PAR É

FIG. 92. — Néoplasme du lobe droit du corps thyroïde. — à Les doigts de la main droite repèrent la trachée dé- : le corps thyroïde viée; les deux pouces délimitent la tumeur par en bas.

A grossi au cours

d'une maternité nouvelle, mais il a rélrocédé après l'accouchement. Il faut bien connaître ces formes suspectes, malaisées à per-

sonnifier.

Dans d’autres cas, vous trouverez tout un lobe envahi, et vous serez frappé, si vous examinez bien, de la dureté particulière de la masse thyroïdienne, de la déviation de la trachée, des signes de compression récurrentielle. Cette compression récurrentielle, cette altération de la voix, s’observant avec une tumeur peu saillante, dure, qui

A EXPLOR. ET DIAGN.: 0

« tient ». en dénoncent la nature. Voyez la figure 92 : il s’agit d'une fumeur indurée du lobe droit, avec voix bitonale, et déviation à gauche de la trachée : néoplasme. Que reste-t-il à chercher? Si la tumeur est mobile, sous la peau, dans la profondeur. Elle l’est, dans le cas présent, et les deux pouces, appliqués comme figure 92, reconnaissent aussi qu'elle est limitée, encapsulée, sur son pôle inférieur. Elle sera extirpable.

Il arrive même, que, tout en restant encapsulée, ces tumeurs malignes dessinent au dehors un relief proéminent (fig. 93), bosselé, dur.

Ailleurs, vous aurez affaire au cancer thyroïdien, non enkysté.

adhérent et fixe, dans la profondeur, adhérent à la peau, et compliqué de compression récurrentielle, et de compression trachéale. L’induration, l'immobilisation de cette masse, pré ou latéro-trachéale, éclaireront singulièrement le diagnostic.

Vous verrez des cous parsemés, en telle ou telle région, de fistules multiples, qui conduisent

FIG. 93. — Gros néoplasme encapsulé du lobe à une de ces tumeurs, syphilidroit du corps thyroïde. :

tiques, tuberculeuses, néoplasiques, dont nous venons d'indiquer le siège éventuel et les apparences cliniques. Il n’y a pas lieu d'insister.

Je veux me borner aux fistules uniques, dont l'orifice se présente en telle ou telle région, dont le trajet n'est marqué par aucun épaississement notable, dont le « passé », est obscur et imprécis.

Orifice fistuleux s’ouvrant sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, à deux doigts au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, plus haut, parfois; orifice bien limité, ourlé d’une sorte de muqueuse, donnant issue à un minime suintement, séreux et clair; datant de très longtemps, de l'enfance : songez tout de suite à la fistule congénitale branchiale.

Vous explorerez ces trajets fis + l plorerez ces trajets fistuleux, avec une fine bougie, une

fougie de baleine : ils sont très longs, parfois, et remontent jusqu’au voisinage de l'os hyoïde, jusqu'au pharynx; ne vous attendez pas à les cathétériser « jusqu'au fond »: vous serez arrêtés le plus souvent à la hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde; — ils peuvent être borgnes externes et finir en cul-de-sac à tel ou tel niveau; ils peuvent être borgnes internes, et ne se traduire, à la surface du cou, que par une pelite intumescence, qui devient rouge, fluctuante, s'ouvre spontanément, ou se fait inciser comme un abcès.

I faut toujours explorer avec grand soin ces trajets fistuleux congénitaux, et se souvenir que l’extirpation n’en est efficace et curatrice, que si elle porte sur toute lalongueur dutrajet, et principalement sur le « cul-de-sac terminal »

Le même principe opératoire s’applique plus nécessairement encore aux fistules congénitales de la seconde catégorie, aux fistules secondaires, consécutives à l’ouverture extérieure des kystes congénitaux. On voit de ces FIG. 94. — Fistule branchiale sous-hyoidienne.

fistules sur les côtés

du cou; on les voit surtout à la ligne médiane, au-dessous de l'os hyoïde (fig. 94). Enfin, là encore, s'ouvre l'orifice déclive du canal thyréo-glosse, qui se prolonge en haut jusqu'à la base de la langue.

A la région sus-hyoïdienne, ces fistules sont rares ; mais là, sous la branche horizontale du maxillaire, assez bas quelquefois, et surtout dans la région sous-mentale, vous aurez à penser aux fistules dentaires. J'ai vu à plusieurs reprises, de ces petits trajets fistuleux sousmentaux, qui avaient été cautérisés, curettés, excisés, et qui reparaissaient toujours : il y avait une dent malade, une racine nécrosée; une fois cette dent avulsée ou suffisamment traitée, la fistule se fermait toute seule (Voy. p. 29 et fig. 22 : Fistules dentaires de la joue).

Vous pourrez avoir encore affaire à deux autres types de fistules, de fistules uniques, isolées; des fistules ganglionnaires, nées d'un gan-

glion tuberculeux, lui-même isolé; — des fistules osseuses, qui peuvent procéder de los hyoïde, de la première pièce du sternum, et même de la colonne cervicale (Voy. plus loin : Nuque).

Avant d'en venir à la nuque, je ne voudrais dire qu'un mot des déviations du cou et du torticolis.

Vous verrez des torticolis cicatriciels, après brûlures : il conviendra, avant d'intervenir (si l'intervention est possible), de se rendre compte, par le palper, par les essais de redressement, de la « pro-

FIG. 45. — Torlicolis congénital : vue FIG. 96. — Torticolis congénital : vue antérieure. postérieure.

fondeur » du plan cicatriciel rétracté. Est-il limité à la peau et au tissu sous-cutané; et, au-dessous de ces brides multiples, que vous tendez et faites saillir, sentez-vous la face externe, régulière et bien contractée, du sterno-mastoïdien? — La déviation cervicale date-t-elle de très loin, et faut-il penser que le muscle s’est rétracté ou atrophié? — Ce sont des éléments de pronostic ultérieur, de grande importance, et qui influent singulièrement sur la réparation escomptée.

Plus souvent, vous aurez à constater le torticolis congénital, que vous devrez toujours examiner en avant et en arrière (fig. 95 et 96). En avant, vous remarquerez d'ordinaire la saillie, en corde, du faisceau sternal, plus rétracté que le faisceau claviculaire, et l’atrophie, laplatissement de la moitié correspondante de la face; en arrière, vous observerez la scoliose cervicale avec rétraction, avec déformation vertébrale dans les formes anciennes.

Enfin, vous aurez affaire aux torticolis par contracture, consécutifs à toutes les affections inflammatoires du cou, et à celles de la nuque.

Regardez la figure 97; les deux muscles frapèzes que les doigts palpent, figurent les deux bords latéraux de la région; audessous. des trapèzes, minces el lamellaires, vous sentez deux colonnes musculaires, fermes, épaisses et verticales : ce sont les grands complexus. Suivezles, ces deux colonnes : elles

FIG. 93 — La nuqu : palper des deux muscles trapèzes.

vous mènent à l’occipital, où leurs insertions jalonnent le bord supérieur de la nuque, au niveau d’une ligne réunissant les deux

FIG. 98. — Gros lipome de la nuque.

bases mastoïdiennes et l’inion.

A son bord inférieur, la nuque se continue avec les régions scapulaires et le dos, au niveau d’une ligne transversale passant un peu au-dessous de la 7° apophyse épineuse cervicale et reliant les extrémités acromiales des deux clavicules.

Sur la ligne médiane, notez le sillon vertical, qui en haut, sous la protubérance occipitale externe, se déprime en fossette; c’est la fossette de la nuque (voy. fig. 103). Vous y reconnaîtrez, presque toujours, surtout en fléchissant la tête, apophyse épi-

neuse de l'axis; plus haut, vous êtes sur l'espace alloïdo-axoïdien, sur les vertébrales. sur le bulbe : région dangereuse, s'il en ft

C’est le rachis cervical qui nécessite surtout les explorations méthodiques, que nous allons figurer et décrire, après les traumatismes. dans les arthrites aiguës ou chroniques, dans le mal de Pott

cervical.

A la nuque, toutefois, DANS LES PARTIES MOLLES, et le plus sou-

: FIG. COS FIG. 100.— Lipomes disséminés. — Remaripomes disséminés. quez l'énorme « fraise » que figurait

la masse lipomateuse péri-cervicale.

vent même dans le plan sous-cutané, vous trouverez parfois de grosses tumeurs, mais dont la nature, en général, et les connexions originelles, sont aisées à préciser : :

)es . [is ; s . . .

I es lipomes (fig. 98); l'homme portait depuis dix ans cette grosse masse >, MC Te if 1 C .. indolente, molle, lobulée, manifestement lipomateuse, se dépla- Poe ans tous les sens, et ne tenant que par un pédicule relativement étroit ’extrémité inférieure : 3 i ' | oit, à l'extrémité inférieure de la nuque; l’ablation en fut des plus simples.

Voyez égaleme :s figures yez également, les figures 99 et 100 : il s’agit encore de lipomes,

ñ NUQUE 87

mais de lipomes disséminés et diffus, qui, non seulement encadrent le cou sur toute sa périphérie, mais se retrouvent dans toutes les régions, aux parois thoraciques et abdominales, dans le dos, aux membres. Vous avez là un exemple typique de cette adéno-lipomatose, que Launois, en particulier, avait bien étudiée, et dont J'ai vu plusieurs autres exemples aussi frappants;

Des fibromes aponévrotiques, dont la consistance ferme, presque dure, uniforme, diffère nettement de celle du lipome. Toutefois, l'on trouve parfois des lipomes compacts, et qui forment bloc, et l’on agira sagement, en ne concluant qu'avec réserve.

L'intérêt pratique est médiocre, d’ailleurs, car, de toute façon, l’ablation s'impose. ER RR

I convient de garder aussi quelque AN ii arrière-pensée pour le sarcome, plus excep- NN | tionnel, sans doute, mais dont le pronostic 1 NS Al est tout autre. Quoi qu’il en soit, on se rend | compte, en mobilisant la tumeur (voy. fig. 102), k qu'elle se déplace — plus ou moins — sur le dé plan profond, et qu’elle ést implantée superficiellement. F1G. 101. — Kyste sanguin de

Enfin certaines tumeurs médianes, surtout {4 fugue. — L'aspect rap- À 5 È pelle la méningocèle et le chez l'enfant, analogues à celle de la figüre 101, kyste dermoïde. doivent soulever l'hypothèse de la méningocèle (réductible), du kyste dermoïde : c'était, ici, un kyste sanguin.