Sténose médio-gastrique cancéreuse
Le cancer se retrouverait à l'origine des biloculations dans la proportion de 10 o/o environ ; maisil ne peut s’agir de donner là qu’une approximation très relative. Nous savons, en effet, combien fréquente est la transformation maligne non seulement de l’ulcère, mais aussi de toutes les rétractions cicatricielles de quelque nature qu’elles soient.
À la forme active de sténose annulaire serrée, ulcéreuse, Barjon oppose une forme passive de sténose tubulaire, plus large, & Ce qui caractérise cette forme », dit-il, « c'est que les deux poches ne sont. jamais complèment indépendantes. La poche supérieure n'est pas fermée par un sphincier continent jouant le rôle de pylore ; la communicalion entre les deux poches est permanente ; il n’y a aucune solution de continuité entre elles. Elles sont reliées par un passage étroit, mais dilatable par refoulement, de forme souvent tubulaire, et qu’on retrouve constamment rempli de bismuth et dessiné en permanence pendant toute la durée de l'examen. Il n’y a plus deux estomacs, mais un seul estomac déformé. La <ontractilité de cet organe est beaucoup moindre et
elle se concentre presque entièrement sur la poche
< ni
inférieure ».
Là encore, el si cetle forme d'image biloculaire peut se retrouver au cours de l'évolution de cer-
taines tumeurs, qui, se développant dans l’intérieur
de la cavité gastrique, peuvent l’oblitérer en partie. il ne semble pas qu’elle soit pathognomonique de la sténose médio-gastrique cancéreuse. M. Barjon admet lui-même d’ailleurs, qu’on peut la rencontrer au cours d’un ulcère calleux, par exemple. = M. Pietro Sessa décrit certains signes radiologiques qui viendraient, dans les sténoses médio-gas-
triques cancéreuses, s'opposer à ceux que nous avons précédemment décrits dans les sténoses ulcéreuses.
Alors que dans celles-ci, on observerait une augmen-
tation de l'image totale gastrique, au contraire, dans
les biloculations par néoplasme, on pourrait affir-
mer qué, dans presque tous les cas, on trouve une cavité gastrique de dimensions moindres ; ce fait.
serail facilement ‘explicable par l'hypochlorhydrie
concomitante amenant une insuffisance permanente ee
du pylore et, par suite, une évacuation rapide du contenu de l'estomac. Sex
À la forme en B de la sténose ulcéreuse, il oppose
la forme en X de la sténose néoplasique ; cette image serait due à une infiltration annulaire médio-gas-
trique, amenant une striction à cet endroit. Il se .
garde, cependant, de faire de ces images un sipne infaillible de diagnostic.
De même, au sac supérieur en besace de lulcère,
il oppose le sac supérieur en entonnoir du cancer. Le canal intermédiaire serait non plus silué en dedans, mais central ou même nettement en dehors, vers la grande courbure ; de plus, son trajet serait plus long, il serait irrégulier, siaueux, à bords déntelés, sans contours nels ; sa lumière serait plus large que dans l’ultère.
Ansperger résume ainsi ces fails : situation excentrique et faible lumière du canal, forme ulcéreuse ; situation centrale et lumière large du canal, bia néoplasique.
Le mode de remplissage serait également difrérent ; dans le cancer, il y aurait remplissage simultané des deux poches, ce qui s’expliquerait par la perte d’élasticité des parois de l'estomac, infiltrées - par la tumeur. Pour cette même raison, les mouve- ments péristalliques seraient très faibles, l'estomac
étant transformé en une cavité rigide.
° Sténoses médio-gastriques syphilitiques La fréquence des estomacs biloculaires syphilitiques n'est pas encore bien connue; la syphilis pourrait agir, semble-t-il, sous trois modalités : soit par une gomme, soit par rétraction cicatricielle suite d’ulcération, soit peut-être le plus souvent par
une véritable infiltration inflammatoire.
Rudnew et Frerichs en ont rapporlé des observations à la suite d’autopsies. En 1903, Lafleur, au
F. Tribout “4
Su
cours d’une intervention, découvrit la présence de gommes du bord libre du foie ; il se contentad’ une laparotomie exploratrice-et le malade aurait guéri après traitement spécifique. 2
MM. Leven et Barret (1910) en ont publié une observation ; de même MM. Béclère et Bensaude en 1911. Hé 4 i Collette, dans sa thèse, en rapporte une autre ; observation. À notre connaissance, deux ou trois malades porleurs d’une sténose médio- gastrique, chez lesquels la réaction de Wassermann pratiquée a été trouvée positive, ont été mis au traitement … spécifique et ont vu leurs troubles fonctionnels s’atténuer, en même temps qu'ils regagnaient une partie du poids qu ‘ils avaient perdu, Est-ce à dire que l’on puisse affirmer, d’après le vieil adage : à naluram, mor boram. curationes ostendunt, qu'il s’agit là d'estomacs biloculaires syphilitiques ? La question reste pendante; la malade de MM. Leven et Barrel après avoir paru guérie fonctionnellement, est morte brutalement, en quelques heures, après avoir souffert de symptômes de péritonite aiguë consécutive, vraisemblablement à. une perforation gastrique, et ces auteurs concluent en disant : « Il faut conclure de cette fin si brusque que le traitement $
chirurgical, la gastro- -entérostomie,doit être conseillé pe S
après le traitement spécifique, quand l'amélioration anatomique parait insuffisante. » Or, il nous semble bien difficile de pouvoir juger radiologiquement d’une amélioration anatomique suffisante ou non, 2.
moins qu'à la suite du traitement,onretrouveà l'écran un estomac absolument normal. Malheureusement, des quelques observations qui ont été publiées, nous n’en connaissons point qui mentionnent le retour ad integram. MM. Béclère et Bensaude signalent qu'on retrouve, dans les dernières radiographies, de leur malade, une ébauche de biloculation:; dans l'observation de MM. Levenet Barret, la biloculation n’avait que peu cédé ; l'observation de Collette montre qu'après cinq mois, el malgré le traitement spécifique, il subsiste une encoche au niveau de la petite courbure. |
4° Sténoses médio-gastriques exceptionnelles Restent les cas de sténoses médio-gastriques tout à fait exceptionnels, tuberculeuses ou par brûlures; ce n’est alors que par les commémoratifs, par un examen clinique complet du malade que l’on pourra soupçonner la nature de la biloculation. D’ailleurs,à notre connaissance, iln’a pas été publié jusqu’à présent d'observations radiologiques concernant ces CAS >.
5° Sténoses médio-gastriques coexistant avec d’autres lésions orificielles
Il est évident que toute sténose médio-gastrique peut coexister avec d’autres lésions orificiellés.
LE TAE es
dl
On peut être en présence d’une sténose au niveau ;
du cardia ou de l'extrémité inférieure de l’œsophage.
Plus souvent, il existera une sténose py'oriquee
concomitante.
. MM. Lion et Nathan en ont rapporté 33 cas.
De même, on pourra avoir affaire à une sténose double médio-gastrique et duodénale (Bensaude et
| Chilaiditi).
: Dans tous ces cas, ce n est que par des examens attentifs et répétés, que le radiologiste pourra apporter au clinicien des renseignements complémen-
taires qui l’aideront à porter un diagnostic.
Il faudra surveiller le remplissage de la poche
“inférieure et contrôler l’horaire du passage pylo- 5
rique. S'il est relativement facile de déceler une sténose pylorique en s'appuyant sur la nolion de stase, il restera le plus souvent impossible de préciser s’il
s’agit d’une sténose pylorique anatomiquement vraie
ou seulement d’une sténose physiologique; on sait
en effet combien grande est la fréquence du spasme
à distance, qui pourra à lui seul amener un retard
sur l'horaire normal: Re à Que faut-il conclure de tout ceci? Le radiologiste
a-t-il le droit de formuler un diagnostic étiologique
en présence d’un estomac biloculaire ?
À cette question, nous répondons avec M. Aubourg, par la négative. Nous avons. signalé, aussi
complètement que possible, les signes radiologiques “qui ont été décrits comme permettant de faire pencher le diagnostic plutôt en faveur de l'ulcus que du
ue
Cancer, mais il faut bien reconnaître que, malgré la pluralité de ces signes, et peut- -être même, serions-
nous tenté d'ajouter, à cause de leur multiplicité
- même, il n'existe actuellement aucun signe radiolo-
gique pathognomonique de la lésion en cause. Sans doute, dans quelques cas, il existera une forte pro: : babilité en faveur d’un ulcère plutôt que d'un À mais ce ne sera qu’une probabilité. :
Nous pensons qu'il serait téméraire pour un radiologiste de préciser la nature d'un rétrécissement: Il ne faut pas oublier que l’exploration radiologique ‘n'est qu'une méthode de laboratoire mise à la disposition du & elinicien. pour étayer ou infirmer un diagnostic. Dans la pathologie gastrique, comme dans la pathologie pulmonaire, par exemple, le rôle du radiologiste est de venir en aide au clinicien. Les rayons X ne permettei:t pas d'affirmer si telle lésion pulmonaire est de nature tuberculeuse ou de toute autre nature; ils autorisent seulement à certifier la présence d'une lésion. Ce n’est qu'en confrontant des examens multiples, en rapprochant les résultats fournis par la clinique, les méthodes de laboratoire, cytologie, examen du suc gastrique, etc., que l’on pourra arriver à un diagnostic.
Si les rayons X donnent le diagnostic morphologique, nous croyons qu'ils ne peuvent et ne doivent
-pas donner un diagnostic étiologique. On peut avoir
un diagnostic d'impression, mais non un diagnostic étiologique de certitude. Ceci se comprend d'autant plus que, même pièces en mains, le chirurgien doit
Ness ecibmos avec M Auberge, que le rte
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LE TRAITEMENT DES STÉNOSES MÉDIO- GASTRIQUES AU POINT DE VUE RADIOLOGIQUE
Si l'examen radiologique est une méthode d’exploration précieuse pour le diagnostic des sténosesmédiogastriques, s’il permet avant l’acte chirurgical de se rendre compte de la morphologie et du fonctionnement del'estomac, il reste également un procédé d'investigation de grande valeur pour juger après intervention, des résultats obtenus. Il permettra, en effet, d’apprécier alors la morphologie et la physiologie motrice consécutives à l'opération.
Avant d'aborder l’étude radiologique proprement dite des résultats opératoires, il nous est indispensable, en un rapide aperçu, de passer en revue les différents modes opératoires employés dans la cure de l'estomac biloculaire. | D'une façon générale, parmi ceux-ci, on peut établir une classification d'ensemble ; les uns auront pour but de rétablir le fonctionnement de l’organe, soit en levant l’obstacle constitué ou par des adhérences gastriques, ou par un rétrécissement médiogastrique, soit en créant une voie de dérivation en
amont de l'obstacle : ces méthodes sont dites pallia-
tives ; les autres, dites méthodes curatives, s'alta-
quent au rétrécissement lui-même, dont elles prati- . 4 :
quent l'ablation sur une surface plus ou moins
étendue. Enfin, dans certains cas, le chirurgien aura
recours à l'emploi simultané de plusieurs opéralions
utilisant alors les méthodes combinées.
1° Méthodes palliatives
Elles sont au nombre de as $
La gastrolyse, qui consiste à libérer Ha les adhérences HR re totalement insuffsante dans les cas de sténose médiogastrique d'origine intrinsèque, cette méthode est à peu près com- | plètement abandonnée à l'heure actuelle, ne restant indiquée que dans les cas de biloculation CHARS par brides épiploïques ou autres.
La gastroplastie, dans laquelle le chirurgien se ‘propose d'augmenter le calibre de la région sténosée, sans cependant pratiquer l'excision du rétrécissement ; on incise le rétrécissement suivant une ligne parallèle aux courbures, puis on réunit les deux lèvres de la plaie en les suturant suivant un axe perpendiculaire à celui de la section. \
La gastro-gastrostomie qui consiste à réunir les deux poches gastriques par un canal de néoforma-
tion ; on pratique à cet effet, au point déclive de
chacune d'elles, une incision symétrique par rapport
à l’autre ; les deux incisions sont de longueur égale
et doivent mesurer au moins 6 centimètres de longueur. Les deux lèvres de l’une sont ensuite suturées aux deux lèvres correspondantes de l’autre, la suture créant un canal par la réunion des Es - brèches artificiellement formées.
La gastro-entérostomie qui peut être simple ou
double ; la gastro-entérostomie simple comporte une
règle absolue : l’abouchement de l’anse intestinale doit toujours se faire sur la poche supérieure,c’est-àdire sur la poche cardiaque. Ce serait une faute grave, compromettant presque toujours la vie du malade, que de faire l’abouchement sur la poche
, pylorique. Cette opération a été pratiquée suivant
tous ses modes : soit gastro-entérostomie antérieure par le procédé de Woé@lfler, soit gastroentérostomie postérieure par le procédé de von Hacker, soit enfin gastro-entérostomie par le procédé de Roux. Quant à la gastro-entérestomie
‘ double, elle pourra être pratiquée soit par le pro-
cédé de Clément, soit par celui de Montprofit ou celui de Tuffer.
2° Méthodes curatives
Elles sont au nombre de trois : à
La résection partielle qui consiste en la gastrotomie sur le rétrécissement lui-même ; on excise la cicatrice, et, en suturant les deux poches au niveau
de la brèche formée par l'ablation du rétrécissement, on rétablit ainsi la continuité de la cavité gastrique.
La résection annulaire médio-gastrique dans laquelle on pratique l’ablation de tout le segment intermédiaire gastrique sténosé ; on réunit ensuite. les deux poches gastriques l’une à l’autre. Dans cette opération, non seulement on excise la cicatrice, mais toute la tranche gastrique où se trouve l'obs-
tacle ; c’est une gastrectomie médiane portant sur *
tout le pourtour de l'estomac, mais n ‘intéressant ni le cardia ni le pylore. Le résultat, auquel on tend, est de redonner à l’estomac un calibre et une forme normales ou tout au moins se rapprochant Le plus
possible de la normale.
La Pyloro- gastrectomie dans laquelle on te ji l’ablation non seulement de la sténose médio-gastrique, mais aussi de toutela poche pylorique : dans ; ce cas, la poche cardiaque est respectée. : De toutes ces opérations, mous retiendrons cinq types d'intervention cHruReitne, les plus fréquemment employés :
La gastro- -entérostomie sur la poche supérieure ; ; La gastro-gastrostomie large ; . La gastrostomie sur le rétrécissement lui-même. La résection annulaire médio-gastrique “ La gastroplastie.
1° Gastro-entérostomie sur la poche supérieure. — Comme dans tout examen du tube digestif, il im- - porte d'étudier l’estomac entérostomosé à la fois dans sa forme et dans son fonctionnement.
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à examen morphologique se pratique, comme toujours, dans la position debout et dans la position couchée. Lä technique reste la même que pour l’examen anté-opératoire. à Puisque, au cours de l'intervention, on a négligé la sténose médio-gastrique, il est évident que l’image de l'estomac, tout au moins pendant les premières semaines consécutives, se présentera sous un aspect sensiblement identique, en ce sens qu’on retrouvera toujours les deux poches. En général, la grande courbure. pres au niveau de la bouche anastomotique, une encoche transformant à cet endroit la
convexité inférieure de la grande courbure en une
concavité ; cette parlicularité a reçu différentes explications. Les uns l’attribuent à l’adossement des
séreuses et à la suture les réunissant ; d’autres veu-
lent y voir l’effet d'une véritable traction exercée
par l’anse intestinale.
Le fonctionnement de l'estomac entérostomosé et
par conséquent les images que l’on observera sur
l'écran dépendent à la fois de la perméabilité ou de l'imperméabilité du pylore et du degré de la sténose médio-gastrique.
D'une façon générale, si l’on est en présence d’un pylore perméable, l'évacuation se fait simultanément ; la poche supérieure se vide par la bouche gastro-jéjunale en empruntant l’anse efférente et on voit le liquide opaque filer directement vers la fosse iliaque gauche. Ce passage ne se fait d’ailleurs pas
de façon continue. Il est beaucoup plus rapide que
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