EN ARRIÈRE

En arrière, maintenant, et c’est là que l’on percute et que l’on ausculte surtout.

Sur la ligne médiane, la crête épineuse, quelquefois déprimée ou sinueuse (voy. plus loin : Dos) : un trait, c'est la ligne verté-

brale, qui fait pendant, en arrière, à la ligne médio-sternale, en avant.

r THORAX 104

Sur les côtés, les omoplates : cherchez l’épine, le bord interne, mobile, qui se déplace en dehors et découvre largement la région inter-scapulaire (fig. 112), lorsque les bras se croisent en avant ou se relèvent en abduction; l’angle inférieur (le point scapulaire), qui répond à la 7° côte. |

Les deux omoplates en attitude normale, et les bras accolés au

FIG. 113. — Lignes directrices transversales de la face postérieure du thorax; ligne bi-épineuse; ligne bi-scapulaire, réunissant les deux angles déclives; ligne bi-costale, reliant les 12° côtes.

tronc, prolongez par une verticale le bord interne : vous aurez la ligne scapulaire, une directrice encore.

Au-dessus de l'épine, dans la fosse sus-épineuse, la percussion est particulièrement importante, au niveau de sa moitié interne surtout (sommet du poumon). Ce qui intéresse particulièrement le chirurgien, ce sont les foyers pleuro-pulmonaires (abcès, gangrène, kystes) sousjacents à l’omoplate, sous-scapulaires, et qu’on ne peut aborder qu’en

utilisant la mobilité de l’omoplate, pour la luxer en dehors, après section des attaches musculaires du bord interne.

Entre les omoplates, vous êtes sur le bord postérieur du poumon, sur le hile, en haut, sur /e médiastin (voy. fig. 112).

Au-dessous des angles inférieurs, vous êtes sur la base des deux poumons.

Pour vous « orienter », encore une fois, tracez ou supposez trois lignes transversales (fig. 113) : la ligne biépineuse, qui relie l'extrémité interne des deux épines, marquée par un tubercule, en relief chez les maigres (fig. 114) et qu’on retrouve, au palper, chez les gras, en suivant de bas en haut le bord scapulaire interne; — la ligne biscapulaire, qui réunit les deux angles inférieurs; — la ligne bi-costale, déclive, qui va de l’une à lautre des 10 ee

Vous vous trouverez bien de savoir trouver ces 12° côtes :

il faut les chercher en arrière, par la manœuvre indiquée plus loin (voy. Rein), en faisant FIG. 114. — Face postérieure du « thorax » glisser les pouces, qui dépri-

a de Rss RAD ment, de bas en haut, sur le an Po tomate ere dé RS GA ON AMIE NE sacro-lombaire.

Vous abordez là les confins supérieurs de la région lombaire : jusqu’où descend le bord inférieur du poumon, et le cul-de-sac déclive de la plèvre, le cul-de-sac costo-diaphragmatique?

y a du poumon, dans la ligne scapulaire, jusqu'à la 11° côte (fig. 115); de la plèvre, jusqu'à la 12°, assez souvent jusqu’au-dessous, de l’apophyse transverse de la 1"° lombaire.

I y a du poumon dans la ligne axillaire (moyenne) jusqu'à la 9° côte, de la plèvre jusqu’à la 40°.

Il y a du poumon, dans la ligne mamelonnaire, jusqu’à la 7° Cote: de la plèvre, jusqu'à la 8° (fig. 108).

En avant, il n'y a pas de plèvre ni de poumon derrière le manu-

brium; les bords pulmonaires et les culs-de-sac pleuraux antérieurs

FIG. 115. — Limile déclive du poumon. — La main droite repère la 12° côte.

se rapprochent obliquement, pour se rejoindre derrière l'angle de Louis.

De là, ils descendent verticalement derrière le sternum, accolés un peu à gauche de la ligne médiane (voy. fig. 108). Le bord pulmonaire droit descend ainsi jusqu’au 6° cartilage costal, et s'infléchit alors en bas et en arrière, le cul-de-sac pleural s'infléchit un peu moins, un peu plus bas; — le bord pulmonaire gauche descend jusqu’au 4° cartilage, puis s’incurve en dehors, du 4° au 6° (incisure cardiaque); le cul-de-sac pleural s'incurve à peine, et ne découvre qu'une petite zone, latéro-sternale, du 5° espace.

TRAUMATISMES

À. PAS DE PLAIE : CONTUSION, CHUTE, COMPRESSION BRUSQUE. __ Il arrive que la lésion thoracique soit associée, dans certains « grands » traumatismes, à des lésions graves des membres, de l'abdomen, du crâne; je suppose qu’elle est isolée, ou presque. Comment explorer ?

Avant tout, le blessé couché, demi-assis, bien appuyé, la poitrine découverte, regardez : regardez la face (voy. plus haut, p. 17), le masque ecchymotique); le cou, la paroi thoracique; voyez respirer.

La respiration est à peu près normale, un peu superficielle, pourtant : un des côtés du thorax se soulève moins que l’autre dans l'inspiration. Demandez une respiration « profonde »; vous ne

FIG. 116, an thoracique Lopienez pas, ou bien,

elle s'arrête brusque-

ment : notez ces premiers indices. — Inspectez-le soigneusement, de l'œil, ce côté qui respire mal : vous y trouverez parfois, en tel ou tel point, une ecchymose, une « bosse », une voussure locale, de contour imprécis; palpez : bosse sanguine; crépitation emphysémateuse.

Dans ce dernier cas, la fracture est certaine : il reste à en reconnaître le siège, comme nous allons le dire.

Vous ne voyez rien, ou rien de net, à ce premier « regard » : encadrez largement de vos deux mains, l’une en avant, l’autre en arrière, la paroi thoracique, le pouce droit appliqué verticalement sur le côté (fig. 116) : « faites tousser: votre blessé tousse « avec circonspection », mal, sans force : c’est déjà une présomption de fracture, mais vous

>, TRAUMATISMES 105

devez sentir, sous la main, une crépitation brusque. — Si vous ne sentez rien, remontez progressivement vers l’aisselle, en faisant tousser à chaque étage, et répétez la manœuvre en empaumant le thorax transversalement, d’un côté à l’autre

Voilà une manœuvre bien minutieuse, pour trouver une « vulgaire » fracture de côte, que la radiographie dénonce si facilement : mais la manœuvre minutieuse ne demande qu'une demi-minute; la radiographie n'est pas là, toute prête, dans tous les milieux — et la fracture de côte, méconnue, n’est pas sans créer parfois des accidents ultérieurs d'interprétation malaisée. Voyez la figure 117 : segment de côte réséqué, avec cal saillant au bord inférieur; il s'agissait d'un ouvrier, qui, depuis trois ans, souffrait d’une névralgie intercostale, vaguement traitée, et tenue pour suspecte:

Remarquez bien que, dans la majorité des cas, vous trouverez sans peine la crépilation locale, qui signale la fracture ; FIG. 117. — Cal saillant du bord déclive d'une mais il ne faut pas oublier de côte, et névralgie intercostale. Fracture mérechercher, si l'on n'a rien ‘°nnue.

constaté à la manœuvre plus haut figurée, les fractures de l’angle postérieur, ou encore, tout en avant, les luxations chondro-costales, les fractures des cartilages costaux (douleur locale, relief, crépitation sourde); les luxations chondro-sternales (saillie para-sternale, plus ou moins dépressible); enfin les fractures du sternum.

Celles-là sont rares, moins peut-être qu'on né l'écrit, pour les fractures transversales sans déplacement; c’est en suivant, avec l'index et le médius, de haut en bas, la face antérieure du sternum, qu'on les découvre et qu’on les caractérise; surface continue, sans heurt, avec une douleur locale transversale, nette, à tel ou tel niveau, et quelquefois, une fissure reconnaissable, une rigole, un peu d’écartement; — saillie antérieure bien apparente, le plus souvent au voisinage de l'articulation des deux premières pièces, dépression angulaire sous-jacente : chevauchement en arrière du fragment inférieur; — dépression, bordée en bas par un relief transversal qui proémine : chevauchement en avant du fragment inférieur. Ces fractures chevauchées, consécutives à des traumatismes graves, sont souvent associées à des fractures du rachis ou à des fractures multiples de côtes. On peut voir de semblables fractures, avec déplacement, antérieur ou postérieur, sur l’appendice xiphoïde.

Pour revenir aux fractures de côtes isolées, elles ne devraient jamais passer pour un accident banal, surtout si l’on constate un peu d'em-