SEEN NS

Vous verrez encore, à la nuque — et souvent -— de volumineuses tumeurs inflammatoires, des anthrax : on dirait toujours qu'ils occupent toute l'épaisseur de la nuque, mais le diagnostic en est élémentaire, et l’on sait, par longue expérience, qu'en dépit de leur volume et de leur diffusion, ils ne dépassent jamais l'aponévrose.

Je voudrais rappeler aussi les phlegmons sous-occipitaux; ce sont, à vrai dire, assez souvent des adéno-phlegmons, nés dans ces deux ou trois petits ganglions, qui sont accolés tout en haut, à la face postérieure des grands complexus. On ne les sent pas, à l'état normal, ces ganglions sous-occipitaux; lorsqu'on reconnaît, en palpant sous la protubérance occipitale externe, un ou plusieurs d'entre eux, sous forme de petites nodosités indolentes, fermes, arrondies, peu mobiles, il s’agit de ganglions « hypertrophiés », du fait de lésions du cuir chevelu, et, parfois, de lésions spécifiques secondaires, lesquelles, d’ailleurs, peuvent avoir rétrocédé depuis plus ou moins longtemps : les ganglions persistent, comme des témoins.

Quoi qu'il en soit, le gros phlegmon sous-occipital, aigu et abcédé revêt un aspect qui étonne et déroute aux premiers cas observés. Un exemple récent : jeune femme d'une trentaine d'années; les accidents,

sans cause signalée, remontent à dix jours; la tête est infléchie; toute la moitié supérieure de la nuque est soulevée par une épaisse voussure, rougeâtre, œdémateuse; fièvre, douleur intense, irradiant à la région occipitale, à l'épaule. La masse est fluctuante, profondément, à sa partie centrale.

Phlegmon, abcès : aucun doute là-dessus; mais d'où vient-il, cet abcès, qui s'accompagne d'une immobilisation de la tête en flexion? Ne procède-t-il pas d’une infection, secondaire, accidentelle, d’un pro-

cessus pottique en voie d’évolution? C'est cette dernière hypothèse qui se présente toujours. — Toutefois le début récent de l'affection, l’inspection soigneuse du cuir chevelu, qui montre deux érosions croûteuses, encore rouges sur leur pourtour, l'exploration de 6 la colonne cervicale, qui permet, doucement, de tourner la tête, de l'infléchir un peu plus, de l'incliner latéralement, sans douleur, permettent de conclure au phlegmon sous- ” occipital pur et simple : effec- \ tivement, on ouvre un gros 1 abcès, sans diverticules, et qui guérit sans incident.

FIG. 102. — Abcès froid médian de la nuque. C'est au rachis encore Exploration de l’abces et de la colonne cervicale. qu'il faut penser, tout naturellement, lorsqu'on se trouve

en présence, non plus d’une masse inflammatoire et phlegmoneuse, mais d'un gros abcès froid médian, analogue à celui de la figure 102. Il convient de se souvenir, d’abord, que ces tumeurs médianes de la nuque doivent éveiller l’idée, non seulement de l’abcès froid, mais du lipome, du fibrome aponévrotique. lei, la fluctuation était évidente : c'était bien un abcès froid, et l'exploration, représentée figure 102 permettait de constater que la tumeur ne tenait que par une base étroite au plan profond, et que la tête se laissait mobiliser dans toutes les directions, sans la moindre entrave ni la moindre douleur. Abcès froid d'origine vertébrale, pourtant, mais né d’un foyer d’ostéite tuberculeuse, localisée, superficielle, des apophyses épineuses ou des lames. La radiographie confirma ce diagnostic, en démontrant, tout au moins, l'intégrité du canal vertébral et des corps vertébraux, et l'intervention le confirma définitivement, en conduisant, sous

l'abcès évacué et curetté, à une petite surface dénudée lamellaire.

Nous aurons à signaler d’autres abcès de ce genre, développés sur les côtés ou en avant, au cou et dans le reste de la colonne vertébrale, lors de tuberculose « périphérique » du rachis (voy. plus loin : Rachis); d'ailleurs, ces abcès, et, en particulier, ceux de la fossette de la nuque, et de la ligne médiane postérieure du cou, procèdent souvent aussi du mal de Pott proprement dit.

Et cela nous amène à l’'EXPLORATION DE LA COLONNE CERVI- CALE, qui fournit les données essentielles du diagnostic, dans l’ostéo-arthrite tuberculeuse, dans les autres arthrites, aiguës ou chroniques, et dans les traumatismes.

Comment donc explorer le rachis cervical?

Vous pouvez le palper directement : en arrière, au fond du sillon médian postérieur de la nuque et dans la fossette (apophyses épineuses ; partie interne des lames) (fig. 103); — sur les côtés, entre le trapèze et le sterno-mastoïdien, où vous pourrez, avec les deux mains placées comme fig 97 (p.85)et remontant de bas en haut, repérer les apo-

h : x de FIG. 103. — Erplorution de la colonne cervipayses transverses, sinon direc- cale. — Palper de la fussette de la nuque

tement, au moins d'assez près, et du sillon.

pour constater un relief ou :

une douleur locale; deux de ces apophyses sont accessibles sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien : la 6°, sur le plan du bord inférieur du cartilage cricoïde ; celle de l'atlas, en dessous et un peu en avant de la pointe mastoïdienne; — en avant, par la bouche et le pharynæx; le toucher pharyngé (voy. p. 52), pratiqué d'avant en arrière, par la bouche, ou même latéralement, par le vestibule et derrière les dernières grosses molaires (après badigeonnage cocaïné préalable), permet de sentir le corps de l’atlas, de laxis, de la 3° vertèbre cervicale.

Ajoutons qu'on se trouvera toujours bien, pendant qu'on palpe de la main droite, d'encadrer le sommet de la tête, de la main gauche, pour essayer de la fléchir, de létendre, de la tourner, de lincliner, cette mobilisation, même ébauchée, aidant toujours beaucoup le repérage direct, aux doigts.

Que cherche-t-on, et que peut-on trouver, par ce palper?

__ La douleur locale; — les déformations ostéo-articulaires, reliefs, enfoncements et dépressions, saillies latérales — l’épaississement des parties molles péri-vertébrales.

C'est le premier temps de l'exploration; le second, le plus important peut-être, comprend l'examen de la mobilité.

Tout d'abord, regardez l'attitude du cou el de la tête, et, sans toucher, sans « mettre la main », instruisez-vous des mouvements spontanés, que votre patient peut exécuter, en avant FIG. 104. — Exploration de la colonne cervi- et en arrière, latéralement, en

cale. — Examen de la rotation, le pouce rotation. Le cou est droit, fixe,

appliqué dans la fossette de la nuque. : : : x

raide, dans certains cas, et, à la

nuque, vous voyez, et vous sentez les deux colonnes musculaires tendues, rigides, contracturées; ailleurs, il est infléchi latéralement, sans déviation de la face, mais avec une dépression, arrondie ou angulaire, du côté infléchi, une saillie convexe, du côlé opposé; ailleurs encore, il est infléchi d'un côté, avec la face tournée du côté opposé (attitude du torticolis), ou du même côté; vous le verrez encore courbé en avant, le menton rapproché du sternum, le rachis cervical dessinant une convexité postérieure, plus ou moins régulière.

Une fois observées l'attitude et la mobilité spontanée, recherchez la mobilité passive :

Fig. 104 : examen de la rotation; le pouce gauche est appliqué dans la fossette de la nuque:

Fig. 105 : examen de l'inclinaison latérale ; la main gauche, entre le pouce et les doigts, a

FIG. 105. — Exploration de la colonne cervicale. — Examen de linelinaison latérale.

empaumé la masse musculaire postérieure du cou; elle est bien placée, de la sorte, pour explorer la colonne cervicale au cours de cette inflexion latérale :

Fig. 106 : flexion de la tête; remarquez la position des doigts gauches, appliqués sur la ligne médiane, « épineuse », de la nuque.

Enfin, complétez toujours votre exploration par le palper sous-slerno-mastoïdien, représenté figure 107 : il se pratique, pendant qu'on incline la tête latéralement, et qu'on la tourne, du même côté, et du côté opposé; autrement dit, c’est un palper FIG. 106. — Exploration de la colonne cervi- « en mouvement »; vos doigts cale. — Examen de la flexion. sinsinuent et plongent sous le bord antérieur du sterno-mastoïdien, votre pouce, sous le bord postérieur : ce faisant, vous pénétrez sur les côtés du rachis cervical, et vous êtes bien placé pour découvrir les infiltrations sanguines, les abcès, dont nous parlerons dans un instant.

Si vous suivez régulièrement cette méthode d'examen — et naturellement avec la douceur et la lenteur indispensables — vous en retirerez de précieux éléments pour le diagnostic initial des traumatismes, des arthrites, du mal de Pott.

I. Après les traumatismes, il faut s'informer, avant tout, des accidents médullaires : paraplégie complète ou non, paralysie des quatre membres, avec une série de « modalités », qui seront FIG. 107. — Exploration de la colonne cervi- à spécifier ultérieurement.

cale. — Palper sous-sterno-mastoïdien. Ce qui importe au diagnostic

d'urgence, dont nous parlons, c’est la constatation immédiate de la paralysie des membres : elle signifie à peu pres toujours une luxation ou une fracture, ou les deux lésions combinées.

Explorez done avec de minutieuses précautions; il vous arrivera — rarement — de trouver la tête infléchie, une dépression nette sur la ligne épineuse, à telle ou telle hauteur, et de vous assurer, en essayant de relever le front, que « cela tient », que la déformation est irréductible; — il vous arrivera encore de voir la tête déviée latéralement, le rachis cervical convexe et saillant du côté opposé, et, cette fois encore, de ne pouvoir ramener la tête en rectitude; luxation antérieure ou latérale.

Ailleurs, vous constatez une dénivellation accusée du plan rachidien, postérieur ou latéral, mais la tête n’est pas « fixe », et l'on relève, en tel ou tel point, une mobilité anormale, combinée parfois à une certaine crépitation, et qu'il ne faut, du reste, explorer qu’avec une particulière réserve, en songeant à l’éventualité de la coudure brusque, du glissement, de la compression médullaire.

Ne cherchez à rien obtenir de très précis, avant l’examen radiographique; ce qu'il faut s'efforcer d'élablir à l'inspection initiale, c’est ceci : le cou est-il fixé, dans l'attitude anormale qu’il peut présenter? Est-il mobile? Le péril immédiat est surtout grave, dans ce dernier cas, et la menace des inflexions brusques commande les précautions à prendre pour le transport immédiat, s'il est inévitable, et les moindres déplacements du blessé.

S’il n’y a pas d’accidents médullaires, vous pourrez avoir affaire, cependant, à une fracture du corps vertébral : la douleur locale, recherchée comme nous l’avons dit, sera, le plus souvent, le seul indice de localisation : la radiographie vous renseignera. — 11 arrive même qu'on trouve une luxation, unilatérale ou bilatérale, en avant, bas située; et j'ai vu une luxation de ce genre, très ancienne, sans accident.

C'est encore la radiographie qui permettra de préciser les fractures des lames, des apophyses transverses, des apophyses épineuses, isolées ; et l'on fera bien de penser à ces fractures périphériques, pour ne pas conclure, d'emblée, à la contusion simple, ou à l’entorse. Quant aux apophyses épineuses, il arrive, lorsqu'elles sont fracturées à la base, qu'elles soient, en même temps, inclinées latéralement, et que l'on trouve, au palper de la ligne épineuse, non seulement une douleur locale, mais une dépression, et, sur le côté, l’apophyse fracturée, qui se laisse, plus ou moins aisément, encadrer et relever.

Il. Je ne puis que signaler les diverses arthrites, rnumatismales, infectieuses, aigues ou chroniques, du rachis cervical, et insister sur ce fait, que, si la tuberculose est loin d’être seule à évoquer, dans les

cas de ce genre, il convient pourtant de réserver une arrière-pensée aux formes aiguës, aux formes chroniques anormales, qu'elle affecte parfois.

Je voudrais, à ce propos, formuler ici une remarque générale de pratique : on se gardera de rien conclure, d'emblée, du « cou raide », totalement immobilisé par la contracture de la nuque; pareille raideur se voit au cours de toutes les affections douloureuses du rachis cervical, quelque localisée et superficielle que soit la lésion originelle. Et l'examen de ces cous rigides est absolument illusoire dans la position debout ou assise : c’est dans le décubitus dorsal que l’on acquerra parfois, si l’on sait s'y prendre, la preuve de l'intégrité réelle des articulations vertébrales et du siège para-vertébral de « ce qui résiste »,

IT. Quant au mal de Pott, de la forme chronique habituelle, deux types sont à distinguer, suivant quil porte sur les deux premières vertèbres (mal sous-occipital) ou sur le reste de la colonne cervicale.

C'est à lui — et à ses stades initiaux — que s'appliquent particulièrement les divers modes d’exploration, figurés plus haut (fig. 103-107.) Mais je répète qu'il faudra toujours y recourir avec une particulière légèreté de main, au début, chez un malade qu’on examine pour la première fois — et, du reste, il est tout à fait imutile de « forcer le mouvement », pour obtenir les données utiles.

L’attitude — l’immobilisation douloureuse — est souvent caractéristique, à la simple inspection : la tête est droite, un peu inclinée latéralement; elle reste fixe; le sujet (un jeune d'ordinaire, enfant ou adolescent) ne la tourne pas pour regarder de côté : il tourne les yeux, il tourne le haut du tronc; il la maintient, des deux mains, sa tête, pour se coucher; il s’astreint à des « précautions”de mouvement », analogues à celles que nous allons décrire, et figurer, plus loin, à propos du mal de Pott dorso-lombaire. Et c’est déjà une des meilleures preuves de lésion articulaire. — En outre, notre malade souffre de douleurs irradiées, à la région occipitale (névralgie occipttale), sur les côtés du cou, à l'épaule.

Explorez la fossette de la nuque (fig. 103): douleur profonde, nette, aiguë; explorez le devant des deux premières vertèbres, par le toucher pharyngé : douleur osseuse.

Le diagnostic s'impose : mal sous-occipital au stade initial, sans épaississement perceptible encore, sans abcès. Toutefois, rappelezvous, avant de conclure, les arthrites vertébrales (gonococcie), dont nous parlions tout à l'heure; rappelez-vous aussi le torticolis postérieur ; enfin l’ostéomyélite rachidienne.

Dans le torticolis postérieur (contracture du trapèze et des muscles de la nuque), la tête est en hyperextension, inclinée ou tournée de tel ou tel côté, et cette attitude fixe éveille tout de suite l'idée de l’ostéo-

arthrite tuberculeuse. C’est alors que l'exploration de la mobilité, par les procédés représentés fig. 104 et 106, fournit de précieux éléments d'interprétation; la contracture musculaire interdit les mouvements étendus, mais vous réalisez, pourtant, librement, sans douleur, la flexion de la tête (articulation occipito atloïdienne), la rotation de la tête (articulation atloïdo-axoïdienne), et vous vous rendez compte que ces deux articulations sont indemnes, et qu’elles ne sont enrayées que par un obstacle périphérique.

Quant à l'ostéomyélite vertébrale, elle ressemble parfois, de très près, au mal de Pott, mais elle a débuté par des accidents aigus, fébriles, qui permettent de la reconnaître, si l'on s’enquiert du passé et des « commencements » avec une attention suffisante.

À une période plus avancée, les signes d'exploration se complètent; la fossette de la nuque est comblée par une masse épaisse ; une gangue, de pareille consistance, se retrouve, au toucher pharyngé, sur le devant de l’atlas et de l’axis; et puis. les abcès paraissent : — abcès postéro-latéraux, sur la ligne médiane, sur les côtés de la nuque, sous le sterno-mastoïdien, descendant très bas, parfois, jusqu’au creux susclaviculaire; — abcès antérieurs, rélro-pharyngiens, rétro-æsophagiens. Ces collections peuvent se développer avec une singulière lenteur, et rester onglemps meconnues.

C’est alors, également, qu’on peut observer la /uxation de l’atlas en avant : relief antérieur, au toucher pharyngé:; relief, dans la fossette de la nuque, de l’apophyse épineuse de l’axis, avec dépression sus-jacente ; accidents médullaires, monoplégie brachiale, hémiplégie, quadraplégie, procédant de la compression médullaire, qu’elle soit due aux abcès intra-rachidiens ou à la dislocation vertébrale.

Ces abcès se fislulisent parfois, avant même qu’il se soit produit de luxalion ou de compression médullaire, et je voudrais rappeler certaines formes, où il y a lieu de penser encore à l'ostéomyélite. Raideur du cou; douleurs; fistules de la nuque : l'aspect est, de tout point, celui d’une tuberculose sous-occipitale, ancienne et périphérique: mais l'exploration des trajets vous conduit sur de l'os dur, nécrosé largement, et dans les antécédents, vous retrouvez une crise aiguë initiale ; dans l’évolution ultérieure, certaines crises fébriles, qui se sont plus ou moins répétées. Ostéomyélite chronique prolongée : j’ai opéré deux cas de ce genre, qui ont finalement guéri.

Vous pourrez observer le mal de Pott, au cou, non seulement sur l’atlas et l’axis, mais sur tel ou tel point du rachis cervical; les signes d'exploration seront analogues à ceux que nous venons d’esquisser ; toutefois, la flexion et la rotation de la tête persistent, et c’est l’inclinaison (fig. 105) qui, dès le début, est enrayée.

Les schémas détaillés de topographie pariéto-viscérale, au thorax, ne servent guère : ils sont d’une précision toute relative, dans une région, dont le contenant et le contenu sont en perpétuel mouvement, dont la forme varie notablement, suivant les sujets (voy. le thorax long, avec long cou, de la figure 114; le thorax carré d'emphysémateux fig.142), et quise présente souvent, lors de l'examen clinique, déformée, rétractée, œdématiée. Ici encore, les lignes « mathématiques », les localisations « au centimètre » sont un leurre; et puis, qui donc retient, et trouve au premier appel, ces chiffres et ces tracés?

I faut apprendre à s’orienter par des repères, qui saillent aux yeux et aux doigts, et par des lignes de direction, très simples, reliant ces repères, verticales et transversales.

Ces repères, vous les trouverez en avant, sur les côtés, en arrière.