RÉFRACTION DE L'ŒIL

Ck>nsidératioii8 générales.

Nous devons maintement étudier l'œil au point de vue de son mode de réfraction. Si nous considérons Toeil à l'état de repos, c'est-à-dire supposé dépourvu de toute accommodation, il peut, suivant les cas, se comporter de trois façons différentes .pour les rayons parallèles : ou ceux-ci, après s'être réfractés en traversant les divers milieux de l'œil, vont faire foyer exactement sur la rétine, et l'on a affaire à l'œil type, c'est-à-dire emmétrope ; ou ces rayons tombent au delà de la rétine et l'œil est hypermétrope; ou enfin ils se réunissent en deçà, et il y a myopie.

Avant de nous occuper de chacune de ces trois conformations que peut affecter l'œil, il nous faut définir quelques expressions qui reviendront fréquemment dans le cours de celte étude.

Le punctum remotum est le point le plus

iO EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

éloigné, quelle que soit d'ailleurs sa situation par rapport à l'œil, pour lequel celui-ci puisse s'adapter, ce qui correspond à un relâchement <îomplet de l'accommodation.

Grâce à la force accommodative dont il dispose, l'œil est capable d'accroître sa force réfringente •dans une mesure variable, de façon à lui permettre de s'adapter pour des distances plus ou moins rapprochées. Le point le plus rapproché pour lequel un œil est capable de s'adapter représente le punctum proximum; il correspond au déploiement de toute la force accommodative dont dispose l'œil, c'est-à-dire à la mise en jeu de la totalité de son amplitude (F accommodation.' Celle-ci peut donc être figurée par un certain nombre de dioptries, égal à l'accroissement de force réfringente que l'œil s'est surajoutée.

Lorsqu'un œil déploie progressivement son accommodation, il s'adapte successivement pour une série de points compris entre son punctum remotum et son punctum proximum. Cette étendue , dans laquelle une adaptation exacte de l'œil est possible, constitue le parcours d^ accommodation.

ËMMETROPIE

L'œil emmétrope, avons-nous dit, est un œil qui, au repos de Faccommodation, se trouve dans des conditions de réfringence et de longueur d'axe antéro-postérieur telles, que les rayons parallèles qui tombent sur cet œil vont, après s'être réfractés , précisément faire leur foyer sur la couche sensorielle de la rétine (fig. 1). D'après-

Fig. 1.

cette définition, on conçoit que des yeux exactement emmétropes doivent exister en petit nombre; mais une conformation sensiblement emmétropique se rencontre fréquemment dans la pratique.

Les rayons qui émanent d'objets situés à quel-

ques mètres pouvant être considérés conome à peu près parallèles, l'œil emmétrope se trouve donc disposé pour voir nettement ces objets sans le moindretravail d'accommodation. Des instillations d'un mydriatique quelconque, ou la paralysie spontanée du muscle ciliaire, n'empêchent donc nullement, chez l'emmétrope, une vision exacte à distance ; l'accommodation ne devenant nécessaire que pour voir nettement de près.

Suivant la définition que nous en avons donnée plus haut, le punctum remotum, dans le cas d'emmétropie se trouve ainsi situé à l'infini (R, fig. 1).

Détermination de Pemmétropie.

1® Méthode subjective

Gomment reconnaît-on qu'on a affaire à un œil emmétrope? La méthode ordinairement employée consiste à rechercher l'influence exercée sur la vision, par l'emploi des verres convexes ou concaves. S'il s'agissait d'un œil dont l'accommodation ait été préalablement annulée par des instillations répétées d'un mydriatique, il en résulterait que toutes les lunettes convexes ou concaves,

ËMMÉTROPIË 33

ayant pour effet de détruire le parallélisme des rayons émanant d'objets situés au loin, troubleraient la vision ; c'est en effet ce qui arrive.

Mais, dans la pratique, on évite soigneusement de faire usage d'atropine ou autres mydriatiques, ces agents ayant pour effet de troubler à un degré variable la vue de près, et de rendre souvent le travail impossible pendant plusieurs jours, outre qu'ils sont encore susceptibles , dans le cas de prédisposition , de provoquer chez les vieillards une attaque de glaucome ; de telle façon qu'il faut, dans l'examen de la réfraction, tenir compte de l'accommodation, ou du pouvoir qu'a l'œil d'accroître sa réfringence, absolument comme s'il se surajoutait une lentille convexe. On conçoit donc que, si dans ces conditions un emmétrope a toujours sa vue troublée par un verre convexe , il en sera autrement pour les verres concaves faibles qui pourront, le plus souvent, être neutralisés par un effort d'accommodation égal, ce que fait l'œil en quelque sorte instinctivement.

La règle à suivre est donc celle-ci : un œil jouissant de son accommodation est emmétrope^ lorsque la vision au loin est troublée avec les verres

convexes, tandis qu^elle ne subit aucune amélioration avec les verres concaves.

Pour se rendre compte de l'action exercée sur la vue par les verres , nous nous servons du même tableau dont on fait usage pour la détermination de l'acuité visuelle. Le sujet est placé à 5 mètres de ce tableau convenablement éclairé, l'œil sur lequel on expérimente étant seul découvert, et on constate d'abord quels caractères peuvent être lus sans le secours d'aucune lunette. Si la dernière ligne peut être reconnue couramment, il est inutile de faire un essai avec les verres concaves, la vue ne pouvant guère être améliorée; il suffit de constater que le plus faible verre convexe empêche la lecture de la dernière ligne, ou la rend sensiblement plus difficile, pour conclure qu'il y a emmétropie. Mais si une partie seulement du. tableau est déchifiFrée, le sujet ne lisant pas, par exemple, au delà du n° 10, il sera nécessaire de faire deux essais, l'un avec un verre convexe faible qui empêchera plus ou moins la lecture de cette ligne, l'autre avec un verre concave, qui ne permettra pas de lire d'autres caractères que ceux du n^ 10, ou qui même les troublera ; dans ces condi-

EMMÉTHOPIE 25

tions, on aura encore afiFaire à un emmétrope. En opérant de cette façon, c'est-à-dire en ayant soin de tenir le tableau à 5 mètres, on déterminera, en même temps que la réfraction, l'acuité visuelle. Dans notre premier exemple, l'acuité vi-

suelle sera parfaite ; dans le second, on aura V=ç.

2° Méthode objective.

La présence d'une emmétropie peut encore être constatée à l'aide de l'ophtlialmoscope. On aura recours à ce mode d'examen pour contrôler au besoin le résultat obtenu avec les verres et le tableau, particulièrement lorsqu'on expérimente sur un œil dont la vision est faible, dételle façon qu'il n'est guère possible au malade de dire avec quelque sûreté si tel ou tel verre trouble ou améliore la vue. Dans les cas où la vision a souffert au point de ne plus permettre de reconnaître que de gros objets, comme les doigts, à petite distance, ou même s'il y a cécité absolue, c'est l'ophthalmoscope seul qui rendra possible la détermination de la réfraction.

Nous avons dit que l'œil emmétrope était, au repos de l'accommodation, adapté pour des rayons Mâsselon. 2

26 EXAMEiS FONCTIONNEL DE l'oëIL

parallèles ; inversement, si à Taide de rophthalmoscope on éclaire le fond de l'œil, les divers points éclairés émettront des rayons qui, au sortir de l'organe, prendront une direction parallèle, de telle sorte qu'il se formera à l'infini, c'est-àdire au punctum remotum, une image nette du fond de l'œil (voy. fig. 1). Si donc l'observateur place son œil sur le parcours de ces rayons, et s'il dirige son regard à l'infini, il recevra sur le fond de son œil , en admettant qu'il soit luimême emmétrope, une image nette de l'œil observé. La pupille de celui-ci ne présentant le plus souvent, si Ton n'a pas fait usage d'un mydriatique , qu'une ouverture plus ou moins étroite, on aura tout avantage à se placer au proche voisinage de l'œil, afin d'embrasser une plus grande étendue. L'image ainsi observée est une image droite.

Remarquons que deux conditions seront indispensables pour avoir une image parfaitement précise : d'une part, l'œil observé devra se trouver dans un état de relâchement complet de l'accommodation, d'autre part, l'observateur devra diriger son regard à l'infini, c'est-à-dire annihiler aussi son accommodation d'une manière absolue.

EMMÉTROPIE 27

L*exclusion de toute accommodation s'obtient aisément chez Fobservé, sans que l'on soit obligé de recourir à un mydriatique, il suffit pour cela de lui ordonner de regarder au loin, mais il n'en est pas de même pour l'observateur. Il faut à celui-ci un certain exercice pour faire abandon de son accommodation, carie commençant a toujours peine à se persuader qu'il ne doit pas regarder l'œil qu'il veut voir, mais bien diriger son regard à l'infini, point où se forme l'image. Quand il a acquis cette habitude en s' exerçant d'abord sur Fœil artificiel, et ensuite en examinant un grand nombre d'yeux préalablement reconnus emmétropes, l'observateur doit s'assurer, pour se convaincre qu'il a en réalité bien affaire à un emmétrope, qu'il n'est pas obligé, à son insu, de mettre en jeu une quantité variable de force accommodative, c'est-à-dire que les rayons émanant de l'œil observé et qui pénètrent dans le sien sont véritablement bien parallèles. Pour cela, il sera nécessaire de glisser derrière Fophthalmoscope un faible verre convexe, par exemple 0,50 dioptrie, et de recommencer un nouvel examen, dans lequel on reconnaîtra que, si complet que soit le relâchement que l'on donne à

28 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

son accommodation, on n'obtient qu'une image trouble.

On ne pourra donc déclarer qu'un œil est emmétrope qu'à la condition d'avoir fait deux examens ophthalmoscopiques : un premier avec le simple miroir pour constater la possibilité d'obtenir une image nette, et un second avec Tophthalmoscope muni d'un verre convexe pour reconnaître que l'image devient trouble. Ce mode d'examen a la plus grande analogie avec celui que l'on pratique à l'aide du tableau d'acuité visuelle et des lunettes, avec cette différence que c'est l'observateur qui fait sur son propre œil l'essai des verres, et que c'est l'image du fond de l'œil observé qui remplace le tableau.

Il est bien entendu que, si l'observateur n'était pas lui-même emmétrope, il devrait préalablement pour cette détermination corriger le degré d'amétropie dont il est atteint, à l'aide des verres dont sont munis les ophthalmoscopes à réfraction.

Punctum prozimum.

Le punctum proximum d'un œil se trouve situé à une distance variable de celui-ci, suivant la force accommodative dont il dispose. L'ampli-

EMMÉTROPIE ' 29

tude d'accommodation décroissant graduellement avec l'âge, le punctum proximum tendra donc à. s'éloigner avec les années. Le procédé le plus simple pour déterminer le punctum proximum d'un œil, consiste à rechercher la plus courte distance à laquelle il peut voir nettement un fin caractère , par exemple le n** 1 des échelles métriques, et à mesurer avec un mètre la distance qui sépare l'œil du livre ; si Ton trouve m. 20, on dira que lé punctum proximum est situé à m. 20.

On peut aussi faire usage pour le même but d'un petit cadre sur lequel sont tendus parallèlement des crins. On rapproche ce cadre le plus près possible de Tœil, tant que les crins restent nets et ne se dédoublent pas. Ce moyen peut surtout être utilisé chez des personnes qui ne savent pas lire.

Pour l'exactitude de cette détermination, il est nécessaire que le sujet dispose d'une bonne acuité usuelle; si la vision est notablement altérée, et qu'on ait affaire à Y = t? par exemple,

le sujet ne pourra lire qu'un gros caractère, et il lui sera fort difficile d'indiquer le point précis en

deçà duquel tes caractères se troubtent davantage, ceux-ci n'ayant à aucune distance une précision parfaite. Dans ces conditions, on n^obtiendra donc qu'approximativement l'emplacement du punctum proximum.

D'autre part, l'acuité usuelle étant parfaite, il faut encore qu'une suffisante amplitude d'ac* commodation permette une vision nette de près, pour que le sujet puisse aisément lire un petit caractère et indique avec précision son punctum proximum. Si l'accommodation est trop affaiblie, il éloignera le livre sans arriver à lire le n° 1 , ou il le verra si imparfaitement qu'il rentrera dans le cas d'une personne ayant une acuité visuelle défectueuse. Le punctum proximum peut néanmoins ici être exactement déterminé. Pour cela^ il suffira de suppléer à l'insuffisance de l'accommodation, en faisant usage d'un verre d'une valeur connue, que l'on placera devant l'œil en expérience et que l'on choisira par tâtonnement, de façon à permettre une vision nette de près. Supposons que, pour obtenir chez un emmétrope un punctum proximum à m. 25, on ait dû employer un verre de 3 dioptries. Si cet emmétrope pour voir à m. 25 n'avait mis en jeu que sa

EMMÉTROPIE 31

seule force accommodative, il aurait fait un eflfort d'accommodation égal à 4 dioptries (voy . plus bas) ; mais on l'a aidé de 3 dioptries, il n'a donc déployé en réalité que 1 dioptrie d'accommodation, et son punctum proximum est par conséquent à 1 mètre. Quant au parcours d'accommodation^ il s'étend chez l'emmétrope depuis l'infini , siège du punctum remotum, jusqu'à un point plus ou moins rapproché de l'œil, correspondant au punctum proximum.

Mesure de l'amplitude d'accommodation.

VampUtude d'accommodation^ acquérant tout son développement lorsque l'œil est adapté pour son punctum proximum, il suflBt chez l'emmétrope de connaître l'emplacement de ce point, pour en déduire l'amplitude d'accommodation.

Si le punctum proximum d'un emmétrope est à m. 20, l'amplitude d'accommodation équivaut à 5 dioptries (A =]5), car c'est la lentille convexe 5 qui fait convergera m. 20 des rayons parallèles^ pour lesquels l'œil emmétrope est seulement adapté lorsqu'il n'use pas de son accommo* dation. On en aurait la démonstration en para-

32 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

lysant raccommodation par des instillations répétées d'un mydriatique ; on trouverait que, dans le cas que nous avons supposé, il faudrait faire usage d'un verre convexe 5 pour permettre de nouveau à cet œil de voir à m. 20, ainsi qu'il avait pu le faire primitivement.

Lamplitude d'accommodation chez Vemmétrope est donc égale à une lentille convexe d'un foyer équivalent au punctum proximum.

Lorsque, comme nous le supposions plus haut, le punctum proûdmum ne peut être déterminé qu'avec le secours d'un verre convexe, il faut, bien entendu, pour obtenir l'amplitude d'accommodation, soustraire la valeur de ce verre. Ainsi, supposons un œil emmétrope dont le punctum proximum a été trouvé à m. 25, grâce à l'emploi d'un verre convexe 1,50; si Tœil avait fait usage de sa seule force accommodative, on aurait A = 4, mais on a aidé l'accommodation de 1,50 dioptrie, on a donc en réalité A = 4 — 1,50, c'est-à-dire A = 2,50. Si pour obtenir le punctum proximum à m. 25 on avait dû recourir à un verre convexe 4, A deviendrait égal à 0, c'està-dire qu'il y aurait paralysie complète de l'accommodation.

EMMÉTROPIE 33

Dans le cas où l'on voudrait apporter à ces calculs une rigueur absolue, il faudrait mesurer le punctum proximum à partir d'un point correspondant au centre optique, ou ](5oint nodal de l'œil, que nous supposerons situé à 5 millimètres en chiffres ronds en arrière de la cornée. Il serait aussi nécessaire, lorsque l'on doit s'aider d'un verre convexe, de tenir compte de la distance qui sépare ce verre de l'œil sur lequel on expérimente. Ainsi, dans la paralysie complète de l'accommodation chez l'emmétrope que nous avons supposée tout à l'heure, un verre convexe 4 placé à 1 centimètre de la cornée fournirait un punctum proximum, distant de 260 millimètres de Tœil, assez peu différent il est vrai, au point de vue pratique, dç 250 millimètres. On voit donc la nécessité, dans ces déterminations, de tenir les verres auxquels on est obligé d'avoir recours, aussi près que possible de l'œil en expérience.

L'amplitude d'accommodation ne résulte pas seulement de la puissance du muscle ciliaire, elle dépend aussi de l'élasticité du cristallin ; or, celui-ci perdant progressivement sa souplesse avec Tàge, il arrive en conséquence que l'ampli-

tude d'accommodation décroît graduellement d'année en année. Si la force accommodative est représentée par un chifire essentiellement variable suivant les années chez le même individu, il faut noter qu'elle est sensiblement égale chez des personnes du même âge, et cela quelle que soit la réfraction de l'œil observé. Il a donc été possible de dresser des tableaux représentant Tamplitude d'accommodation aux divers âges, ces chiffres étant applicables à toutes les confort mations d'yeux. Le tableau suivant, emprunté à Donders, représente de cinq en cinq ans l'amplitude d^accommodation correspondante, depuis dix ans jusqu'à soixante-quinze ans, où toute accommodation disparaît :

A 10 ans, A équivaut à 14 dioptries.

ïo — 12 —

ËMMÉTROPIË 35

Pour se rendre compte si un œil possède une amplitude d'accommodation normale, il sera donc nécessaire de s'enquérir de l'âge du sujet «t de comparer avec le chiffre fourni par le tableau précédent.

Si l'un des deux yeux jouissait d'un fonctionnement parfaitement régulier, le contrôle pourrait aussi très sûrement être établi en déterminant l'amplitude d'accommodation de l'œil sain et en comparant avec le résultat donné par l'œil supposé malade.

Presbytie.

Dans aucun cas un emmétrope n'a besoin de lunettes pour voir au fom;mais, pour la vision de près^ il en est autrement. Lorsqu'un emmétrope ne dispose plus que de 3,50 dioptries d'accommodation, c'est-à-dire quand il a atteint quarantecinq ans, un travail ne peut être longtemps soutenu sur de petits objets sans qu'il ressente une certaine fatigue qui l'oblige à augmenter la distance à laquelle il travaille, ou même à suspendre l'application des yeux. A ce moment, l'emmétrope devient presbyte^ et, bien que son

punctum proximum soit encore à 285 millimètres (foyer de la lentille 3,50 dioptries), distance permettant de voir nettement de fins objets, on conçoit qu'il ne peut ainsi mettre en jeu toute sa force accommodative- sans que la fatigue survienne plus ou moins rapidement. A un âge plus avancé, le défaut d'accommodation s'accuse davantage^ et la lecture devient de plus en plus difficile et même impossible, malgré l'éloignement que le presbyte donne à son livre.

Pour remédier à la presbytie et faire cesser la fatigue des yeux qui en résulte {asthénopie accommodativé), on a recours aux verres convexes. De même qu'on a déterminé l'amplitude d'accommodation pour chaque âge, il a été facile d'indiquer dans un autre tableau ce qu'il fallait rendre artificiellement de force accommodative, chez un presbyte d'un âge donné, pour remédier au défaut d'accommodation. Les chiffres ont même pu être simplifiés, sans inconvénient pour la pratique, au point qu'ils peuvent être mis très aisément en mémoire. Ainsi il suflBt de retenir qu'à quarante-cinq ans la presbytie est corrigée avec 0,50 dioptrie, et que tous les cinq ans il est nécessaire d'ajouter une demi-dioptrie pour contre-

EMMÉTROPIE 37

balancer raccroissement progressif de la presbytie. On a ainsi le tableau suivant :

45 ans 0, .30 dioptrie.

Etc.

En résumé, quand on a reconnu un sujet emmétrope, on sait que des lunettes sont seulement nécessaires pour la vision rapprochée à partir de quarante-cinq ans. Il n'y a alors qu'à s'informer de l'âge pour être renseigné sur le numéro des verres convexes à prescrire. Toutefois il est bon de faire l'essai de ces verres, car les chiffres du tableau précédent ne sont pas d'une précision absolue; ils fournissent seulement une indication approximative. On placera donc les verres dans la monture d'essai, et, si l'acuité visuelle est parfaite, on s'assurera que le n"* 1 du livre peut être lu à 25 ou 30 centimètres. Si cette lecture n'était pas possible, il ne faudrait pas hésiter à augmenter quelque peu le numéro des lunettes, l'amplitude d'accommodation se trouvant alors plus faible qu'elle n'est habituellement chez des personnes du même âge.

Masselon. 3

HYPERMETROPIE

Dans Foeil hypermétrope, en l'absence de toute accommodation, les rayons parallèles, au lieu de faire leur foyer sur la rétine, comme chez l'emmétrope, vont se réunir au delà de cette membrane et ne produisent sur celle-ci que des cercles de diffusion. En sorte que chez un hypermétrope privé d'accommodation, comme il arrive* après l'emploi de l'atropine ou d'un autre mydriatique, aucune vision nette n'est possible, ni à distance, ni à' plus forte raison de près. C'est donc surtout chez les hypermétropes qu'il importera de n'user des mydriatiques qu'autant qu'il y aura absolue nécessité, si l'on ne veut mettre parfois le patient dans un état fort gênant pour lui.

Les rayons parallèles, disons-nous, ne font leur foyer, dans le cas d'hypermétropie, qu'en un point situé au delà de la rétine. Ceci tient

HYPERMÉTROPIE 39

habituellement à la brièveté de l'axe antéropostérieur de l'œil (hypermétropie axile); il est plus rare que ce mode de réfraction résulte d'un défaut de réfringence des parties antérieures de Tœil et particulièrement d'un aplatissement de la cornée (hypermétropie de courbwre), comme on le rencontre parfois à la suite d'affections de cette membrane.

Le manque de développement de l'axe antéropostérieur dé Fœil hypermétrope peut quelquefois se reconnaître à la simple inspection de l'organe. Les yeux paraissent enfoncés dans l'orbite, et, au lieu de montrer la courbure habituelle, ils semblent plats ; mais ces caractères ne sont sensibles que dans les hauts degrés d'hypermétropie.

L'œil hypermétrope, dénué d'accommodation, aurait besoin, pour réunir sur sa rétine des rayons parallèles, d'une plus grande ^réfringence . Des rayons ne peuvent faire leur foyer sur la rétine d'un œil hypermétrope, sans le secours de l'accommodation, qu'à condition que ces rayons pénètrent dans l'organe avec un certain degré de convergence, variable suivant l'hypermétropie. Nous pouvons donc dire que l'œil hypermétrope est un œil qui, à l'état de repos, est

40 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

adapté (flg. 2) pour des rayons convergents, ou, si l'on veut, pour un point situé au delà de Tinfini, de pareils rayons ne s'observant pas dans les conditions ordinaires. Si nous prolongeons ces rayons, ils vont se réunir en arrière de Tœil, de telle manière que Ton peut encore définir l'œil hypermétrope un œil adapté pour un point situé en arrière de lui, c'est-à-dire dans des conditions où la vision n'est pas possible.

Le ptmctum remotum correspondant au point

Flg. 2.

d'adaptation de l'œil en l'absence de toute accommodation, il en résulte que le punctum remotum chez l'hypermétrope est toujours situé en arrière de Vœil, ou mieux du point nodal (centre optique), à une distance d'autant plus voisine de ce point que l'hypermétropie est plus forte (R, fig. 2). Ainsi, dans un cas donné, nous pouvons avoir le punctum remotum à m. 25 en arrière de l'œil, ce qui signifie que l'hypermétropie est telle, que

HYPERMÉTROPIE 41

des rayons, pour faire foyer sur la rétine, doivent aborder cet œil avec la convergence voulue pour que, si on les prolonge, ils se réunissent à m. 25 en arrière de l'œil.

Corriger une anomalie quelconque de réfraction, c'est ramener^ avec le secours d'un verre, Vœil aux conditions de Vemmétropie, c'est-à-dire V adapter pour des rayons parallèles. Or, quels sont les verres qui donnent à des rayons parallèles une direction convergente, les rayons convergents étant les seuls qui peuvent se réunir sur la rétine d'un œil hypermétrope? Ce sont évidemment des lentilles convexes. L'hypermétropie est donc toujours corrigée par un verre convexe. Dans l'exemple cité plus haut, le verre convexe qui corrigerait l'hypermétropie serait une lentille de 4 dioptries, car c'est ce verre qui donne à des rayons parallèles une direction telle qu'ils vont se réunir à m. 25, foyer de la lentille 4.

Ainsi, dire qu'un œil a une hypermétropie H = 4, cela signifie, d'une part, que cet œil rentre dans les conditions d'un œil emmétrope avec un verre + 4, c'est-à-dire qu'il devient capable de voir nettement au loin sans le secours de l'accommodation , d'autre part, que cet œil, dé-

iâ EXAMEN FONCTIOî^NEL DE l'oEIL

pourvu de verre et d'accommodation, est adapté pour des rayons d'une convergence telle, que, prolongés, ces rayons vont se réunir à m. 25 au delà du point nodal, autrement dit que le punctum remoium eat situé à m.. 25 en arrière.

Lorsque nous disons qu'une hypermétropie est corrigée par un verre coûvexe d'un foyer égal au ptinctum remotum^ cela n'est pas aI>solument vrai, car il faudrait admettre pour une exactitude rigoureuse que le veire puisse être placé dans l'œil au point nodal. La lentille devant toujours être tenue à une certaine distance en avant de Tceil, il en résulte que, pour faire converger des rayons parallèles en un point correspondant au jnmctum remotum^ les verres convexes nécessaires devront être d'autant plus faibles qu'on les tiendra plus loin de l'œiL En sorte que, chez un hypermétrope, Tanomahe de réfraction se trouvera toujours corrigée par un verre plus faible que n'est en réalité l'hypermétropie.

Cette différence s'accusera particulièrement dans les hauts degrés d'hypermétropie. Ainsi, soit un œil hypermétrope dont le punctum remotum est à m. -20 et dont l'hypermétropie correspondrait à un verre -]- 5. Si la lentille correc-

HYPERMÉTROPIE 43

trice est tenue à m. 045 de l'œil, c'est-à-dire à m. 050 du point nodal (celui-ci étant supposé éloigné de 5 millimètres de la cornée), la distance qui sépare le verre du punctum remotum devient m. 25, et il en résultera que cette hypermétropie se trouvera corrigée seulement avec un verre + 4.

Détermination de Phypermétropie.

1<> Méthode subjective.

Comment, à l'aide de la boite de verres et des échelles, peut-on reconnaître l'hypermétropie? Cette anomalie de réfraction sera démontrée chaque fois que Vinterposition d'un verre convexe devant l'œil ne trouble pas la vision^ ou à plus forte raison lorsque ce verre V améliore. Il est évident que, si l'on avait fait usage d'instillations d'un mydriatique puissant, de façon à paralyser complètement l'accommodation, un seul verre permettrait au loin la meilleure vue possible : ce serait celui qui correspondrait à l'hypermétropie; mais on ne procède pas ainsi, et, dans les conditions habituelles, si l'hypermétropie n'est pas trop forte et si d'autre part l'accommodation est

suffisante, rhypermétropre corrige lui-même son hypermétropie par un déploiement de force accommodative équivalent. Ainsi, si Ton à H = 2 , Thypermétrope fait une dépense d'accommodation égale à 2 dioptries et lit le tableau placé à 5 niètres avec la même facilité que le ferait un emmétrope. En sorte que, si l'on se contentait de faire lire le tableau à la distance ordinaire, on n'apprendrait rien sur la réfraction de l'œil examiné. Ce dont il faut s'assurer, c'est que cette lecture n'est faite qu'avec le secours de l'accommodation ; on en aura la démonstration en plaçant un verre convexe faible (pour ne pas dépasser le degré de l'hypermétropie encore inconnu) devant l'œil, soit un verre -}" 0)50. L'accommodation se trouvera alors soulagée d'autant; dans l'exemple précédent d'une hypermétropie 2, le sujet, au lieu de faire une dépense accommodative égale à 2 dioptries, ne mettra plus en jeu que 1 ,50 d'accommodation et continuera à lire avec la même facilité. Ainsi la condition suffisante pour qu'il y ait hypermétropie , c'est que le sujet puisse lire sur le tableau placé à 5 mètres (afin qu'on n'ait affaire qu'à des rayons parallèles) les mêmes caractères sans verre, ou avec un verre convexe.

HYPERMÉTROPIE 45

Si rhypermétropie est forte, ou raccommodation affaiblie, il arrive que celle-ci ne suffît pas à corriger la première, et qu'une amélioration de la vue se produit dès qu'on interpose un verre convexe. Dans ces conditions, l'hypermétropie est encore plus amplement démontrée.

Dès qu'on a reconnu l'existence d'une hypermétropie, pour en déterminer le degré, le chemin est tout tracé : il suffit de placer devant l'œil en expérience des verres convexes de plus en plus forts, de façon à remplacer par un verre l'accommodation que déploie l'œil pour corriger son hyperitiétropie, ainsi que cela arrive le plus souvent, du moins dans les degrés peu élevés d'hypermétropie qui sont les plus fréquents. A chaque essai d'un nouveau verre, on s'assurera que la vision n'est pas diminuée, ou même qu'elle est améliorée. Le verre convexe le plus fort^ permettant la meilleure vue possible y correspond à rhypermétropie.

Pour être assuré qu'on a atteint ce but, il faut

le dépasser, et rie s'arrêter dans l'essai de verres

de plus en plus forts que lorsqu'on est arrivé à un

verre qui trouble la vue. Le verre précédent était

bien alors celui qu'on se proposait de chercher.

46 EXAME?< FONCTIOjN]NEL DE l'oEIL

En même temps que se fait cet examen de réfraction, Vacuité visuelle se trouve aussi mesurée. Si à 5 mètres, distance à laquelle est placé le tableau, le sujet a pu lire la dernière ligne, ce qui dans un certain nombre de cas n'est obtenu qu'après correction de l'hypermétropie, l'acuité visuelle est parfaite ; sinon elle est réduite dans la proportion de la fraction qui est notée sur le côté de la ligne la plus fine qui a pu être déchiffrée à cette même distance de 5 mètres.

Nous avons dit que, dans la détermination de l'hypermétropie, il fallait, tout en conservant la meilleure vision, rechercher le verre convexe le plus fort que pouvait supporter l'œil. On se propose ainsi, dans ces examens où l'on ne fait aucun usage préalable des mydriaques, d'obtenir la plus grande détente possible de l'accommodation. Mais, particulièrement chez les jeunes sujets, on n'arrive pas ainsi à éliminer toute accommodation, malgré l'emploi de verres n'excédant pas en réalité l'hypermétropie. Une partie de celle-ci reste obstinément corrigée par une dépense équivalente de force accommodât ive, et les verres sont refusés, comme troublant la vue avant qu'on ait atteint le véritable degré de l'hypermétropie.

HYPERMÉTROPIE 47

En procédant de la façon que nous venons d'indiquer, c'est-à-dire sur des yeux jouissant de leur accommodation, le résultat que l'on obtient ne donne pas dans nombre de cas toute l'hypermétropie, mais seulement V hypermétropie mani-foste^ que Ton désigne par Hm. Ainsi, lorsque l'on n'a fait usage d'aucun mydriatique, si le verre + 2 est le verre le plus fort avec lequel le sujet a le mieux lu, on écrira Em = 2.

Si l'on voulait obtenir la mesure exacte du véritable degré d'hypermétropie, c'est-à-dire V hypermétropie totale, que l'on désigne par H^, il fendrait de toute nécessité faire, en les espaçant suffisamment, plusieurs instillations préalables d'un mydriatique puissant (atropine ou duboisine) «et recommencer l'expérience, l'accommodation étant alors paralysée, de la même manière que nous venons de l'indiquer. Dans ces conditions, après avoir trouvé Hm = 2, nous pourrions obtenir, par exemple, Et = 3.

'Quant à V hypermétropie latente (Hî), elle représente la portion d''hypermétropie que l'œil, jouis sant de son accommodation, corrige avec une dépense égale de force accommodative, en dépit de l'emploi des verres convexes. Elle correspond

48 EXAMEN FOCTIOjN.NEL DE l'OEIL

donc àla différence qui existe entre H/et Hm. Ainsi, dans l'exemple précédent, nous aurons Hl= i.

A Tâge où toute accommodation disparaît, c'està-dire à soixante-quinze ans, il n'y a plus de distinction à faire, et ce que l'on obtient est toujours l'hypermétropie totale. A un âge moins avancé même, l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie totale tendent déjà à se confondre; mais il n'en est plus ainsi chez de jeunes sujets, où l'hypermétropie latente est d'autant plus considérable que la somme d'accommodation est plus forte, c'est-à-dire que l'individu est plus jeune. Chez des enfants, il se présente même que les verres convexes les plus faibles sont rejetés comme troublant la vision, alors qu^il existe, en réalité, ainsi qu'on peut s'en convaincre après l'emploi des mydriatiques, une hypermétropie totale égale à 1 ou 2 dioptries, parfois même davantage, toute l'hypermétropie se trouvant alors latente. Ain§i, tandis que l'hypermétropie totale reste sensiblement la même, sauf toutefois après la cinquantaine, où elle tend quelque peu à s'accroître, l'hypermétropie manifeste augmente graduellement avec l'âge et se rapproche insensiblement de l'hypermétropie totale.

HYPERMÉTROPIE 49

Si l'on voulait déterminer l'hypermétropie totale, il serait donc indispensable le plus souvent de recourir aux mydriatiques, ce qui serait fâcheux, à cause du besoin impérieux d'accommodation propre à Th^ennétrope ; mais fort heureusemen t, ainsi que nous le verrons plus loin, ce qui nous est nécessaire pour le choix des verres, c'est de connaître seulement l'hypermétropie manifeste.

La constatation d'une hypermétropie par l'emploi des verres et du tableau réclame, pour obtenir quelque précision, que le sujet dispose d'une acuité visuelle, telle qu'il puisse nettement apprécier les moindres modifications (Jue des verres un peu plus, ou un peu moins forts, produisent

sur sa vision. Au-dessous d'une acuité ja^I^^

résultats deviennent très indécis. Il faut en outre que l'intelligence du sujet et sa bonne volonté permettent l'examen, ce que l'on ne peut pas toujours réclamer des enfants. Dans un certain nombre de cas, on se trouverait donc désarmé, si l'on ne disposait d'un autre moyen que fournit l'ophthalmoscope pour déterminer l'hypermétropie. Ce second procédé consiste dans l'examen à l'image droite du fond de l'œil.

bo examen fonxtioîcœl de l(eil

2^ Méthode objective.

Un œil hypermétrope, avons-nous dit, est adapté, au repos de raccommodation, pour des rayons qui viendraient de son punctum remotum; inversement, si à l'aide de rophthalmoseope on éclaire le fond d'iaîni œil hypermétrope, les rayons qui partent des points éclairés sortent de l'œil avec une divergence telle, que, prolongés, ils vont se réunir au punctum remotum, où ils forment une image nette du fond de cet œil (voy. fig. 2). Ainsi, en admettant une hypermétropie de 5 dioptries, l'image se formera à m. 20 en arrière du point nodal. Si donc nous supposons un observateur •emmétrope placé très près de l'œil en expérience, il verra nettement l'image (droite) en regardant environ à m. 20 devant lui, autrement dit en faisant un effort d'accommodation de 5 dioptries, précisément égal à l'hypermétropie de l'œil examiné.

En réalité, la distance qui sépare Tœil de l'observateur de l'image est plus grande que m. 20, puisqu'il faudrait y ajouter l'intervalle compris entre le point nodal de l'œil examiné et relui de l'œil examinant, en sorte que, si cet

HYPERMÉTROPIE 51

intervalle mesurait m, 05, on se trouverait à m, 25 de l'image, et un effort d'^commodation de 4 dioptries suffirait pour voir nettement le fond de cet œil hypermétrope de 5 dioptries.

• Nous avons déjà vu que, à cause de l'intervalle nécessairement compris entre un œil hypermétrope et les lunettes doitt il fait usage, une hypermétropie était toujours corrigée par un verre plus faible que celle-ci; de manière que, si Ton admet que Tobservateru* se place très près de l'œil examiné, on pourra considérer que la dépense d'accommodation nécessaire pour voir nettement l'image droite équivaudra sensiblement au verre qui corrigera l'hypermétropie. D'ailleurs la distance comprise entre l'œil examinant et l'examiné ne prend d'importance que si l'hypermétropie est forte. Dans le cas contraire, 2 ou 3 centimètres de plus ne signifient à peu près rien.

Ainsi, admettons même une hypermétropie de 2 dioptries, l'image se forme à m. 50; il faudrait dans ce cas que l'intervalle compris entre le sommet de la cornée de Tœil examiné et celui de la cornée de l'examinateur fût porté jusqu'à 6 centimètres pour que, en y joignant 1 centi-

52 EXAMEN FOÎNCTIO.MVEL DE l/OEIL

mètre pour les intervalles compris entre la cornée et le point nodal de chaque œil, l'image se trouvât reculée jusqu'à 57 centimètres, distance qui ne correspondrait plus qu'à 1 ,75 dioptrie. En résumé, l'erreur serait de i/4 de dioptrie sur le véritable degré d'hypermétropie, mais moindre encore sur le verre à employer pour la correction de cette hypermétropie.

Quel que soit le degré de l'hypermétropie, une image nette ne peut être obtenue dans un examen à rimage droite (avec le simple réflecteur ophthalmoscopique) qu'à la condition que l'observateur mette en jeu son accommodation. On aura la démonstration que l'on a usé d'une certaine force accommodative et que par suite il existe une hypermétropie, chaque fois qu'après avoir placé derrière le trou du miroir un faible verre convexe, par exemple -{- 0,50 dioptrie, on pourra avoir une image également nette , l'observateur réduisant alors la dépense d'accommodation qui lui était nécessaire de 0,50 dioptrie.

En résumé^ tout ml dont le fond peut être vu nettement à V image droite avec le miroir muni d'un verre convexe est un œil hypermétrope.

Nous admettons, bien entendu, que l'observa-

HYPERMÉTROPIE 53

teur est emmétrope, car, s'il en était autrement, il devrait tenir compte de son amétropie. Ainsi, si un observateur hypermétrope de 2 dioptries peut voir nettement le fond d'un œil avec + 2,50 , ou si un myope également de 2 dioptries est capable de faire le même examen avec un verre concave de 1,50 dioptrie ( — 2 + 0,50 = — 1,50), c'est que Tœil examiné a une hypermétropie d'au moins 0,50 dioptrie.

Nous avons dit que, dans cet examen à l'image droite d'un œil hypermétrope , l'observateur (emmétrope), s'il se tenait très près de l'œil examiné, devait faire un efiFort d'accommodation sensiblement égal à l'hypermétropie. Donc, si Von remplace V accommodation déployée pour l'obtention d'une image nette par un verre convexe égal^ on aura la mesure de V hypermétropie.

Le procédé pour déterminer l'hypermétropie avec l'ophthalmoscope , consistera donc à faire passer derrière le trou de celui-ci des verres convexes de plus en plus forts, tant que par une détente équivalente de l'accommodation l'image conservera une précision parfaite. Le premier verre qui, malgré le relâchement le plus complet de l'accommodation chez l'observateur, trou-

84 EXAME?i FONCTIONNEL DE l'oEIL

blera l'image, indiquera que Ton a passé le but, et que le verre précédent était celui qui correspondait à l'hypermétropie.

Ce que l'on obtient ainsi est V hypermétropie totale y car le sujet placé dans la chambre obscure et dirigeant son regard au loin ne fait pas intervenir son accommodation. C'est là une circonstance heureuse, car, tandis que l'hypermétropie manifeste est déterminée avec les lunettes et le tableau, l'hypermétropie totale peut être établie avec précision, grâce à l'ophthalmoscope et sans le secours des mydriatiques.

Dans cette détermination de l'hypermétropie avec l'ophthalmoscope, nous sommes à l'abri des réponses inexactes du sujet à examiner. C'est l'observateur qui fait sur son propre œil l'essai des verres, et il se laisse conduire pour le choix de ceux-ci par la netteté de l'image du fond de Tœil en expérience , qui tient alors lieu du tableau sur lequel on se guidait pour se renseigner sur l'influence produite sur la vision par les lunettes.

HYPERMÉTROPIE 58

Amplitude d'accommodation et punctum

proximum.

Le ptmcium^ proximum se trcruve chez Thypermétarope à une distaiice variable de l'œil , d'autant plus éloignée pour une même somme d'accommodation que l'hypermétropie est plus forte. On en détermine le siège de la façon que nous avons indiquée pour l'emmétrope (voy. p. 29). Plus souvent encore que pour l'œil type, on est obligé de recourir à l'emploi de verres convexes, pour aider l'accommodation trop faible et déterminer avec précision le point occupé par le punctum proximum, comme on le verra tout à l'heure.

Connaissant l'hypermétropie et le punctum proximum d'un œil, il est toujours facile d'en conclure Vamplitude d^accommodaU&n. Soit un œil hypermétrope de 2 dioptries dont le punctum proximum est à m. 25. Si cet œil était emmétrope, l'amplitude d'accommodation serait égale à 4 dioptries; mais il s'agit d'un œil qui, pour se mettre dans les conditions d'un emmétrope , c'est-à-dire pour s'adapter aux rayons parallèles, doit tout d'abord faire une dépense d'accommodation égale à 2 dioptries; il en résulte donc que

56 EXAMEN FONCTIOr«îNEL DE l'oEIL

la totalité de l'accommodation dépensée par cet œil pour voir jusqu'à m. 25 équivaut à 4 -}' 2 ou 6 dioptries (A = 4 + 2 = 6).

U amplitude d^ accommodation , chez F hypermétrope^ est donc égale à un nombre de dioptries représentant une lentille convexe d'un foyer correspondant au punctum proximum^ augmentée de Vhypermétropie.

Particulièrement chez l'hypermétrope, il se présentera que, pour déterminer l'amplitude d'accommodation, on se trouvera dans la nécessité de s'aider d'un verre convexe, dont on fera choix par tâtonnement , de façon à obtenir, un punctum proximum artificiel , le sujet, malgré une bonne acuité, n'étant pas capable, à cause de l'insuffisance de son accommodation, de lire le caractère le plus fin du livre des échelles, ou ne le faisant qu'imparfaitement, de telle manière que les caractères ne se présentent avec netteté à aucune distance. Dans ce cas, le calcul se fera comme ci-dessus, en supposant d'abord qu'il s'agit du véritable punctum proximum; mais du résultat on retranchera, bien entendu, le verre que l'on a dû placer devant l'œil.

Ainsi, dans notre exemple précédent, si, pour

HYPERMÉTROPIE 87

obtenir le punctum proxîmum à m. 25 on avait fait usage d'un -f- 1. 50, on aurait A = 4 -{- 2 — 1,50 = 4,50. Si l'on avait été dans la nécessité d'aller jusqu'à un verre -|- 6 pour trouver à la même distance de m. 25 le punctum proximum, l'amplitude d'accommodation serait nulle, A = 4 + 2 — 6 = 0.

Pour éliminer autant que possible l'inexactitude produite par. l'intervalle qui sépare du point nodal le verre auxiliaire^ surtout lorsque celui-ci doit être un peu fort, il sera nécessaire de tenir ce verre le plus près possible de l'œil sur lequel on. expérimente.

L'amplitude d'accommodation étant connue ainsi que l'hypermétropie, on trouvera aisément, dans tous les cas, le punctum proximum. Il faudra seulement se souvenir que, si la somme de force accomodative le permet, une partie de l'accommodation, égale à l'hypermétropie, est employée pour adapter l'œil aux rayons parallèles, tandis que l'autre partie, différence entre l'amplitude d'accommodation et l'hypermétropie , donne seule, par la recherche du foyer d'une lentille convexe égale, la mesure du point le plus rapproché pour lequel l'œil peut s'adapter.

Supposons un œil hypermétrope de 2 dioptries dont A = 6. Il faudra retrancher 2 de 6 pour la correction de l'hypermétropie, et il restera 4 dioptries, dont le foyer m. 25 indique le punctmn proximum.

Dans le cas cité, plus haut, d'une hypermétropie 2 où Ton avait dû user d'un verre -f- 1,50 pour obtenir artificiellement un punctum proximum à m. 25, d'où on avait conclu A = 4,50, le punctum proximum se trouvait en réalité à m. 40 En effet, si de 4,50 on retranche l'hypermétropie 2, il reste 2,50, qui correspond à un foyer de m. 40.

Tant que l'amplitude d'accommodation excède l'hypermétropie, le punctum proximum se trouve situé entre l'œil et l'infini. Si ces deux valeurs (A et H) sont précisément égales, tout ce que l'œil peut faire en déployant toute son accommodation, c'est de corriger son hypermétropie, et le punctum proximum siège ainsi à l'infini. Mais, si l'amplitude d'accommodation est inférieure à l'hypermétropie, le punctum proximum reste en arrière de l'œil, et une adaptation nette, n'est plus possible à aucune distance. Admettons, par exemple, une hypermétropie 3 et une amplitude

HYPERMÉTROPIE S9

d'accommodation 2 ; en usant de la totalité de sa force accommodative , cet œil corrige 2 dioptries de son hypermétropie et reste encore hypermétrope de 1 dioptrie. Or im œil hypermétrope de 1 dioptrie est adapté pomr un point situé à 1 mètre en arrière de son point nodal ; le punctum proximum se trouve donc, dans ce cas, à 1 mètre derrière l'œil.

Quant au parcours d'accommodation^ il comprend toujours chez l'hypermétrope une étendue qui ne peut être utilisée pour une vision exacte : c'est celle qui, située derrière l'œil, part du punctum remotum pour atteindre l'infini. L'hypermétrope, se trouvant adapté alors pour l'infini^ commence seulement à voir nettement les objets situés au loin, puis, si une plus grande quantité de force accommodative le permet , le parcours d'accommodation s'étend ensuite depuis un point situé, en avant, à l'infini jusqu'à un point plus ou moins rapproché de l'œil suivant l'emplacement du punctum proximum. Ce n'est que dans cette seconde portion du parcours d'accommodation qu'une adaptation nette est possible.

60 EXAME> FOiNCTIONNEL DE l'oEIL

Choix des lunettes chez les hypermétropes.

Malgré cette conformation désavantageuse de l'orgaine visuel, beaucoup d'hypermétropes peuvent se livrer sans aucune gène à des travaux nécessitant une excellente vision, leur accommodation devant cependant intervenir dans une plus large mesure que s'il s'agissait d'yeux em métropes. Ces hypermétropes , doués d'un puissant pouvoir accommodateur et par suite satisfaits de leur vue, ne viennent pas réclamer nos conseils. D'autres, au contraire, ne peuvent faire une lecture quelque peu prolongée, ou exécuter des travaux de couture, sans ressentir plus ou moins rapidement une fatigue des yeux, parfois des maux de tête {asthénopie accomrnodàtive) , à ce point qu'ils doivent par intervalles cesser leur travail pour se reposer les yeux. S'ils persistent, la vue se trouble , les caractères s'embrouillent, et il leur faut diriger les yeux au loin plus ou moins longtemps avant de recouvrer la possibilité de voir nettement de près. C'est à ces hypermétropes qu'il faut prescrire l'usage de verres convexes propres à remédier à l'asthénopie ac-

HYPERMETROPIE 61

commodative dont ils se plaignent et qui les engage à se présenter à la consultation.

On pourrait tout d'abord penser qu'il faut chez un hypermétrope corriger toute Thypermétropie, de façon à le faire rentrer dans les conditions d'un emmétrope; mais , en procédant ainsi, l'expérience montre que particulièrement les jeunes sujets ne se trouvent nullement satisfaits : ils déclarent eux-mêmes que leurs verres sont trop forts et qu'ils les fatiguent. Il semble que les hypermétropes ont, comparativement aux emmétropes, un besoin de faire un plus ample usage de leur accommodation, et ils se trouvent mieux d'un verre plus faible que celui qui corrige la totalité de l'hypermétropie.

La pratique a en effet prouvé que les verres les plus convenables, pour la vision de près^ correspondent précisément à l'hypermétropie manifeste. C'est là une circonstance heureuse, puisque, dans les conditions ordinaires, sans recourir aux mydriatiques, ce que nous donne l'examen avec les verres et le tableau est justement l'hypermétropie manifeste. Celle-ci s'accroissant avec l'âge pour tendre à se rapprocher peu à peu de l'hypermétropie totale, il sera donc nécessaire

Masselon. 4

62 EXAMEN FONCTIONNEL DE l/OElL

de temps en temps de changer les lunettes pour prendre un verre un peu plus fort.

Ainsi la règle à suivre, dans le choix des verres chez les hypermétropes, est donc de prescrire un verre convexe égal à V hypermétropie manifeste. Toutefois, s'il s'agissait d'un jeune sujet, d'un enfant, présentant un haut degré d'hypermétrophie manifeste, par exemple 4,50 dioptries, il serait préférable de conseiller tout d'abord un verre plus faible, soit + 3,50, dont ce jeune hypermétrope se montrerait probablement plus satisfait. Au contraire, si une hypermétropie, non très élevée, se présente chez une personne avoisinant la quarantaine, il y aura avantage à forcer d'un numéro le verre correspondant à l'hypermétropie manifeste. Supposons un sujet de (juarante ans, avec Em = 1,50^ on prescrira + 1,75, qui conviendra certainement mieux que + 1,50.

Lorsqu'on a affaire à des hypermétropes qui ont atteint quarante-cinq ans, il faut à partir de cet âge tenir compte non seulement de l'hypermétropie, mais encore de la presbytie, qu'il est nécessaire en outre de corriger de la façon que nous avons indiquée pour l'enmiétropo

HYPERMÉTROPIE 63

(voy. p. 37), en sorte que le verre à prescrire doit représenter la somme de V hypermétropie manifeste et du verre qui contrebeApmeerait la presbytie chez un emmétrope du même âge.

Supposons un sujet de cinquante-cinq ans dont l'hypermétropie manifeste est 3 dioptries; on placerait cet hypermétrope à peu près dans les conditions d'un emmétrope, s'il s'agissait d'une personne jeune, gn prescrivant un verre -{- 3 ; mais coîmme d'autre part un emmétrope de cinquante-cinq ans aurait besoin d'un verre + 1^50, le verre à conseiller sera donc égal à -f- 3 + 1,50, soit + 4,50.

Jusqu'ici, nous n'avons parlé que de verres destinés à la vision d'objets rapprochés; mais certains hypermétropes ont aussi besoin de verres convexes pour voir nettement de loin.

Dans nombre de cas, l'accommodation suffit amplement pour corriger l'hypermétropie et pour permettre une adaptation facile pour des rayons parallèles; mais il arrive aussi que, l'hypermétropie étant très forte, ou l'accomodation très affaiblie, par suite de maladies débilitantes ou des progrès de Fâge, celle-ci se trouve inférieure à l'hypermétropie, ce qui se traduit par l'impos-

sibilité , malgré une acuité visuelle parfaite , de lire tout le tableau, sans le secours de verres, h la distance habituelle de 5 mètres.

Dans ce cas, on recherchera le verre convexe qui permet le plus agréablement la lecture du plus fin caractère du tableau, et on conseillera l'usage de ce verre pour la vision de loin. Le plus souvent, ce verre est quelque peu inférieur, d'un ou deux numéros, à celui qui représente l'hypermétropie manifeste, et il ne devient habituellement utile d'en prescrire l'emploi que chez des personnes dont l'accommodation se montre faible, c'est-à-dire qui ont déjà atteint un certain âge.

Un œil est myope lorsque, cet œil étant dépourvu de toute accommodation, les rayons parallèles, au lieu de faire foyer sur la rétine, comme dans le cas d'emmétropie, vont se réunir en avant de cette membrane. Les objets situés au loin ne peuvent donc donner lieu, chez le myope, qu'à une image d'autant plus trouble que la réunion des rayons se fait plus tôt par rapport à Remplacement de la rétine, c'est-à-dire que la myopie est plus forte. Ici, la mise en jeu de l'accommodation ne pourrait servir qu'à accroître la réfringence de l'œil et par suite à augmenter la myopie.

La réunion des rayons parallèles en un point

situé en avant de la rétine résulte ordinairement,

dans le cas de myopie développée spontanément,

d'un excès dans la longueur de l'axe antéro-pos-

térieur de Tœil (^myopie axile). Mais la myopie

66 EXAMEN FOxXCTIOKNEL DE L OEIL

peut aussi être la conséquence d'un accroissement de réfringence, des parties antérieures de rœil, et surtout d'un excès de convexité de la cornée {myopie de courbure) , cette distension de la cornée s'observant particulièrement à la suite de kératites anciennes, qui ont le plus souvent laissé en outre des taies plus ou moins accusées. La cataracte commençante donne souvent lieu aussi, par augmentation de l'indice de réfraction de la lentille, à une myopie d'une intensité variable sans modification dans la longueur du globe oculaire.

Dans le cas, plus ordinaire, d'une élongation (le l'axe de l'œil, l'anomalie de réfraction frappe souvent l'observateur par la saillie que présentent les yeux, qui, si on leur fait exécuter de grands mouvements d'excursion, laissent voir directement leur excès de longueur.

Pour que des rayons puissent se réunir sur la rétine et y former une image nette, il faut toujours, chez le myope, qu'ils abordent l'œil non plus parallèlement, comme pour l'enunétrope, car alors ils se réunissent trop tôt, mais avec un certain degré de divergence, variable suivant la myopie, de façon que ces rayons doivent venir

constamment d'un point situé entre Tceil et Tinfini. On peut donc dire qu'un œil myope est un œil qui, au repos de son accommodation, est adapté pour des rayons divergents, ou, si l'on veut, pour xm point situé à une distance finie, qui représente le pundum remotum^ celui-ci correspondant au point d'adaption de l'œil en dehors de toute accommodation (flg. 3).

Fig. 3.

Ainsi, dans un cas de myopie donné, nous aurons, par exemple, un œil dont le punctum remctum se trouvera à m. 25. Gomment cette myopie peut-elle être corrigée, c'est-à-dire comment cet œil peul41 étreramené aux conditions d]un emmétrope, autrement dit se trouver, au repos de l'accommodation , adapté pour des rayons parallèles? Un verre concave pourra seul atteindre ce but, puisqu'il n'y a que des lentilles concaves qui puissent rendre parallèles des rayons divergents, et, dans notre exemple, il sera nécessaire

d'un verre de 4 dioptries, dont le foyer est à m. 25.

En conséquence, lorsque l'on parle d'une myopie M = 4 dioptries, il faut entendre qu'il s'agit d'un œil qui, pour voir nettement à l'infini, a besoin d'un verre — 4, ou qui, privé de verres, se trouve adapté, l'accommodation n'intervenant pas, pour un point situé à m. 25 en avant de son point nodal, ou plus simplement dont le punctum remotum est à m. 25.

Nous avons indiqué tout à l'heure un verre — 4 comme étant celui que corrige la myopie d'un œil dont le punctum remotum se trouve à m. 25 ; mais il faudrait pour cela que ce verre pût être placé au point nodal même de l'œil. Supposons que le verre ne puisse être tenu qu'à 4 cent. 1/2 de la cornée, c'est-à-dire en un endroit situé environ à 5 centimètres du point nodal. Il ne resterait plus entre le verre et le punctum remotum que m. 20, et, pour rendre parallèles des rayons émanant de ce point, il serait nécessaire d'un verre — 5. La myopie est donc toujours corrigée par un verre plus fort que n'est à proprement parler cette myopie, et cet excès de force qu'il faut donner aux lunettes se trouve surtout accuse,

d'abord, si celles-ci sont tenues plus loin des yeux, et, d'autre part, s'il s'agit d'un myopie plus forte, car dans les faibles degrés de myopie la différence sera très minime, en ce qui concerne l'effet d'un verre, si ce dernier est tenu un peu plus loin de l'œil.

Détermination de la myopie.

1» Méthode subjective

A l'aide des verres d'essai et du tableau d'acuité visuelle, il est aisé de reconnaître l'existence d'une myopie. On a affaire à un œil myope dans tous les cas où la vision est améliorée par Vemploi d'un verre concave. La présence d'une myopie étant ainsi constatée, on en déterminera le degré en prenant des verres de plus en plus forts, tant que la vue gagne en perfection. Le verre le plus faible avec lequel la meilleure vision a été atteinte mesure la myopie.

Pour procéder à cet examen, on place le tableau à 5 mètres du sujet, d'abord pour avoir affaire à des rayons parallèles, puisqu'on se propose, en corrigeant la myopie, d'adapter l'œil pour de semblables rayons, et, d'autre part, pour pouvoir.

70 EXAMEN FONCTIOiNiNEL DE L OEIL

après correction de la myopie, déterminer du même coup l'acuité visuelle suivant la ligne qui a pu ainsi être lue. L'œil en expérience étant seul découvert, on fait d'abord lire, sans le secours d'aucun verre, les caractères qui peuvent être ainsi déchiffrés. Un cas qui ne se présentera guère chez un myope, c'est qu'il puisse lire la totalité du tableau ; ceci ne pourrait arriver que s'il s'agissait d'une très faible myopie chez un individu ayant une acuité visuelle supérieure à ce que nous avans admis comme acuité moyenne. .Donc, en général, une partie seulement du tableau sera lue : par exemple, le sujet ne lira pas au delà du n® 40. Il y aura alors myopie si, avec un verre — 0,50 ou — 1, la ligne suivante peut être reconnue.

Pour peu qu'il s'agisse d'une myopie accusée, il arrivera même qu'à 5 mètres aucun caractère du tableau ne pourra être distingué. Si l'on a quelque raison pour soupçonner une myopie élevée^ on pourra tout de suite s'adresser à des verres concaves forts et reconnaître, après essai de deux ou trois verres, que le sujet commence à lire le tableau et qu'on a bien affaire par conséquent à un myope.

Un autre procédé qui permettra immédiatement de connaître à peu près le degré de la myopie, et qui indiquera parmi quels verres doit se faire la recherche, consiste à déterminer la distance la plus éloignée à laquelle le petit caractère (en admettant Texistence d'une bonne acuité visuelle) du livre des échelles peut être lu. Mesurant alors la distance qui sépare le livre de l'œil, on obtiendra approximativement le punctum rematum et par suite le degré de la myopie.

Pour obtenir la mesure de la myopie, on essaie successivement des verres d'un numéro plus élevé et on s'assure pour chacun que de nouveaux caractères du tableau peuvent être lus, car il importe de ne pas dépasser le verre qui a fourni la meilleure vision possible, ce verre correspondant à la myopie. C'est qu'en effet nous n'usons pas habituellement pour les examens de réfraction des mydratiques, et il faut alors compter avec l'accommodation. Si nous prenons un verre plus élevé que n'est en réalité la myopie, il pourrait arriver que le sujet continue à lire le même caractère avec une égale facilité, il suffirait pour cela que l'œil dispose d'une accommodation ca-

pable de contrebalancer l'excès d'effet divergent produit par le verre trop fort.

Cette façon de procéder^ sans le secours des mydriatiques, donne en général un résultat suffisamment exact; toutefois, il se présente des cas où un état de spasme de l'accommodation, particulièrement dans la myopie progressive des jeunes sujets, vient troubler l'examen. La véritable myopie est alors accrue d'une quantité équivalente à la force accommoda tive mise en jeu à . l'insu du malade, ainsi qu'on peut s'en assurer en renouvelant l'essai des verres après paralysie artificielle de l'accommodation. On arrivera ainsi à un verre plus faible qui donnera la mesure exacte de la myopie, la différence comparativement au premier examen représentant ce qui revient au spasme (Je l'accommodation.

Notons d'ailleurs que, dès qu'il s'agit d'une myopie quelque peu élevée, l'emploi des mydriatiques, à part l'éblouissement qui résulte de la dilatation de la pupille, est loin de présenter les mômes inconvénients que chez l'emmétrope et surtout l'hypermétrope. Admettons en effet une myopie de 4 dioptries, dont le punctum remotum se trouve par conséquent à 25 centimètres ; si l'ac-

commodation fait défaut, une adaptation ne pourra avoir lieu pour un point plus rapproché que 25 centimètres, mais cette distance sera suJBBsamment voisine de l'œil pour permettre le travail de près.

C'est seulement après correction de la myopie par le verre concave qui lui correspond, que nous pourrons nous renseigner sur l'acuité visuelle, d'après le caractère le plus petit du tableau, placé à 5 mètres, qui peut être lu. Si le sujet lit la dernière rangée de lettres, la vision est parfaite; dans le cas contraire, il y a réduction de l'acuité, dans la proportion indiquée à côté de la série de caractères au delà de laquelle il ne peut lire.

2® Méthode objective.

Lorsque l'imperfection de l'acuité visuelle rend difficile l'appréciation de l'influence produite par les verres sur la vision, et surtout quand on a lieu de supposer que les réponses de la personne que l'on examine sont inexactes, la méthode objective pour la détermination de la myopie prend une importance prépondérante.

Masselon. 5

On peut avoir recours à un examen , ou à l'image droite, ou à l'image renversée.

A. Image droite. — Nous avons dit qu'un œil myope, au repos de l'accommodation, tel qu'il se présente à l'examen ophthalmoscopique, lorsque l'observateur recommande au patient de regarder au loin, se trouve adapté pour un point (punctum remolum) placé en avant de lui, à une distance égale au foyer du verre qui corrige la myopie. De même, si l'on éclaire le fond d'un œil myope à l'aide de l'ophthalmoscope, les parties éclairées émettent des rayons qui suivent une marche inverse, de telle façon qu'une image nette des parties profondes de l'œil vient se former au punctum remolum (voy. fîg. 3).

Ainsi, en admettant M = 2, l'image se formera à m. 50 en avant du point nodal. Si l'observateur se place sur le parcours des rayons qui sortent de l'œil, entre celui-ci et le punctum remotum, il recevra dans son propre œil (que nous supposons emmétrope), des rayons convergents, qu'il ne pourra jamais réunir sur sa rétine, malgré le complet relâchement de son accommodation.

Dans cet état de repos de l'accommodation, il ne pourra obtenir une image droite, nette, du

fond de l'œil observé, qu'à la condition d'user d'un verre capable de rendre parallèles les rayons sortis convergents, c'est-à-dire en faisant glisser derrière l'ophthalmoscope à réfraction un verre concave. Dans l'exemple précédent^ il serait nécessaire, en admettant que le verre employé coïncidât avec le point nodal, d'une lentille concave de m. 50 de foyer, c'est-à-dire d'un verre — 2, précisément égal à la myopie.

Si l'observateur a s,oin de se tenir très près de l'œil qu'il examine, autant que possible dans le même point où les lunettes sont habituellement posées, la distance entre le verre placé derrière rophthalmoscope et le punctum remotum sera, il est vrai, moindre que m. 50, et un verre plus fort que — 2 se trouvera nécessaire, mais ce verre sera sensiblement égal à celui qu'il aurait fallu mettre dans la monture de lunettes pour corriger cette même myopie.

Donc, on reconnaîtra l'existence d'une myopie à ce fait qu'un observateur emmétrope, se tenant près de l'œil observé, ne pourra dans aucun cas, avec le simple miroir ophthalmoscopique, obtenir une image nette, et cela quel que soit le relâchement qu'il donne à son accommodation. Une

76 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

image droite ne sera obtenue avec netteté qu'en plaçant un verre concave derrière le trou du miroir; et, si l'observateur a soin de se tenir très près de Toeil examiné, le verre concave le plus faible avec lequel il lui sera possible d'obtenir une image précise représentera sensiblement la myopie. Cette dernière précaution est indispensable, afin que celui qui examine soit assuré de n'avoir pas usé à son insu de son accommodation, car, si Ton dépassait le verre correspondant à la myopie, l'image resterait nette, l'observateur faisant alors instinctivement un effort d'accommodation pour contrebalancer l'excès de réfringence du verre employé.

Par conséquent, dès qu'on aura reconnu la présence d'une myopie, on fera passer derrière le trou de l'ophthalmoscope des verres concaves de plus en plus forts ; on verra alors l'image se dessiner progressivement, et on s'arrêtera au premier verre qui fournira une image nette.

Nous procédons ainsi de la même façon que dans la méthode subjective, avec cette différence que c'est l'observateur qui s'essaie à lui-même les verres, ce qui le met à l'abri de toute supercherie venant de la part de l'observé. Les fins

détails du fond de l'œil du patient peuvent être considérés comme remplaçant, dans cet essai, le dernier caractère du tableau.

B. Image renversée. — Si l'observateur, au lieu de se tenir au proche voisinage de l'œil observé^ s'éloigne de façon à franchir le ptmctum remotum où se forme l'image, il recevra, en s'adaptant pour ce point, une image renversée nette de 1-œil qu'il examine. Connaissant son propre punctum proximum^ l'observateur, quelle que soit d'ailleurs la conformation de son œil, pourra déduire de cet examen la myopie de l'œil examiné. Il devra rechercher la plus courte distance ^ afin de mettre en jeu toute son accommodation, à laquelle il obtient avec netteté une image renversée ; il fera alors mesurer l'intervalle qui sépare son œil de l'œil observé, puis, retranchant son punctum proximumj il obtiendra le punctum remotum de l'œil en examen, dont il sera facile de déduire la myopie.

Siipposons un observateur dont le punctum proximum est à m. 15, et qui peut encore obtenir avec précision, en se servant du simple miroir, une image renversée d'un œil myope en s'approchant de celui-ci jusqu'à m. 35; la myopie est

78 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

alors de 5 dioptries. En effet, m. 35 est la distance minima qui sépare les deux yeux; en retranchant m. 15 pour le.punctumproximum de l'observateur, il nous reste m. 20 pour le punctum remotum de l'observé, ce qui correspond à une myopie •de 5 dioptries.

S'il s'agissait d'une faible myopie, l'observateur devrait se tenir très éloigné de l'œil qu'il •examine, et les résultats deviendraient bien indécis en ce qui concerne la distance séparant les ■deux yeux; dans ce cas, l'examen à l'image droite est de beaucoup préférable. Au contraire, lorsqu'on a affaire à un haut degré de myopie, ou que l'examinateur est lui-même fortement myope, le procédé à l'image renversée offre tous ses avantages.

On n'arrive pas toujours aisément à déployer H son gré toute sa force accommodative ; certains réussissent beaucoup mieux à obtenir un relâchement complet de l'accommodation. Si l'observateur préfère ne pas user de son accommodation, il lui sera facile de pratiquer un examen analogue au précédent, en plaçant derrière le trou <le son ophthalmoscope un verre convexe d'une force connue. Il pourra, par exemple, faire usage

d'un verre + 4 qui, s'il est emmétrope, portera son punctnm remotum à m. 25. Pour être assuré d'avoir atteint un relâchement aussi parfait que possible de son accommodation, l'observateur devra, par tâtonnement, trouver la distance la plfis éloignée à laquelle il obtient encore une image nette de l'œil myope qu'il examine. La distance comprise entre l'œil observateur et l'œil observé ayant été mesurée, il suffira d'en retrancher, dans le cas supposé, m. 25, pour avoir le punctum remotum de l'œil en expérience. Si les yeux étaient distants, par exemple, de m. 45, il restera m. 20 pour le punctum remotum de l'œil examiné qui aurait ainsi une myopie de 5 dioptries.

Pimctumproximum et amplitude d'accommodation.

Le punctum proximum d'un œil myope occupe un point plus ou moins rapproché, suivant l'amplitude d'accommodation dont dispose l'œil et le degré de la myopie. Il se détermine comme nous l'avons indiqué pour l'emmétropie et l'hypermétropie, en recherchant la plus courte distance à laquelle un fin caractère (le n** 1 des

échelles) peut être nettement distingué (voy. p. 29). 11 sera plus rare chez le myope qu41 faille tout d'abord déterminer un punctum proximum provisoire, en s'aidant d'un verre convexe, pour en déduire ensuite, après détermination de l'amplitude d'accommodation, le véritable punctum proximum.

Quant à Vamplitude d'accommodation^ il suflBt pour la chiffrer de connaître, d'une part la myopie, et de l'autre le punctum proximum. Soit une personne ayant une myopie M = 2 et dont le punctum proximum se trouve à m. 20. Si l'on avait affaire à un sujet emmétrope ayant son punctum proximum à m. 20, on aurait pour la mesure de l'amplitude d'accommodation A = 5; mais il s'agit, non pas d'un emmétrope , mais d'un myope de 2 dioptries, favorisé pour voir de près d une force réfringente égale à 2 dioptries. Pour ne pas attribuer à l'accommodation ce qui revient à la conformation de l'œil, il faudra donc déduire la myopie, ce qui donnera A = 5 — 2 = 3.

L'amplitude d'accommodation, chez le myope, sera donc obtenue en recherchant à combien de dioptries correspond une lentille d*un foyer égal à la distance qui sépare Vosil du punctum proxi--

MYOPIE 8t

mum, et en soustrayant du résultat la myopie.

Dans le cas où un punctum proximum n'aurait pu être qu artiBciellement précisé, grâce à l'emploi d'un verre convexe placé devant l'œil en expérience, il faudrait, bien entendu, dans le calcul précédent, retrancher encore le verre employé. Ceci ne se présentera que si l'on affaire à une faible myopie, chez un individu ne disposant que d'une minime accommodation. Supposons un œil ayant une myopie de 1 dioptrie. Lorsque nous voulons déterminer le punctum proximum de cet œil, nous constatons que le sujet éloigne le livre et n'arrive pas, malgré une bonne acuité visuelle ^ à lire le plus petit caractère; mais, si nous faisons usage d'un verre +2,25, nous trouvons un punctum proximum à m. 25. Dans ces conditions, nous aurons A == 4 — 1 — 2,25, c'est-à-dire A = 0,75.

Lorsque l'on connaît la myopie d'un œil et son amplitude d'accommodation, il est aisé d'en conclure le siège du punctum proximum. Un myope est aidé pour voir de près à la fois par son amplitude d'accommodation et par sa myopie. Il faudra donc ajouter l'une à l'autre ces deux valeurs, et rechercher à quelle distance focale correspond

:82 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'CEIL

une lentille d'un nombre de dioptries égal.

Dans l'exemple précédent, nous avions M = 1 , A = 0,75; la lentille de 1,75 dioptries ayant un foyer de m. 57, le punctum proximum véritable se trouvait donc à cette distance.

Le parcours (T accommodation^ chez le myope, dès que la myopie s'accuse quelque peu, est toujours très circonscrit, et cela en dépit de la force accommodative dont dispose le sujet. Ainsi soit M = 4, le punctumremotumsetrouveà0m.25;si A = 6,1e punctum proximum est situé au foyer de la lentille 4 + 6 ou 10, c'est-à-dire à 10 centimètres, ^t le parcours d'accommodation mesure seulement m. 15.

Choix des lunettes chez les myopes.

Les myopes ont toujours besoin de verres concaves pour voir nettement au loin. Dans tous les cas, il faut veiller à ce qu'un myope ne porte jamais de verres qui excèdent la myopie. Ce précepte paraît banal, et cependant on voit journellement des myopes qui font usage de verres plus forts que leur myopie, et qui ne voient nettement avec ces verres qu'à condition de faire un

efiFort d'accommodation , qui contrebalance l'excès de réfringence du verre employé. C'est là un état fâcheux, si Ton songe que l'un des principauj^ facteurs, dans Taccroissement de la myopie, consiste précisément dans le jeu exagéré de l'accommodation.

Il ne sera même permis de donner un verre équivalent à la myopie que dans les cas où celleci est faible et ne dépasse pas à 2 à 3 dioptries. On devra se montrer d'autant plus sévère à cet égard que l'individu est plus jeune, et qu'on a davantage à redouter l'accroissement de la myopie. Au delà de 3 dioptries, le myope se contentera d'un verre plus faible que la myopie, surtout s'il doit porter habituellement ses verres; on ne tolérerait encore un verre égal à la myopie que si l'on ne devait en faire usage qu'accidentellement, et alors on pourrait prescrire l'emploi d'une face-à-main. Lorsque la myopie devient forte et dépasse 10 dioptries, il faut se montrer très prudent dans la prescription des lunettes, et ne conseiller que des verres notablement audessous de la myopie. Ainsi, lorsqu'on a affaire à M = 15, on prescrira des verres — 8 ou — 10 au plus.

84 EXAMEN FONCTIOISINEL DE l/OEIL

Pour la vision de près^ des verres concaves ne sont pas utiles lorsque la myopie est inférieure à Sdioptries, car, même si l'on aafiFaireàM==3, une vue nette est encore possible jusqu'à 33 centimètres, si le sujet n'use pas de son accommodation. Au delà de 3 dioptries, il importe de corriger une partie de la myopie, afln de s'opposer à ce que la vision ne s'exerce à une trop courte distance, ce qui aurait pour inconvénient, par suite de l'action exagérée des muscles destinés à la convergence, de favoriser l'accroissement de la myopie. A cet égard, l'expérience a appris que l'on se trouvait bien de prescrire des verres concaves représentant la moitié de la myopie.

Ainsi, dans le cas où l'on a par exemple M = 6, tandis que l'on donnera des verres — 5 pour loin, on conseillera, pour lire et travailler do près, des lunettes — 3. Il n'y a d'exception à cette règle que si la myopie se montre forte (au delà de 10 dioptries); il est alors préférable de prescrire des verres encore moindres que la moitié de la myopie. Dans tous les cas, il est très important que le myope use le moins possible de son accommodation, pour la raison signalée plus haut, et on devra lui recommander

MYOPiE 85

qu'avec ses lunettes, il tienne le plus loin qu'il le pourra son livre ou l'objet sur lequel il travaille.

Insuffisance des muscles droits internes.

Si un certain nombre de myopes n'ont pas besoin, pour voir de prèSj de verres concaves, on peut dire qu'à peu près tous se trouvent dans la n écessité de fa ire usage d'une autre espèce de verres, nous voulons parler des prismes. Ces verres prismatiques sont destinés à remédier à une insuffisance des muscles droits internes (strabisme divergent latent) qui s'observe presque constamment avec la myopie ►

Cette faiblesse relative des droits internes est la conséquence de la loi de synergie qui régit la convergence et l'accommodation. Dans un œil bien équilibré, comme l'est habituellement l'œil type, l'œil emmétrope, pour un eflfort de convergence faisant entrecroiser les lignes visuelles sur un point donné, a lieu la mise en jeu d'une certaine quantité de force accommodative précisèment convenable pour adapter lès yeux à cette même distance. Inversement, si un emmétrope

86 EXAMEN FONCTIONNEL DE l'cEIL

fait un efifbrt d'accommodation propre à l'adapter pour un point déterminé, en même temps les muscles droits internes agissent de façon à faire converger les lignes visuelles sur ce point.

Chez le myope, les choses se passent autrement : s'il dirige son regard sur un point rapproché, l'accommodation a dans tous les cas à intervenir dans une moindre proportion que pour l'emmétrope, parfois même, aucune accommodation n'est nécessaire, et cependant une convergence des yeux doit être obtenue au même degré; en sorte que d'une façon générale, l'insuffisance des droits internes est d'autant plus accusée que la myopie est plus forte. Cette insuffisance peut néanmoins, dans un certain nombre de cas, être vaincue ; mais ceci n'a lieu qu'au prix d'un efiFort exagéré des muscles droits internes, sollicité par le besoin de ne pas voir double, et se traduisant par une fatigue qui survient plus ou moins rapidement {asthénopie musculaire). D'autres fois, un œil est exclu de la vision binoculaire, et on a un véritable strabisme divergent.

La présence d^une insuffisance des muscles droits internes peut être aisément révélée, en faisant fixer avec l'un des yeux un point rapproché,

tandis que Tautre œil est masqué avec un verre dépoli, qui, tout en interrompant la vision binoculaire, n'empêche pas d'observer comment se comporte l'œil derrière ce verre. On constatera alors que cet œil subit une déviation en dehors plus ou moins manifeste. S'il y avait doute sur cette déviation, on verrait que, le sujet continuant toujours à fixer attentivement le même point (l'extrémité d'un doigt par exemple), si Ton transporte rapidement le verre dépoli devant l'œil qui primitivement fixait , l'autre œil , d'abord masqué, entrant maintenant en fixation, exécuterait un mouvement de déplacement en dedans d'autant plus marqué que l'insuffisance serait plus forte.

Un autre . procédé consiste à faire usage d'un prisme tenu verticalement, la base en bas, que Ton place. devant l'un des yeux, pendant que le sujet fixe un point noir coupé par une fine ligne verticale^ (comme Ton en voit un spécimen dans les échelles métriques). En l'absence de toute insuffisance, les deux points, celui vu directement et celui transporté en haut par le prisme, apparaîtront exactement superposés sur la même ligne.

88 EXAMEIS FONCTIONiNEL DE l'oEIL

S'il existe au contraire une faiblesse des muscles droits internes (strabisjne latent), le jeu de ces muscles n'étant plus excité par la nécessité de voir simple, l'œil placé derrière le prisme se laissera dévier en dehors, et le point vu par cet œil sera transporté non seulemept en haut, mais encore de côté, dans le sens opposé à ce même œil (images croisées), d'autant plus loin de la ligne verticale, sur laquelle se trouve le point correspondant à l'œil dépourvu de prisme, que l'insuflBsance est plus grande. Il est évident que la force du prisme, dont on fait usage pour cette expérience, n'a pas d'importance; toi:itefois, pour rendre la dissociation des images plus manifeste, on pourra prendre un prisme de 8ii 10**.

Une insuffisance des muscles droits internes étant ainsi constatée par la déviation latérale d'un point vu à travers un prisme à base inférieure, il sera aisé de faire cesser cette déviation, et par suite de mesurer l'insuffisance, en recherchant avec quel prisme, à base interne, placé^ sur l'œil d'abord dépourvu de prisme, on peut •ramener les deux points exactement Tun au-dessus de l'autre, comme les doit voir un œil normal. Pour n'avoir pas à tâtonner^ on peut, avec avantage,

se servir du double prisme de Crétès (flg. 4), qui

cRérzs