie des verres coniques dans le kératocône.

Les tentatives faites par Steinheim, Râhlman et Dor pour la correction du kératocône par des Verres hyperboliques ou coniques sont très encou-

EXAMEN FOncnOHDBL DE L OEIL

cavili par i;

rageantes, et notre propre expérience nous a démontré qu'en procédant, non plus par tâtonnements, mais d'une façon méthodique, on pouvait arriver, dans nombre de cas, à des résultats satisfaisants.

Ici, le but de l'examen kératoscopique est de rechercher la progression que suit, dans sa déformation, la cornée et de l'évaluer en dioptries. L'instrument dont nous nous sommes servi à cet effet, M. de Wecker et nous, est l'arc kératoscopique déjà décrit (p. 242}. Après avoir enlevé la bandelette mobile utilisée pour la mensuration du strabisme, on trouve dans la concavité de l'arc, où ils sont fixés, trois disques blancs de 2 centimètres et demi de diamètre.

L'un de ces disques occupe le milieu, et les deux autres sont situés aux extrémités de l'arc, à une distance de GO" à partir du centre.

En présentant devant un œil cet arc, dont la tige axiale (voy. fig. 16) est appliquée sur le rebord orbilaire inférieur, de façon que le centre de l'instrument corresponde au centre de la cornée conique, les disques fixes de la concavité de l'arc étant, d'autre part, bien éclairés par une fenêtre à laquelle le sujet tourne le dos,

KÉRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 285

on voit se réfléchir sur la cornée, au milieu, le disque central, dans un point correspondant au passage de la ligne visuelle, et, sur les côtés, à une petite distance du bord cornéen, les disques latéraux. Si, maintenant, nous faisons glisser sur les côtés de cet arc un petit disque blanc semblable aux disques fixes déjà indiqués (deux disques mobiles sont adjoints à l'instrument), nous verrons l'image de ce disque mobile se déplacer sur la cornée, et il nous sera possible d'amener cette image à une situation telle que le petit point blanc qu'elle représente tombe au milieu de l'espace compris entre le point central et le point périphérique réfléchis par les disques fixes. A ce moment, s'il s'agit d'un œil normal, le disque mobile aura marché le long de Tare d'une quantité à peu près égale à la moitié de son étendue; en réalité, il se sera avancé quelque peu au delà de 30°, à cause de la courbure physiologiquement plus accentuée des parties centrales de la cornée. Ce point correspond au zéro de l'instrument.

Lorsqu'on aura affaire à une cornée conique, on verra que plus ce genre d'altération de courbure sera accusé et plus il sera nécessaire de faire

2©b EIAMO Kt»CTH»«L DE L ŒIL

avancer vers la périphérie de l'arc le disque mobile, pour que son image cornéenne divise en deux parties égales la distance comprise entre les points réfléchis au centre et à la périphérie de la cornée. Ou aura donc ainsi la possibilité d'obtenir le long de l'arc une mesure des divers degrés de kératocône, cette mensuration pouvant être pratiquée en dehors et en dedans pour le méridien horizontal, qui s'offre plus spécialement à l'exploration, ainsi que pour plusieurs autres directions, en inclinant plus ou moins l'arc.

Pour graduer ce kératoconomètre, nous avons placé dans une monture d'essai, adaptée devant un œil à cornée normale, des verres concaves de force variée, dans le but de reproduire artificiellement un rapetissement des images cornéennes analogue à celui que fournit la distension conique de la cornée. Le disque périphérique venant former sur la cornée son image sans interposition du verre, ce qui est possible à cause de sa situation périphérique, nous avons recherché de combien, pour un verre concave donné, il fallait déplacer le disque mobile pour l'amener, dans sa position intermédiaire, à égale distance des deux points Gxes. Nous avons pu ainsi établir une

KÉRÀTOSCOPIE PROPREMENT DITE 287

échelle correspondante à une série de verres coniques que nous indiquons plus loin.

Grâce à cette nouvelle application do la kératoscopie, nous pouvons donc, en présence d'un kératocône, nous renseigner sur le degré de la déformation cornéenne. Nous constatons tout d'abord, en plaçant devant l'œil du malade à examiner l'arc à trois disques fixes, muni de ses deux disques mobiles disposés au zéro, que

ces divers points donnent des images inégalement distantes. Contrairement à ce qu'on observe pour une cornée normale, les images des points mobiles, rapetissées de même que le point central, sont plus ou moins rapprochées de ce dernier (fig. 32). Nous faisons alors marcher, de chaque côté de l'arc, le disque mobile jusqu'à ce que son image divise en deux parties égales les intervalles compris entre les images des points fixes; cette position obtenue* nous lisons

sur l'arc, d'après le déplacement qu'il a fallu imprimer au disque mobile, le numéro du verre conique à essayer.

La série des cônes d'essai qui nous a paru le mieux répondre aux besoins de la pratique est celle que nous donnons ci-dessous, en indiquant les numéros des verres concaves qui ont servi à former ces verres, que, pour simpliQer, nous avons alors numérotés comme suit :

Cône 1 formé d

Dans la confection de chacun de ces côDes, le verre concave le plus fort correspond au centre; le second à un angle de 15° et le troisième à un angle de 30°, pour un rayon de 25 millimètres, distance à laquelle nous admettons que le verre conique se trouve placé, par rapport au centre de la cornée. La cupule centrale, formée par le verre concave le plus fort, doit ainsi mesurer, en chiffres ronds, 7 millimètres de diamètre; la seconde cupule, que constitue le verre concave de force moyenne,

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE 289

doit avoir 21 millimètres ; enfin, le verre concave le plus faible s'étend jusqu'à la périphérie. Quant aux arêtes formées par ces verres à foyers multiples, elles doivent être usées de façon à obtenir, autant que possible, une courbe continue. Ce numérotage des cônes, qui est celui que porte également l'arc kératoscopique, représente donc l'accroissement de réfringence en dioptries pour un angle de 15°, et les verres coniques suivent cette progression, en supposant que Ton est parti à 60° de zéro : ainsi le cône 2, par exemple, croît de 2 dioptries de 15 en 15°; le cône 4, de 4 dioptries pour le même angle, etc.

Lorsqu'un malade atteint de kératocône se présente à nous, nous mesurons d'abord le degré de conicité de sa cornée; nous plaçons dans la monture d'essai le cône correspondant, et nous superposons ensuite des verres sphériques concaves ou convexes suivant les cas, en procédant ici de la même façon que nous le faisons pour les astigmates, lorsqu'on a tout d'abord Bpis dans la monture le cylindre correspondant à l'astigmatisme; c'est-à-dire que l'on recherchera le verre sphérique concave le plus faible

ESASES FONCTIOMNEL DE L ŒIL

donnant la meilleure vue, si le malade, après interposition devant son œil d'un cône, se comporte encore comme un myope, tandis qu'on s'arrêtera au verre convexe le plus fort, si, dans les mêmes conditions, il se trouve au contraire dans la situation d'un hypermétrope, ce qui se présente le plus ordinairement.

Pour ces essais, nous faisons usage d'une monture à deux rainures, divisée en degrés, et présentant encore sur sa face antérieure de petits crochets qui servent à superposer un troisième verre au besoin. Dans la rainure la plus interne, nous plaçons, sa face concave tournée vers l'œil, le cône indiqué par l'échelle kératoconométrique; dans la seconde rainure, le cylindre corrigeant l'astigmatisme qui accompagne souvent le kératocone et que l'astigmomètre permet aisément de mesurer (voy. p. 279); enfin nous cherchons par tâtonnements le verre sphérique, convexe ou concave, qui, superposé aux premiers, fournit la meilleure acuité visuelle. Dans la prescription des lunettes, ce dernier verre est combiné avec le cône, de façon à réserver la face antérieure pour le cylindre; mais s'il n'existe pas d'astigmatisme correctihle,

le cône est taillé sur la face postérieure des lunettes et le verre sphérique, ordinairement convexe, sur la face antérieure.

En procédant de cette façon, on peut assez promptement arriver à trouver les verres que réclament les yeux atteints de kératocône. Malheureusement la déformation conique des cornées n'est, qu'exceptionnellement assez régulière pour permettre une vision voisine de la normale; toutefois l'amélioration produite par un choix convenable des verres coniques est très notable, et il n'est pas rare que l'acuité visuelle se trouve doublée, comparativement à ce qu'on obtenait en corrigeant seulement l'astigmatisme et la réfraction sphérique.

Ce qui peut restreindre l'emploi des verres coniques, c'est la nécessité dans laquelle se trouvent les malades, pour avoir une bonne vision, de diriger le regard exactement par le centre des verres. Nous avons pu nous convaincre cependant qu'avec de l'exercice on arrivait peu à peu à tirer un meilleur parti de ces sortes de verres. Pour la vision rapprochée, si le regard ne doit pas se porter rapidement sur divers points, s'il s'agit de lire ou d'écrire, il n'y a

pas en général de difficultés; mais pour voir de loin, surtout au début, les malades qui porteront des verres coniques pourront se montrer moins satisfaits, et il sera souvent avantageux de prescrire d'abord ces verres dans une face à main.

Application de la kératoscopie à la mesure du diamètre pupillaire.

Nous avons déjà indiqué plus haut (voy.

p. 255) comment M. Javal par une notation des cercles concentriques de son disque kératoscopique avait appliqué les images cornéennes à la mesure du diamètre de la pupille. Dans ce procédé de pupillométrie, on se propose de rechercher quel est le cercle du kératoscope dont l'image concorde le mieux avec le bord pupillaire; le chiffre inscrit sur ce cercle indique le diamètre de la pupiLle.

La mensuration du diamètre pupillaire présente surtout un intérêt pratique lorsqu'elle est faite dans certaines conditions déterminées; en comparant, par exemple, le diamètre de la pupille exposée à la lumière du ciel, dans le regard au loin, et pendant l'acte de l'adaptation

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE ff 3

de l'œil pour une courte distance, lorsquel'aocMâmodati on est activement sollicitée, comme dans la recherche du signe d'Argyll Robertson. 'A^oèt égard, notre arc kératoscopique (voy. $g. 16) se prête tout particulièrement à ces sortes 4e mensurations, attendu que Ton peut à son gré faire diriger l'œil sur un objet rapproché, le centre de Tare; ou, en utilisant le petit miroir, disposé obliquement dans sa position centrale, faire fixer à l'œil un point éloigné et vivement éclairé. .

L'arc kératoscopique étant disposé /comme nous l'avons exposé dans le paragraphe iprëcédent pour la détermination de la conioité de la cornée, c'est-à-dire muni de ses deux disques mobiles, si on fait fixer au patient le centre de l'instrument, il est facile de faire marcher successivement le long de l'arc ces disques, de façon que chacun d'eux donne une image copnéenne qui soit exactement: coupée 'en /deux moitiés par le bord de la publie, suivant son diamètre horizontal (fig. 33). Il est évideflt qa© plus la pupille sera dilatée, et plus les carmins devront faire de chemin le long de l'ace, à partir du centre de celui-ci; en sorte queiedia-

EXAMEN FflUCTlONHEL DE L'ŒIL

mètre de la pupille se trouvera en rapport avec l'étendue comprise entre les deux curseurs formés par les disques blancs mobiles, dont les images correspondent à deux points opposés de la pupille.

Pour exprimer en millimètres et dixièmes de millimètre le diamètre pupillaire, une échelle pupillométrique a été tracée sur l'arc kératoscopique. Cette échelle part, à droite et à gauche, du centre qui forme le zéro, et l'étendue de la pupille s'obtient en additionnant le nombre de millimètres et de fractions de millimètre trouvé de chaque côté du centre.

Une pareille échelle était facile à tracer expérimentalement. Après avoir fait choix d'une cornée mesurant bien exactement 12 millimètres, nous avons, le sujet fixant le centre de l'instrument, et, nous, observant au-dessus du point central le reflet des curseurs sur la cornée,

KÉRATOSCOPIE PROPREMENT DITE 295

.recherché jusqu'où il fallait porter ces curseurs pour que les points réfléchis atteignissent les extrémités . d'un diamètre, de la cornée, supposant ainsi que l'ouverture pupillaire comprît toute l'étendue de la cornée. Nous avons trouvé un arc total de 168% dont le douzième est de 14°. Une pupille d'un millimètre de diamètre sera, par conséquent, représentée par un arc de 14°; une pupille de 2 millimètres par 28°...., etc. Enfin, les dixièmes de millimètre correspondront à 4,4 de degré. On a donc ainsi en main un pupillomètre d'un emploi fort simple et d'une précision satisfaisante, en supposant que .Ton ait affaire à un œil dont la cornée offre une , transparence et une courbure normales.

Si Ton fait fixer au sujet le centre de l'instrument, comme nous l'avons indiqué plus haut, l'accommodation exerce son influence sur le diamètre pupillaire et tend à le rétrécir. Pour avoir l'étendue de la pupille dans le regard dirigé à rinfini, il sera nécessaire de faire usage du miroir dont est muni l'instrument. Ce miroir sera implanté dans la douille destinée à le recevoir au milieu de Tare et incliné quelque peu latéralement, de manière que le patient tour-

nant le dos à une fenêtre fixera, dans ce miroir, un objet situé au loin derrière lui. Dans ces conditions, on obtiendra le diamètre de la pupille pour la vision éloignée. Une inclinaison du miroir vers le ciel, permettrait de mesurer la pupille dans des conditions d'éclairage intense et pour la vision éloignée.

Lorsque l'iris est foncé, le patient étant à contre-jour, on peut avoir quelque peine à distinguer exactement le bord pupillaire; on obviera à cet inconvénient en rejetant derrière soi le rideau blanc de la fenêtre, de façon à projeter sur l'œil de l'observé un reflet qui permettra de mieux saisir le contour de la pupille.

Nous devons encore faire remarquer, avant de quitter ce sujet, que lorsqu'on mesure le diamètre de la pupille, le patient fixant le centre de l'arc, on trouve habituellement une étendue plus grande en dehors qu'en dedans, ces deux valeurs devant être additionnées pour obtenir le diamètre de la pupille. C'est qu'en effet la ligne de regard passe, en général, quelque peu en dedans du centre pupillaire. Cet écart, qui constitue l'angle x, pourrait ainsi être mesuré, en procédant comme pour la mensuration du dia-

KÉRATOSCOPIE PUPILLAIRE 297

mètre de la pupille, mais en lisant sur l'arc mm plus la graduation en millimètres, mais la division en degrés. Il suffirait de soustraire du nombre de degrés trouvé en dehors, à partir du centre, le nombre obtenu en dedans, pouraroir le double de l'angle x.

Si Ton considère que nous avons déjà indiqué comment on obtenait la mesure de l'angle* arroc la bandelette mobile de l'arc kératoscopîqae (voy. p. 247) et que M. Javal a, de son côié, Mt connaître un procédé de mensuration de cet angle avec son disque kératoscopique (voy.

p. 255), nous avons donc ainsi, par la »kémtoscopie, un troisième moyen à notre dispositidn pour obtenir la valeur de ce même angle, qui m5a d'ailleurs d'importance en pratique que paarda mesure exacte du strabisme, si l'on prend four point de visée le centre de la pupille.

KÉRATOSCOPIE PUPILLAIRE

OMBRES PUPILLAIRES

C'est en 1874, au congrès des sciences >fle Lille, que M. Cuignet a fait connaître sa métbaéle

29o examen fonctionnel de l œil

d'optoraétrie objective, basée sur le phénomène qu'il. a désigné sous le nom de kératoscopie, et qui consiste dans l'apparition d'ombres et d'éclats lumineus se produisant quand on éclaire l'œil à l'aide d'un simple miroir ophtalmoseopique; ombres et éclats qui ont pour effet de modifier le rouge pupillaire d'une façon différente, mais caractéristique, suivant que l'œil observé est emmétrope, myope, hypermétrope, ou astigmate. En 1878, M. Mengin, par une élude minutieuse de ce mode d'examen de l'œil, contribuait, de son côté, à préciser les conditions dans lesquelles devait se faire l'exploration, ainsi que les particularités observées dans chaque cas, et prenait ainsi une large part à la vulgarisation de la découverte de Cuignet. Nous empruntons à M. Mengin les principaux traits de la description qui suit.

1° Emploi du simple n

Lorsqu'on dirige un peu obliquement sur la cornée (sous un angle de 15 à 20") un disque de lumière diffuse, en se servant d'un miroir concave ordinaire, incliné, par rapport à la source

KÉRATOSCOPIE PUPILLA1RE ,399

lumineuse-, de telle façon que le cercle d'éclairage ne tombe que par une de ses moitiés sur l'œil exploré, celui-ci étant séparé de l'observateur par une distance de 50. à 60 centimètres, on .remarque, dans l'étendue accessible à l'examen représentée par le champ pupillaire, l'existence d'ombres et de parties éclairées, ou éclats, ayant une relation constante suivant le genre de réfraction et dont les caractères s'accentuent avec le degré de l'amétropie.

M. Cuignet a pu ainsi nous donner le moyen, par un seul coup d'œil avec le miroir ophtalmoscopique, non seulement de différencier en un instant l'emmétropie de l'amétropie, mais encore de reconnaître la myopie et l'hypermétropie et d'en apprécier le degré, de façon à distinguer une amétropie forte, moyenne ou faible.

En procédant à l'exploration avec le miroir maintenu fixe,. de manière que le cercle d'éclai- . rage, dont les limites sont représentées par la grande circonférence en pointillé des figures 34 et 35, ne. rencontre qu'excentriquement le . champ pupillaire, indiqué sur ces mêmes figures par la petite circonférence comprise dans la grande; le patient, d'autre part, dirigeant

quelque peu obliquement son œil, de telle façon que, dans la chambre obscure où se fait l'examen, son regard se porte au loin, à la droite de l'observateur, si on explore l'œil droit, à sa gauche, si c'est l'œil gauche que l'on examine, on constate dans un cas A'emmétropie (Sg. 34) les caractères suivants :

Fig. 3i.

Le champ pupillaire ne s'éclaire pas uniformément, et l'on voit une ombre assez légère ea assombrir le coloris rouge sur une certaine étendue située du côté où se trouve le centre du cercle d'éclairage. Cette ombre rappelle par sa forme celle d'un triangle à angles arrondis. La base de ce triangle est tournée du côté écl

KÉRATOSCOPIE PUP1LLAIRE 301

sans atteindre toutefois le bord pupillaire dont la sépare un liséré éclatant, et son sommet est dirigé vers le centre qu'il dépasse quelque peu. A part cette ombre grossièrement triangulaire, toute la périphérie de la pupille est éclatante. ,' Dans Yamétropie, au contraire, l'ombre tend à occuper plus ou moins une moitié de champ pupillaire, et la partie éclatante l'autre moitié; en outre, plus le segment clair est étendu, et, par suite, la partie sombre restreinte, plusl'amétropie est forte.

Dans la myopie (flg. 35) l'éclat lumineux est toujours placé du côté éclairé, c'est-à-dire dans le sens occupé par la plus grande étendue du cercle d'éclairage (figuré en pointillé). La forme de cette partie éclatante est grossièrement celle d'un triangle, à angles très émoussés, dont la base touche le bord de la pupille et dont le sommet avoisine plus ou moins son centre. Quant à la partie sombre qui repose sur le bord opposé de la pupille, plus elle est étroite et plus elle tend à se dessiner sous la forme d'un croissant. Suivant le degré de la myopie l'éclat et l'ombre prennent des caractères différents.

Si la myopie est forte, le sommet très arrondi

du triangle clair dépasse largement le centre de la pupille, et le segment sombre affecte la forme d'un petit croissant périphérique situé du côté opposé. Dan3 la myopie moyenne, l'éclat n'atteint pas le centre pupillaire, tout en occupant encore une ample surface du champ pupillaire, et la partie ombrée est moins sombre que dans la myopie forte. Enfin, dans la myopie faible-, l'ombre devient légère, mais occupe presque toute l'étendue du champ pupillaire, il ne subsiste plus qu'un mince filet lumineux périphérique en croissant, situé du côté éclairé (voy, flg. 35).

Dans Y hypermétropie, les phénomènes d'ombre et de lumière, tout en se présentant d'une façon analogue à ce que l'on observe dans la myopie, affectent quant à leur situation par rapport au cercle d'éclairage, une disposition inverse, contraire par conséquent à. celle représentée figure 35. L'ombra occupe aussi une partie du champ pupillaire jusqu'à sa périphérie; mais, ici, la partie ombrée correspond constamment au côté où se trouve projetée, par le miroir, la majeure partie du cercle d'éclairage, tandis que la partie lumineuse est placée au côté opposé.

Pour ce qui regarde le degré de l'hypermétropie, celle-ci est d'autant plus accusée que la partie ombrée, située du côté éclairé, est plus étroite et plus sombre. Ainsi dans l'hypermétropie forte, l'omhre, affectant la forme d'un croissant périphérique, est à la fois très obscure et très étroite. Dans l'hypermétropie moyenne t la partie ombrée, lout en étant plus étendue, n'atteint pas le centre de la pupille, et tend aussi à figurer un croissant. Enfin, l'hypermétropie faible est caractérisée par une ombre plus légère, embrassant le centre de la pupille, et représentant un triangle à angles arrondis, dont la base s'adosse au bord pupillaire et dont le sommet enveloppe les parties centrales (Mengin).

Pour M. Guignet, le croissant ombré, dans l'hypermétropie, est d'autant plus rapproché du centre pupillaire, à part sa teinte moins foncée, que l'hypermétropie est plus faible ; de telle façon que, chez l'emmétrope, on observe un petit croissant léger assis sur le centre même de la pupille ; au contraire, dans l'hypermétropie forte, le croissant, très foncé, borde les confins de la pupille. L'ombre est toujours plus accentuée dans le plein du croissant et atténuée sur

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ses bords, ainsi qu'il résulte des planches présentées, par cet auteur, au congrès d'ophtalmologie de Paris de 1887.

Lorsqu'on observe un œil de conformation régulière, quel que soit d'ailleurs son genre de réfraction, les mêmes phénomènes d'ombre et d'éclat lumineux se reproduisent pour tous les méridiens d'une façon absolument identique, à condition, bien entendu, que le cercle d'éclairage affecte par rapport au champ pupillaire la même situation excentrique, la ligne qui réunit le centre pupillaire au centre d'éclairage correspondant au méridien exploré. Si, par un mouvement de circumduction imprimé au miroir, on fait tourner le cercle d'éclairage autour de l'œil, de façon que le centre de ce cercle décrive lui-même une circonférence autour du centre pupillaire, on voit alors l'ombre et l'éclat tourner également dans le champ pupillaire et se présenter constamment avec le même aspect et la même intensité. Mais si l'œil est affecté d'astigmatisme, ce vice de conformation se révélera aussitôt par une modification plus ou moins accentuée dans l'ombre et l'éclat, s'accusant surtout au moment où, par la rotation du cercle

d'éclairage, l'exploration tombe sur les méridiens principaux. Il se produira ainsi à chaque tour du miroir, et sur les mêmes points, une sorte de tressautement absolument caractéristique, résultant d'une modification brusque dans l'étendue et l'intensité de l'ombre (astigmatisme simple et composé) ou même d'une interversion de l'ombre ot de l'éclat (astigmatisme mixte), tressautement qui dévoilera non seulement la présence de l'astigmatisme, mais encore la direction des méridiens principaux. Une étude attentive de l'ombre et de l'éclat, faite suivant ces méridiens, en procédant comme nous l'avons indiqué plus haut, dans le but de rechercher les caractères propres aux diverses conformations de l'œil , permettra de mesurer approximativement le degré de l'astigmatisme et d'en préciser la nature.

Telle est, en résumé, la méthode de kératoscopie suivie et conseillée par M. Guignet. Aucun mode d'examen n'est plus simple ni plus rapide, mais il faut reconnaître que l'on ne peut obtenir, en se tenant à cette manière de procéder, que des indications approximatives sur la réfraction exacte d'un œil.

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Modifications apportées à la méthode primitive

de Cuignet.

C'est grâce aux travaux de M. Parent, et à ceux plus récents de M. Leroy, que la kératoscopie pupillaire a pu acquérir une précision qui la place au premier rang des procédés de détermination objective de la réfraction. En réalité, la méthode a perdu sa simplicité primitive; un simple tour de miroir ne suffit plus, et Ton se trouve dans l'obligation, comme nous l'indiquerons plus loin, de superposer à l'œil exploré des verres de force variée, afin d'étudier leur influence sur la production de l'ombre pupillaire. Mais, avec de l'exercice, on arrive à circonscrire ces essais entre un petit nombre de verres, et la précision des résultats obtenus compense largement le temps consacré à l'exploration. Dans cette seconde manière de procéder, on utilise plus spécialement Faction des mouvements de latéralité imprimés, par la rotation du miroir, au cercle d'éclairage dans le sens de tel ou tel méridien de l'œil, sur lequel on veut faire porter l'exploration, de façon à étudier la marche de l'ombre pupillaire. Cette action est variable

suivant le mode de réfraction de l'œil examiné et aussi suivant que Ton fait usage d'un miroir plan, donnant des rayons directs, ou d'un miroir concave fournissant des rayons qui ne pénètrent dans la pupille qu'après s'être entrecroisés, de telle sorte que la partie éclairée du fond de l'œil se déplace en sens inverse du déplacement imprimé au cercle d'éclairage.

Influence des déplacements latéraux du cercle

d'éclairage.

Voyons ce qui se passe pour une course complète du cercle d'éclairage, que nous supposerons se déplacer de gauche à droite, à travers le méridien horizontal. Il se présente, en général, au moment où la lumière réfléchie par le miroir aborde la pupille, que celle-ci ne s'éclaire que partiellement; un segment du champ pupillaire, sous la forme d'un croissant périphérique, reste d'abord dans l'ombre et occupe la partie droite ou gauche de la pupille. A mesure que le cercle d'éclairage avance, cette ombre se raccourcit en marchant avec lui si elle était d'abord à droite, et en sens inverse, si elle était primitivement à gauche, de telle façon qu'au moment

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où le centre du cercle d'éclairage coïncide avec le centre de la pupille, celle-ci, par suite de la diminution graduelle de l'ombre, s'éclaire à peu près uniformément; puis le cercle d'éclairage continuant à se déplacer à droite, une ombre se montre sur le bord de la pupille au côté opposé où elle était d'abord apparue, c'est-à-dire à gauche dans le premier cas, à droite dans le second. Cette ombre progresse avec la marche à droite du cercle d'éclairage, par une extension directe ou inverse, par rapport au déplacement de celui-ci, et, finalement, la pupille rentre dans l'obscurité. Une rotation du miroir autour de son axe vertical, dans un sens opposé, reproduirait la même série de phénomènes dans un ordre contraire.

Quelques mouvements alternatifs de rotation imprimés au miroir en divers sens, autour de son centre, permettront d'étudier les divers méridiens et d'établir ainsi nettement si l'ombre a une marche directe ou inverse par rapport au cercle d'éclairage. Disons tout de suite que, sauf la restriction à faire pour la distance à laquelle a lieu l'exploration, une ombre directe, si Ton fait usage d'un miroir concave, démontre une

myopie; une ombre inverse, une hypermétropie. Dans le cas où Ton se servirait d'un miroir plan, ce serait la conclusion contraire qu'il faudrait tirer de l'examen.

Nous avons dit qu'au moment où la lumière renvoyée par le miroir arrivait, par suite du déplacement du cercle d'éclairage, à atteindre la pupille, celle-ci tout d'abord ne s'éclairait en général que partiellement; mais il peut se présenter que le rouge de la pupille se révèle, dès le début de l'éclairage, avec une égale intensité dans toute l'étendue du cbamp pupillaire, que celui-ci, d'abord peu éclairé, s'illumine progressivement et également, à mesure que le cercle d'éclairage tombe plus directement sur la pupille, et que le rouge pupillaire s'éteigne ensuite d'une façon graduelle et égale lorsque le cercle d'éclairage quitte la pupille, sans qu'à aucun moment on puisse saisir une ombra partielle.

Cet état, point important de la méthode, se présente dans le cas particulier où l'œil de l'observateur (plus exactement le plan de sa pupille, suivant M. Leroy) se trouve au punctum remotvm de l'œil observé. C'est cet éclairage brusque, instautané, de la pupille que l'on observerait chez

KÉRATOSCOPIE PUPILLAIRE 311

l'emmétrope, si Ton pouvait faire l'examen à une assez longue distante (plusieurs mètres). C'est aussi ce même mode d'éclairage pupillaire que l'on doit chercher à obtenir, pour la détermination de la réfraction, en superposant à l'œil observé des verres appropriés et en se tenant à une distance assez rapprochée pour que le champ pupillaire puisse être perçu avec une parfaite netteté, mais suffisamment éloignée pour qu'un écart de quelques centimètres n'entraîne pas une erreur notable capable d'enlever à l'examen sa précision.

* Théories proposées pour expliquer les ombres

pupillaires.

Pour ce qui regarde l'explication du phénomène des ombres que l'on observe dans le champ de la pupille, il faut reconnaître que les auteurs qui se sont occupés de cette question ne sont guère tombés d'accord. Pour M. Cuignet, du moins d'après l'opinion qu'il avait primitivement émise, la lueur pupillaire reçoit ses diverses modifications de la cornée : c'est la surface kÔratique qui est en cause. D'après MM. Landolt et Parent, la marche de l'ombre, tantôt

Masselon. 18

directe, tantôt inverse, trouverait son explication dans le mode de déplacement de l'image du fond de l'œil, qui serait toujours vu en imago droite ou renversée. Mais, comme le fait judicieusement remarquer M. Leroy, le phénomène de l'ombre perçue dans le champ de la pupille prend son maximum de netteté lorsqu'on s'adapte pour le plan pupillaire de L'observé et non pour son remotum; il est aussi aisé de se convaincre que la mise en jeu de l'accommodation, chez l'observateur, de façon à l'adapter pour un point autre que le remotum, ne change en rien la marche de l'ombre et que le phénomène est absolumen t indépendant de son état d'adaptation. Suivant ce dernier auteur, la pupille serait en réalité le point exact où a lieu la production de l'ombre, et celle-ci devrait être envisagée comme l'ombre de la pupille de l'observé. Nous ferons toutefois remarquer que si, dans l'éclairage direct de la pupille, on observe dans un certain nombre de cas une ombre annulaire, on rencontre aussi, dans l'amétropie peu accusée, une ombre centrale entourée d'une zone claire, ce que la théorie seule de M. Leroy ne suffit pas à expliquer. Il nous paraît que l'influence de la surface coroéenne ne sau-

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rait être absolument négligée pour donner une explication des différentes variétés d'éclairage de la pupille.

Gomme conséquence des diverses théories qui ont été successivement présentées, et aussi indépendamment de cette légitime considération, les dénominations les plus variées ont tour à tour été proposées pour désigner la méthode d'examen qui nous occupe. Nous pensons qu'en présence de cette profusion de désignations, le plus sage est de s'en tenir au terme choisi par l'auteur même de la découverte, en y ajoutant la qualification de pupillaire pour rappeler qu'il s'agit de phénomènes observés dans le champ de la pupille. La kératoscopie pupillaire se différencie ainsi nettement de la kératoscopie proprement dite qui a pour but l'étude des images cornéennes *.

Nous arrivons maintenant à l'exposé pratique

i. Interrogé par nous à ce sujet, M. Cuignet a eu la bonté de nous adresser les lignes suivantes : « Je sais bien que le terme de kératoscopie n'est pas juste, mais je doute qu'on en trouve un qui le soit absolument. J'ai bien souvent songé à cette question sans rien rencontrer qui me satisfasse. La désignation que vous proposez (kératoscopie pupillaire) sera aussi bonne que possible, en l'accompagnant d'un commentaire explicatif, comme vous le faites dans votre lettre. »

du procédé d'examen reposant sur la marche de l'ombre pupillaire, par rapport aux mouvements de latéralité imprimés au cercle d'éclairage, et sur l'adjonction de verres correcteurs.

2" Emploi des verres correcteurs.

Le miroir plan et le miroir concave peuvent également être employés ; mais nous supposerons que l'on a fait choix du miroir concave que l'on trouve plus aisément sous sa main. Si l'on ne recule pas devant l'acquisition d'un ophtalmoscope spécial, un miroir concave de grand diamètre, à. large trou central, comme le recommande M. Parent, sera avantageux pour ce genre d'examen. Il est aussi nécessaire d'adopter une mesure fixe pour la distance à laquelle l'observateur se placera de l'observé. Pour les raisons exposées plus haut (page 311), et aussi pour la simplification du calcul, nous prendrons pour distance invariable un mètre. Afin de bien saisir la marche de l'ombre, l'observateur, adapté pour le plan de la pupille de l'observé, n'imprimera à l'ophtalmoscope que des déplacements lents, et ceux-ci consisteront en légers mouvements alter-