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Trois ans après, Krukenberg ayant diagnostiqué une slénose médio-gastrique par insufflation de l’es- tomac, pralique une gastro-entérostomie sur la poche supérieure, qui amène la guérison.
En 1896, Bouveret et Jaboulay reprennent la question, en insistant surtout sur le diagnostic de l’estomac biloculaire par l'insufflation à l'aide de la sonde ; ce procédé leur permet de dessiner les deux poches, que l’on voil bomber sous la paroi et qui restent séparées par un sillon; la pression manuelle faisait d'ailleurs refluer facilement le gaz d’une poche dans
l'autre avec un bruit de gargouillement caractéristique. Perret, dans sa thèse, rapporte et classifie les observations publiées jusqu’à cette date.
En 1897, Jaworski fait paraître un deuxième mémoire, où il expose | de nouvelles recherches tendant au diagnostic clinique de l'affection. | |
. Depuis cette époque, de nombreux travaux ont paru ;.c citons le mémoire de Von Eiselberg,de Catellani, celui de Watson, la thèse de Guillemot qui y rapporte des observations inédites de MM. Tuffer, - Marion et Chaput ; les articles de Decker, d'Ewald, de Schmitt (1902 et 1906), de Moynihan (1902, ‘1904, 1906) de Mayo Robson, de M. Lion ; les thèses de Schomerus et de Kukro, les études de Barnabo, le travail chirurgical de Monprofit, les rapports à la Société de Chirurgie de MM. Tuffier el Hartmann.
En 1908, MM. Lion et Nathan font paraître une revue générale sur la question, en même temps que
Veyrassat étudie surtout, dans une monographie, le:
* côté chirurgical de la question.
Puis, les travaux se sont multipliés ; c’est, qu’ en. > effet, avec les progrès de la radiologie, les sténoses
médio-gastriques se sont révélées beaucoup plus fréquentes qu ‘on ne le pensait autrefois. Nous ne pou-
vons que citer les études de MM. Roux et Balthazard, de M. Béclère, de MM, Leven et Barret, Cerné
et Delaforge, Aubourg, Legros en France ; de Holzknecht, de Fauhaber, Rieder à l'étranger.
* En1912,MM. Béclère et Mériel dans un rapport au XXVo Congrès de Chirurgie sur l exploration radio-
logique dans les affections chirurgicales de l'estomac et de l'intestin, en 1913, Haudek, dans un rapport. auIX° Congrès de Société allemande de Radiologie, consignent les recherches radiologiques dont les sténoses médio- -gastriques ont fait l’objet.
L'année suivante Collette et Lemesle contribuent
dans leurs thèses à l'étude radiologique dela question. En 1914, Mazzoleni fait une étude d’ensemble des
sténoses médio-gastriques ulcéreuses, et Mathieu
publie une série d’articles dans la Gazette des Hôpi-
taux. La même année, à la Société de Chirurgie,
M. le professeur Pierre Duval fait une communi- :
cation sur 4 cas traités par lui, communication à
la suite de laquelle s'engage une discussion au sujet
des indications thérapeutiques.
Citons enfin les thèses récentes de M.Delort (1919), de Mme Kam (1918), et les revues générales de Pietro Sessa (1918) et de M.Rives (1919).
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De toutes ces études, se dégage l'impression très nette que les sténoses médio-gastriques n’ont commencé à être bien connues, que du jour où les rayons X sont venus apporter de précieuses indications permettant de compléter un diagnostic clinique, souvent fort difficile sinon même parfois impossible à affirmer par les méthodes ordinaires d'exploration. Cette difficulté de diagnostic clinique se conçoit. aisément, si l’on songe qu’un ‘estomac biloculaire n’est pas une entité morbide présentant une symplomatologie propre et bien définie. Nous verrons, en effet,combien sont nombreux les états pathologiques au cours desquels on la rencontre, et qui viennent mêler leurs symptômes à ceux de la sténose médiogastrique proprement dite, Ce n’est qu’en répétant les examens, ce n’est surtout qu’en rapprochant les éléments fournis par la clinique de ceux fournis par la radiologie et les autres méthodes de laboratoire que l'on pourra arriver à un diagnostic précis.
EXAMEN RADIOLOGIQUE D'UN ESTOMAC BILOCULAIRE
L'examen radiologique de l'estomac biloculaire,
comme d’ailleurs tout examen radiologique de l’es- ‘tomac, doit porter sur deux points bien distincts. Il
importe d’abord de se rendre compte aussi exacte-
ment que possible de la morphologie de l'organe ; c'est l’examen immédiat en deux positions : sujet
debout puis dans la position couchée. Ensuite, d'en étudier la physiologie motrice : c’est l'examen tardif
pour juger de l’évacuation.
Nous n'insisterons pas sur la technique radiologique, elle est classique. Rappelons seulement que le malade doit être à jeun, totalement à jeun, c’est-àdire n’avoir pris aucun aliment solide ni liquide. - Mais ici se pose la question de la substance opaque à employer pour l'examen.
- Il y a quelques années, la substance la plus rene :
ralement employée était le carbonate de bismuth ;
actuellement, on tend de plus en plus à lui substi- - tuer une autre préparation, le sulfate de baryte géla-
tineux. Outre que cette substance a l'avantage d'être d’un prix de revient très inférieur à celui dü carbo-
nate de bismuth, peut-être pourrait-on avec elle, arriver à un repas d’épreuve radiologique étalon. Il y aurait un gros intérêt, en effet, à adopter un repas radiologique type ; nous verrons au cours de l'étude de la physiologie motrice,de quelle importance capitale est la notion de stase; elle domine souvent toute l'histoire pathologique de l'estomac et c’est fréquemment, d'après elle, que pourront étre posées les
- indications opératoires.
Malheureusement, jusqu’à ces temps-ci, il n'a été possible de fixer d'une manière précise, quelle doit -être la durée de l'évacuation d’un estomac normal. Toutes les substances ne sont pas indifféremment évacuées dans le même temps ; la carbonate de bis-
muth, par exemple, met environ deux fois plus de
temps pour la traversée digestive, que le sulfate de baryte gélatineux. D'autre part, comme la montré Cannon, l'évacuation de l'estomac est influencée non seulement par la composition chimique des
- ingesta, mais aussi par leur consistance et leur tem-
pérature, par la présence plus ou moins marquée de gaz dans l'estomac et même parfois par une irri- tabilité plus ou moins grande du gros intestin et peut-être aussi par certains facteurs psychiques liés à la saveur plus ou moins agréable des aliments. |
L'adoption d’un repas étalon, soit au carbonate de bismuth soit au sulfate de baryte gélatineux permettrait d'éliminer les contradictions apparentes
relevées dans les examens pratiqués par différents
radiologistes sur un même malade,mais en employant des préparations différentes. Les uns, en effet, donnent du carbonate de bismuth ou du sulfate de
- baryte et de l’eau, d’autres incorporent l’une ou l’au- -
tre de ces substances à des aliments variés, tels que
crême, chocolat, riz ; certains même préconisent
l'emploi de véritables repas bismuthés pour se mettre
dans les conditions les plus rapprochées de la normale. Dans ces conditions, on comprend qu'il soit impossible de fixer un temps d'évacuation normal ; s'ilest vrai de dire que le lait de bismuth est évacué
en un temps qui varie de une heure à trois heures,
selon que lon s'adresse à un estomac hypertonique
ou hypotonique ou normal, on n’aura pas le droit de
conclure à une stase ou à un retard de l'évacuation,
si un repas bismuthé de composition différente n’a
pas complètement quitté l'estomac au pau de cinq à six heures.
Jusqu'à présent, as Ib appels de la Société |
é royale de Rœnigen de Londres, malgré les rapports
de MM. Aubourg et Belot au Congrès de Dijon, l'en-. tente n'a pu se faire entre les radiologistes sur. l'emploi d’un repas type. Il nous semblerait logique de prendre, ainsi qu'Aubourg le conseille, comme.
repas étalon dans l’examen de l'estomac, celui dont
la composition sera la plus simple et dont l'évacuation doit être la plus rapide et ceci pour plusieurs
raisons : Alors qu’un malade pourra avoir quelque.
répugnance à prendre du riz ou du chocolat, on peut
affirmer que, d’une façon générale, une centaine de
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grammes de carbonate de bismuth ou de sulfate de
baryte gélatineux mélangés à 250 grammes d’eau sont acceptés par tous.
Examen du malade dans la position debout
Le malade étant debout derrière l'écran, on lui fait avaler la solution de carbonate de bismuth ou de sulfate de baryte gélatineux ; on voit ainsi se des-
siner peu à peu le moule de la cavité gastrique.
: D'une façon générale, on constate que la solution remplit d’abord une poche supérieure ; puis, après un temps très variable, une deuxième poche apparaît, sous-jacente à la première el séparée d'elle par un canal intermédiaire. On a ainsi sous les yeux l’image d’un estomac en sablier. Cette image se dispose généralement sur un axe à peu près vertical, légèrement oblique cependant en bas et à droite.
Mais il s’en faut de beaucoup que, dans tous les cas, l’image obtenue soit semblable ; elle dépend, en effet, de multiples facteurs : de la forme et des dimensions respectives de chacune des deux poches, de la façon dont elles sont disposées-l’une par rapport à l’autre, de la largeur ou de létroitesse du canal qui les relie, c’est-à-dire du degré de la sténose médio-gastrique, et enfin des lésions qui peuvent être sürajoutées. |
C'est ainsi que, tantôt la poche supérieure-sousdiaphragmatique est de beaucoup la plus volemi-
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neuse, tantôt au contraire les deux poches sont de dimensions sensiblement égales, tantôt enfin c'est la poche inférieure qui se montre la plus distendue, dans le cas, par exemple, où existe une sténose py- lorique concomitante, donnant alors l'image d’un bas-fond en cuvette. Re
La situation des deux poches l’une par rapport à l’autre est également variable ; si, le plus souvent, elles sont nettement l’une au-dessus de l’autre, dans d’autres cas, elles peuvent être très rapprochées el
l'on se trouve en présence d’une poche à la fois supé-
rieure et antérieure et d'une poche inférieure et pos-
térieure ; dans ces cas, l'examen de face ne montrerait que l’ ébauche d’une biloculation, sans qu'il soit
possible de voir le canal intermédiaire ; on devrait alors procéder à un examen radioscopique oblique latéral pour dissocier les deux images sur l'écran.
Le canal intermédiaire peut, lui aussi, se présenter
sous des aspects extrêmement variables ; tantôt relativement large, tantôt au contraire il se présente
sous la forme d’un mince filet opaque réunissant les deux poches gastriques. Dans certains cas, sa lumière est tellement rétrécie, que c’est à peine si on pourra le distinguer en centrant et en diaphragmant le faisceau de rayons aussi. finement que possible.
Le siège du rétrécissement est fort variable; le
plus souvent, on le trouve plus voisin du pylore que
du cardia ; dans d’autres cas moins fréquents, peut-
être, e’ést au contraire au voisinage du cardia qu'il
‘se révèle., Quant au point d'implantation, si, dans
