D. FORCEPS

Quelque bonnes et heureuses que soient les modifications apportées par Smellie et Levret à cet instrument dont l’utilité est si grande en obstétricie, je ne saurais approuver le dédain avec lequel plusieurs écrivains traitent les modifications qui y ont été faites depuis ces deux accoucheurs célèbres. Tout en reconnaissant la puérilité de plusieurs de ces modifications, et la manie qu’ont certains accoucheurs de notre époque d’avoir l’air d’être les inventeurs d’un forceps particulier, il n’en est pas moins vrai que quelques-unes sont heureuses , puisqu’elles rendent l’application de cet instrument plus facile. En effet , si les cuillers du forceps de Levret, modifié par Antoine Dubois et plusieurs autres accoucheurs , laissent peu à désirer aujour-

d’hui pour leur courbure et l’écartement de leurs bords, dans lequel écartement les bosses pariétales peuvent s’effacer en partie, il n’en est pas de même pour la jonction ou articulation des branches. Or, je ne puis pas admettre, avec M. Chailly ( note de la page 43 ) , que les cuillers d’un forceps en sont les parties essentielles , puisque leur introduction n’est profitable que si elles peuvent être maintenues solidement dans la position que l’accoucheur leur a assignée. Un forceps ne peut être dit bien appliqué , que s’il est assez solidement articulé pour extraire la tête du fœtus, qu’il embrasse et qu’il ne doit pas laisser échapper. Eh bien ! de bonne foi, que MM. Chailly, Jacquemier et tous ceux qui regardent comme parfait le forceps de Dubois , disent s’ils ne l’ont jamais vu dans l’impossibilité de s’articuler , et laisser échapper la tête du fœtus qui lui avait été confiée. Pour moi, j’ai rencontré plusieurs fois cette impossibilité , et je ne dois pas être le seul, puisque Siebold , le professeur Gerdy et autres, ont adapté à leurs forceps un mode d’articulation par encochure , au lieu du mode d’articulation par mortaise. La branche femelle ayant une simple échancrure dans son entablement, au lieu d’un trou complet, glisse tout simplement sur la branche mâle, jusqu’à ce qu’elle rencontre le pivot, et elle n’a pas besoin d’être élevee fortement pour aller l’engager en elle. Malgré

cette heureuse modification dans le mode d’articuler les deux branches du forceps, mode dans lequel il n’y a qu’à tourner le pivot sur la vis qui le supporte, jusqu’à ce que le pas de vis soit épuisé, j’ai rencontré encore des cas où je n’ai pas pu articuler l’instrument; et c’est pour éviter cet embarras aux accoucheurs, que M. Bourdeaux, coutelier nonseulement habile, mais encore ayant le goût de son état, a adapté aux forceps une clavette à bascule et à axe brisé qu’il place au-dessous de la branche male, c’est-à-dire de la branche que l’on engage dans le côté gauche du bassin , et dans le milieu de l’entablement de laquelle est un trou laissant passer un clou sans tête, lequel alors s’élève audessus du niveau supérieur de ladite branche mâle, pour s’engager dans un des trous dont est percé l’entablement de la branche femelle ou droite, ou bien , au contraire, s’abaisse et ne fait aucune saillie. Il résulte de cette mobilité du pivot et de la multiplicité des trous pouvant le recevoir, que le forceps peut s’articuler, quoique les deux cuillers ne soient pas engagées tout-à-fait à la même profondeur et ne se correspondent pas parfaitement. Malgré cette nouvelle modification , l’application du forceps doit être souvent fort difficile et quelquefois même impossible aux accoucheurs qui ne se font pas accompagner par un aide intelligent. Combien de fois, en effet, ne m’est-il pas arrivé de

trouver la cuiller introduite la première, dérangée quand j’ai introduit la seconde? Il est rare de trouver des assistants qui tiennent la branche que l’accoucheur leur confie assez fixement pour que leur articulation ne présente pas desdifïicultés. Ils laissent ordinairement glisser la cuiller dans la courbure du sacrum.

C’est pour obvier à cet inconvénient qu’il avait souvent rencontré , que le professeur Delmas , dont la mort prématurée est si regrettable , avait pratiqué sur le milieu du crochet de chaque branche un anneau propre à recevoir une tige en fer , longue de 30 centimètres environ. Après avoir introduit et disposé convenablement sa branche mâle , armée de cette tige qui n’empêche pas l’ajustage d’un manche en bois, le professeur Delmas mettait dans la main d’un assistant ladite tige et la partie du manche qu’elle traverse , et lui recommandait de ne pas remuer. Cette recommandation est assez facile à suivre , parce que la main de l’assistant est armée d’un levier puissant et facile à saisir. Depuis la nuit où je fus obligé de recourir à un confrère pour me venir en aide dans une application de forceps qu’il ne put effectuer lui-même, quoique non fatigué, qu’après avoir obligé , à l’aide de tenailles , la mortaise à s’abaisser sur le pivot , je me suis pourvu d’un forceps ainsi disposé , et je dois à la vérité de dire que j’éprouve

bien plus de facilités. Je ne saurais donc trop engager les auteurs de nouveaux traités d’accouchements à enregistrer cette modification sans laquelle 1 application du forceps est parfois impossible, quelque bien disposées que soient d’ailleurs ses cuillers.

Une autre difficulté dans l’application du forceps réside dans le soin qu’il faut avoir d’éviter, au fœtus sur la tête duquel on l’applique , l’accident qui devait être assez fréquent , en Angleterre , dans le siècle dernier, puisque Sterne nous a légué, dans ses œuvres spirituelles, le portrait d’un accoucheur mutilant la figure de Tristram Shandy. C’est pour éviter cet accident que les accoucheurs sont, depuis assez long-temps, à peu près d’accord pour n’appliquer, les cuillers du forceps que sur les parties latérales de la tête. C’est même à cause de cette presque unanimité que les cuillers de la plupart des forceps modernes sont largement fenêtrées pour recevoir la saillie des bosses pariétales ; mais pour appliquer le forceps sur les parties latérales de la tête, la plupart des accoucheurs ont cru qu’il fallait, dans les positions occipito-iliaques gauche ou droite, pouvoir engager une cuiller en avant, sous les pubis , et l’autre en arrière , dans la courbure du sacrum . L’introduction de celle-ci est bien facile , mais l'introduction de la branche derrière la symphyse pubienne est, au contraire, fort dif-

ficile. D’ailleurs la courbure des bords des cuillers , qui s’adapte si bien aux parties latérales d’une tête en position occipito-pubienne ou occipito-sacrée , à quelque hauteur qu’elle soit, cette courbure, dis-je, est incommode pour le cas auquel je fais allusion. Aussi le professeur Dugès conçut-il l’idée d’un forceps à cuillers tournantes , dont je ne puis pas conseiller l’emploi malgré toute ma vénération pour la mémoire de ce professeur aussi savant que modeste, aux bontés de qui je dois en grande partie le peu d’instruction pratique dont je suis pourvu, car il ne refusa jamais de m’assister et de m’aider des lumières de son expérience dans les commencements de ma carrière obstétricale ; mais le mécanisme de cet instrument est trop compliqué, et les moyens à l’aida desquels on fixe les ouillers lorsqu’elles ne doivent plus tourner sont trop délicats, pour qu’on puisse exécuter avec confiance de grands mouvements de traction à l’aide de ce forceps, dont la description est dans le Journal universel et hebdomadaire de médecine et de chirurgie pratiques (t. X, p. 97).

Pour vaincre la même difficulté, le professeur Delmas a inventé un forceps dont une des deux branches, articulée par une charnière avec la cuiller, se relève après que la cuiller a été engagée entre la face postérieure des pubis et le côté de la tête du fœtus qui y correspond. A l’aide de cette élé-

vation de Ja branche dont la cuiller est engagée, il est aisé d engager ensuite la branche postérieure: on abaisse la branche antérieure, percée d’une ouverture propre à recevoir le pivot de la branche postérieure, et les deux branches sont fixées au moyen d’un écrou à oreilles.

Malgré la supériorité de cette modification sur celle du professeur Dugès , je crois que ces deux habiles maîtres se sont trop préoccupés du moyen de faire arriver les cuillers du forceps sur les parties latérales de la tête, telle que celle-ci se trouve placée. L’essentiel est de changer cette position , soit à l’aide de la main, soit à l’aide du levier en position oblique. Cela fait , il n’y a qu’à appliquer les cuillers sur les parties latérales du bassin; et, par la pression que l’on exerce pour articuler les deux branches, la tête passe de la position oblique à la position directe, qui permet au forceps d’exécuter les mouvements antéro-postérieurs que doit lui imprimer l’accoucheur, conformément à la direction des deux axes du bassin , dont le supérieur va d’avant en arrière et de haut en bas, tandis que l’autre est d’arrière en avant , mais toujours de haut en bas. Ce principe n’est pas encore assez bien développé dans les livres.

Quant au mode suivant lequel doit être appliqué le forceps, l’on est unanimement d’accord pour n’introduire les branches qu’après avoir glissé dans

l’utérus plusieurs doigts contre la face palmaire desquels on fait cheminer le bord extrême de la cuiller ; l’on n’est pas beaucoup moins unanime pour introduire la branche mâle la première et dans le côté gauche du bassin de la femme , en se servant de la main gauche. L’on admet cependant des cas où la branche mâle doit être engagée la seconde , mais toujours dans le côté gauche du bassin 7 où elle se trouve par conséquent supérieure à celle du côté droit. Dans ces cas, il n’y a qu’à décroiser les branches , et faire passer la branche à pivot en dessous de la branche à mortaise. Cette manœuvre présentant quelquefois de grandes difficultés 7 le docteur Tureaud 7 de la Nouvelle-Orléans 7 et le docteur Tarsitani 7 de Naples, ont cherché un mode d’articulation dans lequel ce décroisement ne fût pas nécessaire. Le docteur Tarsitani a résolu bien simplement le problème en prolongeant le pivot ordinaire en dessous de l’entablement d’une longueur égale à celle qu’il a en dessus. Il en résulte deux pivots, l’un supérieur et l’autre inférieur. Que la branche à mortaise soit en dessus ou en dessous , en avant ou en arrière, peu importe : l’articulation sera toujours facile , sous ce rapport.

Le forceps est généralement regardé, dans V état actuel de la science et de la pratique obstétricales , d’une application facile et nullement dangereuse

quand la tête n’a à vaincre que la résistance des parties molles constituant le plancher du détroit périnéal; mais, dans ce cas, le plus simple, il faut pourtant prendre garde à un accident assez commun chez les primipares : je veux parler de la déchirure du périnée, qu’il faut bien faire soutenir par une personne intelligente et de sangfroid ; mais il faut, en outre, pour éviter cette déchirure, bien relever le forceps contre les pubis. Malgré celte précaution, la rupture surviendra souvent si la courbure des bords du forceps n’est pas bien en rapport avec l’axe inférieur du bassin. Aussi je ne comprends pas qu’un homme recommandable comme M. Imbert, de Lyon, vienne de proposer la préférence du forceps droit sur le forceps courbe.

Le forceps est généralement regardé , dans l'état actuel de la science et de la 'pratique obstétricales , d’une application plus difficile, et par conséquent plus fâcheuse, soit pour la mère, soit pour l’enfant, au détroit supérieur.

Enfin , les difficultés pour l’application du forceps sont regardées comme d’autant plus grandes que le liquide amniotique est écoulé depuis plus long-temps, que la matrice est plus contractée sur la tête du fœtus.

Quant à la dilatation de l’orifice utérin, il est inutile de dire que tous les accoucheurs de l’époque

veulent qu’elle soit complète quand ils appliquent le forceps; et si elle ne l’est pas lorsqu’ils voient indication à appliquer cet instrument, ils la favorisent comme pour la version.

Les indications du forceps sont tout aussi précises : on est généralement d’accord pour ne l’appliquer que sur la tête du fœtus, soit dans le cas où il n’y a pas dans la matrice assez d’action pour faire franchir à cette tête le passage des détroits , soit dans les cas où il survient hémorrhagie utérine ou convulsions graves. Si l’angustie pelvienne est considérable, l’accouchement prématuré n’ayant pas été provoqué, il faut recourir à l’opération qui agrandit les diamètres du bassin , ou à l’hystérotomie sus-pubienne.

E , SYMPHYSÉOTOMIE.

Cette opération, qui a tant fait de bruit dans le siècle dernier, ne se pratique presque plus aujourd’hui. Aussi n’en ai-je trouvé, dans les recueils scientifiques, que deux exemples postérieurs à ceux que le professeur Velpeau signala en 1835, dans son Traité complet de Vart des accouchements.

De ces deux exemples, l’un a été publié, en 1837 , dans II Severino, d’où il a été extrait par la Gazette Médicale de Paris (p.428). Il appartient à une primipare chez laquelle les chirurgiens de l’hôpital où elle entra pour accoucher ne trouvèrent au diamètre

sacro-pubien que 6 centimètres, et déclarèrent l’hystérotomie nécessaire. Le professeur Galbiati crut le diamètre sacro-pubien moins rétréci que ne le pensaient ses confrères ; et, le jugeant avoir 67 millimètres , il dit que la symphyséotomie et le forceps étaient les moyens à l’aide desquels devait être accouchée cette femme. Elle sortit de l’hôpital ; et, quelques jours après , elle éprouva les maux de l’enfantement. Le docteur Stingone, qu’elle fit appeler, pria le professeur Galbiati de se rendre auprès de cette femme ; et le professeur Galbiati , après avoir essayé du bain et de la saignée, pratiqua la symphyséotomie et appliqua le forceps , comme il l’avait proposé à ses collègues de l’hôpital. L’enfant vécut, et la femme était en grande voie de guérison, lorsque, le 30mejour après l’opération, elle se donna une indigestion en mangeant démesurément, et mourut.

Le second exemple a été publié, en 1842, dans un journal allemand, par le docteur Danmann , et reproduit dans la Gazette Médicale de Paris (p. 425). Il se rapporte à une femme dont le bassin était bien conformé, mais dont le fœtus avait une tête fort volumineuse et non compressible. La femme sentait remuer son enfant ; le docteur Danmann crut devoir pratiquer la symphyséotomie, qui, en effet, permit d’extraire par le forceps l’enfant vivant. Quoique la vie de celui-ci n’ait été que de quelques

. instants, l’opérateur n’a pas eu de regret, car la dureté des os du crâne se serait opposée, dit-il, à la crâniotomie, et il aurait été difficile de ramener la tête en haut, par l’opération césarienne.

Les traités spéciaux d’accouchement ne sont pas pour la plupart plus favorables à la symphyséotomie : Baudelocque la discrédita complètement par le relevé qu’il fit de 41 cas sur lesquels il y eut 14 morts , la plupart des femmes qui survécurent ayant des infirmités dégoûtantes, et , d’un autre côté, 13 enfants seulement ayant joui des bénéfices de l’opération. Capuron ne lui porta pas un coup moins rude en disant , dans son Cours théorique et pratique d'accouchements : « On ne trouve plus de ces esprits fougueux qui osent préconiser, comme l’unique moyen de sauver toutes les femmes contrefaites, une opération à laquelle le bon sens , la raison et l’expérience ont assigné des bornes et des exceptions. » Si Gardien et Maygrier ont été plus encourageants pour tenter la symphyséotomie , le professeur Moreau, ainsi que MM. Cazeaux , Chailly , en éloignent tout-à-fait ; et le professeur P. Dubois, continuateur de la collaboration que Désormeaux prêtait au Dictionnaire de médecine en 20 volumes jadis, et en 30 aujourd’hui, dit, vers la fin de l’article symphyséotomie , qui appartient presque en totalité à Désormeaux : « La symphyséotomie . tombe de plus en plus

en désuétude depuis l’adoption générale de l'accouchement prématuré artificiel. La section de la symphyse et la provocation de raccouchement avant terme conviennent aux mêmes degrés de rétrécissement du bassin. Là où commencent et finissent les limites de l’une commencent et finissent aussi les limites de l’autre1. » Cependant le professeur P. Dubois reconnaît que si, à une époque déterminée de la grossesse, la préférence pour l’accouchement prématuré n’est pas douteuse, la symphyséotomie est l’unique ressource , au dernier terme de la gestation, si le fœtus est vivant; mais il ajoute : « ces prescriptions de la théorie ne sont pas , à beaucoup près, toujours suivies dans la pratique; les accoucheurs anglais ne s’y sont jamais conformés. Pour eux, dont la conscience déchargée par une législation différente de la nôtre, ne balance jamais entre le sacrifice certain d’un enfant et une opération d’une issue douteuse pour la mère, il n’v a jamais lieu à pratiquer la symphyséotomie, et c’est à la craniotomie qu’ils ont recours dans tous les cas. » Ce n’est pas tout ; le professeur P. Dubois dit encore : « cette conduite trouve de plus en plus des imitateurs parmi nous, particulièrement dans la pratique des hôpitaux» , où il fait observer que les conditions hygiéniques rendent l’issue des opérations fort douteuse.

Toutefois le docteur Jacquemier, dont l’ouvrage

est postérieur de deux ans à l’article du professeur Dubois, fait observer qu’en Angleterre, où Ton croit généralement avoir tout fait pour la mère en sacrifiant le fœtus , on perd le cinquième des femmes dont on mutile les enfants. Aussi ne rejette-t-il pas absolument la symphyséotomie; et il est meme, de tous les auteurs, celui qui a le mieux, à mon avis, discute les faits. Déjà d’ailleurs le professeur Velpeau avait déclaré, en 1835, la symphyséotomie être le seul moyen de salut que l’on pût invoquer : 1° lorsque la tête se trouve enclavée dans l’excavation après avoir traversé un détroit supérieur très-resserré ; 2° quand la tête a franchi l’orifice et est arrêtée par l’angustie du détroit inférieur; 3° quand, le tronc étant dehors, la tête ne peut pas franchir le détroit inférieur, même à l’aide du forceps. Vainement le professeur Moreau et le docteur Cazeaux allèguent-ils la compression du cordon ombilical pour dissuader de pratiquer la symphyséotomie dans ce dernier cas : en tenant tout prêt à l’avance , ainsi que le recommande Dugès ( Manuel d’obstétrique , p. 281 ) , leur crainte sera dénuée de fondement, et l’accoucheur substituera une opération vivifiante à la mutilation d’un enfant dont la mort n’est pas toujours certaine.

En résumé , dans Y état actuel de la science et de la pratique des accouchements , il y a une grande tendance à préférer l’accouchement prématuré arti-

ticiel à la symphyséotomie, parce que le premier a autant de chances de salut pour l’enfant, et fait courir moins de dangers à la mère ; mais , en France du moins, il répugne de sacrifier un enfant qui donne des signes certains de vie, et la symphyséotomie trouve encore des partisans toutes les fois que l’étroitesse du bassin n’est pas, dans quelque diamètre que ce soit, au-dessous de 75 millimètres. A plus forte raison , la symphyséotomie doit-elle être pratiquée si l’angustie pelvienne est moins prononcée ; et le docteur Jacquemier a prouvé qu’il est injuste de révoquer en doute la nécessité des sections pubiennes qui ont été pratiquées sur des bassins ayant 8 centimètres dans leur plus petit diamètre. Il n’est pas moins injuste de révoquer en doute, comme l’ont fait certains, la nécessité de la symphyséotomie lorsqu’il faut y joindre l’application du forceps; et Delpech, dont la thèse inaugurale sur la symphyséotomie est citée avec éloges par tous ceux qui ont écrit après lui sur ce sujet, a démontré mathématiquement la nécessité du concours de ces deux moyens dans certains cas.

Y a-t-il d’ailleurs justice à regarder comme barbare, et à repousser par conséquent d’une manière absolue, une opération dont la nature fait quelquefois tous les frais? Sans reproduire, en effet, les exemples de ce genre cités par le professeur Velpeau, en 1835, dans son Traité complet d’ accouche-

ments , en voici un qui a été présenté à l’Académie de médecine, dans sa séance du 12 Mars 1839 : Le docteur Lefèvre, appliquante forceps, d’après la méthode anglaise , à une dame chez laquelle il avait tenté vainement de l’appliquer par la méthode ordinaire, sentit un craquement, et le forceps lâcha prise par suite de l’écartement des pubis. Cette division spontanée de la symphyse pubienne, qui d’ailleurs s’est ensuite parfaitement consolidée, ne prouve-t-elle pas que les accidents survenus à la suite de celte opération faite par des chirurgiens sont quelquefois dus à un trop grand écartement des os iliaques, ou surtout à la trop grande temporisation que demande naturellement la mère ? il suffit, pour le prouver, de rappeler la femme opérée à la Maternité de Paris par Béclard, et qui resta incommodée par une fistule vésico-vaginale : il est bien évident que les 12 heures qui s’écoulèrent entre la rupture de la poche des eaux et la symphyséotomie, à laquelle Antoine Dubois était tenté de substituer la crâniotomie du fœtus, sont cause de l’incommodité dégoûtante qui vint diminuer le succès de l’opération ; car des escarres détachées du vagin ainsi que de la vessie peuvent-elles être attribuées à autre chose qu’à la compression trop prolongée de ces parties par la tête du fœtus, qu’il fallut extraire avec le forceps?

Relativement aux circonstances propres à assurer

le succès de la symphyséotomie, il faut que l’orifice utérin soit complètement dilaté ; car la symphyséotomie n’étant qu’un moyen d’ampliation pour les diamètres trop rétrécis du bassin, le fœtus doit ensuite sortir comme chez une femme bien constituée. Or, si l’on pratiquait le symphyséotomie avant que le col fût suffisamment dilaté, comment aurait lieu l’expulsion du fœtus ? Et si la matrice n’avait pas l’énergie suffisante, si la position du fœtus exigeait la version ou le forceps, comment y procéder, le col n’étant pas suffisamment dilaté? Il vaut même mieux opérer la symphyséotomie avant la rupture de la poche des eaux , afin que, s’il faut pratiquer la version ou appliquer le forceps, les difficultés qu’éprouveraient les manœuvres par l’une ou l’autre de ces deux opérations ne compromettent pas la vie du fœtus.

F. HYSTÉROTOMIE SUS-PUBIENNE.

Cette opération , vulgairement connue sous le nom d’opération césarienne , paraît généralement proscrite en Angleterre dans tous les cas où l’accouchement peut être fait à l’aide de la mutilation du fœtus ; et les traités d’accouchements qui ont été publiés en France dans ces dernières années , tendent à propager cette doctrine. M. Cazeaux, en effet ( p. 766 ) , exprime hautement le vœu de

voir les principes de nos voisins d’outre-mer se répandre de plus en France. Le docteur Chailly a de la peine à comprendre qu’on puisse se décider encore à la tenter sur la femme vivante, toutes les fois qu’en sacrifiant le fœtus, il est possible de sauver la mère ( p. 533 ), et il témoigne même une vive répugnance à la pratiquer sur une femme qui vient d’expirer, de crainte que la mort ne soit qu’apparente. Le docteur Jacquemier ne se prononce pas aussi clairement; mais il cherche à justifier le principe anglais par le peu de chances de salut que 1 hystérotomie laisse à la mère. Ce peu de chances de salut, c’est-à-dire la gravité de l’opération, avait d’ailleurs été parfaitement mise en saillie, en 1841 , par le professeur Moreau dans son Traité d'accouchements , et par le professeur P. Dubois, en 1834, dans le Dictionnaire de médecine, où il ajouta quelques développements à l’article de Désormeaux sur l’opération césarienne. Malgré ce soin queprennentetquedoivent consciencieusement prendre tous les auteurs, d’insister sur la gravité de l’hystérotomie , afin que les jeunes médecins ne la pratiquent pas sans indication bien précise, sans mûre réflexion, et sans connaissances chirurgicales , les exemples d’hystérotomie sont bien plus nombreux que ceux de symphyséotomie. En effet, les mêmes recherches, qui ne m’ont laissé découvrir que 2 cas de symphyséotomie pratiquée

depuis la publication du traité d’accouchements par le professeur Velpeau, m’ont fait trouver 30 cas d’hystérotomie sus-pubienne (1) , et puisque les

(1) MM. Lestiboudois et Fouché en ont consigné une chacun dans la Gazette médicale de Paris (1839, p. 157). Dans l’opération pratiquée par M. Lestiboudois , l’enfant donna aussitôt des signes de vie ; dans l’opération pratiquée par M. Fouché, l’enfant était mort avant l’hystérotomie ; la version du fœtus avait été tentée vainement. M. Hœbeke, de Sotteyen (Pays-Bas) , a publié un 3e cas de réussite pour la mère et pour l’enfant , dans le Bulletin de la Société de médecine de Gand, d’où il a été reproduit par la Gazette médicale de Paris ( 1839 , p. 410 ).

4e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par M. Godefroy, de Mayenne (Gazette médic. de Paris, 1840 , p. 444 ).

5e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par M. Stracke , de Cassel , publié dans un journal allemand, et reproduit par la Gazette médic. de Paris (1840, p. 507). Cet exemple d’hystérotomie est remarquable par l’absence complète de tout accident, et la bénignité avec laquelle s’est passé le temps de la puerpéralité , qui n’a été guère plus long que chez une femme accouchée spontanément.

6e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par De Ritgen , professeur de Giese ( Gazette médic. de Paris, 1841 , p. 297 ).

7e Exemple chez une femme qui avait déjà subi cette opération. Arrivée à la fin de sa seconde grossesse, le 23 Août 1840 , elle eut tous les symptômes d’une rup-

auteurs qui cherchent à détourner de celte opéra-

ture de matrice ; et le docteur Kilian se hâta de pratiquer rincision des parois abdominales. Il trouva , en effet , le produit de conception hors de la matrice , et celle-ci rupturée. L’enfant était mort. La femme sortit de l’hôpital, parfaitement guérie, 37 jours après cette opération (Annales d'obstétrique , t. II , p. 62 ).

8e Exemple publié par le docteur Merrem , dans un journal allemand , et reproduit dans les Annales d’obstétrique ( t. III, p. 240 ). Il se rapporte à une femme de 30 ans , chez laquelle on avait trois fois mutilé l’enfant. Un petit électuaire agréable fut le seul médicament prescrit ou exigé; la mère nourrit son enfant, et, au bout d’un mois , elle veillait aux soins de son ménage.

9e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant sur une naine difforme ; par M. Monin , ancien chirurgien interne à l’Hôtel-Dieu de Lyon ( Journal de médec. de Lyon, Février 1843).

10e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par le docteur Ziehl , de Nuremberg ( Gazette médic. de Paris , 1844 , p. 8 ).

11° Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par le docteur Berndt ( Gazette médic. de Paris, 1844 , p. 207 ).

12e Exemple de succès pour la mère seulement ; par le docteur Pitre-Aubinais. Ce médecin se décida à pratiquer 1 hystérotomie , parce que la version avait été vainement tentée plus de vingt fois en 72 heures par différentes personnes. La femme présentait un état de faiblesse trèsalarmant : la peau était froide , la voix éteinte , le pouls

tion se sont basés sur les relevés de Michaëlis

petit et concentré; et quoique l’enfant parût mort, le docteur Pitre-Aubinais , ainsi qu’un de ses confrères , se trouvant éloignés de tout autre secours , donnèrent la préférence à l’hystérotomie sur la mutilation du fœtus , qui n’est pas aussi simple et facile qu’on le pense communément (Gazette médic. de Paris , 1845, p. 297 ).

13e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par le docteur Mestenhauser. Cette observation se rapporte à une femme de 31 ans , opérée de l’hystérotomie en 1840 , et dont l’enfant , venue au monde par cette voie artificielle , est bien portante au moment où la mère est encore soumise à l’opération césarienne pour viciation du bassin par des tumeurs osseuses. Le 28e jour après l’opération , cette femme a pu retourner dans son pays

( Gazette médic. de Paris , 1845, p. 343 ).

14e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par le docteur Long, chirurgien en chef de l’hôpital civil de Toulon. MM. Aubert, chirurgien en chef de la marine, Jules Roux, alors professeur d’anatomie à l’École de Toulon, et Laugier, médecin de l’hospice civil, assistèrent à cette opération , qu’ils avaient décidée nécessaire ( Gazette méd. de Paris, 1845 , p. 583).

15e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par M. Lebleu , chirurgien en chef de l’hospice civil de Dunkerque ( Gazette méd. de Strasbourg , 1845, p. 65).

16e et 17e Exemples de succès pour la mère et pour l’enfant; l’un par le docteur Bach, professeur-agrégé à la Faculté de médecine de Strasbourg, et l’autré par le

Springel , Lévy , Keyser, je dois dire que, sur ces 31 cas, 24 sont des exemples de succès. Je sais bien que, comme on Ta fait observer bien souvent, il n’y a pas autant d’empressement à publier les revers; mais cette remarque s’applique à tous les moyens thérapeutiques , et cependant l’on n’en

docteur Steinbrenner ( Gazette médic. de Strasbourg , 1846, p. 153 et 185 ).

18e Exemple de succès pour la mère et pour l’enfant ; par le docteur Kunsemuller ( Gazette médic. de Paris , 1846 , p. 600 ).

19e , 20e, 21e et 22e Exemples de succès pour la mère et pour l’enfant ( Journal des connaissances médico-chirurgicales , 2e semestre de la 12e année, p. 118 et p. 200; 2e semestre de la 14e année , p. 210. n° de Janvier 1848, p. 17 ).

23° Enfin, l’exemple de succès qui a été le plus récemment publié est celui que le docteur Malle , chirurgien militaire , a communiqué à l’Académie nationale de médecine , et sur lequel M. Villeneuve a fait un rapport, dans la séance du 23 Mai dernier. Cet exemple est d’autant plus remarquable , qu’il va porter chez les Arabes, que la France cherche à civiliser , le goût d’une opération que les plus grandes notabilités obstétricales de Paris voudraient ne plus voir pratiquer.

Quant aux sept cas d’hystérotomie sus-pubienne û la suite de laquelle les femmes ont succombé , je ne crois pas nécessaire d’indiquer ni les recueils dans lesquels ils sont enregistrés , ni les auteurs auxquels ils appartiennent.

continue pas moins à juger de leur opportunité par les cas dans lesquels ils réussissent.

D’ailleurs la lecture attentive des 31 histoires que j’ai trouvéesdansles recueils scientifiques postérieurs à 1839, date à laquelle le docteur Keyser a arrêté sa statistique, m’a prouvé ce que démontrent toutes les statistiques , savoir : que l’hystérolomie serait bien plus souvent heureuse tant pour la mère que pour l’enfant, si elle était pratiquée en temps opportun , c’est-à-dire aussitôt que le travail est bien établi, l’angustie pelvienne bien constatée être audessous de 67 millimètres, et avant de laisser la femme se livrer à des efforts expulseurs qui font contracter la matrice inutilement , épuisent par conséquent les forces , et compriment le fœtus. En effet , j’ai lu dans les Annales d’ obstétrique ( tom. Ilï, pag. 240) qu’une femme a déclaré les douleurs de l’opération césarienne n’être rien comparativement à celles qu’elle avait endurées dans trois cas où l’on avait appliqué le perforateur et le crochet sur son enfant. Le professeur de Ritgen raconte que, dans un cas d’hémorrhagie qu’il ne pouvait pas arrêter, dans une opération césarienne, il fit tenir l’utérus en dehors de l’abdomen pendant une heure et demie pour le couvrir d’éponges trempées d’eau froide, et que cependant la guérison eut lieu ( Gazette Médicale de Paris, 1841, pag. 297 ) . Le docteur Godefroy , de Mayenne, frappé sans doute de ce

que dit le professeur P. Dubois, savoir : que lorsque les femmes succombent, à l’autopsie cadavérique l’on trouve presque toujours la plaie utérine béante, fît trois points de suture à la plaie utérine, malgré l’improbation et le blâme qu’il savait avoir été déversés par Désormeaux sur un accoucheur qui s’était déjà servi de ce moyen ; et , malgré ces trois points de suture faits à la matrice, l’opérée du docteur Godefroy guérit parfaitement ( Gaz. Méd. de Paris, 1840 , pag. 444). Comment, en présence de pareils faits, que je ne veux ni blâmer ni approuver ici, ne pas croire, avec le professeur Stoltz ( Gazette Médicale de Strasbourg, 1845, pag. 75), que l’exagération des dangers de l’hystérotomie est due aux insuccès constants de certains hommes haut placés? Quoi qu’il en soit de cette réflexion, le nombre des observations d’hystérotomie pratiquée avec succès augmente dans des proportions considérables depuis quelques années , ainsi que l’a remarqué le professeur de Strasbourg. Les Traités d’accouchements publiés dans ces dernières années parMM.Cazeaux, Ghailly et Jacquemier, n’expriment donc pas Vétat actuel de la science et de la pratique obstétricales sur ce point. L’on est , au contraire , généralement d’accord, en France, pour pratiquer l’hystérotomie sus-pubienne toutes les fois que l’issue et l’extraction du fœtus sont reconnues im-

possibles même à Laide du forceps, même à l’aide de la symphyséotomie.

L’hystérotomie sus-pubienne n’est donc pas à comparer avec la symphyséotomie, comme on l’a fait pendant assez long-temps. L’une de ces deux opérations ne doit pas être pratiquée indifféremment à la place de l’autre. Elles ont leurs indications respectives. J’ai indiqué celles de la symphyséotomie. J’ai dit que cette opération devait être pratiquée, dans Vétat actuel de la science et de la pratique obstétricales , toutes les fois que le bassin d’une femme enceinte présente; une étroitesse de 67 millimètres au plus et de 8 centimètres au moins, et que la grossesse est à son terme , c’est-à-dire quand il n’y a plus à recourir à l’accouchement prématuré artificiel, pour obtenir un fœtus de moindre volume. Eh bien ! l’opération césarienne est indiquée toutes les fois que l’angustie pelvienne est au-dessous de 67 millimètres , que la grossesse est à son terme , et' que le fœtus est vivant. D’après cette manière nette de poser les indications respectives de la symphyséotomie et de l’hystérotomie, celle-ci ne peut être remplacée par la première, ni même par l’accouchement prématuré artificiel, car celui-ci donnerait un produit de conception trop développé pour franchir un bassin qui mesurerait moins de 67 millimètres.

Quant à la méthode opératoire, quoique le pro-

fesseur Ritgen , le professeur Physick et le docteur Baudelocque neveu , aient proposé des procédés divers, l’incision de la ligne blanche d’abord, et du milieu du corps de la matrice ensuite, est généralement préférée. La suture de la matrice n’a été pratiquée, avec succès du moins, que par le docteur Godefroy ; mais la suture des parois abdominales , que le docteur Lebleu , chirurgien en chef de l’hospice civil de Dunkerque , regrette d’avoir pratiquée , est généralement admise, même par les chirurgiens de la Capitale ; car, dans l’hystérotomie qu’a pratiquée lç professeur P. Dubois, le 16 Juin 1842, il a fait usage de la suture entortillée.

G. HYSTÉROTOMIE VAGINALE.

Cette opération , qui consiste simplement à inciser le col de l’utérus, est pratiquée, dans l'état actuel de la science et de la pratique obstétricales , avec plus de connaissance de cause et de sûreté qu’autrefois. L’on ne confond plus , en effet , ou du moins il n’est plus permis de confondre aujourd’hui la véritable occlusion du col utérin avec cette occlusion accidentelle qui résulte d’une obliquité très-prononcée de la matrice et de l’empiètement d’une des lèvres du col sur l’autre, empiètement que Dugès a parfaitement signalé ; il n’est plus

permis de confondre la véritable occlusion du col utérin avec la simple agglutination de ses lèvres. Dans le premier cas, il suffît de donner une situation convenable à la femme en travail d’enfant, et de remettre l’organe gestateur dans une direction convenable; dans le second cas, de l’éponge préparée opérera la dilatation. De plus, on possède aujourd’hui des bistouris qui permettent d’aller inciser le col utérin , sans pouvoir blesser autre chose que ce col. M. Bourdeaux aîné, coutelier de cette ville, dont j’ai déjà loué l’habileté, confectionne des bistouris droits et des bistouris courbes dans lesquels le tranchant de la lame est parfaitement abrité par une tige d’acier, n’ayant à peu près que la moitié de la largeur de la lame, côtoyant celle-ci dans toute sa longueur, mais se retirant suivant la volonté de l’opérateur, de manière à laisser découverte telle étendue de tranchant qu’il désire. Malgré le soin que j’ai eu de publier, dans la Gazette Médicale de Montpellier ( 6e année, p. 15), la description de ces bistouris, le professeur P. Dubois continue à se servir, pourl’hystérotomie vaginale, qu’il pratique assez souvent, d’un bistouri boutonné ou même des ciseaux que l’on emploie pour la staphyloraphie. Aussi la muqueuse vaginale est-elle quelquefois atteinte chez ses opérées, ainsi qu’on le constate à l’autopsie cadavérique , et comme l’a révélé le Journal de

médecine et de chirurgie pratiques ( cahier de Mars 1848 , p. 112).

Je ne parle pas des indications de l’hystérotomie vaginale : elles restent les mêmes qu’elles ont à peu près toujours été. On peut les diviser : 1° en celles qui réclament le débridement du col , et dont M. Hubert, professeur d’accouchements à l’Université de Louvain, a publié deux exemples intéressants dans les Annales de la Société de médecine d’Anvers ( Août 1844 ) ; 2° en celles qui demandent une ouverture complètement artificielle pour arriver à l’enfant , comme le professeur Corraly-Ona et le docteur Del-Campo-y-Llanos, en publièrent chacun un exemple dans le Bolelin de medicina , cirujia , y farmacia, en 1845.

H. CÉPHALOTOMIE.

Dans Vêlât actuel de la science et de la pratique obstétricales , les crochets , soit mousses, soit aigus, sont rarement employés. Les crochets mousses, en effet , ne servaient guère autrefois qu’à être passés sous l’aisselle ou dans le pli de l’aine du fœtus. Or s le doigt y supplée le plus souvent avec avantage. D’ailleurs, malgré l’indication précise qui est faite généralement d’appliquer le forceps sur la tête du fœtus , ainsi que je l’ai dit en parlant de cet instrument, lorsque les fesses du fœtus ne peuvent

pas être extraites avec des lacs ou les doigts , quelques accoucheurs, en tête desquels leur mérite doit placer les professeurs P. Dubois et Stolz, appliquent le forceps sur le pelvis. Les crochets aigus sont tout aussi délaissés que les crochets mousses : 1° parce que le trocart et différents bistouris sont plus sûrs et plus commodes quand il ne s’agit que d’une ponction, dans les cas d’hydropisie cérébrale, thoracique ou abdominale; 2° parce que l’implantation du crochet aigu se fait souvent au hasard, et blesse divers organes pelviens de la femme , ainsi que Baudelocque lui-même le fit observer dans son mémoire sur l’opération césarienne ( Recueil périodique de la Société de médecine de Paris , t. V ). Les ciseaux de Smellie eux-mêmes sont peu employés dans les cas où la mutilation du fœtus est autorisée par les signes certains de sa mort. La difficulté que présente leur écartement peut bien être cause de cet abandon , et M. Bourdeaux pourra bien les réhabiliter par la suppression qu’il a faite des anneaux, auxquels il a substitué une poignée et une bascule , comme dans le lithotome caché du Frère Corne. Mais, en compensation du délaissement auquel sont condamnés les crochets et les ciseaux de Smellie, deux instruments ont été inventés, et la céphalotomie a été changée en céphalotripsieet en crâniosciage. M. Baudelocque, neveu, présenta , en 1829, à l’Académie des sciences de

Paris, un instrument composé, comme le forceps, de deux branches qui se croisent, et de deux cuillers ; mais les branches sont taraudées , à leur

extrémité libre , pour recevoir une vis de pression, et les cuillers sont pleines, sans ouverture, épaisses de 6 millimètres , larges de 32 mjllimètres, afin de pouvoir traverser avec facilité un bassin dont le détroit abdominal aurait une angustie de 54 millimètres. Cet instrument s’applique sur la tête du fœtus avec les précautions recommandées pour 1 usage du forceps. Lorsqu’il est en place, on serre la vis à l’aide d’une manivelle, et la tête se trouve comprimée avec une telle force, que la voûte et la base du crâne sont affaissées en un instant. La matière cérébrale s’écoule alors par les orbites , les narines et la bouche. Presque constamment le cuir chevelu résiste à l’action de l’instrument, et les os qui constituent la base du crâne sortent de leur ligne de direction. La tête ainsi écrasée, on ôte la vis, on relire les branches de l’instrument l’une après l’autre, et l’on abandonne l’expulsion du fœtus aux contractions de la matrice. Cet instrument n’ayant été employé que cinq fois en 1835, quand le professeur Velpeau donna la seconde édition de son Traité complet de Vart des accouchements , ce savant professeur ne put que se demander s’il n’eût pas été possible d’avoir quelqu’un de ces cinq enfants sans lui écraser la tête.

La 3me édition du Manuel d’ obstétrique de Dugès , qui fut publiée, en 1840, après la mort de ce professeur, fît observer que l’application de cet instrument, appelé céphalotribe , doit exiger un espace de 54 millimètres au moins dans les plus petits diamètres du bassin. En 1841 , le professeur Moreau dit aussi , dans son Traité pratique des accouchements , que si les petits diamètres du bassin sont réduits à moins de 54 millimètres , son emploi doit être aussi dangereux que l’opération césarienne ou le morcellement de l’enfant. MM. Cazeaux et Chailly, dont les ouvrages sont encore plus modernes , ont loué le céphalotribe de M. Baudelocque neveu, sans restrictions; mais M. Jacquemier vient de lui reprocher, dans son manuel : 1° le peu de courbure dans les bords des cuillers , ce qui en rend l’application difficile au détroit supérieur ; 2° le peu de concavité de la face interne des cuillers, ce qui les empêche d’embrasser la tête du fœtus aussi exactement que le fait le forceps. Aussi MM. Depaul et Cazeaux , en France, ainsi que MM. Busch , Kilian , Langheinrick et Huter , à l’étranger , y ont-ils apporté des modifications (1) que je ne puis pas indiquer ici , mais que je signale pour prouver l’importance que di-

(1) Journal de chirurgie, par M. Malgaigne, 2e année, 1844 , p. 155.

verses notabilités obstétricales attachent à cet instrument , dont l’objet principal est le broiement de la base du crâne.

En 1843, M. Van Huevel, professeur à la Faculté de médecine de Bruxelles , publia la description d’un instrument composé 1° d’un forceps ordinaire, 2° d’une longue scie à chaîne , 3° de deux tiges en acier dentelées sur un de leurs bords , 4° d’une longue clef à cannelures et à collet, comme celle du brise-pierre de Heurteloup. Le forceps, semblable à celui de Dubois pour les dimensions et les courbures , a , dans l’intérieur de chaque branche , une coulisse dans laquelle peut glisser la lame d’acier, conductrice de la scie. Le forceps est articulé par entablement à mi-fer , avec clou mobile ; par derrière, sur la base de celui-ci, pivote un support percé d’un trou dans lequel s’engage l’extrémité de la clef à cannelures. La longue scie à chaîne est munie de manches transversaux dont l’un peut être décroché pour que, le pivot étant enlevé de ce côté , la chaîne puisse s’engager dans la coulisse, et dans un trou dont est percée chaque lame d’acier à son extrémité supérieure.

Les différentes pièces de cet instrument étant indiquées, voici son mode d’application et son mécanisme : le forceps est appliqué et articulé comme le forceps de Dubois. Les deux tiges d’acier, sur lesquelles on tend la longue scie à

chaîne, sont engagées dans leurs coulisses respectives , qui se terminent en dessous et un peu en avant de l’entablement. La scie , dirigée ainsi par les deux tiges d’acier, et dont les dents regardent le grand fenêtrage des cuillers, chemine jusqu’à la rencontre de la tête. Alors l’opérateur s’arrête , et un aide passe la longue clef sous la cuisse gauche de la femme , engageant le bout cannelé dans le trou du support sur lequel appuient l’extrémité des deux tiges et les deux bouts de la chaîne. Il n’y a plus dès lors qu’à saisir les deux manches transversaux de la chaîne , et à scier. La section faite , on ôte la clef à l’aide de laquelle glissent les tiges conductrices de la scie à chaîne, l’on décroche le manche , l’on retire les tiges , et l’on exerce des mouvements de traction pour entraîner les débris, ou bien l’on désarticule les branches du forceps.

Cet instrument, appelé forceps-scie, fut appliqué, le 6 Juin 1844, sur une femme présentant un rétrécissement de 60 millimètres au diamètre bis— ischiatique, ayant les maux depuis plus de trois jours, chez laquelle avait été vainement appliqué le forceps ordinaire , et dont l’enfant était probablement mort , car ses battements cardiaques ne s’entendaient plus ; il n’exécutait plus de mouvements musculaires ; il avait laissé couler de son rectum du méconium pur, et le cuir chevelu ne présentait pas de tumeur rénitente. D’ailleurs les docteurs

Seutin , Lequine et de Biefve furent unanimes pour décider la nécessité de l’opération que pratiqua M. Van Huevel, et qui ne réclama pas plus de cinq minutes : aussi les souffrances ne furent-elles pas considérables; et, le dixième jour, l’accouchée pouvait se lever et était rétablie.

Quoique ce fait ait été enregistré dans les Archives de médecine belge , reproduit par Y Abeille Médicale ( fascicule d’Août 1844) , et résumé dans la Gazette Médicale de Paris (1844, pag. 837), le docteur Jacquemier n a nullement parlé du forceps-scie de Van Huevel. Je suis donc le premier à l’apprécier. Eh bien ! je dois dire franchement : 1° que cet instrument , ayant les dimensions du forceps de Dubois, ne doit guère convenir que dans des cas d’étroitesse peu prononcée ; que son mécanisme est très-difficile à développer sur le mannequin , les coulisses étant au-dessous des cuillers, ce qui oblige l’accoucheur à se baisser considérablement, à moins que l’ouverture vulvaire du mannequin ne soit démesurément élevée, pour introduire les tiges d’acier qui conduisent la scie à chaîne. En outre , celle-ci se lord aisément dans certains points, et est difficile à remettre dans sa rectitude voulue. A plus forte raison cette introduction des tiges d’acier dans leurs coulisses doit-elle présenter des difficultés au milieu des cuisses d’une femme qui souffre , crie et remue. Cependant une

nouvelle application du forceps-scie a été faite, le 13 Mars 1847, avec un plein succès, dit M. Redemans ( Abeille Médicale, Octobre 1847 ) , et , encore le dixième jour, elle reprit ses occupations habituelles.