CE QUE L'ON TROUVE AU PALPER

[. Un bord déclive du foie, qui déborde plus ou moins bas l’arcade costale, et qui, parfois, croise la ligne médiane au niveau ou au-dessous de l'ombilhc; ce bord est net, aisément repérable, sans induration, sans bosselure; la face convexe, accessible au-dessus de lui, est également régulière et de consistance uniforme.

Songez toujours à la ptose.

Dans l’hépatoptose primitive, directe, qui se réduit sous la main et dans la position inclinée, le foie, dont tout l'appareil ligamentaire est déficient, s’abaisse « en bloc » et, à la matité sous-costale, se combine une sonorité anormale de l'hypochondre; — dans l'hépatoptose primitive, à bascule, la déficience ligamentaire est localisée, et le foie s'incline en avant, en arrière, en dehors, prenant parfois la figure de « tumeurs », et nous en citerons des exemples ; la réduction est souvent moins facile, parce que le refoulement, pour être efficace et redresseur, doit porter sur la zone prolabée, et que cette zone est malaisément accessible en arrière et latéralement, et que, d'autre part, il faut tenir compte des ptoses enclavées, par adhérences. C'est la radioscopie, qui est seule en état de fournir des données précises.

Il y a une hépatoptose secondaire, et plus fréquente : c'est « le foie abaissé » par une de ces tumeurs de la coupole (abcès sous-phréniques: kystes hydatiques, etc.), dont nous reparlerons; et, cette fois, toute réduction est impossible, et la matité, continue, remonte très haut.

Quant aux gros foies, non ptosés, qui gardent, sur leur convexité prolabée et sur leur bord déclive, ce caractère de la régularité de surface et de consistance, je ne saurais y insister, et tout en rappelant le foie cardiaque, la maladie de Banti (grosse rate), certaines cirrhoses hypertrophiques, je n'ai pas besoin de dire que la question devient exclusivement, alors, d'ordre et de compétence médicale.

Mais il est utile que le chirurgien sache distinguer la ptose de « l'hypertrophie », qu’il sache examiner le foie, qu’il prenne l'habitude de s’enquérir lui-même du foie, chez ses malades et ses opérés, et qu'il soit à même de poser un diagnostic préliminaire, si je puis ainsi dire, qui, dans la majorité des cas, nécessitera, pour être confirmé où infirmé, le concours du médecin.

IL. Il arrive que l'exploration soit d'emblée révélatrice : le bord déclive est épais, noueux, dur; sur la zone accessible de la face con-

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vexe, vous découvrez une série d'autres bosselures, de volume variable, pareillement indurées; en déprimant telle ou telle de ces rss vous aurez parfois la sensation d'un glaçon qui plonge dans l'eau (Létienne) : il y a de l'ascite. |

Cancer du foie, cancer secondaire, le plus souvent, latent, sans indice clinique révélateur, mais qu'il faut savoir rechercher toujours, dans les néoplasmes du sein, de l'abdomen, etc. Et, de plus, il faut se souvenir que la métastase hépatique ne s'observe pas exclusivement dans les formes locales avancées, extensives (voy. plus haut : Sein).

Cet examen du foie s'impose au clinicien, en dehors de toute locali-

FIG. 191. — Foie syphilitique « ficelé ».

sation néoplasique régionale, chez les sujets d’un certain âge, qui « maigrissent », qui « vont moins bien », qui « digèrent mal ». Il réserve parfois des surprises, et, en pratique, le chirurgien doit s’accoutumer à y recourir, comme le médecin.

À côté de ces foies néoplasiques, il y a un autre type de déformation hépatique, dont les caractères sont frappants au palper : c’est le fote « Jicelé », le foie incisuré, dur, multilobé, à son bord déclive (fig. 194). Cirrhose, cirrhose syphilitique, le plus souvent. Là encore, c’est au médecin qu'il faut recourir, mais il ne convient pas moins que, sur les découvertes du palper, l'attention chirurgicale soit éveillée.

HT. Voici autre chose. — Gros foie, descendantetsaillant, en voussure, chez un sujet d'âge moyen (quarante-cinq à cinquante-cinq ans), non cachectique; début lointain, indéterminé; accroissement progressif (ille semble, du moins) dans les derniers temps; gêne, tension, essoufflement, désordres gastriques, sans caractère ; quelques douleurs, le long de l'arcade costale droite, à l’épigastre, sur les côtés des dernières vertèbres dorsales, à l'épaule, au phrénique; quelques traces

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Aéteres passagères ; quelques ascensions thermiques, basses et brèves.

Que récèle ce gros foie, de surface régulière, sans nodosités, sans induration du bord déclive, uniformément gros, mais qui, d'ordinaire, proémine pourtant de quelque côté?

Je voudrais seulement rappeler quelques hypothèses, qui, en dehors des hépatomégalies purement médicales, doivent toujours être soulevées :

À bcès intra-hépatiques (voy. fig. 256, D, p.219), même sans réactions fébriles notables, abcès amibien, abcès éberthien, tardif ; abcès métastatique bénin, si l’on peut ainsi dire, consécutif à telle ou telle infection locale, et qui ne se manifeste qu’à une date plus ou moins lointaine:

Kyste hydatique, inclus dans le parenchyme, et en voie de suppuration ;

Syphilis, certaines formes de syphilis hépatique, gommeuse, qui, tout au contraire des rétractions et des indurations, signalées plus haut, se traduisent par des « hypertrophies », des tumeurs parfois considérables ;

Tuberculose, plus rare, et succédant, d'ordinaire, à des foyers tuberculeux anciens, de l'abdomen, du thorax, des membres, nettement révélateurs: stéatose et dégénérescence amyloïde ;

Enfin cancer primitif du foie, l'énorme cancer, kystique, télangiectasique, dont les apparences peuvent être singulièrement trompeuses : on ne le reconnaît parfois qu'à la laparotomie exploratrice, et de frappants exemples me reviennent en mémoire.

Dans la longue et minutieuse besogne de diagnostic différentiel, que commandent ces « gros foies », l'examen physique, et le palper, n'ont, bien entendu, qu'une certaine part; mais ils n'en sont pas moins susceptibles de fournir de précieuses données préliminaires, en révélant une douleur locale, une intumescence locale, une consistance particulière.

IV. Ailleurs, ivous trouvez une « tumeur », qui émerge du foie, en avant, latéralement, en arrière. Que le foie soit, ou non, gros et débordant, une « bosse » s’en détache, plus ou moins saillante, plus ou moins prolabée.

En avant, sous le bord hépatique antérieur, c'est à la vésicule biliatre, qu'il faut penser tout d'abord : grosse vésicule, ou vésicule « apparemment grossie » par le lobe hépatique descendant, qui la recouvre, par la gaine épiploïque adhérente, qui l'enveloppe : nous y reviendrons dans un instant.

Mais il faut encore se remémorer autre chose : le kyste hydatique du bord antérieur ou voisin de ce bord, et qui, par son siège, son volume, sa forme, peut figurer une vésicule (j'ai opéré un kyste hydatique de ce genre, calcifié, et qui ressemblait, trait pour trait,

à une vésicule bourrée de calculs); — le cancer localisé — le

syphilome.

Latéralement., dans le flanc; en arrière, dans la région lombaire, vous rencontrerez également de pareilles « tumeurs », appendues au foie. descendantes, limitées et circonscrites, qui pourront simuler les tumeurs coliques, le rein ptosé, les tumeurs rénales. Il faudra se souvenir, tout d'abord, des grosses vésicules, prolabées et lombaires, qui saillent en arrière, comme des pyonéphroses, et qu'on a parfois ouvertes de ce côté. Certains kystes hydatiques de la face déclive et du bord postérieur du lobe droit (fig. 192) peuvent créer de semblables « aspects d'exploration »; et, de même, certains syphtlomes, certains cancers localisés, certaines « hypertrophies » et certaines ptoses lobaires circonscrt- Les.

J'ai vu encore, l'été dernier, un frappant

FIG. 192. — Kyste hydatique du bord postérieur exemple de cette dernière os forme clinique. Il s’agis-

sait d'une femme de cinquante-cinq ans, qui nous était adressée pour une tumeur du flanc droit, et le premier examen nous donna l'impresson d’un néoplasme du côlon ascendant, près de l'angle. L'étude radioscopique conclut nettement à l'intégrité de l'intestin. Une autre recherche, pratiquée sous pneumo-péritoine, à la Clinique de M. le P° Chauffard, conduisit à l'hypothèse d'une tumeur du rein; mais un examen

urologique complet démontra que l'appareil urinaire était hors de cause.

I ne restait que deux hypothèses : tumeur para-rénale (voy. plus loin : Rein); hypertrophie localisée et piose du bord postérieur du fote. La dernière se vérifia, à la laparotomie exploratrice : c'était le bord postérieur du foie, épaissi, prolabé, jaunâtre, se présentant sous les traits de la cirrhose de Hanot, qui figurait la « tumeur » postérieure.

1e 6 a RTS : 3 . . .

Bien entendu, les diverses explorations (radioscopie, avec pneumopéritome, examen urologique), qui viennent d'être rappelées, sont de toute nécessité dans ‘as € venre : l l

écessilé dans les cas de ce genre; mais la palpation,

DR À AC : re, à ? Fe instituée, répétée, n'en garde pas moins un intérêt tout particulier.

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