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physème à leur niveau, et si, à la question traditionnelle, qu'il ne faut jamais oublier de faire : « Avez-vous craché du sang? », une réponse affirmative est faite, ou que vous puissiez constater encore, vousmême, ces crachats sanglants. Le poumon a été intéressé : auscultez toujours; cherchez l'hémo-pneumo-thorax, et craignez la pneumonie traumatique.

Ailleurs, même sans faire tousser, vous percevez, sous la main largement appliquée, une crépilalion multiple, au cours de la respiration : fractures de plusieurs côtes, ou fracture comminutive. La constatation, par elle-même, n'est pas particulièrement inquiétante, si le foyer de fracture n'est pas très étendu, mais elle commande, plus impérieusement encore, l'examen et la surveillance du poumon et de la plèvre.

Il arrive encore qu’on se trouve en présence d'attritions larges de la paroi thoracique, et qui se compliquent d'accidents dyspnéiques alarmants. Parfois, on reconnaît, au palper, l'enfoncement, l'embarrure, d’un segment plus ou moins large de paroi.

Ce sont là des traumatismes menaçants; le blessé respire mal, superficiellement, avec angoisse; il est cyanosé, ou présente un facies grisâtre, terne, de mauvais augure; le pouls est fréquent, mou, souvent irrégulier. On trouve, à la base du thorax, une doublure d’infiltration sanguine et d’œdème, avec ou sans emphysème; la percussion et l’auscultation révèlent de la matité, de l’obscurité respiratoire, … rien de bien caractérisé, en général.

On ne saurait émettre de pronostic trop réservé, en pareil cas. Il y a un élément capital d'incertitude : l'intensité et la diffusion des lésions pulmonaires, dues à la violence du choc, qui s’est librement transmise à travers la paroi costale, fracturée et détachée : ruptures superficielles, ruptures interstitielles disséminées, infiltrations sanguines généralisées.

On voit guérir certains cas de ce genre, où le pouls est resté bon et régulier, dès les premières heures, et qui se’ traduisent par un vaste épanchement sanguin, intra et surtout péri-thoracique. Je n’ai Jamais observé d'ecchymose lombaire (ecchymose de Valentin) aussi vaste, aussi foncée, que chez un gros homme d’une cinquantaine d'années, qui nous avait été amené avec un pareil délabrement de la paroi thoracique gauche, et dont l'état initial, fort alarmant, s'était peu à peu amélioré.

Mais il faut toujours craindre, dans ces conditions, la mort rapide, la mort brusque; j'en ai vu aussi de frappants exemples, et dans des cas, où l'intervention immédiate ne semblait indiquée ni par l'embarrure marquée d'un segment pariétal, ni par un hémothorax ou un

hémopneumo-thorax croissant. Il y à là une question grave, qui vaudrait d'être étudiée.

s. TRAUMATISMES 107

Et l’énoncé de cette question nous conduit tout naturellement aux asphyxies traumatiques, sans fracture pariétale, par compression circonférentielle du thorax. C'est, en particulier, « l'accident des foules », et j'en ai observé de nombreux exemples, pendant la guerre, à la suite d'une chute de bombe d'avion, près de la station du Métropolitain « Bolivar ». Les blessés sont en état d'asphyxie blanche, avec perte de connaissance, respiration superficielle et intermittente, pouls petit, fréquent, incomptable parfois, pâleur de la face. On ne trouve pas de lésions traumatiques, pariétales ou profondes. La mort survient,

FIG. 118. — Hémo-pneumo-thorax; emphy- FIG. 119. — Pneumo-thorax; emphysème sème sous-cutané, qui reflue, à la base du médiastinal"{Schématique.) cou, dans le médiastin. (Schématique.)

très vite; ou bien le « shock asphyxique » s'atténue (réchauffement, huile camphrée, caféine, oxygène, sérum artificiel), et la guérison se confirme, sans accidents secondaires notables.

B. Dans les PLAIES DE POITRINE, par coup de couteau, par projectiles (civils), l'exploration méthodique est encore appelée à fournir un précieux appoint au diagnostic et aux indications opératoires. Je ne parle pas des plaies larges, béantes, qui sont le siège d’un bruyant va-et-vient respiratoire (éraumatopnée); je n'ai en vue que les plaies étroites, qui saignent peu, et dont les lésions profondes ne se manifestent que par les accidents généraux, d’une part, et, de l'autre, par l'examen du contenu pleural.

De ces plaies pulmonaires s'échappent du sang et de l'air, en proportion variable, en quantité variable, suivant le niveau et les carac-

tères de la diérèse viscérale : hémothorax, hémo-pneumo-thorax. Il convient de savoir apprécier, du mieux possible, ces épanchements pleuraux, leurs limites, leur ascension progressive, par la percussion et l’auscultation.

Vous pourrez parfois examiner votre blessé assis, en le faisant bien tenir, par les avant-bras et par la nuque; il sera plus sage, d'ordinaire, de le laisser dans le décubitus, tête et thorax soulevés par des oreillers, et de le « tourner » simplement, pour le percuter et l’ausculter. Souvenez-vous, toutefois, que, dans cette attitude, l'épanchement liquide intra-pleural tend à s’accumuler du côté du médiastin.

Ce qui importe, c'est de percuter suivant des lignes définies, la ligne scapulatire, la ligne aæxillaire moyenne, et, tout en avant, la ligne mamelonnaire (voy.

p- 99-103): une percussion douce, attentive, nous renseignera souvent mieux qu'une percussion forte. Voyez donc jusqu'où remonte la matilé, matité complète, matité relative.

Dans la même zone, les vibrations thoraciques, si l'état du blessé vous permet de les recher- FIG. 120. — Pas de pneumo-thorax; emphysème Cher, seront abolies ou affaiblies;

médiastinal d'emblée. (Schématique.) les bruits respiratoires ne s‘en-

tendront plus dans l'aire obscurément mate; plus haut, ils seront lointains, atténués; tout en haut, vous les trouverez parfois « exagérés », et s'accompagnant d'une sonorité particulière, à la percussion du plan sous-claviculaire (skodisme), les deux phénomènes conjoints témoignant de la compression de la base pulmonaire et de la « réplétion aérienne » du sommet,