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Sur la ligne médiane antérieure du cou, au-dessus ou ne. de l'os hyoïde, au-devant du cricoïde, et même Les devrez toujours penser au Kyste congénital, au kyste Pres +. tumeur arrondie, tendue et rénitente; ailleurs (rarement) mo et pâteuse, tout à fait indépendante de la peau, ut peu ae > transversalement, mais sans que vous puissiez la déplacer en bloc et la faire basculer sur le côté, car elle « tient » toujours un pe dans la profondeur. Ces kystes sont à contenu dermoïde, ou mucoïde ;
FIG. 66. — Anévrysme de la carolide primitive; recherche de l'expansion.
quelques-uns sont à contenu séreux, ce sont ceux qui se prolongent, par le canaï thyréo-glosse, jusque sur les côtés de la base de la langue.
Tout en soulevant d'abord cette hypothèse, pour ne pas la laisser échapper, n'oubliez pas les « choses simples », le kyste sébacé, qui ent à la peau, mais qui peut tenir aussi, s’il est chroniquement irrité et en voie de suppuration, au plan profond; — le lipome : j'ai vu tout récemment un lipome exactement médian, très mou, pseudo-fluctuant, qui simulait, à s'y méprendre, un kyste branchial: — l’adénite sousmentale, tout en haut : un ganglion, gros comme une noisette ou une amande, ferme, plus ou moins mobile; allez explorer tout de suite la lèvre inférieure, la pointe de la langue, le plancher (chancre ; épithélioma); si vous ne trouvez rien, songez à la tuberculose, et encore à ces adénopathies chroniques, silencieuses, indéfinies, qu'on trouve parfois sous le menton, comme en telle autre région du cou, et qui « demeurent » pendant des années.
Je rappelle seulement les kystes médians, isthmiques, du corps thyroïde, que nous retrouverons plus loin (voy. p. 76).
Latéralement, vous aurez à préciser d’abord si la tumeur siège en dehors du sterno-mastoïdien, dans l'épaisseur du sterno-mastoïdien ou à sa face profonde. Si l’on sait faire contracter le muscle, cette localisation topographique initiale devient aisée. Les tumeurs superficielles sont, en général, banales : kystes sébacés, lipomes; — dans l'épaisseur du sternomastoïdien, il faut discuter l'éventualité de l'hématome, du vieil hématome, consécutif à une brusque torsion du cou (ruptures musculaires interstitielles), qui, parfois, date de loin; — et celle de la gomme, de la myosite scléro-gommeuse syphilitique.
Sous le muscle, au voisinage de l'os hyoïde, vous pourrez avoir affaire encore au kyste branchial, aux kystes ou aux {umeurs d'une thyroïde accessoire, à l'abcès froid ganglionnaire, isolé, au lipome
profond.
Sur les côtés du cou, audessous du sterno-mastoïdien, ; saillante sur le bord antérieur, FIG. 67. — Anévrysme de la base du cou, faisant le plus souvent, quelquefois relief au-devant LEE RES de la cla-
À vicule, (C'était un anévrysme du tronc brachiosur le bord postérieur, vous céphalique.) lrouverez parfois une tumeur liquide, dépressible, et qui « bat » : Anévrysme, portant, suivant sa hauteur, sur la carotide primitive, la carotide externe, la carotide interne.
L'anévrysme peut siéger à la base du cou (fig. 66), ou même faire saillie au-devant de l’extrémité interne de la clavicule (fig. 67); dans ce dernier cas, il faut penser à l’anévrysme du tronc brachio-céphalique.
Dans le creux sus-claviculaire, vous pourrez rencontrer encore l'anévrysme sous-clavier, reconnaissable aussi à l'expansion, aux battements, à l’amoindrissement du pouls radial; mais plus communément, vous aurez affaire à l’abcès froid ganglionnaire, ou tout simplement, au lipome. La figure 68 montre un de ces lipomes sus-clavicu-
laires, très mou, et qui donnait l'impression de l'abcès nue ps . déplacement en masse, au-dessous de la clavicule, permit de faire 1e diagnostic, vérifié par l’opération. tas | .
C'est encore au palper profond de la région sus-claviculaire a l’on peut découvrir une « rareté », une côte cervicale. La Ua à été prise chez une jeune femme, qui souffrait un peu, sn ve longtemps, du côté gauche du cou, et qui aceusait quelques irradiations douloureuses dans le membre supérieur; à l'examen, on trou-
FIG. 68. — Lipome sus-claviculaire très mou. — Reloulement en masse, au-devant de la clavicule.
vait, au fond du triangle sus-claviculaire, et attenant au rachis, une sorte de proéminence bridée et, en partie, masquée par des tractus fibro-musculaires, mais dont la forme allongée, l'émergence rachidienne, la consistance osseuse étaient pourtant reconnaissables. On émit le diagnostic probable de « côte cervicale », et ce diagnostic fut confirmé par ia radiographie.
À la base du cou, enfin, à la clavicule, vous verrez encore des. tumeurs saillantes, compactes, non pulsatiles, parfois très volumineuses, et qui font corps avec l'os; il convient, du reste, de s'assurer, avant tout, de ce dernier caractère, par l'exploration périphérique du relief et les épreuves de mobilisation — pour ne pas confondre certaines tumeurs du cou, déclives et « prolabées », pré-claviculaires, avec les tumeurs de la clavicule elle-méme.
Que peuvent-elles représenter, ces « bosses » claviculaires ?
a) Gros cals exubérants, très anciens parfois, mais que la moindre enquête du passé suffit à faire reconnaître: s'ils proéminent en avant, ils saillent aussi et surtout à la face déclive, où se détache, en heurt, Pextrémité chevauchée du fr agment externe; mesurée de near Sterno-claviculaire à l’acromion, la clavicule est raccourcie ; la tumeur est, tout entière, d’une dureté € caractéristique.
Jinsiste sur ces caractères propres au gros cal « pur », parce que
FIG. 69. — Côte cervicale.
vous pourrez rencontrer — tout exceptionnellement — de ces cals anciens, qui ont encore pris du volume dans les derniers temps, qui sont devenus douloureux, et dont la surface n’est plus uniformément
compacte, mais se double, ici ou là, d’une masse épaisse, plus ou
moins ferme : cals sarcomateux. I] arrive encore — mais les conditions cliniques sont tout autres — qu'un sarcome claviculaire se complique d’une fracture spontanée.
b) Sarcome de la clavicule, occupant la partie moyenne, diaphysaire, de l’os, — ou l’une des extrémités. Voyez (fig. 70) un de ces sarcomes de l'extrémité claviculaire interne ; la tumeur, beaucoup plus volumineuse encore que ne l'indiquait le relief antérieur (et c’est là un fait courant, à retenir), enveloppait le 2€ cartilage costal : elle fut extirpée, en bloc, après section de la clavicule en dehors et désarticu-
6x LEMCOUI
lation sterno-claviculaire, section de la 2€ côte et désarticulation du 2e cartilage costal (fig. 71). :
c) Ostéomyélite chronique de la clavicule; elle peut figurer une crosse tumeur fusiforme, ou plus saillante de tel ou tel côté, en avant surtout; mais il est rare qu'on ne découvre pas un point fistuleux, — ou quelques îlots cutanés, violacés el adhérents, stigmates d’abcès antérieurs.
Par la fistule, il arrive, d'ordinaire, qu’on heurte un séquestre central, et ce séquestre représente parfois la clavicule presque entière; J'ai extrait encore, tout récem-
ae à de oaine FIG. 70. — Sarcome de l’extrémité interne de la clavicule ment, d DC ESCLE gauche. proéminente d'os
nouveau, qui formait tumeur, une eclavicule à peu près totalement nécrosée et libérée.
d) Syphilis; gomme de la clavicule; ostéo-périostite sclérogommeuse. C’est là, comme partout, une éventualité à laquelle il faudra toujours penser (réaction spécifique, etc.).
FIG 7x,
LS ae !
— Sarcome de l'extrémité interne de la clavicule. Ces « bosses » La pièce extirpée en bloc.
“, clavicule sectionnée en dehors; — c', 1% cartilage costal, désar-
ticulé; — m, lame musculaire, adhérente à la tumeur ; — $, le särcome osseux, |
claviculaires peuvent, du reste, être nettement
fluctuantes : abcès recouvrant et masquant plus ou moins la lésion osseuse originelle. — Le
Gomme ramollie; abcès oSléomyélitique : oui; l’une et l’autre hypo-
tf, Y è = je 5 Q AU s - w , Fe .
A à ne mais Cest à la tuberculose, à l’ostéite clavicuaire tu 11 y a lieu surtout de s'arrêter s i erculeuse, qu il y a lieu surtout de s'arrêter, et l’évolution du processus local, la teinte violacée de la peau à la surface des collections suppurees, ou au pourtour des fistules, l'os dépressible et friable, au fond de ces fistules, apporteront au diagnostic d’utiles contributions.
, sr : »
L'ostéite tuberculeuse peut affecter tel ou tel segment de la conti-
nuité claviculaire; mais, très souvent, elle siège à l’extrémité interne,
FIG. 72. — Exploration des articulations sterno-claviculaires par le rapprochement en avant et en dedans des deux épaules.
et « prend part » à l'ostéo-arthrite tuberculeuse, à la tumeur blanche, sterno-claviculaire.
Au début — et ce début peut se prolonger — une certaine tuméfaction locale, épaisse, pâteuse, et qui apparaît très vite en avant; — la douleur à la pression, au niveau de l’interligne ; la douleur dans les grands mouvements d’abduction et de rétropulsion; la douleur provoquée aussi à l’interligne, dans le rapprochement, en avant et en dedans, des deux épaules (fig. 72), permettront de conclure à l’arthrite chronique. Plus tard, lorsqu'une masse fongueuse s’est développée, lorsqu'on trouve un abcès froid pré-sterno-claviculaire, lorsque des fistules caractéristiques se sont ouvertes, le diagnostic « de nature » s'impose ; ce qu'il convient de préciser, c’est le diagnostic « d'extension » explorez, par le palper sus-sternal (fig. 63), la face postérieure du manubrium, de l’article, de la clavicule; explorez, par son bord antérieur, la face profonde du sterno-mastoïdien, en vous souvenant des
abcès descendants, rétro-sterno-claviculaires, et des abcès ascendants, h]
cervicaux; explorez également l'extrémité interne de la clavicule, Le manubrium, le premier artilage costal, tout voisin, et ChECRee à délimiter, par cet examen local, que la radiographie complétera, la zone d’invasion tuberculeuse, pour prévoir, dans une certaine mesure, les nécessités opératoires et le pronostic.
Nous ne ferons que signaler les gros kystes séreux congénitaux du cou, qui ne se voient que chez les enfants; les kystes séreux de la région sus-claviculaire; les angiomes profonds.
Mais voici autre chose, et nous arrivons aux TUMEURS GAN- GLIONNAIRES, si fréquentes dans la région cervicale.
I. Vous trouvez, de tel ou tel côté du cou, parfois des deux côtés, une série de nodosités globuleuses, EN CHAINE. Repérez-les soigneusement, cherchez-les sur l’autre face du cou; explorez le bord antérieur du sterno-mastoïdien et le triangle carotidien (fig. 73), le bord postérieur du muscle et le creux sus-claviculaire (fig. 74), insistez en arrière de la clavicule, en inclinant la tête (fig. 75).
Ce sont des ganglions, de toute évidence; ils sont plus confluents dans telle ou telle région du cou, mais les divers chaînons restent, en général, indépendants : il n'y a pas de masse conglomérée, de tumeur proprement dite.
Ces « ganglions » datent de loin, en général; ils étaient indolents, on ne s’en est guère préoccupé. Il arrive qu'on vienne vous consulter, parce que telle ou telle de ces bosselures a grossi, s’est ramollie, que la peau a rougi : abcès froid ganglionnaire en voie d’ « échauffement » ; la tuberculose est démontrée.
Mais il arrive aussi que tous les ganglions soient fermes, de volume variable, indolents, mobiles, sans péri-adénite. Sujets jeunes, enfants, adolescents, maigres, un peu pâles : tuberculose ganglionnaire, la scrofule des anciens jours. — Sujets d'un certain âge, trente, quarante ans, d'aspect floride, même gras, mais qui toussent l'hiver, qui ont eu «des glandes » autrefois, « comme tous les enfants », vous disent-ils, et chez qui, en cherchant bien, vous découvrez souvent une petite cicatrice, quelque part, à la région sous-maxillaire, au creux sus-claviculaire. « Oui, un petit abeès; il y a bien longtemps. » Tuberculose ganglionnaire encore, mais de pronostic déjà plus sombre. Palpez-les, d’ailleurs, tous ces ganglions, un à un : il est rare qu'ils soient tous de la même consistance; quelques-uns seront souvent moins mobiles, moins compacts, un peu ramollis, abcédés à leur centre.
En présence d’une de ces chaînes ganglionnaires, sous-maxillaires et carotidiennes, il faut toujours soulever deux autres hypothèses : —
ÿ TUMEURS DU COU
FIG. 73. — Adénopalhie en chaîne. — Recherche des ganglions sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien et au contact de la carotide externe. | IFIG. 7h. — Adénopathie en chaîne. — Recherche des ganglions sur le bord postérieur
du sterno-mastoïdien et dans le creux sus-claviculaire.
celle de l'adénopathie néoplasique, si les ganglions sont durs (examen de la bouche, de la langue, du pharynx, du larynx); — celle de l’adénopathie chronique simple, d'origine dentaire. Cette adénopathie simple, chronique, curable, ressemble parfois, à s'y méprendre, à la tuberculose.
Ailleurs, vous rencontrez de très gros ganglions, sphéroïdes, mdo-
FIG. 75. — Adénopathie en chaine. — Exploration profonde, au pouce, du ereux sus-claviculaire, en inclinant la tête.
lents, fermes, mobiles, libres de toutes adhérences inter-ganglionnaires, cutanées, profondes. Ils figurent de volumineuses Cie à chainons multiples, et soulèvent la peau de leurs bosselures; groupés parfois en telle ou telle région, et y faisant relief (région none toïdienne, région sus-claviculaire), ils sont répandus, dans d’autres cas, sur toute la hauteur du cou, ou même bilatéraux.
C'est au lymphadénome qu'il faut penser tout de suite, et tout de suite il faut examiner les aisselles, les aines, puis et (voy. Thorax), chercher la rate; l'analyse du sang suivra, tout naturellement. : 2
Même si l’on ne trouve rien dans les autres régions ganglionnaires Te
; TUMEURS DU COU 69 cette adénopathie cervicale diffuse, avec de gros ganglions, lisses, f , “J. .
bien encapsulés, qu’on palpe et mobilise sans le moindre effort, doit être tenue, presque toujours, pour une adénopathie lymphadénomateuse.
Dans le Iympho-sarcome, les ganglions sont durs, isolés aussi et indépendants, à une première période, plus tard fusionnés en masse bosselée et fixe (fig. 76).
Il y a, toutefois, au cou, des adénopathies tuberculeuses à gros ganglions, ronds, lisses, isolés, mobiles, répandus dans les deux
FIG. 36. -— Sarcome ganglionnaire, récidivé, du cou.
moitiés du cou, au creux sus-claviculaire, même aux aisselles et au médiastin, et qui revêtent, à s'y méprendre, l'apparence lymphadénomateuse.
Si l'on est averti de cette erreur éventuelle, on trouvera, d'ordinaire, dans un soigneux examen, les moyens de s'en préserver : ces ganglions sont, en général, moins gros que ceux du lymphadénome, ou, si telles des tumeurs sont très volumineuses, elles perdent leur surface arrondie, leur mobilité intégrale, leur consistance uniforme : ce sont des agglomérats ganglionnaires; on y trouve des zones ramollies, dépressibles, même fluctuantes, et il est rare, qu'à palper la série des gros ganglions isolés, on n’en découvre pas quelques-uns, qui, à l'emprise circonférentielle, donnent la même sensation de ramollissement.
L'interprétation devient parfois plus malaisée, lorsque cês « gros ganglions » sont groupés en une masse régionale, sans chaïnons à distance; qu'ils occupent, par exemple, la région sus-claviculaire.
II. Dans d’autres conditions, ce ne sont plus des ganglions en chaîne, et, de ce fait, reconnaissables d'emblée, que vous rencontrez, mais une TUMEUR UNIQUE, plus ou moins grosse et saillante, occupant la région sterno-mastoïdienne à telle ou telle hauteur, le creux sus-claviculaire, le creux sus-sternal.
PAQUET GANGLIONNAIRE AGGLOMÉRÉ, engainé de péri-adénite.
rs De FIG. 77. — Adénopathie en bloc.
Limitation du bord antérieur, en inclinant la têle.
— Ch ZaSulRes 1 erchez s'il est mobile, et, par la même exploration, vous en
apprécierez la surface, la consistance, les limites. Palpez-le en Squte le bord antérieur du sterno-mastoïdien (fig. 71) se pour détendre le muscle : palpez-le transversale es à le faire che sur le plan profond; palpez-le sur son bord sup 1, sous la mâchoire, sous la mastoïde (fig. 79), s’il remont
jusque-là, en essayant de le dégager, de l’abaisser. | w.
N'hésitez pas à exécuter lentement, et bien à fond, ces manœuvres : elles suffiront sirelle on bien conduites,
avant, en inclinant la ment (fig. 78) en
diverses à vous
7 TUMEURS DU COU ri
FIG. 98. — Adénopathie en bloc. — Palyer transversal; essai de mobilisation; limitation en bas et en arrière.
FIG. 79. — Adénopathie en bloc. — Limitalion en haut, sous la mâchoire et l’apophyse mastoïde.
renseigner sur la nature de cette masse, sur les connexions profondes qu'elle présente, sur les difficultés à prévoir, lors de l'intervention. N'oubliez pas, non plus, de palper toujours attentivement, les deux gouttières pré-sterno-mastoïdiennes el les contours du larynx et de la trachée (fig. 80).
Adénopathie tuberculeuse en bloc, compacte encore (il le semble,
CT) ts
FIG. 80. — Adénopathie en bloc. — Examen des gouttières pré-slerno-mastoïdiennes, et du contour laryngo-trachéal.
du moins), dans toute son épaisseur ; — ramollie par places ; — abcédée à son centre, sous une coque plus ou moins épaisse et irrégulière
c’est l'hypothèse la plus vraisemblable, et qui souvent s'impose d'emblée.
Pour peu que l'interprétation soit hésitante, rappelez-vous les autres hypothèses qui peuvent être émises, après celle de la tuberculose ganglionnaire. Avant tout, et toujours, la tumeur gommeuse syphilitique. — Et puis, l'adénopathie néoplasique secondaire telle qu'elle se présente dans certains cas : énorme masse En alonna es
sie bosselée, en relief dans la région sterno-mastoïdienne haute: rien sa examen des lèvres, de la bouche, de la langue, de l’amygdale : ce n'est que par une recherche minutieuse, aidée du miroir et du laryngoscope, qu'on finit par découvrir une pelite ulcération épithéliomateuse, dans un pli de la muqueuse pharyngée ou au larynx.
| Il arrive qu'on ne trouve rien, même après une exploration « spéciale », des plus complètes et répétée: un doute reste toujours; mais il y aura lieu de penser à l’adénopathie maligne primitive, au Iymphosarcome (voy. fig. 77); et encore à l’épithélioma branchiogène, au branchiome malin (fig. 81), qui survient tard, en général, après cinquante ans, se développe au voisinage de los hyoïde, au-dessus où au-dessous, se diffuse rapidement, se prolonge et adhère de tous les côtés ; il finit par envahir toute la moitié latérale du cou, qu'il transforme en un bloc induré.
Le néoplasme est d’origine et d'évolution profondes, et la peau ne « se prend » en général, et ne s'ulcère que tardivement.
III. Aïlleurs, enfin, vous trouverez une MASSE DIFFUSE ne. ee sur une large zone, SUR TOUT | UN COTÉ DU COU, — une FIG. &r.
infiltration épaisse, proéminente parfois, en masse ou sur quelques points, plaquée sur les plans profonds, plissée, crevassée, ulcérée, fistuleuse (fig. 82).
Ce sera souvent encore une forme avancée et diffusée de tuberculose ganglionnaire. Explorez la masse tabulaire (fig. 83) : vous y découvrirez des îlots ramollis, de petits abcès; vous reconnaitrez, à son contact, dans son voisinage, dans les autres régions du cou, des ganglions ramollis, abcédés, qui serviront de témoins; les ulcérations seront de bord aminci, décollé, violacé. Ne manquez pas, non plus, d'examiner le médiastin, par la percussion interscapulaire (voy. Thorax), et surtout à l'écran, et d'examiner le poumon : si le poumon est relativement indemne, la cure marine pourra donner
encore d'excellents résultats.
— Branchiome malin du cou.
C’est en pareil cas qu’il pourrait être indiqué de penser à l’aclinomycose, surtout si les ulcérations étaient parsemées de grains
FIG. 82. — Adénopathie en masse diffuse. — La moitié droite du cou est occupée tout entière par une masse saillante, épaisse, fixe, de consistance inégale. Limitation en arrière et en dessous.
FIG. 83. — Épilhélioma cutané diffus de la moitié droite du cou.
Jaunes caractéristiques : la recherche du parasite serait pratiquée.
Mais, une fois de plus, il faudra penser aussi à la syphilis : Jai vu, ces temps derniers, deux cas de semblables infiltrations diffuses, ulcérées et fistuleuses, de la partie latérale du cou, qui présentaient toute l’apparence de la tuberculose; la réaction spécifique fut pratiquée comme un complément d'examen, qui ne semblait nullement nécessaire : elle fut positive chez les deux malades, et le traitement, dans les deux cas, fut rapidement efficace.
L'hypothèse du néoplasme est à discuter encore dans certaines formes, qu'il s’agisse d’un épithélioma cutané largement diffusé (fig. 83) ou d'un sarcome diffus, cutané et sous-cutané, du {ype représenté figure 84. Les ulcérations étaient saignantes,au moindre - contact, chez ces deux malades elles étaient bourgeonnantes dans le sarcome, granuleuses et indurées dans l’'épithélioma.
Vous observerez
enfin — et le fait “ est à bien connaître — GER MEME à FIG. 84. — Surcome diffus, culané el sous-cutané
d de la moilié droite du cou.
phlegmons du cou,
des phlegmons li- |
gneux, méconnus, mal traités, troués de cratères fistuleux, indurés, violacés, saignants, et qui, par la longue durée de l'infection chronique, ont créé un véritable état de cachexie. J'ai vu de ces malades, -chez qui l’on avait émis successivement les hypothèses de syphilis, de tuberculose, de cancer, et dont le premier aspect semblait légitimer effectivement telle ou telle de ces interprétations. Toutefois, en examinant de près ces vastes « tumeurs » en nappe, on y trouvait de grands décollements, de longues fistules, des points ramollis, qui souvraient de temps en temps, du pus en abondance; et encore, la température restait élevée, à grandes oscillations. D'autre part, la séro-réaction était négative; la biopsie, pratiquée au pourtour de certaines ulcérations, n'avait rien donné que de banal, — et j'ai vu guérir, par de larges
76 TEMOOU
débridements, par l'emploi des vaccins, par le traitement général, — et aussi, par une longue, tenace et active patience — quelques-uns de ces cas « désespérés ».
Arrivons au GOITRE et aux NÉOPLASMES DU CORPS THYROIDE, qui, par leur siège et leurs caractères, sont à décrire séparément. La mobilité verticale de la tumeur, quelle qu'elle soit, lors de la
FIG. 85. — Kysle du corps thyroïde. — La poche est immobilisée entre les deux mains : limitalion; recherche de la fluctuation.
déglutition, est un signe de première importance : il ne manque que dans certains néoplasmes diffusés et adhérents.
On devra le rechercher toujours, d'emblée, avant de palper. Pendant qu'il se déplace, vous aurez un premier aperçu du siège, de la forme, de l'extension du goitre.
GOITRES. — Vous verrez, assez souvent, le goitre kystique, le kyste du corps thyroïde : tumeur bien ronde, saillante, émergeant d’un des lobes, quelquefois médiane, tendue, résistante, de fluctuation souvent assez peu nette, mais qui donne, aux doigts, l'impression d’une poche à paroi mince (fig. 85); elle est grosse, en général, comme une châtaigne, comme un œuf; elle peut refouler la trachée du côté opposé (fig. 86), il y en a de très volumineuses, qui soulèvent une des moitiés du cou ou prolabent jusqu'au-devant du sternum.
Ailleurs, le corps thyroïde sera « hypertrophié » en masse (goitre parenchymateux) et c'est alors qu'il y a lieu de procéder à un examen méthodique, par la technique suivante :
Que cherchez-vous? Si le goitre est diffus, ou nodulaire? S'il est
TUMEURS DU COU mil
plongeant, ou, du moins, s'il descend bas dans le creux sus-sternal?
S'il se complique d'accidents de basedowisme ?
: ne vous en rendre compte, encadrez-le, comme le représente la il LU . u » À s " 1]: ñ gure 7 : vous en appréciez les contours, la forme, la mobilité, la consistance,
Insistez à la partie déclive (fig. 88) : si les deux index contournent
FIG. 86. — Kyste du corps thyroïde. — Déviation de la trachée, que repèrent les deux pouces.
et soulèvent le bord inférieur de la masse, et pénètrent Jusqu'à la trachée. il n’y a pas de prolongement endo-thoracique.
Rappelez-vous encore qu'il faut toujours compléter l'examen, pratiqué debout, par un palper complémentaire, dans le décubilus dorsal (fig. 89) : sur le cou, ainsi détendu et libre, vous apprécierez beaucoup plus aisément la mobilité, les limites et les caractères de surface de la tumeur.
Elle est lisse, régulière, de consistance uniforme sur toute sa con-
78 L'EMCOU
FIG. 87. — Goitre parenchymaleux. — La tu-
tinuité : goitre diffus; elle est parsemée d'une série de bosselures, apparentes, qui font relief sous la peau, ou qu'on reconnaît au palper : goitre nodulaire. Celui-là se prête à l’'énucléation, et c’est là l’intérêt capital du diagnostic différentiel.
Vous aurez recours aux mêmes recherches dans les énormes goitres, qui sont, 1ci, exceptionnels ; ils sont parfois untlatéraux : la grosse tumeur, représentée figure 90, était parfaitement mobile, à peine bosselée, et de consistance molle, tremblotante (goitre colloïde).
meur est encadrée avec les deux mains, pour en apprécier les contours, la mobilité, Je rappellerai encore les
la surface, la consistance,
réduisent sous les doigts, se boursouflent tête baissée et dans l'effort, et présentent des battements, du souffle, même une sorte d'expansion: j'en ai vu, qui avaient fait admettre l’anévrysme carotidien.
Quant aux goitres plongeants et endo-thoraciques, la manœuvre exploratrice de la figure 63 (p. 54) fournira de très utiles données : on suit la masse descendante dans le creux sussternal, jusqu’en arrière du manubrium : on ne parvient pas à en circonscrire le pôle inférieur et à la relever : elle est « enclavée » derrière le sternum. C’est ie type du goitre plongeant. Mais il arrive qu'on ne trouve pas de prolongement thyroïdien sussternal, et que la tumeur gOItreuse soit cachée tout entière
goitres vasculaires, qui se
sé
ie
FIG. 88. — Goilre parenchymateur. — Limitation du bord inférieur, avec les deux index, plongeant dans le creux sus-sternal.
TUMEURS DU COU no
# derrière le manubrium, où elle provoque les accidents de com-
pression bien connus
: dyspnée, dilatation veineuse du cou et de
FIG. 89. — Goitre parenchymateux. — Examen dans le décubitus dorsal.
la face. Le palper déclive du creux sus-sternal sera toujours à pratiquer avec insistance, et permettra parfois d'en reconnaître l'extrémité
supérieure, en même temps que la percussion sternale profonde pourra révéler une aire de matité; l'examen radiographique devra suivre, naturellement.
Il faut chercher, dans tous les goitres, les signes de basedowisme saillie des yeux, tachycardie, tremblement, etc.
Mais le goitre exophtalmique essentiel, si l’on peut ainsi dire — affecte une autre figure : « l'hypertrophie » thyroïdienne est d'ordinaire peu développée, d’aspect régulier, de consistance uniforme, sans bosselures, sans noyaux, sans kystes : c’est l'exophtalmie, directe, symétrique, le plus sou-
FIG. 90. — Goitre parenchymateux. — Volumi-
neux goitre colloïde du lobe gauche.
vent, et d’ailleurs, plus ou moins accusée, qui attire l'attention, et l'examen devra toujours être poursuivi et complété par la
recherche des autres signes caractéristiques (tachycardie, etc.), (fig. 911.
TUMEURS. — Il n'y a pas que des « goitres » au corps thyroïde : 1l y a toute une série de tumeurs néoplasiques, auxquelles il faut penser, et dont le diagnostic, surtout aux périodes initiales, s'entoure parfois de difficultés. et nécessite une « interprétation clinique » el. une explo- ‘ration des plus minutieuses. D'autre part, les goitres les plus « francs », après de longues années de latence, sont susceptibles de grossir rapidement et de faire naître l'idée d'une « transformation ».
Je rappellerai seulement les grosses lumeurs, qui ne sont pas du goitre : fibromes, kystes hydatiques, thyroïdites fibreuses, etc.
Mais voici autre chose, et que vous rencontrerez de temps en temps, en pratique. Je cite un exemple; une jeune femme de trentecinq ans, assez maigre, d'aspect « fatigué », mère de cinq enfants, nous est envoyée pour une petite tumeur du lobe thyroïdien droit, dont elle s’est aperçue depuis trois mois, et qui grossit lentement, saille un peu, et devient gênante, sans être douloureuse. La petite tumeur dessine un relief ferme, presque dur; elle fait corps avec le
FIG. gi. — Goitre exophtalmique.
1 Je ne puis revoir cette figure sans émotion : c’est celle d’une charmante fille de vingt-deux ans, qui était entrée en 1893, à l'hôpital Beaujon, dans le service de Debove, avec un goitre exophtalmique typique. Debove me demanda de lui extirper son goitre, d'ailleurs peu volumineux, bien circonscrit, mobile; l'intervention, pratiquée devant lui, fut des plus simples, et, naturellement, limitée à la zone goitreuse. La petite opérée se réveilla très vite; elle fut tranquille, presque joyeuse, pendant toute la première journée Le lendemain matin, j'appris avec stupeur qu’elle était morte dans la nuit. Vers minuit, elle avait été prise d'une angoisse respiratoire soudaine : elle n'avait pas tardé à succomber, L'autopsie montra un gros thymus.
‘ lobe thyroïdien : on ne la circonscril, pas, Qu'est-ce donc?
Ce n'est pas un noyau goitreux : cela n'y ressemble nullement, en tout cas. — Syphilis? Oui; là aussi il convient de toujours soulever cette hypothèse (sans le dire); la réaction a été faite, et s’est montrée négative. — Tuberculose? Les noyaux tuberculeux du corps thyroïde
ou beaucoup moins durs; ils sont souvent mulliples, ils s’entourent d'une tuméfaction en
masse de la glande. — Fibrome? Ce n’est pas circonscrit, localisé, « détaché », comme le fibrome, et cela tient trop, en se diffusant, dans l'épaisseur de la glande. — Æst-ce donc une forme initiale de néoplasme malin ?
L'ablation est pratiquée, en taillant en plein tissu thyroïdien, d'apparence saine, à distance de la tumeur; l'aspect macroscopique ne dissipe pas toutes les inquiétudes : la tumeur est grisâtre, ferme, diffusée à son pourtour; l'analyse histologique conclut franchement à du /ibroadénome. Depuis deux ans, rien na repous-
on ne la mobilise pas.
